January 2011
Factors Influencing Sputum Smear and Culture Positivity in the Diagnosis of Pulmonary Tuberculosis: How Many Specimens do We Need for Diagnosis?
Hüseyin Lakadamyalı 1, Hatice Lakadamyalı 2, Tarkan Ergün 2, Seref Ozkara 3
1 Department of Pulmonary Diseases, Baskent University, Alanya Teaching and Medical Research Center, Alanya, 2 Department of Radiology, Baskent University, Alanya Teaching and Medical Research Center, Alanya, 3 Department of Chest Diseases, Atatürk Chest Diseases and Chest Surgery Educational and Training Hospital, Ankara, Turkey
DOI: 10.4328/JCAM.210 Received: 19.02.2010 Accepted: 05.04.2010 Printed: 01.01.2011 J Clin Anal Med 2011;2(1):25-8
Corresponding Author: Hatice Lakadamyali, Baskent University, Alanya Teaching and Medical Research Center, Department of Radiology, 07400, Alanya, Turkey. Phone: +90-242-5112511 Fax: +90-242-5112350 E-mail: hlakadamyali@gmail.com
Aim: The aim of the present study is to determine the number of specimens needed to diagnose tuberculosis basing on microbiological data and to investigate the relationship between microbiological results radiologic changes and co- morbid conditions.
Material and Methods: A total of 140 male cases were included study. At least three tuberculosis microscopic exams and cultures, erect posterio-anterior and lateral chest radiographs were obtained for each patient prior to initiation of antituberculous therapy. Liquid broth (BACTEC) and/or Lowenstein-Jensen solid culture media were used to grow the microorganism and the Ehrlich-Ziehl- Neelsen (EZN) method was used for the microscopic evaluation in the study.
Results: The contribution of the first microscopic examination to the diagnosis was 71.2%, of the second microscopic examination 17.6%, and the third one 7.2% (the total contribution of the first three microscopic examinations was 96%). The distribution of cases with regard to culture positivity revealed 67.14% to have growth on culture. The ratio of culture positivity of the first three cultures was calculated as 93.61%. In 21.5% (30/140) of the cases additional medical condition was present.
Conclusions: Microbiological data of patients diagnosed with tuberculosis reveals that 3 sputum microscopies are sufficient for diagnosis. Presence of cavitary lesions on chest radiographs increases the ratio of microscopy positivity. In addition, a positive relation exists between presence of comorbidity and cavity formation and microscopy positivity. A significant correlation exists between longer symptoms’ duration and cavity formation and first microscopy positivity.
Keywords: Pulmonary Tuberculosis; Sputum Smear; Culture; Diagnosis.
Introduction
Tuberculosis (TB) is a health problem which is being neglected nowadays. Presently, one third of the world population is infected with the tuberculosis bacillus. The World Health Organization’s (WHO) updated incidence estimations based on surveillance and screening results are as follows: 8.8 million new cases in 2003 (140 per 100.000 population), 3.9 million of those (62 per 100.000 population) are microscopically positive and 674 000 (11 per 100.000 population) of them are estimated to be HIV infected. Prevalence figures are as follows: 15.4 million (245/100.000), 6.9 million of which are microscopically positive. 1.7 million people died of tuberculosis in 2003 (28/100.000), among those were co- infected with HIV and TB (229.000) [1].
Data from Turkey reports the following: case rate 28.5/100,000 mostly affected groups are the very young (mean age 25-34) and males (male: female = 1.9) [2].
The aim of the present study is to determine the number of specimens needed to diagnose tuberculosis basing on microbiological data of already diagnosed TB cases, and to investigate the relationship between microbiological results and age, radiologic findings and co-morbid conditions.
Material and Methods
Patients diagnosed with tuberculosis and hospitalized for treatment in our tuberculosis ward within one year period were included in the study. The laboratory records of these patients were obtained following file recording. New patients were defined as those treated for less than a month, while the rest were defined as old patients.
At least three tuberculosis microscopic exams and cultures were obtained prior to initiation of antimicrobial therapy, using sterile disposable plates. Fasting sputum collection was accomplished in the early morning, gastric irrigation (using 50cc syringe attached to a 12F nasogastric catheter the stomach of a fasting patient was irrigated and aspirated with 50cc saline) and bronchial lavage were the procedures of choice for patients incapable of producing sputum.
Liquid broth (BACTEC) and/or Lowenstein-Jensen solid culture media were used to grow the microorganism and the EZN method was used for the microscopic evaluation in the study. Microscopic examination with an oil immersion objective (x1000) was used following EZN staining and results were reported as follows: 4+ – more than 9 Acid Resistant Bacteria (ARB) per field; 3+ – 1-9ARB per field, 2+ – 1-9ARB per 10 fields, 1+ – 1-9 ARB per 100 fields. The “concentration method” was used to more effectively examine the sputum specimens microscopically.
Erect posterio-anterior chest radiograph and right or left (depending on lesion side) lateral erect chest radiographs were obtained for each patient prior to initiation of anti-tuberculous therapy. The radiographs were evaluated by at least one pulmonology physician and one radiology physician. In cases of scoring differences, the physicians meet together and decide on a common score. A score scale of 0-4 was used for evaluation: 0-for normal radiographs; 1-for radiographs with scattered non- cavitary lung lesions, unilaterally or bilaterally, with total lesion area not exceeding 1/5th area of one lung; 2-for radiographs with lesions of mild to moderate intensity scattered throughout one or both lungs and total area not exceeding 1/3d of total lung lesion, or total diameter of all cavitary lesions not exceeding 4cm; 3-for radiographs with lesions of mild or high intensity which have extension more than that of moderately advanced lung lesions and with above 4cm diameter of present cavities; 4 – for radiographs
showing total bilateral parenchymal destruction, diffuse fibro- nodular structures and giant cavities.
Patients included into the study were classified as follows: sputum microscopy positive, sputum microscopy negative, culture positive pulmonary tuberculosis, and case definition (new case, relapse, failure of therapy, returning case that discontinued therapy for a while, chronic case).
Statistical evaluations were carried out using Statistical Package for Social Sciences (SPSS Inc. Chicago, IL, USA) 11.0 for Windows. Inter-variable comparison was done with Pearson Chi-Square test, where p<0.05 was deemed to have statistical significance.
Finding
A total of 140 male cases were included into the study, ages between 18 – 82 years (mean age 34.6+7.1 years). Basing on case definition, their distribution was as follows: 93 new cases, 15 relapse cases, 2 therapy failure cases, 5 returning cases, and 25 chronic cases.
The microscopic examination of the total of 525 sputum samples obtained from the cases revealed that out of 140 cases 15
had no microscopic positivity, while the ratio of cases with positive first three microscopic examinations was 96% (120/125). The contribution of the first microscopic examination to the diagnosis was 71.2%, of the second microscopic examination – 17.6%, and the third one – 7.2%. On the other hand, the total contribution of the first three microscopic examinations was 96% (Table 1).
The distribution of cases with regard to culture positivity revealed 94/140 (67.14%) to have growth on culture. The distribution of culture positivity with regard to cases revealed 64/94 (68.08%) new cases, 30/94 (31.91%) old cases. The ratio of culture positivity of the first three cultures was calculated as 88/94 (93.61%) (Table 2). The positivity ratio of the first culture was 43.61%, of the second culture – 24.46%, and of the third one – 25.53%. In 15 cases with microscopy positivity no growth was detected in culture, in 7 cases with negative microscopy the cultures were positive.
The relation between radiologic scoring and microscopy positivity was as follows: 2 of the 3 cases with radiologic score 1 the first microscopy was positive, the remaining 1 had negative microscopy and negative culture; out of the 5 cases with score 2, the first microscopy was positive in two cases, the second microscopy was positive in one case, the 6th microscopy was positive in one case, and in one case the microscopy was negative but the culture was positive, and therapy was initiated; out of the 36 cases with radiologic score 3, 32 had their first microscopy positive, 2 had the second microscopy positive, one had the 3rd microscopy positive and one had the 6th microscopy positive; out of the 92 cases with radiologic score 4, 62 had the first microscopy positive, 19 had the second microscopy positive, 6 had the 3rd microscopy positive, one had the 4th microscopy positive, and the microscopy negative cases had at least two of their cultures positive. Out of the two cases with miliary appearance one had the second microscopy positive;
the other one had the 3rd microscopy positive (Table 3). All of the 80 cases with cavitary lesions radiologically had one of the six microscopies positive.
In 21.5% (30/140) of the cases additional medical condition was present. The most frequently encountered three comorbid conditions were Diabetes Mellitus (DM) 19/30 (63.33%), chronic alcoholism and malignancy, respectively. The relation between the comorbid condition (the most frequent 3 conditions were considered) and microscopy positivity revealed the following: out of the 19 cases with DM 11 had their first microscopy positive, 5 had the second microscopy positive, 3 had the 3rd microscopy positive. One of the two cases with chronic alcoholism had the first microscopy positive; the other one had the second microscopy positive. Both of the two cases with malignancy had their first microscopy positive, they were diagnosed using bronchial lavage. As a result, in 30 of the 140 cases with an existing comorbidity, the first microscopy positivity was 70 %, and the positivity of the first three microscopies was 100%.
As a result, there was a significant difference between cavity formation (p<0.0001) and first microscopy positivity (p<0.0001) between groups with comorbidity and without comorbidity.
When investigating the relation between age, radiologic score and sputum microscopy, the cases were classified into two groups: group I included 17 cases of age above 65. Only one of them had a radiologic score 2. Five of them had radiologic score 3, 11 scored 4, and 6 of them had cavitary lesions. The first sputum microscopy in 12 of the cases was positive, while negative in only 2 cases. In one case the second microscopy was positive, in one- the 3rd microscopy was positive and in the remaining one case the 4th microscopy was positive. Group II included 123 cases aged less than 65 years. Of those 64.22% (79/123) were new cases. Out of them, 79 had the first microscopy positive, 23 had the second microscopy positive, 7 had the 3rd microscopy positive, one had the 5th microscopy positive, and 3 had the 6th microscopy positive.
In 22 cases gastric lavage was used for diagnostic purposes. In 9 of those the microscopy was positive, and 12 of them had culture positivity. In two of those the microscopy was positive, while cultures being negative; and 5 were microscopy negative, while having their culture positive.
The statistical analysis revealed the following: regarding the relation between symptoms’ duration and cavity formation, there was a significant difference between the group with symptoms’ duration of more than 2 months, and the group with symptoms’ duration 0-2 months (p<0.0001) (Table 4). In addition, there was a statistical significance in the ratio of first microscopy positivity (p<0.05) in the group with symptoms’ duration of more than 2 months (Table 5). There was a significant relation between presence of cavitary lesions and first microscopy positivity and positivity of the first three microscopies (p<0.0001) (Table 6). Both, the presence of cavitary lesions and the microscopy positivity were found to be significantly higher in the group with comorbidity, when compared to the non-comorbidity group (p<0.0001).
Discussion
Tuberculosis continues to be a serious health problem in the developing and underdeveloped countries. Above all, the importance of early diagnosis and therapy of the disease still remains. While the culture growth of the bacterium is the gold- standard, sputum microscopy is the fastest and simplest method for its diagnosis. The diagnosis probability increases with the number of sputum microscopies. The goal, however, is to diagnose with
minimal number of sputum microscopies.
A study investigating the sensitivity of multiple sputum
microscopic investigations for detecting M. tuberculosis in 246 cases with pulmonary tuberculosis revealed the following: in 93% (230/246) of the cases M. tuberculosis was detected microscopically, and in 52% of those (120/229) the number of microscopies was less than 3. The culture positivity was 25% in single culture group, 22% in the two cultures group, and 53% in the 3 or more cultures group. The effect of obtaining more than three samples was 6% on microscopy, and 0% on culture [3].
Based on our study, the contribution of multiple samples to the diagnosis of tuberculosis was estimated to be 71.2% in the first microscopy, 17.6% in the second microscopy and 7.2% in the 3rd microscopy. The contribution of more than 3 samples was noted to be limited to 4%. Regarding culture results, the first culture positivity was noted to yield 43.61%, the second culture positivity – 24.46%, and the 3rd culture positivity – 25.53% contribution. The contribution of more than 3 cultures was noted to be limited to 6.4%. While two microscopy samples seem to be sufficient, with regard to cultures – a third culture seems to be necessary for diagnosis.
Our study demonstrated that three sputum microscopies are sufficient (96%) for diagnosis, which is in concordance with literature results. The contribution of microscopies above 3, on the other hand, was quite low (4%). Sputum microscopy positivity was seen to parallel culture positivity, the ratio of bacterial growth in cultures being 93.6% for the first 3 sputum microscopy positivities.
Özkütük et al. accentuated in their study the absolute necessity of obtaining more than one microscopic samples in order to increase culture sensitivity in diagnosis of tuberculosis (4). In their opinion, two sputum samples (considering sample quality) are generally sufficient for diagnosis. However, a third sample is reported to be especially valuable for growing the bacilli in culture [4].
Longer duration of symptoms (such as cough, sputum production and weight loss) increases cavity formation paralleling microscopy positivity [5].
On radiologic images “cavity” is the most typical appearance pertaining to tuberculosis. Longer patient delay was associated with positive sputum smear and culture, and more extensive radiological disease. [5,6].
A recent study carried out in Hong Kong reported that patient delay increases microscopy and culture positivity, as well
as causing diffuse radiologic disease [7].Symptoms like cough, sputum production weight loss lasting for more than 2 weeks and typical apical region infiltration on chest radiographs have a strong negative predictive value with regard of demonstration of clinical and radiological findings like cavity formation [7].
Another retrospective study showed significant relation between M. tuberculosis culture positivity and factors as cavitary lesions and apical region infiltration, positive tuberculin skin test, diabetes, new tuberculosis exposure and immigrant status [8].
Predictive variables include typical chest radiograph findings (cavity formation or upper zone infiltration), new exposure to tuberculosis case, positive tuberculin skin test, and lack of isoniazid prophylaxis [9].
In a prospective study designed to fast evaluation of cases presenting to hospitals with suspicion of tuberculosis demonstrated that HIV infection in addition to medical history, classical symptoms and cavitations on chest radiographs are independent predictive factors with regard to active disease [10].
Weakening of cellular and/or humoral immunity during the course of chronic illnesses (diabetes, chronic renal disease, HIV etc), and disturbed macrophage activity increase the ratio of getting tuberculosis. Thus, more attention is needed while evaluating individuals with chronic diseases. Our study demonstrated that cavity formation accompanying microscopy positivity in the group with a comorbidity were statistically significant (p<0.0001).
Investigating the relation between symptoms’ duration and cavity formation revealed a significant difference between the group with symptoms’ duration of more than 2 months, and the group with symptoms’ duration 0-2 months (p<0.0001). In addition, there was a statistical significance of first microscopy positivity in the group of longer duration of symptoms (p<0.05). A statistically significant relation was demonstrated between presence of cavitary lesions and first microscopy positivity and positivity of the first 3 microscopies (p<0.0001).
As a result, microbiological data of patients diagnosed with tuberculosis reveals that 3 sputum microscopies are sufficient for diagnosis. Presence of cavitary lesions on chest radiographs increases the ratio of microscopy positivity. In addition, a positive relation exists between presence of comorbidity and cavity formation and microscopy positivity. A significant correlation exists between longer symptoms’ duration and cavity formation and first microscopy positivity.
References
1- Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO report 2005. Geneva. World Health Organization (WHO/HTM/TB/2005.349)
2-Handbook for Control of Tuberculosis in Turkey. 2003, Ministry of Health, Ankara
3- Nelson SM, Deike MA, Cartwrigt CP. Value of examining multiple sputum speciments in the diagnosis of pulmonary tuberculosis. J Clin Microbiol 1998; 36:467-9.
4-Özkütük A, Terek G, Çoban H, Esen N. Is it valuable to examine more then one sputum smear per patient for the diagnosis of pulmonary tuberculosis? Jpn J Infect Dis 2007;60:73-5.
5- Leung ECC, Leung CC, Tam CM. Delayed presentation and treatment of newly diagnosed pulmonary tuberculosis patients in Hong Kong. Hong Kong Med J 2007;13:221-7.
6-Leung ECC, Leung CC, Tam CM. Delayed presentation and treatment of newly diagnosed pulmonary tuberculosis patients in Hong Kong. Hong Kong Med J 2007;13:221-7.
7- Cohen R, Muzaffar S, Capellan J, Azar H, Chinikamwala M. The validity of classical symptoms and chest radiographic configuration in predicting pulmonary tuberculosis. Chest 1996;109:420-3.
8-Tytle TL, Johnson TH. Changing patterns in pulmonary tuberculosis. South Med J 1984; 77:1223-27.
9- Bock NN, McGowan JE Jr, Ahn J, Tapia J, Blumberg HM. Clinical predictors of tuberculosis as a guide for respiratory isolation policy. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:1468-72.
10- Tattevin P, Egmann G, Casalino E, Fleury L, Ruel M, Bouvet E. The validity of medical history, classical syptoms, and chest radiographs in predicting pulmonary tuberculosis. Chest 1999; 115:1248-53.
Download attachments: KATD-210.pdf
Huseyin Lakadamyali, Hatice Lakadamyali, Tarkan Ergun, Seref Ozkara. Factors Influencing Sputum Smear and Culture Positivity in the Diagnosis of Pulmonary Tuberculosis: How Many Specimens Do We Need for Diagnosis?. J Clin Anal Med. 2011;2(1):25-28
Citations in Google Scholar: Google Scholar
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License. To view a copy of the license, visit https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
Outcomes of External Dacryocystorhinostomy and Effects of the Incision Type on Cosmetic and Functional Outcomes
Deniz Turgut Çoban 1, Ümit Beden 2, Barış Sönmez 2, Dilek Erkan 2
1 Göz Hastalıkları Bölümü, Gazi Devlet Hastanesi, 2 Göz Hastalıkları AD, Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Samsun, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.234 Received:22.03.2010 Accepted: 30.03.2010 Printed: 01.01.2011 J Clin Anal Med 2011;2(1):21-4
Corresponding Author: Deniz Turgut Çoban, Gazi Devlet Hastanesi, Göz Hastalıkları Bölümü, Samsun, Türkiye. GSM: 05066025562 E-mail: turgutcoban@yahoo.com
Aim: Evaluation of external dacryocystorhinostomy surgery in patients with nasolacrimal canal obstruction and the effects of the incision type on the functional and esthetic outcomes.
Material and Methods: Outcomes of 49 patients who underwent external dacryocystorhinostomy and bicanalicular silicon tube intubation(when necessary) for nasolacrimal canal obstruction between 2004 and 2008 were evaluated retrospectively. The effects of oblique incision, used between 2004-2005, and the vertical incision, used between 2006-2008, on the functional and cosmetic outcomes were evaluated. The patients were asked to complete a survey on preoperative symptoms, functional outcomes of the operation, and the patient satisfaction with the scar tissue and cosmetic outcomes. The results were compared statistically.
Results: Mean age of the 49 patients (35 females and 14 males) was 42.63±15.57 (19-72). Except for the 2 patients operated in other centers, first operations of 47 patients were performed in our clinic. Five patients required revision surgery due to functional failure. Jones’ tube implantation was performed in 1 of the 3 patients with persistant epiphora. No serious complications were observed postoperatively, except for mild nasal hemorrhage. Three patients, (2 of witch had persistent epiphora), were not satisfied with the surgery. Silicon intubation was performed to 21 patients during surgery. Outcomes were satisfactory in 46 patients. In each of the 2 incision groups, 7 patients had noticeable scars but they were satisfied esthetically. It was observed that the type of incision used, either oblique or vertical, had no effect on the functional outcome of surgery. On the contrary, it was determined that vertical incision yielded better cosmetic outcomes.
Conclusion: External dacryocystorhinostomy is a successful surgery for patients with nasolacrimal canal obstruction. Incision type does not affect the functional outcomes of the surgery but it does affect the cosmetic outcomes.
Keywords: Nasolacrimal Canal Obstruction, External Dacryocystorhinostomy, Incision Type.
Giriş
Nazolakrimal kanal tıkanıklığı sürekli sulanma, çapaklanma ve tekrarlayan akut enfeksiyon ataklarıyla kendini gösteren bir hastalıktır. Hastalık sıklıkla orta yaş grubundaki bayanlarda görülür [1]. Tıkanıklık sonucu gelişen bakteriyel kolonizasyona bağlı olarak göz sürekli enfeksiyon tehdidi altındadır. Hastalığın tedavisi çoğunlukla cerrahidir ve amaç nazolakrimal keseden burun boşluğuna geçişi sağlamaktır [1, 2]. Cerrahide en çok kullanılan yöntem eksternal dakriosistorinostomi olup ilk kez 1904’te Toti tarafından tanımlamıştır. 1921’de de Dupuy-Dutemps ve Bourget tarafından geliştirilip son şeklini almıştır [1, 3].
Uygulanan tüm cerrahi yöntemlerde amaç anastomozun yeterli büyüklükte olması ve fistülün devamlılığının sağlanmasıdır. Eskiden anostomozun kapanmaması için polietilen ve gazlı bez gibi çeşitli maddeler kullanılmaktayken, 1970’de Quickert ve Dryden tarafından ilk kez inert ve az reaksiyona neden olan silikon tüp kullanılmıştır [1, 4, 5]. İlk zamanlar yapılan eksternal cerrahilerde cilt insizyonu oblik ve uzunluğu 15-25 mm arasındaydı. Son zamanlarda ise skar dokusunu azaltmak için cilt insizyonu vertikal ve daha kisa yapılmaktadır [1-3, 5, 6]. Bu bilgiler ışığında çalışmamızın amacı, nazolakrimal kanal tıkanıklığı olan hastalarımızda uyguladığımız eksternal dakriosistorinostomi cerrahisi sonuçlarının değerlendirilmesi idi. Bu şekilde, cerrahi sonuçlarımız ile eksternal dakriosistorinostominin vertikal (8-12 mm) ve oblik (8-12 mm) cilt insizyonu ile uygulandığı hastalarda, insizyon şeklinin fonksiyonel ve kozmetik sonuçlara etkisi değerlendirildi.
Gereç ve Yöntemler
Mart 2004 ile Şubat 2008 tarihleri arasında nazolakrimal kanal tıkanıklığı nedeniyle eksternal dakriosistorinostomi uygulanan 49 hastanın sonuçları retrospektif olarak değerlendirildi. Tüm hastalara ayrıntılı göz muayenesi yapılarak sulanma ve enfeksiyona neden olabilecek diğer bozukluklar ekarte edildi. Lavaj yapılarak kanaliküllerde keseye ulaşmayı engelleyen tıkanıklık olup olmadığı tespit edildi. Ayrıca kontrastlı dakriosistografi ile lakrimal pasaj değerlendirildi. Kulak burun boğaz muayenelerinde ameliyatı ve başarısını engelleyecek patolojileri olan hastaların operasyonları tedavilerinin yapılması için ertelendi. Hastaların tümünden yazılı onam alındı.
Tüm ameliyatlar genel anestezi altında yapıldı. Hastalara ters Trandelenburg pozisyonunda vazokonstrüksiyonu sağlamak için orta konkanın ön ucuna adrenalin-lidokain içeren tampon yerleştirildi. Cilt insizyonu yapılacak bölgede, insizyon hattı cerrahi kalem ile işaretlendikten sonra, cilt altına lidokain-adrenalin enjeksiyonu yapıldı. Eksternal dakriosistorinostomi uygulamasında, 2004-2005 yıllarında inferomedial orbital rim’e teğet geçen oblik cilt insizyonu, 2006-2008 yıllarında ise burun yan düzlüğünde iç kantus’tan vertikal olarak aşağıya uzanan cilt insizyonu uygulandı. Anguler ven ve artere dikkat edilerek iç kantus’tan 8-10 mm medialden ve 2 mm yukarıdan başlayacak şekilde 8-12 mm uzunluğunda cilt insizyonu yapıldı. İnsizyon sadece cilde yapıldı ve cilt altı künt diseksiyonla geçilerek periosta kadar ulaşıldı ve periost kaldırıldı. Gerekli olduğunda iç kantal tendonun alt 1-2 mm’lik alt kısmı kesildi. Kese lakrimal fossadan periostla birlikte ayrıldı ve laterale yatırıldı. Periost elevatörü ile lakrimal fossa periostu kaldırılarak arka lakrimal kreste kadar ulaşıldı ve lamina papirasea periost elevatörü ile kırıldı ve bu bölgede 2 mm’lik punch girecek kadar bir açıklık oluşturuldu. Lakrimal fossa ve krest kemik duvarı punch ile çıkarıldı. Açıklık arkada arka lakrimal kreste, önde
ön lakrimal krestin 7-8 mm önüne, altta nazolakrimal kanalın üst 3-4 mm’sine, üstte ise ortak kanalikülün açıldığı yerin 3-4 mm superioruna kadar genişletilerek yaklaşık 15X15 mm bir osteum oluşturuldu. Osteumun medialinde etmoid sinüsü ile karşılaşılan olgularda etmoid sinüs mukozası ile kemik duvarı çıkartıldı. Burun mukozasına ve keseye H şeklinde kesi yapıldı. Arka flepler bazı hastalarda eksize edildi, bazı hastalarda ise 6/0, 5/8 iğneli poliglaktin ile sütüre edildikten sonra ortak kanalikül darlığı bulunan ve revizyon cerrahisi yapılan olgularda bikanaliküler silikon tüp entübasyonu yapıldı. Ön flepler de 6/0, 5/8 iğneli poliglaktin ile sütüre edildi. Cilt altı poliglaktin, cilt ise 6/0 ipek ile sütüre edildi. Ameliyat sonunda hastalara nazal vazelinli tampon yerleştirildi ve operasyon sonrası birinci günde alınarak kanama kontrolü yapıldı. Kanaması bulunan hastalara tekrar nazal tampon yerleştirilerek kanaması duruncaya kadar serviste izlendi. Kanaması bulunmayan hastalar ise operasyon sonrası birinci günde taburcu edildi. Hastalar 1. hafta, 1. ay ve 3. ayda görüldü, cilt sütürleri 1. haftada alındı. Hastalara 1 ay boyunca topikal antibiyotik ile nazal serum fizyolojik kullanmaları önerildi.
2004-2005 yıllarında oblik insizyon uygulanan 11 hasta ile 2006-2008 yıllarında vertikal insizyon uygulanan 38 hastanın fonksiyonel ve kozmetik sonuçları değerlendirildi. Hastalarda operasyon öncesi sulanma, sekresyon, akut dakriosistit atağı ve alınan sistemik tedavi ile postoperatif anatomik ve fonksiyonel sonuçlar değerlendirildi. Her iki gruptaki hastaların anket yöntemi ile operasyon öncesi semptomları ve operasyon sonrası memnuniyetleri sorgulandı. Skar dokusu ve kozmetik memnuniyet anket yöntemi ile sorgulandı. Sulanması devam eden hastaların kontrol muayenelerinde sulanmaları değerlendirildi ve lavaj yapıldı. Ankette hastaların yakınmaları, operasyon sonrası memnuniyetleri ve bulgular 0-3 arasında derecelendirildi. Semptom ve memnuniyet yok (0), az (1), orta (2) ve çok (3) olacak şekilde derecelendirerek sorgulandı. Skar derecelendirmesi; skar yok (0), belli belirsiz özellikle bakılırsa tespit edilen (1), orta derecede görülen (2), çok belirgin (3) olarak 4 gruba ayrıldı. Her iki grubun sonuçları istatistiksel olarak karşılaştırma için Pearson Ki-kare ve Fisher’s Exact Test’leri kullanıldı.
Bulgular
Çalışmada elde edilen veriler Tablo 1 ve 2’de özetlenmiştir. Edinsel kronik dakriosistit tanısı konulmuş 35’i kadın 14’ü erkek toplam 49 hastanın yaş ortalaması 42.63±15.57 (19-72) idi. Başka merkezde 2 hastaya yapılan cerrahi dışında 47 hastanın ilk cerrahileri bizim merkezimizde yapılmıştı. Birinci grup 7’si kadın, 4’ü erkek ve yaş aralığı 23-60 olan 11 kişiden oluşurken, ikinci grup 28’i kadın, 10’u erkek ve yaş aralığı 19-72 olan 38 kişiden oluşmaktaydı.
İlk grupta preoperatif sulanma 7 kişide 3. derecede,
diğerlerinde 1. ve 2. derecede idi. Kronik konjonktivit 2 hastada yoktu, 1 hastada nadir, 2 hastada daha sık, 6 hastada ise çok sık izlenmişti. On bir hastanın 8’i akut dakriosistit atağı geçirmiş sistemik tedavi almıştı. İkinci grupta operasyon öncesi dönemde sulanma 6 hastada 1. derece, 15 hastada 2. derece ve 17 hastada 3. derecede idi. Kronik konjonktivit 1 hastada yoktu, 19 hastada nadir, 12 hastada sık, 4 hastada ise çok sık izlenmişti. Akut dakriosistit atağı geçiren 23 hasta sistemik tedavi almıştı.
Birinci grupta postoperatif insizyon skarı 5 hastada 1. derece, 2 hastada 2. derece düzeyindeydi ve 4 hastanın skarı belli değildi. Operasyonda üç hastaya silikon entübasyonu yapıldı ve yapılan bu entübasyon işlemi hastalardan birinin revizyon cerrahisiydi. Silikon tüpler 1-7 ay arasında kaldı. Operasyon sonrası sulanmanın devam ettiğini belirten dört hastadan 1’i hariç diğerlerinin lavajı açıktı ve 3’ünün sulanması belirgin değildi. Memnuniyet sorgulamasında 1 hasta hariç diğerleri memnundu. Skardan yakınan hiç hasta olmadı.
İkinci grupta, insizyon skarı 5 hastada 1. derece, 2 hastada 2. derecedeydi ve 31 hasta skarın belli olmadığını belirtti (Şekil 1A, B, C). Cerrahi sırasında 18 hastaya bikanaliküler silikon entübasyonu yapıldı. Dört hastaya revizyon cerrahisi uygulandı, bu hastalardan 1’i hariç 3 tanesinin ilk eksternal dakriosistorinostomi cerrahisi de bizim kliniğimizde yapılmıştı. Bu hastaların 2 tanesine revizyon ve bikanaliküler silikon entübasyonu, diğerine ise her
iki kanalikül darlığı nedeniyle Lester-Jones’s tüpü uygulandı. Silikon tüp kalış süresi 1-12 ay arasında idi. Postoperatuvar 8 hastada sulanma 1. derece düzeyindeydi ve bu hastaların 2’sinin lavajında minimal geçiş vardı, diğer hastalarda ise lavaj açıktı ve bu hastalardan yalnız ikisi sulanmanın devam etmesi nedeniyle operasyondan memnun değildiler.
Lavajları açık olmasına rağmen her iki gruptaki 9 hastanın sulanmasının devam etmesi kısmi darlık ve pompa fonksiyonundaki yetmezliğe bağlandı. Bu hastaların tekrar cerrahi gerektirmeyecek düzeyde yakınmaları vardı.
Birinci grupta 11 hastadan 10’nunda (% 91) anatomik başarı sağlandı. İkinci grubta 38 hastadan 36’sında (% 93) tam anatomik başarı sağlandı. Fisher’in Exact testi ile grupların anatomik ve fonksiyonel sonuçları karşılaştırıldığında, olarak aralarında fark olmadığı tespit edildi (p> 0,05).
Kırk altı hastada sonuçlar memnuniyet vericiydi. Her iki grupta da 7’şer hasta skarın belirgin (1-2 derece) olduğunu belirtmişti, fakat hastalar estetik açıdan memnunlardı. Oblik veya vertikal insizyon arasında anatomik ve fonksiyonel sonuçlar açısından fark gözlenmedi. Ancak, Pearson Ki-kare testi ile iki grup karşılaştırıldığında, vertikal insizyonun kozmetik sonuçlar açısından daha iyi olduğu tespit edildi (p< 0,05).
Tartışma
Kronik dakriosistitin tedavisi dakriosistorinostomi cerrahisidir. Toti’nin ilk olarak tanımladığı ve Dupuy-Dutemps-
Bourget tarafından geliştirilen eksternal dakriosistorinostomi, günümüzde en çok kullanılan başarılı yöntemlerden biridir [3,7]. Eksternal dakriosistorinostomi başarısı %80-100 arasında olup ortalama %90-91’dir. Tarbet ve Custer çalışmalarında eksternal dakriosistorinostominin çok başarılı ve ucuz bir yöntem olduğunu ve insizyon skarının %97 oranında iyi ve mükemmel olduğunu bildirmişlerdir [8, 9]. Bizim çalışmamızda da başarı oranları, % 90 ile 93 arasında bulundu.
Cerrahinin uzun olması, kanamanın fazla olabilmesi, lakrimal pompa sisteminin bozulmasına neden olabilmesi ve daha önemlisi çoğu hasta için kozmetik olarak insizyon skarının rahatsızlık vermesinden dolayı eksternal dakriosistorinostomiye alternatif yöntemler geliştirilmiştir. Laserli ve lasersiz endonazal yöntemler ilee endoskopik laserli transkanaliküler cerrahi metotlar son zamanlarda sıklıkla kullanılmaktadır [10]. Endonazal yaklaşımlarda başarı %80 ile %92 arasında bildirilmiştir [3, 8, 9, 11].
Özdemir yapmış oldukları çalışmada, nüks olgularda, ve endonazal endoskopik cerrahi sonuçlarını karşılaştırmışlardır [12]. Çalışmada eksternal dakriosistorinostomi ile %70 ve endoskopik endonazal dakriosistorinostomi ile de %50 oranında başarı elde etmişlerdir. Zilelioğlu endoskopik endonazal non-lazer dakriosistorinostomi sonuçlarını değerlendirdikleri çalışmalarında, primer endoskopik endonazal non-lazer dakriosistorinostomi cerrahisinde başarı oranını %79.4 olarak bulurken, revizyon cerrahisinde ise %80 olarak saptamışlardır [3].
Çalışmada toplam başarı oranı %79.6 olarak bildirilmiştir. Literatüre bakıldığında, primer eksternal dakriosistorinostomi yapılan hastalarda başarı oranlarını; Yazıcı %91, Can %96.8, Durukan ve Doğan % 97.5, Çinal %90, Welham ve Wulc %85 ve Yazıcı ve Akova %95 olarak bildirmişlerdir [6,
13, 17].
Silikon entübasyon tüm dakriosistorinostomi
cerrahilerinde kullanılabilir. Silikon tüp kullanım endikasyonlarında da fikir birliği bulunmamaktadır [1,8]. Bazı yazarlar silikon tüp entübasyonunun komplikasyon oranı yüksek olan, başarısızlığa neden olabilecek kanalikül darlığı bulunan, doku iyileşmesinin hızlı olduğu genç yaştaki ve daha önce cerrahi geçirmiş hastalarda kullanılmasını önermektedirler [1,4,5]. Buna karşı olarak bazı yazarlar da metodun tüm hastalar da kullanılmasının yararlarının komplikasyonlarından daha fazla olduğu belirtilmişlerdir. Silikon tüp; tekrar cerrahi gereken nüks vakalarda, ortak kanalikül darlık ve tıkanıklıklarında, kanalikül ödemi olan vakalarda, çoğu kez akut dakriosistit atağı geçirmiş olan olgularda, lakrimal kesede membran olan vakalarda, lakrimal kesenin çok küçük olduğu ve fleb oluşturulamayan vakalarda ya da iyi flep sütürasyonu
yapılamayan olgularda önerilmektedir [18]. Bazı çalışmalarda tüm vakalarda silikon tüp kullanılmış ve başarının arttığını görülmüştür [4, 8, 19, 20]. Bizim olgularımızda silikon tüp endikasyonu olarak ortak kanalikül ağzında darlık veya kanalikül tıkanıklığı ile nüks cerrahiler esas alınmış ve bu şekilde 21 hastaya tüp uygulanmıştır. Bu olgulardan 3’ü birinci grupta, 18’i ikinci grupta yer almaktaydı.
Eksternal dakriosistorinostomide başarı için osteum açıklığının 1.8 mm olmasının yeterli olduğu belirtilirken, endonazal endoskobik dakriosistorinostomide fleb sütürasyonu olmadığı için açıklığın daha büyük olması ve fistülün açıklığı için düzgün epitel devamlılığının, sürekli basınç veya sıvı akımının gerekliliği üzerinde durulmuştur [5-7, 21]. Biz bu çalışmada, kozmetik sonuçların yanında, cerrahi için uygulanan insizyon şeklinin ameliyat sahası eksplorasyonunu ve dolayısı ile kemik boyunu etkileyebileceği ihtimalini göz önüne alarak oblik-vertikal insizyon şeklinin cerrahi sonuca etkisini değerlendirmeyi amaçladık. Sonuçlarımız her iki grupta da anatomik ve fonksiyonel sonuçların farklı olmadığını göstermektedir. Bunun yanında her iki insizyon yöntemi ile yapılmış olan cerrahiler ile elde edilen kemiğin boyutlarının direkt olarak ölçülmesi ve karşılaştırılması ile yapılacak olan ileri çalışmalar bu konuda bize daha kesin sonuçları verebilecektir.
Devoto yaptığı çalışmada eksternal dakriosistorinostomi yapılan hastaların %86’sında 6 ay sonra cilt skar dokusunun fark edilemediğini belirtmişlerdir[22]. Olver, skar dokusuna rağmen eksternal dakriosistorinostominin altın standart cerrahi olduğunu belirtmiştir [23]. Ayrıca eksternal dakriosistorinostomi, tümör ve granülomatöz hastalıklarda biyopsi alınması ve retrograd kanalikül entübasyonu için de avantaj sağlamaktadır. Olver çalışmasında, skar dokusunu azaltmak için 5 yol önermiştir; 1) insizyon bölgesine epinefrinli lokal anestezi uygulanması, 2) vertikal insizyon veya göz yaşı yolundan yapılan insizyon, 3) insizyon alanında dikkatli kanama kontrolü, 4) lakrimal fossaysa cilt flebli yaklaşım ve 5) doğru yara kapatılması (6.0 monoflaman veya absorbabl sütür kullanılması ve 5-10 gün arasında alınması) [23]. Ayrıca yazarlar, travma, enfeksiyon ve inflamasyonun önlenmesi ile skar oluşumunun engelleneceğini de bildirmişlerdir. Bazı çalışmalarda da, insizyon bölgesine adrenalinli lokal anestezik yapılması ile kanamanın engellenmesi, cerrahi sırasında hassas davranılması, orbikülarisin az travması ile skar dokusu oluşumundan korunabileceği belirtilmiştir. Bizim hastalarımızda da vertikal cilt insizyonu ile cerrahinin kozmetik sonuçlarının daha iyi olduğu tespit edilmiştir.
Sonuç olarak, nazolakrimal kanal tıkanıklığı olan hastalarda eksternal dakriosistorinostomi başarılı bir cerrahidir. İnsizyon şekli cerrahinin fonksiyonel sonuçlarını etkilememektedir. Kozmetik sonuçlar ise vertikal insizyon ile olumlu yönde etkilemektedir.
Kaynaklar
1. Özkaya A, Gürcan Z, Özüsan Ş, Özen B. Silikon tüp entübasyonu uygulanan ve uygulanmayan primer eksternal dakriosistorinostomi operasyonlarının uzun dönem karşılaştırılması. Turkiye Klinikleri J Ophthal- mol 2007; 16: 77-81.
2. Zilelioğlu G. Edinsel Yaşarma ve Tedavisi, Lakrimal Sistem, Oküloplasti, Gözyaşı Sistemi Gözkapağı Orbita, Türk Oftalmoloji Derneği Eğitim Yayınları No: 1, 2003, 258-274.
3. Zilelioglu G, Tekeli O, Uğurbaş SH, Akiner M, Aktürk T, Anadolu Y. Results of endoscopic endonasal non-laser dacryocystorhinostomy. Documenta Ophthalmologica 2002; 105: 57-62.
4. Özay Ş, Bakbak B, Önder F. Eksternal dakriyosistorinostomide silikon tüp entübasyonu endikasyonları. MN Oftalmoloji 2005; 12:152-155.
5. Köksal M, Ünal M, Yazıcı B, Hasanreisoğlu B. Eksternal lakrimal cer- rahide silikon tüp endikasyonları. MN Oftalmoloji 1999; 2: 151-155.
6. Yazıcı B, Ünal M, Köksal M. Eksternal dakriosistorinostomide etmoid sinüs penetrasyonunun sıklığı ve ameliyat sonuçlarına etkisi. MN Oftal- moloji 1999; 6: 30-32.
7. Avunduk AM, Işık AÜ, Kapıcıoğlu Z, Türk A. Endoskopik endonazal dakriosistorinostomi sonuçları. Turkiye Klinikleri J Ophthalmol 2005; 14: 105-109.
8. Güler M, Evren Ö, Demir T, Kurt J. Eksternal dakriosistorinostomi ve bikanaliküler silikon tüp entübasyonu cerrahisi sonuçlarımız. İnönü Üniver- sitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2007; 14 : 163-166.
9. Tarbet KJ, Custer PL. External dacryocystorhinostomy. Surgical success, patient satisfaction, and economic cost. Ophthalmology 1995; 102: 1065-1070.
10. Ozturk S, Konuk O, Ilgit ET, Unal M, Erdem O. Outcome of patients with nasolacrimal polyurethane stent implantation: do they keep tearing? Ophthal Plast Reconstr Surg 2004; 20: 130-135.
11. Shun-Shin GA, Thurairajan G. External dacryocystorhinostomy-an end of an era? Br J Ophthalmol 1997; 81: 716-717.
12. Özdemir B, Yazıcıoğlu T, Özertürk F. Nüks olgularda eksternal dakriyo- sistorinostomi ve endonazal endoskopik dakriyosistorinostomi ameliyatı sonuçlarının karşılaştırılması. Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2003; 14: 170-172.
13. Can İ, Eser G, Yıldız İ, Gülcan K. Dakriosistorinostomide 500 operasyo- nun değerlendirilmesi. Turkiye Klinikleri J Ophtalmol 1995; 4: 59-62.
14. Durukan A, Doğan H. Kronik dakriosistitlerde cerrahi sonuçlarımız. MN Oftalmoloji 2001; 8: 318-319.
15. Çinal A, Kutluhan A, Yaşar T, Şimşek Ş, Kırış M, İçli M. Kronik dakriosistitin cerrahi tedavisinde internal ve eksternal tedavi tekniklerinin karşılaştırılması. T Oft Gaz 1999; 29: 298-301.
16. Welham RAN, Wulc AE. Management of unsuccesful lacrimal surgery. Br J Ophthalmol 1987; 71: 152-157.
17. Yazici B, Akova B. Simultaneous bilateral external dacryocystorhinos- tomy. Acta Ophthalmol Scand 2007; 85: 667-670.
18. Tök Ö, Burakgazi AZ, Akbaş Kocaoğlu F, Örnek F. Eksternal dakrio- sistorinostomi sonuçları ve başarısızlık nedenleri. Turkiye Klinikleri J Ophthalmol 2007; 16: 159-162.
19. Birinci H, Acar E, Öge İ, Öge F. Dakriosistorinostomi ile birlikte bika- naliküler silikon tüp uygulaması. T Oft Gaz 1999; 29: 298-301.
20. Sodhi PK, Pandey RM, Malik KP. Experience with bicanalicular intuba- tion of the lacrimal drainage apparatus combined with conventional ex- ternal dacryocystorhinostomy. J Craniomaxillofac Surg 2003; 31: 187-190.
21. Evereklioğlu C, Gündüz A, Er H. Silikon tüplü ve silikon tüpsüz eksternal dakriyosistorinostominin karşılaştırmalı sonuçları. MN Oftalmoloji 2000; 7: 167-169.
22. Devoto MH, Zaffaroni MC, Bernardini FP, de Conciliis C. Post operatif evaluation of skin incision in external dacryocystorhinostomy. Ophthal Plast Reconstr Surg 2004; 20: 358-361.
23. Olver MJ. Tips on how to avoid the DCR scar. Orbit 2005; 24: 63-66.
Download attachments: KATD-234.pdf
Deniz Turgut Coban, Umit Beden, Baris Sonmez, Dilek Erkan. Outcomes of External Dacryocystorhinostomy and Effects of the Incision Type on Cosmetic and Functional Outcomes. J Clin Anal Med. 2011;2(1):21-24
Citations in Google Scholar: Google Scholar
The Efect of Helicobacter Pylori Eradication on Atrophic Gastritis and Intestinal metaplasia
Güldem Kilciler, Zülfikar Polat, Ahmet Uygun, Murat Kantarcıoğlu, Mustafa Gülşen
Gülhane Military Medical Academy Department of Gastroenterology, Ankara, Turkiye
DOI: 10.4328/JCAM.191 Received: 23.01.2010 Accepted: 19.02.2010 Printed: 01.01.2011 J Clin Anal Med 2011;2(1):17-20
Corresponding Author: Güldem Kilciler, Department of Gastroenterology, Gülhane Military Medical Academy, Ankara, Turkiye. Phone:+903123041118 · E-mail: mkilciler@yahoo.com
Aim: The aim of this prospective study was to evaluate whether he- licobacter pylori eradication could improve gastric atropy or in- testinal metaplasia.
Material and Method: Forty-two pylori infected patients were evaluated for the sta- tus of atrophic gastritis and intestinal metaplasia. Two biopsy specimens from antrum and two biopsy specimens from corpus were taken before and 6 months after the helicobacter pylori eradication therapy. Helicobacter pylori status was determined by C-urea breath test 2 and 6 months after for helicobacter pylori eradication. Severity of gastric atrophy and intestinal me- taplasia was classified as mild, moderate or severe according to the updated Sydney classification.
Results:The scoring of gastric atrophy was found significantly decrea- sed in helicobacter pylori eradicated group after 6 months, while no significant change was found in H. pylori non-eradicated gro- up. Intestinal metaplasia wasn’t recorded as improved in neither helicobacter pylori eradicated group nor helicobacter pylori non- eradicated group.
Conclusion:It can be suggested that reversal of atrophy and intestinal me- taplasia may occur even after several years, so the positive ef- fect of eradication therapy might have been even better with a longer follow-up period. The results reported here are those obtained during the 6 months period.
Keywords: Helicobacter Pylori, Eradication, Atrophic Gastritis, Intestinal Metaplasia.
Introduction
Chronic gastritis is generally associated with Helicobacter pylori infection. The infection is associated with increased cancer risk only when it induces atrophy [1]. Atrophic gastritis is considered a precursor of gastric intestinal metaplasia, dysplasia, and carcinoma. H. pylori infection is perhaps the most frequent cause of both atrophic gastritis and intestinal metaplasia [2,3]. The type of atrophic gastritis most commonly related to H. pylori infection involves primarily and predominantly the antrum and the antrum-corpus junction. It is also known as multifocal atrophic gastritis [4]. H. Pylori is also known as the cause of the gastric carcinogenesis by activating the growth factors, induction of apoptosis, induction of unlimited replication, promotion of angiogenesis, and disruption of cell-cell contacts. Diets with high fresh vegetables and fruits protect against atrophic gastritis and gastric cancer [5]. This protective effect may be due to dietary antioxidants, ascorbic acid and β-carotene [6].
Material and Methods
This prospective study was carried out at Gulhane Military Medical Academy, department of Gastroenterology between October 2004 and December 2007. Gastric biopsy procedures were performed on patients with dyspeptic symptoms in our clinic. C-urea breath test was applied to patients with H. Pylori, atrophic gastritis and/ or intestinal metaplasia at biopsy. In all patients, gastric mucosa was histologically evaluated by performing biopsy. 42 patients who have positive H. pylori with atrophic gastritis or intestinal metaplasia or both atrophic gastritis and intestinal metaplasia with biopsy were included in the study. Four biopsy specimens from each patient were taken with biopsy forceps as a standardized procedure.. Two of the four biopsies were from antrum and two were from corpus. Smoking, alcohal intake, any drug use, duodenal or gastric ulcus were the exclusion criterias.
Twenty (47.61%) patients were male and 22 (52.38%) patients were female. Mean age of the patients was 50.3 (25-70).
Helicobacter pylori status was assessed by using histologic results. Eligible patients were treated for 14 days with proton-pump inhibitor (pantaprazole), tetracycline, metranidazole, and bismute sulphate. Two months later following the eradication therapy H. pylori status was determined by C-urea breath test to all patients. At 6 months after eradication therapy, patients again uderwent upper gastrointestinal endoscopy and gastric biopsy, and C-urea breath test. The results were evaluated six months later.
Two biopsy samples from the antrum (smaller and greater curve, anterior or posterior walls) and two from the mid- body along the greater curve were taken with a standard biopsy forceps. The specimens were immediately fixed in Boun’s solution for 4-8 h at room temperature, rinsed in 0.1 M phosphate-buffered saline, pH 7.4 and routinely
processed to wax. Serial praffin sections (5 μm) were stained with haematoxylin-eosin for routine histological determination and with Giemsa stain for H. pylori evaluation. The same patholologists examined specimens in a blinded manner.
The assessment of the degree of gastric atrophy and intestinal metaplasia was performed according to the visual analogue scales of the updated Sydney system. The following scores were assigned to each graded variable: 0, absence; 1, mild; 2, moderate; 3, severe [7]. Patients with possible allergy to tetracycline, metranidazole, or proton-pump inhibitors and those with previous gastrectomy were excluded. Written informed consent was obtained from participants in accordance with the Declaration of Helsinki and its later revision. The protocol was approved by the institutional review board of Gulhane Military Medical Academy, Ankara, Turkey. For the statistical evaluation, we divided patients into two groups on the basis of the success or failure of H. pylori eradication. We examined background factors and histologic findings at baseline to identify pretreatment differences between the two groups. Data were expressed as the mean ± S.E.M. and/or median (range). The t-test for paired data or the Wilcoxon test was used as appropriate. P < 0.05 was considered to be statistically significant.
Results
Before the H. pylori eradication treatment 8 patients had gastric atrophy, 13 patients had intestinal metaplasia and 21 patients had both atrophic gastritis and intestinal metaplasia. All the 42 patients had H. pylori eradication thrapy. H. pylori was eradicated without serious side effects in 35 (83.3%) of the 42 patients who had treated for H. pylori.
At the second month after the H. pylori eradication therapy, just one patient had positive H. pylori by C-urea breath test. But at C-urea breath test that was performed 6 months later we realised that this patient had negative H. pylori status. At biopsies six months later, this patient had both gastric atrophy and intestinal metaplasia.
After 6 months later we observed at the biopsies that 35 patients had negative H. pylori, 7 patients had positive H. pylori. After this results we called these 35 patients were H. pylori eradication group.
Before the treatment there were 8 patients with atrophic gastritis, 8 patients intestinal metaplasia and 19 patients with both atrophic gastritis and intestinal metaplasia at the H. pylori eradication group.
After the treatment there were 2 patients with atrophic gastritis, 18 patients with intestinal metaplasia and 6 patients with both atrophic gastritis and intestinal metaplasia at the H. pylori eradication group.
At the H. pylori positive group after the eradication therapy (H. pylori non-eradicated group) there were 4 patients with intestinal metaplasia, 3 patients with both atrophic gastritis and intestinal metaplasia before and after the treatment.
None of the patients stopped treatment as a result of side-effects. 35 patients, (83.3 %) were successfully cured from H. pylori.
Pre-cancerous lesions were cured at 9 patients (25.71%) of 35 H. pylori eradication group at 6 months after the H. pylori therapy.
Pre-cancerous lesions were not cured at 26 patients of H. pylori eradication group. There were 2 patients with atrophic gastritis, 18 patients with intestinal metaplasia and 6 patients with both atrophic gastritis and intestinal metaplasia at this group.
There was an increase at the number of intestinal metaplasia from 8 to 18. Because only atrophic gastritis were cured at some of the patients with atrophic gastritis and intestinal metaplasia group.
H. Pylori, gastric atrophy and intestinal metaplasia status of all patients before and six months later after H. Pylori eradication therapy are shown in table 1.
Status of H. Pylori, gastric atrophy and intestinal metaplasia in all groups before the treatment are shown in table 2.
Status of gastric atrophy and intestinal metaplasia before and after treatment HP eradicated and HP non-eradicated groups are shown in table 2.
After 6 months follow-up the scoring of gastric atrophy was found decreased significantly in H. pylori eradicated group, (P < 0.05) while no significant change was found in H. pylori non-eradicated group (P > 0.05). The proportion of change in intestinal metaplasia was higher in H. pylori eradicated group than in H. pylori non-eradicated group, but it was not statistically significant (P > 0.05).
Discussion
Many epidemiological reports indicate that H. pylori infection plays an important role in gastric carcinogenesis. H. pylori infection is a significant risk factor for the development of atrophic gastritis and intestinal metaplasia [8]. By eradicating H. pylori, gastric inflammation can be cured; the therapy decreases the levels not only of inflammatory cell infiltration, but also atrophy and intestinal metaplasia in part. Most randomized controlled trials revealed that the eradication therapy diminished the gastric cancer prevalence. However, it is stil controversial as to the improvement of glandular atrophy or intestinal metaplasia after the eradication therapy.
H. pylori infection plays a major causative role in intestinal metaplasia, especially in the antrum, where both gastritis and intestinal metaplasia are more severe and more common than in the corpus [9, 10, 11]. However it is difficult to evaluate intestinal metaplasia, because it shows a patchy distribution and is not visible endoscopically. Thus, sampling error is virtually unavoidable. In our cases we detected the intestinal metaplasia and atrophic gastritis with the biopsy. Intestinal metaplasia can be found also in duodenal ulcus patients, especially in the antrum, althought these patients are reported to have a reduced risk of gastric cancer development [12]. These findings suggest that intestinal metaplasia in patients with duodenal ulcus and benign gastric ulcus may have different implications and can react differently to H. pylori eradication. Similarly, the corpus and antrum show different reactions to H. pylori, causing different manifestations of gastritis, atrophy, and intestinal metaplasia [13]. That is why we excluded the patients who have
duodenal ulcus and gastric ulcus in our study. Premalignant lesions of the stomach representing a continuum from normal to carcinoma has been well documented. To complete this process, a duration of more than two decades has been considered [14]. Eradication H. pylori would be sufficient for populations with low prevalence of this infection, but recurrence or reinfection following successful antibiotic treatment is common in developing counties [15]. In our cases we performed the second biopsies 6 months later after the H. pylori eradication treatment. If there was a reinfection we excluded these patients as well.
Conflicting results had been reported about the precancerous lesions following eradication therapy of H. pylori infection (Table 3). These studies demonstrated that H. pylori eradication could not induce regression of precancerous lesions before the 2000. But, then, a significant regression of precancerous lesions has been observed. Although there is no changes in the treatment, these changes still remain unclear.
In a study H. pylori eradication results in at least partial resolution of atrophic gastritis [16, 17]. Tucci and colleagues reported that atrophic gastritis of the stomach had regressed during by 12 months after discontinuation of treatment in 10 of 20 patients with fundic atrophic gastritis in whom H. pylori was successfully eradicated [18]. In an other study, it is shown that there is an improvement of atrophy and intestinal metaplasia in the corpus after treatment, but no change in the antrum [19]. In contrast, Annibale et al. reported that eradication therapy does not improve mucosal atrophy [20]. Sung et al. Reported the results of a large-scale prospective randomized study
and concluded that eradication therapy prevents the progression of athrophy which was not reversible [21]. Take et al. reported that they followed up more then thousand peptic ulcer patients with eradication therapy prospectively and found that gastric cancer is more frequently detected in patients with failed eradication than those with successful eradication [22]. On the other hand, in a study there is a relative decrease in cancer incidence in patients with eradication therapy in the overall population, but this difference did not reach a level of significance [23].
Bin Lu et al. reported that in order to prevent gastric carcinoma, eradication of H. pylori infection will be more beneficial, if the therapy is given at the early stage of lesions, i.e. before the formation of pre-cancerous lesions [24]. But in our study we initiated therapy of H. pylori eradication when we detected the precancerous lesions like other studies.
In our study, after 6 months follow-up the scoring of gastric atrophy decreased significantly in H. pylori eradicated group, (P < 0.05) while no significant change was found in H. Pylori non-eradicated group (P > 0.05). The proportion of change in intestinal metaplasia was higher in H. pylori eradicated group than in H. pylori non- eradicated group, but it was not statistically significant (P > 0.05).
It has been published that reversal and healing of atrophy may occur even after several years. To see the positive effect of eradication therapy, a longer follow-up duration might be needed. These are our early results. For our patients clinical trials and follow up are continuing.
References
1. Ruiz B, Garay J, Correa P, Fontham ET, Bravo JC, Bravo LE et al. Morphometric evaluation of gastric antral atrophy: improvement after cure of Helico- bacter pylori infection. Am J Gastroenterol. 2001; 96(12):3281-7.
2. Kuipers EJ, Klinkenberg-Knol EC, Vandenbroucke- Grauls CM, Appelmelk BJ, Schenk BE, Meuwissen SG. Role of Helicobacter pylori in the pathogenesis of atrophic gastritis. Scand J Gastroenterol Suppl. 1997;223:28-34.
3. Ito M, Haruma K, Kamada T, Mihara M, Kim S, Kitadai Y et al. Helicobacter pylori eradication therapy improves atrophic gastritis and intestinal metaplasia: a 5-year prospective study of patients with atrophic gastritis. Aliment Pharmacol Ther. 2002;16(8):1449-56.
4. Rugge M, Genta RM. Staging and grading of chronic gastritis. Hum Pathol. 2005;36(3):228-33.
5. Potter JD. Diet and cancer: possible explanations for the higher risk of cancer in the poor. IARC Sci Publ. 1997;(138):265-83.
6. Buiatti E, Muñoz N, Kato I, Vivas J, Muggli R, Plum- mer M, et al. Determinants of plasma anti-oxidant vitamin levels in a population at high risk for stomach cancer. Int J Cancer. 1996;65(3):317-22.
7. Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, Correa P. Classifica- tion and grading of gastritis. The updated Sydney System. International Workshop on the Histopathol- ogy of Gastritis, Houston 1994. Am J Surg Pathol. 1996;20(10):1161-81.
8. Kuipers EJ, Uyterlinde AM, Peña AS, Roosend- aal R, Pals G, Nelis GF, et al. Long-term se- quelae of Helicobacter pylori gastritis. Lancet. 1995;345(8964):1525-8.
9. Stolte M, Eidt S, Ohnsmann A. Differences in Helicobacter pylori associated gastritis in the an- trum and body of the stomach. Z Gastroenterol. 1990;28(5):229-33.
10. Satoh K, Kimura K, Yoshida Y, Kasano T, Kihira K, Taniguchi Y. A topographical relationship between Helicobacter pylori and gastritis: quantitative assessment of Helicobacter pylori in the gastric mu- cosa. Am J Gastroenterol. 1991;86(3):285-91.
11. Eidt S, Stolte M. Prevalence of intestinal metaplasia in Helicobacter pylori gastritis. Scand J Gastroen- terol. 1994;29(7):607-10.
12. Parsonnet J, Friedman GD, Vandersteen DP, Chang Y, Vogelman JH, Orentreich N, et al. Helicobacter pylori infection and the risk of gastric carcinoma. N Engl J Med. 1991;325(16):1127-31.
13. Eidt S, Stolte M. Prevalence of intestinal metaplasia in Helicobacter pylori gastritis. Scand J Gastroen- terol. 1994;29(7):607-10.
14. Correa P, Haenszel W, Cuello C, Zavala D, Fontham E, Zarama G, et al. Gastric precancerous process in a high risk population: cross-sectional studies. Cancer Res. 1990;50(15):4731-6.
15. Xia HX, Talley NJ, Keane CT, O’Morain CA. Recur- rence of Helicobacter pylori infection after success- ful eradication: nature and possible causes. Dig Dis Sci. 1997;42(9):1821-34.
16. Annibale B, Di Giulio E, Caruana P, Lahner E, Capur- so G, Bordi C, et al. The long-term effects of cure of Helicobacter pylori infection on patients with atrophic body gastritis. Aliment Pharmacol Ther. 2002;16(10):1723-31.
17. Kokkola A, Sipponen P, Rautelin H, Härkönen M, Ko- sunen TU, Haapiainen R, et al. The effect of Helicobacter pylori eradication on the natural course of atrophic gastritis with dysplasia. Aliment Pharmacol Ther. 2002;16(3):515-20.
18. Tucci A, Poli L, Tosetti C, Biasco G, Grigioni W, Varoli O, et al. Reversal of fundic atrophy after eradica- tion of Helicobacter pylori. Am J Gastroenterol. 1998;93(9):1425-31.
19. Yamada T, Miwa H, Fujino T, Hirai S, Yokoyama T, Sato N. Improvement of gastric atrophy after Heli- cobacter pylori eradication therapy. J Clin Gastroen- terol. 2003;36(5):405-10.
20. Annibale B, Aprile MR, D’ambra G, Caruana P, Bordi C, Delle Fave G. Cure of Helicobacter pylori infection in atrophic body gastritis patients does not improve mucosal atrophy but reduces hypergastrinemia and its related effects on body ECL-cell hyperplasia. Ali- ment Pharmacol Ther. 2000;14(5):625-34.
21. Sung JJ, Lin SR, Ching JY, Zhou LY, To KF, Wang RT, et al. Atrophy and intestinal metaplasia one year after cure of H. pylori infection: a prospective, rand- omized study. Gastroenterology. 2000;119(1):7-14.
22. Take S, Mizuno M, Ishiki K, Nagahara Y, Yoshida T, Yokota K, et al. The effect of eradicating helico- bacter pylori on the development of gastric cancer in patients with peptic ulcer disease. Am J Gastro- enterol. 2005;100(5):1037-42.
23. Wong BC, Lam SK, Wong WM, Chen JS, Zheng TT, Feng RE,et al. China Gastric Cancer Study Group. Helicobacter pylori eradication to prevent gastric cancer in a high-risk region of China: a randomized controlled trial. JAMA. 2004;291(2):187-94.
24. Lu B, Chen MT, Fan YH, Liu Y, Meng LN. Effects of Helicobacter pylori eradication on atrophic gastritis and intestinal metaplasia: a 3-year follow-up study. World J Gastroenterol. 2005;11(41):6518-20.
Download attachments: KATD-191.pdf
Guldem Kilciler, Zulfikar Polat, Ahmet Uygun, Murat Kantarcioglu, Mustafa Gulsen. The Efect of Helicobacter Pylori Eradication on Atrophic Gastritis and Intestinal metaplasia. J Clin Anal Med. 2011;2(1):17-20
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Research of Effect of Acne Vulgaris on the Basal Metabolic Rate
Selçuk Özdoğan 1, Erkan Kaya 2, Mahmut Yazıcı 3, Muhammed Erdal 4
1 Dermatoloji Kliniği, 2 FTR Kliniği, 3 Endokrinoloji Kliniği, Etimesgut Asker Hastanesi Bursa Asker Hastanesi, 4 Aile Hekimliği Kliniği, Etimesgut Asker Hastanesi, Ankara, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.163 Received: 07.01.2010 Accepted: 31.01.2010 Printed: 01.01.2011 J Clin Anal Med 2011;2(1):13-6
Corresponding Author: Muhammed Erdal, Etimesgut Asker Hastanesi Serpmeevler bulvarı, 06790, Etimesgut, Ankara, Türkiye. Phone: +903122983782 GSM: +90505 785 58 87 E-mail: muhammederdal@yahoo.com
Aim: To determine the relation between basal metobolic rate and acne vulgaris in the teenage population.
Material and Methods: We studied basal metabolic rate in 106 boarding school boys, all 14 years old (53 with acne, 53 without acne) .BMR measurement is done from 8 points, 4 extremities and body with bioimpedance device In Body 230.
Results: In the group with acne Basal Metabolic Rate was higher than control group . There is a significant difference between two groups (p=0.009).
Conclusion: Acne vulgaris increases basal metabolic rate in this young population. The reasons of that may be stress, social anxiety and social avoidance etc. Consequently Psichologycal support isn’t negligible for acne treatment.
Keywords: Basal Metabolic Rate, Acne, Stress.
Giriş
Akne vulgaris, pilosebase ünitenin, multifaktöriyel, inflamatuvar bir hastalığıdır. Sık rastlanması ve özellikle adölesan dönemde her iki cinsi de tutan daha çok kozmetik şikayetlere neden olduğu düşünülmesine rağmen kişilerde psikolojik ve sosyal açıdan ciddi kısıtlamalar yaratabilmektedir. Komedon, papül ve püstüler lezyonlarla karakterizedir. Ağır olgularda noduler ve kistik lezyonlar da saptanabilir. Şiddetli akne kalıcı skarlara neden olmasıyla özellikle erkeklerde intihar nedeni olarak belirlenmiştir [1]. Bu derece şiddetli olmayan akne hastalarında bile yarattığı sorunlar nedeniyle, dermatolojik hastalıklar içerisinde en sık intiharla sonlanan ikinci hastalık olduğu bildirilmiştir [2]. Ayrıca, akne hastalarının kendilerine güven duyguları daha az, sosyal ilişkileri kısıtlı, depresyon, anksiyete skorları ise daha yüksek olarak bulunmuştur [3]. Bu nedenle tedavi edilmesi gereken önemli bir sorundur.
Akne genellikle pubertenin bir göstergesi olarak ergenlik döneminde başlar ve hastaların çoğunda 25 yaşından önce kendiliğinden sonlanır. Thiboutot ve ark. 18 yaşında erkek- lerde akne prevalansını %35, kadınlarda ise %18 olarak bil- dirmişlerdir [4]. Ancak olguların %5’inde ve özellikle kadın- larda üçüncü veya dördüncü dekada kadar uzayabilir. Kadın ve erkekte eşit sıklıkta görülmesine rağmen erkeklerde daha ağır seyreder. Şiddetli akne hastalarının genellikle ailelerinde benzer öykü mevcuttur. Klinik tablo, hafif komedonal akne- den çok ağır sistemik hastalığa kadar değişebilmektedir. Etiyolojisinde sebum üretiminde artış, duktal hiperkornifi- kasyon, mikrobiyal flora ve inflamasyon olduğu bilinmektedir [4,5]. Aknenin etiyolojisinde testiküler veya adrenal orijinli androjenin aşırı salınımının etkinliği belirlenmiştir [6]. Obe- sitede de periferal hiperandrogenizm olduğundan aşırı se- bum salınımına neden olarak ciddi akne oluşumuna neden olmaktadır.
Body mass indeks (vücut kitle indeksi)(BMI); obeziteyi de- ğerlendirmek için kullanılan en önemli parametredir. Tsai ve arkadaşları [7] yaptıkları çalışmada okul çağı çocuklarında yüksek BMI nin akne için belirgin bir risk faktörü olduğunu belirtmişlerdir. Çoğu olgu da lezyonların yağlı yiyeceklerle ak- tive olduğunu savunmaktadır. Yüksek glisemik diyetle beslen- menin de sex hormonları ve insülin benzeri büyüme faktörü-1 (IGF-1) üzerinden akne oluşumunu artırdığı saptanmıştır [8]. Bu yaşta beslenme daha çok fast food ağırlıklıdır. Tam dü- zenli bir beslenme alışkanlığı yoktur.
Bazal Metabolizma Hızı (BMR), 24 saat süresince hiçbir ak- tivite yapmadan istirahat pozisyonunda insan vücudunun sadece yaşamaya yetecek fonksiyonlarını sürdürecek kadar ihtiyacı olan enerji miktarını belirtir. Bazal Metabolizma Hı- zında önemli olan kişinin vücut yüzey alanı ve yağsız vücut kitlesidir. Cinsiyete göre değişir. Erkeklerde kadınlara göre daha fazladır. Kışın daha yavaş yazın daha hızlıdır. Gençler- de hızlıyken yaşlılarda daha yavaştır. Ergenlik ve hamilelik döneminde metabolizma hızı artar. BMR, hipertermi (ateşli hastalıklar gibi) ve hipertroidide artarken, hipotermi (soğuğa maruz kalma) ve hipotroidide ise azalır.
Biz BMI de anlamlı farkları olmayan, aynı yaş grubunda, öğünleri ortak bir yerden sağlanan çalışma grubumuzdaki
akneli kişilerde bazal metabolizma hızının aknesi olmayan kontrol grubu ile arasındaki ilişkiyi araştırmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntemler
Tamamı yatılı olan bir okulda 14 yaşında (tamamı aynı yaşta) 53 kişiden oluşan öğrenciler çalışma grubumuzu oluşturuyordu. Aynı yaş grubundan oluşan kontrol sayımız ise 53 kişiden ibaret ve akneleri mevcut değildi. Hem ça- lışma ve hem de kontrol grubumuzda yer alanların tama- mının cinsiyeti erkekti. Olgularımıza sigara içip içmedikle- ri, sistemik herhangi bir hastalığa sahip olup olmadıkları soruldu. Ayrıca açlık kan şekeri, serum kolesterol düzeyle- ri, tiroid stimulan hormon düzeyi, renal ve karaciğer enzim fonksiyonları ile tam idrar testleri yönünden laboratuar incelemeleri yapıldı. Akne şiddetine göre hafif, orta ve ağır olarak sınıflandırıldı.
BMR Ölçümü: İlk olarak test öncesi dönemde kişinin 12 saat süre ile aç kalması sağlandı. 8 saatlik bir uyku son- rasında kişi her türlü görsel ve duysal uyarıların elimine edildiği, ortam ısısının 18-22oC ve rölatif nemin %40-50 olduğu karanlık bir odada 8 noktadan bioimpedans sis- temiyle 4 ekstremite ve gövdeden ölçüm yapan In Body 230 cihazı ile ölçüm yaptık (Biospace, England 2008, ISO 9001, ISO 13485, EN 46001 ve CE).
İstatistikler SPSS for Windows 11.0 programı kullanılarak yapıldı. Yapılan istatistiklerde p<0.05 anlamlı olarak de- ğerlendirildi. Değerler standart sapma olarak belirtildi.
Sonuçlar
Hem çalışma (53 olgu) ve hem de kontrol (53kişi) grubu- muzda yer alanların tamamının cinsiyeti erkekti. Olguları- mızda yapılan incelemeler sonucunda sigara içmedikleri, sistemik herhangi bir hastalığa sahip olmadıkları sap- tandı. Ayrıca açlık kan şekeri, serum kolesterol düzeyleri, tiroid stimulan hormon düzeyi, renal ve karaciğer enzim fonksiyonları ile tam idrar testleri yönünden herhangi bir patoloji tespit edilmedi.
Çalışma grubumuzun 53’ü akne lezyonlarına sahipti ve bu lezyonların süresi ortalama 18 ± 8 aydı. İçlerinden 6 olgu akne için topikal tedavi görüyordu. Aralarında isotretino- in tedavisi gören yoktu. Sadece 1 olguya 20 gündür dok- sisiklin tedavisi uygulanıyordu. Diğer olgulardan hiç biri akne için tedavi görmüyordu. Akneli olgulardan 28 tanesi (%52.8) şikayetlerinde okula başladıktan sonra artma ol- duğunu belirtti.
Aknenin şiddetine göre değerlendirildiğinde; 2 olgu ağır, 8 olgu orta, geri kalan 43 olgu ise hafif akne olarak tespit edildi. Aknesi olanların BMR’si 1487,85 ± 123,6 iken, ak- nesi olmayanların BMR’si ise; 1418 ± 154,0 idi ve farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu tespit edildi(p=0.009) (Şekil 1).
Aknesi olanlar ayrı ayrı aknesi olmayan kontrol grubu ile karşılaştırıldığında ise hafif akne olarak sınıflandırılan 43 kişiden oluşan grubun BMR’si (1493,6) anlamlı olarak daha yüksek saptandı (p=0,041) (Şekil 2).
Çalışma grubumuzda yer alan olgularımızda aknelilerin kendi aralarındaki BMR’lerinde herhangi bir anlamlı fark tespit edilmedi.
Tartışma
Akne etiyolojisinde sebum üretiminde artış, duktal hiper- kornifikasyon, mikrobiyal flora ve inflamasyon belirlenmiş- tir. Sebum üretimi artışı ve duktal hiperkornifikasyon adö- lesan dönemle birlikte başlayan olaylardır. Fakat herkeste bu süreç farklı olarak gelişmektedir. Bu farklılığı yaratan en önemli sebeplerden biri ailesel yatkınlıktır. Hormonal faktörler de önemli rol oynamaktadır. Yang ve arkadaşla- rının yaptığı bir çalışmada poliglutamin yolunda androjen reseptör geninin tekrarlayan polimorf CAG kodları içerdi-
ği ve bunun da androjen reseptörlerinin transkripsiyonel aktivitesiyle ters orantılı olduğu tespit edilmiştir [9]. Yaş, cins, beslenme ve alışkanlık olarak birbirinden çok farklı olmayan kişilerin bazılarında akne olması, bazılarında ol- maması bizim olgularımızda da androjen reseptör genin- deki farklılıktan kaynaklanabilir mi? Sadece androjen re- septör geni değil de bunun yanında bazal metabolizmayı düzenleyen mültifaktöryel hormonal genetik belirteçlerin de incelenmesi gerekir mi? Androjenler, androjen resep- törleri üzerinden akne vulgaris patogenezinde hayati rol oynarlar: Dihidroksi testesteron ve testesteron, dihidro- epiandroepiandrosteron sülfat gibi adrenal prekürsörleri, estrojen, growth hormon ve insulin like growth faktörler de akne oluşumuna neden olmaktadır [8]. Bizim olguları- mızın yaşları göz önüne alınacak olursa gelişme çağında olmaları büyümelerinin henüz tamamlanmamış olması nedeniyle bir çok büyüme faktörünün akne oluşumuna zemin hazırladığı tezini destekler nitelikte görülmekte- dir. Obesite genellikle periferal hiperandrojenizmle be- raberdir; bu da sebum üretiminde artışa sebep olarak ciddi akne gelişimine neden olmaktadır. Smith ve arka- daşlarının yaptığı bir çalışma, yüksek glisemik besinlerin alınması sex hormonlarının biyolojik aktivitesini ve IGF- 1’i artırarak akne oluşumuna neden olan potansiyel fak- törleri artırarak risk oluşturduğunu savunmakta iken [8] Kaymak ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmaya göre ise diyetsel glisemik indeksin, glisemik yüklemenin ve insulin seviyesinin genç hastalarda akne oluşumunda herhangi bir etkisinin olmadığı bildirilmiştir [10]. Bizim çalışma- mızda gruplar, yatılı okulda okudukları için her iki grubun beslenmesi aynı kaynaktan sağlanıp, yemek saatleri de aynıydı. Alınan kalori miktarı ve yapılan aktivitelerde aynı olduğundan harcanan kalori miktarları farkı sadece bazal metabolizma hızıyla belirlenebilirdi.
Akne lezyonlarının arttığını belirten 28 kişi ile yapılan gö- rüşmede evlerinden ilk kez ayrıldıkları, yeni ortama yete- rince adapte olamadıklarını belirttiler. Yatılı okul ve aile- lerinden uzak olmak bu kişilerde strese neden olmuştu. Stres nedeniyle sebum üretiminde ve akne lezyonlarında artışı araştıran Yosipovitch ve arkadaşları stresin sebum üretimi üzerine anlamlı etkisinin olmadığını fakat başka yönlerden akne oluşumunu artırdığını bildirmiştir [11]. Biz de çalışmamızda Yosipovitch ve arkadaşlarının aksine ba- zal metabolizma hızı ile akne lezyonları arasında anlamlı bir ilişki tespit ettik. Yarpuz ve arkadaşlarının yaptıkları bir ça- lışmada da bizim çalışma sonuçlarımızı destekler nitelikte hastanın psikolojik ve emosyonel işlevselliğine zarar verme potansiyeli olan bir hastalık olarak ele alınmalı, tedavi pla- nında psikiyatrik değerlendirme ve psikolojik desteğe yer verilmelidir şeklinde önermede bulunulmuştur [12].
Bazal metabolizma hızı ile akne arasındaki ilişkiyi litera- türde ilk araştıran 1950 yılında Smith ve arkadaşları ol- muşlardır ve çalışmalarında 353 akne vulgarisli olguyu 10 yıl süre ile izlemişler ve bazal metabolizma hızı ile akne vulgaris arasında pozitif veya negatif hiç tespitte bulun- madıklarını bildirmişlerdir [13].
Sonuç olarak; Akne hastalarında sosyal kaygı, sosyal kaçınma, genel kaygı, depresyon, hatalı otomatik düşünceler kontrol grubuna göre yüksek, benlik değeri ise düşüktür. Hastaların yaşı küçüldükçe (çalışma olgularımızdaki gibi küçük yaşa ilaveten yatılı okulda okumaları) yaşadıkları psikolojik belirtiler şiddetlenmektedir. Ergenliğin beden imajı ve buna bağlı kaygıların en yoğun ve aynı zamanda kişilerin karşılaştıkları sorunlarla baş etme becerilerinin en kısıtlı olduğu dönem olduğu düşünüldüğünde, sonuçlarımız şaşırtıcı değildir.
Kaynaklar
1. Cotterrill JA, Cunliffe WJ. Suicide in der- matological patients. Br J Dermatol 1997; 137:246-50.
2. Gupta MA, Gupta AK. Depression and suicidal ideation in dermatology pati- ents with acne, alopecia areata, atopic dermatitis and psoriasis. Br J Dermatol 1998; 139:846-50.
3. Lasek JR, Chren M. Acne vulgaris and the quality of life of adult dermatology pati- ents. Arch Dermatol 1998; 134:454-8.
4. Thiboutot DM et al. J Am Acad Dermatol. 1995, 32 (5 pt 3): S2-S5.
5. Gollnick H, et al. J Am Acad Dermatol. 2003;49(1 suppl)S1-S37.
6. Farrell A, et al. Do some men with acne vulgaris have raised levels of LH? Clin Endocrinol (Oxf). 1999 Mar;50(3):393-7.
7. Tsai MC et al. Higher body mass index is a significant risk factor for acne for- mation in schoolchildren. Eur J Dermatol. 2006 May-Jun;16(3):251-3.
8. Smith R ,et al. A pilot study to determine the short term effects of a low glycemlic load diet on hormonal markers of acne: A non randomized paralel, controlled feding trial. Mol Nutr Food Res 2008;52(6):718- 26.
9. Yang Z,et al. Relationship between the CAG repeat polymorphism in the androgen receptor gene and acne in the Han ethnic group. : Dermatology. 2009;218(4):302-6. Epub 2009 Feb 16.
10. Kaymak Y, et al. Dietary glycemic index and glucose, insulin, insulin like growth factor-1, insulin like growth factor bin- ding protein 3, and leptin levels in pa- tients with acne. J Am Acad Dermatol 2007; 57(5):819-23.
11. Yosipovitch G, et al. Study of psycholo- gical stress, sebum production and acne vulgaris in adolescents. Acta Derm Vene- reol. 2007;87(2):135-9.
12. Yarpuz AY, et al. Akne Vulgaris Hastala- rında Sosyal Kaygı Düzeyi ve Bunun Kli- nik Değişkenler İle İlişkisi. Türk Psikiyatri Dergisi 2008; 19(1):29-37
13. Smith SC, et al. The Basal Metabolic Rate in Acne Vulgaris. The J Invest Dermatol. August 30, 1950: 13-16.
Download attachments: KATD-163.pdf
Selcuk Ozdogan, Erkan Kaya, Mahmut Yazici, Muhammed Erdal. Research of Effect of Acne Vulgaris on The Basal Metabolic Rate. J Clin Anal Med. 2011;2(1):13-16
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Use of Chest Computed Tomography in Stable Patients with Blunt Thoracic Trauma: Clinical and Forensic Perspective
Makbule Ergin 1, İsmail Ergin 2, Koray Dural 3, Ali Yeginsu 1, Bige Sayın 4, Ünal Sakıncı 3, Nilgun Yıldırım 4, Dogan Dede 4
1 Department of Thoracic Surgery, Gaziosmanpasa University School of Medicine, Tokat, 2 Department of Radiology, Cevdet Aykan State Hospital, Tokat, 3 Department of Thoracic Surgery, Ankara Numune Education and Research Hospital, Ankara, 4 Department of Radiology, Ankara Numune Education and Research Hospital Ankara, Turkey
DOI: 10.4328/JCAM.78 Received: 28.09.2009 Accepted: 25.11.2009 Printed: 01.01.2011 J Clin Anal Med 2011;2(1):9-12
Corresponding Author: Makbule Ergin, Gaziosmanpasa Üniversitesi Tıp Fakultesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı. Cennet Mh. 60500, Tokat, Turkey. Fax: +90 356 2133179 E-mail: makbuleergin@yahoo.com
Aim: The aim of this study was to investigate the medical and forensic importance of thorax computed tomography in stable patients with blunt chest trauma.
Material and Methods: Fifty patients with blunt chest injury were retrospectively evaluated with chest radiography and thorax computed tomography in the first 24 hours after trauma. Patient demographics, thoracic lesions, management options, and forensic assessment were rewieved.
Results: The most common lesion of the study was rib fracture. Thorax computed tomography was significantly superior to chest radiography in detecting thoracic lesions. Sixty eight (33%) occult lesions were detected. Forty six (18%) of these were life threatening that not detected with plain chest radiography. Associated injuries were present in 33 (66%) patients. Pelvic and extremity fractures were the most common injury. Thorax computed tomography was significantly superior to chest radiography in detecting pneumothorax , hemothorax and lung contusion. Eightyone life threatening lesions were detected and 50 (61%; pneumothorax 13, hemothorax 24, lung contusion 9, and pneumomediastinum 4) of these lesions could not be detected with plain chest radiography. The clinical management [in 15 patients (30%)], and the forensic assesment was changed [in 14 (28%)] patients were changed.
Conclusion: We concluded that using Computed Tomography of the thorax in thoracic travmas prive meticulous assesment in management of patients and forensic issues.
Keywords: Trauma; Injury; Chest, Computed Tomography; Chest Radiography; Forensic.
Introduction
Chest traumas comprise 10–15% of all traumas and is responsible for a significant percentage of all trauma deaths with an associated mortality rate of up to 25% [1]. Seventy percent of the chest traumas are blunt and the remainders are penetrating injuries. Blunt injuries of the chest result mainly from traffic accidents, while penetrating injuries result from gunshots or stab wounds [2]. Despite major developments in the management of trauma, it remains the leading cause of mortality in children and adolescents [2].
Chest radiography (CR) is the most frequently used tool for thoracic evaluation in the emergency departments [3]. However, there has been a marked increase in computed thorax tomography (CT) use for the initial evaluation of blunt chest injury. Thorax CT has clearly proven to be valuable in detecting thoracic lesions not seen on CR. However, routine use of thorax CT in chest trauma has been controversial, because it is expensive, needs more time, needs transportation of patients, and causes more radiation exposure [3, 4].
Detecting occult lesions may result in changes management of the trauma patients. Trupka et al. reported that they changed their management after thorax CT scans in up to 70% of cases [3]. In contrast, some authors reported that routine thorax CT scans do not effect the management of blunt chest trauma [4,5].
Other important issue is that trauma patients are predominantly forensic. Detecting of occult thoracic lesions may cause crucial changes in making decision of forensic evaluation.
In this retrospective study, we investigated that, whether thorax CT provides additional informations as compared with plain CR, whether thorax CT changes the management of patients, and whether thorax CT changes making desicion in forensic evaluation, in patients with blunt chest trauma.
Material and Methods
From October 2003 to March 2004, charts of blunt chest trauma patients admitting to “Ankara Numune Education and Research Hospital” were reviewed. Data of patients included etiology of the trauma, thoracic lesions, associated injuries, management and initial forensic reports were collected. Thoracic lesions were classified as rib fracture, scapula fracture, clavicula fracture, hemothorax, pneumothorax, pneumomediastinum, lung contusion, subcutaneous emphysema and atelectasia.
After the initial physical examination and stabilization of vital signs, CR were obtained in all emergent patients. Most of CR were taken in the supine posteroanterior position. Indications for thorax CT in hemodynamically stable patients were; 1(unreliable physical examination finding of
chest wall and lungs, 2) abnormal findings of chest trauma on CR, 3] presentation of dyspnea or chest pain. CT scans were obtained in first 24 hours, immediately evaluated and reviewed by the attending radiologist. That reviewed thorax CT interpretation was compared with the initial CR findings. Thorax CT scans were performed on W950SR [Hitachi, Kurt, Japan] scanners (single slice) and chest radiograph were performed with Continental TM 50 [USA]. Scans were performed with the administration of 100 mL of Telebrix [Guerbet, France] injected at 5 ml/s and injection was beginned just before scannig. Images through the chest were reconstructed at 10 mm slice thickness. Thorax CTs were obtained all in stable patients.
Associated injuries were identified by further studies. Abdominal ultrasonography and/or abdominal CT was studied in patient suspected an abdominal trauma or in those having abdominal tenderness on physical examination. In patient having obvious head trauma or in the condition of unconscious, a cranial CT was taken. Additional examinations were carried out according to symptoms and physical findings of patients.
Management options of trauma patients included medical therapy with outpatient follow up, hospitalization and follow up, thorasenthesis, tube thoracostomy, and thoracotomy. Any change from one to another recorded as management change according to patients’ chart data.
Tube thoracostomy indications were; pneumothorax occupying more than 15.2% of one hemithorax, bilateral lesion, causing cardiopulmonary symptoms, associated with poor condition with ventilatory requirement. In patiens with minor trauma, pneumothorax was managed with follow up or thoracenthesis. Minor nonexpanding haemothoraces were followed conservatively.
Existence or absence of life threatening lesions were evaluated according to guidance of arrangement forensic reports in Turkish criminal code [6]. According to this criminal code; existence of hemopneumothorax, pneumomediastinum, lung contusion or diaphragmatic rupture evaluated as life threatening lesions.
Mc Nemar test was used to compare the injury counts between CR and thorax CT. p value less than 0.05 was considered significant. Injury counts were presented as a count and percentage. All analysis were performed using commercially software package [SPSS 15.0 demo].
Results
Fifty patients were identified as having had concurrent chest radiograph and thorax CT as part of their initial trauma evaluation. The majority of the patient were male [40 male, 10 female] and had an average age of 49.1±17.4 (18.79 years) years. Etiology of trauma was traffic accidents due to being hit by a vehicle in 48%, traffic accidents while they were inside of the vehicle in 26 %, falls in 18%, assault in 6% and butt of a cow in 2%. Eight patients were AIS-1 (abbreviated injury scale), 17 were AIS-2, 10 were AIS-3 and 15 were AIS-4 (average:2.64).
Rib fractures were the most common thoracic injury. We found 142 fractured ribs with CR and 129 with thorax CT. Associated injuries were present in 33 [66%] patients. Pelvic and extremity fractures were the most common associated injuries present in 14 [28.5%] patients, and head injury was the second commonest injury in 11 [22.4%] patients. Demographics of patients were seen at Table 1.
Thorax CT was significantly superior to CR in detecting pneumothorax , hemothorax and lung contusion [Table 2]. No statistical evaluation could be done because of inadequate number of patients in scapula fracture, clavicula fracture and pneumomediastinum. All atelectasis were identified with thorax CT (n=16.100%), but values could not be evaluated statistically. More of rib and clavicula fractures, pneumomediastinum and subcutaneous emphysema could be identified with CR, whereas more scapula fractures with thorax CT. Sixty eight [33%] of 254 detected thoracic lesions were occult. We also detected significantly more occult pneumothorax in patients with dyspnea [p<0.01], and significantly more hemothorax in patients with associated injuries [p<0.05], compared to others.
Nine patients followed outpatient and others hospitalized. Chest tube drainage was performed in 12 patients, and thoracentesis in 7. One patient required thoracotomy for diaphragmatic rupture. He died peroperatively due to cardiopulmonary event. He was excluded the study. No patients required tracheal entubation, tracheostomy or
mechanic ventilatory support. The clinical management was changed in 15 patient [30%]. Changes in management decision include hospitalization in 2 patients, thorasynthesis in 4 patients, tube thoracostomy in 9 patients.
Totally, 81 life threatening lesions were detected, and 50 [61%; pneumothorax 13, hemothorax 24, lung contusion 9, and pneumomediastinum 4] of these lesions could not be seen with plain CR. Final forensic reports were changed in 14 [28%] of 50 patients after thorax CT assessment.
Discussion
Our findings showed that thorax CT is highly sensitive for the diagnosis of pneumothorax, hemothorax, and pulmonary contusion as compared with supine chest radiography. These findings have been clearly proven by previous studies [3, 5, 7, 8]. Thorax CT detects malpositioned drainage tubes than does CR [9,10], and is useful to make changes when necessary. Thorax CT is highly superior to CR in evaluation of parenchyma injuries, pleural space and mediastinum [5] and in the identification of sternal and vertebral fractures, but is not indicated for the examined of other bone injuries [9]. We find a superiority of thorax CT to CR in detecting scapula fractures, but not rib and clavicula fractures. On the other hand, thorax CT has some disadvantages. Thorax CT studies require patient transportation and more time. Average 38% of the total chest exploration time of a patients was spent in thorax CT suite [5]. The time spent outside the intensive care unit may increase the complication risk. Additionally, thorax CT studies are expensive and cause more irradiation exposure than does CR.
There has been a marked increase in use of thorax CT for the initial evaluation of both blunt and penetrating chest injury. The necessity of thorax CT for initial assessment has still been debated. Some authors advocated routine thorax CT examination. Exadactylos et al. [11] have shown that 50% of patient with a normal CR result have multiple
chest injuries on thorax CT, including aortic lacerations. Because of this, thorax CT is becoming routine for trauma patient with a significant mechanism of injury and almost any symptom. It can be argued that if a patient is stable enough to go to thorax CT, then a CR is not necessary [11, 12]. The rate of occult lung lesion was 33% in our series. In contrast, Guerrero,López et al. [5] reported that, thorax CT should have not been used routinely, but would have been indicated only when there was a serious suspicion of a severe injury. Plurad et al. [4] concluded that thorax CTs obtained for patients with high risk mechanisms who may also have other injuries or clinical presentations (such as pelvic fractures and respiratory failure) could result in enhanced clinical yield and resource utilization. Our findings also show that thorax CT examination was significantly more effective to detect occult chest lesions in severe trauma patients. We also detected significantly more occult pneumothorax in patients with dyspnea, and significantly more hemothorax in patients with associated injuries, as compared with others.
Some studies suggest that the use of thorax CT may lead to a change in therapy of patients and improved outcomes [3, 13]. This change ranges from 8 to 70% of the cases in the literature [14, 3]. We change the management in 30% of our cases. However, therapeutic approach to a trauma patient may show variation clinic by clinic, and no detailed data available about the therapeutic options performed before and after thorax CT examination in the published reports [5]. Although therapeutic approach seems to follow from the thorax CT findings, the decision depend on many additional data, such as the prior CR, clinical status and course of the patients, type and extent of injury [5]. Significance of occult lesions is also questionable. Many
lesions may resolve without any intervention. Hence, many little changes in management options may not carry a clinical significance on patient outcome.
Another delicate issue is the forensic evaluation of these trauma patients. Many chest lesions are defined as “life threatening lesion” according to forensic termination. Life threatening injury means injury involving a substantial risk of death that results in loss or substantial impairment of the function of a bodily member or organ [15]. The sentences, as determined by this article, increase in line with the severity of the injury which is medically determined and reported by specialists in forensic medicine. Existence or absence of the life threatening lesion constitutes the main issue of a forensic report. Overlooking an occult chest lesion may cause a crucial misinterpretation and a deprivation of justice of injured person. We conclude that 56% of the life threatening lesions could not be identified by CR, and final forensic report changed in 28% of patients. This is not a neglectable condition. Therefore, thorax CT may carry a differ importance to constitute a meticulous forensic evaluation of trauma patients.
In conclusion, thorax computed tomography is superior to chest radiography in detecting chest lesions in trauma patients. In severe trauma patients thorax computed tomography is more sensitive to detect occult chest lesions. Management may be changed. Furthermore, thorax computed tomography is necessary for a meticulous forensic evaluation, because life threatening lesions have been overlooked in the half of trauma patients. Therefore, routine thorax computed tomography examination in the initial evaluation of chest trauma patients may be a necessity for a forensic evaluation more than trauma management.
References
1. Sırmalı M, Turut H, Topcu S, Gulhan E, Yazıcı U, Kaya S, et al. A comprehensive analysis of traumatic rib fractures: mor- bidity, mortality and management. Eur J Cardiothorac Surg 2003;24:133-138.
2. Ceran S, Sunam GS, Arıbas OK, Gormus N, Solak H. Chest trauma in children. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:57-59.
3. Trupka A, Waydas C, Hallfeldt K. Val- ue of computed tomography in the first assessment of severely injured patient with blunt chesttrauma: re- sults of a prospective study. J Trauma 1997;43:405-412.
4. Plurad D, Gren D, Demetriades D, Rhee P. The increasing use of chest computed tomography for trauma: Is ıt being over- utilized? J Trauma 2007;62:631-635.
5. Guerrero-López F, Vázquez-Mata G, Alcázar,-Romero PP, Fernández-Mondé- jar E, Aguayo-Hoyos E, Linde¬Valverde CM. Evaluation of the utility of com- puted tomography in the initial as- sessment of the critical care patient with chest trauma. Crit Care Med 2000;28:1370-1375.
6. http://www.adlitabiplik.saglik.gov.tr/in- clude/dosyalar/01_gen_rehber.pdf.
7. Kalavrouziotis G, Athanassiadi K, Exar- chos N. Emergent axial computed tom- ography in the diagnosis and manage- ment of blunt thoracic trauma. Eur J Cardiothorac Surg 1997;158-159.
8. Traub M, Stevenson M, McEvoy S, Briggs G, Lo SK, Leibman S, Joseph T. The use of chest computed tomography versus chest x-ray in patients with major blunt trauma. Injury 2007;38[1]:43-47.
9. Kerns SR, Gay SB. CT of blunt chest trauma. AJR 1990;154:55-60.
10. Stark DD, Federle MP, Goodman PC. CT and radiographic assessment of tube thoracostomy. AJR 1983;141:253-258.
11. Exadactylos AK, Sclabas G, Schmid SW. Do we really need routine computed tomography scanning in the primary evaluation of blunt chest trauma in pa- tient with “normal” chest radiography? J Traum. 2001;51:1173-1176.
12. Cryer HM. Chest radiography in blunt trauma patient: Is it necessary? Ann Emerg Med 2006;47:422-423.
13. Karaaslan T, Meuli R, Androux R, Duvoi- sin B, Hessler C, Schnyder P. Traumatic chest lesions in patient with severe head trauma: a comparative study with computed tomography and conven- tional chest roentgenograms. J Trauma 1995;39[6]:1081-1086.
14. Marts B, Durham R, Shapiro M, Mazuski JE, Zuckerman D, Sundaram M, et al . Computed tomography in the diagno- sis of blunt thoracic injury. Am J Surg 1994;168:688-692.
15. Bilgin NG, Mert E, Çamdeviren H. The usefulness of trauma scores in de- termining the life threatening con- dition of trauma victims for writing medical-legal reports. Emerg Med J 2005;22:783-787.
Download attachments: KATD-78.pdf
Makbule Ergin, Ismail Ergin, Koray Dural, Ali Yeginsu, Bige Sayin, Unal Sakinci, Nilgun Yıldırım, Dogan Dede. Use of Chest Computed Tomography in Stable Patients with Blunt Thoracic Trauma: Clinical and Forensic Perspective. J Clin Anal Med. 2011;2(1):9-12
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Hair Mesotherapy in Treatment of Alopecia
Selçuk Özdoğan 1, Muhammed Erdal 2, Feyman Duygu Oktar 1, Sevda Tan 1
1 Cildiye Kliniği, Estetik İnternational Estetik ve Cerrahi merkezi, Bursa Asker Hastanesi, 2 Etimesgut Asker Hastanesi, Ankara, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.162 Received: 07.01.2010 Accepted: 31.01.2010 Printed: 01.01.2011 J Clin Anal Med 2011;2(1):5-8
Corresponding Author: Muhammed Erdal, Etimesgut Asker Hastanesi Serpmeevler bulvarı, 06790, Etimesgut, Ankara, Türkiye. Phone: +903122983782 GSM: +905057855887 E-mail: muhammederdal@yahoo.com
Aim: Hair mesotherapy, as broadly defined, represents a variety of minimally invasive techniques in which medications are directly injected into the scalp in order to improve alopecia. There are few clinical studies evaluating the efficacy and safety of mesotherapy in any form.
Material and Methods: In this study, we evaluate the clinical changes of mesotherapy formulation on 15 men and 8 women patients, which consists of minoxidil, biotin, dexpantenol, herbal complex and procain and which is applied for androgenetic alopecia in our clinic every week.
Results: In the analysis done before and after the mesotherapy, when the hair quantity, hair thickness, scalp state and hair loss are compared, the difference between them was statistically meaningful (p<0,05). There was no side effect during and after the application.
Conclusion: In the hair mesotherapy, there is lack of mixture and application scheme whose effectiveness has been proved scientifically. We approve this study to be published that it supports the few issues.
Keywords:Mesotherapy, Alopecia, Minoxidil, Biotin, Dexpantenol, Procain.
Giriş
Mezoterapi ilk 1958 yılında Fransa’da Dr. Michel Pistor tarafından romatoloji, vasküler hastalıklar, spor, travma- toloji ve enfeksiyon hastalıklarında ağrıyı azaltmak için kullanılan bir tekniktir. O günden günümüze mezoterapi bir- çok alanda kullanılmaktadır [1]. Dermatoloji , bu alanların başında gelmektedir. Mezoterapi, istenen bioyararlanıma uygun ve biodegrade olabilen ürünlerin uygun bir enjektör ile yüzeyel dermise enjeksiyonu olarak tanımlanır [2]. Saç mezoterapisi , androgenetik alopesi, alopesi areata ve telogen effluvium gibi birçok saç hastalığında kullanılan mezoterapi yöntemidir. Burada uygulama alanı kanlanma- nın daha fazla olduğu saçlı deridir.
İnsan saçı yapısına göre üçe ayrılır; lanugo, vellüs ve termi- nal kıl. Lanugo fetüs vücudunda bulunan çok ince kıllardır. Doğumdan sonra yerini vellüs ve terminal kıllara bırakır. Vellüs kılları ince, açık renklidir ve genellikle çocukların yüz ve kollarında bulunur. Terminal kıllar sarışınlar hariç koyu, kalın ve kabadır. Mezoterapi uygulamalarında özellikle and- rogenetik alopeside saptanan vellüs tipi kılların terminal kıl haline gelmesi hedeflenir. Uygulanan tedavinin başarılı olabilmesi zaten bu kıllara bağlıdır. Tamamen dazlak olan yani kıl follikülleri tamamen atrofiye olmuş bölgelerde me- zoterapi etkin değildir [3].
Tam mekanizması bilinmemekle beraber Androgenetik alopesiden genetik faktörler ve androjenin sorumlu olduğu saptanmıştır [4]. Erkeklerde genellikle 20’li yaşların sonu ve 30’lu yaşların başları gibi kademeli olarak saç kaybı en çok vertex ve fronto-temporal bölgeden başlar. Folliküller daha ince ve açık renkli terminal kıl üretir ve bu olay terminal kıl üretimi bitene kadar devam eder. Parietal ve temporal bölgeler ömür boyu korunur.
Ancak kadınlarda en sık görülen AGA görünümü diffüz alo- pesi görünümündedir.Endokrin olarak normal kadınlarda; genellikle diffüz bir saç kaybı vardır [5]. Genç bir kadında AGA oluşursa, fazla miktarda androjen salınımına sebep olan bir kaynağın araştırılması gerekir. Bu araştırma, özel- likle hastada akne, virilizm ve hirsutizm varsa gereklidir. Kadınlarda dolaşan androjenlerin seviyesi ile kelliğin belir- gin bir ilişkisi olduğu savunulmaktadır. Tüm erişkin kadın- larda prepupertal dönemde saç paterninde bir miktar deği- şiklik olmaktadır. Menapoz döneminde östrojen seviyesinin azalıp, relatif olarak androjenlerin artması ile ilişkili olarak da aynı şey görülebilir. Androjenleri normal düzeyde olan kadınlarda, sadece kuvvetli genetik predispozisyonu olan- larda kellik oluşmaktadır [6].
AGA’nin tek, dominant sekse bağlı genle geçtiği sanılırken, son yıllarda bu geçişin poligenik olduğu gösterilmiştir. Ka- dınlar için babanın kel olmasından ziyade, annenin alopesik olması önemlidir. Erkeklerde ise alopesik aile bireylerinin sayısı arttıkça AGA riski artmaktadır [6].
Saç mezoterapisi ile elde edilen sonuçlar farklıdır. Çünkü alopesi nedenleri çok çeşitlidir. Ayrıca standardize edilmiş bir tedavi protokolü yoktur. Mezoterapi ülkemizde yaygın olarak uygulanmasına rağmen bu konudaki bilimsel veriler çok yetersizdir. Biz kliniğimizde rutin olarak uyguladığımız
saç mezoterapisinin etkinliğini saptamak ve yapılacak çalışmalara ışık tutması amacıyla bu araştırmayı gerçek- leştirdik.
Gereç ve Yöntemler
Çalışmamıza 23 adet olgu aldık. Bu kişiler daha önceden saç dökülmesi için çeşitli topikal tedavi görüp yeterince fayda göremeyen kişilerdi. Tedaviye başlamadan önce her- kes uygulama konusunda bilgilendirildi . Bayan hastalar- dan tedavi öncesi FSH, LH, Prolaktin, DHEA SO4,E2, ser- best Testesteron ve Tiroid profili tetkikleri istendi. Tetkik sonuçları normal olanlar çalışmaya dahil edildi. Hastalar hamilelik, diyabet, kanser hikayesi, tromboembolik olay, stroke ve aspirin kullanımı yönünden sorgulandı ve onam formu alındı. Kontrendikasyonu olmayan tüm kadın ve er- keklere haftada bir olmak üzere minoksidil %2 1 ml. , biotin 1 ml, , dekspantenol 2 ml, bitkisel kompleks 1ml., prokain 1 ml., oranındaki solüsyondan oluşan kokteylle 10 seans mezoterapi uygulandı. Uygulamada 30 gauge mezoterapi enjektörü kullanıldı. Uygulama öncesi hastaların saçlı derisi 10 dakika sıcak buhara tutuldu. Böylece deri kanlanması artırıldı ve saçlı derinin daha yumuşaması sağlandı. Tedavi öncesi olguların Hair SYS saç analiz cihazı ile saç analizleri yapıldı ve fotoğrafları alındı. Hastalarda tedavi etkinliğini kıyaslamak için saç kalınlığı, saç miktarı, dökülme durumu ve saçlı derinin genel yapısını değerlendirmek için gözenek durumu değerlendirildi. Tedavi esnasında oral herhangi bir vitamin almamaları ve alopesiye yönelik topikal ürün kul- lanmamaları söylendi . Ayrıca herkese günlük uygulamaya yönelik saç tipine uygun bir şampuan önerildi. Tedavi son- rası aynı bölgelerden tekrar analiz yapılarak fotoğraflandı. İstatistikler spss 15.0 programı yardımıyla yapıldı. Nume- rik verilerin normal dağılıma uyup uymadıkları Kolmogorov Smirnov testi ile değerlendirildi. Normal dağılıma uyan ve- rilerde aynı kişilerde tedavi öncesi durum ile tedavi son- rası durumu karşılaştırmak için bağımlı gruplarda t testi, tedavi ile kontrol olgularının değerlendirildiği durumlarda ise student t testi yapıldı. Normal dağılıma uymayan veya kategorik verilerde kişinin tedavi öncesi durumu ile tedavi sonrası durumunu değerlendirmek için wilcoxon sign rank test’inden faydalanıldı. Numerik veriler ortalama ± stan- dart sapma şeklinde gösterildi. Kategorik verilerde ise me- dian kullanıldı.
Bulgular
Çalışmaya 19-43 yaş arası 15 erkek, 8 bayan toplam 23 olgu alındı. Katılımcıların yaş ortalaması 29±5,9 idi. Erkek hastalarda ve bayan hastalarda saç dökülme nedeni and- rogenetik alopesiydi.
Mezoterapi öncesi ve mezoterapi sonrası saç miktarı ve saç kalınlığını karşılaştırıldığında aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı p<0,05 (Tablo 1). Bu teste göre tedavi etkinliği anlamlı bulundu. Saçlı deride gözenek durumu ve saç dökülmesi de aynı şekilde mezoterapiden istatistiksel olarak anlamlı derecede olumlu etkileniyordu p<0.05 (Tablo 1). Saç kalınlığı ve miktarında anlamlı bir artış, saç dökül- mesinde belirgin bir azalma tespit edildi. Saçlı deride olu- şan ptriaziform döküntüler ve sebum oranında da anlamlı bir azalma,yani gözenek durumunda düzelme tespit edildi.
Tartışma
Uygulama alanı çok geniş olmasına rağmen mezoterapi için doz, tedavi aralıkları, uygulama yerleri ve teknikleri için tam bir standardizasyon yoktur. Buna bağlı olarak alınan sonuçlar uygulayan kişiye ve merkeze göre faklı- lıklar göstermektedir. Biz kliniğimizde daha önceden uy- gulayıp etkinliğinden memnun olduğumuz formülü saç mezoterapisi için standardize edip uyguluyoruz. Böyle- ce uygulayıcı değişse bile uygulanan yöntem ve ilaçların değişmemesi hastaya avantaj sağlıyor. Uyguladığımız karışımdaki minoksidilin şu an piyasada %2 ve %5’lik solüsyonları mevcuttur. Bu solüsyonlarla tedavinin etkin- liği tamamen hastanın tedaviye olan uyumuna bağlıdır ve kullanıldığı süre boyunca etkinliği devam etmektedir. Birçok yayında topikal minoksidilin etkinliği bildirilmiştir. Minoksidilin alopesi üzerine olan etki mekanizması tam olarak ortaya konamamıştır. Minoksidil bir potasyum ka- nal agonistidir. Aynı zamanda yapısına bakılarak bilindik vazodilatör otakoid olan NO agonisti olduğu da düşünül- mektedir. Bu, minoksidilin vazodilatör etkisini açıklar, saç büyümesi damarların genişlemesine ve kanlanmanın art- masına bağlı olabilir. Minoksidil NO ile ilişkilendirilmiş bir bileşik olduğu için, tıpkı NO gibi guanilat siklaz aktivas- yonu yapıp yapmadığı araştırma konusudur, fakat henüz cGMP ve PKG aktivasyonuna ilişkin net bir bulgu yoktur [7,8,9]. Vazodilatör etkisi nedeniyle minoksidil hem kendi- sinin, hem de kokteyl içinde uygulanan maddelerin alerjik reaksiyon oluşturma riskini artırır. Topikal uygulanmasıyla ilgili lökodermik ve pigmente alerjik kontakt dermatitler bildirilmiştir [10,11].Bununla beraber alopesi tedavisi için içerisinde minoksidil olan formülün mezoterapi şeklinde uygulanmasına bağlı iki olguda biri yama şeklinde olmak üzere alopesi bildirilmiştir [12]. Biz aşırı vazodilatasyon oluşmaması için minoksidili 1 cc.den fazla formüle kat- mıyoruz ve prokain haricinde de ekstra bir vazodilatör kullanmıyoruz.
Biotin, kompleks B vitamininin suda çözünen bir vitamin komponentidir. Biotin,vücut karboksilasyon reaksiyonla- rında koenzim olarak rol oynayan esansiyel bir vitamindir. Kas, saç, tırnak ve cildin sağlıklı olmasını sağlayan önemli bir faktördür. Biotin epidermal hücrelerin farklılaşması- nı uyarır ve keratinizasyonunda rol oynar. Ayrıca keratin yapısını güçlendirerek keratin matriks proteinlerinin mik- tarını arttırır [13]. Bu özellikleri yanında biotin seboreik dermatit tedavisinde de kullanılır. Özellikle saçlı derideki kaba görüntünün ve kabuklanmanın düzelmenin etkenle-
rinden birinin formülde kullandığımız biotin olduğunu dü- şünüyoruz.
Bitkisel kompleks ,hafif bir adaptogen, hafif bir antibak- teriyel, anti-viral, antienflamatuar, anti-ülserojenik ,ank- siyolitik , serebral tonik, dolaşım uyarıcı bir diüretik, ya- tıştırıcı ve yaraların iyileşmesini hızlandıran Gotu kola ; A,C,E vitaminleri gibi antioksidan ve doku rejenerasyonu sağlayan vitaminler içeren Fucus Ulva ve doku rejeneras- yonunu hızlandıran sarmaşık ekstresi içeriyordu. Biz uy- gulamalarımızda dolaşımsal herhangi bir problemle karşı- laşmamazı ve herhangi bir enflamasyon gelişmemesini bu kompleks içeriğine bağlıyoruz.
Prokain lokal anestezikler arasında en güçlü vazodilatatör etkiye sahiptir. Vazodilatatör etkisiyle hem saçlı derinin kanlanması sağlanırken aynı zamanda enjekte edilen ilaç- ların emilimi artırılır. Ayrıca vazodilatatör etkisi yanında lokal anestezik etkisi ile uygulama konforu sağlamakta- dır. Prokainsiz uygulama çok ağrılı olmaktadır. Böyle bir uygulamayı tamamlamak hem hasta ve hem de doktor için imkansızdır.
Dekspantenol içeren kremler yaygın bir şekilde yüzeyel deri mukoza lezyonları için kullanılmaktadır. Dekspanthe- nol doku içinde koenzim A’nın bir komponenti olan panto- tenik aside dönüşmektedir. Koenzim A stratum korneu- mun lipid katmanı ve hücre membran bütünlüğü için esas olan yağ asitlerinin ve sfingolipidlerin sentezindeki erken basamaklarında katalizör görevi yapar. Böylece deks- pantenol içeren taşıyıcılar deri bariyerini onarır, stratum korneumu hidrate eder ve iritasyon sonrası enflamasyonu azaltırken pürüzlü görüntüyü de düzeltir. Fibroblast proli- ferasyonunu aktive ederek doku iyileşmesinde reepiteli- zasyonu hızlandırır [14]. Formülümüzdeki dekspantenol özellikle saçlı derideki kabuklanma, eritem ve kaşıntı şi- kayetlerini biotinle beraber 3-4 haftadan itibaren anlamlı bir şekilde tedavi ettiğini gözlemledik.
İlaç karışımı saçlı deriye papüler teknikle ve dermoepi- dermal bileşkeye 2 cm arayla enjekte edildi. Uygulama sırasında ve sonrasında herhangi bir komplikasyona rast- lanmadı. Mezoterapide erken dönem komplikasyonları alerjik reaksiyonlar ve Quinke ödemidir. Geç dönemde ise hipo-hiperpigmente skarlar, lokal atrofiler, abseler, like- noid toksidermi, enfeksiyonlar, granülomatöz lezyonlar, nekrozlar ve fistüllere rastlanabilir [15, 16]. Bildirilen en- feksiyonlar genellikle mikobakteri enfeksiyonlarıdır [17, 18].
Son zamanlarda yaşam kalitesi üzerine olan çalışmalar; AGA’nin kadın ve erkeklerde yaşam kalitesi üzerine major etkilerinin olduğunu göstermektedir. Erkeklerde kendi- lerine olan güvende azalma, stres, anksiyete, depresyon ve sosyal yetersizlik oluşmaktadır. AGA’nin kadınlarda da hem sosyal hem de ruhsal etkileri vardır. Bu kişilerin ken- dilerine olan güvenlerini yitirdikleri, saçlarındaki incelmeyi kamufle etme isteği duydukları, saç kaybını diğer kişilerin fark edeceği endişesi ile utanç hissettikleri, güzel saçlı kadınları kıskandıkları ve saçlarını şekillendirmede zorluk çektikleri saptanmıştır [6]. Bu sosyal ve kozmetik proble
mi çözmek için insanlar çareyi genelde daha çok kozme- tik ve etkinliği tam olarak kanıtlanmamış ürünlerden ve yakınlarından aramaktadırlar. Bu tedaviler genelde topi- kal, kendi uygulayabilecekleri tedavi yöntemleri olmakta- dır. Bu yöntemler başarısız olduktan sonra daha etkili olan profesyonel destek alabilecekleri yerlere başvurmaktadır- lar. Hastane dışında bu konunun tedavisini merkezler çok değişik uygulamalarla yapmaya çalışmaktadır. Mezotera- pi de bu uygulamalardan biridir. Fakat etkinliği bilimsel olarak kanıtlanmış bir uygulama şeması ve karışımın sı- kıntısı çekilmektedir.
Mezoterapi dermatolojide uzun zamandır kullanılan bir yöntemdir. Özellikle alopesi areatada saçlı deriye uy- gulanan dilüe triamsinolon asetonid standart bir tedavi şeklidir. Yapılan işlem bizim uyguladığımız mezoterapiden farklı değildir. Buna rağmen kullanılan ilaçların ülkemiz- de ruhsatlanma sorunu vardır. Bu da yapılan işlemleri yeterince sahiplenmememizden kaynaklanmaktadır. Bu eksiklik son dönemdeki toplantılarda giderilmeye çalışılmaktadır. Fakat buna rağmen kozmetoloji de bilimsel çer- çevede ele alınıp uzmanlık eğitiminin bir parçası haline getirilmelidir.
Kaynaklar
1. Vedamurthy M. Mesotherapy. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2007;73:60-2.
2. Antonella Tosti, Maria Pia de Padova Atlas of Mesotherapy in Skin Rejuve- nation. 2007;Part 1;1
3. Richard B. Odom, William D. James, Timothy G. Berger. Andrews’ Disease of the Skin-Clinical Dermatology Ninth Edition. 943-947,948.
4. Alsantali A, Shapiro J.Curr. Androgens and hair loss. Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2009 Jun;16(3):246-53.
5. Camacho-Martínez FM .Hair loss in women. Semin Cutan Med Surg. 2009;28(1):19-32..
6. Neslihan Şendur, Göksun (CAN) KARA- MAN. Androgenetik Alopesi. ADÜ Tıp Fakültesi Dergisi 2009; 1(3) : 39 – 46
7. Bedocs LA, Bruckner AL. Adoles- cent hair loss. Curr Opin Pediatr. 2008;20(4):431-5.
8. Mapar MA, Omidian M. Is topical mino- xidil solution effective on androgenetic alopecia in routine daily practice? J Dermatolog Treat. 2007;18(5):268-70.
9. Shin HS, Won CH, Lee SH, Kwon OS, Kim KH, Eun HC. Efficacy of 5% mino- xidil versus combined 5% minoxidil and 0.01% tretinoin for male pattern hair loss: a randomized, double-blind, com- parative clinical trial. Am J Clin Derma- tol. 2007;8(5):285-90.
10. Trattner A, David M. Contact Dermati- tis. Pigmented contact dermatitis from topical minoxidil 5%. 2002;46(4):246.
11. Malakar S, Dhar S. Leucoderma associ- ated with the use of topical minoxidil: a report of two cases. Dermatology. 2000;201(2):183-4.
12. Duque-Estrada B, Vincenzi C, Misci- ali C, Tosti A. J Am Acad Dermatol. Alopecia secondary to mesotherapy. 2009;61(4):707-9.
13. Mock DM. Skin manifestations of biotin deficiency. Semin Dermatol. 1991;10(4):296-302.
14. Proksch E, Nissen HP. Dexpanthenol enhances skin barrier repair and reduces inflammation after sodium lauryl sulphate-induced irritation. J Dermato- log Treat. 2002;13(4):173-8.
15. Kadry R, Hamadah I, Al-Issa A, Field L, Alrabiah F. Multifocal scalp abscess with subcutaneous fat necrosis and scarring alopecia as a complication of scalp mesotherapy. J Drugs Dermatol. 2008;7(1):72-3.
16. Gokdemir G, Küçükünal A, Sakiz D. Cutaneous granulomatous reaction from mesotherapy. Dermatol Surg. 2009;35(2):291-3.
17. Quiñones C, Ramalle-Gómara E, Peruc- ha M, Lezaun ME, Fernández-Vilariño E,García-Morrás P, Simal G. An outb- reak of Mycobacterium fortuitum cutaneous infection associated with mesotherapy. J Eur Acad Dermatol Ve- nereol. 2009;15.
18- Beer K, Waibel J. Disfiguring scarring following mesotherapy-associated Mycobacterium cosmeticum infection. J Drugs Dermatol. 2009;8(4):391-3.
Download attachments: KATD-162.pdf
Selcuk Ozdogan, Muhammed Erdal, Feyman Duygu Oktar, Sevda Tan. Hair Mesotherapy in Treatment of Alopecia. J Clin Anal Med. 2011;2(1):5-8
Citations in Google Scholar: Google Scholar
The Vacuum Bell for Treatment of Pectus Excavatum:an Effective Tool for Conservative Therapy
Frank-Martin Haecker
Department of Pediatric Surgery, University Children’s Hospital, Basel
DOI: 10.4328/JCAM.314 Received: 08.07.2010 Accepted: 14.07.2010 Printed: 01.01.2011 J Clin Anal Med 2011;2(1):1-4
Corresponding Author: Frank-Martin Haecker, Department of Pediatric Surgery, University Children’s Hospital, P.O. Box, CH 4005 Basel. Phone: +41/61/6855239; Fax: +41/61/6855011, E-mail: frankmartin.haecker@ukbb.ch
Aim: Pectus Excavatum (PE) is the most common chest wall malformation, and one of the most frequent major congenital anomalies. Surgical repair of PE in childhood is a well-established procedure. Previously used operative tech- niques to correct PE were largely based on the Ravitch technique. Today, the minimally invasive repair (MIRPE) by Nuss is well established. Conservative treatment with the vacuum bell to elevate the funnel in patients with PE, represents a potential alternative.
Material and Methods: A suction cup is used to create a vacuum at the anterior chest wall. 3 different sizes of vacuum bell exist which are selected according to the individual patients age. When creating the vacuum, the lift of the sternum is obvious and remains for a different time period. The device should be used for a minimum of 30 minutes (2/day), and may be used up to a maximum of several hours daily.
Results: 93 patients (77 males, 16 females), aged 3 to 61 years (median 17.8 years) used the vacuum bell for 1 to maximum 24 months. Computed tomographic scans showed that the device lifted the sternum and ribs immediately. In addition, this was confirmed thoracoscopically during the MIRPE procedure. After 18 months in average, the sternum was lifted to a normal level in 9 patients. Relevant side effects were not noted.
Conclusions: The vacuum bell has proved to be an alternative therapeutic option in se- lected patients with PE. The initial results proved to be dramatic, but long- term results are so far lacking, and further evaluation and follow-up studies are necessary.
Keywords: Pectus Excavatum, Conservative Treatment, Vacuum Bell.
Introduction
Pectus Excavatum (PE) is the most common chest wall malfor- mation and one of the most frequent major congenital anoma- lies, occurring in approximately 1 in every 300 births [1]. In more than 85% of infants, the defect is already noticeable at birth. A later onset may be observed in patients with Marfan syn- drome. Until the end of the last century, operations to correct PE deformities were largely based on the technique described by Ravitch [2]. In 1998, a new technique of minimally invasive repair of PE (MIRPE) was first described by D. Nuss [3] to avoid several operative features of the modified Ravitch repair proce- dure. Today, the MIRPE technique is well established and repre- sents a common used technique [4-9]. The short operating time, smaller incisions and considerably less dissection has made the MIRPE procedure very appealing both to surgeons and patients, thereby resulting in a large increase of the number of patients requesting operative treatment, and consequently in an in- crease of the number of PE repairs. However, with the wide- spread use of the MIRPE procedure the character and number of complications has increased [4, 6-8, 10-12] (table 1 and 2). Above all, recent studies report on an increasing number of near fatal complications [12-18]. Additionally, in many cases of PE, the degree of pectus deformity does not immediately warrant surgery, yet patients may benefit from some type of nonsurgi- cal treatment. Other patients are reluctant to undergo surgery because of the pain associated with postoperative recovery and the risk of imperfect results. Due to these facts, the introduc- tion of the vacuum bell for conservative treatment of PE has made this alternative therapy a focus of interest of patients. The procedure of applying a vacuum to elevate the sternum was first used more than 100 years ago [19]. Despite the risks and unsatisfactory results after operative therapy for some pa- tients, there has been little progress in the therapeutic use of the vacuum therapy during the last few decades. In the mean- time, materials have improved and the vacuum devices can now exert strong forces. Our initial results using this method proved to be promising [20]. Today, we report our ongoing experience using the vacuum bell for conservative treatment of PE. Note that a subset of these patients (the first 34 patients) was reported previously [20].
The vacuum bell
A suction cup is used to create a vacuum at the chest wall. A vacuum up to 15% below atmospheric pressure is created by the patient using a hand pump (Figure 1). Three different sizes exist allowing selection according to the individual patients age (Figure 2). The medium size model is available in a supplemental version with a reinforced silicon wall (type “bodybuilder”), esp. made for adult patients with a small deep PE. Additionally, a model fitted for young girls and women is available. Pilot studies performed by Schier and Bahr [21] showed that the device lifted the ster- num and ribs immediately. In addition, this was confirmed thoracoscopi- cally during the MIRPE proce- dure (Fig 3). The vacuum bell should be used for a minimum of 30 minutes, twice per day, and may be used up to a maximum of several hours daily.
Indication for conservative therapy with the vacuum bell include patients who
• present with mild degree of PE
• want to avoid surgical procedure
• are reluctant to undergo surgery because of pain associated with the operation
• are afraid of “imperfect” results after surgery Contraindications of the method comprise skeletal disorders such as osteogenesis imperfecta and Glisson’s disease, vascul- opathies (e.g. Marfan’s syndrome, abdominal aneurysm), coagu- lopathies and cardiac disorders. To exclude these disorders, a standardised evaluation protocol was routinely performed be- fore beginning the therapy. Complications and relevant side ef- fects include subcutaneous hematoma, petechial bleeding, dorsalgia and transient paresthesia of the upper extremities during the application as well as rib fractures in rare cases what was not seen in our series.
Patients and Methods
93 patients (77 males, 16 females), aged from 3 to 61 years (median 17.8 years) were treated with the vacuum bell for 1 to a maximum of 24 months (median 10.4 months). Standardised evaluation before starting the procedure included history of the patient and his family, clinical examination, cardiac evaluation with electrocardiogram and echocardiography and photo docu- mentation. In addition, the depth of PE was measured in supine position. Patients underwent follow-up at 3 to 6 monthly inter- vals including photography and clinical examination.
The first application of the vacuum bell occurred under supervi- sion of the attending doctor. The length of time of daily ap- plication of the vacuum bell varied widely between patients. Some patients followed the user instructions and applied the device twice daily for 30 minutes each. Patients under the age of 10 years used the device under supervision of their parents or caregivers. Some of the adult patients used the vacuum bell 4-6 hours daily during office hours. Adolescent boys applied the device every night for 7-8 hours. In fact, the duration and fre- quency of daily application depends on the patients individual decision and motivation.
Since 2006, the vacuum bell was used routinely during the MIRPE procedure to elevate the sternum to allow a safer pas- sage of the Lorenz® introducer as well as the pectus bar.
Results
During the first 1-5 applications, most of the patients experienced moderate pain in the sternum and reported a feeling of uncomfortable pressure within the chest. Adolescent and older patients developed moderate subcutaneous hematoma, which disappeared within a few hours. Some patients reported recurrent transient paresthesia of the upper extremities during the application. This symptom disappeared when lower atmo- spheric pressure was used during application. One 45 year old patient suffering from recurrent dorsalgia, reducing the appli- cation time, prevented the occurrence of discomfort. Analgesic medication was not necessary in any patient. The application of the vacuum bell in children aged 3 to 10 years was without side effects.
When starting with the application, patients presented with a PE with depth from 2cm to 5cm. In 74 patients (69%), after 3 months of treatment an elevation of more than 1.5cm was documented. In 9 patients (10%), the sternum was lifted to a normal level after 18 months (Figures 4 & 5). The longest fol- low-up after discontinuation is 5 years, and the success until to- day is permanent and still visible. In three patients with asym- metric PE, the depth of PE has decreased after 9 months, but the asymmetry is still visible. 3 patients were dissatisfied with the postoperative result (2 patients after MIRPE, 1 patient after Ravitch procedure) and started treatment with the vacuum bell. 6 patients stopped the application after 13.5 months in average, due to an unsatisfactory result (2 patients) and decreasing motivation (4 patients). All 6 patients underwent MIRPE. At follow-up, all patients were satisfied and expressed their motivation to continue the application, if necessary.
Discussion
With the widespread use of world wide web, information on new therapeutic modali- ties circulate not only among surgeons and paediatricians, but also rapidly among pa- tients. In particular patients who refused operative treat- ment by previously available procedures, now appear at the outpatient clinic and re- quest to be considered for new methods. From 1999
on, an increasing
number of patients
presented with PE at
our department and
asked to undergo the
MIRPE procedure.
The vacuum method
was used as early as
1910 by Lange [19].
The vacuum bell used
in our patients group
was developed by an
engineer, who him-
self suffered from
PE [Klobe E, www.
trichterbrust.de].
We use this method
since 2003. Long-
term evidence of
persistent effects of
the treatment mo-
dality for more than
5 years are not yet
available. However,
initial results proved
dramatic [20], and the acceptance and compliance of patients seem to be good. In many cases of PE, the degree of pectus deformity does not immediately warrant surgery, yet patients may benefit from some type of nonsurgical treatment. Other patients are disinclined to undergo surgery because of possible complications after surgery, because of the pain associated with postoperative recovery and the risk of imperfect results. Thus, the introduction of the vacuum bell for conservative treatment of PE has generated much interest among patients with PE. The success of a therapeutic procedure not only requires a good technique, but also depends on a appropriate indication. In our study patients who presented with symmetric and mild PE, seemed to show a more successful outcome than those with asymmetric and deep PE. All patients except six were satisfied with the use of the vacuum bell, although objectively assessed improvement of PE varied between the individuals. All our pa- tients were recommended to carry on undertaking sports and physiotherapy, so that the accompanying improvement of body control was an important factor in outcome. The participation of patients themselves in the “active” treatment of PE clearly increases motivation to maintain therapy. As demonstrated in the CT scan, the force of the vacuum bell is strong enough to deform the chest within minutes [21]. Therefore, especially in children younger than 10 years of age the application of the vacuum bell has to be performed carefully and should be super- vised by an adult.
When creating the vacuum, the elevation of the sternum is ob- vious and persists for a distinct period of time. Therefore, the vacuum cup may also be useful in reducing the risk of injury to the heart during the MIRPE procedure, where the riskiest step of the procedure is the advancement of the introducer between the heart and sternum. Since the manufacturer of the device has not yet a license to sterilise the vacuum bell, this additional use has to be considered as a clinical trial. In accordance with our hospital hygieneist, we applied the vacuum bell during the MIRPE procedure since 2006 routinely with good experience. In addition, the vacuum bell may be useful in a way of “pretreatment” to surgery. In conclusion, the vac- uum bell may allow some patients with PE to avoid surgery. Espe- cially patients with sym- metric and mild PE may benefit from this pro- cedure. The application is easy, and we noticed a good acceptance by both pediatric and adult patients. However, the time of follow-up in our series is only 5 years, and further follow-up studies are necessary to evaluate the effective- ness of this therapeutic tool. Additionally, the in- traoperative use of the vacuum bell during the MIRPE may facilitate the introduction of the pectus bar. In any case, the method seems to be a valuable adjunct therapy in the treat- ment of PE.
References
1. Molik KA, Engum SA, Rescorla FJ, West KW, Scherer LR, Grosfeld JL. Pectus excavatum repair: Experience with standard and minimal invasive techniques. J Pediatr Surg 2001; 36: 324-328.
2. Ravitch MM. The operative treatment of pectus excavatum. Ann Surg 1949; 129: 429-444.
3. Nuss D, Kelly RE, Croitoru DP, Katz ME. A 10-Year Review of a Minimally Invasive Technique for the Correction of Pectus Excavatum. J Pediatr Surg 1998; 33: 545-552.
4. Croitoru DP, Kelly RE, Goretsky MJ, Lawson ML, Swoveland B, Nuss D. Experience and Modi- fication Update for the Minimally Invasive Nuss Technique for Pectus Excavatum Repair in 303 Patients. J Pediatr Surg 2002; 37: 437-445.
5. Hosie S, Sitkiewicz T, Petersen C, Göbel P, Schaarschmidt K, Till H et al. Minimally Invasive Repair of Pectus Excavatum – The Nuss Procedure. A European Multicentre Experience. Eur J Pediatr Surg 2002; 12: 235-238
6. Nuss D, Croitoru DP, Kelly RE, Goretsky MJ, Nuss KJ, Gustin TS: Review and Discussion of the Complications of Minimally Invasive Pectus Excavatum Repair. Eur J Pediatr Surg 2002; 12: 230-234
7. Haecker F-M, Bielek J, von Schweinitz D. Minimally Invasive Repair of Pectus Excavatum (MIRPE): The Basel Experience. Swiss Surgery 2003; 9: 289-295
8. Park HJ, Lee SY, Lee CS: Complications Associated with the Nuss Procedure: Analysis of Risk Factors and Suggested Measures for Prevention of Complications. J Pediatr Surg 2004; 39: 391-395
9. Dzielicki J, Korlacki W, Janicka I, Dzielicka E. Difficulties and limitations in minimally invasive repair of pectus excavatum – 6 years experiences with Nuss technique. Eur J Cardio-Thorac 2006; 30: 801-804
10. Shin S, Goretsky MJ, Kelly RE,Gustin T, Nuss D: Infectious complications after the Nuss repair in a series of 863 patients. J Pediatr Surg 2007; 42: 87-92
11. Berberich T, Haecker F-M, Kehrer B, Erb T, Günthard J, Hammer J, Jenny P. Postcardiotomy Syndrome after Minimally Invasive Repair of Pectus Excavatum. J Pediatr Surg 2004; 39: e1- e3.
12. Van Renterghem KM, von Bismarck S, Bax NMA, Fleer A, Hoellwarth M. Should an infected Nuss bar be removed? J Pediatr Surg 2005; 40: 670-673.
13. Barakat MJ, Morgan JA: Haemopericardium causing cardiac tamponade: a late complication of pectus excavatum repair. Heart (2004) 90: e22-e23
14. Barsness K, Bruny J, Janik JS, Partrick DA: Delayed near-fatal hemorrhage after Nuss bar displacement. J Pediatr Surg 2005; 40: E5-E6
15. Hoel TN, Rein KA, Svennevig JL: A Life-Threatening Complication of the Nuss-Procedure for Pectus Excavatum. Ann Thorac Surg 2006; 81: 370-372
16. Adam LA, Lawrence JL, Meehan JJ: Erosion of the Nuss bar into the internal mammary artery 4 months after minimally invasive repair of pectus excavatum. J Pediatr Surg 2008; 43: 394-397
17. Gips H, Zaitsev K, Hiss J: Cardiac perforation by a pectus bar after surgical correction of pec- tus excavatum: case report and review of the literature. Pediatr Surg Int 2008; 24: 617-620
18. Haecker F-M, Berberich T, Mayr J, Gambazzi F: Near-fatal bleeding after transmyocardial ventricle lesion during removal of the pectus bar after the Nuss procedure. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009 Nov; 138 (5): 1240-1. Epub 2008 Sep 19
19. Lange F. Thoraxdeformitäten. In: Pfaundler M, Schlossmann A (editors): Handbuch der Kin- derheilkunde, Vol V. Chirurgie und Orthopädie im Kindesalter. Leipzig, FCW Vogel 1910: 157.
20. Haecker F-M, Mayr, J. The vacuum bell for treatment of pectus excavatum: an alternative to surgical correction? Eur J Cardio-Thorac 2006; 29: 557-561
21. Schier F, Bahr M, Klobe E: The vacuum chest wall lifter: an innovative, nonsurgical addition to the management of pectus excavatum. J Pediatr Surg 2005; 40: 496-500
Download attachments: KATD-314.pdf
Frank – Martin Haecker. The Vacuum Bell for Treatment of Pectus Excavatum: an Effective Tool for Conservative Therapy. J Clin Anal Med. 2011;2(1):1-4
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Association of Diastematomyelia and Klippel-Feil Syndrome: a Case Report
Recep Gayır, Ebru Umay, Ece Ünlü, Şehmuz Demir, Aytül Çakcı
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği, S.B. Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.213 Received: 23.02.2010 Accepted: 16.03.2010 Printed: 01.01.2011 J Clin Anal Med 2011;2(1):40-2
Corresponding Author: Recep Gayır, S.B. Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt E.A.H, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği, 06100, Ankara, Türkiye. GSM: +905059169231 • E-mail: g-recep@hotmail.com
Diastematomyelia is an uncommon form of spinal dysraphism that results in the division of the spinal cord into two hemi-cords with bone, cartilaginous, or fibrous septum. Klippel-Feil Syndrome, a congenital skeletal anomalia is characterized by inadequed segmentation of two or more cervical spine. These anomalies are rarely presentation with together.
Keywords: Diastematomyelia, Klippel-Feil Syndrome.
Giriş
Diastematomyeli; kemik, kıkırdak veya fibröz septumun spinal vertebra içerisinde antero-posterior yönde uzanması sonucu spinal kanalın 2 parçaya ayrılması şeklinde görülen, nadir bir konjenital spinal disrafizm formudur [1]. Sıklıkla alt torakal ve üst lomber segmentlerde görülmekle birlikte nadiren de olsa kranium ve servikal segmentlerde etkilenebilmektedir [1]. Klippel-Feil sendromu ise, konjenital olarak iki veya daha fazla vertebranın segmentasyon yetersizliği nedeniyle oluşan, tanısal klinik semptomlarla karakterize bir iskelet anomalisidir [2].
Her iki duruma da multiple sistem anomalileri eşlik edebilmesine rağmen her ikisinin birlikte görüldüğü bir olgu literatürde bulunmamaktadır.
Burada, diastematomyeli ve Klippel-Feil sendromunun birlikte görüldüğü bir olgu sunulmuştur.
Olgu
20 yaşında erkek hasta, sırt, bel ağrısı ve yürüme güçlüğü şikâyetleri ile kliniğimize başvurdu. Hasta, yürüme güçlüğü şikâyetlerinin doğumdan itibaren var olduğunu, 6 yaşına kadar desteksiz yürüyebiliyorken, bu zamandan sonra yürürken düşme, destek almadan ayakta durmada zorlanma yakınmaları başladığını ifade ediyordu. Sırt ve bel ağrıları da aynı dönemde düşmeler sonrasında ortaya çıkmıştı. Hasta 13 yaşına kadar tek bir destekle yürüyebiliyorken, bu zamandan sonra diz ve ayak bileklerinde hareket kısıtlılığı oluşması nedeniyle yürüme güçlüğünden yakınmaktaydı. Bu şikâyetlerle Ocak 2010 tarihinde başvurduğu nöroşirürji kliniğinde diastematomyeli ve servikal füzyon tanısı alan hastaya operasyon düşünülmemişti.
Hastanın soygeçmiş sorgulamasında; anne ve babanın ikinci dereceden akraba olduğu, ailenin diğer 6 çocuğunda ve akrabalarında herhangi bir bilinen metabolik, endokrin ve lokomotor sistem anomalisi olmadığı saptandı.
Hastanın genel sistem sorgulamasında, herhangi bir şikâyeti yoktu. İnspeksiyonda; başta öne doğru hafif deviasyon, saç çizgisinde düşüklük, boyunda sol tarafta daha belirgin olmak üzere kısalık, fıçı göğüs deformitesi, torakal bölgede açıklığı sola bakan skolyoz, boyun arkasından sırta uzanan kıllanma artışı alanı, alt ekstremite kaslarında atrofik görünüm, kalça, diz ve ayak bileği eklemlerinde fleksiyon postürü saptandı (Resim 1).
Lokomotor sistem muayenesinde, servikal eklem hareket açıklığı (EHA), sağ taraf lateral fleksiyon ve rotasyon hareketlerinde daha belirgin olmak üzere tüm yönlere doğru EHA sonu kısıtlı idi. Lomber bölge fleksiyon, ekstansiyon, lateral fleksiyon ve rotasyon hareketleri EHA sonunda kısıtlı olarak bulundu. Torakal bölgede sırtta solda Sprengel deformitesi saptandı. Bilateral kalça hareketleri EHA sonu kısıtlı olarak bulunurken, bilateral dizlerde ve ayak bileklerinde fleksiyon kontraktürü saptandı.
Hastanın kas kuvvetleri Lovett’in önerdiği üzere manuel kas testi ile 0-5 arasında değerlendirildi. Buna göre, üst ekstremitelerde kas kuvveti 5/5-5/5 iken, alt ekstremitelerde kalça eklemlerinde fleksör kas grubunda 4/5, ekstansör kas grubunda 3+/5, adduktor kas grubunda 4/5, diz eklemlerinde ekstansör kas grubunda 4/5, fleksör kas grubunda 3+/5, ayak bileği eklemlerinde dorsifleksör kas grubunda 3+/5, plantar fleksör kas grubunda 4/5 olarak değerlendirildi. Hastanın duyu muayenesinde, duyu kusuru saptanmazken, derin tendon refleksleri her iki alt ektremitede artmış olarak bulundu. Babinski testi bilateral pozitif idi. Hastanın kas gruplarındaki spastisite modifiye Ashworth skalası ile değerlendirildi. Hastanın alt ekstremitede kalça fleksörleri, diz fleksörleri ve ayak bileği plantar fleksörlerinde Modifiye Ashworth skalasına göre 3 değerinde spastisite saptandı.
Laboratuvar değerlendirmesinde, hemogram, biyokimya parametreleri, tiroid fonksiyon testleri, tam idrar tetkiki ve sedimentasyonu normal sınırlarda bulundu. Radyolojik değerlendirmede çekilen lateral servikal grafide servikal vertebralar arasında yer yer füzyon ve ön-arka çaplarında azalma bulundu (Resim 2). Torakal bölge anteroposterior (AP) grafide açıklığı sola bakan skolyoz, lateral grafide ise eğim derecesi 20°’yi geçmeyen kifoz saptanırken, lomber bölge grafilerinde ise patolojik görünüm yoktu.
Hastaya ait kranial, servikal, torakal ve lomber bölge magnetik rezonans görüntüleme (MRI) sonuçlarında; kranial MRI’da; üçüncü ve lateral ventriküller normalden daha geniş ve lateral ventriküllerde deforme görünüm, korpus kallosumda disgenezisi ile uyumlu hipoplazi, servikal ve torakal bölge MRI’larında; servikal 3,4,5 ve 6. vertebraların diğer vertebralara kıyasla ön-arka çapları azalmış ve yer yer hemivertebra ile uyumlu olduğu, servikal spinal kord ve üst torakal seviyelerde yer yer fibröz bant ile ayrılmış çift görünümde
kord diastematomyeli ile uyumlu iki adet kord, sonrasında tek spinal kord görünümü vardı (Resim 3). Lomber bölge MRI’nda ise, lomber lordozda azalma dışında bir bulgu yoktu. Olası sistemik anomalilerin ekartasyonu için yapılan ekokardiyografi, abdominal ultrasonografi ve ürodinamik değerlendirmelerde sistem tutulumuna rastlanmadı.
Tartışma
Diastematomyeli, spinal kanalın her ikisi de dura ile çevrili iki kısma ayrılması halidir. Bu embriyonel gelişimsel anomali izole olarak bulunduğu olgularda asemptomatik olabilmesine rağmen, sıklıkla septumun olduğu seviyede görülen kıllanma artışı ve cilt anomalileri, spina bifida, meningomyelosel,
skolyoz, siringomyeli, spinal teratom, dermoid kist gibi multiple sistem anomalileri de eşlik etmektedir [3,4]. Literatürde, sıklıkla çocukluk çağında fark edilmesine rağmen az sayıda çalışmada 20 yaşından sonra da tanı konulduğu bildirilmektedir [5]. Bu hastalarda nörolojik bulguların ortaya çıkması genellikle büyüme ve omurga hareketliliğin artması ile konus medullaris ve spinal korda traksiyon ve kompresyon oluşması iledir [6]. En sık görülen semptomlar bel ve sırt ağrıları, kuvvet kayıpları, kas atrofileri, progresif gelişen ayak deformiteleri, yürüme güçlükleri, gayta ve idrar inkontinansıdır. Tipik olarak hem alt hem de üst motor nöron bulguları birlikte görülebilmektedir [7].
Bizim olgumuzda da, vertebral septum düzeyinde kıllanma artışı ve skolyoz diastematomyeliye eşlik etmekte idi. Yine literatür ile uyumlu olarak bel ve sırt ağrıları, alt ekstremitelerde kas atrofileri, progresif olarak geliştiği belirtilen ayak deformiteleri ve yürüme güçlüğü semptomları bulunmaktaydı. Farklı olarak bizim olgumuzda alt ekstremitelerde kas kuvvetlerinde azalma olmasına rağmen, tam bir kas kuvveti kaybı ve duyu kaybı bulunmamaktaydı. Yine nörolojik tutulumun hafif olması ile korele olarak idrar ve gayta inkontinansı semptomları ve bulgularına rastlanmadı.
Klippel-Feil Sendromu, gestasyonun erken dönemlerinde iki veya daha fazla vertebrada segmentasyon yetersizliği nedeniyle servikal vertebralarda füzyon olması, buna boyun kısalığı, saç çizgisi düşüklüğü ve boyun EHA’ında azalmanın eşlik ettiği bir iskelet displazisidir (8). Bu sendrom ile sıklıkla kifoz ve skolyoz, sprengel deformitesi gibi iskelet anomalileri, tortikollis, yüz asimetrisi, üriner sistem anomalileri, konjenital kalp hastalıkları, Chiari malformasyonu ve ventriküler dilatasyon gibi kranial anomaliler görülebilmektedir. Genellikle çocukluk çağında klinik belirtiler görülmekle beraber nadir olarak ileri yaşlarda da tanı konulabilmektedir (8). Bu sendromda füzyon olmayan vertebralarda ileri dönemlerde gelişebilecek instabiliteler spinal kordu etkileyebilmekte, spastisite, kuvvet kaybı, hiperrefleksi gibi semptomları içeren myelopati gelişimine ve tetraplejiye sebep olabilmektedir (8).
Bizim olgumuzda servikal vertebralarda radyolojik grafiler ile saptanan füzyona, klasik bulguları olan saç çizgisinde düşüklük, boyun kısalığı ve servikal EHA azalması eşlik ediyordu. Ayrıca bu sendromla birlikte sıklıkla görülen kifoz, skolyoz, sprengel deformitesi, tortikollis ve ventriküler dilatasyon bizim olgumuzda da mevcuttu. Literatürde birliktelikleri belirtilen üriner sistem anomalileri ve kardiyak anomalilere ise rastlanmadı. Yapılan literatür incelemesinde Klippel-Feil ve diastematomyeli birlikteliğine rastlanamamıştır. Diastematomyeli sıklıkla alt torakal ve üst lomber vertebra segmentlerinde saptanan bir anomali olmasına rağmen, servikal ve üst torakal bölgelerde de görülebilmekte ve ciddi nörolojik kayıplar olmadan da karşımıza çıkabilmektedir. Bu olgularda spina bifida gibi iyi bilinen iskelet anomalilerinin yanı sıra Klippel-Feil Sendromu gibi displazilerinde görülebileceği düşünülmelidir.
Kaynaklar
1. Kim SK, Young SC, Chung YS, Wang KC, Cho BK, Choi KS, et al. Diastematomyelia clinical manifestation and treatment outcome J Korean Med Sci 1994;9:135-44.
2. Guille JT, Sherk HH. Congenital osseous anomalies of the upper and lower cervical spine in children. J Bone Joint Surg Am 2002;84:277-88.
3. Kendi T, Bademci G. Postoperative spinal ultrasonography finding in spinal dysraphia. Diagn Intervent Radiol 2005; 11:142-4.
4. Patankar T, Krishnan A, Armao D, Mukherji SK. Diastematomyelia and Epidermoid Cyst in the Hemicord. American Roentgen Ray Society AJR 2000; 174: 1793-4.
6. Mutluer S. Diastematomyeli. E. Nörol. Bil. D. 1984;2:39-40.
7. Pang D, Wilberger JE. Tethered cord syndrome in adults. J Neurosurg 1982; 56:32–47.
8. Tracy MR, Dormans JP, Kusumi K. Klippel-Feil syndrome: Clinical features and current understanding of etiology. Clin Orthop Relat Res 2004; (424):183-90.
Download attachments: KATD-213.pdf
Recep Gayir, Ebru Umay, Ece Unlu, Sehmuz Demir, Aytul Cakci. Association of Diastematomyelia and Klippel-Feil Syndrome: a Case Report. J Clin Anal Med. 2011;2(1):40-42
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Squamous Cell Carcinoma Arising in Etiology of Chronic Pilonidal Sinus Disease: A Case Report
İbrahim Yetim, Ersan Semerci, Orhan Veli Özkan, İlhan Paltacı, Güvenç Diner
Genel Cerrahi AD, Mustafa Kemal Üniversitesi, Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi, Hatay, Turkiye
DOI: 10.4328/JCAM.183 Received: 18.01.2010 Accepted: 25.01.2010 Printed: 01.01.2011 J Clin Anal Med 2011;2(1):31-3
Corresponding Author: İbrahim Yetim, Mustafa Kemal Üniversitesi Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi Genel Cerrahi A.B.D, Serinyol, Hatay, Türkiye. Phone: +903262111900, +905325060009 E-mail: yetim54@gmail.com
Pilonidal sinus disease is usually placed in sakrokoksigeal area. The etiology is unknown exactly. The pathogenesis is assumed to deciduous hair penetration into the subcutaneous tissues and a foreign body-type reaction may then lead to formation of an abscess. Cellulitis, abscesses, fistulas are common complica- tions in pilonidal sinus disease. Chronic inflammation may be factors in the development of some malignancies. Malignant degeneration is very rare complication in chronic pilonidal dis- ease. We reported in this case, a squamous cell carcinoma in caused by untreated chronic pilonidal sinus.
Keywords: Pilonidal Sinus Disease, Squamous Cell Carcinoma.
Giriş
Toplumda yüksek bir insidansa sahip olan hastalık özel- likle genç erkekler arasında sık rastlanmaktadır. Has- talığın ortaya çıkması halinde kesin tedavisinde cerrahi tedavi gerekmektedir. Tedavide apse oluşumu olmayan, antibiyotik tedavisine cevap vermeyen pilonidal sinüs hastalarında eksizyon ve marsupializasyon iyi bir seçe- nektir. Kronik, semptomatik ve noninfektif hastalarda birçok cerrahi yöntemler olan geniş bir tedavi seçeneği mevcuttur. Pilonidal sinüs hastalığı genellikle sakrokoksi- geal bölgede yerleşen, skuamöz epitelle döşeli, kıl içeren sinüslerin oluşturduğu edinsel inflamatuar bir hastalıktır. Malign dejenerasyon kronik pilonidal hastalıkta çok nadir bir komplikasyondur [1-4].
Bu çalışmada pilonidal sinüs hastalığı zemininde gelişmiş skuamöz karsinom tanısı ile cerrahi olarak tedavi ettiği- miz bir olgumuzu sunuyoruz.
Olgu Sunumu
Gluteal bölgede skuamöz hücreli karsinom tanısı ile mer- kezimize refere edilen 52 yaşında erkek hastanın öyküsün- de, 5-6 aydır kalçasında büyüyen zaman zaman kanamalı kötü kokulu kitlesel lezyon yakınması olduğu, yaklaşık 20 yıldır pilonidal sinüs hastalığı olduğu ve cerrahi tedaviyi kabul etmediği öğrenildi. Fizik muayenesinde sakrum üze- rinde 10X8.5 cm boyutlarında ciltten kabarık görünümün- de gri-beyaz renkte lezyon, her iki gluteal bölgede kronik komplike sinüs ile uyumlu multipl sinüs ağızlarından kirli beyaz renkte kötü kokulu akıntıları vardı (Resim 1). Sağda en büyüğü 4.5 cm ve solda en büyüğü 4 cm boyutunda her
iki inguinal bölgede multipl lenf nodu palpe edildi. Her iki aksillada palpe edilebilen lenf nodu yoktu. Hastaya lokal ve uzak metastazların tespiti için dış merkezde yapılan abdominopelvik ve torakal bilgisayarlı tomografisine (BT) ek olarak pelvik manyetik rezonans (MR) görüntüleme yöntemi uygulandı. Her iki inguinal bölge dışında patolojik boyutta lenf nodu ve uzak organ metastazı lehine bulgu saptanmadı. Hastaya sağlam cerrahi sınırlarla tümöral kitle eksizyonu, komplike sinüslere unroofing ve küretaj,
sağ ve sol yüzeyel inguinal diseksiyon uygulandı (Resim 2). Postoperatif patolojisinde iyi differansiye yassı hücreli karsinom, cerrahi sınırlarda lezyon negatif, inguinal disek
siyona ait spesimenlerinde sağda 14 adet lenf nodundan birinde metastaz, solda 15 adet lenf nodundan birinde metastaz tespit edildi. Hastada postoperatif dönemde bilateral uzamış seroma komplikasyonu gelişti. Baskılı pansuman ve günlük aspirasyonlarla tedavi edildi. Has- tanın açık bırakılan komplike fistül traktları ve rezeksiyon sahasında granülasyon dokusunun oluşması beklenerek cilt grefti ile kapama planlandı. Hasta kemoradyoterapi için refere edildi.
Tartışma
Pilonidal sinüs hastalığı tüm dünyada yaygın olarak görü- len sadece klinik bulgularla teşhis edilebilen ve genellikle çeşitli cerrahi yöntemlerle tedavisi mümkün bir hastalık olmasına rağmen uzun süre tedavisiz kalınırsa tedavisi daha zor, hayatı tehdit eden malignitelere zemin hazırla- yabilmektedir [1].
Kronik veya rekürren pilonidal hastalıkta malign dejene- rasyon yaklaşık % 0.1 oranında görülmektedir [2-3]. Kronik inflamasyonda DNA tamirinin bozulması ve aktif inflama- tuar hücrelerden serbest oksijen radikallerinin salınması bu prosesi başlattığına inanılmaktadır [4-5]. Bizim has- tamızdaki kronik süreç yaklaşık 20 yıldır ki, literatürde de pilonidal sinüsten karsinom gelişen hastaların %70’inde on yıldan daha uzun süredir semptomların devam ettiği belirtilmektedir [2].
Pilonidal sinüs traktlarında veya komşuluğunda ülsere lez- yonlar görüldüğünde mutlaka biyopsi ile malignite ekarte edilmelidir. Çünkü malignite varlığında daha geniş radi- kal eksizyon gerekli olmaktadır. Malignite varlığında lokal yayılımın genişliği ile iliyak ve para-aortik lenf nodlarına yayılımın ve inguinal lenf nodlarının BT veya MR ile gö- rüntülenmesi endikasyonu vardır [6-7]. Skuamöz hücreli karsinomlarda elektif inguinal lenf nodu diseksiyonu öne- rilmemektedir. Fizik muayene ve görüntüleme yöntemleri ile pozitif lenf nodu varlığında inguinal diseksiyon uygulanmaktadır [8]. Bizim hastamızda her iki inguinal bölgede bariz lenf nodu tutulumu olduğundan ve görüntülemelerde
diğer sahalarda patolojik lenf noduna rastlanmadığından, sakral fasiyayı da içeren geniş kitle eksizyonu ile beraber bilateral inguinal lenf nodu diseksiyonu uyguladık. Has- tamızda eksizyon sahasındaki defekt aynı seansta kapa- tılmadı. Çünkü tümör hücrelerinin sinüs traktları boyunca yayılabileceğinden cerrahi sınırlarda tümör pozitifliği ola- sılığı ile re-eksizyon ihtimali göz önünde bulunduruldu.
Bu hastalarda postoperatif radyoterapinin lokal rekürren- si %30 azalttığı gösterilmiştir [8]. Biz de hastamızı radyoterapi için refere ettik. Pilonidal sinüs hastalığı gençler- de sık karşılaşılan bir durumdur ancak yaşlılarda görülen kronik pilonidal hastalıkta malignite riski taşıdığı ve daha radikal cerrahiye ihtiyaç duyulduğu akılda tutulmalıdır.
Kaynaklar
1. Hull TL, Wu J. Pilonidal disease. Surg Clin North Am 2002;82:1169–1185.
2. Kulaylat MN, Gong M, Doerr RJ. Multimo- dality treatment of squamous cell carci- noma complicating pilonidal disease. Am Surg 1996;62:922–929.
3. Abboud B, Ingea H. Recurrent squamous- cell carcinoma arising in sacrococcygeal pilonidal sinus tract: report of a case and review of the literature. Dis Colon Rectum 1999;42:525– 528.
4. De Bree E, Zoetmulder FA, Christodoulakis M, et al. Treatment of pilonidal sinus car- cinoma. Ann Surg Oncol 2001;8:60–65.
5. Cilingir M, Eroglu S, Karacaoglan N, et al. Squamous carcinoma arising from chro- nic pilonidal disease. Plast Recon Surg 2002;110:1196–1198.
6. Davis KA, Mock CN, Versaci A, Lentrichia P. Malignant degeneration of pilonidal cysts. Am Surg 1994;60:200–204.
7. Anscombe AM, Isaacson P. An unusual vari- ant of squamous cell carcinoma (inverted verrucous carcinoma) arising in a pilonidal sinus. Histopathology 1983;7:123–127.
8. Kovacevic P, Visnjic M, Vukadinovic M, et al. Carcinoma arising in pilonidal disease- report of two cases. Medicine and Biology 2007;14:133 – 137.
Download attachments: KATD-183.pdf
Ibrahim Yetim, Ersan Semerci, Orhan Veli Ozkan, İlhan Paltaci, Guvenc Diner. Squamous Cell Carcinoma Arising in Etiology of Chronic Pilonidal Sinus Disease: A Case Report. J Clin Anal Med. 2011;2(1):31-33
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Fatal Burn due to Solarium
Celalettin Sever
Plastik Cerrahi Servisi, GATA HEH. Kadıköy, İstanbul, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.10.2.21 Received: 27.07.2009 Accepted: 15.03.2010 Publish Online: 01.04.2010
Corresponding Author: Celalettin Sever, GATA HEH. Plastik Cerrahi Servisi. Kadıköy, İstanbul, Türkiye. Phone: 05327181775 • E-mail: drcsever @ gmail.com
Radiation burns are uncommon and their etiologies are vari-ous. The ultraviolet lights are also a source of radiation burns. We present a case of life-threatening radiation burn caused by long wave ultraviolet lights (UV) at the solarium center. Up to now, despite its widespread use, fatal radiation burns caused by the indoor tanning device at the solarium center have not been reported. The circumstances of this injury and preventive measures are discussed.
Keywords: Burn, Solarium, Indoor Tanning Device.
Introduction
Ultraviolet (UV) lights are electromagnetic radiation and these lights are divided into two wavelength bands. Shortwave ultraviolet lights called UV-B (290 to 320 Nanometers) may burn the outer layer of skin. Long wave ultraviolet lights called UV-A (320 to 380 nanometers) penetrate more deeply [1-3] UV lights use for treatment and cosmetic purposes. UV lights uses to treat the variety of other skin diseases [4]. It may be used alone or in combination with other medications and agents which applied directly to the skin or taken systemically [1]. The skin conditions treated with UV light treatments are psoriasis, vitiligo, atopic dermatitis, allergy-related skin condition and hypopigmented scars [5,6]. Patients receive treatments in special light boxes or sometimes treated with hand-held devices. In addition, UV lights also uses for cosmetic purposes. Indoor tanning devices at the solarium centers emit artificial UV-A lights. Severe phototoxic reactions may occur if the patient is hypersensitive to UV-A lights [5-7]. Photosensitive drugs and agents increase the effect of UV-A light on the skin. The nature and concentration of the photosensitive medications, intensity, and duration of the UV-A and human skin type are effecting the severity of phototoxic reactions [6]. UV-A lights may cause aging of skin by damaging collagen fibers, skin cancer and life-threatening burns.
Up to now, despite its widespread use, fatal radiation burns caused by the indoor tanning device at the solarium center have not been reported in the English literature. These burns are preventable and therefore, some basic measures may reduce the incidence of accidental burn injury due to indoor tanning.
Case
A 55-year-old lady admitted to our burn care unit postburn 3. day with severe burns. She told us that the burn injury was formed while she was under the artificial UV-A lights at solarium center. At our initial examination, second and third degree burn injury areas at body (~73 % BSA) were noted. The only areas not involved were the genital region, the breasts, inframamary skin and the skin on the chest wallthatwasprotectedbythebreast(Figure.1). We investigated the etiologic factors, symptoms, signs and medical history of the patient. She had white skin, light-coloured eyes, lots of freckles, blonde hair and multiple comorbid problems, including diabetes mellitus and chronic obstructive pulmonary disease. She was using chlorpropamide and oral tetrasiclin which sensitizes skin to the damaging effects of UV-A lights.
The patient was immediately taken to a cleaning tank aſter central and arterial catheterization. She was irrigated by 37°C heated and sterilized water for 2 hours. Besides heart rate and blood pressure, the body temperature of the patient was monitored to avoid hypothermia. Blood gas analyses and metabolic status were in critical limits. The clinical and laboratory signs of presepsis were determined and noted. There were respiratory distress signs. That required immediate intubation and ventilatory support.
The patient was followed in our intensive burn care unit. In subsequent days, sepsis signs came out. She had fever and elevated white blood cell counts. Pseudomonas aeruginosa was cultured from the wounds and blood in postburn 14.day. Antibiotic therapy was begun under the direction of the infectious disease service. Burn areas were dressed with silver-coated antimicrobial barrier dressing with Nanocrystalline Silver every three day. Unfortunately, she died from systemic inflammatory response syndrome (SIRS) at 25. days.
Discussion
UV lights are part of the electromagnetic spectrum that reaches the earth from the sun. These wavelengths are classified as UV-A, UV-B, or UV-C. However, only, UV-A
and UV-B penetrate the atmosphere. UV-C usually gets absorbed by the ozone layer before it reaches the earth. 95 % of all UV lights are UV-A, though less intense than UV-B lights.
Over exposure to UV lights may cause DNA damage, premature wrinkling of the skin, light-induced skin rashes, eye injury, developing skin cancer, and sunburn up to severe bullous reaction [7]. Studies suggest that children and adolescents are harmed more by equivalent amounts of UV lights than adults [8].
UV-B radiation burns the the epidermis layer of skin, causing sunburns [7]. UV-A rays are less to cause burning than UV-B lights. UV-A lights are used for cosmetic purposes.The high-pressure sunlamps used in tanning devices emit doses of UV-A as much as 12 times that of the sun. UV-A lights penetrate to the lower layers of the epidermis, where they trigger cells called melanocytes to produce melanin pigment. UV-A lights produce a rise of the skin surface temperature up to 42-44 centigrade immediately followed by an erythema and induce immediate pigment darkening for protecting itself against burns [7]. Studies suggest that people with skin type-1 don’t use tanning device. They generally have one or more of the following characteristics (White skin, light-coloured eyes, and lots of freckles, red or blonde hair) [8].
Photosensitive medications increase the effect of UV-A light on the skin. Factors affecting the severity of phototoxic reactions are as follows: the nature and concentration of the photosensitive drug and agents, the duration of exposure to the UV-A light, the intensity of UV-A, and radiation absorption in the skin. These drugs allow the deeply penetrating UV-A light to skin. In our case, the patient with skin type -1 was using chlorpropamide and oral tetrasiclin which sensitizes skin to the damaging effects of UV-A light. Exposure to UV-A light associated with photosensitive agents use may cause life-threatening skin burns and phototoxic reactions when used in an erratic manner [7, 8]. Sometimes, UV light treatments are given in combination with photosensitizing agents, which maximize UV’s effects on the skin. These potential
effects should be weighed against the potential benefits of the treatment.
The protection from artificial sources of UV-A light is important. There is growing concern among leading international organizations regarding the continued expansion of the solarium industry around the world and the health risks imposed from resultant increased exposure to UVR by individuals who use tanning device. The exposure limits to UV-A according to skin type and life-long activity are so important to prevent phototoxic reactions.
This case report is to summarize the potential adverse effects of exposure to artificial UV-A lights for cosmetic purposes. The phototoxic reactions due to indoor tanning device are preventable and therefore, some basic measures may reduce the incidence of accidental burn injury due to indoor tanning device.
1.The indoor tanning device manufacturers have to post warnings in their owner’s manuals of the danger of potential phototoxic reactions.
2. The indoor tanning devices have to be tested at regular intervals to increase their safety by manufacturer and. solarium operators
3. Medical history and skin assessment for first solarium appointment have to evaluate by solarium operator. The solarium program should be created according to the goals and skin’s needs.
4 . The people with skin type-1 have not to use indoor tanning device.
5. Patients who receive photosensitive drug and agents have to take care to avoid exposure to UV-A light.
6. The legal restriction on tanning device use by young people (< 18) would be a necessary step for preventing skin cancer
We hope that this case report will succeed in raising awareness of the dangers involved in the solarium centers.
Referans
1. Ozdamar E, Ozbek S, Akın S. An Unusual cause of burn injury: Fig leaf decoction used as a remedy for a dermatitis of unknown etiology. J Burn Care Rehabil 2003; 24: 229–233
2. Lapey K, Duinslaeger L, Vanderkelen A. Burns induced by plants. Burns 1995;21:542–3.
3. Menter JM, Hatch KL. Clothing as solar radiation protection. Curr Probl Dermatol. 2003;31: 50- 63
4. Siegfried EC, Stone MS, Madison KC. Ultraviolet light burn: a cutaneous complication of visible light phototherapy of neonatal jaundice. Pediatr Dermatol. 1992; 9 (3) : 278- 82
5. Nettelblad H, Vahlqvist C, Krysander L, Sjoberg F. Psoralens used for cosmetic sun tanning: an unusual cause of extensive burn injury.Burns. 1996; 24(1):82
6. Turegun M, Ozturk S, Selmanpakoglu N An unusual cause of burn injury: unsupervised use of drugs that contain psoralens. BurnCare Rehabil. 1999; 20(1 Pt 1):50-2.
7. Routaboul C, Denis A, Vinche A. Immediate pigment darkening: description, kinetic and biological function. Eur J Dermatol. 1999; 9(2):95-9.
8. Zeller S, Lazovich D, Forster J, Widome R. Do adolescent indoor tanners exhibit dependency?J Am Acad Dermatol. 2006; 54 (4):589-96.
Download attachments: KATD-204.pdf
Celalettin Sever. Fatal Burn due to Solarium. J Clin Anal Med. 2011;2(1):37-39
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Delayed Encephalopathy Associated with Carbon Monoxide Intoxication
Hüseyin Aydın, Mürüvet Akın, Emel Boyraz, Murat Çolakkaya
Gülkent Devlet Hastanesi, Isparta, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.195 Received: 28.01.2009 Accepted: 02.03.2010 Printed: 01.01.2011 J Clin Anal Med 2011;2(1):34-6
Corresponding Author: Mürüvet Akın, Gülkent Devlet Hastanesi Radyoloji Bölümü, İstiklal mahallesi Atatürk bulvarı No: 104, 32100, Isparta, Türkiye. Phone:+90246 2117500 E-mail: muruvetakin@yahoo.com
Acute carbon monoxide intoxication may cause coma and death. Patients usually recovier within days after prompt ther-apy. However, in a small number of patients, severe clinical de-terioration may develop after a period with no apparent abnor-mality. This is called delayed type encephalopathy. We present MR imaging findings of a case of delayed encephalopathy due to carbon monoxide intoxication.
Keywords: Carbon Monoxide, Magnetic Resonance İmaging, Encephalopathy.
Giriş
Karbonmonoksit intoksikasyonu genellikle kapalı ortamda yakılan veya baca donanımı uygun olmayan soba gibi ısıtıcılara bağlı olarak kış aylarında rastlanılabilen bir durumdur. Ayrıca intihar girişimlerinde veya yangınlarda da görülebilir. Akut intoksikasyon sonrası uygun tedavi ile iyileşen olguların küçük bir kısmında, bir süre sonra klinik durumda yeniden bozulma görülebilmekte ve buna geç tip ensefalopati yol açmaktadır. Yazımızda, bu tablo ile başvuran bir olguya ait beyin manyetik rezonans görüntüleme [MRG] bulguları sunulmuştur.
Olgu
50 yaşında erkek hasta, kişi ve yer oryantasyon bozuk- luğu ve hareketlerde yavaşlama gibi bulgularla yakınları tarafından Nöroloji bölümüne getirildi. Hikayesinde dört hafta önce gece boyunca kapalı odada yakılan sobadan kaynaklanan karbonmonoksit zehirlenmesi sonucu sabah bilinci kapalı olarak bulunduğu ve hastanemizde bir hafta yatırıldığı öğrenildi. Bu dönemde sadece oksijen tedavisi aldığı, beyin bilgisayarlı tomografi [BT] ve manyetik re- zonans görüntülemede [MRG] patoloji saptanmadığı ve genel durumu hızla düzeldikten sonra tam iyilik haliyle taburcu edildiği öğrenildi.
Hastanın ikinci başvurusundaki sorgulamasında yakınları tarafından üç haftadır çevresini ve yakınlarını net olarak tanıyamamaya ve hareketlerde yavaşlama olduğu ifade edildi. Nörolojik muayenesinde bilinci açık, koopere ve oryanteydi.Aşil refleksi bilateral azalmış, her iki tarafta Babinski, Hoffmann, ve klonus negatifti. Serebellar test- ler ve duyu muayenesi normaldi. Ağrılı uyaranları lokalize edebiliyordu.
Elektroensefalografisinde serebral biyoelektrik aktivite- de yavaşlama mevcuttu. Beyin-omurilik sıvısına [BOS] ait biyokimyasal değerler normaldi, kültüründe üreme olma- dı.Yapılan beyin MRG’sinde; serebral hemisferlerde beyaz cevher sinyal intensitesinin T2 ve “fluid-attenuated in- version recovery” [FLAIR] sekanslarda simetrik ve difüz olarak artmış olduğu izleniyordu. Perirolandik bölgeler dı- şında subkortikal U lifleri de tutulmuştu. Bazal gangliyon- larda patolojik intensite izlenmedi [Resim 1,2]. Temporal
loblara ait beyaz cevherde de intensitede artış izlenmekle birlikte hipokampal bölgelerde korteks sinyal intensitesi normaldi. İntravenöz kontrast madde enjeksiyonu sonra- sı patolojik tutulum izlenmedi. Ventriküler sistem boyutları ve şekli normal olup atrofi bulgusu mevcut değildi. Serebral korteks normal kalınlık ve sinyal intensitesindeydi Beyin sapı oluşumları ile serebellum normal olarak değerlendirildi.
Tartışma
Karbon monoksit gazı endüstriyel atıklarda ve motorlu taşıt- ların egzos gazlarında bulunabilir. Ayrıca, odun, kömür, doğal gazlar ve tütün ürünlerinin tam olmayan yanması sonucu da oluşur. Karbonmonoksitin akciğerlerden emilimi hızlıdır. Akut karbonmonoksit intoksikasyonu şiddetli anoksik zedelenme
ye yol açar. Bunun nedeni karbonmonoksitin hemoglobi- ne oksijenden 210 kez daha fazla afiniteyle bağlanması sonucu oluşan karboksihemoglobinin hücresel anoksiye yol açması, oksihemoglobin ayrışma eğrisinin sola kay- ması ve karbonmonoksitin mitokondriyal sitokrom sis- temine bağlanarak oksidatif fosforilasyonu bozmasıdır. Akut intoksikasyonda bilinç kaybı, koma ve ağır aritmi- ye bağlı ölüm görülebilir. Akut intoksikasyonun tedavisi %100 oksijen veya olanaklı ise hiperbarik oksijen uygu- lanmasıdır. Uygun tedavi ile olgularda genellikle birkaç gün içerisinde hızlı bir düzelme olur [1]. Ancak olguların bir kısmında sonraki dönemde ilerleyici nörolojik bozulma görülebilir ve postanoksik geç tip ensefalopati olarak ad- landırılır. Bunu görülme sıklığının tüm olgular için %0.06- 2.8 arasında olduğu, hastane tedavisi gerektirenlerde %12’ ye kadar çıkabileceği bildirilmiştir [2]. Olgularda mental durum değişikliği, konfüzyon, oryantasyon bozuk- luğu, anormal hareketler ve inkontinans gibi yakınmalar vardır [1]. Akut intoksikasyondan sonra bulguların yeni- den çıktığı zamana dek olgularda herhangi bir yakınma veya nörolojik bozukluk yoktur [lucid interval]. Bu süre genellikle 1 ile 4 hafta arasındadır [2].Karbon monoksit intoksikasyonunda, beyinde patolojik olarak görülen de- ğişiklikler: globus pallidus nekrozu, serebral beyaz cev- herde demyelinizasyon, serebral kortekste süngerimsi nekroz ve hipokampusta nekrozdur [3]. Görüntüleme yön- temleri ile bu değişiklikler bir dereceye kadar gösterile- bilir. Bilgisayarlı tomografide [BT] en sık görülen bulgu globus palliduslarda simetrik dansite azalmasıdır. Ayrıca beyaz cevherde de dansite azalması gösterilebilir [4]. An- cak beyindeki patolojik değişiklikler MRG ile daha detaylı olarak ortaya konulabilir. Yapılan çalışmalarda geç tip ensefalopatide en sık görülen bulgunun serebral beyaz cevherde genelde simetrik, ancak asimetrik de olabilen T2 intensite artışı olduğu bildirilmektedir [2,5]. Tutulum genelde diffüz olmakla birlikte bazı olgularda frontal lob- larda diğer alanlara göre daha belirgin izlenebilmektedir. Patolojik incelemelerde subkortikal U liflerinin genellikle korunduğu bildirilmekle birlikte MRG’de tutulumun sıklık- la bu bölgelere dek uzandığ belirtilmektedir [2]. Olgumuz- da da hemisferik beyaz cevherde diffüz tutulum mevcut olup, perirolandik bölgeler dışında subkortikal U liflere de uzanım izlenmiştir. Korpus kallozum da olguların bü- yük kısmında değişen derecelerde tutulmaktadır [2]. Ol- gumuzda korpus kallozum tutulumu mevcut değildi. MR spektroskopide karbonmonoksit intoksikasyonuna bağ- lı geç tip ensefalopatili bir olguda pervintriküler beyaz cevherde N-asetil aspartat ve kolin düzeylerinde artış bildirilmiş, laktat düzeylerinde ise değişiklik olmadığı ifa- de edilmiştir [6]. Chang ve arkadaşlarının çalışmasında geç tip ensefalopatili olgularda talamuslarda simetrik T2 intensite azalmasının sıklıkla [15 olgunun 10’unda] görüldüğü bildirilmiş ve nedeninin demir birikimine bağlı olabileceği öne sürülmüştür [2]. Ancak Uchino ve arka- daşları 13 olguluk serilerinde bu bulguya rastlamadık- larını ifade etmişlerdir[5]. Inagaki ve arkadaşları ise bir olguda, zamanla daha belirgin hale geçen putaminal T2 hipointensitesi bildirmişlerdir [7]. Bizim olgumuzda ba- zal ganglionlarda intensite değişikliği mevcut değildir. Karbon monoksit intoksikasyonunda globus palliduslarda simetrik lezyonlar sıklıkla saptanan bulgulardandır .Bo- yutları 1-2 mm ile 1 cm arasında değişebilmektedir. Ne- deni iskemik nekrozdur ve artmış T2 intensitesi şeklinde izlenir. Nadiren hemorajik olabilmekte ve T1 hiperinten- sitesi şeklinde bulgu verebilmektedir [2]. Chang ve arka- daşları, geç tip ensefalopatisi olan 15 olgunun 9’unda, Uchino ve arkadaşları ise 13 olgunun 12’sinde globus palliduslarda simetrik lezyon saptamışlardır [2,5]. Ancak her zaman izlenmediğinden bu bulgunun spesifik olma- dığı belirtilmektedir [5]. Globus pallidus lezyonunun uni- lateral olabileceği de göz önünde bulundurulmalıdır [8]. Olgumuzda da globus palliduslara ait sinyal intensiteleri normaldir. Serebral ve serebellar atrofi de bu olgularda gözlenebilen bulgulardandır. Nedeninin serebral korteks granüler tabakası ve serebellar korteks Purkinje tabaka- sındaki zedelenme olduğu öne sürülmektedir [2]. Kortikal incelmenin patolojik incellemelerdeki süngerimsi nekroz sonucu oluşabileceği ifade edilmiştir [5]. Olgumuzda be- lirgin atrofi bulgusu saptanmamıştır. Patolojik inceleme- lerde saptanabilen hipokampal nekroza ait MRG bulgusu bir olgu sunumunda tariflenmiş olmakla birlikte [3], daha sonraki çalışmalarda bu bulguyu MRG’de direkt olarak görmenin mümkün olmadığı [2], ancak lateral ventrikülle- rin temporal boynuzlarındaki rölatif genişlemenin dolaylı bir bulgu olabileceği öne sürülmüştür [5]. Olgumuzda be- yaz cevher lezyonları temporal loblara uzanmakla birlikte hipokampal korteks sinyal intensite ve kalınlıkları normal görünümdedir. Sonuç olarak, beyin MRG’de diffüz beyaz cevher tutulumu olan olgularda ayırıcı tanıda karbon mo- noksit intoksikasyonuna bağlı geç tip ensefalopatide düşünülmelidir.
Kaynaklar
1. Lovejoy Jr. FH, Linden CH. Environmental and occupational hazards. In: WilsonJD, Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf RG, Martin JB, Fauci AS, Root RK, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 12th ed. New York: McGraw-Hill, Inc, 1992; 2163-2182.
2. Chang KH, Han MH, Kim HS, Wie BA, Han MC. Delayed encephalopathy after acute carbon monoxide intoxication: MR imaging features and distribution of cerebral white matter lesions. Radiology 1992; 184:117- 122.
3. Horowitz AL, Kaplan R, Sarpel G. Carbon monoxide toxicity: MR imaging of the brain. Radiology 1987; 162:787-788.
4. Silver DAT, Cross M, Fox B, Paxton RM. Computed tomography of the brain in acute carbon monoxide poisoning. Clin Radiol 1996; 51:480-483.
5. Uchino A, Hasuo K, Shida K, Matsumoto S, Yasumori K, Masuda K. MRI of the brain in chronic carbon monoxide poisoning. Neuroradiology 1994; 36:399-401.
6. Kamada K, Houkin K, Aoki T, et al. Cerebral metabolic changes in delayed sequelae studied by proton MR spectroscopy. Neuroradiology 1994; 36:104-106.
7. Inagaki T, Ishino H, Seno H, Umegae N, Aoyama T. A long-term follow-up study of serial magnetic resonance images in patients with delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning. Psychiatr Clin Neurosci 1997; 51:421-423.
8. Fischbein NJ, Dillon WP, Barkovich AJ. Teaching Atlas of Brain Imaging. New York: Thieme, 2000; 351-353.
Download attachments: KATD-195.pdf
Huseyin Aydin, Muruvet Akin, Emel Boyraz, Murat Colakkaya. Delayed Encephalopathy Associated with Carbon Monoxide Intoxication. J Clin Anal Med. 2011;2(1):34-36
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Unusual Burn as a Complication of Paraplegia Treatment Caused by an Electrotherapy Device
Celalettin Sever, Yalcın Kulahcı, Sinan Oksuz , Haluk Duman
Department of Plastic and Reconstructive Surgery and Burn Unit Gülhane Military Medical Academy and Medical Faculty, Haydarpasa Training Hospital, Istanbul, Turkey
DOI: 10.4328/JCAM.161 Received: 07.01.2010 Accepted: 11.01.2010 Printed: 01.01.2011 J Clin Anal Med 2011;2(1):29-30
Corresponding Author: Celalettin Sever, GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Servisi, Selimiye Mah. Tıbbiye Cad. 34668 Kadıköy, İstanbul, Türkiye. E-mail: drcsever@gmail.com
Electromyostimulation (EMS) therapy is widely used as a part of physiotherapy for all patterns of skeletal muscle weaknesses like paresis, paralysis, neuropathies, and myopathies. To our knowledge, burns caused by the use of an electrotherapy device have not been reported earlier. We report the case of a 21-year-old man who suffered full thickness burns by electrical stimula-tion with electrode implanted on the anterior side of his left thigh. The burn area was treated consevatively within five weeks without any surgery. The burn injuries due to electrotherapy device are preventable and therefore, some basic measures may reduce the incidence of accidental burn injury. We hope that this case report will raise awareness about the dangers involved in the ever-increasing use of electrotherapy devices.
Keywords: Burn, Electrotherapy, Galvanic Stimulation.
Introduction
Electromyostimulation (EMS) therapy is widely used as a part of physiotherapy for all patterns of skeletal musc- le weaknesses like paresis, paralysis, neuropathies, and myopathies. EMS is a technique to elicit muscle contrac- tion by delivering electric impulses to the muscles. To our knowledge, burns caused by the use of an electrotherapy device have not been reported earlier.
Case Report
We report the case of a 21-year-old man who was pa- raplegic. The patient involved in a road traffic accident became paraplegic and developed a deep sacral pressure sore that failed to heal with the conservative methods. He was operated on and the defect closed with a transposi- tion flap. He was allowed to sit on the flap after 3 weeks and discharged for rehabilitation. During the fifth seance of rehabilitation period, he had sustained full thickness burns by electrical stimulation with electrode implanted on the anterior side of his left thigh (Figure 1). Galvanic
electric stimulation with a width of 400ms was applied to the patient. Burn areas were dressed every day. Suitable antibiotic therapy was begun with the consultation of the infectious disease department. The burn area was trea- ted consevatively within five weeks without any surgery.
Discussion
EMS is a technique to elicit muscle contraction by deli- vering electric impulses to the muscles. The electric im- pulses are generated by an electric device and delivered through electrodes to the skin in direct proximity to the muscles to be stimulated [1]. The electrodes generally are pads that are made to adhere to the skin. EMS has been claimed to have a positive effect on spasticity, ran- ge of motion (ROM), and muscle strength. EMS is also used as a complementary technique for sports training [2]. Therapy sessions may last from minutes to hours. Electrotherapy devices may be set in a wide range of frequencies and intensities, depending on patient prefe- rences, desired sensations, and treatment goals. High- voltage pulsed galvanic stimulation is gaining widespre- ad use for paraplegic patients. Galvanic, direct electrical stimulation with pulse widths of up to 300 ms has been the conventional stimulation treatment for denervated muscle. However, a high-voltage galvanic stimulation more than 360 ms produces a spontaneous breakdown in skin resistance and electrical stimulation current passes through the skin with negligible thermal and electroche- mical effects [3]. The high-voltage pulsed galvanic stimu- lation may cause localized deep burns on the electrode- implanted skin areas.
These burns are preventable and therefore, some basic measures may reduce the incidence of accidental burn injury due to electrotherapy device
1 )Applying a test stimulation at the beginning of the treatment reduces potential problems later.
2 )Daily care of electrodes must be performed.
3 )Failed electrodes must be replaced with new one.
4 )Irritation of the skin around the electrodes must not be ignored
5 ) Physiotherapist should be informed if more than 300 ms pulse with is needed for physicial rehabilitation programme.
We hope that this case report will raise awareness about the dangers involved in the ever-increasing use of elect- rotherapy devices.
References
1. Sheffler LR, Chae J. Neuromuscular electrical stimulation in neurorehabilitation. Muscle Nerve. 2007 May;35(5):562-90.
2. Meyerspeer M, Mandl T, Reichel M, Mayr W, Hofer C, Kern H, Moser E. Effects of functional electrical stimulation in denervated thigh muscles of paraplegic patients mapped with T2 imaging. MAGMA. 2008 May;21(3):219-26.
3. Woodcock AH, Taylor PN, Ewins DJ. Long pulse biphasic electrical stimulation of denervated muscle. Artif Organs. 1999 May;23(5):457-9.
Download attachments: KATD-161.pdf
Celalettin Sever, Yalcin Kulahci, Sinan Oksuz, Haluk Duman. Unusual Burn as a Complication of Paraplegia Treatment Caused by an Electrotherapy Device. J Clin Anal Med. 2011;2(1):29-30
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Invasive Approaches to the Diagnosis of Pleural Effusion
Makbule Ergin 1, Kürşat Gürlek 1, Ali Yeginsu 1, İsmail Ergin 2
1 Gaziosmanpasa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, 2 Cevdet Aykan Devlet Hastanesi, Radyoloji Bölümü, Tokat, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.199 Received: 01.02.2010 Accepted: 09.03.2010 Printed: 01.01.2011 J Clin Anal Med2011;2(1):43-6
Corresponding Author: Makbule Ergin, Gaziosmanpasa Üniversitesi Tip Fakültesi, Gogus Cerrahisi Anabilim Dalı.Cennet Mh. 60500, Tokat, Turkey. Fax: +90 356 2133179 · E-mail: makbuleergin@yahoo.com
This article reviews the surgical and other invasive procedures in the management of pleural effusions. Pleural effusion is frequent in clinical practice. Pleural procedures vary from aspiration to more challenging procedures such as thoracoscopy. However it is difficult to make diagnosis by thoracentesis or closed pleural biopsy. Thoracoscopy is gold standart in the investigation and management of pleural disease. Pleural biopsy by thoracoscopy should be actively carried out in patients with pleurisy, because the technique has a high diagnostic rate and can be easily and safely performed. Flexible or rigid thoracoscope, bronchoscope, endoscope and mediastinoscope can be used for operation.
Keywords: Pleural Biopsy, Pleural Effusion, Thoracoscopy, Pleurisy.
Giriş
Plevral kaviteyi optik enstrümanlar ile ilk görüntüleyen Sam- uel Gordon olup 1866 yılında 11 yaşında ampiyemli bir kız çocuğunda uygulamayı yapmış ve yayınlamıştır [1-2]. Ancak akciğerde pnömotoraks oluşturarak ve yapışıklıkları koter ile düşürerek kollabe etmeyi başardığından dolayı genellikle tor- akoskopik uygulamanın ilk kez 1910 yılında H.C. Jacobeaus tarafından tüberküloz hastalarında gerçekleştirildiği belirtilir [3-4-5-6-7]. Fabri ve Parmeggiani 1942, Sattler 1961, Norden- stam 1966 ve ülkemizden Urak ve ark.[8] 1979 yılında torako- skopi serilerini yayınlamışlardır [9].
Tüberkülozun medikal tedavisinin yaygınlaşması ve kapalı plevra biyopsi tekniklerinin gelişmesi sonucu torakoskopi sınırlı kullanımla günümüze kadar gelmiştir. Bu dönemde torakoskopi uygulamasının en önemli alanı idiopatik plevral efüzyonlar idi [4-10].
Endoskopik cerrahideki gelişmeler 1990’lı yıllarda göğüs cer- rahisine de yansımış ve ülkemizde de sıklıkla kullanılmaya başlanmıştır [6-9-10-11-12-13].
Plevral effüzyonda temel semptom öksürük, göğüs ağrısı ve dispne olup semptomlar altta yatan hastalığa göre değişir. Sebebi bilinmeyen plevral efüzyonlarda BT ve ultra- sonografi tanıda önemli katkılar sağlayabilir.
Plevral effüzyonlarda sıvının görünümü, transüda-eksüda ayrımı, hücre sayımı ve lökositoz için torasentez ile sıvı almak yeterlidir. Plevra sıvısının makroskopik özellikleri Tablo.1’de, biyokimyasal değerler ise Tablo.2’te gösterilmiştir. Transüda-eksuda ayrımında ise Light kriterleri kullanılır [14-15]. Light kriterleri aşağıdaki biyokimyasal parametrelere göre belirlenmiştir:
a) Plevral sıvı/Serum Protein değerinin 0.5’in üzerinde olması,
b) Plevral sıvı/Serum LDH değerinin 0.6’nın üzerinde olması,
c)Plevral sıvı LDH’nin normal serum LDH’nin üst sınırının 2/3’ten fazla olması [PS LDH için sınır değer genellikle 200 U/L kabul edilir] eksuda lehine düşünülür.
Girişimsel Tanı Yöntemleri
Kapalı plevra biyopsisi
İlk olarak 1955 yılında De Francis ve ark tarafından uygulanmış olan kapalı plevra biyopsisi özel bir iğne yardımı ile parietal plev- radan parça alınmasıdır. Abram ve Cope’un geliştirdikleri plevra biyopsi iğnelerinden sonra 1993 yılında Raja iğnesi kullanıma girmiştir ve Abrams iğnesinin bir modifikasyonudur [16, 17]. Radyologlar tarafından görüntüleme eşliğinde Trucut biyopsi iğneleri ile yapılan biyopsiler daha güvenli olup 2mm’lik plevral kalınlaşmaları bile tespit edip biyopsi imkanı sağladığından dolayı daha efektiftir [18].
Kanama diatezi, antikoagülan ilaç kullanımı, ampiyem, solunum yetersizliği, hastanın işlemi kabul etmemesi ve İşlem alanında ciltte lokal enfeksiyon olması gibi durumlarda işlem kontrendikedir. Ampiyemli hastalara işlem yapılırsa cilt altında apse gelişebilir. Trombosit sayısı 50.000/mm3 altında olan hastalarda trombosit replasmanı yapılmadan kapalı plevra biyopsisi yapılmamalıdır [19].
Abrams iğnesi biyopsi iğneleri içinde en sık kullanılan olup kullanımı diğerlerine göre daha kolay, kapalı sistemi sayesinde pnö- motoraks riski daha düşük, alınan biyopsi örnekleri daha büyüktür ve terapötik torasenteze uygun şekilde ucu künttür [17]. Biyopsiden sonra Abrams iğnesi ile terapötik torasentez de yapıabilir. Boşaltma işleminin biyopsiden sonraya bırakılmasının sebebi visseral ve parietal plevralar birbirinden ne kadar ayrıksa biyopsi işleminin o kadar güvenli olmasıdır.
Cope iğnesi daha çok plevranın kalın, sıvının az olduğu veya radyolojik olarak plevra ile ilişkili kitle saptanan durumlarda tercih edilir [14-17]. Kullanımı daha kolay ve daha ucuzdur.
Plevra biyopsisinin %3-42 oranında komplikasyonu olup bunlar pnömotoraks, hemotoraks, vazovagal reaksiyon, geçici ateş, hematom gelişimi, ampiyem, cilt altı am- fizem, hava embolisi ve özellikle malign mezotelyomada işlem yerinde tümör yayılımı olarak sayılabilir [17-19].
Torasentezin malignitelerde tanı oranı %50-70’tir [18]. İlk tora- sentezde hastaların % 65’inde sitolojik tanı konulabilirken, ikinci torasentezde bu rakama % 27 eklenmektedir. Üçüncü torasentezde eklenen rakam ise sadece % 5’tir. Plevra iğne biyopsisinin ma- lign sıvılarda tanı oranı %40-50 iken tüberkülozda %70-95’e ulaşmaktadır [14-17]. Mezotelyomalarda tanı oranı genel olarak %20-30 arasında rapor edilmektedir. Tüberküloz plörezide kapalı biyopsi ile tanı elde etme olasılığının torakoskopiden farkı olmadığını savunan yazarlar vardır [17].
Torakoskopik Biyopsi
Torakoskopi plevra yapraklarının, diyafragmanın, akciğerin, perikart ve mediastenin görüntülenmesi, sıvının boşaltılması, lezyon- dan biyopsi alınması, plörodez yapılması ve yapışıklıkların gider- ilmesi amacıyla kullanılır [4-5]. Torakoskopi diğer noninvazif yöntemler ile tanı koyulamayan efüzyonlarda yapılması gereken invazif bir işlemdir. Özellikle malign efüzyonlarda ve tüberkül
oz efüzyonlarda tanı duyarlılığı en yüksek yöntem olarak değerlendirilebilir. Plevral effüzyonların yaklaşık %20’sinde torakoskopi endikasyonu vardır.
Torakoskopi lokal anestezi altında sedasyon ile uygulanabilsede genellikle rijit torakoskoplar ile genel anestezi altında tek akciğer ventilasyonu ile uygulanır. Yaklaşık 2 cm’lik cilt in- sizyonu ile tek port kullanarak torakoskop toraks boşluğuna sokulur, patolojik olarak değerlendirilen bölgelerden ve sıvıdan örnekler alınır. Yapışıklık ve poşlar varsa açılır. İşlem sonunda göğüs tüpü gerekli ise koyulur [1-12].
Torakoskopi uygulamalarında değişik yöntemlerde denenme- ktedir. Yokoyama ve ark.’nın 7 hastalık serisinde göğüs tüpü içerisinden fiberoptik bronkoskop ilerletilerek torakoskopi yapılmıştır. Bu yöntemin iyi bir görüş alanı sağladığı, rahatlıkla plevra ve sıvı örneği alınabildiği ayrıca ucuz, güvenli ve et- kili olduğunu belirtmişleridir [20]. Ancak cerrahi torakoskopi uygulamasında daha geniş biyopsi alma olanağı, terapatik girişim imkanı ve kanamaya daha iyi müdahale şansı vardır. Ri- jit torakoskopi genel anestezi altında yapıldığında çift lümenli entübasyon ve anestezist gerekliliği, ameliyathane ve cerrahi alet kullanımı gibi dezavantajlarına karşın lokal anestezi ile yapılan uygulamalar daha basit, noninvazif ve oldukça ucuz bulunmuştur [1-20].
Wang ve ark. ampiyem, hemotoraks ve plevral effüzyonu olan 17 hastanın göğüs tüpünün içinden elektronik endoskop ile tor- aks boşluğuna girerek aspirasyon, biyopsi alma gibi işlemleri gerçekleştirmişler. Elektronik gastroskopu daha geniş işlem alanı olması ve her yöne rahat hareket etmesi nedeniyle bronko- skopa üstün bulmuşlar [21].
Fowkes ve ark’nın yaptığı 15 hastalık çalışmada mediasti- noskopi yapılacak hastalarda aynı zamanda plevra boşluğunada ulaşılarak girişim yapılmıştır. Bu yeni tekniğin küçük ve tek bir kesi ile ulaşılması, iki ameliyat yerine tek bir ameliyat yapılması, interkostal sinir hasarını önlemesi, postoperatif ağrının çok az olması ve hastanede kalış süresinin kısalması gibi avantajları olduğunu ancak tek insizyon yapıldığından dolayı burada oluşacak tümör yayılımı için ileri çalışmalara ihtiyaç olduğunu belirtmişler [22].
Torakoskopi plevral effüzyon örneklemede, plörezide, diffüz interstisyel akciğer hastalıklarında, akciğerdeki nodül ve kitlel- erde tanısal amaçlı; malign plörezi ve tekrarlayan sıvılarda plöredez yapılarak, pnömotoraks ve komplike parapnömonik plörezilerde tedavi amaçlı kullanılır [4, 18, 23, 24]. Torakoskopinin mutlak kontrendikasyonları plevral aralıkta ye- terince boşluk olmaması, yoğun yapışıklıklar, koma durumun- da veya bilinci kapalı hasta, solunum yetmezliği [PaO2nin 60 mmHg’den düşük, PaCO2nin 50mmHg’dan yüksek olması], VCSS, ciddi pulmoner hipertansiyon, tek akciğer solunumunu tolere edemeyen olgular [pnömonektomi gibi] ve son safha akciğer fibrozisi olarak sayılabilir. Göreceli kontrendikasyon- lar ise genel durum düşkünlüğü, şiddetli öksürük nöbetleri, kontrol edilememiş kalp yetmeliği-koroner arter hastalığı- hipertansiyon, hipotansiyon, kanama diyatezi, trombositopeni, göğüs duvarı cilt enfeksiyonu, oksijene dirençli hipoksemi,son üç ayda tromboliz yapılmış olması ve ateştir [4, 5, 10, 18]. Malign efüzyonlarda sıvı sitolojisi ve kapalı biyopsi kombi-
nasyonu %65-70 tanı başarısına sahiptir [11-20]. Boutin ve arkadaşları 1000 olguluk serilerinde tanı oranını %59 olarak bildirmektedir [25]. Başka bir serilerinde ise diğer yöntemler denenerek tanı konamamış 215 olguya torakoskopi ile %96 oranında tanı koyduklarını ve bunların da 131 tanesinin [%60] malign efüzyon olduğunu bildirilmişlerdir [12, 20, 26]. Tüberküloz plevral efüzyonlarda ise plevral iğne biyopsisi ile tanı oranı %54-75 arasında değişmektedir [11, 25, 26]. Biyopsi tekrarı ve doku kültürü gibi ek çalışmalarla bu oran %80-90’a çıkabilmektedir [11, 27]. Torakoskopinin plevra tüberkülozu ve malign hastalıklarda tanı değeri %90-95’e yaklaşır [18, 28]. Torakoskopi sırasında özellikle lokal anestezi ile işlem sırasında hipoksemi, vagal senkop, ağrı, öksürük nöbetleri, dispne, taşikardi, aritmi, hipotansiyon ve subkutan amfizem,hemotoraks, pnömotoraks görülebilir. İşlemden sonra ise ağrı, ateş [%10- 20], yara yeri enfeksiyonu [%2], hipotansiyon, uzamış hava kaçağı, cilt altı amfizem, reekspansiyon pulmoner ödemi, ampi- yem, kutanöz fistül ve cilt altı tümör yayılımı görülebilir [4, 5, 12, 18].
Torakoskopi son derece güvenli bir yöntem olup major komp- likasyon oranı %1.9-4 [4, 28], minör komplikasyon oranı %8-14, mortalite hızı %0.0001-0.6 olarak bildirilmektedir [4, 29]. Kanama oranı %2’nin [30]altında bildirilirken, pulmoner emboli oranı %1-2 [31] olarak bildirilmiştir [10].
Açık Plevra Biyopsisi
Torakotomi visseral ve paryetal plevranın en rahat şekilde görülerek biyopsi alınmasına imkan sağlar. Özellikle mezotely- oma tanısında en başarılı yöntemdir. Plevra ile beraber akciğer parankiminden de biyopsi alma imkanı vardır.
Plevral effüzyonlarda torakotomi ve dekortikasyon gereken hastalarda uygulanmalıdır. Daha az invazif olan torakosko- pik plörektomide uygun vakalarda yapılabilir. Son zamanlarda özellikle şilotoraks veya dirençli plevral effüzyonu olan vak- larda plöroperitoneal şant uygulanmaya başlamıştır [6].
Klinik Deneyimimiz
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalında Ocak 2005 ve Ocak 2010 tarihleri arasında 60 video torakoskopi uygulaması yapıldı. Olguların 43’ü erkek, 17’si kadın olup yaş aralığı 25-84 yaş [ortalama:48,2 yaş] idi. Hastaların 48’inde genel anestezi ile tek akciğer ventilasyonu uygulanırken genel anesteziyi tolere edemeyecek durumda- ki 12 hastada lokal anestezi ile işlem gerçekleştirildi. Lokal anestezi sırasında 20 cc marcaine ile cilt, cilt altı, kaslar, kot yüzeyi ve paryetal plevra uyuşturulduktan sonra yaklaşık 2 cm insizyonla toraks boşluğuna girilerek rijit torakoskop ile işlem gerçekleştirildi.
Plevral effüzyon sebebiyle torakoskopi uygulanan olguların postoperatif patoloji çalışmaları neticesinde 42’sine [%70] benign, 18’ine [%30] ise malign hastalık tanısı konuldu. Hastaların 33’ünde [%55] kronik nonspesifik plörit, 10’nunda [%16] malign mezotelyoma, 7’sında [%11] tüberküloz plörit, 4’ünde [%7] metastatik malign plevral effüzyon, 3’ünde [%5] adenokarsinom metastazı, 2’sinde [%3] mantar enfeksiyonu [aspergillus fumigatus], 1’inde [%1,6] ise fibrom saptandı.
Olguların 30’unda nefes darlığı, 16’sınde öksürük, 14’ünde ise göğüs ağrısı esas şikayet olarak mevcuttu. Hastaların 29’unda sağ, 25’inde sol, 6’sında ise bilateral plevral effüzyon vardı. Tor- akoskopi öncesi 18 hastaya torasentez, 14 hastaya kapalı plevra biyopsisi, 3 hastaya VATS, 2 hastaya ise FOB uygulanmıştı. Torakoskopi sırasında alınan örnekler sitoloji, kültür [mantar, basit, tüberküloz], ARB ve patolojiye gönderildi ve hastaların tamamına tanı kondu. Endikasyon plevral effüzyonun yanı sıra 10 hastada plevral kalınlaşma, 3 hastada akciğerde kitle idi. Hastaların 41’ine [%68] girişim sonrası tüp torakostomi uygulandı. İşlem sırasında parankim yaralanması olmayan ve akciğerin iyi ekspansiyonunun sağlandığı hastalarda plev-
ral effüzyon miktarı çok fazla değilse tüp takılmadı. Tüp takılan hastaların toplam drenajı 50cc ile 2600 cc arasında değişmekte olup ortalama drenaj 658cc idi. Göğüs tüplerinin çekilme süresi 1-8 gün [ortalama:2,3 gün] arası değişmekte olup 1 hasta tüpü ile taburcu edildi. Malign efüzyonu olan hastalara plörodezis uygulanarak pa- lyasyon sağlandı. Olgularımızda komplikasyon gelişmedi.
Sonuç
Sonuç olarak torakoskopinin, plevral hastalıkların tanı ve te- davisinde kolaylıkla uygulanabilen, erken tanı sağlayan ve pa- lyatif tedavi olanağı veren minimal invaziv bir yöntem olduğunu düşünmekteyiz.
Kaynaklar
1. Panadero FR. Rigid thoracoscopy. TTD Plevra Bülteni 2008;2[3]:63-66.
2. Gordon S. Cinical reports of rare cases, occuring in the Whitwoth and Hardwicke Hospitals. Dublin Q J Med Sci 1866;41:8390.
3. Jacobeus HC. Ueber die Möglichkeit die Zystoskope bei untersuchung seröser höhlungen anzuwenden. Munch Med Wochenschrift 1910;40:2090-2092.
4. Metintaş M. Medikal [tanısal] torakoskopi/plöroskopi. TTD Plevra Bülteni 2007;Eylül:3-25.
5. Artvinli M. Klasik [medikal] torakoskopi. Hacettepe Tıp Dergisi 2002;33[2]:73-77.
6. Panadero FR, Janssen JP, Astoul P. Thoracoscopy:general overview and place in the diagnosis and management of pleural effusion. Eur Respir J 2006;28:409-421.
7. Tassi GF, Davies RJO, Noppen M. Advanced techniques in medical thoracoscopy. Eur Resp J 2006;28:1051- 1059.
8. Urak G, Aslan R, Hakan U, Yavuzer Ş, Kavukçu Ş, Özyurda Ü. Torakoskopinin tanıda değeri. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 1979;2:215.
9. Akar M, Özdemir N, Çangır AK, Akay H, Kavukçu Ş, İçöz V, Yavuz Ş. Video yardımlı torakoskopik cerrahide erken sonuçlarımız. Ankara tıp mecmuası 1994;47:705-712.
10. Kaynak K. Plevra hastalıklarında torakoskopi ve torakotomi. Solunum 2002;4[1]:116-121.
11. Kürkçüoğlu C, Karaoğlanoğlu N, Eroğlu A, Ünlü M. Plevral effüzyonlarda videotorakoskopi:47 olgunun değerlendirilmesi. Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahi Dergisi 2000;8:712-714.
12. Öz N,Sarper A, Dertsiz L, Erdoğan A, Ertuğ Z, Demircan A, Işın E. Plevral effüzyonlu olgularda tanı ve tedavi amaçlı video yardımlı torasik cerrahi. Göğüs Kalp Damar Cerrahi Dergisi 1998;6:351-356.
13. Yörük Y, Mehmet R, Köse S. Videotoraksokopi sonuçlarımız. GKDC Derg 1995;3:111-112.
14. Arseven O, Kıyan E. Plevra hastalıkları. Editor: Arseven O. Akciğer hastalıkları, Nobel Tıp, 2002; 381-408.
15. Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion in adults. American Academy of family Physicians 2006;73:1211-1220.
16. Sakuraba M, Masuda K, Hebisawa A, Sagara Y, Komatsu H. Thoracoscopic pleural biopsy for tuberculous pleurisy under local anaesthesia. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2006;12:245-248.
17. Arslan Z, Çetinkaya E. Kapalı plevra biyopsisi. TTD Plevra Bülteni 2008;2[2]:38-45.
18. Wrightson JM, Helm EJ,Rahman NM, Gleeson FV, Davies RJO. Pleural procedures and pleuroscopy. Respirology 2009;14:796-807.
19. Tassi GF, Cardillo G, Marchetti GP, Carleo F, Martelli M. Diagnostic and therapeutical management of malignant pleural efusion. Annals of Oncology 2006;17[2]:11-12.
20. Marthur PN, Boutin C, Loddenkemper R. Medical thoracoscopy:technique and indications in pulmonary medicine. Journal of Bronchology 1994;1:228-239.
21. Yokoyama T, Toda R, Tomioka R, Aizawa H. Medical thoracoscopy performed using a flexible bronchoscope inserted through a chest tube under local anesthesia. Diagnostic and therapeutic endoscopy 2009;doi:10.1155/2009/394817.
22. Wang ZT, Wang LM, Li S, Jian H. Electronic endoscope insertion into a thoracic drainage tube is a new tehnique in the treatment and diagnosis of pleural diseases. Surg Endosc 2009;23:1671-1673.
23. Fowkes L, Lau KKW, Shah N, Black E. A cervical approach to investigating pleural disease. Ann Thor Surg 2009;88:315-317.
24. Loddenkemper R. Thoracoscopy:state of the art. Eur Respir J 1998;11:213-221.
25. Hansen M, Faurschou P, Clementsen P. Medical thoracoscopy, results and complications in 146 patiens. Respir med 1998;92:228-232.
26.Boutin C, Astroul P, Seitz B. The role of thoracoscopy in the evaluation and management of pleural effusion. Lung 1990;168:1113.
27. Kattan K. Management of pleural effusion. Thoracoscopic Symposium, royal Brompton Hospital, September 27, 1993, London.
28. Güngör A, Çakmak H, Dikmen E. Videotoraksokopi. Tüberküloz ve Toraks 1994;42:291-294.
29. Munavvar M, Khan MAI, Edwards J, Wagaruddin Z, Mills J. The autoclavable semirigid thoracoscoper: the way forward in pleural disease? Eur Respir J 2007;29:571- 574.
30. Sakuraba M, Masuda K, Hebisawa A, Sagara Y, Komatsu H. Diagnostic value of thoracoscopic pleural biopsy for pleurisy under local anaesthesia. ANZ J Surg 2006;76:722-724.
31. Rodriguez-Panadero F. Medical thoracoscopy. Respiration 2008;76:363-72.
Download attachments: KATD-199.pdf
Makbule Ergin, Kursat Gurlek, Ali Yeginsu, Ismail Ergin. Invasive Approaches to the Diagnosis of Pleural Effusion. J Clin Anal Med. 2011;2(1):43-46
Citations in Google Scholar: Google Scholar
A Case of Type I Aortic Dissection; Intravascular Fenestration Prior To Surgical Procedure
Mehmet Ali Şahin, Artan Jahollari, Harun Tatar
GATA Kalp Damar Cerrahi Kliniği, Etlik, Ankara, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.222 Received: 05.03.2010 Accepted: 17.03.2010 Printed: 01.01.2011
Corresponding Author: Artan Jahollari, GATA Kalp Damar Cerrahi Kliniği, Etlik, Ankara, Türkiye. Phone: +90 312 304 52 43 E-mail: tani3183@yahoo.com
A 58 year old female patient, who presented with acute onset of tearing back pain, was diagnosed with type I aortic dissection due to false lumen presence in CT-scan (Figure 1). She had an ascending aorta aneurysm and the intimal tear was located above the coronary ostia. Compression of true lumen by the false lumen was observed at superior mesenteric artery (SMA) (Figure 2)…
A 58 year old female patient, who presented with acute onset of tearing back pain, was diagnosed with type I aortic dissection due to false lumen presence in CT-scan (Figure 1). She had an ascending aorta aneurysm and the intimal tear was located above the coronary ostia. Compression of true lumen by the false lumen was observed at superior mesenteric artery (SMA) (Figure 2). She developed abdominal pain and distension, while decrease of hematocrit and absence of bowel sounds indicated impaired visceral perfusion. This condition would jeopardize the postoperative course so we decided to proceed with fenestration in order to equalize the pressure in both lumen and increase the organ perfusion. Two metallic guide wires were inserted at femoral artery site through a single introducer sheath, respectively in the true and false lumen. This system was advanced cutting the dissection flap and creating a huge reentry site. Equal pressure was achieved in both lumens and increased SMA perfusion was observed (Figure 3, 4).
Download attachments: KATD-222.pdf
Mehmet Ali, Sahin, Artan Jahollari, Harun Tatar. A Case of Type I Aortic Dissection; Intravascular Fenestration Prior to Surgical Procedure. J Clin Anal Med. 2011;2(1): 10.4328/JCAM.222
Citations in Google Scholar: Google Scholar