September 2011
Laparoscopic Cholecystectomy Results In Patients With Different Age Groups
İbrahim Yetim 1, Adem Dervişoğlu 2, Oktay Karaköse 2, Yalçın Büyükkarabacak 2, Yüksel Bek 3, Kenan Erzurumlu 2
1 Genel Cerrahi A.B.D., Mustafa Kemal Üniversitesi, Tayfur Atasökmen Tıp Fakültesi, Hatay, 2 Genel Cerrahi A.B.D. , Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Samsun, 3 Biyoistatistik A.B.D., Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Samsun, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.403 Received: 18.09.2010 Accepted: 22.10.2010 Printed: 01.09.2011 J Clin Anal Med 2011;2(3):75-78
Corresponding Author: İbrahim yetim, Mustafa Kemal University, Medical Faculty, Department of Surgery, 31300, Serinyol Hatay, Turkey. Phone: +903262291100 / 2015 Fax: 0090 326 2291188, E-mail: yetim54mail.com
Aim: Laparoscopic cholecystectomy (LC) has been most preferable method for benign gallbladder disease. Advanced age may be increased morbidity and mortality. The aim of this study was to compare the results of LC in patients according to different ages (age ≤ 30, 31 – 64 years, and age ≥ 65).
Material and Methods: A retrospective analysis was performed including overall 511 patients who underwent LC for benign disease of gallbladder at Ondokuzmayis University Medical Faculty and Mustafa Kemal University, Medical Faculty between November 2001 and November 2009. The patients are divided into three groups according to ages: Group A (age ≤ 30 years, n = 47), Group B (age = 31 – 64 years, n = 368), Group C (age ≥ 65, n = 96).
Results: Symptomatic cholelithiasis was the most common indication for LC in all the groups (p > 0.05). Co-morbid diseases were significantly higher in the Group C (≥ 65 years) than in the Group A and B (≤ 30 years, 31 – 64 years) (p=0.001). Co-incidental biliary pathologies, and history of abdominal operation were similar in all the groups. However biliary duct and cystic artery anomalies were significantly more common in the Group A than in the Group B and C (p=0.001). Conversion to OC was required in 26 (5.08 %) patients in this study. The major reason for the (21 cases, 80.76 %) was difficult dissection of the Calot’s triangle. There was no difference in morbidity among the groups (p>0.05).
Conclusions: As a conclusion, it’s thought that biliary anomalies in young patients and co-morbid diseases disorders in elderly patients are more common. These factors do not affect the results of patient that preoperatively well evalu-ated. However surgeon should be aware of this condition and be careful for intraoperative and postoperative complication.
Keywords: Laparoscopic Cholecystectomy, Elderly And Young, Complication.
Introduction
In the past, most patients for benign disease of gallbladder were treated by open surgery, but recent advances in laparo-scopic surgery have dramatically changed their management. Laparoscopic cholecystectomy (LC) was first performed in Ger-many by Muhe in 1985 and by Mouret in France in 1987. By the time laparoscopic cholecystectomy has became gold standard for benign gallbladder diseases [1-6]. The most common indications for LC are symptomatic chole-lithiasis and cholecystitis. Benign polypoid lesion or malign tu-mors of gallbladder are consisted only up to 5% [7, 8].The average age of population in the world has increased over the previous 100 year. Biliary tract disorders are the one of the most common reasons for surgery in older patients. Incidence of gallstone disease in general population is about 10 % in adults in Europe and the USA. However in the group of aged 70 and over it gets up 20 % [9-11].A few report in the literature have focused on the outcome of LC in young patients (30 years and younger). Most of them were reported the results of LC due to hematological disorder such as sickle cell disease, or romatological disease [12-14].We reviewed our experience with LC in patients with benign gallbladder diseases and compared the results according to dif-ferent age’s groups (younger than 30 years, 31 – 64 years, age 65 and older).
Material and Methods
This is a retrospective chart review. Overall 511 patients who underwent elective LC for benign disease of gallbladder by our team at Ondokuzmayis University Medical Faculty and Mustafa Kemal University, Medical Faculty between November 2001 and November 2009 were evaluated. The patients were divided into three groups according to ages: Group A (age ≤ 30 years, n = 47), Group B (age = 31 – 64 years, n = 368), Group C (age ≥ 65, n = 96) Laparoscopic cholecystectomy was performed using a standard four-port technique. The wound of umbilical trocar were not su-tured in former 50 cases. Then they were sutured with PDS. The exclusion criteria’s are the cases of treated by open sur-gery for complicated acute cholecystitis, benign biliary tract pa-thologies and cholangitis. Preoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) was performed in all patients suspected of choledocholithiasis. The cases of obstructive jaun-dice were treated laparoscopically in former 2 cases. Later they were treated with ERCP (with sphincterotomy) + LC. The conservative treatment consisted of intravenous infusion; antibiotics and nasogastric suction were applied during acute cholecystitis attack. The patients who responded to conserva-tive treatment underwent LC 6 to 12 weeks after the acute episode. If the patients were not improved the clinical condition during acute episode, were operated with LC or OC. These pa-tients were treated with OC that excluded from this study.
The following criteria were evaluated: age, sex, indication for surgery, operative time, co-morbid disease, co-incidental biliary pathologies, conversion to open cholecystectomy (OC), postop-erative hospital stay, morbidity and mortality.Statistical analysis was performed using SPSS for Windows 12.0. The associations among the categorical criteria were de-termined by chi-square, and z-test for two proportions. Statisti-cal significance was defined as p ≤ 0.05
Results
The patient’s results among the groups such as mean age, distribution of sex, operative time, preoperative diagnosis, co-morbid diseases, co-incidental pathologies, biliary anomalies, postoperative complication, and conversion to OC, common bile duct injury (CBDI), and length of hospital stay were presented in Table 1. The mean ages were 25.60 ± 3.64, 47.99 ± 9.06 and 70.32 ± 5.06 in the Groups A, B, C respectively. The mean opera-tive time was detected 34.47 ± 19.11, 36.47 ± 23.00 and 37.72 ±21.20 in the Group A, B, and C retrospectively (p > 0.05). No statistically significant difference was detected in sex distribu-tion, mean operative time and preoperative diagnosis among the groups.Symptomathic cholelithiasis was the most common indication for LC was noted in 38 of 47 patients (80.8 %) in the Group A, in 296 of 368 (80.4 %) in the Group B, in 79 of 96 (82.2 %) in the Group C. The other indication for LC was acute cholecystitis, acalculous cholecystitis and polypoid lesion of gallbladder (p > 0.05).Forty one patients (87.2 %) in the Group A, 259 patients (70.3 %) in the Group B and 36 patients (37.5 %) in the Group C had no co-morbid disease. One hundred seventy five cases (34.2 %) had one or more co-morbid diseases. There were six cases (12.7 %) in the Group A. In the Group B and C, 109 (29.6 %) and 60 (62.5 %) patients had co-morbid diseases. Co-morbid diseases in Group C were significantly more common compared to the Group A and B (p = 0.001). Hypertension, cardiac disease and diabetes mellitus were the most common co-morbid diseases in the Group B and C .Acute cholecystitis and other probably risk factors including acute cholecystitis attack in last month, obstructive jaundice, biliary anomalies, and history of abdominal surgery were found 34, 32, 5, 17, and 35 in patients in the Group A, B, C respec-tively. Co-incidental biliary pathologies and history of abdomi-nal operation were similarly in all the groups (p>0.05). Biliary or cystic artery anomalies were determined in seventeen cases. Nine (2.44 %) patients in the Group B and 1 patient (1.04 %) in the Group C had biliary anomaly whereas biliary duct and cystic artery was determined in 7 patients (14.8 %) in the Group A (p=0.001). Three cases had short cyctic duct + thin calibred common hepatic duct, one case had choledochocele, two cas-es had intrahepatically located gallbladder and one case had duodenal diverticula that affected bile flow in the Group A. The results of Group A is higher than those of Group B and C (p = 0.002, p = 0.001).Conversion to conventional surgery was required in 26 of 511 patients. The major reason for the conversion (21 cases, 80.76 %) was difficult dissection of the Calot’s triangle. Other reasons were injury of bile duct or stomach and technical insufficiency (p>0.05).Bile duct operations including T-tube drainage and biliary-enter-ic anastomosis and sphincterotomy with ERCP were performed in 17 cases. Five cases were in the Group A (10.6 %) those of biliary anomalies or bile duct injuries. Four cases were in the Group B (1.08 %) (Two bile duct injury, two obstructive jaundice). Eight cases of obstructive jaundice were in the Group C (8.3 %). These results are statistically higher in the Group A and C than Group B (p = 0.001) . If the anomalies were excluded from this study, secondary bile duct pathologies were significantly higher in the Group C than younger (p=0.02).Fifteen postoperative complications occurred in 14 patients. Ten of them who developed postoperative complications were in Group B uncluding umblical hernia. These cases were wound of with unsutured umbilical trocar site in former 50 cases. We recognized only one complication in the Group A. This was a bile duct injury. There were four complications in three cases in Group C. The patients had two complications in Group C was case of suspision of choledocholithiasis. Hepatic abscesses were diagnosed in one patient in Group C. He had been treated by preoperative ERCP and sphincterotomy. Choledochal stones and ascariasis was removed then biliary tract was irrigated with saline. Two days later LC was carried out. The patient dis-charged on second postoperative day with no complication. At the 10th he has readmitted to emergency room with umbilical wound infection and hepatic abscesses formation. He had been treated by US-guided drainage and medical treatment. Com-plications were common in the Group C. However there was no statistically difference among the groups (p>0.05).All the patients were followed up to six month. There were three deaths in this period. All of them were not related with LC. One of them aged 86 female patients died due to sepsis and multio-rgan failure (MOF) in the 2nd postoperative month. The others (overlooked pancreatic malignancy and peritonitis carcinoma-tosa diagnosed intraoperatively) died in the 5th and 4th post-operative months. The mean postoperative hospital stay was 2.4 ± 2.0, 3.1 ± 3.2, 4.7 ± 4.3 in the Groups A, B, C respectively. The mean postop-erative stay was longer in the Group C than the Groups A and B. Statistically significant difference was detected among the groups (p = 0.02). The results of patients are shown in Table 1.
Discussion
During the past twenty years, LC has replaced OC as a gold standard for benign gallbladder disease. The advantages of LC over OC including better postoperative pulmonary function, de-creased postopera¬tive pain, less patient discomfort, decrease postoperative hos¬pital stay and earlier return to normal activ-ity [2,3]. Cholecytectomy is the most common laparoscopic procedure in older patient; approximately one-fourth of all cholecystectomies are performed in patients age 65 and older. Elderly patients have significantly co-morbid diseases and limited functional re-serve that may be occurred to adverse surgical outcomes. Sev-eral studies have reported the results of LC in older patients. In addition several clinical studies advocate to using of LC in elderly patient [15-18]. Several clinical studies have reported that the results of LC associated with different condition such as previous sur-gery, cirrhotic patient, asymptomatic gallstone. However there are a few reports in younger patients (in patients age 30 and younger) about LC in English literature. The majority of reports about LC in young patients are associated with hematological disorder. Especially diseases with hemolytic result in enlarged bilirubin pool, crystallization and stone formation. Hematological disorder such as sickle cell anemia has a high incidence of cholelithiasis [19, 20]. The majority of patients in this study un-derwent LC for symptomatic cholelithiasis. This is a similar to that reported by Zgraggen et al [21]. The distribution of gender and a mean operative time was similar among the groups in our study. A number of co-morbid diseases and decrease functional re-serve are also associated with advancing age. The incidence of hypertension, cardiac disease, diabetes mellitus and chronic pul-monary disease are increased in older patients. The morbidity and mortality following laparoscopic surgery may be increased in elderly patients due to the increase of intraabdominal pres-sure during pneumoperitoneum that can cause an increase in mean arterial pressure, systemic vascular resistance, inferior vena caval pressure and decrease functional pulmonary capac-ity [22]. Co-morbid diseases were significantly higher in the Group C (in patients 65 age and older) than in the Group B and A (31-64 years, ≤ 30 years). Hypertension and cardiac disease are the most common co-morbid diseases in our series. Laparoscopic cholecystectomy is recommended in co-incidental biliary pathology including acute cholecystitis episode, obstruc-tive jaundice, previous biliary pancreatitis and history of ab-dominal surgery. These condition are associated with a higher conversation rate, a prolonged operating time, an increased post operative wound infection and a longer postoperative time [23-26]. Innumerable anatomic variations of extrahepatic biliary system have been described in the literature. Also these varia-tions are potential risk factor for CBDI [27, 28]. Co-incidental biliary pathologies and history of abdominal operation were similar in all the groups, whereas bile duct and cystic artery anomalies were statistically higher in the Group A compare to Group B and C in our study. The result of CBDI was not increased in the Group A. The anatomic variation of bile duct is affected bile flow and may be increase a gallstone formation. Surgeon keeps in mind a high incidence of bile duct anomaly in young patients. And anatomical structure in Calot’s triangle is not iden-tified properly, intraoperative cholangiography or conversion to open surgery due to the doubt of CBDI is recommended. The incidence of cholodocholithiazis rises with age. Bile duct operations including t-tube drainage and biliary-enteric anasto-mosis and sphincterotomy with ERCP were more common in the Group A and C than Group B (p = 0.001). If the anomalies were excluded from this study, secondary bile duct pathologies were significantly higher in the Group C than younger (p=0.02). These results were correlated with literature. The acceptable conversion rate for an elective LC is 3 – 5 %, and that for acute cholecytitis is 6 – 35 %. Conversion to OC was needed in 26 (5.08 %) patients in this study. The major reason for the conversation (21 cases, 80.76 %) was difficult dissection of the Calot’s triangle. Male gender, age older than 60, previous abdominal surgery, obesity and acute cholecystitis were reported as a risk factor for conversion to OC. Increased age is associated with an increased conversation rate in the lit-erature, perhaps due to a longer history of gallstones and more acute episode in the past [23, 24, 29]. Advanced age was not independent risk factor for conversion to OC in our study. There was no statistically difference among the groups. Clinical studies reported that the rate of postoperative compli-cation related with LC is less than OC. Postoperative complica-tion is occurred in only about 1.5 – 5 % of all patients after LC. Some studies reported that morbidity and mortality increased with age (in the patients older 65 age) associated with co-mor-bid disease and symptomatic cholecystitis due to risk repeated acute episode and difficult dissection in the operation [16-18]. Postoperative complication was identified in 14 patients (2.9 %). Advanced age was slightly increased a postoperative com-plications in the Group C. However there was no statistically difference among the groups. Three patients died during the postoperative six month. They were not related with LC.CBDI is a serious complication of LC, and to identify of anatom-ic structure is important. The incidence of CBDI is variable. We recognized 3 cases of bile duct injury (0.5 %). One of them was in Group A and two of them in Group B. The use of intraopera-tive cholangiography is remaining controversial. The technique should help avoid CBDI due to identify aberrant bile duct and anatomic variation. However some studies don’t support routine intraoperative cholangiography that increase operative time and cost and not decreases CBDI [25, 30, 31].As a conclusion it’s thought that biliary anomalies are more common in young patients. Also elderly patient have a high in-cidence of co-morbid diseases and bile duct pathologies. These factors do not affect the results of LC. Therefore LC is safe and effective treatment in patients for benign gallbladder diseases even in elderly patients. However surgeon should be aware of these conditions and be careful in these situations intra- and postoperative periods.
References
1. Daradkeh S. Laparoscopic cholecystectomy: analytical study of 1208 cases. Hepatogastroenterology 2005; 52:1011-4.
2. Yano H, Kinuta M, Iwazawa T et al. Laparoscopic cholecystectomy for asymptomatic cholelithiasis. Dig Endosc 2003; 15:190-5.
3. Ludwing K, Lorenz D, Koeckerling F. Surgical strategies in the laparo-scopic therapy of cholecystolithiasis and common duct stones. ANZ J Surg 2002; 72: 547-52.
4. Kano N, Yamakawa T, Ishikawa Y et al. Laparoscopic cholecystectomy: a report of 409 consecutive cases and its future outlook. Surg Today 1994; 24: 399-402.
5. Lyaas S, Perry Y, Venturero M et al. Laparoscopic cholecystectomy: what does affect the outcome? A retrospective multifactorial regression analy-sis. Surg Endosc 2000; 14: 661-5.
6. Hendolin HI, Paakonen ME, Alhava EM et al. Laparoscopic or open chole-cystectomy: a prospective randomized trial to compare postoperative pain, pulmonary function and stress response. Eur J Surg 2000; 166:394-9.
7. Lee KF, Wong J, Li JC et al. Polypoid lesion of the gallbladder. Am J Surg 2004; 188:186-90.
8. Terzi C, Sokmen S, Seckin S et al. Polypoid lesion of the gallbladder: report of 100 cases with special reference to operative indication. Surgery 2000; 127: 622-7.
9. Kauvar DS, Brown BD, Braswell AW. Laparoscopic cholecystectomy in the elderly: increased operative complication on conversions to laparo-tomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2005; 15: 379-82.
10. Pessaux P, Tuech JJ, Derounet N. Laparocopic cholecystectomy in he elderly a prospective study. Surg Endosc 2000; 14: 1067-9.
11. Mayol J, Martinez-Sarmiento J, Tamayo FJ et al. Complication of lap-aroscopic cholecystectomy in the ageing patient. Age Ageing 1997; 26: 77-81.
12. Vecchio R, Cacciola E, Murabito P et al. Lapaoscopic cholecystectmy in adult patients with sickle cell disease. G Chir 2001; 22:45-8.
13. Marakis G, Pavlidis TE, Ballas K et al. Laparoscopic cholecystectomy in adult patients with beta-thalassemia or sickle cell disease. Surg Endosc 2005; 19: 1668-9.
14. Gorgun E, Ozmen V. Acalculous gangrenous cholecystitis in a young adult: a gastrointestinal manifestation of polyarteritis nodosa. Surg Lap-arosc Endosc Percutan Tech 2002; 12: 359-61.
15. Tambyraja AL, Kumar S, Nixon SJ. Outcome of the laparoscopic chole-cystectomy in patients 80 years and older. World J Surg 2002; 28: 745-8.
16. Majeski J. Laparoscopic cholecystectomy in geriatric patients. Am J Surg 2004; 187:747-50.
17. Kauvar DS, Brown BD, Braswell AW et al. Laparoscopic cholecystec-tomy in the elderly: increased operative complications and conversions to laparotomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2005; 15: 379-82.
18. Bingener J, Richards ML, Schwesinger WH et al. Laparoscopic chole-cystectomy for elderly patients: gold standard for golden years. Arch Surg 2003; 138: 531-6.
19. Seguier–Lipszyc E, de Lagausie P, Benkerrou M et al. Elective laparo-scopic cholecystectomy. Treatment of choice for cholelithiasis in children with sickle cell disease. Surg Endosc 2001; 15:301-4.
20. Bonatsos G, Birbas K, Toutouzas K et al. Laparoscopic cholecystecomy in adults with sickle cell disease. Surg Endos 2001; 15 816-9.
21. Zgraggen K, Wehrli H, Metzger A et al. Complication of laparoscopic cholecystectomy in Switzerland. Surg Endosc 1998; 12:1303-1310.
22. Tagle FM, Lavergne J, Unger SW. Laparoscopic cholecystectomy in the elderly. Surg Endosc 1997; 11:636-638.
23. Rosen M, Brody F, Ponsky J. Predictive factors for conversion of laparo-scopic cholecystectomy. Am J Surg 2002, 184: 254-8.
24. Jones K, DeCamp S, Mangram A et al. Laparoscopic converted to open cholecystectomy minimally prolongs hospitalization. Am J Surg 2005; 190: 888-90.
25. Fletcher DR, Hobbs M, Tan P. Complication of cholecystectomy: risk of the laparoscopic approach and protective effects of operative cholangiog-raphy. Ann Surg 1999; 229:449-57.
26. Karayiannakis AJ, Polychronidis A, Perente S et al. Laparoscopic chole-cystectomy in patients with previous upper or lower abdominal surgery. Surg Endosc 2004; 18: 97-101.
27. Larobina M, Nottle PD. Extrahepatic biliary anatomy at laparoscopic cholecystectomy: is aberrant anatomy important? ANZ J Surg 2005; 75: 392-5.
28. Balija M, Huis M, Nikolic V et al. Laparoscopic visualization of the cystic artery anatomy. World J Surg 1999; 23: 703 – 7.
29. Simopoulos C, Botaitis S, Polychronidis A et al. Risk factors for con-version of laparoscopic cholecystectomy to open choleystectomy. Surg Endosc 2005; 19:905-9.
30. Kwon H, Inui H, Kamiyama Y. Laparoscopic management of bile duct and bowel injury during laparoscopic cholecystectomy. World J Surg 2001; 25:856-61.
31. Debru E, Dawson A, Leibman S et al. Does routine intaoperative cholan-giography prevent bile duct transection? Surg Endosc 2005; 19:589-93.
Download attachments: KATD-403.pdf
Ibrahim Yetim, Adem Dervisoglu, Oktay Karakose, Yalcın Buyukkarabacak, Yuksel Bek, Kenan Erzurumlu. Results In Patients With Different Age Groups Laparoscopic Cholecystectomy. J Clin Anal Med. 2011;2(3):75-78
Citations in Google Scholar: Google Scholar
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License. To view a copy of the license, visit https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
Surgical Anatomy of the Cerebellum, Dentate Nucleus, The 4th Ventricle and The Clinical Importance of Dentate Nucleus
Yılmaz İlhan 1, Halil Toplamaoğlu 2
1 Şırnak Asker Hastanesi, Şırnak, 2 İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakltesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.398 Received: 21.09.2010 Accepted: 04.10.2010 Printed: 01.09.2011 J Clin Anal Med 2011;2(3):59-62
Corresponding Author: İlhan Yilmaz, Şirnak Asker Hastanesi Beyin ve sinir cerrahisi, Şırnak, Türkiye. Phone: +905052325844 Fax: +902125545813 E-mail: ilhanyumit@gmail.com
Being thoroughly familiar with surgical neuroanatomy of the cerebellum gives a chance to the surgeon to know the three dimensional anatomy of the brain and the skull base as a road map regardless of the approach technique to pathological lesion. The surgical anatomy of cerebellum and the fourth ventricle was studied by microsurgical methods on twelve human cadaver brains. The primary aim of this three-partite article series is to summarize the microsurgical anatomy of the cerebellum, fourth ventricle and the den-tate nucleus according to clinical point of view considering the surgical ap-proach techniques.
Keywords: Fourth Ventricle, Cerebellum, The Dentate Nucleus.
Serebellum – Mikrocerrahi Anatomi
Rhombensefalon’un ön kısmı olan metensefalondan meydana gelen serebellum beyinsapı ile birlikte posterior kranial fossada yer alır, pons ve medulla oblangatanın dorsal yüzeylerini örter ve 4. ventrikülün çatısının oluşmasına katkıda bulunur. Erişkinde serebellum yaklaşık 150 gr ağırlığında olup, tüm beynin yüzde onu kadar bir ağırlığa sahiptir. Serebellum yüzey alanı yaklaşık 1000 cm2’lik bir alanı kapsar ve bu miktar serebral korteksin yüzde kırkına karşılık gelir. Serebellum orta hattaki vermis ve iki lateral hemisferden oluşur [1]. Vermis adı verilen serebellu-mun ortasında bulunan kortikal bölüm, serebellar hemisferleri birbirine bağlar ve sagittal kesitte hemen hemen sirküler bir yapıda izlenir (Şekil 3). Vermisin süperiordaki rostral ucuna lingula, ventrikül sınırındaki kaudal ucuna nodul adı verilir. Serebellar hemisferlerin vermise komşu bölümleri paravermian bölge olarak adlandırılır. Serebel-lum bir hemisferden diğerine devamlılık gösteren kompakt bir ak madde kitlesi (korpus medullare) ve onu çevreleyen serebellar korteks ile kaplıdır. Serebellar korteks büyük ölçüde katlanmış bir gri madde tabakasından oluşur. Serebrumun aksine tabaka arasındaki serebellar sulkuslar daha derindir. Serebellar ko-rtekse doğru giden afferent projeksiyonlardan, serebellar ko-rteksten gelen efferent projeksiyonlardan ve daha az miktarda serebellumun çeşitli parçalarını birleştiren assosiyasyon lifle-rinden oluşan korpus medullare’nin dallanma biçimi anatomik çalışmalarda arbor vitae (yaşam ağacı) olarak adlandırılmış ve bu nedenle serebellumdaki kortikal katlantılara serebral kortek-steki gibi girus değil, folia adı verilmiştir. Serebrumun aksine giruslara karşılık gelen folialar birbirlerine paralel ve aynı büyüklüktedir [2–10]. Serebellum posterior fossa içindeki yerleşimi ve komşulukları göz önüne alındığında üç ayrı yüzeye sahiptir; superiorda tentoriyuma bakan kısım tentoriyal yüz, anteriorda temporal kemiğin Petrosal kısmına bakan petro-sal yüz ve posteriorda sigmoid ve transvers sinüsler arasında ka-lan kısım ise suboksipital yüz olarak adlandırılır. Her üç yüzeyde de lateralde hemisferik bölümler ve orta hatta lingula ,santral lobül ,kulmen, dekliv, folium, tuber, piramid, uvula ve nodulus adlı 9 ayrı bölümden oluşan vermis yer alır. (Şekil 3, 4). Her verm-ian bölgeye karşılık ayrı bir serebellar kısım bulunmaktadır. Ser-ebellumun tentoriyal yüzünde lateralde kuadranguler, basit ve superior semilunar lobüllerden oluşan hemisfer bölümleri, orta hatta ise kulmen, dekliv ve folium adlı vermis kısımları yer alır. Tentoriyal yüzdeki en belirgin fissür primer fissürdür. Bu fissür orta hatta kulmen ile dekliv, lateralde ise kuadranguler ve ba-sit lobüller arasında yer alır. Serebellumun suboksipital yüzünde lateralde inferior semilunar lobül, biventral lobül ve aşağıda ton-siller yer alır. Orta hatta ise vermisin piramid, uvula ve onun arkasında yer alan nodulus bölümleri bulunur. Tentoriyal ve sub-oksipital yüzlerde yer alan vermis ve hemisfer bölümleri birbirl-eri ile oldukça sabit bir ilişki gösterir; folium –superior semilunar lobül ile, tuber – inferior semilunar lobül ile, piramid – biventral lobüller ile,uvula ise tonsiller ile ilişkilidir . Suboksipital bölgeye serebellumun Petrosal yüzünden gelen petrosal fissür lateralde superior ve inferior semilunar lobülleri, orta hatta ise folium ve tuberi birbirinden ayırır. Suboksipital bölgedeki prepiramidal fissür tuber ve piramidi ayırırken, lateralde aynı fissürün devamı olan prebiventral fis-sür inferior semilunar ve biventral lobülleri ayırır. Tonsilobiven-tral fissür ise superiorda biventral lobülü inferiorda yer alan tonsillerden ayırmaktadır. Bu fissür supratonsiler yaklaşımda önemlidir. Serebellumun suboksipital yüzünün serebrum ve pons ile karşılıklı bağlantıları vardır ve hareketlerin başlatılması ve planlamasında rol oynar. Serebellumun petrosal yüzü anteriorda yer alır ve orta hatta 4. ventrikülün hemen rostralinde yer alan lingula ile başlar. Birbiri ile ilişkili hemisfer ve vermis kısımları üstten alta doğru; santral lobül santral lobül kanatları ve kul-men – kuadranguler lobül şeklindedir. Uvula’nın arkasında yer alan nodulus lateralde flokulus ile ilşkilidir. Serebellumun pet-rosal yüzünün spinal kord ile karşılıklı bağlantıları vardır ve kas tonusunun olduğu kadar, günlük yaşamdaki hareketlerin ve özel-likle ekstremite hareketlerinin kontrolünde rol oynar.
Serebellar tonsiller
4. ventrikülün tabanı ve inferior serebellar pedünküle cerrahi ulaşımı bloke eden en belirgin oval şeklindeki anatomik yapı süperolateral kenarları boyunca serebellar hemisferlerin geri kalan kısmına tutunan tonsillerdir. Serebellar tonsiller serebel-luma süperolateralde seyreden bir ak madde yolu olan tonsiller pedinkül aracılığı ile bağlanmıştır (Şekil 5).Tonsillerin medial, superomedial, inferior ve kısmen inferolateral kısımları serebelluma bağlantılı olmayıp cerrahi sırasında serbest olarak diseke edilebilir. Bu, telovelar yaklaşımda kullanılır. Ser-ebellar tonsillerin inferior ve inferomedial yüzeyleri, 4. ventriküle cerrahi yaklaşım sırasında tonsil ile medulla oblangatanın pos-terior yüzeyi arasındaki bir yarık olan serebellomedüller fissür yolu ile disseke edilir. Serebellar tonsillerin serbest olan me-dial yüzeyleri, 4. ventrikülün tavanının inferior kısmı boyunca birbirlerine dönüktür ve cerrahi yaklaşım sırasında ventriküle uvula ile tonsil arasında yer alan uvulotonsiller boşluk yolu ile ulaşılır (Şekil 2). Aynı zamanda sekonder fissür olarak da bi-linen tonsillobiventral fissür, lateralde tonsilin superior kısmını serebellar hemisferin inferiorunda yer alan biventral lobülden ayırır [11]. Tonsillobiventral fissür medialde vermisin piramid ve uvulası arasında yer alır, ancak bu bölgede dar bir fissür olarak uzandığından ve kaudale doğru yönlendiğinden güçlükle tanımlanır. Lateralde ise tonsillobiventral fissür daha belirgin ve tanınır hale gelir, çünkü farklı anatomiye sahip iki bölgeyi ayırır. Fissürün üst tarafında yer alan biventral lobül serebellar hemis-ferin inferiordaki uzantısıdır ve foliaları alt tarafta yer alan ton-sil foliasından farklılık gösterir, her iki bölgenin foliaları birbirine paralel değildir. Tonsilin foliaları dar bir açı yaparak kesişir ve tonsillobiventral fissüre doğru yönelirler. Bu bölgenin anatomisi inferior serebellar pedinküle yaklaşımda kullanılan supratonsiller yaklaşımda önemlidir [11] (Şekil 3).
4. ventrikül, 4. ventrikül tavanı ve serebellomedüller fissür
4. ventrikül tavanı çadır benzeri bir yapıdadır ve tavanın en üst noktası olan fastigium ventrikül çatısının en yüksek ve geniş bölümü olup tavanı süperior ve inferior kısımlara ayırır. Ser-ebellum içindeki korpus medüllare 4. ventrikül çatısının medial ve ventralinde, fastigium düzeyinde çadır biçiminde bir reses oluşturmak üzere süperior ve inferior iki laminaya bölünür; su-perior ve inferior medüller velum (lamina). Medüller yapının büyük kısmı rostrale devam ederek superior medüller velumu oluşturur. Superior medüller velum medüller yapının ince bir beyaz plaka şeklinde uzantısı olup, fastigiumdan rostralde akuadukta kadar devam eder ve lateralde süperior ve inferior serebellar pedünkül-lerin iç yüzeyleri ile birleşir. Bu yapılar birlikte 4. ventrikül tavanı süperior kısmını ve lateral duvarlarını oluşturur [7, 12 – 14]. Superior medüller velumun lateralinde süperior serebellar pedünkülün dentat nükleustan gelen efferent lifleri yer alır ve 4. ventrikül tavanı lateral duvarının ventriküler yüzeyini oluşturmak üzere yükselirler.4. ventrikül tavanı inferior kısmı orta hatta fastigium düzey-inde superior ve inferior medüller velumun birleşmesi ile başlar ve kaudalde tela koroidea ile devam eder [7, 12 – 14]. İnferior medüller velum, flokkülonodüler lobu oluşturan nodulus ve flok-kulus arasındaki bağlantının membranöz bir kalıntısı olup, ince bilateral bir nöronal doku katmanıdır. İnferior medüller velum vermisin alt ve öndeki kısmı olan nodulusun medialinden ve üz-erinden laterale geçerek flokkulusun pedinkülünü oluşturur. Bu ince ve transparan nöronal tabakanın lateral uzantısı nodulus ile flokkusları birleştiren dar bir köprü oluşturur. İnferior medül-ler velum kaudalde tela koroidea ile 4. ventrikül koroid pleksusu olarak devam eder (Şekil 5).4. ventrikül tavanının inferior kısmını oluşturan inferior medül-ler velum ve tela koroidea birbirlerine telovelar bileşke adı ver-ilen ince transvers hat boyunca yapışır ve her iki anatomik yapı içinde bilinen işlevsel herhangi bir nöral doku bulunmamaktadır. Rostralde yerleşmiş inferior medüller velumun kaudaldeki tela koroideaya yapıştığı hat olan telovelar bileşke, laterale doğru nodulustan herbir foramen Luschka’nın bulunduğu lateral resese uzanır.Tela koroidea 4. ventrikül tabanı kaudalindeki obekste birleşen ve tenia adı verilen dar kabartılar boyunca ventrikül tabanı infer-olateral kenarlarına yapışır. Tela koroidea sadece koroid pleksus ile ilişkili değildir, katmanları arasında posterior inferior serebel-lar arter (PİSA) kaynaklı koroidal dallar ve venlerden oluşan bir vasküler tabakada bulunur [15] (Şekil 2).Tela koroidea’nın subaraknoid boşluğa üç açıklığı bulunur; lateral reseste yer alan bir çift foramen Luschka ve dördüncü ventrikül-ün kaudal ucunda orta hat yerleşimli foramen Magendie [16, 17]. Serebellomedüller fissür 4. ventrikül tavanı inferior kısmı ile yakın ilişkide olan ve ventralde medullanın posterior yüzeyi, infe-rior medüller velum ve tela koroidea, dorsalde ise uvula, serebel-lar tonsiller ve biventral lobüller tarafından oluşturulan doğal bir açıklıktır. Serebellomedüller fissür lateral reses düzeyinde süpe-riora doğru uzanır ve foramen Magendie aracılığı ile dördüncü ventrikülle ve tonsillerin süperior yüzeyleri çevresinde sisterna magna ile devam eder; fissür foramen Luschka yoluyla serebel-lopontin fissür ile komşuluk eder [18].Serebellomedüller fissür ve 4. ventrikülün tavanı vaskülarizasyonu PİSA ile ilişkilidir. PİSA medulla oblongatanın anterolateral kenarında, alt kranyal sinirlere yakın bir alanda vertebral arter-den çıkar ve serebellar tonsil, alt vermis ve serebellar hemisfer çevresindeki bir dizi derin fissür arasında dolaşıp, serebellumun suboksipital yüzeyine ulaşır. PİSA beş segmente ayrılır; anterior medüller, lateral medüller, tonsillomedüller, telovelotonsiller ve kortikal segmentler. 4. ventrikül ve inferior serebellar pedünkül-lere cerrahi yaklaşımlarda en sık olarak serebellomedüller fissür içinde telovelotonsiller segment ile karşılaşılır [13, 19, 20]. PİSA serebellar tonsil mediali boyunca yol alırken medial ve lateral trunkus olarak ikiye ayrılırlar. Medial trunkus vermisi beslerken, lateral trunkus serebellar hemisfer ve tonsillerin büyük kısmını besler.
Lateral reses
Romboid bir yapı olan 4. ventrikül tabanı rostral üçte iki bölümünde ponsa ve kaudal üçte bir bölümünde medulla oblongataya uzanır. Ventrikül tabanı rostralde apeks olarak serebral akuadukt düzeyine, kaudalde ise foramen Magendie anteriorunda yer alan obekse uzanır (Şekil 1). Ventrikül tabanını lateral reseslere, sulkus limitansın hemen lateralinde yer alan vestibüler nükle-uslar bağlar. Vestibüler nükleusların rostralinde yer alan stria medüllaris, inferior serebellar pedinküller boyunca orta hattan lateral resese doğru tranvers biçimde seyreder (Şekil 6).
Dentat nükleus
Filogenetik olarak daha eski bir dorsomedial bölüme (paleoden-tat) ve daha yeni ve büyük bir ventrolateral bölüme (neoden-tat) ayrılır. Dentat nükleusun projeksiyonlarının çoğu daha eski dorsomedial parçadan (paleodentat) çıktıktan sonra süperior serebellar pedünkül üzerinden talamusun karşı taraftaki ven-trolateral nükleusuna uğrar ve motor kortekse ulaşır. Dentat nükleus projeksiyonlarının nispeten küçük bir kısmı talamusun intralaminer nükleusuna (santral lateral nükleus), nükleus ruber-in rostral üçte birlik bölümüne ve süperior serebellar pedünkül inen kısmı üzerinden retikülotegmental nükleus ve inferior oli-ver nükleusa ulaşırlar. Projeksiyonların bir kısmı nükleus ruber üzerinden spinal kord ile bağlantılar sağlar. Dentat nükleusun daha büyük olan ventrolateral parçasının (neodentat) motor dışı bir işleve sahip olduğuna ilişkin bulgular mevcuttur ve bu bölüm motor kortekse ek olarak prefrontal korteksle de bağlantılara sahiptir.Dentat nükleus kaynaklı serebellar efferent projeksiyonların ko-rtikal hedefleri nörotropik virüsler kullanılarak yapılan retrograd transnöral transport çalışmaları ile haritalanmıştır [17]. Böylece serebellumun talamus aracılığıyla çok sayıda serebral kortikal alanla bağlantıda olduğu ve hem motor hem bilişsel işlevlerde etkili olduğu öne sürülmüştür. Serebellotalamokortikal sistem motor korteks ile birlikte premotor, prefrontal, inferior frontal (Broca alanı), inferior temporal, temporo-oksipital ve poste-rior parietal korteksin de dahil olduğu çesitli kortikal alanlara uzanır [17, 21–24]. Retrograd transnöral transport çalışmaları ile izlenen virüsler dentat nükleus projeksiyonlarının prefron-tal kortekse uzandığını ve orta frontal girusta Brodmann 9 ile 46. alanlarla bağlantılı olduğunu ortaya koymuş ve bu neden-le dentat nükleusun bilişsel fonksiyonlarla da ilgili olabileceği düşünülmüştür. Dentat nükleusun özellikle ventrolateralde bulu-nan neodentat parçası prefrontal kortekse projeksiyon gönderir ve sıralı davranışın öğrenilmesi ve gerçekleştirilmesinde rol oy-nar. Benzer şekilde dentat nükleusun problem çözme gibi bilişsel işlevler sırasında daha fazla aktive olduğu kanıtlanmıştır.Serebellumun suboksipital yüzünün derin nükleuslar yolu ile frontal, paralimbik ve parietal assosiyasyon korteksleriyle bağlantıları olduğu maymunlarda gösterilmiş ve bu nedenle ser-ebellumun bellek, öğrenme ve dikkat ile ilgili fonksiyonlara ek olarak emosyonel durumuda etkileyebileceği öne sürülmüştür [24].Derin serebellar nükleusların en büyüğü olan dentat nükleus dal-lanan dendritleri olan büyük multipolar nöronlardan oluşur ve yalnızca memelilerde bulunur. Dentat nükleusa şerit şeklinde katlanmış bir torba biçimi veren düzensiz şekilde kıvrılmış gri madde yapısal olarak tam bir daire çizmez ve nükleusun dor-somedialinde bir açıklık oluşturur (Şekil 5). Süperior serebellar pedünküle giden projeksiyonların büyük bir kısmı bu açıklıktan çıkar. Bu formasyon transvers kesitlerde dentat nükleusun yapı itibarı ile inferior oliver nükleusa benzemesine yol açar. Dentat nükleus serebellar hemisferin alt vermise yakın olan ak mad-desi içinde yer alır. Anteriorunda yer alan obekse uzanır. Dentat nukleus tonsiller pedinkül ile uvulapiramidal bileşke arasında lokalizedir (Şekil 5). Derin sereballar nükleusların cerrahi sırasında korunması son yıllara kadar yeterince önemsenmemiş ve bu nedenle serebellumda yerleşmiş lezyonlara doğrudan ser-ebellar hemisfer rezeksiyonu ile yaklaşılmıştır. Transvermian yaklaşımda dördüncü ventrikül çatısının posterolateral kenarı boyunca uzanan ve tonsilin süperolateral kısmındaki pedünkül-üne komşu yer alan dentat nükleus serebellar vermisin insizyonu ve ekartasyonu sırasında hasar görebilir. Serebellar tonsil ile biventral lobül arasındaki tonsillobiventralfissür yolu ile tonsil pedünkülü üzerinden inferior ve orta serebellar pedünküllere ulaşan supratonsiller yaklaşım ise cerrahi diseksiyon sırasında dentat nükleus ile en yakın ilişkide olan cerrahi yaklaşım yolu-dur. Telovelar yaklaşımda ise fastigium düzeyinde yerleşmiş olan dentat nükleus inferior medüller velum insizyonu ile süpe-rolateral resese ulaşılırken uvulopiramidal bileşkenin hemen lat-eralinde tehlike altındadır. Telovelar yaklaşım sırasında dentat nükleus hasarında oluşabilecek denge bozuklukları, transverm-ian yaklaşımda oluşabilecek vermis hasarında ortaya çıkacak olandan daha ciddidir [20].
Kaynaklar
1. Tanrıöver N, Ulu MO, Özlen F, Yılmaz İ, Uzan M, Akar Z ve ark. Supra ve infratentoriyal bölge ve kafa tabanı mikrocerrahi anatomisi 1. Kısım serebellum ve beyinsapı – cerrahi anatomi ve yaklaşımlar. Türk Nöroşirürji Dergisi. 2008; 18; 2: 65–95.
2. Carpenter MB, Sutin J, editors. Human Neuroanatomy. Baltimore: Wil-liams & Wilkins; 1983.
3. Carpenter MB, editor. Core text of neuroanatomy. Baltimore: Williams & Wilkins; 1991.
4. Crosby E.C., Humphrey T, Lauer EW, editors. Correlative anatomy of the nervous system. New York: Macmillian Co., 1962.
5. Dailey A.T., McKhann G.M. II, Berger M.S. The pathophysiology of oral pharyngeal apraxia and mutism following posterior fossa tumor resection in children. J Neurosurg. 1995; 83; 3: 467–475.
6. Lister JR, Rhoton AL Jr, Matsushima T, Peace DA. Microsurgical anato-my of the posterior inferior cerebellar artery. Neurosurgery. 1982; 10; 2: 170–199.
7. Matsushima T, Rhoton AL Jr, Lenkey C. Microsurgery of the fourth ven-tricle: Part 1. Microsurgical anatomy. Neurosurgery. 1982; 11; 5: 631–667.
8. Pernkoff E, editor. Atlas of topographical and applied human anatomy. Baltimore: Urban & Schwarzenberg; 1989.
9. Seeger W, editor. Microsurgery of the brain. Anatomical and technical principles. Wien: Springer; 1980.
10. Standring S, editor. Gray’s anatomy: The anatomical basis of clinical practice. New York: Elsevier Churchill Livingstone; 2005.
11. Lawton MT, Quinones-Hinojosa A, Jun P. The supratonsillar approach to the inferior cerebellar peduncle: anatomy, surgical technique, and clinical application to cavernous malformations. Neurosurgery. 2006; 59 (4 Suppl. 2): ONS 244–251.
12. Matsushima T, Rhoton AL Jr, de Oliveira E, Peace D. Microsurgical anat-omy of the veins of the posterior fossa. J Neurosurg. 1983; 59; 1: 63–105.
13. Matsushima T, Fukui M, Inoue T, Natori Y, Fujii K. Microsurgical and magnetic resonance imaging anatomy of the cerebello-medullary fissure and its application during fourth ventricle surgery. Neurosurgery. 1992; 30; 3: 325–330.
14. Matsushima T, Inoue T, Inamura T, Natori Y, Ikezaki K, Fukui M. Tran-scerebellomedullary fissure approach with special reference to methods of dissecting the fissure. J Neurosurg. 2001; 94; 2: 257–264.
15. Duvernoy HM, editor. The human brain. Wien: Springer, 1991.
16. Rhoton AL Jr. The posterior cranial fossa: Microsurgical anatomy and surgical approaches. Neurosurgery. 2000; 47 (Suppl. 1): S1–S297.
17. Middleton FA, Strick PL. Basal ganglia and cerebellar loops: motor and cognitive circuits. Brain Res Rev. 2000; 2-3: 236–250.
18. Yaşargil MG, editor. Microneurosurgery: Microsurgical anatomy of the Basal Cisterns and Vessels of the Brain Vol. 1. Stuttgart, New York: Thi-eme; 1984.
19. Kawashima M, Rhoton AL Jr., Tanriover N, Ulm AJ, Yasuda A, Fujii K. Microsurgical anatomy of cerebral revascularization. Part II. Posterior cir-culation. J Neurosurg. 2005; 102; 1: 132-147.
20. Tanriover N, Ulm AJ, Rhoton AL Jr, Yasuda A. Comparison of the trans-vermian and telovelar approaches to the fourth ventricle. J Neurosurg. 2004; 101; 3: 484–498.
21. Middleton FA, Strick PL. Cerebellar projections to the prefrontal cortex of the primate. J Neurosci. 2001; 21; 2: 700–12.
22. Middleton FA, Strick PL. Anatomical evidence for cerebellar and basal ganglia involvement in higher cognitive function. Science. 1994; 266; 5184: 458–461.
23. Middleton FA, Strick PL. Cerebellar output channels. Int Rev Neurobiol. 1997; 41: 61–82.
24. Dum RP, Li C, Strick PL. Motor and nonmotor domains in the monkey dentate. Ann N Y Acad Sci. 2002; 978: 289–301.
Download attachments: KATD-398.pdf
Ilhan Yilmaz, Halil Toplamaoglu. Surgical Anatomy of the Cerebellum, Dentate Nucleus, The 4th Ventricle and The Clinical Importance of Dentate Nucleus. J Clin Anal Med. 2011;2(3):59-62
Citations in Google Scholar: Google Scholar
The Relation between Inflammatory Markers and Pulmonary Infiltration in Chlamydia Pneumonia
Dilaver Taş 1, Erdoğan Kunter 1, Haldun Şevketbeyoğlu 2, Ahmet Fakih Aydın 3, Oğuzhan Okutan 1, Ersin Demirer 1, Kamil Çelik 4, Zafer Kartaloğlu 1
1 GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Göğüs Hastalıkları Servisi, İstanbul, 2 İzmir Asker Hastanesi Göğüs Hastalıkları Servisi, İzmir, 3 İzmir Asker Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Servisi, 4 İzmir Asker Hastanesi Radyoloji Servisi, İzmir, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.416 Received: 21.09.2010 Accepted: 05.10.2010 Printed: 01.09.2011 J Clin Anal Med 2011;2(3):67-9
Corresponding Author: Dilaver Taş, GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Göğüs Hastalıkları Servisi Selimiye Mah. Tıbbiye Cad. 34668 Üsküdar, İstanbul, Türkiye. Phone: +902165424855 Faks: +902163487880 E-mail: dilavertas@gmail.com
Aim: We aimed to describe the levels of leucocyte count, erythrocyte sedimen-tation rate (ESR) and high sensitive C-Reactive Protein (hsCRP), and to in-vestigate the relation of these biomarkers with the ratio of parenchymal infiltration (RPI) in patients with Chlamydia pneumoniae pneumonia (CPP).
Material and Methods: The diagnosis of CPP was based on serologic testing. Patients with CPP were analyzed the blood leucocyte counts, ESR and hsCRP levels. The parenchymal infiltration ratio, given as percent, was calculated from the high resolution computerized tomography (HRCT) images using the following formula: Pulmonary infiltration ratio = number of images showing infiltration in HRCT x 100 / number of all images x 2. The relation of the extent of the infiltrated lung parenchyma, shown by HRCT, with the leucocyte count, ESR and sCRP was investigated.
Results: Thirty two patients with CPP were included this study. Increasing levels of blood leucocyte counts in 14 (43.7 %), ESR in 27 (84.3 %) and hsCRP in 26 (81.2 %) patients were observed. High sensitive CRP was moderately but significantly correlated with RPI (r = 0.476, p = 0.006). However, RPI was not significantly correlated with blood leucocyte count and ESR (r = 0,011, p = 0,952 ve r = 0,102, p = 0,580, respectively).
Conclusions: Although both ESR and hsCRP were useful to detect infection, only hsCRP was correlated with the extent of parenchymal infiltration. Therefore, as a parameter sCRP can be used to evaluate the severity of CPP but larger series are needed to confirm this finding.
Keywords: Chlamydia Pneumoniae, Pneumonia, C-Reactive Protein, Erythrocyte Sedimentation Rate, Leucocyte.
Giriş
Atipik pnömoniler toplum kökenli pnömonilerin yaklaşık yarısını oluşturur. Klamidya pnömonisi, ülkelere, yaş gruplarına, cinsiyete ve kullanılan tanısal yöntemlere göre değişmekle birlikte, toplum kökenli pnömonilerin yaklaşık %6-22’sinden sorumludur [1-3]. Klamidya pnömonisi düşünülen ve risk faktörü olmayan olgu-lar genelde ayaktan tedavi edilirler. Ancak klamidya pnömo-nisi dahil toplum kökenli pnömoniler, solunum yetmezliğine ve mortalite*ye kadar giden birtakım klinik sorunlara yol açabilir. Pnömoni şiddetini ortaya koyabilecek birçok model vardır. Bu modellerde skorlama için birçok laboratuvar analizine ve akciğer grafisine gerek vardır. Ayrıca bu testler özellikle birinci basamak sağlık hizmeti veren kurumlarda yapılamamaktadır [4-6]. Pnömonili hastalarda akciğer parankim infiltrasyonu yaygınlığına bağlı olarak hastalığın şiddeti ve inflamatuar yanıt artabilir. Bu görüşten hareket ederek; pnömonili hastalarda daha önceki çalışmalarda gösterildiği üzere akut faz reaktanlarının artış göstereceği [7-11] ve akciğer parankim infiltasyonu oranı (APİO) ile inflamatuar yanıtta rol oynayan akut faz reaktanları arasında bir ilişki olabileceği düşünüldü. Bu çalışmanın amacı; serolojik olarak Chlamydia pneumoniae pnömonisi (CPP) tanısı konulan hastaların, kan lökosit sayımı, eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) ve sensitif C-Reaktif Protein (sCRP) düzeylerini ortaya koymak ve APİO oranı ile bu akut faz reaktanlarının ilişkisini araştırmaktır.
Gereç ve Yöntemler
HastalarŞubat-Mayıs 2006 tarihleri arasında bir epidemi sırasında başvuran ve yapılan incelemeler sonucunda C. pneumoniae enfeksiyonu serolojik olarak doğrulanmış, kronik sistemik veya solunumsal hastalığı olmayan 20-25 yaşları arasında, tamamı erkek 32 CPP olgusu değerlendirildi. CPP’li hastaların klinik değerlendirmesinde Toraks Derneği erişkinlerde toplum kökenli pnömoni tanı ve tedavi rehberi baz alındı [12]. C pneumoniae IgM, sCRP, ESH ve lökosit parametrelerinin incelenmesiPnömoni öntanısı konulan tüm olgularda, ilk 24 saat içinde tam kan sayımı ve ESH ölçümü yapıldı. Eş zamanlı olarak alınan se-rum örneklerinde sCRP düzeylerine bakıldı. C. pneumoniae’ye karşı IgM antikoru (NovaTec Immundiagnostica GmbH, Dietzen-bach, Germany) ELISA yöntemi ile çalışıldı. Serolojik araştırma için tüm olgulardan akut ve konvelasan dönemde antekübital bölgeden alınan kan örnekleri santrifüj edilip serumu ayrıldıktan sonra ELISA testi çalışılıncaya kadar -70 ̊C’de saklandı. Se-rolojik incelemede tanı kriteri; serumda Chlamydia pneumoniae IgM antikor pozitifliği saptanması olarak belirlendi. Sensitif CRP ölçümleri, serum örneğinde lateks yöntemi ile in-tegra kit kullanılarak integra 800 cihazında (Roche Diagnos-tics, Basel, İsviçre), üretici firma kullanma talimatına uyularak çalışıldı. Sensitif CRP için normal değer 0-0.50 mg/L, ESH için 0-20 mm/s ve lökosit için 10.000 hücre /mm3 altındaki değerler normal kabul edildi.Epidemi sırasında yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi (YÇBT) incelemesi bazı hastalarda tıbbi olarak gerekli görüldü ve tetkik yapıldı. Bazı hastalara ise P/A Akciğer grafisi ve klinik, labo ratuvar incelemeleri ile toplum kökenli pnömoni öntanısı konu-lup tedavi başlandı. Bu hasta grubundan, çalışma amaçlı YÇBT incelemesi için konu anlatılıp; hasta onamı alındı. Hastaların tamamı, asker olmaları nedeniyle sosyal güvenceye sahipti ve hastalardan veya herhangi bir sağlık güvenlik kurumundan ücret alınmadı. Toraks Yüksek Çözünürlüklü Bilgisayarlı TomografiBiyokimyasal ve mikrobiyolojik incelemelerin yanında ilk 3 gün içinde YÇBT incelemesi yapıldı. YÇBT incelemeleri Toshiba XVi-sion/GX modeli (Toshiba Corporation, Tokyo, Japonya) ile yapıldı. YÇBT, hasta yatırıldıktan sonra derin inspiryumda 10 mm masa hareketleri ile kesit kalınlığı 2 mm olacak şekilde, kontrast madde verilmeksizin, aksiyel planda yüksek çözünürlük tekniği ile çekildi YÇBT akciğer apeksinden kostofrenik açıya kadar uzatıldı. Her kesitin tarama zamanı 200 mA’da 1.0 sn idi. Çalışmaya YÇBT’de konsolidasyon veya buzlu cam görünümü saptanan hastalar alındı. Konsolidasyon ve/veya buzlu cam görünümü ile birlikte retiküler-lineer dansite görünümü, peri-bronkovasküler, sentrilobüler nodul görünümü saptanan kesitler infiltrasyon olarak değerlendirildi. Ancak infiltrasyon ile birlikte plevral effüzyon saptanan hastalar çalışma dışı tutuldu.Kesitlerdeki infiltrasyon durumuna göre akciğer parankimi infilt-rasyon oranı (APİO) yüzde olarak değerlendirildi. Akciğer infiltras yon yüzdesi aşağıdaki förmüle göre hesaplandı. Akciğer infiltrasyon yüzdesi = YÇBT’de infiltre kesit sayısı x 100 / toplam kesit sayısı x 2Aynı kesitte bilateral infiltrasyon olması durumunda x2 olarak değerlendirildi.
İstatistiksel Analizİstatistiksel analiz, SPSS 15.0 paket programı kullanılarak yapıldı. Tanımlayıcı istatistiklerde minimum-maksimum değerler, orta-lama değerler ve standart sapma belirtildi. Bağımsız örneklerin karşılaştırılmasında t testi ve Pearson korelasyon testi kullanıldı. Olasılık değeri 0,05’den küçük olan değerler istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Çalışmaya C. Pneumoniae IgM pozitifliği saptanan 32 hasta alındı ve hastaların tamamı erkekti. Hastaların bazı demografik özellikleri ve kan lökosit sayımı, eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) düzeyleri ve sCRP düzeyleri Tablo 1’de görülmektedir.Lökosit düzeyleri; 18 hastada ve ESH; 5 hastada normal düzey-lerde idi. Sensitif CRP düzeyleri ise 6 hastada normal düzey-lerde idi. Hastaların tamamında, kan lökosit sayımı, ESH ve sCRP ile akciğer parankim infiltrasyonu arasındaki korelasyona bakıldığında; sCRP ile APİO arasında pozitif korelasyon saptandı (r = 0,476, p = 0,006). Ancak kan lökosit sayımı ve ESH ile APİO arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon yoktu (sırasıyla; r = 0,011, p = 0,952 ve r = 0.102, p = 0,580) (Tablo 2). Sensitif CRP ile APİO arasındaki korelasyon şekil 1’de görülmektedir.
Tartışma
Lökosit sayısı, ESH ve sCRP düzeylerinin enfeksiyöz orijinli en-flamasyonda yükselmeleri beklenir. Çalışmamızda sCRP ve ESH genelde normal değerlerden yüksekti. Ancak kan lokosit düzeyleri hastaların yalnızca 14’ünde (%43.7) yükselmişti. Ortalama değer 10131,25/mm3 (4600-21000) bulundu. Önceki araştırmalarda, çocuk ve yetişkinlerde kan lökosit düzeyi ortalamaları 8800 /mm3-14800/mm3 arasında bulunmuştur [2,7-10]. Bizim çalışmamızda da; lökosit düzeyleri bu sınırlar arasındaydı. Ortalama lökosit düzeyleri normal sınırın üstündeydi ancak hastaların yarısından çoğunda (18 hastada) kan lökosit düzeyleri normal bulundu. C. pneumoniae diğer enfeksiyöz etkenlere oranla daha zayıf bir en-flamatuar reaksiyon oluşturmaktadır. Bu nedenle CPP’de lökosi-toz sıklıkla görülmemektedir.ESH, hastalarımızın 27’sinde (%84.3) yükselmişti. Ortalama değer 57,12 (2 -118) bulundu. Bu bulgu, CPP’de akut faz reaktanı olarak ESH’nın; kan lökosit sayımından daha duyarlı bir test olduğu sonucunu vermektedir. Sensitif CRP düzeyleri hastalarımızın 26’sında (%81.2) yükselmişti. Ortalama değer 3,17 (0,04 -10,39) bulundu. Hem ESH ve hemde sCRP normal sınırlarda olan sadece bir hasta vardı. Bu nedenle, hastalar arasında ESH ve sCRP arasında istatistiksel farklılık olmamasına rağmen (p = 0,23), CPP’de akut faz reaktanı olarak her iki biobelirtecin çalışılması enfeksiyöz enflamasyonu ortaya koymada daha başarılı sonuçlar verebilir. Daha önce yapılan çalışmalarda tüm toplum kökenli pnömoniler de ve CPP‘de CRP duyarlılığı %26-100 arasında bulunmuştur [11,13,14]. Bizim çalışmamızda CPP’de sCRP duyarlılığı %81.2 olup önceki çalışmalar ile uyumludur. Hastaların kan lökosit sayımı, ESH ve sCRP ile APİO arasındaki ko-relasyona bakıldığında; sCRP ile parankim infiltrasyonu arasında orta derecede istatistiksel olarak anlamlı pozitif korelasyon saptandı. Ancak kan lökosit sayımı ve ESH ile parankim infiltras yonu arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon yoktu. Bu bulgular ışığında sCRP’nin, akciğer infiltrasyon oranı ile kısmen paralel olarak artmakta olduğu sonucu çıkarılabilir. Akciğerdeki infiltrasyon düzeyi ile hastalık şiddeti arasında bir korelasyon bulunması olasılık dahilindedir. Bu konu ile ilgili olarak yapılacak çalışmalarda pnömoni şiddetinin, sCRP ve akciğer infiltrasyon düzeyi ile ilişkili olduğu gösterilebilirse, hastaneye yatış gibi değerlendirme gerektiren pnömonili hastalarda sCRP düzeyleri kolay uygulanabilmesi nedeniyle kullanılabilir.Taşcı ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada; toplum kökenli pnömonilerde, kan lökosit düzeyi, ESH ve CRP ile akciğer grafis-inde görülen infiltrasyon oranına bakılarak hesaplanan radyolojik yaygınlık arasında anlamlı bir korelasyon saptanamamıştır [15]. Kolsuz ve ark yaptığı çalışmada multilober ve bilateral infiltras yonu olan hastaların PaO2 ve SaO2 düzeyleri, tek lob infiltrasyonu olanlara göre daha düşük bulunmuştur [16]. Toplum kökenli pnö-moni saptanan yaşlı hastalar üzerinde yapılan bir çalışmada CRP düzeylerinin hastalığın şiddeti ile ilişkili olabileceği saptanmıştır [6]. Bizim çalışmamız yalnızca CPP’li hastaları kapsıyordu. sCRP ile infiltrasyon yaygınlığı arasında orta derecede istatistiksel olarak anlamlı pozitif korelasyon saptadık. Bu nedenle sCRP akciğer infiltrasyon oranını ve dolayısıyla hastalık şiddetini or-taya koymak amacıyla basit ama kolay uygulanabilir bir test olabilir. Sonuç olarak; CPP’li hastalarda sCRP ve ESH’nın duyarlılığı ka-bul edilebilir düzeyde iken; lökosit duyarlılığı orta derecede idi. Bu iki akut faz reaktanı özellikle toplu yaşam alanlarında epidemi olasılığı düşünülen durumlarda tarama testi olarak kullanılabilirler. sCRP, akciğer parankim infiltrasyonu ile orta derecede istatistik-sel olarak anlamlı pozitif korelasyon gösterirken; lökosit ve ESH düzeylerinin korele olmadığı bulundu. Bulgularımıza göre ESH ve sCRP, enfeksiyonu saptamada başarılı olmalarına rağmen, yalnızca sCRP akciğer infiltrasyon düzeyi ile korele bulundu. Bu nedenle sCRP, CPP şiddetini değerlendirmede bir parametre olarak kullanılabilir, ancak bu bulgunun doğrulanması için daha geniş serilere gereksinim vardır.
Kaynaklar
1. Plouffe JF. Importance of atypical pathogens of community-acquired pneumonia. CID, 2000; 31:S35-S39 (Suppl 2)
2. Okada F, Ando Y, Wakisaka M, Matsumoto S, Mori H. Chlamydia pneumoniae Pneumonia and Mycoplasma pneumoniae Pneumonia: Comparison of Clinical Findings and CT Findings. J. Comput. Assist. Tomogr. 2005; 29: 626-632.
3. Reechaipichitkul W, Saelee R, Lulitanond V. Prevalence and clinical fea-tures of Chlamydia pneumoniae pneumonia at Srinagarind Hospital, Khon Kaen, Thailand. Southeast Asian J Trop. Med Public Health 2005;36:151-156
4. Stauble SP, Reichlin S, Dieterle T, Leimenstoll B, Schoenenberger R, Mar-tina B. Community-acquired pneumonia – which patients are hospitalized? Swiss Med Wkly 2001; 131: 188-192.
5. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, Coley CM, Marrie TJ, Kapoor WN. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243-250.
6. Seppa Y, Bloigu A, Honkanen PO, Miettinen L, Syrjala H. Severity as-sesment of Lower Respiratory tract infection in elderly patients in primary care. Arch Intern Med. 2001; 161:2709-2713.
7. Samransamruajkit R, Jitchaiwat S, Wachirapaes W, Deerojanawong J, Sritippayawan S, Prapphal N. Prevalence of mycoplasma and chlamydia pneumonia in severe-community-acquired pneumonia among hospitalized children in Thailand. Jpn. J. Infect. Dis. 2008; 61: 36-39.
8. Somer A, Salman N, Yalçın I,Ağaçfidan A. Role of Mycoplasma pneumoni-ae and Chlamydia pneumoniae in children with community-acquired pneu-monia in İstanbul, Turkey. Journal of tropical pediatrics 2006;52: 173-178.
9. Puljiz I, Kuzman I, Dakovic-Rode O, Schonwald N, Mise B. Chlamydia pneumoniae and mycoplasma pneumoniae pneumonia: comparison of clinical, epidemiological characteristics and laboratory profiles. Epidemiol Infect 2006; 134: 548-55
10. Oktem IMA, Ellidokuz H, Sevinc C, Kilinc O, Aksakoglu G, Sayiner A, Ucan ES, Sezgin S, Ozdemir H, Yuksel B. PCR and serology were effective for identififying chlamydophila pneumoniae in a lower respiratory infection outbreak among military recruits. Jpn. J. Infect. Dis. 2007; 60: 97-101.
11. Korppi M, Heiskanen-Kosma T, Leinonen M. White blood cells, c-reac-tive protein and erythrocyte sedimentation rate in pneumococcal pneumo-nia in children. Eur. Respir. J. 1997; 10: 1125-1129.
12. Arseven O, Özlü T, Aydın G, Baytemür M, Bozkurt F, Doğanay M. Toraks Derneği Erişkinlerde toplum kökenli pnömoni tanı ve tedavi rehberi Toraks Dergisi 2002; 3(Ek3):1-35.
13. Sierra R. C-Reactive protein and procalcitonin as markers of infection, inflammatory response and sepsis. Clin Pulm Med 2007; 14: 127-139.
14. Kragsbjerg P, Vikerfors T, Holmberg H. Cytokine responses in patients with pneumonia caused by chlamydia or mycoplasma. Respiration 1998; 65: 299-303.
15. Taşçı C, Deniz Ö, Tozkoparan E, Özkan M, Balkan A, Bilgiç H, Ekiz K, Demirci D. Toplum kökenli pnömonilerde serum prokalsitonin değerleri ile diğer akut faz reaktanları ve hastalığın radyolojik yaygınlığı arasındaki ilişki. Toraks Dergisi 2007; 8: 156-162.
16. Kolsuz M, Metintaş M, Uçgun İ, Erginel S, Alataş F, Harmancı E. Toplum kökenli pnömonilerde radyolojik yaygınlığın arter kan gazları üzerine etkisi. Solunum 2001; 3: 282-285.
Download attachments: KATD-416.pdf
Dilaver Tas, Erdogan Kunter, Haldun Sevketbeyoglu, Ahmet Fakih Aydin, Oguzhan Okutan, Ersin Demirer. The Relation between Inflammatory Markers and Pulmonary Infiltration in Chlamydia Pneumonia. J Clin Anal Med. 2011;2(3):67-69
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Demographic Characteristics of Our Patients with Carpal Tunnel Syndrome
Ebru Umay, Sevgi Polat, Ece Ünlü, Özlem Çelik, Aytül Çakcı
Sağlık Bakanlığı Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Fiziksel Tıp Ve Rehabilitasyon Kliniği, Ankara, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.407 Received: 19.09.2010 Accepted: 03.10.2010 Printed: 01.09.2011 J Clin Anal Med 2011;2(3):63-5
Corresponding Author: Ebru Umay, Sağlık Bakanlığı Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara, Türkiye. GSM: 0505 6433082 Fax: 0312 3340825 E-mail: ebruumay@gmail.com
Aim: Carpal tunnel (CTS) is the most common trap neuropathy but, still fully un-derstood the cause of this and effective factors. In this study was aimed to the evaluation demographic features of the cases with CTS admitted to our electroneuromyography (ENMG) laboratory.
Material and Methods: In the study, 119 patients with CTS to evaluate our ENMG laboratory were received. All patients age, sex, dominant and affected hand, duration of education, marital status, height, weight, additional diseases, occupational, hand and wrist repetitive motion made, use of computer and smoking status was assessed. Patients’ body mass index (BMI) was calculated.
Results: 102 cases (85.7%) females, mean age was 46.32 years ± 12: 18. While in 115 (96.6%) cases using the right hand is dominant, in 85 cases (76.6%) with bilateral involvement were at hand. While the rate of patient who between five to eight year duration of education had was 47.1%, 84% patients were married. Also, BMI were determined as 29.33± 3.01. According to the state in 22 patients with additional diseases, diabetes mellitus in 22, hypothyroidism in 4, also 1 patient had arthritis. The majority of our patients (70.6%) housewives formed. The 67.2% rate of repetetive activities as making crafts, the computer usage at a rate of 11.8% had history. The rate of smoking was 19.3%.
Conclusions: As a result, CTS, especially in middle-aged housewives and obese is a com-mon syndrome. Despite many reasons to be reported in the etiology of idio-pathic 85%. At a rate of 25.4% of women in our society is considered paid work, especially in terms of determining the etiology of the more detailed studies are needed to housewives.
Keywords: Carpal Tunnel Syndrome, Demographic Characteristic, Etiology.
Giriş
Elektronöromiyografik (ENMG) değerlendirme 1950’li yıllardan bu yana ön boynuz hücresi, periferik sinir sistemi, nöromusküler bileşke ve kasın nörofizyolojik durumunun değerlendirilmesinde kullanılan, nörolojik muayenenin bir parçası olarak değerlendirilebilecek tanısal bir işlemdir [1]. Tanı konulması için kullanımının yanı sıra, prognozun belirlenmesi, tedavi seçimi ve tedaviye yanıtın takibinde de kullanılabilmektedir [1]. Bir-çok elektrodiagnostik yöntem olmasına rağmen pratikte en sık kullanılan sinir iletim çalışmalarıdır. Sinir iletim çalışmaları da sıklıkla tuzak nöropatilerin tanısında kullanılmaktadır [2]. Tuzak nöropatiler, periferik sinirlerin seyri boyunca bası altında kalmaları sonucu sinirin dağılımında ağrı, parestezi veya fonksi-yon kaybıyla karakterize bir grup periferik sinir bozukluğudur. En sık görülen kronik kompresyona bağlı olanlardır ve bunlardan karpal tünel sendromu (KTS) tüm tuzak nöropatilerin %90’ını oluşturmaktadır [1]. Bu çalışmada ENMG laboratuarımıza 6 ay içerisinde başvuran KTS’li olguların demografik özelliklerinin değerlendirilmesi amaçlandı.
Gereç ve Yöntemler
Çalışmaya, ENMG laboratuarımıza Ağustos 2009 ile Şubat 2010 tarihleri arasında 6 aylık dönemde fizik tedavi ve diğer polikliniklerden ENMG değerlendirilmesi için gönderilen KTS’li 119 olgu alındı. Bu olguların dosyaları retrospektif olarak ince-lendi. Servikal vertebra kök lezyonu, torasik çıkış sendromu ve polinöropatisi olan olgular, kırık, sinir yaralanması gibi travmaya sekonder olgular ile tümör ve gebeliğe sekonder KTS olan olgu-lar çalışma dışı bırakıldı. ENMG laboratuarımıza başvuran hastalara KTS tanısı klinik bul-gular, fizik muayene ve ENMG değerlendirmesi ile konulmuştu. Buna göre kaydedilen ağrı, uyuşukluk, hissizlik ve güçsüzlük olarak mevcut semptomları, semptomların zamanı (sadece gündüz, sadece gece, gündüz ve gece) ve süresi bakıldı.Provokatif testler olarak değerlendirilen tinel ve phalen tes-tleri sonuçları “pozitif” ve “negatif” olarak, tenar bölgede atrofi varlığı “var” ve “yok” olarak, Medical Research Council skalası bakılan kas kuvveti ise 5 üzerinden değerlendirildi. Semmes Weinstein Monofilaman Testi (SWMT) ile yapılmış olan yüzeyel duyu değerlendirmesinde 2.83’ün hissedilmemiş olması ‘hipo-estezi’ olarak kaydedildi. Elektronörofizyolojik değerlendirme için, Medelek Synergy 10 kanal ENMG (Oxford, U.K.) cihazı kullanıldı. Buna göre, 2.parmaktan kaydedilen median sinir pik duyu iletim hızının 41.25 m/sn den yavaş olması, 3. parmaktan kaydedilen mikst sinir pik duyu iletim hızının 34m/sn’den yavaş olması ve/veya mo-tor iletim çalışmasında abduktör pollicis brevis (APB) kasından kayıtla median sinirin 5 cm.lik bilek segmentinden uyarılması ile distal motor latansın 3.6 msn den uzun olması durumunda KTS olarak değerlendirildi ve median sinir duyu ve mikst iletim çalışmalarında birleşik duyu aksiyon potansiyeli amplitüd nor-mal, iletim hızı yavaşlamış ise hafif derecede KTS, bu bulgulara ek olarak median sinir distal motor latansında uzama varsa orta derecede KTS, duyu iletim çalışmalarında birleşik duyu aksiyon potansiyelinin saptanamaması ve/veya amplitüdünde azalma saptanması ve/veya motor iletim çalışmasında birleşik kas aksi-yon potansiyeli amplitüdünde (BKAP) azalma varlığında ise ağır derecede KTS olarak yorumlandı.Tüm hastaların yaş, cinsiyet, dominant ve etkilenen el, eğitim düzeyi, medeni durum, boy ve kilo, tuzak nöropatiye neden olabi-lecek ek hastalık (diabetes mellitus, hipotiroidi ve inflamatuar ve non inflamatuar artrit) varlığı, meslek, el ve bileğin tekrarlayıcı hareketlerinin yapılması ve bilgisayar kullanım durumları ve si-gara kullanımı durumları kaydedildi. Hastaların boy ve kilolarının ölçümleri üzerinden kg/m² cinsinden vücut kitle indeksleri (VKİ) hesaplandı. Hastaların bilateral el tutulumu varlığında dominant el bulguları değerlendirmeye alındı.Verilerin analizi SPSS for Windows 15.0 paket programında yapıldı. Tanımlayıcı istatistikler Chi-kare testleri kullanılarak ortalama ± standart sapma ve gözlem sayısı (%) şeklinde gös-terildi.
Bulgular
Çalışmamıza alınan 119 hastanın 112’sinde (%94.1) bulunan parestezi en sık görülen semptom iken, ortalama semptom süresi 16.85±24.53 ay olarak saptandı. Hastaların mevcut semptomları ile semptomların görülme zamanı Tablo 1’de sunuldu. Fizik muayene sonucunda, hastaların 32’inde (%26.9) hipoestezi, 27’sinde (%22.7) tenar atrofi saptandı. Provokatif testlerden Tinnel testi 86’sında (%72.3), Phalen testi ise 80’inde (67.2) pozitif olarak bulundu. Hastaların ENMG değerlendirme sonuçlarına göre 40’ı (%33.6) hafif, 66’sı (55.5) orta, 13’ü (%10.9) ise ağır KTS olarak saptandı. Demografik özelliklerin değerlendirilmesinde, olguların 102’si (%85.7) kadın, 17’si (%14.3) erkek, yaş ortalaması 46.32±12.18 yıl idi. 115 (%96.6) olgu sağ elini dominant olarak kullanmak-ta, 70’inde (%58.8) sağ el, 54’ünde (%45.4) sol el, 85’inde ise (%76.6) bilateral el tutulumu mevcuttu. Hastalara ait diğer de-mografik özelliklerin dağılımı Tablo 2’de sunuldu.
Tartışma
KTS, median sinirin el bileği seviyesinde kompresyonu sonucu ortaya çıkan ve en sık görülen tuzak nöropatidir [1]. KTS’nin genel populasyonda prevalansı %0.6-10, insidansı %0.125-1-’dir [3-5]. KTS’nin görülmesinde yaş, cinsiyet, obesite, sistemik hastalıkların varlığı gibi genel etkileyici faktörlerin yanı sıra, elin tekrarlayıcı ve zorlayıcı kullanımları sonucu oluşan lokal faktörl-erin de etkili olduğu bildirilmektedir. Yapılan çalışmalarda yaş ve cinsiyetin ile bağımsız birer risk faktörü olarak KTS ile ilişkili olduğu bulunmuş [6-8], yaşın il-erlemesi ile korele olarak arttığı saptanmıştır [7]. Sıklıkla 30-65 yaş arasında geniş bir yaş aralığında görülmekte olup [9,10], Phalen ve ark.nın [11] 654 hastada yaptığı çalışmada da hastaların %58’nin 40-60, %78’nin ise 40-70 yaş arasında olduğu bildirilmiştir. Cinsiyet bakımından ise KTS’nin kadınlarda 2 ila 10 kat daha fazla görüldüğü bildirilmektedir [12,13]. Bi-zim çalışmamızda da literatürde bildirilen yaş aralığı ile uyumlu olarak görülme yaşı 46 olarak bulunmuş olup, hastalarımızın %85.7’sini kadın hastalar oluşturmakta idi. Kadın erkek oranımız yaklaşık 6 kat olarak saptandı.KTS ile eğitim düzeyi ve medeni durum ilişkisinin direkt olarak değerlendirildiği bir çalışma bulunmamasına rağmen, KTS’li hastalar üzerinde yapılan çalışmalarda ortalama 5.5-7.5 yıl ve %46 oranında 5 yıllık eğitim aldığı, %34,4-95.2 oranında evli oldukları bildirilmiştir[14-16]. Bizim çalışmamızda da en yüksek oran (%47.1) 5-8 yıl arası eğitim alan grupta bulunurken, %84 oranında hastanın medeni durumu evli olarak saptandı. Yapılan çalışmalarda KTS’nin %76-87 oranında bilateral olarak görüldüğü, özellikle dominant elde daha sık görüldüğü bildirilme-ktedir [6,17]. Bizim çalışmamızda da literatürle uyumlu olarak %76.6 oranında bilateral tutulum bildirilmektedir.KTS’li hastalarda etiyolojinin araştırıldığı çalışmalarda, sıklıkla kesin etiyolojik sebep saptanamamakla birlikte (%85), obesite, diabetes mellitus, tiroid fonksiyon bozuklukları, romatoid artrit ve osteoartiritin bir risk faktörü olarak değerlendirildiği, ayrıca akromegali, mukopolisakkaridozlar, bağ dokusu hastalıkları, kronik böbrek yetmezliği gibi hastalıklarda daha sık görüldüğü saptanmıştır [18-20]. Literatürde obesitenin KTS için bağımsız bir risk faktörü olduğu ve olguların %70’inin obez olduğu bildirilmiştir [21,22]. Bu çalışmalarda VKİ düzeyi 29-31 kg/m² olarak bulunmuştur [7,21]. Bizim çalışmamızda da literatürle uyumlu olarak hastalarımızın ortalama VKİ 29 kg/m² olarak saptandı. Yapılan çalışmalarda en sık diabetes mellitus, hipotiroidi ve ar-trit varlığı çalışılmıştır. Bu çalışmalarda DM %2.2-22, hipotiroidi %2.3-4, artrit varlığı %1-2.1 oranlarında bildirilmiştir [7,23]. Bizim çalışmamızda da literatürde bildirilen oranlara benzer şekilde bu hastalıkların varlığı saptandı. KTS’de son yıllarda en çok üzerinde durulan faktörler, lokal fak-törler olarak belirtilen mesleki ve hobisel tekrarlayıcı hareketlerin varlığıdır [23,24]. Yapılan çalışmalarda tekrarlayıcı hareketler ile oluşan mikro travmaların KTS gelişiminde önemli olduğu bildi-rilmektedir [25]. Bilgisayar kullanımı, hobisel aktiviteler ve günlük yaşam aktivitelerinde elin aşırı fleksiyon ve ekstansiyonu, yüksek güç uygulandığı işler ve titreşimli aletlerin kullanıldığı aktivitel-erde KTS gelişiminde etkili olduğu [21,24,26], özellikle tekrarlayıcı hareketleri yapma sıklığı ve süresinin KTS gelişiminde en önemli risk faktörü olduğu bildirilmektedir [27]. Yapılan bu çalışmalar sıklıkla kasap, makine operatörü, sürücü, yönetici, sekreter gibi ellerini ön planda kullanan kişiler üzerinde yapılmıştır. Liter-atürde ev kadınlarında yapılan üç çalışmada ev işleri ile KTS arasında ilişki bildirilmiş olmasına rağmen [28-30], el işi yapma gibi aktivitelerin risk faktörü olabileceğinin değerlendirildiği bir çalışma bulunmamıştır. Çalışmamızda ev kadını oranı %70.6, el işi yapma oranı %67 oranında bulunmuştur. El işi yapma gibi hobisel aktivitelerin de KTS gelişiminde etkili olabileceğini düşünmekteyiz. Bu aktivitelere ve ev işlerine harcanan zamanın ayrıntılı olarak değerlendirilmemesinin ise çalışmamızın eksik yönünü oluşturduğunu düşünüyoruz.Yapılan çalışmalarda, sigara kullanımının KTS saptanan hastalar-da %19-47.5 oranında görüldüğü ve özellikle kadınlarda bir risk faktörü olabileceği bildirilmektedir [23,31]. Bizim çalışmamızda da literatürde bildirilen ile uyumlu olarak %19 oranında bir si-gara kullanım öyküsü saptanmıştır.Sonuç olarak, KTS özellikle orta yaşlı ve obes ev kadınlarında sık karşılaşılan bir sendromdur. Etiyolojisinde pek çok neden bildirilmesine rağmen halen %85 oranında idiyopatiktir. Toplu-mumuzda %25.4 oranında kadının ücretli bir işte çalıştığı düşünüldüğünde [32], etiyolojinin belirlenmesi bakımından özel-likle ev kadınlarında daha ayrıntılı çalışmalara ihtiyaç vardır.
Kaynaklar
1. Robinson LR. Role of neurophysiological evaluation in diagnosis. J Am Acad Ortop Surg. 2000;8:190-9.
2. Mondelli M, Giacchi M, Federico A. Request for electromyography from general practioners and specialits: critical evaluation. Ital J Neurol Sci. 1998;19:195-203.
3. Isam Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R,Ornstein E, Ranstam J, Rosén I. Prevalence of Carpal Tunnel Syndrome in a General Population. JAMA. 1999;282:153-158.
4. Perkins BA, Olaleye D, Bril V. Carpal tunnel syndrome in patients with diabetic polyneuropathy. Diabetes Care. 2002; 25: 565–569.
5. de Krom MC, Knipschild PG, Kester AD, Thijs CT, Boekkooi PF, Spaans F. Carpal tunnel syndrome: prevalence in the general population. J Clin Epi-demiol. 1992;45(4):373-6.
6. Zambelis T, Tsivgoulis G, Karandreas N. Carpal Tunnel Syndrome: Asso-ciations Between Risk Factors and Laterality. Eur Neurol. 2010;63:43–47.
7. Kurt S, Kisacik B, Kaplan Y, Yildirim B, Etikan I, Karaer H. Obesity and Carpal Tunnel Syndrome:Is There a Causal Relationship? Eur Neurol. 2008;59:253–257.
8. Lam N, Thurston A. Association of obesity, gender, age and occupation with carpal tunnel syndrome. Aust N Z J Surg. 1998;68:190-3.
9. Bongers FJ, Schellevis FG, van der Bosch WJ, van der Zee J. Carpal tunnel syndrome in general practice (1987 and 2001): incidence and the role of occupational and non-occupational factors. Br J Gen Pract. 2007;57(534):36-9.
10. Bodofsky EB. Diagnosing mild carpal tunnel syndrome with interpola-tion. Electromyogr Clin Neurophysiol. 2004; 44: 379–383.
11. Phalen G.S. The carpal tunnel syndrome. 17 years’ experience in diag-nosis and treatment of 654 hands. J. Bone Jt Surg. 1966;48: 211-28.
12. Bruce W, Conolly WB, McKessar JH. Carpal tunnel syndrome. Can it be a work related condition? Australian Family Physician. 2009;38(9):684-686.
13. Mondelli M, Aprile I, Ballerini M, Ginanneschi F, Reale F, Romano C et al. Sex differences in carpal tunnel syndrome: comparison of surgical and non-surgical populations. Eur J Neurol. 2005;12(12):976-83.
14. Gül Aİ, Alp R, Özcan Ç, Palancı Y. Karpal Tünel Sendromu ve Anksiyete İlişkisi ve Bunun Uyku Bozuklukları Üzerine Etkisi. Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2008;5(3):16-20.
15. Mondelli M, Padua L, Reale F. Carpal tunnel syndrome in elderly pa-tients: results of surgical decompression. Journal of the Peripheral Nervous System. 2004;9:168–176.
16. Gurcay E, Unlu E, Gurcay AG, Tuncay R, Cakci A. Evaluation of the ef-fect of local corticosteroid injection and anti-inflammatory medication in carpal tunnel syndrome. Scott Med J. 2009;54(1):4-6.
17. Mondelli M, Giannini F, Giacchi M. Carpal tunnel syndrome incidence in a general population. Neurology. 2002;58:289–294.
18. Geoghegan JM, Clark DI, Bainbridge LC, Smith C, Hubbard R. Risk fac-tors in carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Br. 2004; 29:315–320.
19. Palumbo CF, Szabo RM, Olmsted SL. The effects of hypothyroidism and thyroid replacement on the development of carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Am. 2000;25:734–739.
20. Rengachary SS. Entrapment neuropathies. In: Wilkins RH, Rengachary. SS, editors. Neurosurgery. 2nd. NewYork: The McGraw-hill Companies; 1985. p.1771-1788.
21. Moghtaderi A, Izadi S, Sharafadinzadeh N. An evaluation of gender, body mass index, wrist circumference and wrist ratio as independent risk factors for carpal tunnel syndrome. Acta Neurol Scand. 2005: 112: 375–379.
22. Şahin N, Albayrak İ, Uğurlu H. Obez Hastalarda Karpal Tünel Sendromu-nun Şiddeti ve Vücut Kitle İndeks Değerleri Arasındaki İlişki. TUBAV bilim dergisi. 2009;2(4):484-488.
23. Armstrong T, Dale AM, Franzblau A, Evanoff BA. Risk factors for carpal tunnel syndrome and median neuropathy in a working population. J Occup Environ Med. 2008;50(12):1355-64.
24. 30- Violante FS, Armstrong TJ, Fiorentini C, Graziosi F, Risi A, Venturi S et al. Carpal tunnel syndrome and manual work: a longitudinal study. J Occup Environ Med. 2007;49(11):1189-96.
31- Nathan PA, Meadows KD, Doyle LS. Occupation as a risk factor for impaired sensory conduction of the median nerve at the carpal tunnel. J Hand Surg Br. 1988;13(2):167-70.
32- Devlet İstatistik Enstitüsü, ed. DİE, 1990’lı Yıllarda Türkiye’de Kadın. Ankara: Devlet İstatistik Enstitüsü Basımevi; 1996.
Download attachments: KATD-407.pdf
Ebru Umay, Sevgi Polat, Ece Unlu, Ozlem Celik, Aytul Cakci. Demographic Characteristics of Our Patients with Carpal Tunnel Syndrome. J Clin Anal Med. 2011;2(3):63-65
Citations in Google Scholar: Google Scholar
A Review of our Clinical Experience: 107 Spontaneus Pneumothorax Cases
Ufuk Çobanoğlu 1, Fuat Sayır 1, Mehmet Melek 2, Duygu Mergan 1, Fatih Selvi 3
1 Göğüs Cerrahisi Ana Bilim dalı, 2 Çocuk Cerrahisi Ana Bilim dalı, 3 Acil Tıp Ana Bilim dalı, Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi, Van, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.359 Received: 27.08.2010 Accepted:17.09.2010 Printed: 01.09.2011 J Clin Anal Med 2011;2(3):54-8
Corresponding Author: Ufuk Çobanoğlu, YYÜ Tıp Fakültesi Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerahisi AD. Van, Türkiye.Phone: +904232150473 Fax:+904322168352 GSM: +905362199397 E-mail: drucobanoglu@hotmail.com
Aim: Pneumothorax is the common and life threatening problem of thoracic sur-gery, needs urgent intervention. In this study, spontaneous pneumothorax (SP) cases were divided into two groups and evaluated retrospectively ac-cording to age, sex, diagnostic methods, treatments, and results.
Material and Methods: Between June 2003 and May 2006, 107 patients with SP were enrolled into our study. There were 44 (41.13%) primary spontaneous pneumothorax (PSP) and 74 (58.87%) secondary spontaneous pneumothorax (SSP) patients. Age, gender, underlying lung disease, smoking history, symptoms, diagnosis, treatment type, surgical indication, morbidity, recurrence, mortality, and hospital stay of the patients were reviewed.
Results: 77 patients (71.96 %) were male and 30 patients (28.04 %) were female and their mean age was 45.7±19.1 years. Chronic obstructive lung disease (COLD) was the most common (39.68%) cause detected in the cases with secondary spontaneous pneumothorax. In twenty (18.695%) patients recurrence was observed and sixteen (14.95 %) of these patients underwent surgery. Whereas 49 (%45.79) patients were managed by tube thoracostomy, 21(19.62%) patients were managed by tube thoracostomy+surgery and 19 (17.75%) patients were managed by tube thoracostomy+ pleurodesis. Operative indications were prolonged air leak and bullae + recurrence. Hospital mortality was 1.86%. The mean postoperative hospitalization time of the patients was 9.1±3.5 days.
Conclusions: Spontaneous pneumothorax is a pathology with low mortality and curable disease when diagnosed and treated in time. The primary treatment mo-dality for spontaneus pneumothorax is conservative treatment or the tho-racotomy depending on the degree of pneumothorax. Surgical procedures can be applied safely, with low recurrence rate, when the tube thoracostomy remains unsuccessful.
Keywords: Spontaneous Pneumothorax, Etiology, Treatment, Prognosis.
Giriş
Göğüs cerrahisi pratiğinde en sık karşılaşılan hastalıklardan biri olan spontan pnömotoraks (SP) travma olmaksızın plevral boşlukta hava toplanmasıdır. Altta yatan akciğer hastalığı olma-yan sağlıklı bireylerde ortaya çıkan SP primer spontan pnömo-toraks (PSP) olarak tanımlanır. Sekonder spontan pnömotoraks (SSP) ise kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), tüberküloz, edinilmiş bağışıklık eksikliği sendromu (AİDS), sarkoidoz, pnö-moni ya da kistik fibrozis gibi altta yatan bir akciğer hastalığı nedeni ile meydana gelir [1,2].
Gereç ve Yöntem
Haziran 2003 ile Mayıs 2006 tarihleri arasında kliniklerimize müracaat etmiş spontan pnömotoraks tanılı 107 olgu retros-pektif olarak incelendi. Altta yatan akciğer patolojisi olmayan olgular PSP, altta yatan akciğer hastalığının komplikasyonu olarak pnömotoraks gelişen olgular SSP olarak sınıflandırıldı. Buna göre olguların 44’ü (%41.13) PSP, 63’ü (%58.87) SSP ‘lı olarak tanımlandı.Hastalar; yaş, cinsiyet, semptomlar, pnömotoraks lokalizasyonu ve oranı, sigara öyküleri, akciğer patolojileri, tedavi yöntemleri, göğüs tüpü kalış süresi, hastanede kalış süreleri, nüks oranı ve nüks gelişme süreleri, morbidite ve mortalite oranları yönünden incelendiler.Olgularda tanıya hastanın hikayesi, fizik muayene ve arka-ön akciğer grafisi ile gidildi. Tanının tam olarak kesinleştirilemediği olgularda ve etiyolojiyi aydınlatmak gereken durumlarda tor-aks bilgisayarlı tomografi (BT) ve/veya yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi (YÇBT) çekildi. Rhea ve ark.’nın yöntemi kullanılarak kollaps derecesi değerlendirildi [3]. Kollaps derecesi, pnömotoraksın genişliği %20’den az ise “küçük”, %20-40 arasında ise “orta”, %40’dan fazla ise “büyük” olarak sınıflandırıldı. Pnömotoraks oranı %20’nin altında olan hastalara 2-3 litre/dk’dan nazal oksijen tedavisi verilip, midklavikuler hat ikinci in-terkostal aralıktan aspirasyon yapıldı. Pnömotoraks oranı %20’den fazla olan hastalara pnömotoraksın olduğu tarafta orta ak-siller hat 4.-6. interkostal aralıktan tüp torakostomi uygulandı. Olgular akciğer ekspansiyonu, dren takibi ve posterioanterior akciğer grafisi ile değerlendirildi. Akciğer grafisinde akciğeri ek-spanse olan, drenden hava kaçağı olmayan ve 24 saatlik drenajı 100 ml’den az olan hastalarda drenaj sonlandırıldı. Drenin çekilmesinden 24 saat sonra alınan kontrol grafilerinde pnömo-toraks izlenmemesi tedavi başarısı olarak kabul edildi.Nüks, massif hava kaçağı, 5-7 günlük sürede reekspansiyonun sağlanamaması, bilateral bleb veya bülün tespit edilmesi veya kontrlateral pnömotoraks halinde cerrahi girişim uygulandı. Cer-rahi girişim için veya cerrahi girişim sonrasında risk oluşturan dirençli hava kaçağı gelişen hastalarda plöredez yapıldı. Bu amaçla otolog kan, tetrasiklin ve talk kullanıldı. 5 (%4.67) ol-guda otolog kan; hastadan alınan periferik kanın (maksimal 1ml/kg) heparin eklenmeden ve hastaya sedasyon ya da analjezi gerektirmeden 50 ml göğüs tüpü yoluyla tatbik edildi. 6 (%5.60) hastada önce lokal anestezi amacıyla 200 mg lidokain (10 ml), daha sonra Tetrasiklin (20mg/kg) 100 ml serum fizyolojik ile sulandırılarak plevra içine verildi. 8 (%7.47) olguda ise asbest liflerinde ayrıştırılmış 5 g talk maddesi, 40 cc isotonik (%0.9 NaCl solusyonu) ve 10 cc prilocaine lokal anestezik ajan ile sulandırılarak tüp torakostomi yoluyla plevral aralığa verildi. Plöredez yapılan tüm olgularda işlem sonrası göğüs tüpü klem-pe edilmiş, uygulanan ajanın plevra boşluğunda eşit dağılması için hastanın pozisyonu 20 dakika süre ile her 5 dakikada bir değiştirilmiştir (sırt üstü, yüzü koyun, her iki yana, öne veya ar-kaya eğilerek oturma). Ayrıca, hastalar 24 saatlik süre içinde ateş, göğüs ağrısı, bulantı ve kusma gibi gelişebilecek komp-likasyonlar açısından izleme alınmıştır.
Bulgular
Olguların 77’si (%71.96) erkek, 30’u (%28.04) kadın hastalardı (Tablo 1). Yaş ortalamaları 45.7±19.1 (14-71) olarak tespit edildi. Yaş ortalamaları açısından PSP ve SSP’lı olgular arasındaki istatis-tiksel fark anlamlı idi (p=0.001) (Tablo 2). Primer spontan pnömotorakslı hastalarda 13 (%29.54) olgunun birinci, 17 (%38.63) olgunun ikinci dekadda olduğu, SSP’lı hastalarda ise 21 (%33.33) olgunun dördüncü, 17 (%26.98) olgunun beşinci dekadda olduğu saptandı (Grafik 1).Primer spontan pnömotorakslı erkek olguların SSP’lı erkek ol-gulara göre (p=0.002) ve PSP’lı kadın olguların SSP’lı kadın ol-gulara göre (p=0.003) daha uzun boylu ve aralarındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu görüldü (Tablo 2).Olgularda en sık görülen belirti nefes darlığı (%71.96) olup, bunu sırasıyla göğüs ağrısı (%43.92), halsizlik (%39.25) ve öksürük (%26.16) izlemekteydi.Tüm olgularda pnömotoraks en çok sağ’da (%52.33) gelişmişti. Pnömotoraks derecesi PSP’lı olgularda en çok (%43.18) subto-tal, SSP’lılarda ise parsiyel (%42.85) olarak saptandı. Tüm olgu-lardaki parsiyel ve subtotal pnömotoraks oranının (% 41.12) eşit olduğu görüldü (Tablo 1). Daha önce pnömotoraks geçirmiş ve nüks ile gelmiş 20 (%18.69) olgu tespit edildi. Bunlardan 13’ü (%12.14) ipsilateral, 7’si (%6.54) kontrlateral nükslerdi (Tablo 1).Tüm olgular içerisinde sigara içenlerin oranı (77 olgu) %71.96 olup, PSP’lı 31 (%70.45), SSP’lı 46 (%73.01) hastada sigara öyküsü pozitifti (Grafik 2). Primer spontan pnömotorakslı hast-alardan 37 erkek olgunun 27’si (%72.97), 7 kadın olgunun 4’ü (%57.14), SSP’lı hastalardan 40 erkek olgunun 37’si (%92.5), 23 kadın olgunun 9’u (%39.13) sigara içen hastalardı. (Grafik 2).Sekonder spontan pnömotorakslı olgularda pnömotoraksa neden olan akciğer patolojileri içerisinde %39.68 (25 olgu) oranı ile en sık kronik obstrüktif akciğer hastalığı görülürken bunu %19.04 (12 olgu) ile intertisyel akciğer hastalığı, %14.28 (9 olgu) ile tüberküloz izlemekte idi (Tablo 3). Pnömotoraksı %20’nin altında olan 7 (%6.54) olgu oksijen desteği altında gözlem ve aspirasyon ile takip edildi. Bunlardan PSP’li 5 (%4.67) olgunun üçünde ve SSP’li iki olguda pnömotor-aks miktarının artması üzerine tüp torakostomi uygulandı (Tablo 4). Nüks pnömotoraksla gelen PSP’li 10 olgunun dördüne vid-eo yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) ile altısına (plevral yapışıklıklar gibi teknik zorluklar nedeniyle) aksiller torakotomi ile büllektomi + plörektomi yapıldı. Nüks SSP’li altı olgunun ikisinde VATS ile wedge rezeksiyon + plörektomi prosedürü uygulanırken yine benzer teknik zorluklar nedeni ile dört olguya aksiler torako-tomi uygulandı. Operasyon açısından riskli olan dört olguya tüp torakostomi + plöredez yapıldı (Tablo 4). Tüp torakostomi uygulandıktan sonra dirençli hava kaçağı (>7gün) gelişen ve akciğer ekspansiyon kusuru olan PSP’li 9 ol-gunun 6’sına, SSP’li 6 olgunun 4’üne VATS ile wedge rezeksi-yon + plörektomi uygulandı. Plevral yapışıklıklardan dolayı VATS yapılamayan PSP’li üç olgu ve SSP’li iki olguda aynı işlem aksiller torakotomi ile gerçekleştirildi. Sekonder spontan pnömotorakslı olgulardan hidropnömotoraksı olan ve tüp torakostomi sonrası perfore akciğer kist hidatiği tespit edilen iki olguya kistotomi + kapitonaj, üst lobta kavitesi olan tüberkülozlu bir olguya üst lobektomi, akciğer parenkim metaztazı olan bir olguya metastatektomi; akciğer kanserli olgulardan operabl olan iki hastadan birine lobek-tomi, diğerine bilobektomi operasyonları posteriolateral torakotomi ile yapıldı (Grafik 3). Nüks pnömotoraks ile gelen ve cerrahi operasyon için riskli bulunan dört SSP’li olgu ile tüp torakostomi sonrası hava kaçağı minimal olarak devam eden ancak akciğerleri ek-spanse olan 8 SSP’li ve 7 PSP’li olguya plöredez uygulandı. Plöredez için beş olguda otolog kan, altı olguda tetrasiklin ve sekizinde talk kullanıldı. En sık yan etki (%31.57) ateş olup, kullanılan ajanlar içeresinde yan etkiye en çok talkın neden olduğu saptandı (Tablo 5). Plöredez yapılan olguların 14’ünde (%73.68) başarılı olunurken, 5 olguda (%26.32) hava kaçağı kesilmedi. Bu olgularda aksiller torakotomi ile parenkim onarımı, büllektomi, plörektomi ve plevral abra-zyon uygulandı.Olgularımızda hastanede kaldıkları süre içerinde komp-likasyon gelişme oranı %6.54 (7 olgu) olarak saptandı. Bunlardan ikisinde (%1.86) ampiyem, ikisinde (%1.86) re-ekspansiyon akciğer ödemi, iki (%1.86) olguda atelektazi ve birisinde (%0.93) pnömoni gelişmişti. Tüm bu olgular kon-servatif tedavi yöntemleri ile sağaltıldılar (Grafik 3). Sekonder spontan pnömotorakslı 70 yaşında KOAH’ı olan ve uzamış hava kaçağı nedeniyle opere edilen bir olguda postoperatif üçüncü gününde, 71 yaşında akciğer kanserli bir olguda yatışının beşinci gününde siyanoz, ciddi dispne, öksürük, hipotansiyon (70/50mmHg) ve taşikardi (174/dk) gelişti. Bu hastalara PEEP (Positive End Expiratory Pres-sure) (5 cm H2O) modunda mekanik ventilasyon tedavisi başlanıldı. Takiplerinde kardiyovasküler ve respiratuar stabi-lizasyonu sağlanamayan hastalar kardiyopulmoner arrest ile kaybedildiler [Mortalite oranı: %1.86 (2 olgu)] (Grafik 3). Olguların hastanede kalış süreleri ve göğüs tüpü kalış süreleri değerlendirildiğinde her iki sürenin de SSP’li olgularda daha uzun ve PSP’li olgular ile arasındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı (p=0.001) olduğu tespit edildi (Tablo 2). Hastalar ilk altı ay içinde aylık, daha sonra üç aylık periyo-dlarla izlendiler. Bu izlem sonucunda yalnızca tüp torakos-tomi ile tedavi edilen 49 olgunun 10’nunda (%20.41), VATS uygulanan olguların 4’ünde (%15.38), torakotomi yapılan olguların birisinde (%3.84) pnömotoraks nüksü gelişmiş ve en az nüks oranı torakotomi yapılan olgularda saptanmıştır (Tablo 6). Nükslerin taburcu olduktan sonra meydana gelme süreleri değerlendirildiğinde (Tablo 6) tüp torakostomi ile tedavi edilen PSP’li hastalarda nüks süresi aynı şekilde te-davi edilen SSP’lılara göre daha kısa olurken, VATS ile tedavi edilen PSP’lı olgularda nüks süresi SSP’lı olgulardan daha uzundur. Her iki tedavi grubunda da PSP’lı ve SSP’lı olguların nüks etme süreleri arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (Tüp torakostomi grubu: p=0.312), (VATS grubu: p=0.334). Tüm PSP’li olgularla, SSP’li olgularda nüks gelişme oranları değerlendirildiğinde, aralarındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı (p=0.002) olduğu tespit edildi.
Tartışma
Primer spontan pnömotoraks genellikle subplevral yerleşimli küçük “bleb”lerin patlaması ile oluşur ve en sık genç erkeklerde görülür. Sekonder spontan pnömotoraks ise altta yatan akciğer hastalığına bağlı gelişir (Kronik ob-strüktif akciğer hastalığı ve tüberküloz en sık nedenlerdir) ve orta-ileri yaş grubunda görülmektedir [4,5]. Bizim vakalarımızda da SSP’li hastaların yaş ortalamaları (59.1±11.3), PPS’li olgulardan (24.3±5.7) belirgin olarak yüksekti (Tablo 2).Primer spontan pnömotorakslı hastalarin ince beden yapılı ve uzun boylu oldukları, hatta geriye dönük yapılan incelemelerde çocukluk yaşında da boylarının daha uzun olduğu saptanmıştır [1,6]. Bu bireylerde göğüs kafesinin vertikal olarak hızla büyümesinin intratorasik basıncı etkileyerek akciğer apeksinde subplevral bül oluşumuna yol açtığı savunulmaktadır [6]. Bizim çalışmamızda da PSP’li erkek (174.14 ± 13.60) ve kadın (162.69 ± 4.14) olguların boy ortalamaları SSP’li erkek (168.27 ± 5.74) ve kadınlardan (159.73 ± 5.16) daha uzun ve aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p=0.002, P=0.003) bulunmuştur. Sekonder spontan pnömotorakslı hasta-larda altta yatan pulmoner bir patoloji bulunmaktadır. Bizim hastalarımızda da liter-atürle uyumlu olarak KOAH %39.68’lik oranla SSP etiyolojisinde ilk sırada yer almaktadır [7]. Tüberküloz da SSP etiyolojisinde önemli bir yere sahiptir ve yaklaşık insidansı %23’tür [8]. Serimizde tüberküloz SSP etiyolojileri içerisinde üçüncü (% 14.28) sıradadır. Sekonder spontan pnömotoraksa neden olan en sık malignite sarkom metastazlarıdır. Serimizde akciğer kanser metastazına bağlı SSP gelişen üç (%4.76) olguda; larenks, meme ve alt ek-stremite osteosarkom metastazı saptanmıştır. Primer akciğer tümörlerinin spontan pnömotoraksla birlikte görülme insidansı % 0,03-0,05’dir. Etiyolojide direkt plevral invazyon, obstruktif am-fizemin neden olduğu alveol rüptürü, tümör atelektazisine bağlı kompansatuar hiperinflasyon nedeniyle alveol rüptürü ve diğer bilinmeyen nedenler rol oynamaktadır [9]. Serimizde akciğer kanserine bağlı SSP gelişen 5 (%4.67) olgumuz bulunmaktaydı. Spontan pnömotoraksın sigara içenlerde daha yaygın olarak görüldüğü ve sigara içme oranlarının %80-83 olduğu bildirilmiştir [10,11]. Pnömotoraks riski sigara içilmesi ve miktarı ile doğru orantılı olarak 20 kat yüksek olabilir. Akciğer dokusunda siga-ra ile bağlantılı olarak artan nötrofil ve makrofaj aktivasyonu sonucu elastik liflerde hasar oluşur ve bunun sonucunda büller gelişebilir. Proteaz-antiproteaz ve oksidan-antioksidan sistemler arasındaki dengesizlik etiyolojide rol oynar [12]. Bizim serimizde sigara içme oranı %71.96 idi (Grafik 2). Yapılan çalışmalarda si-gara içen erkeklerde pnömotoraks gelişme riski %12 iken sigara içmeyen erkeklerde bu oran %0,1’dir [13]. Olgularımızdan PSP’li 37 erkek hastanın 27’si (%72.97), 7 kadın olgunun 4’ü (%57.14), ) 40 erkek olgunun 37’si (%92.5), 23 kadın olgunun 9’u (%52.94) sigara içmekteydi (Grafik 2).Spontan pnömotoraksta görülen başlıca klinik bulgular, ani başlayan göğüs ağrısı ve/veya nefes darlığı, taşikardi, terleme, hipotansiyon, solukluk ve siyanozdur [1,2]. Çalışmamızda PSP’li ve SSP’li olgularda en sık izlenen belirti nefes darlığı olup, bu semptom altta yatan bir akciğer hastalığı nedeni ile SSP’li grup-ta daha sıktı. Spontan pnömotoraks tedavisinde amaç; kliniğin düzeltilmesi, pnömotoraksın boşaltılarak akciğerin tekrar ekspansiyonunun sağlanması ve pnömotoraksın tekrarının önlenmesidir. Spon-tan pnömotoraksta başlıca tedavi yöntemleri gözlem, oksijen desteği, basit aspirasyon, tüp torakostomi, tüp torakostomi ile plörodez, VATS ve torakotomidir [1,2].Pnömotoraks tedavisinde tüp torakostomi ile basit aspirasyonu karşılaştıran randomize bir çalışmada tedaviden üç ay son-raki nüks oranları sırasıyla %28 ve 20 olarak saptanmıştır. Bu çalışma aspirasyonun dren kadar etkin olduğunu göstermektedir [13]. Noppen ve arkadaşları aspirasyonu %59, interkostal tüp drenajını %63 olarak başarılı bulmuşlardır [14]. Bu çalışmada gözlem + aspirasyon yapılan 7 (%6.54) olgunun, 5’inde (%71.42) akciğer ekspansiyonu sağlanamamış ve pnömotoraks derecesi-nin artması üzerine tüp torakostomi uygulandı. Gözlem ve aspi-rasyonla taburcu edilen 2 (%28.57) olgudan birisinde birbuçuk ay sonra pnömotoraks nüksü saptandı. Böylece çalışmamızda yalnızca gözlem ve aspirasyon ile tedavi edilen olgulardaki başarı oranı %14.28 olarak tespit edilmiştir. Serimizde ilk anda 84 (%78.50) olguya tüp torakostomi uygulandı ve bunlardan 21’inde (%23.59) cerrahi tedavi, 19’unda (%21.34) plöredez gerekli oldu. Yalnızca tüp torakostomi ile te-davi edilerek taburcu edilen 49 (%45.79) olgu mevcut olup, bu olgulardan 10’nunda (%20.41) takipleri sürecinde pnömotoraks nüks gelişti. Tüp torakostomi uygulanan tüm olgularımız içeris-inde başarı oranı %46.42 (39/84) olarak belirlenmiştir.Spontan pnömotorakslı hastalarda ilk atakta en sık operasyon endikasyonu uzamış hava kaçağıdır [17]. Klinisyenlerin çoğu 7-10 günden fazla hava kaçağı olması durumunda cerrahi teda-vinin gerektiğini savunurke, diğerleri 15 günde hava kaçağının kesileceğini ve operasyon için acele edilmemesi gerektiğini ifade etmektedir [6]. Serimizde operasyon oranı 42 olgu ile %39.25 olup, 16 (%14.96) olgu nüks ile gelen hastalardı. Onbeş (%14.01) olgu ilk tüp torakostomi sonrası, 5 (%4.67) olgu plöre-dez sonrası kesilmeyen hava kaçağı nedeni ile 6 (%5.60) SSP’li olgu ise akciğerlerindeki ek patolojiler nedeni ile opere edildiler. Cerrahi girişim olarak hastalarda torakotomi veya VATS kullanılabilir. VATS’ın torakotomiye göre avantajları arasında; daha az cerrahi travmaya yol açması, ameliyat sonrası ağrının minimal olması ve akciğer fonksiyonlarının korunmasıdır. Cilt kesilerinin küçük olması da kozmetik üstünlük sağlar. Torako-skopinin minimal invaziv cerrahi olması hastaların daha erken taburcu edilmesini sağlamakta ve günlük aktiviteye dönüşü hızlandırmaktadır [15-17]. Ancak VATS ’tan sonra pnömotor-aksta tekrarlama olasılığı %2-14 arasında bildirilirken bu oran torakotomi sonrası %0-7’dir [14]. Çalışmamızda 16 (%14.95) olgu VATS, 26 olgu (%24.29) torakotomi ile opere edildiler. VATS uygulanan olgularda nüks oranımız literatürden daha yük-sek (%25) iken, torakotomi yapılan olgularda literatür ile aynı (%3.84) bulunmuştur. Bu durumu çalışmayı kapsayan yıllarda kliniğimizin torakotomi ile yapılan girişimlerde VATS’a göre daha deneyimli olmasına bağlıyoruz.Göğüs tüpü aracılığı ile sklerozan madde uygulanması nüksü azaltır. Nükslerin azaltılması için ilk atakta ya da nüks ortaya çıktığında kimyasal plöredez uygulanabilir. Bu amaçla kullanılan başlıca ajanlar; talk, tetrasiklin, minocycline, doxycycline, bleo-mycin ve hastanin kendi kanıdır [1,18]. Plöredez için en etkili ajan olarak kullanılan talkta rekürrens oranı % 8, tetrasiklinde %18.8, otolog kanda %12.5-21 olarak bildirilmiştir [16,19,20]. Serimizde 19 (%17.75) olguya plöredez uygulandı ve başarı oranı %73.68 ile literatür ile uyumluydu [21,22].Literatürde ilk atak sonrası yapılan tedavinin şekline göre %16–52 oranında nüks izlendiği, nükslerin genellikle ilk 6–24 ay arasında görüldüğü ve ilk 4 yıl içerisindeki nüks oranının %54 olduğu belirtilmektedir. PSP’da nüks oranı ilk atak sonrası %20–30 iken, ikinci atak sonrası %50, üçüncü atak sonrası %80’in üzerindedir [11,23,24]. Literatürde SSP’li olgularda nüks oranının PSP’li olgulardan daha yüksek olduğunu bildiren çalışmalar olduğu gibi, bunun tersini bildiren çalışmalar da mevcuttur [25]. Çalışmamızda genel nüks oranı %19.62 (21 olgu) olup, PSP olgularında bu oran %25, SSP olgularında ise %15.87 olarak bulundu. SSP’lı olguların daha az oranda nüks etmesinin altta yatan akciğer hastalığına bağlı plevral yapışıklıkların daha fazla olması ile açıklanabileceğini düşünmekteyiz.Sonuç olarak, spontan pnömotoraks yaş, klinik durum ve altta yatan nedenlere göre tedavi edilen, gençlerde görüldüğünde sıklıkla “benign” seyreden, ileri yaşta ve pulmoner rezervi kısıtlı hastalarda acil müdahale edilmediğinde yaşamı tehdit eden klinik bir antitedir. Zamanında tanı ve uygun tedavi ile oluşabilecek mortalite ve morbidite engellenebilir. Tüp torakos-tomi spontan pnömotoraksta hala ilk basamak olarak seçilmesi gereken tedavi yöntemidir. Nüks SP’ın tedavisinde cerrahi te-davi yöntemlerinin başarı şansı yüksektir. Literatürde spontan pnömotraks tedavisinde torakoskopik tedavi, torakotomiye al-ternatif bir yöntem olarak kabul edilmektedir ve sonuçları ka-bul edilebilir sınırlar içerisindedir. Ancak özellikle aksiller tora-kotominin de ekstratorasik adelelerin kesilmemesi, geniş bir plörektomi sahasına olanak tanıması, manüplasyon kolaylığının yanı sıra daha düşük nüks oranları nedeni ile tercih edilebilir bir yöntem olduğu kanaatindeyiz.
Kaynaklar
1. Fry WA, Paape K. Pneumothorax. In: Shields TW, LoCicero III J, Ponn RB, Rusch VW (eds). General Thoracic Surgery. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005: 794–805.
2. Beauchamp G, Ouellette D. Spontaneous pneumothorax and pneumome-diastinum. In: Pearson FG, Cooper JD, Deslauriers J (eds). Thoracic Surgery. 2nd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2002:1195–213.
3. Rhea JT, De Luca SA, Greene RE. Determining the size of pneumothorax in the upright patient. Radiology 1985;144:733–6.
4. Gök M, Ceran S, Sunam G, Uzun K. Spontan pnömotorakslı kadın olguların değerlendirilmesi. Tıp Araştırma Der 2007;5: 27-30.
5. Kuzucu A, Soysal Ö, Ulutaş H. Optimal timing for surgical treat-ment to prevent recurrence of spontaneous pneumothorax. Surg Today 2006;36:865–8.
6. Fujino S, Inoue S, Tezuka N, Hanaoka J, Sawai S, Ichinose M et al. Physi-cal development of surgically treated patients with primary spontaneous pneumothorax.Chest. 1999;116:899-902.
7. Sassoon CS. The etiology and treatment of spontaneous pneumothorax. Curr Opin Pulm Med. 1995;1:331-8.
8. Blanco-Perez J, Bordon J, Pineiro-Amigo L, Roca-Serrano R, Izquierdo R, Abal-Arca J. Pneumothorax in active pulmonary tuberculosis: resurgence of an old complication? Respir Med 1998;92:1269-73.
9. Steinhauslein A, Cuttat FJ. Spontaneous pneumothorax:A complication of lung cancer. Chest 1985; 88: 5.
10. Vernejoux M, Raherison C, Combe P, Villanueva P, Laurent F, Tunon de Lara JM et al. Spontaneous pneumothorax: pragmatic management and long-term outcome. Respir Med 2001;95:857-62.
11. Chee CBE, Abisheganaden J, Yeo JKS, Lee P, Huan PYM, Poh SC et al. Persistant air-leak in spontaneous pneumothorax-clinical course and out-come. Respir Med 1998;92:757-61.
12. Bense L, Eklund G, Wiman LG. Smoking and the increased risk of con-tracting spontaneous pneumothorax. Chest 1987;92:1009-12.
13. Andrivet P, Djedaini K, Teboul JL, Brochard L, Dreyfuss D. Spontaneous pneumothorax. Comparison of thoracic drainage vs immediate or delayed needle aspiration. Chest 1995; 108: 335- 9.
14. Noppen M, Alexander P, Driesen P, Slabbynck H, Verstraeten A. Manual aspiration versus chest tube drainage in first episodes of primary sponta-neous pneumothorax: a multicenter, prospective, randomized pilot study. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1240-4.
15. Schoenenberger RA, Haefeli WE, Weiss P, Ritz RF. Timing of invasive procedures in therapy for primary and secondary spontaneous pneumotho-rax. Arch Surg 1991; 126: 764-6.
16. Massard G, Thomas P, Wihlm JM. Minimally invasive management for first and recurrent pneumothorax. Ann Thorac Surg 1998;66:592-9.
17.Dumont P, Diemont F, Massard G, Toumieux B, Wihlm JM, Morand G. Does a thoracoscopic approach for surgical treatment of spontaneous pneumothorax represent progress? Eur J Cardiothorac Surg 1997;11: 27- 31.
18. Light RW, O’Hara VS, Moritz TE, McElhinney AJ, Butz R, Haakenson CM et al. Intrapleural tetracycline for the prevention of recurrent spontaneous pneumothorax. Results of a Department of Veterans Affairs cooperative study. JAMA 1990; 264: 2224-30.
19. Tschopp JM, Rami-Porta R, Noppen M, Astoul P. Management of spon-taneous pneumothorax:state of the art. Eur Respir J 2006; 28: 637-50.
20.Rivas de Andres JJ, Blanco S, de la Torre M. Postsurgical pleurodesis with autologous blood in patients with persistent air leak. Ann Thorac Surg 2000;70:270-2.
21. Weissberg D, Refaely Y. Pneumothorax. Experience with 1199 patients. Chest 2000; 117: 1279-85.
22. O’Rouke JP, Yee ES. Civilian spontaneuos pneumothorax. Treatment op-tions and long term results. Chest 1989; 96: 1302-6.
23. Ouanes-Besbes L, Golli M, Knani J, Dachraoui F, Nciri N, El Atrous S et al. Prediction of recurrent spontaneous pneumothorax: CT scan findings versus management features. Respir Med 2007;101:230–6.
24. Freixinet JL, Canalís E, Juliá G, Rodriguez P, Santana N, Rodriguez de Castro F. Axillary thoracotomy versus videothoracoscopy for the treatment of primary spontaneous pneumothorax. Ann Thorac Surg 2004;78:417–20.
25. Çelik B, Nadir A, Şahin E, Kaptanoğlu M, Demir H, Furtun K. Nüks spontan pnömotorakslı olgularda risk faktörleri, klinik ve radyolojik değerlendirme. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2008;16:107–12.
Download attachments: KATD-359.pdf
Ufuk Cobanoglu, Fuat Sayir, Mehmet Melek, Duygu Mergan, Fatih Selvi. A Review of our Clinical Experience: 107 Spontaneus Pneumothorax Cases. J Clin Anal Med. 2011;2(3):54-58
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Shoulder Subluxation and Shoulder-Hand Syndrome After Stroke; Effect of Brain Lesion Location And Side
Levent Ediz 1, Ozcan Hız 1, Mehmet Fethı Ceylan 2 , Murat Toprak 1
1 Department of Physical Medicine and Rehabilitation, 2 Department of Orthopaedics, Yuzuncu Yil University, Medical Faculty, Van, Turkey
DOI: 10.4328/JCAM.358 Received:27.08.2010 Accepted: 08.09.2010 Printed: 01.09.2011 J Clin Anal Med 2011;2(3):49-53
Corresponding Author: Levent Ediz, Yuzuncu Yil University, Medical Faculty, Department of Physical Medicine and Rehabilitation, 65100 Van, Turkey. Phone.:+90 432 2150182; Fax:+90 432 2168352. E-mail address: leventediz@gmail.com
Aim: The effect of brain lesion location and involved brain side in the development of shoulder subluxation (SS) and shoulder hand syndrome (SHS) is still unclear. The aim of the cur-rent study was to evaluate the relationships of SS and SHS with brain lesion location and stroke side.
Material and Methods: The inpatient files of the hemiplegic patients, who were hospitalized for rehabilitation, were evaluated resrospectively. Brain lesion location and involved hemisphere side were assessed by brain CT at the insult time. Brain lesion location groups were comprised as following 4 groups which included 35 patients in each group. Group I: Small superficial infarct. This type infarcts involve small area infarct (no more than 20 mm in diameter) on a cerebral lobe, such as a small right or left frontal lobe infarct. Group II: Large superficial infarct. Infarcts more than 20 mm in diameter on a cerebral lobe or two or more lobes of one cerebral hemisphere, such as a frontoparietal infarct in the left cerebral hemisphere or frontotemporo- parietal infarct in right or left cerebral hemisphere. Group III: Deep infarct. Infarcts of the internal capsule, basal ganglia or thalamus. Group IV: Combination of deep and large superficial infarcts (combined group II+III). Internal capsule or basal ganglia or thalamic infarct combined with fronto-temporal or fronto-parietal or temporo-parieto-occipital infarct on one cerebral hemisphere. A total of 140 hemiplegic patients then devided into 2 groups according to the development of SS and/or SHS.
Results: A significant correlation was found between brain lesion locations and SS and/or SHS development. The groups with combined deep and large superficial, and large superficial infarcts showed more frequent SS and/or SHS development. Patients with SS and/or SHS had got low stages at baseline in the upper extremity according to upper extremity Brunnstroma level, upper extremity Ashworth stage and low stages of functional independence measure (FIM) scores. There wasn’t significant difference in shoulder problem development in terms of involved hemisphere side.
Conclusions: In our study, brain lesion location especially combined deep and large superficial, and large superficial infarcts seem to be a predictor factor for development of SS and/or SHS. But involved hemisphere side is not a predictor factor. Prospective trials are needed to make definite conclusions.
Keywords: Shoulder Hand Syndrome, Shoulder Subluxation, Brain Lesion Location, Brain CT
Introductıon
Shoulder subluxation (SS) and shoulder-hand syndrome (SHS) are frequent complications in patients with post-stroke hemi-plegia, Paralysis of muscles around the shoulder joint may lead to SS and SHS [1]. Considering that SS and SHS creates nega-tive effects on functional outcomes, it becomes very important to identify risk factors, to take measures relevant to SS and SHS, to take into account all clinical findings and functional anatomy, to assure implementation of conventional rehabili-tation and other therapeutic methods and to establish an ap-propriate therapy plan and targets [1,2]. SS and SHS may be preventable if risk factors can be identified and appropriate prophylaxis applied [2].SS most commonly occurs during the flaccid stage after stroke [3]. The reported incidence of SS in hemiplegic patients after stroke varies between 17% and 84% [4,5]. Some researchers found an increased incidence of SHS of the upper limb associ-ated with SS [2]. SHS is considered to be one of the most disabling complica-tions after stroke [6]. It is characterized by severe shoulder pain, swelling of the hand, vasomotor and sudomotor instability, joint contractures, and subsequent functional limitation of the affected extremity. Diagnostic criteria requires only subjective and historical signs and symptoms [7,8]. More than 12.5% of hemiplegic patients’ rehabilitation programs are often seri-ously hampered by the development of SHS [9]. It is believed to involve longstanding autonomic nervous system disturbance caused by brain damage [10]. The effect of brain lesion location and involved brain side in the development of SS and/or SHS is still unclear. The aim of the current study was to evaluate the relationships of SS and/or SHS with brain lesion location and stroke side. And to assess the effect of SS and/or SHS on the upper extremity recovery.
Methodology
Patient selectionWe retrospectively evaluated inpatient chart files of 656 hemi-plegic patients hospitalized in rehabilitation clinic of the univer-sity hospital for hemiplegia rehabilitation. Inclusion criteria of the study were as follows:(1) hemiplegia or hemiparesis due to a stroke experienced for the first time, (2) age between 45 and 80 years, (3) Sufficient data in the inpatient chart files for study parameters before and after the rehabilitation program. Exclusion criteria were as follows (1) patients with history of other disorders of central nervous system, including vascular malformations, tumors, multiple sclerosis, infectious diseases of central nervous system and history of previous head injury, ataxia, disthonia, dyskinesia and accompanying lower motor neuron or peripheral neural lesions in inpatient chart files. (2) In-sufficient data in the inpatient chart files for study parameters. (3) Absence of brain CT scan at the insult time. (4) Hemorrhagic strokes.Brain lesions, hemisphere side and locations, according to CT scan findings, were classified into the following four groups [11]. Group I: Small superficial infarct. This type infarcts involve small area infarct (no more than 20 mm in diameter) on a cerebral lobe, such as a small right or left frontal lobe infarct.Group II: Large superficial infarct. Infarcts more than 20 mm in diameter on a cerebral lobe or two or more lobes of one ce-rebral hemisphere, such as a frontoparietal infarct in the left cerebral hemisphere or frontotemporoparietal infarct in right or left cerebral hemisphere.Group III: Deep infarct. Infarcts of the internal capsule, basal ganglia or thalamus.Group IV: Combination of deep and large superficial infarcts (combined group II+III). Internal capsule or basal ganglia or thalamic infarct combined with fronto-temporal or fronto-pari-etal or temporo-parieto-occipital infarct on one cerebral hemi-sphere.Clinical evaluationsIn addition to the demographic characteristics (sex, age) of the patients involved hemisphere side and side of hemiplegia, dis-ease duration, duration of hospital stay were recorded. The parameters of the study evaluations were as follows:1. Spasticity in hemiplegic upper extremity measured and re-corded using the Ashworth scale AS, on a scale of 0–4. 2. Motor status in the upper extremity graded on a scale of 1–6 according to the Brunnstrom Stage (BS). 3. Functional level for daily life activities were evaluated by the Functional Independence Measurement (FIM). Self-care, sphinc-ter control, transfers and locomotion scores added to calculate the FIM motor subscore. 4. Brain lesion side and location according the CT scan at the insult time.5. Presence of shoulder-hand syndrome, shoulder subluxation or co-existence according to the inpatient rehabilitation file chart.Upper limb motor function was assessed by Brunnstrom recov-ery stages at admission. The lowest stage (flaccid stage and no voluntary movement) was stage I and highest stage (isolated joint movement) was stage VI. Spasticity at the upper limb was evaluated on a 5-point Ashworth scale (range, 0–4). The scale is rated as follows: 0_ no increase in muscle tone; 1_ slight in-crease in muscle tone, manifested by a catch and release or by minimal resistance at the end of ROM when the affected part is moved in flexion or extension; 2_ more marked increase in muscle tone through most of the ROM, but the affected part is easily moved; 3_ considerable increase in muscle tone and passive movement is difficult; and 4 _ affected part is rigid in flexion or extension.According to these radiologic classification criteria and clinical evaluations mentioned above, we retrospecively evaluated 656 hemiplegic patients’ inpatient file charts and CT at the insult time. And when we reached 35 patients in each radiologic loca-tion group (a total of 140 patients), we evaluated patients in terms of shoulder hand-syndrome, shoulder subluxation, shoul-der-hand syndrome+shoulder subluxation co-existence at ad-mission to the rehabilitation. Then we gathered all patients with shoulder problems of these four groups in one group in order to examine the relationships between these shoulder problems with age, FIM scores, hospital stay, involved hemisphere side, upper extremity Brunnstroma and Ashworth stages at admis-sion to the rehabilitation. Statistical AnalysisStudent t test was used to compare constant variables between the two groups with shoulder problems and without shoulder problems. Pearson correlation coefficient was computed to de-termine linear relationships among these variables. The four groups of brain lesion location were compared in terms of pro-portions using proportion comparing with Z test or Chi-square test and Fisher’s exact probability test when appropriated. The SPSS statistical package (ver 13.0) was used in the analysis of data. Signifi-cance level was set at p < 0.05.
Results
A total of 140 acute stroke patients (53 female and 87 male; age range, 45–80 years) included in this study. Demographic data of the patients with shoulder problems (PatwSpat) (SS, SHS or coexistence) and the patients without shoulder problems (PatwoSpat) are shown in Table 1. Statistically significant differences were found in between the 2 groups in terms of age (p<0.05) and FIM scores(p<0.01). FIM scores were significantly lower while age higher in patients with shoulder problems than in patients without shoulder problems respectively (Table 1). There was a statistically significant negative correlation (according to Pearson correlation coefficients) between total FIM scores and age in PatwSpat group but not in Pat-woSpat group (Table 2). Table 2 shows the Pearson correlation coef-ficients of constant variables of pa-tients in PatwSpat and PatwoSpat groups. Numbers of the hemiplegic patients who developed shoulder subluxation and shoulder-hand syndrome of the groups were as follows; In the first group (Small superficial infarct), 11 (31.4%) patients out of 35 patients (3 shoulder-hand syndrome (SHS), 6 shoulder subluxation (SS), 2 shoul-der hand syndrome and shoulder subluxation coexistence (SHS+SS coext.); In the second group (Large superficial infarct), 18 (51.4%) pa-tients out of 35 patients (6 SHS, 9 SS, 3 SHS+SS coext.); In the third group (Deep infarct), 7 (20%) pa-tients out of 35 patients (3 SHS, 3 SS, 1 SHS+SS coext.); In the fourth group (Combination of deep and large superficial infarcts (combined group II+III), 29 (82.8%) patients out of 35 patients (9 SHS, 12 SS, 8 SHS+SS coext.). Statistically sig-nificant differences were found be-tween infarct location and develop-ment of shoulder problems. Table 3 shows number of the hemiplegic patients who developed SS and SHS and proportion comparisions of the groups.
The ratios of right hemisphere (RH) to left hemisphere (LH) in the patients with shoulder problems were 34/31 and in patients without shoulder problems were 37/38, respectively (Table 4); Right hemisphere involvement was slightly more in PatwSpat group but no statistically significant difference was found in terms of side of involved hemisphere between the 2 groups in Fischer’s exact Chi-Square test (p=0.738).More flaccid stages of Ashworth were found in patients with shoulder problems while more spastic stages were found in pa-tients without shoulder problems respectively. This difference was statistically significant (Table 5).Statistically significant lower stages of upper extremity Brunnstroma motor recovery stages were found in patients with shoulder problems (Table 6).
Discussion
In this study, the effects of brain lesion location and involved brain side on development of SS and SHS were evaluated in stroke patients. To the best of the our knowledge the current study is the first trial that reports SS and SHS incidence ac-cording to the brain lesion location and side in the CT. We found that brain lesion location especially combined deep and large superficial, and large superficial infarcts (but not involved hemi-sphere side) seem to be a predictor factor for development of SS and/or SHS.According to the results of this study, the group of patients with small superficial infarct and deep infarct (group I and group III) showed a trend less likely to have SS with or without SHS (31.4%, 20.0% respectively) whereas other groups of patients with large superficial infarct and combined large superficial infarct and deep infarct (group II and group IV) showed a trend more likely to have SS with or without SHS (51.4%, 82.8% respectively). The occurrence of hemiplegic shoulder problems after stroke is reported to be as high as 84 % [12]. As in our results it is linked to increased length of hospital stay, poor functional recovery of the upper limb [13]. Given both the high incidence and limited success of current treatment in addressing hemiplegic shoulder problems, it is important that predisposing factors of shoulder problems development for its prevention are examined [14].We found a rate of 31.4% SS in hemiplegic patients. Thus the current study also supports the previous studies reported SS is a frequent complication in patients with post-stroke hemiple-gia. Paci et al found that SS was present in 48.6% post-stroke patients and correlated significantly to shoulder pain. They con-cluded that SS is a factor associated with shoulder pain de-velopment and with arm motor recovery and should be treated in the acute stage of hemiplegia [15]. Our results also support investigations suggest a higher incidence of SS in patients with complete or severe arm hemiplegia [16]. Especially we found up to 57% SS of the patients in the group 4 (combined large super-ficial and deep infarcts) while 22.8% in the group 1 (small super-ficial infarct). Our results also support previous studies reported that SS was correlated with low upper extremity Brunnstrom’s motor stage [17]. In this study we also investigated the effect of brain lesion lo-cation in the development of SHS in hemiplegic patients. SHS is a painful condition commonly observed after stroke that can hamper the functional recovery required to perform motor tasks, such as activities of daily living, and that consequently leads to disability [8]. According to epidemiological data, SHS occurs in 12–70% of patients with hemiplegia following stroke [8,18]. We found a rate of 25% in hemiplegic patients. This rate was 48.5% in patients of combined large and deep infarcts. Eto et al. studied seven autopsy cases of SHS following hemiplegia with regard to cerebral localization and found a lesion in the premo-tor area appears chiefly responsible for the primary mechanism of the SHS in post-stroke hemiplegia [19]. In this current study we found that patients with SS and SHS hospitalized longer duration, and had poor recovery of the arm. Two study showed that shoulder problems affected stroke out-come in a negative way and the presence of shoulder problems is strongly associated with prolonged hospital stay and poor re-covery of the arm function in the first 12 weeks after stroke [13-15]. Another study, however, showed no relationship between shoulder problems and the Barthel Index scores [20]. SS may be a causative factor for SHS. Therefore, prevention and appropriate treatment of glenohumeral joint subluxation should be included in rehabilitation of hemiplegic patients. In this cur-rent study we found 25% SHS in 140 hemiplegic patients, and 40% of these patients together with SS. We also found up to 22.8% SHS and SS coexistence in the group of combination of deep and large superficial infarcts (group IV) while this propor-tion was 5.7% in the group of small superficial infarcts (group I). Our study supports the findings of previous studies on the effect of SS favoring SHS, namely the extent of the motor deficit, sen-sory deficits, and shoulder subluxation [2]. Dursun et al. reported that shoulder subluxation was found in 74.3% of the SHS and 40% of the non-SHS group [2]. In this current study we found that in patients with right hemi-sphere involvement was slightly more prone to have SHS and/or SS with rates of 54.2%, 45.8% respectively. But this didn’t reach to a statistically significant level. The reason of increased rate of SHS and/or SS in right hemisphere involvement in this study may be increased sympathetic activity in right hemispheric in-farcts. Strittmatter et al. [21] studied sympathetic function pro-spectively assessed by determining plasma norepinephrine and epinephrine in ischaemic stroke patients and found that plasma catecholamines especially norepinephrine was significantly higher in right hemispheric infarcts and they stated that hemi-spheric lateralization in autonomic control should be taken into account in the management of stroke because of an increased susceptibility to cardio-autonomic dysfunction in patients with right hemisphere stroke. Ay et al also found that infarctions in specific brain regions including the right hemisphere are associ-ated with elevated serum cardiac troponin T level indicative of myocardial injury [22].Although thalamic brain lesions are associated with allodynia (central post-stroke pain, CPSP), Misra et al. concluded that the symptoms and severity of clinical spectrum of CPSP in thalamic and extrathalamic stroke do not differ significantly [23]. The re-ported frequency of CPSP up to 35% in thalamic lesions [24,25]. Our results also showed that patients with deep lesions (infarcts of the internal capsule, basal ganglia or thalamus) are less likely to develop SHS. One reason of why CPSP is high incidence in deep lesions in the other studies while SHS is low incidence in this current study might be that CPSP (allodynia) alone seen in thalamic infarcts is not sufficient for SHS diagnosis. According to the results of the current study we recommend that physicians and therapists should aware of increased risk of shoulder problems and carefully plan and supervise shoulder re-habilitation in stroke patients especially with poor motor func-tion and large superficial infarcts and large superficial infarcts combined with deep infarcts. In conclusion; Brain lesion location seem to be a predictor fac-tor for development of SS and SHS. The results of the current study indicate that large superficial infarcts and combined deep and large superficial infarcts in the CT indicate the more likely hemiplegic patient to develop SS or SHS. SS and/or SHS are related with low stages in the upper extremity according to the upper extremity Brunnstroma levels and Ashworth stages. Our results suggest that involvement of right or left hemisphere does not seem to be a predictor of the development of shoulder subluxation and shoulder hand syndrome. Still, prospective trials are needed to make definite conclusions.
References
1. Turner-Stokes L, Jackson D. Shoulder pain after stroke: A review of the evidence base to inform the development of an integrated care pathway. Clin Rehabil 2002;16:276-98.
2. Dursun E, Dursun N, Ural CE, Cakci A. Glenohumeral joint subluxation and reflex sympathetic dystrophy in hemiplegic patients. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:944-6.
3. Chaco J, Wolf E. Subluxation of the glenohumeral joint in hemiplegia. Am J Phys Med 1971;50: 139–43.
4. Najenson T, Yacubovich E, Pikielni SS. Rotator cuff injury in shoulder joints of hemiplegic patients. Scand J Rehabil Med 1971;3:131–7.
5. Fitzgerald-Finch OP, Gibson II. Subluxation of the shoulder in hemiplegia. Age Aging 1975;4:16–8.
6. Joynt RL. The source of shoulder pain in hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil 1992;73:409–13.
7. Harden RN. Complex regional pain syndrome. Br J Anaesth 2001;87:99-106.
8. Daviet JC, Preux PM, Salle JY, Lebreton F, Munoz M, Dudo-gnon P, et al. Clinical factors in the prognosis of complex re-gional pain syndrome type I after stroke: A prospective study. Am J Phys Med Rehabil 2002;81:34-9.
9. Cheng PT, Hong CZ. Prediction of reflex sympathetic dystro-phy in hemiplegic patients by electromyographic study. Stroke 1995;26:2277-80.
10. Barron SA, Rogovski Z, Hemli J. Autonomic consequences of cerebral hemisphere infarction. Stroke 1994;25:113-6.
11. Nazzal ME, Saadah MA, Saadah LM, Trebinjac SM. Acute ischemic stroke: relationship of brain lesion location & func-tional outcome. Disabil Rehabil 2009;31:1501-6.
12. Zorowitz RD, Hughes MB, Dank D, Ikai T, Johnston MV. Shoulder pain and subluxation after stroke: correlation or co-incidence? Am J Occup Ther 1996;50:194-201.
13. Wanklyn P, Forster A, Young J. Hemiplegic shoulder pain: natural history and investigation of associated features. Dis-abil Rehabil 1996;18:497-501.
14. Vuagnat H, Chantraine A. Shoulder pain in hemiplegia revisited:contribution of functional electrical stimulation and other therapies. J Rehabil Med 2003;35:49-54.
15. Paci M, Nannetti L, Taiti P, Baccini M, Rinaldi L.Shoulder subluxation after stroke: relationships with pain and motor recovery. Physiother Res Int 2007;12:95-104.
16. Ikai T, Tei K, Yoshida K, Miyano S, Yonemoto K. Evalua-tion and treatment of shoulder subluxation in hemiplegia. Relationship between subluxation and pain. Am J Phys Med Rehabil 1998;77:421-6.
17. Chang JJ, Tsau JC, Lin YT. Predictors of shoulder sublux-ation in stroke patients. Kaohsiung J Med Sci 1995;11:250-6.
18. Kocabas H, Levendoglu F, Ozerbil OM, Yuruten B. Complex regional pain syndrome in stroke patients. Int J Rehabil Res 2007;30:33-8.
19. Eto F, Yoshikawa M, Ueda S, Hirai S. Posthemiplegic shoul-der-hand syndrome, with special reference to related cerebral localization. J Am Geriatr Soc 1980;28:13-7.
20. Gamble GE, Barberan E, Laasch HU, Bowsher D, Tyrrell PJ, Jones AK. Poststroke shoulder pain: A prospective study of the association and risk factors in 152 patients from a consecu-tive cohort of 205 patients presenting with stroke. Eur J Pain 2002;6:467–74.
21. Strittmatter M, Meyer S, Fischer C, Georg T, Schmitz B. Location-dependent patterns in cardio-autonomic dysfunc-tion in ischaemic stroke. Eur Neurol 2003;50:30-8.
22. Ay H, Koroshetz WJ, Benner T, Vangel MG, Melinosky C, Arsava EM, Ayata C, Zhu M, Schwamm LH, Sorensen AG. Neu-roanatomic correlates of stroke-related myocardial injury. Neurology 2006;66:1325-9.
23. Misra UK, Kalita J, Kumar B. A study of clinical, magnetic resonance imaging, and somatosensory-evoked potential in central post-stroke pain. J Pain 2008;9:1116-22.
24. Jonsson AC, Lindgren I, Hallstrom B, Norrving B, Lindgren A. Prevalence and intensity of pain after stroke: A population based study focusing on patients’ perspectives. J Neurol Neu-rosurg Psychiatry 2006;77:590-5.
25. Kim JS. Central post-stroke pain or paresthesia in lenticu-locapsular hemorrhages. Neurology 2003;61:679-82.
Download attachments: KATD-358.pdf
Levent Ediz, Ozcan Hiz, Mehmet Fethi Ceylan, Murat Toprak. Shoulder Subluxation and Shoulder-Hand Syndrome After Stroke; Effect of Brain Lesion Location And Side. J Clin Anal Med. 2011;2(3):49-53
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Our Tyroid Surgery Clinic Experience
İbrahim Yetim 1, Kenan Kardeş 2, Selami Karaca 2, Adnan Saçın 2
1 Mustafa Kemal Üniversitesi Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi Genel Cerrahi A.B.D. Serinyol, Hatay, 2 Samun Bafra Nafız Kurt Devlet Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, Bafra, Samsun, Turkey
DOI: 10.4328/JCAM.350 Received: 19.08.2010 Accepted: 04.09.2010 Printed: 01.09.2011 J Clin Anal Med 2011;2(3):43-5
Corresponding Author: İbrahim Yetim, Mustafa Kemal Üniversitesi Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi Genel Cerrahi A.B.D. Serinyol, Hatay, Turkey. Phone: +90 326 2111900,+90 532 5060009 E-mail:yetim54@gmail.com
Aim: Surgical treatment of thyroid gland diseases is performed by many centers. In this study, we obtained from patients who underwent thyroid surgery re-sults were compared with literature data.
Material and Methods: Between April 2005-March 2008 Nafiz Kurt Bafra Samsun State Hospital, General Surgery, thyroidectomy, and complication rates were analyzed retrospectively 146 patients were identified.
Results: Mortality, wound infection, recurrence, and permanent recurrent laryngeal nerve injury was observed. Temporary laryngeal nerve injury in eight patients, three patients hipoparatroidi temporary, one permanent hipoparatroidi patients, 20 patients with hypothyroidism and the hematoma was observed in six patients. Among these patients, 126 patients with benign and malignant thyroid masses were detected in 20 patients. 110 patients with benign nodular colloidal goiter, in 18 cases of adenoma, thyroiditis in 14 cases, four cases were detected in the diffuse colloidal goiter. In 12 patients with malignant patients and eight patients with papillary carcinoma and follicular carcinoma showed trioid.
Conclusions: Our results compared with the studies currently being implemented and high-ly reliable technique troidektominin were found to be adequate.
Keywords:Tyhroid Surgery, Complications, Multinodular Goiter.
Giriş
Türkiyede tiroid patolojisi sık izlendiğinden tiroid cerrahisi sık olarak uygulanmaktadır. Tiroid cerrahisinden sonra post-operatif dönemde vokal kord paralizisi, hemoraji, enfeksiyon ve hipoparatiroidi komplikasyonları ortaya çıkmaktadir. Bu çalışmada kliğimizde troid cerrahisi yapılan hastalardan elde edilen sonuçlar literatur gözden geçirilerek tartışılarak halen yapılmakta olan troidektomi tekniğini tartıştık [1,2]. Tiroid hastalıkları sık karşılaşılan problemlerden olup cerrahi müda-hale, tiroidin malign hastalıklarının yanısıra nodüler guatr, kronik tiroiditler ve graves hastalığında da yapılır. Günümüzde tiroidek-tomi güvenle yapılan cerrahi girişimlerden olup cerrahi sonrası komplikasyonlar nadirdir; ancak özellikle bilateral abdüktör par-alizisi meydana geldiğinde hastalar için ciddi olabilir. Postoper-atif dönemde hipoparatiroidi, vokal kord paralizisi, enfeksiyon, hemoraji ve hematom gibi komplikasyonlar meydana gelebilir[3].Vokal kord paralizisi rekürren laringeal sinirin birinin ya da ikisi-nin zedelenmesiyle meydana gelenen sık ve ciddi komplikasyon-lardan biridir [5]. Ayrıca hipokalsemi ve postoperatif kanama da önemli komplikasyonlardır . Bu çalışmada kliniğimizde tiroid bezine cerrahi girişim yapılan hastaların dosyaları retrospektif olarak incelenerek sonuçlar literatür ile karşılaştırıldı.
Gereç ve Yöntem
2005 Nisan ve 2008 Mart ayları arasında endemik guatr bölgesi olan Samsun ilindeki Samsun Bafra Nafız Kurt Devlet Hastanesi Genel Cerrahi Kliniğinde, selim tiroid hastalıkları ön tanısıyla tiroidektomi yapılan 146 hastanın kayıtları retrospektif olarak incelendi. Tüm hastalara tiroid fonksiyon testi, bazı hast-alara tiroid sintigrafisi, tiroid ultrasonografisi ve tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılarak ameliyat endikasyonları tespit edildi. Hipoparatiroidi, sinir hasarı, kanama, seroma, hipotiroidi, hipertiroidi nüksü tiroidektomiye özgül komplikasyonlar olarak belirlendi. Ameliyat sonrası dönemde 6 aydan daha uzun süre vitamin D ve kalsiyum replasmanına ihtiyaç duyulması kalıcı hipoparatiroidi, 6 aylık süreç içerisinde replasman ihtiyacının or-tadan kalkması geçici hipoparatiroidi olarak tanımlandı . Benzer şekilde, 6 aydan daha uzun süre devam eden ve indirekt larin-goskobik muayene ile belirlenmiş sinir hasarları kalıcı, bu süreç içerisinde düzelen hasarlar ise geçici sinir hasarı olarak kabul edildi. . Hastalar 3 ay,6 ay ve 1 yıl sonra kontrollere çağrıldı. Bir-inci ay sonunda hipotiroidi olduğu saptanan hastalara tiroksin replasman tedavisi başlanarak ötroid hale gelene kadar aylık, ötroid olduktan sonra yıllık kontrollere çağrıldılar.
Bulgular
Bu hastalardan tablo1’de görüldüğü gibi, 40 hastaya subtotal tiroidektomi, 80 hastaya totale yakın tiroidektomi, 26 hastaya total tiroidektomi uygulandı. Malign hastalara tiroidektomi ile birlikte boyun disseksiyonu da yapıldı.Hastalarımızda mortalite, yara enfeksiyonu, nüks ve kalıcı re-kürren laryngeal sinir hasarı izlenmedi. Tablo2 ‘de izlendiği gibi 8 hastada geçici laryngeal sinir hasarı, 3 hastada geçici hipopara-troidi, 1 hastada kalıcı hipoparatroidi, 20 hastada hipotiroidi ve 6 hastada hematom izlendi. Bu hastalarda tablo 3’de görüldüğü gibi, 126 hastada benign ve 20 hastada malign tiroid kitlesi tespit edildi. Benign hastaların 110 nodüler kolloidal guatr, 18 vakada adenoma, 14 vakada tiroidit, 4 vakada diffüz kolloi-dal guatr tespit edildi. Malign hastalardan 12 hastada papiller tiroid karsinom ve 8 hastada folliküler karsinom izlendi. Malign hastalık tanısı alan hastalara postoperatif dönemde radyoaktif iyot tedavisi verildi. Hipoparatiroidi gelişen hastalara kalsiyum ve D vitamini destek tedavisi verildi.Hastaların tümüne tiroid sintigrafisi çekildi. Bunların 102’sinde sıcak nodül ve 42’sinde soğuk nodül izlendi. Hastalarda ortaya çıkan komlikasyonlarda, hemotomda 4 hastada drene edilerek, 2 hastada postop. dönemde tekrar operasyona alınarak tedavi edildiler. Hipotiroidi teşhisi konulan hastalara dışarıdan tiroid hormon replasmanı verildi. Hipoparatiroidi gelişen hastalardan geçici olanlar 3 ve 6 aydan sonra verilen kalsiyum ve D vitamini tedavisi ile düzeldiler. Kalıcı olanların replasman tedavilerine de-vam edildi.Hastalar nüks açısından erken dönemde saptanmamış olup, değerlendirmenin uzun bir dönem içinde yapılması gerekmektedir.
Tartışma
Tiroid bezi hastalıkları popülasyonun yaklaşık %3-5’ini etki-leyen endokrin bir hastalıktır. Anotomik varyasyonlar nedeniyle postoperatif komplikasyonlar gelişme riski mevcuttur. Bu post-operatif komplikasyonlardan en sık olarak nervus rekürrens ve nervus laryngeus superior yaralanması, hipoparatiroidi, kanama, hemotom, yara enfeksiyonu ve flep ödemidir. Günümüzde tiroid malignitelerinin yanında, benign multinoduler guatr, toksik mul-tinoduler guatr ve graves hastalığı tiroidektomi endikasyonlarını oluşturmaktadır [3,4].Tiroid hastalıkları geniş bir yelpazede incelenir. Tedavi yöntem-lerinden biri olan cerrahi yaklaşım lezyonların tipi ve yaygınlığına göre değişiklik göstermektedir. Seçilen cerrahi yöntem ne olur-sa olsun postoperatif dönemde karşılaşılacak komplikasyonlar hasta için ciddi olabilir. Postoperatif dönemde en sık bir ya da iki rekürren laringeal sinirin zedelenmesi sonucu vokal kord par-alizisi meydana gelir. Ayrıca paratiroid bezlerin zedelenmesi, kanlanmasının bozulması ya da cerrahi sırasında çıkarılmaları sonucunda meydana gelecek hipokalsemi ve kanama diğer önemli komplikasyonlardandır. [5.6]Rekürrens sinir hasarı yapılan ameliyat tekniği ile doğrudan ilişkilidir. Bu komlikasyonun mevcut tedavisi bulunmamaktadır. Yapılan çaşılmalarda tespit edilen oranlar %0-4 arasındadır. Bu çalışmada ise oran %5.4 olarak saptandı. Yapılan çalışmalarda bu komplikasyonun disseksiyonun uygun vakalarda yapılmasıyla azalacağı bildirilmiştir [5,6,7].Hipoparatroidi komplikasyonuda sık rastlanılan bir komp-likasyon olup hastalar üzerinde de bulguları açısından olumsuz etkiler bırakmaktadır. Yapılan çalışmalarda uygulanan ameliyat tekniğine göre oran %0.4-8.4 arasında değişmektedir. Tedavis-inde hastalara kalsiyum ve Vitamin D replasmanı yapılır ve derecesine göre ömür boyu kullanılması gerekebilir. Bizim yapmış olduğumuz seride bu oran %2.6 olarak saptanmıştır. Burada en önemli nokta ameliyat tekniğine bağlı olarak paratiroid dokusu çevresinde aşırı diseksiyondan kaçınarak kanlanmasının bozulmasını engellemektir [8.9].Kalıcı hipokalsemi insidansı total tiroidektomi, tekrarlayan tiroi-dektomi ve tiroidektomi ile beraber boyun diseksiyonu yapılan hastalarda anlamlı olarak artmaktadır. Bununla beraber benign ötiroid hastalık nedeniyle lobektorni veya subtotal tiroidektomi yapılan vakalarda risk azalmaktadır. Literatürde tiroidektomi sonrası kalıcı hipoparatiroidi insidansı %1 ile %29 arasında rapor edilmektedir[10.11]. Bu geniş aralık cerrahi tekniğe, özel-likle trakeoözefagial bölgede yapılan lenf nodu diseksiyonuna, tümörün santral kompartmana yayılmasına ve hastanın daha önceden müdahale görmüş olmasına bağlanmıştır[12]. Bu çalışmada hipoparatiroidi bilateral tiroid cerrahisi yapılan 4 vakada saptanmış olup hepsinde malign hastalık tanısı mevcut-tu. Ekstratiroidal yayılım ve lenf nodu tu-tulumu olan papiller tiroid karsinomlu bu vakalara total tiroidektomi ile beraber boyun diseksiyonu yapıldı ve tümör dokusunun kapsül dışına taşması nedeniyle paratiroid bezleri de çıkarıldı. Bu hastalara kalsiyum ve Vitamin D tedavisi verildi.Hipotirodi komplikasyonu daha çok tiroidektomi ameliyatı sonrasında ortaya çıkar ve tedavisinde tiroid replasmanı yapılmaktadır. Bununla birlikte TSH süpresyonu yapılıp uzun yıllar hastayı takip altında tutmak gerekebilir. Yapılan çaşılmalarda bu oran %37, bir başka çalışmada ise %44.2 olarak saptandı. Bizim yapmış olduğumuz vakalarda bu oran %13 olarak saptandı, an-cak seri sayımız diğer çalışmalara göre az sayıda idi [10,11]. Tok-sik multinodüler guatr vakalarının cerrahi tedavisi totale yakın tiroidektomi ve subtotal tiroidektomi yöntemiyle yapılırken,. Yapmış olduğumuz vakaların %27.3’ünde subtotal tirodek-tomi, %54.7’sinde totale yakın tiroidektomi ve %17.8’inde ise total tirodektomi teknikleri tercih edilmiştir. Bu vakalardan malign olan hastalara total tiridektomi uygulandı. Tiroiditi ve diffüz kollaidal guatr olan hastalar totale yakın troidketomi, diğer vakalara subtotal tiroidektomi uygulandı .Toksik soliter nodülü olan vakaların cerrahi tedavisi hemitiroidektomi ve totale yakın tiroidektomi yöntemiyle yapılırken bu vakaların % 66.7’sinde hemitiroidektomi, % 33.3’ünde ise totale yakın tiroi-dektomi tercih edilmiştir. Toksik diffüz guatrı olan hastaların tümünün cerrahi tedavisi totale yakın tiroidektomi yöntemiyle yapılmıştır[12.13].Sonuç olarak yapmış olduğumuz ameliyat teknikleri ve komp-likasyon oranları yapılan çalışmalarla karşılaştırıldığında yapmış olduğumuz tiroidektomi tekniğinin deneyimli bir cer-rah tarafından uygun ve etkili bir tedavi tekniği olduğuna karar verilmiştir.
Kaynaklar
1.Erbil Y, Barbaros U, Salmaslioðlu A, Yanik BT, Bozbora A, Ozarmaðan S. The advantage of near-total thyroidectomy to avoid postoperative hy-poparathyroidism in benign multinodular goiter. Langenbecks Arch Surg 2006;391:567-73.
2.Vaiman M, Nagibin A, Hagag P, Buyankin A, Olevson J,Shlamkovich N. Subtotal and near total versus total thyroidectomy for the management of multinodular goiter. WorldJ Surg 2008;32:1546-51.
3.Ozbas S, Kocak S, Aydintug S, Cakmak A, Demirkiran MA,Wishart GC. Comparison of the complications of subtotal,near total and total thy-roidectomy in the surgical management of multinodular goitre. Endocr J 2005;52:199-205
4.Ríos A, Rodríguez JM, Galindo PJ, Montoya MJ, CanterasM, Parrilla P. Surgical treatment of multinodular goiter in young patients. Endocrine 2005;27:245-52.
5.Lefevre JH, Tresallet C, Leenhardt L, Jublanc C, Chigot JP,Menegaux F. Reoperative surgery for thyroid disease. Langenbecks Arch Surg 2007;392:685-691
6.Rosato L, Avenia N, Bernante P, et al. Complications of thyroid surgery: Analysis of a multicentric study on 14,934 patients operated on in Italy over 5 years. World J Surg2004;28:271-6.
7. Bozdağ AD, Çevikel MH, Demirkıran AE, Erpek H, Boylu Ş, Özgün H. Ben-ing Troid Cerrahisinde Postoperatif Komplikasyonları Etkileyen Risk Faktör-leri. ADÜ Tıp Fakültesi Dergisi 2002;3(3):25-29.
8.Öztürk T, Başer M, Öztürk,Bayram İ, Çiftçi A, Kösem M, Kotan Ç. Benign Tiroid Lezyonlarında Total Tiroidektomi Yapılmamış Olsaydı? Endokri-nolojide Diyalog 2008;3:139-142.
9.Ayten R, Çetinkaya Z, Multinodüler Guatrlı Hastalarda Frozen Kesit İncelemenin Cerrahi Tercihe Etkisi. FÜ. Sağlık Bil Derg. 2007:21(5):225-227.
10.Özkan E,Dulundu E,Özel Y,Yardımcı S,Topalğolu ü,Müitinoduler Guatr Nedenitle Total ve subtotal Tiroidektomi olgularıın Komplikasyonlarının karşılaştırılması.Endokrinolojide Diyaloğ 2008;3:133-136.
11.Yalçın E.Troid cerrahisinin sonuçları ve komplikasyonları:330 vakalık kişisel seri.Genel Tıp Derg 2006;16(3).115-120.
12.Lang BH,Ko CY.Total thyroidektomy for multinoduler goiter in elderly.Am J Surg 2005;190:418
13.Erbil Y,Barbaros V,Işsever H et al.Predictive factors for recurrent la-ryngeal nerve palsy and hypoparathyroidism after thyroid surgery.Clin Otolaryngol.2007;32:32-7
14.Gac EP,Cabane TP,Ahat V J,Huidobro GF,Rossi FR.Incidence of hypocalce-mia after total thyroidectomy .Rew Med Chil 2007;135:26-30
15.Koyuncu A , Dökmetaş SH, Turan M, Aydın C. Comprasion of Differ-ent Thyroidectomy Techniques for Benign Thyroid Disease. Endocr J. 2003;50:723-7.
Download attachments: KATD-350.pdf
Ibrahim Yetim, Kenan Kardes, Selami Karaca, Adnan Sacin. Our Tyroid Surgery Clinic Experience. J Clin Anal Med. 2011;2(3):43-45
Citations in Google Scholar: Google Scholar
The Effects of 0.3 mA and 0.5 mA Threshold Currents on Axillary Brachial Plexus Block
Halit Demir 1, Ayse Mizrak 1, Gunhan Karakurum 2, Unsal Oner 1
1 Department of Anesthesiology and Reanimation, 2 Orthopedic Sugery, Gaziantep University Medical Faculty, Gaziantep, Turkey
DOI: 10.4328/JCAM.342 Received: 13.08.2010 Accepted: 04.09.2010 Printed: 01.09.2011 J Clin Anal Med 2011;2(3):39-42
Corresponding Author: Ayse Mizrak, Gaziantep University Medical Faculty, Department of Anesthesiology and Reanimation, 27310 Sahinbey, Gaziantep, Turkey. E- mail: aysemizrak@mynet.com Fax: 00903423602244 Phone: +0905337181025
Aim: The nerve block success by peripheral nerve stimulator may be increased by optimal nerve localization. However, it is not clear which current threshold is more suitable for this.
Material and Methods: Forty patients between 18-60 years of age were included in this randomized, double blind study. In group 1 (n=20) and group 2 (n=20), the thresholds of current were 0.3 mA and 0.5 mA respectively. The mixture of 150 mg of levobupivacaine (0.5%) and 200 mg of lidocaine (2%) in a total volume of 40 ml was injected around the radial nerve. The duration of postoperative sensory and motor block and the first analgesic requirement were measured.
Results: The onset of sensory and motor block of the musculocutaneus (p=0.01 and p=0.004 respectively) and the onset of motor block of the median and ulnar nerve (p=0.009 and p=0.02 respectively) were significantly shorter in group 1 than in group 2. The duration of postoperative sensory and motor block and the time to first analgesic requirement were significantly longer in group 1 than in group 2 (p=0.0001).
Conclusions: The 0.3 mA current is more beneficial than 0.5 mA current in shortening the onset of sensory and motor block, lengthening the postoperative sensory and motor block and the duration of first analgesic requirement.
Keywords: Axillary-Brachial Plexus Block, Levobupivacaine, Lidocaine, Peripheral Nerve Stimulator, Current Threshold (mA).
Introduction
Axillary block is the most common anesthetic technique used in hand and/or forearm operations [1-3]. In this study, the purpose is to shorten the latent period with the combination of a me-dium effective local anesthetic, of which effect starts early, and a slow and long effective local anesthetic [4-7]. In the studies, it was aimed to obtain a successful nerve block by providing a localization as good as possible [8]. The generally accepted view is that the minimum current strength for nerve stimulation must be 0.5 mA and below [9, 10]. There is a study showing the low block success rates in the nerve localization over 0.6-0.8 mA [11]. It is claimed that block development duration would get shorter and block success rate would increase in nerve lo-calization below 0.5 mA [9]. In contrast to this view, it is sug-gested that pinpoint of the injection might contact the nerve at very low currents and cause nerve damage in nerve localization [12]. Rigaud et al.[13] reported that stimulating currents less than 0.5mA may contribute to intraneuronal injection. It is not a certain concept that threshold current should be below 0.5 mA and based on our experience, after the use of these two different threshold currents, block success results appear to be different as well. A study in which these two threshold currents are compared in detail during axillary block is not available in literature. Therefore, we aimed to compare the effects of 0.3 and 0.5 mA of threshold currents on sensorial and motor block onset, block duration, the first analgesic requirement duration, hemodynamic adverse effects and patient’s and surgeon’s sat-isfaction scores.
Materials and Methods
The study was planned after the ethical committee approval dated 28.04.2008 and numbered 04-2008/97 in Gaziantep University Medical Faculty, Department of Anesthesiology and Reanimation. The study was performed in accordance with the most recent version of the Helsinki Declaration. In our study, 40 orthopaedics and plastic surgery patients in American Anesthe-siologists Association (ASA) I-II risk groups, aged between 18-60 and who were to undergo urgent elective right or left hand or arm surgery, were involved. The patients were informed in detail about the procedure to be carried out and consent forms re-garding that they want to participate in the study were taken. The patients with epilepsy, diabetes mellitus, impaired blood clotting and peripheral neuropathy, the patients with skin dis-eases such as scleroderma and Reynaud phenomenon, the car-diac patients (ischemic heart disease, arrhythmia) the pregnant and obese patients, patients who cannot be efficiently commu-nicated with, patients with an infection on the regions of op-eration, alcohol or drug addicts, patients allergic to amid group local anesthetics, antipsychotic drug, clonidine, opioids and beta blocker users and patients who were taken to general anesthe-sia due to conditions preventing the abduction of the arm were excluded from the study. Patients were assigned to 1 of 2 study groups using the randomization chart posted on a wall; in Group 1 (n= 20) and Group 2 (n= 20), the thresholds of current used were 0.3 mA and 0.5 mA, respectively. They were given general anesthesia. The randomization continued until we reached 20 patients in each group. The patients were taken to the regional anesthesia application room in the operating theatre and they were monitored. Peripheral vascular access was opened with intravenous cannula (20 G) on the back of the nonoperated hand and 0.9% of NaCl solution was given with a pace of 5-7 ml/kg/hour. Half an hour before axillary block, all the patients were given 0.02 mg/kg of IV midazolam as standard for the purpose of premedication [14]. The patients were placed in the supine position for block. The arm was placed to 90º abduction and the forearm was put to 90º flexion and external rotation, with the back of the hand placed on the table and the forearm parallel to the long axis of the patient’s body. The skin was infiltrated with 2 ml of 2% lidocaine on the artery fixed by the index fin-ger and middle finger of the left hand. Injection access point was marked on the artery pulse. The cathode pole of the nerve stimulator was attached to the conductive end of the stimulator and the anode pole was attached to the ECG electrode on the region apart from the application region. The stimulator was first adjusted to 1.5 mA, 2 Hz frequency, 0.1 ms parameters. The injection was moved forward from the access point parallel to the artery with a 30º angle to the skin. The access to the axillary cover was recognized after feeling the fascia click while pass-ing through the fascia. N. radialis, was searched via the twitch of the muscle to be sure that the local anesthetic could spread into the brachial plexus area for a successful block. At the begin-ning, peripheral nerve stimulator (PNS) was adjusted to 1.5 mA for all the nerves. Observing twitch when the current is at 0.3 mA in group 1 and at 0.5 mA in group 2 was accepted as the indicator of a successful localization and the local anesthetic solution was given to that region. If a patient was in the 0.5 mAmp, and had a brisk response at 0.5 mAmp, the current was then further reduced to find out the minimum current that would induce a motor response. Then the needle was manipulated so that there was a response at 0.5 mAmp, but no response at a lower current. For the radial nerve with nerve stimulator; nerve localization was done according to the response of extension in forearm, wrist, fingers and thumb supination. Stimupleks (® HNS 12,B.Braun Melsungen AG, Germany) was used as the pe-ripheral nerve stimulator with isolated needle 22G, 100 mm. In the study, 150 mg of 0.5% levobupivacaine (Chirocaine®, 5 mg/ml, Abbott Lab, Turkey Nycomed Pharma AS NO-2418, Elverum Norway, 10 ml, 3 aliquots, total 30 ml in each bottle) and 200 mg of 2% lidocaine (Aritmal®, 20 mg/ml OSEL Pharmaceutical Industry and Trade Inc. Istanbul/Turkey, 5 ml, 2 aliquots, total 10 ml in each ampoule) were prepared as the local anesthetic (LA) solution for each patient. In Group 1 a mixture of 30 ml of 0.5% of levobupivacaine and 10 ml of 2% of lidocaine (total 40 ml) was injected slowly into the cover of the nerves belonging to plexus brachial, following the aspiration test when the cur-rent is at 0.3 mA. In Group 2 the same volume and mixture of LA was injected slowly into the cover of the nerves following the aspiration test when the current is at 0.5 mA. During the injection, it was checked whether the injection had intravas-cular emplacement by applying aspiration frequently. The rest of the local anesthetic solution was injected. Three minutes of compression was applied by hand in order to decrease the pos-sibility of hematom. We evaluated the block onset with pin-prick test and bromage scale, respectively before surgery has started. Pin-prick test was recorded by giving 0 point if the patient has pain, 1 point if the patient does not have sufficient loss of pain, 2 points if the patient does not have feel the pain at all. Bromage scale was recorded by giving 0 point if there is no loss of power in the arm and fingers, 1 point if motor power is less but the arm is moving, 2 points if the arm is not moving but the fingers are, 3 points if there is a total inactivity in the arm and fingers. If any adverse effects (numbness in the mouth and tongue, a feeling of metallic taste in the mouth, drowsiness, nausea, vomiting, hypotension, hypertension, bradycardia, arrhythmia, tinnitus) were observed during the preoperative period, they were recorded. The patients who needed additional analgesic during the opera-tion were given fentanyl (50-150 μg according to VAS) and the pain was ceased. The patients in need of sedative were given mi-dazolam and they were sedated. The total doses given to these patients were recorded. After the surgery was completed, the patients’ sensory block recovery time, motor block recovery time and the first pain onset time were evaluated and recorded. The onset duration of pain was accepted and recorded as the dura-tion from the block application to the period when VAS value is >3 at rest. The patient was told to put an intersecting mark on a horizontal line, which would show the level of his/her pain. The value was accepted as 0 if the patient had no pain and 10 if the pain was the worst pain ever to imagine. The patient and sur-geon satisfaction regarding the anesthesia were investigated in postoperative period 24 hours later. The patient satisfaction was recorded by giving 0 point if the patient was not satisfied, 1 point if the patient was slightly satisfied, 2 points if the pa-tient was satisfied and 3 points if the patient was very satisfied. The same points and procedure were employed to identify and record surgeon’s satisfaction. All the evaluations and records were performed by a blinded observer who was different from the person who had performed the study.Statistical AnalysisFor the statistical evaluation of the findings obtained in the study, SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Win-dows 15.0 program (Chicago, USA) was used. While evaluating the study data, Mann-Whitney U test was used in comparing the quantitative data, in addition to defining statistical methods. As for the comparison of qualitative data, Kruskal Wallis test and Chi-Square test were used. The results were evaluated at 95% confidence interval, and significancy was evaluated at p< 0.05 level. The data were given as mean ± SD. We have not used a power calculation to calculate the sample size.
Results
There was not a significant difference between group 1 and group 2, regarding the operation durations, age, gender, weight, ASA classification and surgery types of the patients. No sig-nificant difference was found between the groups, in terms of the sedative (midazolam) and analgesic (fentanyl) requirement, patient and surgeon satisfaction (Table 1). The time when the first postoperative analgesic requirement appeared (when VAS score increased over 3) was statistically longer in group 1 than in group 2 (p= 0.0001, Table 1).In group 1, the onset time of both sensory and motor block of musculocutaneous nerve (p= 0.001 and p= 0.004 respectively) and the onset of motor block of median and ulnar nerves were (p= 0.009 and p= 0.02 respectively) determined to be signifi-cantly shorter (Table 2A and 2B) than in group 2. The recovery time of sensory and motor block for all nerves in group 1 was determined to be significantly longer than in group 2 (p= 0.0001, Table 3A and 3B).No significant difference was found between the groups, regard-ing the preoperative MAP and HR during the postopera-tive period. In group 1 nausea in 1 patient, drowsiness in 1 patient and hypertension in 1 patient were observed. As for the 2nd group, drowsiness in 1 patient and a me-tallic taste in the mouth in 1 patient were observed as the adverse effects.
Discussion
The 0.3 mA current provided shorter onset of sensory and motor block, longer postoperative sensory and motor block and the duration of first analgesic requirement than 0.5 mA current.As surgery on the bone, nerve and extent of surgery make a differ-ence on post operative pain, all the procedures were same. The common view is that the required strength of current for nerve stimulator should be 0.5 mA and below [9, 10]. There is a study revealing the low block success rates in the nerve localization with the threshold current over 0.6-0.8 mA [11]. It is suggested that in the nerve localization under 0.5 mA, the block development time would get shorter and that block success rate would increase [9]. However, what exactly this threshold current should be is not stat-ed. In our study, axillary block was applied by accepting 0.3 or 0.5 mA of threshold currents as reference. In group 1, the onset time of both sensory and motor block of musculocutaneous nerve and the onset of motor block of median and ulnar nerves determined to be significantly shorter.The time when postoperative first analgesic requirement was seen (VAS> 3) was statistically longer in group 1 than in group 2. In our opinion, the reason for this is that at 0.5 mA stimulation, the lo-cal anesthetic was given when the injection point was not close enough to the target nerve. In the low current group since more of the local anesthetics remained near the nerves, the block onset time was shorter and the duration was longer than the high current group.
In the study regarding high doses of bupivacaine, levobupiva-caine and ropivacaine (5mg/ml, 45 ml) they used in axillary BPB, Liisanatti et al. [15] determined the average block duration to be 19.3 hours, 19.5 hours,17.3 hours, respectively. Similarly in our study, the average block duration was determined to be 17.88 hours in group 1, and 10.18 hours in group 2, by using levobupi-vacaine (5 mg/ml, 30 ml) and lidocaine (20 mg/ml,10 ml) com-bination. In the study, sensory and motor block durations for all nerves were found to be significantly longer in group 1. The recovery time of sensory block and motor block for all nerves were found to be significantly longer in group 1 than in group 2. By determining 0.3 mA current threshold as the basis, it is seen that sensory and motor block durations extended, which means the block was more successful. However, they were found to be shorter compared to the block durations found by Liisanatti et al, [15]. The fact that the total volume of local anesthetic we used is lower and that the levobupivacaine volume in that concentration was much lower (30 ml) might be the reasons why the average block duration is much shorter compared to the results of Liisanatti et al. In other words, the duration of an-esthetic effect may differ based on two factors, lidocaine when combined with bupivacaine, may compete with bupivacaine for the binding sites, by mass action this can lead to a shortened duration of effect. The other is the effect of the total mass of bupivacaine(or levobupivacaine) applied. More drug will provide a greater duration. Thus, the benefit of the lidocaine/levobupi-vacaine mixture may be faster onset, but shorter duration. In the study carried out by Chelly et al., lidocaine and bupivacaine were used as mixed and at the end of this study it was found that the brachial plexus block (BPB) applied was effective and reliable and that it would contribute to shorten the duration of hospital stay [16].Carles et al. [11] stated that the failure rate was high in the cases which they performed by using 0.6-0.8 mA. According to Coulombs law, in low current stimulation, the closer the distance to the nerve, the higher is the success rate. Bachmann M. et al. [17] found out that an electrical current below 0.5 mA increases the success rate. However, nerve damage is the most important complication of regional anesthesia. Neurologic complications due to nerve stimulator use are stated as 0% in some stud-ies [11, 18], and as 4-8% in some others [19, 20]. Urmey et al. [12] claimed that at very low currents in nerve localizations, the injection end could contact the nerve and cause nerve dam-age. Similarly, Robards et al.[21] demonstrated that low cur-rent stimulation contributed to a high incidence of intraneural needle placement in popliteal sciatic nerve block. However, the needle should be redirected if paresthesia occurs to avoid in-traneural injection [22]. This method has the advantage that the patient cooperation is not required. In addition, injections of local anaesthetic agents can be placed more accurately [23]. In the present study, we had no paresthesia or pain by the patient experienced nerve block. Therefore, since it is more practical in application, observing the muscle move, even if it is minimal, while preventing the threshold current to fall below 0.3 mA, is very important in terms of high block success and having no neuronal damage. Similar to the current study, some studies have generally found that lower currents are associated with faster onset and better success rate. For example, Cuvillon et al. [24] have shown that using less than 0.5 mA is associated with better results. Despite the advantages to prevent these compli-cations, it may have been impossible to use ultrasound because of the inability to use or inability to buy for its high price in certain centers. Robards et al. [25] experienced that pressure applied to an ultrasound transducer can occlude venous struc-tures making negative aspiration misleading and unreliable for excluding intravascular needle placement. In addition, Sauter et al. [26] reported that in experienced hands, favorable results can be obtained when either nerve stimulation or ultrasound guidance is used. In our study, there was not a significant difference between the groups, regarding the intraoperative MAP, HR, analgesic and sedative drug requirement, adverse effects and complications in the postoperative period. In the intraoperative 1st group, nausea in 1 patient, drowsiness in 1 patient and hypertension in 1 patient were observed. As for the second group, drowsiness in 1 patient and metallic taste in the mouth in 1 patient were seen. No other complications or systemic toxicity were observed dur-ing the preoperative and postoperative periods in our cases. Cox et al. [27] stated that there has been a distinct decrease from 0.2% to 0.01% in the incidence in systemic toxicity with local anesthetics during the last thirty years and they indicated that although systemic toxicity incidence in peripheral nerve blocks were at the highest level with 0.075%, the neural damage rate was at the lowest level with 0.019%. ConclusionsUsing 0.3 mA of threshold current in axillary brachial plexus block can be recommended since it extends postoperative an-algesia and anesthesia times and delays the first postoperative analgesic requirement, which leads to an increase in success rate compared to 0.5 mA of threshold current, and it therefore can be used as a reference in axillary block.
References
1. Janzen PR, Vipond AJ, Bush DJ, Hopkins PM. A comparison of 1% prilo-caine with 0.5% ropivacaine for outpatient-based surgery under axillary brachial plexus block. Anesth Analg 2001;93:187-91.
2. Martinez Navas A. [Complications of peripheral nerve blocks]. Rev Esp Anestesiol Reanim 2006;53:237-48.
3. Brockway MS, Wildsmith JA. Axillary brachial plexus block: method of choice? Br J Anaesth 1990;64:224-31.
4. Salazar CH, Espinosa W. Infraclavicular brachial plexus block: variation in approach and results in 360 cases. Reg Anesth Pain Med 1999;24:411-6.
5. Checcucci G, Allegra A, Bigazzi P, Gianesello L, Ceruso M, Gritti G. A new technique for regional anesthesia for arthroscopic shoulder surgery based on a suprascapular nerve block and an axillary nerve block: an evaluation of the first results. Arthroscopy 2008;24:689-96.
6. Gurkan Y, Hosten T, Solak M, Toker K. Lateral sagittal infraclavicu-lar block: clinical experience in 380 patients. Acta Anaesthesiol Scand 2008;52:262-6.
7. Berry JS, Heindel L. Evaluation of lidocaine and tetracaine mixture in axillary brachial plexus block. Aana J 1999;67:329-34.
8. Barthram CN. Nerve stimulators for nerve location–are they all the same? A study of stimulator performance. Anaesthesia 1997;52:761-4.
9. De Andres J, Sala-Blanch X. Peripheral nerve stimulation in the practice of brachial plexus anesthesia: a review. Reg Anesth Pain Med 2001;26:478-83.
10. Benhamou D. Axillary plexus block using multiple nerve stimulation: a European view. Reg Anesth Pain Med 2001;26:495-8.
11. Carles M, Pulcini A, Macchi P, Duflos P, Raucoules-Aime M, Grimaud D. An evaluation of the brachial plexus block at the humeral canal using a neurostimulator (1417 patients): the efficacy, safety, and predictive criteria of failure. Anesth Analg 2001;92:194-8.
12. Urmey WF, Stanton J. Inability to consistently elicit a motor response following sensory paresthesia during interscalene block administration. Anesthesiology 2002;96:552-4.
13. Rigaud M, Filip P, Lirk P, Fuchs A, Gemes G, Hogan Q. Guidance of block needle insertion by electrical nerve stimulation: a pilot study of the resulting distribution of injected solution in dogs. Anesthesiology 2008;109:473-8.
14. Rawal N, Allvin R, Axelsson K, Hallén J, Ekbäck G, Ohlsson T, Amilon A. Patient-controlled regional analgesia (PCRA) at home: controlled com-parison between bupivacaine and ropivacaine brachial plexus analgesia. Anesthesiology 2002;96:1290-6.
15. Liisanantti O, Luukkonen J, Rosenberg PH. High-dose bupivacaine, levobupivacaine and ropivacaine in axillary brachial plexus block. Acta An-aesthesiol Scand 2004;48:601-6.
16. Chelly JE, Greger J, Al Samsam T, Gebhard R, Masson M, Matuszczak M, Sciard D. Reduction of operating and recovery room times and overnight hospital stays with interscalene blocks as sole anesthetic technique for rotator cuff surgery. Minerva Anestesiol 2001;67:613-9.
17. Bachmann MB, Biscoping J, Hempelmann G. [Initial experiences with a novel nerve stimulator for use in axillary plexus anesthesia]. Reg Anaesth 1989;12:80-3.
18. Winnie AP. Does the transarterial technique of axillary block provide a higher success rate and a lower complication rate than a paresthesia technique? New evidence and old. Reg Anesth 1995;20:482-5.
19. Fanelli G, Casati A, Garancini P, Torri G. Nerve stimulator and multiple injection technique for upper and lower limb blockade: failure rate, patient acceptance, and neurologic complications. Study Group on Regional Anes-thesia. Anesth Analg 1999;88:847-52.
20. Urban MK, Urquhart B. Evaluation of brachial plexus anesthesia for upper extremity surgery. Reg Anesth 1994;19:175-82.
21. Robards C, Hadzic A, Somasundaram L, Iwata T, Gadsden J, Xu D, et al. Intraneural injection with low-current stimulation during popliteal sciatic nerve block. Anesth Analg 2009;109:673-7.
22. Munir MA, Jaffar M. A further consideration on unsolicited paresthesias with nerve stimulator. Anesth Analg 2003;96:1529; author reply 1529.
23. Stark P, Watermann WF. [The use of nerve stimulators for nerve blocks (author’s transl)]. Anaesthesist 1978;27:SPEC SECT 16-9.
24. Cuvillon P, Dion N, Deleuze M, Nouvellon E, Mahamat A, L’hermite J, et al. Comparison of 3 intensities of stimulation threshold for brachial plexus blocks at the midhumeral level: a prospective, double-blind, randomized study. Reg Anesth Pain Med 2009;34:296-300.
25. Robards C, Clendenen S, Greengrass R. Intravascular injection during ultrasound-guided axillary block: negative aspiration can be misleading. Anesth Analg 2008;107:1754-5.
26. Sauter AR, Dodgson MS, Stubhaug A, Halstensen AM, Klaastad O. Elec-trical nerve stimulation or ultrasound guidance for lateral sagittal infra-clavicular blocks: a randomized, controlled, observer-blinded, comparative study. Anesth Analg 2008;106:1910-5.
27. Cox B, Durieux ME, Marcus MA. Toxicity of local anaesthetics. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2003;17:111-36.
Download attachments: KATD-342.pdf
Halit Demir, Ayse Mizrak, Gunhan Karakurum , Oner, Oguzhan Okutan, Zafer Kartaloglu. The Effects of 0.3 mA and 0.5 mA Threshold Currents on Axillary Brachial Plexus Block. J Clin Anal Med. 2011;2(3):39-42
Citations in Google Scholar: Google Scholar
The Effective Usage Time of the Humidifier/Bactriel Filters in the Mechanical Ventilator Circuits
Güldem Turan 1, Asuman Şengöz İnan 2, Nur Akgün 3, Jale Taşçıoğlu 4, Paşa Göktaş 2
1 Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, 2 Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, 3 Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, 4 Jale Taşçıoğlu: Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.353 Received: 20.08.2010 Accepted: 23.08.2010 Printed: 01.09.2011 J Clin Anal Med 2011;2(3):46-8
Corresponding Author: Güldem Turan, Barbaros Mah. Ihlamur Sok. Uphill Court B 5 Dai: 2 Batı Ataşehir-İstanbul, Türkiye. GSM: +905332161576 Fax: +902163360565 E-posta: gturanmd@yahoo.com
Aim: Ventilator circuits consist of inspiratory and expiratory tubing and disposable humidifier / bacterial filtre. Today’s disposable humidifiers are both dispos-able and has bacterial filtre. In this study, we aimed to determine the time of the efficiency of these humidifier / bacterial filtre in avoiding the ventilator circuit bacterial contamination.
Material and Methods: 32 patients who were mechanically ventilated at least 48 hours were included in this study. Sterile inspiratory and expiratory tubing with humidifier/bacteriel filtre used in ventilator circuit and specimens were obtained from the endotracheal tube side and ventilator side of the humidifier/bacterial filters, water-traps and expiratory tubing side of the ventilator filter at 48th, 72 hours.
Results: At 48th and 72 hour, bacterial colonizations were noted at the endotracheal tube side of the filtres and tracheal aspirate materials and no bacterial colonization were seen at the ventilator side of the humidifier/bacteriel filtres, water traps and at the expiratory tubing side of the ventilator filtres.
Conclusions: Humidifier/bacteriel filtres those efficiency has been shown 72 hours in avoiding the ventilator circuit bacterial contamination. We think that; with additional study results, routine humidifier/bacteriel filtres changes can be done 72 hours.
Keywords: Humidifier, bacteriel filters, ventilatory circuit, mechanical ventilation, nosocomial infection.
Giriş
Yoğun bakımda mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda ven-tilatör ilişkili pnömoninin önlenmesi için uygulanması gereken protokoller vardır [1, 2]. Ventilatör devrelerinin temizliği de çok önem taşımaktadır. Ventilatör devreleri; inspiryum ve ekspiryum hortumları, ekspiryum hortumu üzerinde yer alan su tutucudan oluşur. Nemlendiriciler ve bakteri filtreleri de bu sistemin birer parçası haline gelmiştir. Bakteri filtreleri hortumların ventilatöre giriş noktasında kullanılarak ventilatörün, dolayısıyla hastanın korunması amaçlanmaktadır. Pasif nemlendiriciler ise; Y parçası ile hasta entübasyon tüpü arasında yer alarak, hidroskopik membran sayesinde hasta tarafından inspire edilen akımın özel-liklerinin optimal olmasını sağlar. Günümüzde kullanılan pasif nemlendiricilerin çoğu bakteriyel filtre özelliğini de beraberinde taşımaktadır. Bu özellikleri sayesinde ventilatör ilişkili pnömoni-nin önlenmesinde etkin oldukları bildirilmiştir [3, 4]. Bu etkileri ile birlikte tek kullanımlık olmaları nedeniyle maliyet açısından bakıldığında etkinlik sürelerinden maksimum yaralanmak önem kazanmaktadır. Bu sürenin belirlenmesinde öncelikle makrosko-pik kirlilik önemlidir. Kirlenme nemlendirici özelliğin bozulmasına neden olur. Gözle görülen bir kirlenme oluştuğunda süre-den bağımsız olarak değişim endikasyonu doğmaktadır [1, 3]. Kirlenme olmadığı sürece nemlendirici özelliğini kaybetmeden, infeksiyonu önlemek açısından ideal kullanım süresi uygulamak, hasta güvenliğini tehlikeye sokmadan maliyete olumlu katkısı olacak bir uygulamadır. Biz de kliniğimizde nemlendirici/bak-teriel/viral filtre (HUDSON RCI AQUA+FH) özelliğinde malzeme kullanmaktayız. Çalışmamızda; bakteriyel filtre özelliği de taşıyan nemlendiricilerin enfeksiyonu önleme açısından etkinlik süresini bulmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem
Çalışmamız; Hastane Etik Kurul onayı alınarak, Haydarpaşa Nu-mune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Reanimasyon Kliniğinde; Ocak- Şubat 2006 tarihlerinde gerçekleştirilmiştir. Kliniğimize yatırılarak, 48 saat ve üzerinde mekanik ventilasyon uygulanması planlanan hastalar çalışmaya alındılar. Kliniğe yatış nedenleri; erken postoperatif solunum yetmezliği, kardiyak nedenlere bağlı solunum yetmezliği, enfeksiyon kaynaklı olmayan solunum sistemi ile ilgili veya nörolojik, travma nedenli solunum yetmezliğine bağlı mekanik ventilasyon endikasyonu olan toplam 40 hasta çalışmaya dahil edil-di. Hastaların APACHE II skorları kay-dedildi. Primer solunum sistemi enfek-siyonu nedeniyle solunum yetmezliği gelişen hastalar çalışmaya alınmadı. 48 saatten önce mekanik ventilas-yon endikasyonu ortadan kalkan veya kaybedilen hastaların çalışma dışı bırakılması planlandı. Her hastaya steril ventilatör devresi ve nemlendirici / bakteriel filtre (NBF) (HUDSON RCI AQUA+FH) kullanıldı. Ventilatör devresinin her iki ucuna ventilatöre giriş yerinde bakteri fil-tresi (BF) takıldı. Hastalar kliniğe kabul edilip, orotrakeal entübasyon işleminden sonra mekanik ventilatöre bağlandıklarında; endotrakeal tüp için-den trakeal aspirat kültürü alındı. Gö-zle görülür kirlenme olmadığı sürece nemlendirici / bakteri filtresi ve ventilatör devresi değiştirilmedi. 48. ve 72. saatte; nemlendirici / bakteri filtresi endotrakeal tüp tarafından (NBFET), ventilatör devresi tarafından (NBFVD), su tutucudan (ST) ve ekspiratuar hortumun ventilatöre giriş yer-indeki bakteri filtresi (BFVG) ucundan kültür alındı. Eş zamanlı olarak endotrakeal tüpten trakeal aspirat kültürü tekrarlandı. Kültürlerde üreyen bakteriler konvansiyonel yöntemlerle tanımlandı ve antibiyotik duyarlılıkları Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemiyle belirlendi.
Bulgular
8 hastanın 4’ü 48 saat içinde nemlendirici / bakteriyel filtrede gözle görülür kirlenme olması nedeniyle ve diğer 4’ü exitus nedeniyle çalışma dışı kaldı. Çalışmaya dahil edilen 32 hastanın demografik özellikleri, APACHE II skorları ve yoğun bakıma yatış nedenleri tablo 1’de gösterilmiştir. 32 hastada, 48. saatte nemlendirici / bakteri filtrelerinde gözle görülür kirlenme tespit edilmedi. 48. saatte alınan kültürlerde nemlendirici / bakteriyel filtre ventilatör devresi tarafı (NVD), su tutucu (ST) ve ekspiratuar hortumun ventilatör devresine giriş yerindeki bakteri filtresi (BFVG) ucundan alınan kültürlerde üreme olmadı. 21 hastada nemlendirici / bakteri filtresi endotrakeal tüp (NBFET) tarafından ve trakeal aspirat örneğinden üreme kaydedildi. 5 hastada trakeal aspirat örneğinde üreme varken, nemlendirici / bakteriyel filtre tarafında üreme tespit edilmedi, 6 hastada ise; trakeal aspirat ve diğer nok-talarda üreme gö-zlenmedi (Tablo 2).17 hastada 48.saatten sonra nemlendirici / bak-teriyel filtrede gözle görülür kirlenme gözlenmesi üzerine değişim gerçekleştirildi. Diğer 15 hastada 72. saatte kirlenme gözlenmemesi üzerine kültürler tekrarlandı. 12 hastada trakeal aspirat ve nemlendirici / bakteriyel filtre en-tübasyon tüpü tarafında üreme gözlenirken, NBFVD, ST ve BFVG bölgelerinde üreme gözlenmedi, 3 hastada herhangi bir noktada üreme tespit edilmedi (Tablo 3).
Tartışma
Mekanik ventilatör devrelerinde kullanılan pasif nemlendirici/bakteriyel filtrelerin işlevsel prensibi; hidroskopik membran ile ekspirasyon havasındaki su tutulurken, inspiryumda bu membran ile nemlendirilen hava akımının hastaya ulaşması şeklindedir. Bu yolla ısı kaybı önlenmiş olur [5]. İdeal nemlendiricinin özellikleri; yeterli nemlendirme sağlaması, düşük rezistans ve ölü boşluk, ekonomik, güvenli ve kullanımının kolay olmasıdır [3]. Günü-müzde; nemlendiricilere bakteriyel filtre özelliklerinin eklenmesi ile birlikte; bu araçların bakteriyel kontaminasyonu önlemek açısından etkinliği de önem taşımaktadır. Mekanik ventilasyon devrelerinde kullanılan nemlendirme tekniklerinin gerek aktif ısıtmalı, gerekse pasif hidroskopik membran içerme özelliğinde olanları arasında bakteriyel kontaminasyon açısından fark bulunmadığı gösterilmiştir. Bununla birlikte hidroskopik özel-likteki pasif nemlendiricilerin kullanım kolaylığı, maliyetlerinin düşüklüğü ve güvenli oluşları dikkati çekmektedir [6, 7]. Bak-teriyel kontaminasyonu önleme işlevleri ile ilgili olarak farklı yapıdaki nemlendirici/bakteriyel filtrelerin hemen hepsinin ven-tilatör devresini bakteriyel kontaminasyondan korumada etkin bulunduğu gösterilmiştir [8-10]. Thomachot ve ark. [11] çalışmalarında; yüzeyleri polypropylene ve plastik materyelden yapılmış iki farklı nemlendirici/bakteriyel filtreyi, bakteriyel kontaminasyondan koru-madaki etkinlikleri açısından karşılaştırmışlar, her iki çeşit filtreyi de aynı etkinlikte bulmuşlardır. Martin ve ark. [12] ise; Pall Utipor solunum devre filtresinin (PUB-CF); ventilatör devresini bakteriyel kontaminasyondan korumada etkin olduğunu, ancak nemlendirme özelliğinin yetersiz bulunduğunu bildirmişlerdir .Ventilatör devrelerinin değişim süresi ile ilgili çalışmalarda, gözle görülür kirlenme olmadığı sürece 48 saatin üzerinde güvenli kullanım olacağı bildirilmiştir. Hasta ile ventilatör devresi arasında nemlendirici/bakteriyel filtrelerin rutin kullanıma girmesi ile bu süre daha da uzayabilir [13, 14]. Bizim çalışmamızda incele-mek istediğimiz konu; özellikle günümüzde maliyet ko-nusunun önemi nedeniyle, kullandığımız nemlendirici/bakteriyel filtrelerin bakteriyel kontaminasyonu önlemek için en uzun yararlanabilirlik sürelerini tespit etmeye çalışmak olmuştur. Bu etkinlik süresinin tespiti ile nemlendirici/bakteri-yel filtre değişim sürelerinin uzatılabileceği ve dolayısıyla mali-yetin düşürülebileceği görüşünden yola çıkılmıştır. Çalışmamız sonuçlarında; makroskopik kirlenme görülmeyerek 48 saati tamamlayan 17 hastanın hiçbirinde nemlendirici/bakteriyel fil-trenin ventilatör devresi tarafında üreme gözlenmemiştir. Boisson ve ark. [15] çalışmalarında; nemlendirici/bakteriyel fil-trelerin bakteriyel kontaminasyondan koruma açısından 24 ve 48. saatler karşılaştırılmış, fark bulunmamıştır. Bu sonuçlar ve bu konudaki kılavuzlar makroskopik kirlenme olmadığı sürece nem-lendirici/bakteriyel filtre değişim süresinin 48 saat olmasını kanıt I olarak belirtmektedir [16, 17]. Davis ve ark. [5] çalışmalarında; hidroskopik özellikteki nemlendiricilerin 24 ve 120 saatlik değişim sürelerinin bakteriyel kontaminasyondan korumadaki etkilerini karşılaştırmışlar ve gözle görülür kirlenme olmadığı sürece 72 saat ve üzerindeki sürelerde değişimi güvenli ve mali-yet açısından uygun bulmuşlardır . Çalışmamızda; 15 hastadaki nemlendirici/ bakteriyel filtreler makroskopik kirlenme olmadan 72. saati tamamlamıştır ve alınan kültür sonuçlarında nemlendi-rici/bakteriyel filtre ventilatör tarafında üreme gözlenmemiştir. Bu durum gelecekte daha yüksek sayıda çalışma verisi ile desteklenerek nemlendirici/ bakteriyel filtrelerin bakteriyel kon-taminasyondan korumada etkin kulanım sürelerinin belki de 72 saat olmasına olanak sağlayacaktır.
Kaynaklar
1. Branson RD. Secretion Managment in the Mechanically Ven-tilated Patient. Respiratory Care 2007; 52 (10): 1328-1342.
2. Cantürk Taşçı. Ventilator-Associated Pneumonia. J Int Med Sci 2007; 3 (49): 38-41.
3. Thomachot L, Viviand X, Arnaud S, Boisson C, Martin CD. Comparing Two Heat and Moisture Exchangers, One Hydro-phobic and One Hydroscopic, on Humidifying Efficacy and the Rate of Nosocomial Pneumonia. Chest 1998; 114 (5): 1383-1388.
4. Boots RJ, George N, Faoagoli JL, Druery J, Dean K et al. Double-heatter-wire circuits and heat-and-moisture exchang-ers and the risk of ventilator-assosiated pneumonia. Crit Care Med. 2006; 34 (3): 687-693.
5. Davis K Jr, Evans SL, Campell RS, Johannigman JA, Luchette FA et al. Prolonged use of heat and moisture exhangers does not affect device efficiency or frequency rate of nosocomial pneumonia. Crit Care Med 2000; 28 (5): 1667-1668.
6. Niel-Wiese BS, Wille JC, Van den Broek PJ. Humidification policies for mechanically ventilated intensive care patiebts and prevention of ventilator- associated pneumonia: a sys-tematic rewiev of randomized controlled trials. J Hosp Infect 2007; 65 (4): 285-291.
7. Memish ZA, Oni GA, Diazmati W, Cunningham G, Mah MW. A Randomized clinical trial to compare the effects of a heat and moisture exchanger with a heated humidifying system on the occurrence rate of ventilator-associated pneumonia. Am J vInfect Control 2001; 29 (5): 301-305.
8. Autsan F, Suzukawa M. Humidification meththes condensate contamination in ventilator tubing. Heart Lung. 2000; 29 (1): 56-59.
9. Lacherade JC, Auburtin M, Cerf C, Van de Louw A, Soufir L et al. Impact of humidification systems on ventilator-associated pneumonia: a randomized multicenter trial. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172 (10): 1276-1282.
10. Kirton OC, DeHaven B, Morgan J, Morejon O, Civetta J.A. Prospective, randomized comparison of in-line heat moisture Exchange fitler and heated wire humidifiers: rates of ventila-tor- associated early-onset (community- aquired) or late-onset (hospital-aquired) pneumonia and incidence of endotracheal tube occlusion. Chest 1997; 112 (4): 1055-1059.
11. Thomachot L, Vialet R, Arnaud S, Barberon B, Michel-Nguyen A et al. Do the components of heat and moisture exchanger filters affect their humidifiying efficacy and the incidence of nosocomial pneumonia? Crit Care Med 1999; 27 (5): 923-928.
12. Martin C, Perrin G, Gevaudan MJ, Saux P, Gouin F. Heat and moisture exchangers and vaporizing humidifier/bacteriel filters in the intensive care unit. Chest 1990; 97 (1): 144-149.
13. Lareau SC, Ryan KJ, Diener CF. The relationship between frequency of ventilator circuit changes and infectious hazard. Am Rev Respir Dis 1978; 118 (3): 493-496.
14. Craven DE, Connolly MG, Lichtenberg DA, Primeau PJ, Mc-Cabe WR. Contamination of mechanical ventilators with tub-ing changes every 24 or 48 hours. N Eng J Med 1982; 306 (25): 1505-1509.
15. Boisson C, Viviand X, Arnaud S, Thomachot L, Miliani Y et al. Changing a hydroscopic heat and moisture exchanger after 48 hours rather the 24 hours: a clinical and microbiological evaluation. Intensive Care Med 1999; 25 (11): 1237-1243.
16. N Saltoğlu. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri, Hastane Enfeksiyonları Koruma ve Kontrol Sem-pozyum Dizisi 2008; 60: 89-103.
17. Arman D, Arda B, Şardan YÇ, Bal Ç, Esen F ve ark.. Türk Tor-aks Dergisi Erişkinlerde Hastanede Gelişen Pnömoni Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu Ek 1. Türk Toraks Dergisi 2010; 10(2):14-28.
Download attachments: KATD-353.pdf
Guldem Turan, Asuman Sengoz Inan, Nur Akgun, Jale Tascioglu, Pasa Goktas. The Effective Usage Time of the Humidifier / Bactriel Filters in the Mechanical Ventilator Circuits. J Clin Anal Med. 2011;2(3):46-48
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Effects of Intravesical Mitomycin and Distilled Water on Recurrence After TUR-TM in Ta, T1 Tumors
Can Ali Tatar 1, Nasır Yılmaz 2, Ömer Gökhan Doluoğlu 3, Öztuğ Adsan 3
1 Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, Ankara, 2 Tatvan Devlet Hastanesi, Bitlis, 3 Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, Ankara, Turkiye
DOI: 10.4328/JCAM.330 Received: 04.08.2010 Accepted: 23.08.2010 Printed: 01.09.2011 J Clin Anal Med 2011;2(3):27-9
Corresponding Author: Can Ali Tatar, Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi Kızılay sok No:4 Sıhhiye, Altındağ/Ankara, Türkiye. E-posta: drcateter@gmail.com, Phone: +90312 306 15 48-312 306 15 34 Faks: 312 311 63 51
Aim: The elimination of floating tumor cells inside bladder during and after tran-surethral resection of tumor (TUR-Tm) due to the cytolytic effects of distilled water has been demonstrated. In this study, our aim is to compare the effects of diluted mitomycin-C (MMC) with distilled water and/or saline with distilled water alone on early recurrence risk.
Material and Methods: 43 patients with Ta-T1 stage transitional cell carcinoma (TCC) have been investigated in 4 groups. MMC 40mg diluted with distilled water and/or saline was applied to the first two groups. Distilled water and saline alone were administered to the other two groups. All instillations were done intravesically within 2-4 hours after resection and kept inside for 2 hours. Patients were controlled in 3, 6, 9 and 12th months by cystoscopic evaluation.
Results: No differences were obtained among patients in the study groups in terms of tumor characteristics. Recurrence was observed only in 5 patients (11.6%) during 12 month follow-up period. Although, there was no recurrence in group I (MMC+ saline) and III (distilled water), recurrence was detected in group IV (saline) (3 patients, 27.3%) at 3th month and in group II (MMC+ distilled water) (2 patients, 20%) at 6th month (p=0.102).
Conclusions: According to our preliminary results there were no significant differences in terms of development of recurrence among treatment groups. Clinical clues have been obtained about non-chemotherapeutic agents, such as distilled water, might be effective in preventing recurrence of the tumor. Supporting our data with more number of patients and longer follow-up was concluded for further researches.
Keywords: Distilled Water, Mitomycin C, Saline, Non-muscle Invasive Bladder Cancer.
Giriş
Mesane kanseri, ürogenital tümörler içerisinde ikinci sırada yer almakta olup en sık görülen beşinci malignite tipidir. Ürotelyal mesane kanser vakalarının %75-85’inde hastalık tanı anında mukoza (evre Ta-CIS) veya submukozaya (evre T1) sınırlıdır [1]. Hastaların yaklaşık %50-70’inin takiplerinde nüks saptanmak-ta, bunların da %10-30’unda progresyon gözlenmektedir [2]. Bu nedenlerle kasa invaze olmayan mesane kanserlerinde (KI-OMK) nüks ve progresyonun önlenmesi veya geciktirilmesi önem taşımakta ve buna yönelik tedaviler halen araştırılmaktadır [3].Erken tek doz kemoterapi uygulamasının amacı, transüretral tümör rezeksiyonu (TUR-Tm) sonrasında mesanenin diğer alanlarında ortaya çıkabilecek tümör hücre implantasyonunu engelleyerek erken nüksü önlemektir. Farklı çalışmaların meta analizinde, TUR-Tm sonrası erken dönem tek doz instilasyonun nüks riskini %39 azalttığı gösterilmiştir [4]. Günümüz pratiğinde erken tek doz intravezikal instilasyonda en sık kullanılan kemo-terapötik ajanlardan biri mitomicin-C (MMC)’dir. İntravezikal ke-moterapinin uzun dönem sonuçlarının incelendiği bir çalışmada nüks oranları MMC ve kontrol kollarında sırasıyla %37 ve %52 olarak bulunmuştur [5].MMC, Streptomyces türlerinden elde edilen, antimikrobiyal ve antikanserojen alkilleyici bir ajandır. 20-60mg doz aralığında antikanserojen olarak kullanılmakla birlikte, sıklıkla 40mg dozda uygulanmaktadır [6, 7].Distile suyun (DS) çeşitli tümör hücreleri üzerinde ozmotik sitoliz-is etkisi olduğunu gösteren çalışmalar yapılmıştır [8]. DS’nin si-tolitik etkisinden yararlanılarak TUR-Tm sırasında ve sonrasında mesane içinde dolaşan serbest tümör hücrelerinin ortadan kaldırılabileceği, bunun sonucunda da nüksün azaltılabileceği düşünülmektedir [8].Biz de bu tartışmaların ışığında adjuvan tedavide DS ve serum fizyolojik (SF) ile sulandırılan MMC ile yalnızca DS kullanımının nüks üzeri-ne etkilerini klinik düzeyde karşılaştırmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem
Şubat 2007 ile Ocak 2009 tarihleri arasında kliniğimizde yüzeyel primer mesane tümörü tanısıyla TUR-Tm yapılan, histopatolojik tanısı değişici epitel hücreli karsi-nom (DHK) olarak saptanan ve evresi Ta-T1 olarak be-lirlenen 43 hasta prospektif olarak çalışmaya dahil edil-di. Hastaların tamamından bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.Rezeksiyon öncesinde sis-toskopik değerlendirilmesi yapılan hastaların tümör odak ve sayıları haritala-narak toplam tümör çapları hesaplandı. Rezeksiyon sonrası elde edilen ma-teryaller histopatolojik olarak incelenerek tümörün evre ve derecesi belirlendi. Hastaların derece ve evrelendirilmesi TNM 2002 ve WHO 2004 sınıflandırılmalarına göre yapıldı. DHK haricinde tümör patolojisine sahip olan, kas invaziv mesane tümörü ve Tis saptanan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Hastalar sıralı rastgele yöntemiyle 4 gruba randomize edildi. İntravezikal uygulama TUR-Tm sonrası erken dönemde; ilk 2-4 saat içinde; yapıldı. Grup I’de MMC ve SF, grup II’de ise MMC ve DS birlikte uygulandı. Grup III’te yalnızca DS uygulanırken kontrol grubu olarak belirlenen grup IV’te yalnızca SF kullanıldı. Uygula-malar sırasında kullanılan MMC dozu 40mg, DS ve SF miktarları ise 40-60ml olacak şekilde belirlendi. Uygulanan materyal iki saat süreyle mesane içerisinde tutuldu.T1 evresindeki 7 hastaya standart 6 hafta immun BCG uygulandı. Hiçbir hasta re-Tur için çağırılmadı. Hastalar 3, 6, 9 ve 12. ay-larda sistoskopik değerlendirme ile kontrol edildi.Verilerin analizi SPSS (Windows 11.5) programı ile yapıldı. Tanımlayıcı istatistikler yaş için ortalama şeklinde, katego-rik değişkenler ise olgu sayısı ve (%) olarak gösterildi. Gruplar arası yaş ortalama farklılıkları Tek Yönlü Varyans Analizi (One-Way ANOVA) ile değerlendirildi. Kategorik değişkenlerin gruplar arasında karşılaştırılmasında Pearson’un Ki-Kare testi kullanıldı. p<0.05 için sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Çalışmaya dahil edilen 43 hasta, 4 gruba ayrılarak 12 ay boyun-ca izlendi. Hasta gruplarının tümör özellikleri ve dağılımları Tab-lo 1’de gösterilmiştir.Hastaların tümü 12 aylık izlem süresini tamamlamıştır. İzlem süresince hastaların toplam 5 tanesinde (%11.6) nüks gözlenmiştir. Gruplara göre nüks oranları Tablo 2’de gösterilmiştir. Grup I (Mito-misin + SF) ve Grup III’te (dis-tile su) 12 ay boyunca tümör nüksü gözlenmezken, 3. ayda Grup IV’te (SF) 3 hastada, 6. ayda ise Grup II’de (Mitomi-sin + distile su) 2 hastada nüks saptandı. Nüksler açısından bakıldığında gru-plar arasında istatistik-sel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p=0.102). Grup II’de nüks saptanan hastaların tümünde, Grup IV’deki hastaların ise birinde multiple tümöre rastlandı. Nüks görülen 5 hastanın 3’ünde primer patolojik evre T1 iken, diğer iki has-ta Ta evresindeydi. Nüks gelişen hastaların hiçbirinde progresyon gözlenmedi.
Tartışma
Kasa invaze olmayan me-sane kanserleri (KIOMK), kasa invaziv olanlara göre daha iyi sağ kalıma sahip olmakla birlikte, yüksek nüks oranlarına ve progresyon olasılığına sahiptir. Bu özel-liklerinden dolayı mesane kanserleri sadece epidemiyolojik değil aynı zamanda ekonomik bir sorundur. Bu nedenle nüksün önlenmesi veya geciktirilmesi önemlidir [9].KIOMK standart tedavisinde kullanılan adjuvan intravezikal tedavi yöntemleri, TUR-Tm sonrası ortamdaki rezidüel tümör hücrelerini yok ederek nüks ve progresyonu önleme amacıyla kullanılmaktadır [10, 11].Tümör nükslerini açıklayan teorilerden bir tanesi; rezeksi-yon sırasında dökülerek ortamda yüzer halde bulunan tümör hücrelerinin, özellikle mukozanın hasarlı bölgelerine implante olarak gelişmesi ve çoğalması ile tekrar tümör oluşumudur [12]. Eksfoliye tümör hücrelerinin mesane mukozasına implan tasyon mekanizmasının incelendiği in vitro bir çalışmada TUR-Tm sonrası ilk saatte hücrelerin mukoza ile bağlantılarının başladığı ve 24 saatte maksimuma ulaştığı tespit edilmiştir [13]. Bu bil-gilerden yola çıkılarak, primer tümörün rezeksiyonundan kısa bir süre sonra uygulanacak olan intravezikal kemoterapi ile tümör nüksünü azaltmanın mümkün olabileceği düşünülebilir. Burada gerçekleşmesi beklenen olay, mesane içerisinde yüzer halde bu-lunan tümör hücrelerinin tahrip edilmesi veya bazal membrana yapışmalarının engellenmesidir. Eksfoliye hücrelerin mukozaya implantasyonunun intravezikal si-totoksik ajanlar ile önlenmesi ve nükslerin azaltılmasına yönelik yapılan bir in vitro çalışmada DS, MMC ve çeşitli ajanların etkileri karşılaştırılmış; MMC’nin 10 dakikada, diğer ajanların ise 30-60 dakikada maksimum etkinliğe ulaştığı tespit edilmiştir. Bu fark haricinde MMC ve DS arasında tümör hücre implantasyonunun önlenmesi açısından istatistiksel anlamlı fark saptanmamıştır. Aynı çalışmada DS ile inkübe edilmiş tümör hücrelerinin %77’si 1 saat içinde lizise uğramış, canlılığını sürdürebilen hücrelerde de ekstrasellüler matrikse (ECM) yapışmada bozukluk saptanmıştır. ECM’ye yapışmayı başaran az sayıdaki hücrede ise 24 saat içinde şişme ve geniş vakuollerin oluştuğu tespit edilmiştir. Buna göre, eksfoliye hücrelerin tahrip edilmesi maksadıyla DS kullanılacaksa, maruziyet süresinin en az 30 dakika olması önerilmektedir [8]. Mesane tümörlerinde iyatrojenik tümör hücre implantasyo-nunun araştırıldığı bir çalışmada, TUR-Tm sırasında ve TUR-Tm sonrasında normal mukozadan biyopsi alınan iki grup karşılaştırılmış ve gruplar arasında nüks açısından anlamlı fark saptanmamıştır. Gözlenen bu etkinin işlemler sırasında kullanılan distile suya bağlı olabileceği düşünülmüştür [14]. Eksfoliye DHK hücreleriyle yapılan başka bir çalışmada, distile su ve serum fizyolojik ile sulandırılarak uygulanan kemoterapö-tiklerin etkileri karşılaştırılmış; distile suyun hücrelere etkisinin daha hızlı ve kuvvetli olduğu gözlenmiştir. Ayrıca DS’nin, SF ile sulandırılmış kemoterapötik ajanlara göre daha etkili olduğu, DS ile sulandırılmış kemoterapötik ajanlarla etkinliğinin ise ben-zer olduğu sonucuna varılmıştır [15]. Bu sonuçlara göre TUR sırasında ve sonrasında da tümör hücre reimplantasyonunu ön-leme umudu ile irrigasyon sıvısı olarak distile su kullanımı bir seçenek olarak düşünülebilir. Çalışmamız sonucunda, DS ve DS ile sulandırılan MMC te-davi kolları arasında nüks gelişimi yönünden anlamlı fark tes-pit edilmemiştir. Az sayıda hastada nüks gelişmiş, hiç birinde progresyon gözlenmemiştir. Nükslerin oranları ve dağılımları da gruplar arasında farklı bulunmamıştır. Çalışmamızda nüks saptanan hastalar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamakla birlikte bu hastaların yüksek-orta risk grubunda oldukları gözlenmiştir. Düşük risk grubundaki hastalarda tedavi kolları arasında nüks gelişimi açısından istatistiksel anlamlı fark bulunamamıştır.Tek, primer KIOMK’lar ilk nüks zamanı ve nüks oranı ile değerlendirildiğinde düşük risk grubundadır [16, 17]. Multiple tümörler ise nüks açısından yüksek riske sahip olup, tekrar-layan intravezikal ilaç uygulamaları ile tedavi edilir. İki grubu benzer tedavi programına tabi tutmak, düşük riskli grupta fazladan tedavi anlamına gelebilir [18]. Diğer taraftan, düşük risk grubunda adjuvan kemoterapinin yalnızca TUR-Tm ile karşılaştırıldığında, nüksü anlamlı oranda azalttığı genel kabul görmüştür [17]. Bütün bunlar göz önünde bulundurulduğunda, düşük riskli hasta grubunda TUR-Tm sonrası adjuvan tedavide DS uygulanmasının mantıklı bir yaklaşım olduğu düşünülebilir. DS’nin, ozmotik sitoliz etkisiyle yüzer haldeki tümör hücrelerini tahrip ederek nüks gelişimini azaltması yanında, olumsuz yan etkilerinin bulunmaması ve düşük maliyeti ile adjuvan tedavide faydalı bir alternatif olabileceği açıktır. Bu yaklaşımla düşük risk grubundaki hastalarda yalnızca cerrahi tedavi ile yetinmek zo-runda kalınmadığı gibi, kemoterapötik ajanlarla fazladan tedavi de yapılmamış olunacaktır.Çalışmamız nüks açısından gruplar arasında fark göstermemiş olmakla birlikte, bir ön rapor olması nedeniyle kısıtlı hasta sayısına sahiptir. Ancak, DS gibi kemoterapi dışı ajanların tümör nüksünü engellemede etkili olabileceğine dair klinik ipuçları elde edilmiştir. Daha düşük maliyete sahip ve daha az riskli al-ternatif tedavilerin geliştirilmesi için eldeki verilerin histopa-tolojik ve moleküler düzeydeki ileri çalışmalarla desteklenmesi gerekmektedir. Beklenenden daha az sayıda nüks gözlenmesi ise takip süresinin uzatılmasının ve hasta sayısının arttırılmasının gerekliliğinin bir göstergesi olarak düşünülebilir.
Kaynaklar
1. Rosai J. Transitional Cell Carcinoma, In: Ackerman’s Surgical Pathology Volume 1 8th ed. New York City: CRC Press; 1995. p. 1195-1204.2. Greenlee RT, Hill-Harmon MB, Murray T. Cancer Statistics 2001. CA Cancer J Clin. 2001; 51: 15-36.3. Zurkirchen MA, Sulser T, Gaspert A, Hauri D. Second Tran-surethral Resection of Superficial Transitional Cell Carcinoma of the Bladder: A MustEven for Experienced Urologists. Urol Int. 2004; 72: 99-102.4. Slyvester R, Oosterlinck W, Van der Meijden AP. A single im-mediate postoperative instillation of chemotheraphy decreas-es the risk of recurrence inpatients with stage Ta T1 bladder cancer: a metaanalysis of published results ofrandomized clinical trials. J Urol. 2004; 171: 2186-90.5. Lamm DL. Long Term results of intravesical therapy for superficial bladder cancer. Urol Clin North Am. 1992; 19: 573-80.6. Amling CL. Diagnosis and management of superficial blad-der cancer. Curr Probl Cancer. 2001; 25: 219-78.7. Hamdy FC, Hastie KJ, Kerry R, Willams JL. Mitomycin-C in Superficial Bladder Cancer. Is Long-term Maintenance Ther-apy Worthwhile After Initial Treatment? Br J Urol. 1993; 71: 183-86.8. Pode D, Aviva T, Horowitz A, Volodovsky I, Shapiro A, Biran S. Prevention of human bladder tumor cell implantation in an in-vitro assay. J Urol. 1987; 137: 777-81. 9. Jemal A, Tiwari RC, Murray T. Cancer Statistics 2004. CA Cancer J Clin. 2004; 54: 8-29.10. O’Donnell MA. Practical applications of intravesical che-motherapy and immunotherapy in high-risk patients with superficial bladder cancer. Urol Clin North Am. 2005; 32: 121-31.11. Alkowicz SB. Management of superficial bladder cancer, In: Campbell’s Urology Walsh, Retik, Vaughan, Wein. 8th ed. Philadelphia: WB. Saunders; 2002. p. 2785-96.12. Bouffioux C, Kurth K, Bono A, Oosterlinc W, Kruger CB, De Pauw M, Sylvester R. Intravesical adjuvant chemotheraphy for superficial transitional cell carcinoma: results of 2 European Organization for Research and Treatment of Cancer random-ized trials with mitomycin C and doxorubicin comparing early versus delayed instillations and short term versus long term treatment. European Organization for Research and Treat-ment of Cancer Genitourinary Group. J Urol. 1995; 153: 934-41.13. Pode D, Horowitz A, Volodovsky I. The mechanism of hu-man bladder tumour implantation in an in-vitro model. J Urol. 1986; 136: 482-6.14. Mack D, Rammal E, Jakse G. Iatrojenic tumor cell implanta-tion in bladder carcinoma. Urologe A. 1988; 27: 99-104.15. Levin DR, Moskovitz B. Distilled water versus chemothera-peutic agents for transitional bladder carcinoma. Eur Urol. 1986; 12: 418-21.16. Dalesio O, Schulman C, Sylvester R. Prognostic factors in superficial bladder tumos. A study of European Organization for Resarch on Treatment of cancer: Genitourinary tract can-cer cooperative group. J Urol.1983; 129: 730-3.17. Kurth K, Schroder F, Tunn H. Adjuvant chenotherapy of superficial transitional cell bladder cancer: preliminary results of a European organization for resarch on treatment of can-cer randomized trial comparing doxorubicin, hydrochloride, ethoglucid and transurethral resection alone. J Urol. 1984; 132: 258-62.18. Kurth K, Bouffioux C, Sylvester R. Is there an optimal treat-ment scheme for adjuvant intravesical therapy? Prog Clin Biol Res. 1988; 269: 525-37
Download attachments: KATD-330.pdf
Can Ali Tatar, Nasir Yilmaz, Omer Gokhan Doluoglu, Oztug Adsan. Effects of Intravesical Mitomycin and Distilled Water on Recurrence After TUR-Tm in Ta, T1 Tumors. J Clin Anal Med. 2011;2(3):27-29
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Chest Traumas due to Bicycle accident in Childhood
Ufuk Çobanoğlu 1, Mehmet Melek 2, Fuat Sayır 1, Duygu Mergan 1
1 Göğüs Cerrahisi AD, 2 Çocuk Cerrahisi AD, Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Van, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.332 Received: 05.08.2010 Accepted: 18.08.2010 Printed: 01.09.2011 J Clin Anal Med 2011;2(3):34-8
Corresponding Author: Ufuk Çobanoğlu, Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma Hastanesi Göğüs Cerrahisi AD. Van, Türkiye. Phone:+904322150473 GSM: +905362199397 Fax:+904322168352
Aim: Childhood injuries are the leading cause of death in children and result in significant healthcare utilization. Trauma is the second most common cause of mortality in children aged 1-4 years and leading cause of death in children older than 4 years. Thoracic injury is the second most leading cause of death in traumatized children. Multisystemic injury is found in more than 50% of children with thoracic injuries most of which are secondary to blunt traumas. We planned this study to evaluate thorax trauma cases secondary to bicycle driving in childhood and to draw attention to the importance of the regulation of traffic rules, the education of bicycle drivers.
Material and Methods: A retrospective evaluation was performed in 17 pediatric patients admitted to the Department of Thoracic Surgery during 2006-2010 with a diagnosis of chest trauma due to bicycle driving. For every patient, a pediatric trauma score (PTS) was calculated. Descriptive statistics were performed for PTS.
Results: Eleven (64.70%) cases were injured due to the tricycle accidents and six cases 6 (35.29%) were injured due to the two-wheeled bicycle accidents. The most frequent thoracic pathologies included pulmonary contusion (41.2%) and chest wall contusion (29.41%). Extrathoracic injuries were seen in 35.29%, the extremities (17.64%) and abdomino pelvic (11.76%) being the most commonly involved. Treatment consisted of symptomatic treatment in 12 patients (70.58%), tube thoracostomy in 2 patients (11.76%), and thoracotomy in 1 patient (5.9%). The morbidity was seen in 3 patients (17.64%). The mortality rate was 5.9% (n:1). The mean PTS of the cases who had additional system injuries were signifıcantly worse than the cases who had isolated chest traumas.
Conclusions: The pediatric thorax has a greater cartilage content and incomplete ossification of the ribs. Due to the pliability of the pediatric rib cage and mediastinal mobility, significant intrathoracic injury may exist in the absence of external signs of trauma. Pulmonary con-tusion and pneumothorax are frequently present without rib fractures. Pulmonary contu-sion, pneumothorax, and rib fractures are the most common injuries. In order to prevent bicycle accidents; bicycle drivers should have specific education, helmet use must become widespread and special traffic regulations have to be settled. Increasing the education level if family will contribute to the prevention of childhood trauma.
Keywords: Bicycle Accident; Thoracic Trauma, Child.
Giriş
Günümüzde travma gelişmiş ülkelerde 1-17 yaş grubu çocuklar-da en sık ölüm nedenidir [1,2]. Tüm travmaların %25’i çocukluk yaş grubunda görülmekte olup, bu yaş grubundaki ölüm neden-lerinin %49’unu travma oluşturmaktadır [1]. Travma önleme stratejilerinin geliştirilmesi, hastane öncesi, acil servis ve yoğun bakım ünitesi şartlarının iyileştirilmesi ve tedavideki yeniliklere rağmen, son 30 yıldır travma çocuk sağlığı için en önemli tehdit unsuru olmaya devam etmektedir [1,2]. Çocuklarda göğüs travması künt travmalar içerisinde %20-30 arasında bir oranda yer almaktadır. Özellikle künt travmada çoğu zaman birden fazla boşluk travmatize olsa da, toraks travması çocuklarda mortalite açısından kafa travmasından sonra ikinci sırada yer almaktadır. Çocuklarda tüm vücut travmaları içeris-inde genel mortalite oranı %2-3 civarında iken göğüs travmalı çocuklarda bu oran %20’lere ulaşabilmektedir [1-3]. Künt toraks travmalarının büyük bir bölümü (%34.7 – 56.3) trafik kazalarına bağlı meydana gelmektedir [4,5]. Günümüzde ulaşım amacıyla karayolları kullanımının giderek yaygınlaşması ve her yıl artan sayıda aracın trafiğe çıkması trafik kazalarının da artmasına neden olmaktadır. Emniyet Genel Müdürlüğü; Trafik Eğitim ve Araştırma Daire Başkanlığı’nın verilerine göre ülkem-izde 2000 yılında 500.664 trafik kazası ve buna bağlı 5.566 ölüm ve 136.406 yaralanma olurken; yıllar içerisinde artan trafik kazası sayısına paralel olarak (Grafik 1) 2009 yılında kaza sayısı 1.034.435, ölü sayısı 4.300 ve yaralı sayısı 200.405 olarak tes-pit edilmiştir [6]. Trafik kazalarındaki bu artışa paralel olarak her geçen gün ülkem-izde çocuk acil ünitelerine başvuran bisiklet kazası olgularında da belirgin artış olmuştur. Emniyet Genel Müdürlüğü’nün yayınlamış olduğu istatistik verilerine göre 2009 yılı ilk altı ayında 1002, 2010 yılının ilk altı ayında 1280 bisiklet kazası meydana gelmiştir [6]. Bisiklet erişkinler için çoğunlukla spor ve taşıma amacıyla kullanılmasına rağmen; çocuklar arasında oyun ve gezinti için kullanılır. Özellikle iki tekerlekli bisikletlerde temel kullanım öğesi denge olduğu için bisiklet ile oluşan travmalarda çoğunlukla et-ken bisikletten veya bisiklet ile olan düşmelerdir. Düşme sonucu bisiklet gidonunun çarpmasına bağlı travmalar veya genel vücut travmaları oluşabilir. ABD istatistiklerine göre her yıl bisiklet travmalarına bağlı olarak ortalama 1.300 ölüm görülmektedir ve bu ölenlerin % 50’si çocuk yaşlarındadır [7]. Bu çalışmada bisiklet kazalarına bağlı toraks travması gelişmiş olguların literatür eşliğinde tartışılması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
2006 -2010 yılları arasında trafik kazalarına bağlı künt toraks travması geçirmiş 216 çocuk hastadan bisiklet yaralanmasına bağlı toraks travması geçiren 17 (%7.87) olgu retrospektif olarak incelendi. Olguların 5’i (%29.41) kız, 12’si (%70.59) erkek, yaş ortalamaları 9.53 ± 2.50 (6-14yaş) idi. Tüm olgular direkt akciğer grafileri ve endikasyonu olanlar toraks bilgisayarlı tomografileri ile değerlendirildiler. Eşlik eden organ yaralanmalarının tanısı ilgili kliniklerin konsültasyonu, ektremite grafileri, beyin tomografisi, beyin MRI, batın USG ve batın tomografisi tetkikleri yardımı ile konuldu. Her hasta için + 12 ile -6 değerleri arasında değişen Pediatrik Travma Skoru (PTS) belirlendi. Olgular; semptomları, klinik ve radyolojik bulguları, uygulanan tedavi yöntemleri, travmanın mevsimsel ilişkisi, morbidite ve mortaliteleri açısından değerlendirildiler. İstatistik analiz PTS için tanımlayıcı istatistikler ortanca değer (medyan), ortala-ma, standart sapma, minimum ve maksimum değer olarak ifade edilmiştir. Bu özellik için gruplar arasında fark olup olmadığını belirlemede Kruskal – Wallis testi kullanılmıştır. Hesaplamalarda istatistik anlamlılık düzeyi %5 olarak alınmış ve hesaplamalar SPSS istatistik paket programında yapılmıştır.
Bulgular
Olguların 11’i (%64.70) taşıma amacıyla kullanılan üç tekerlekli bisiklet, 6’sı (% 35.29) iki tekerlekli bisiklet kazasına bağlı olarak yaralanmıştı.Bisiklet kazalarına bağlı toraks travmasının en sık (%41.2) Aralık-Şubat aylarında olduğu ve bu aylar içerisindeki olguların tümünün 11 yaşın üzerinde bulunduğu tespit edildi (Tablo 1).Meydana gelen kazaların 7’si (%41.2) bisiklet ile motorlu araçların çarpışması, 6’sı (%35.28) bisikletten ve/veya bisiklet ile birlikte düşme ve 4’ü (%23.52) bisiklet ile sabit cisme çarpma sonucunda meydana gelmişti.Olgularda en sık görülen toraks patolojisi 7 (%41.2) olgu ile akciğer kontüzyonu olup, bunu 5 (%29.41) olgu ile toraks duvarı kontüzyonu izlemekte idi. Eşlik eden yaralanmalar sırasıyla; or-topedik (%17.64) (2 alt, bir üst ektremite kırığı), abdominopelvik (%11.76) (1 karaciğer laserasyonu, 1 dalak laserasyonu) ve kafa travmaları (%5.9) (1 çökme kırığı + beyin ödemi) olarak tespit edildi (Tablo 2). Toraks patolojileri nedeniyle iki olguya (%11.76) tüp torakostomi, bir olguya (%5.9) açık operasyon uygulandı. Akciğer kontüzyonu olan ve takipleri sırasında arteryal kan gazları (pH: 7.21-7.24, pO2: 65-86mmHg, pCO2:39-49mmHg, HCO3:24.6-34.0 mmol/L) ve parsiyel oksijen basıncı değerlerinde (%75-79) düşme, solunum sayısında artma (> 30/dk) gelişen iki olgu en-tübe edilerek PEEP modunda mekanik ventilasyona bağlandılar (Grafik 2). Çalışmaya dahil edilen 17 olgunun 12’si (%70.58) ise arteryal kan gazı analizi ve oksijen saturasyonu izlemi ile monitörize edilrerek oksijen desteği altında takip edildiler. Göğüs duvarı kemik yapılarında kırıkları olan olgulara sekresyon retansiyonu, atelektazi gibi komplikasyonların önlenebilmesi açısından analjezik tedavi uygulandı.Eşlik eden organ yaralanması nedeniyle, Gustilo tip1, tip 2 fe-mur cisim kırığı olan iki olgu intramedüller çivileme ile supra-kondiler humerus kırığı olan diğer bir olgu ise lateral insizyonla açık redüksiyon ve pinleme yöntemi ile opere edildi. Beyin ödemi ile birlikte kafatasında depresyon kırığı olan bir olguda opera-syon ile deprese kemik eleve edildi. Abdomino-pelvik travma nedeniyle dalak laserasyonu ve posterior üretra rüptürü gelişen ve hematürisi olan bir olguda splenorafi uygulanırken; hematüri konservatif olarak sağaltıldı. Karaciğer laserasyonu olan diğer olguda ise primer onarım gerçekleştirildi.Olgularda ortalama PTS 4.84 ± 2.30 olup, eşlik eden organ yaralanması ile birlikte toraks travması olan 6 olguda bu oran 2.6 ± 1.94 olarak tespit edilmiş ve izole toraks travmalı olgu-larla aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0.004). Bunlardan kafa travması ve abdomino-pelvik yaralanması olan 3 olgunun PTS oranı ise diğer olgulara göre en düşük (1.66 ± 2.08) seviyede idi (p= 0.001).Olgularda morbidite oranı üç olgu ile %17.64 olup, 1 ol-guda atelektazi, 1 olguda pnömoni, 1 olguda kırık kemiğin kaynamaması tespit edildi. Solunum güçlüğü gelişen ve ar-teryal kan gazı değerlerinin bozulması sonucu solunum cihazına bağlanan iki olgudan birisi kardiyopulmoner stabilizasyonun sağlanması üzerine 3. gün ekstübe edildi. Diğer hasta toraks travmasına bağlı akciğer kontüzyonu gelişmiş ve karaciğer laserasyonu nedeniyle opere edilen olgu idi. Pre-şok durumunda operasyona alınan bu hastada karaciğer sağ lob serbest kenarından kubbeye kadar uzanan sagittal ek-sende yerleşmiş 3 cm den derin laserasyon, 10 cm den büyük, genişleyen hematom (Grade III yaralanma) tes-pit edildi. Pringle manevrası ile kanama kısmen kontrol altına alındıktan sonra, hematomlar temi-zlenip laserasyon alanına uygulanan teyp sütürler ile primer onarım yapıldı. Postoperatif dönemde yoğun bakım ünitesinde solunum cihazına bağlı olarak takip edilen hastanın hemodinamik stabili-zasyonu temin edilemedi ve postoperatif 4. günde kardiyopulmoner arrest nedeni ile kaybedildi. Kay-bedilen bu tek olgu ile mortalite oranı %5.9 olarak hesaplandı.
Tartışma
Travmaya yol açan trafik kazaları içinde doğal olarak en büyük grubu motorlu araç kazaları oluşturmaktadır. Ancak, gerek trafik kazaları içinde, gerekse künt travmalara yol açan etkenler arasında küçük bir grubu oluştursa da bisiklet kazaları önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir [9].Ülkemizde 2009 yılında 2582, 2010 yılının ilk altı ayında 1280 bisiklet kazası olduğu bildirilmiştir [6]. 2009 yılında tüm trafik kazaları içinde bisiklet kazaları oranı %0.97 iken 2010 yılı ilk altı ayında ise bu oran %1.03 olarak tespit edilmiştir [6]. Kliniğimize 2006-2010 yılları arasında trafik kazasına bağlı toraks travması nedeniyle gelen 216 çocuk hastanın 17’sinde (%7.87) yaralanmanın bisiklet kazası sonucunda meydana geldiği tes-pit edilmiştir. Bu oran ülkemizde bisiklet kazalarına bağlı tüm sistem yaralanmalarını içeren çalışmaların oranlarından (%8.7-14) bir miktar düşüktür [10,11]. Serimizde yalnızca bisiklet kazalarına bağlı toraks travması gelişen ve kliniğimizde takip edilen olgular incelenmiş olup diğer sistem yaralanmaları nedeniyle farklı kliniklerce takip edilen olgular çalışmaya dahil edilmediği için hastanemiz genelinde bu oranın daha yüksek olması muhtemeldir. Yapılan araştırmalar bisiklet kazalarının daha çok okul çağı çocuklarında ve erkeklerde meydana geldiğini göstermiştir [12]. Bu yaş grubunda bisiklet kazalarında artışa neden olan etkenler arasında hiperaktivite ve düşük aile bağları gibi psikososyal fak-törlerin sayılabileceği ifade edilmektedir. Bizim çalışmamızda da literatürle uyumlu olarak kazaların çok büyük bir kısmı (%70.59) erkeklerde meydana gelmişti. Olgularımızın en sık görüldüğü yaş grubu ise diğer pediyatrik yaş gruplarında yapılan çalışmalara uygun olarak %58.82 oranıyla 6-10 yaş grubu idi [12,13]. Çalışmamız retrospektif olarak planlandığından bisik-let kazalarında etkili olabilecek psikososyal faktörlerin ayrıntılı bir değerlendirilmesi yapılamamıştır. Ancak, olgularımızda travmaların %64.70’inin taşıma amacıyla kullanılan üç teker-lekli bisiklet kazalarına bağlı olması ve bu kazaların düşük gelirli aile çocukları tarafından aile bütçesine katkı amacıyla yaptıkları yük taşıma işlevi sırasında meydana gelmiş olması bu konunun ayrıca irdelenmesini gerekli kılmaktadır.Trafik kazalarının kış aylarında diğer mevsimlere göre daha düşük oranlarda olduğu bilinmektedir. Buna paralel olarak bisik-let kazaları da bu mevsimde daha az görülür [13]. Trafik Eğitim ve Araştırma Daire Başkanlığının 2010 yılı ilk altı aylık verile-rinde (Grafik 3) bisiklet kazalarının bahar aylarından itibaren artan bir eğim izlediği görülmektedir [6]. Bizim çalışmamızda ise bu verilerden farklı olarak bisiklet kazalarının en çok (%41.2) kış aylarında meydana geldiği ve bu olguların da yaş gruplarının diğerlerine göre daha büyük olduğu görülmektedir (Tablo 1). Ayrıca bu aylarda meydana gelen bisiklet kazalarının tümünün üç tekerlekli taşıma bisikleti kazası olduğu tespit edilmiştir. Bu durum çalışmamızı yaz aylarında spor ve eğlence amacıyla kullanılan bisikletlerle meydana gelen kazalardan ayrıştırmaktadır. Diğer künt travmalarda olduğu gibi çocuklardaki bisiklet travmalarında da en çok kafa travmaları görülür [1,14-16]. Pow-ell ve ark., bisiklet ve motosiklet kazalarının % 45-55 oranında kafa travmasına yol açtığını bildirilmiştir [14]. Bizim serim-izde toraks travması olmaksızın, bisiklet kazalarına bağlı kafa travması gelişen olgular çalışmaya dahil edilmedikleri için kafa travması oranı (%5.9) oldukça düşüktür.Çocuklarda, tüm künt travmalarda olduğu gibi bisiklet travmalarında da kafa travmalarından sonra ikinci sıklıkta karın travmaları görülür. Bisikletten düşme ile oluşan künt travmalarda genellikle gidon yaralanmaları oluşur ve gidonun karın duvarında çarptığı bölgeye göre pankreas, duodenum, dalak ve/veya karaciğer ya da bağırsaklar etkilenebilir [1,14-16]. Yayınlarda yaklaşık 25 olguda, bisiklet gidonunun karına çarpması sonucu oluşan karın duvarı fıtıkları da bildirilmiştir [17]. Çocuklarda bisiklet travmalarında toraks travmaları üçüncü sıklıktadır ve karın travmalarından 10 kat daha az görülür. Çocuklarda görülen ciddi toraks travmaları genellikle (%48) kontüzyon şeklindedir [1,7,15].Çocuklardaki bisiklet travmalarında karaciğer ve dalak yaralanması % 50-70 oranında I. ve II. derece, % 5 oranında ise, III. ve IV. derece olduğundan ani ve yaşamı tehdit edici kanama olasılığı düşüktür. Bu nedenle dalak ve karaciğer yaralanmaları yakın izlem şartıyla konservatif olarak izlenebilir [7,15,16]. Bu çalışmada dalak yaralaması olan olguya splenorafi uygulanmış, posterior üretra rüptürü nedeniyle gelişen hematürisi konservatif yöntemlerle sağaltılmıştır. Üçüncü derece karaciğer yaralanması ile opere edilen diğer olgu ise postoperatif dönemde hemodina-mik stabilizasyonu sağlanılamayarak kaybedilmiştir.Çocuk yaş grubunda göğüs kafesinin esnek olması travma esnasında oluşan enerjiyi direkt olarak akciğer parankimine yansımakta ve parankim hasarı oluşturmaktadır. Pulmoner kontüzyon posttravmatik dönemde oldukça sık görülen bir du-rumdur. Pnömoni ve Akut Respiratuvar Distres Sendromu (ARDS) sık görülen komplikasyonlarındandır [18]. Bu çalışmada toplam 7 (%41.2) olguda izole veya kombine akciğer kontüzyonu gelişmiş olup bu oran literatür verileri ile uyumluluk göstermektedir [18].Göğüs travmalarında tedavi yaklaşımları konusunda tüp tora-kostomi halen en sık kullanılan yöntem olmaya devam etmek-tedir. Çalışmamızda plevral bütünlüğün bozulduğu iki (%11.76) olguda tüp torakostomi uygulandı. Toraks travmalarını içeren birçok seride bu oran çok daha yüksektir (%50-75) [11,19]. An-cak bu seriler künt toraks travmalarına neden olan tüm trafik kazalarını ve düşme gibi birçok etyolojiyi içeren ve penetre tor-aks travmalarını da kapsayan çalışmalardır. Travmatik pnömo-toraksta her koşulda tüp torakostomi uygulanması önerilmekte-dir. Böylece oluşabilecek tansiyon pnömotoraks gibi yaşamsal tehdit oluşturan komplikasyonlar önlenebilir [20]. Hemotoraks olgularında ise tüp torakostomi endikasyonları olgunun şiddetine ve bulgulara göre daha esnektir. Bu çalışmada 1 (%5.9) olguda pnömotoraks, 1 (%5.9) olguda hemotoraks nedeniyle tüp tora-kostomi uygulanmıştır.Toraks travmalarında acil toraktomi endikasyonları; şok tablo-sunun olması, devam eden kanamaya ait semptom ve bulguların olması (1– İlk drenajda total kan hacminin %20 sinden fazla ka-nama olması; 2– Kanamanın 1 – 2 ml/kg/saat hızında devam etmesi; 3– Kanamanın artması; 4– Plevral boşluğun kan ve pıhtı sebebiyle drene olmaması [21]) ilk drenaj sırasında, akciğer grafisinde bir taraf hemitoraksın tamamen opak görünmesi, hemoperikardium veya kalp tamponadı bulgularının olması, ar-tan veya boşaltılamayan hemotoraks, trakea, bronş veya yaygın parankim laserasyonu ve tüp torakostomiye karşın devam eden (>7 gün ) masif hava kaçağının olması ve diyafragma rüptürleri olarak kabul edilir [22]. Ülkemizde yapılan çalışmalarda torakotomi oranları %1.2 ile %12.7 arasında bildirilmektedir [5,22]. Dış merkezli yayınlarda ise torakotomi oranları daha yüksektir (%10-71) [23-25]. Türkiye’deki torakotomi oranı düşüklüğü ulaşım sorunları nedeni-yle olguların hastaneye getirilmelerindeki güçlüklere, sağlık kurumlarının hekim, gereç ve donanım yetersizliklerine bağlı olabilir. Çalışmamızda torakotomi diyafragma rüptürü nedeni ile 1 (%5.9) olguya uygulanmıştır. Bu serideki tüm olgular arteriyal kan gazı analizi ve oksijen saturasyon izlemi ile monitörize edilerek oksijen desteği altında takip edildiler. Göğüs duvarı kemik yapılarında kırıkları olan ol-gulara sekresyon retansiyonu, atelektazi gibi komplikasyonların önlenebilmesi açısından analjezik tedavi uygulandı. Akciğer kontüzyonu gelişen 7 (%41.2) olgudan 2’sine (%11.76) mekanik ventilasyon ile solunum desteği sağlandı. Bu olgulardan birisi (%5.9) abdominal travmaya bağlı karaciğer laserasyonu nedeni ile opere edilen hasta idi.Göğüs yaralanmalarında morbidite oranları, Shorr ve arkadaşlarının çalışmalarında %36 [25], diğer çalışmalarda ise bu orana yakın olarak rapor edilmiştir [18,26,27]. Eşlik eden or-gan yaralanmalarının varlığında bu oranlar artmaktadır [18,26]. Bizim serimizde morbidite oranı %17.64 olup, 1 olguda atelek-tazi, 1 olguda pnömoni, 1 olguda kırık kemiğin kaynamaması tespit edildi.Çocuğun yaşamının kurtarılması ve kalitesi yönünden travma sonrası ilk dakikalar büyük önem taşır. Primer değerlendirmede amaç; hızlı-etkili resüsitasyon ve yaralının stabilizasyonudur. Bu aşamada triyaj ciddi biçimde yaralanmış hastalarda tedavi önceliklerini belirlemek amacıyla kullanılmaktadır [28]. Serim-izde bu amaçla düşmeye bağlı travma nedeniyle başvuran hast-alara “PTS” sistemi kullanılmış ve sonuçta PTS sisteminin yalnız travma hastasının acil yönlendirilmesinde değil, aynı zamanda hastaların morbidite ve prognozu hakkında bilgi verebileceğini ortaya koymuştur [28].Tepas ve arkadaşları [29] tarafından geliştirilmiş olan “PTS”, travma geçirmiş çocuğun hızlı ve doğru bir biçimde değerlendirilmesini sağlayan bir araçtır. Altı belirleyicisi vardır. Toplam skor + 12 (yaralanma yok) ve – 6 (ölümcül yaralanma) arasında değişir ve skor azaldıkça mortalite yükselmekte-dir [1,28,29]. PTS’nın 8’in üzerinde olduğu olgularda mortalite sıfırken; 8 ve altındaki olgularda %30 mortalite belirtilmiştir [1,29]. Serimizde ortalama PTS 4.84 ± 2.30 olup, eşlik eden or-gan yaralanması ile birlikte toraks travması olan 6 olguda bu oran 2.6 ± 1.94 olarak tespit edilmiş ve aralarındaki fark istatis-tiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0.004). Bunlardan kafa travması ve abdomino-pelvik yaralanması olan 3 olgunun PTS oranı ise diğer olgulara göre en düşük (1.66 ± 2.08) seviyede saptanmıştır (p= 0.001).Bisiklet kazaları sonucunda kafa travması, ekstremite travması, toraks travması, abdominal ve ürogenital sistem travmaları gibi yaralanmalar, gidon yaralanmaları ve nadiren ölüm gerçekleşebilmektedir. Meydana gelen travmanın şiddeti yanında etkilediği sistem ve bunun sonucunda ortaya çıkan or-gan hasarları prognoz üzerine etkilidir [7]. Bisiklet kazalarında oluşan karın, toraks ve üriner sistemdeki künt travmaların oluşturduğu hasar dıştan tahmin edilemeyecek kadar büyük olabilir. Bu nedenle bisiklet travmaları hiçbir za-man hastanın dış görünüşü dikkate alınarak önemsiz olarak değerlendirilmemelidir. Hastanın yakınmaları ve ayrıntılı klinik bakı ile açınsamalar yönlendirilerek tüm sistemler ayrıntılı in-celenmeli ve kesin tanı konulmalıdır. Açınsamalarda genel-likle solid organlar öncelikli değerlendirildiğinden solid organ yaralanması görülmeyen bisiklet travmalarında perforasyon olasılığı da daima düşünülerek hastalar bu yönden incelenmeli ve klinik izleme alınmalıdır. Ülkemizde bisiklet kullanımındaki artışa paralel olarak trafik kazalarındaki bisiklet kazaları oranında da artış gözlenmektedir. Bisiklet kazalarının büyük çoğunluğu, evin yakın çevresinde ve mahalle hudutları içinde meydana gelir. Yan yollardan veya ma-halle aralarından ana caddeye çıkışlar, 10 yaş altındaki bisikletli çocuk ölümlerinin yarısından fazlasının temelini oluştururken; 10-19 yaşları arasında meydana gelen ölümlerin %58’inin nedenleri arasında ise motorlu araç yollarına dönüşler ve girişler yer alır [30-32].Meydana gelen bisiklet kazaları ve bunların neden olduğu kayıp, yaralanma ve maddi hasarın azaltılması ve önlenmesi için bazı adımlar atılmalıdır. Bu adımlar arasında; trafikteki bisiklet sürücülerinin bilinçlendirilmesine yönelik belli aralıklarla eğitim ve kursların verilmesi, kazaların yoğun görüldüğü yaş grubu ve aylarda kural ihlallerini önleyici tedbirlerin artırılması, trafik ve trafik kuralları ile ilgili eğitim seferberliğinin başlatılması ve özel-likle bisiklet kullanıcılarında kask kullanımının yaygınlaştırılması gibi önlemler yer almalıdır. Yapılan araştırmalar, eğitim ve bilg-ilendirmedeki eksiklikler bir tarafa bırakıldığında bu ihmallerin en büyük nedeninin davranışsal olduğunu göstermektedir. Bir çocuk-taki davranışsal özelliklerden ailenin davranışsal özelliklerini göz önüne almadan söz etmek mümkün değildir. Bisiklet kullanırken kendileri kask kullanan ya da çocukları ile birlikte bisiklete binen ailelerin çocukları diğer çocuklara göre 80 kez daha fazla kask kullanma eğilimindedirler [32]. Aynı şekilde çocukların arabada emniyet kemeri kullanmamasının temel nedeni arabada anne ve babalarının da emniyet kemeri kullanmamasıdır. Ayrıca ailelerin bisiklet kullanan çocuklarını gözetim altında tutmak, bilgilenmek, bilgilendirmek ve eğitmek gibi bir sorumlulukları da vardır. Bu sorumlulukları gereği olarak aileler, dokuz yaş altı [32] çocuklarının mutlaka bir yetişkin nezaretinde bisiklete binmelerini sağlamalı, çocuğu yalnız başına bisiklet kullanmaya bırakmadan önce, güvenli bisiklet sürüşü için gerekli yol kurallarını öğrendiğinden emin olmalı, trafik işaretinin ne anlama geldiğini öğretmeli ve kurallara uymasını öğütlemelidir. Çocuklar hiçbir zaman arkalarına bakmadan bisikletle dönüş yapmamalı, dönme sinyali vermeden ve dönmeye başlamadan önce omuzlarının üzerinden geriyi kontrol etmeyi öğrenmeli, kalabalık caddelerde bisiklete binmekten kaçınmalı, araç yollarının güvenlik riski oluşturan tehlikeli kavşaklardan oluştuğunu bilmeli, güvenlik açısından standartlara uygun bisiklet kaskı kullanmalıdırlar [30-32]. Bu prensiplerden ödün verilmediğinde motorlu araç kazalarının yanında daha önemsiz gibi yorumlanan bisiklet kazalarından ko-runulabilmesinin ve ölümlerin en aza indirilebilmesinin olanaklı olabileceği düşüncesindeyiz.
Kaynaklar
1.Ramenofsky ML. Infants and children as accident victims and their emergency management. In:O’Neill JA, Rowe MI, Grosfeld JL, Fonkalsrud EW, Coran AG editors. 5th ed. Pediatric Surgery. St.Louis, Mosby,1998. p. 235-43.
2.Avarrello JT, Cantor RM. Pediatric Major trauma: An ap-proach to evaluation and management. Emerg Med Clin North Am 2007;25 803-36.
3.Nakayama DK, Ramenofsky FL, Rowe MI. Chest injuries in childhood. Ann Surg 1999; 210: 770-75.
4.Champion HR, Copes WS, Sacco WJ, Frey CF, Holcroft JW, Hoyt DB, et al. Improved predictions from a severity charac-terization of trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS): results of an independent evaluation. J Trauma 1996;40:42-9.
5.Çobanoglu U. Göğüs travması: 110 olgunun analizi. Toraks Dergisi 2006;7:162-9.
6.Trafik Eğitim ve Araştırma Dairesi Başkanlığı. Trafik istatis-tikleri.http://www.egm.gov.tr.7.Brown RL, Koepplinger ME, Mehlman CT, Gitelman M, Garcia VF. All-terrain vehicle and bicycle crashes in children: Epidemiology and comparison of injury severity. J Ped Surg 2002;37:375–80.
8.Çınarbaş S, Özkan HK. Devlet politikalarının yol ve trafik güvenliğine etkileri. In: Trafik ve Yol Güvenliği Kongresi Kon-gre Kitabı; 25–27 Nisan 2001, Ankara, Türkiye. Ankara: 2001; p.93-103.
9.Thompson MJ, Rivara FP. Bicycle-related injuries. Am Fam Physician 2001;63:2007-14.
10.Sayan A, Karaçay Ş, Okay T, Arınak A. Çocuklarda bisiklet travmaları. Çocuk Cerrahisi Dergisi 2007;21:86-92.
11.Çiftci AO, Tanyel FC, Salman AB, Büyükpamukcu N, Hiçsön-mez A. Gastrointestinal tract perforation due to blunt abdomi-nal trauma. Pediatr Surg Int 1998;13:259-64.
12.Cushman R, Down J, MacMillan N, Waclawik H. Bicycle-re-lated injuries: a survey in a pediatric emergency department. CMAJ 1990;143:108-12.
13. Güzel A, Ersoy B, Doğrusoy Y, Küçükuğurluoğlu Y, Altınel T, Karasalihoğlu S. Bisiklet kazası nedeniyle çocuk acil ünitemize başvuran olguların değerlendirilmesi. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2006;12:299-304
14. Powell EC, Tanz RR, Di Scala C. Bicycle-related injuries among preschool children. Ann Emerg Med 1997;30:260-5.
15.Başaklar AC. Karın ve Göğüs Travması. In: Başaklar AC (ed): Bebek ve Çocukların Cerrahi ve Ürolojik Hastalıkları. Ankara, Palme Yayıncılık 2006; s:1015-17.
16. King DR. Trauma in infancy and childhood. Initial evalua-tion and management. Pediatr Clin North Am 1985;32:1299-310.
17. Mancel B, Alsam A. Traumatic abdominal wall hernia: an unusual bicycle handlebar injury. Ped Surg Int 2003;19:746-7.
18. Meller JL, Little AG, Shermeta DW. Thoracic trauma in chil-dren. Pediatrics 1984; 74:813-9.
19. Boyd AD. Pneumothorax and hemothorax. In: Hood RM, Boyd AD, Culliford AT(eds):Thoracic trauma, Philadelphia,1989;133-48.
20. Akay H. Hemotoraksta tanı ve tedavi yaklaşımı. Solunum Dergisi 2002;4:195-205.
21.Crankson SJ, Fiscjer JD, Al-Rabeeah AA, Al-Jaddan SA. Pe-diatric thoracic trauma Saudi Medical Journal 2001; Vol. 22 (2): 117-120
22. Altunkaya A, Aktunç E, Kutluk AC, Büyükateş M, Demircan N, Demir AS ve ark. Göğüs travmalı 282 olgunun analizi. TG-KDCD 2007;15:127-32.
23. Robison PD, Harman PK, Trinkle JK, Grover FL. Manage-ment of penetrating lung injuries in civilian practice. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:184-90.
24. Galan G, Penalver JC, Paris F, Caffarena JM Jr, Blasco E, Borro JM, et al. Blunt chest injuries in 1696 patients. Eur J Cardiothorac Surg 1992;6:284-7.
25. Shorr RM, Crittenden M, Indeck M, Hartunian SL, Rodriguez A. Blunt thoracic trauma. Analysis of 515 patients. Ann Surg. 1987;206:200-5.
26. O’Neill JA. Advances in the management of pediatric trau-ma. Am J Surg 2000;180:365–9.
27. Lee BS, Eachempati SR, Bacchetta MD, Levine MR, Barie PS. Survival after a documented 19-story fall:a case report. J Trauma 2003;55:869-2.
28. Kaufmann CR, Maier RV, Rivara FP, Carrico CJ. Evaluation of the pediatric trauma score. JAMA 1990;263:69-72.
29. Tepas J, Mollitt D, Talbert J, Bryant M. The pediatric trauma score as a predictor of injury severity in the injured child. J Pediatr Surg 1987;22:14-8.
30. Ehrlich PF, Helmkamp JC, Williams JM, Haque A, Furbee PM. Matched Analysis of Parent’s and Children’s Attitudes and Practices towards Motor Vehicle and Bicycle Safety: An Impor-tant Information Gap. Inj Control Saf Promot 2004;11:23-8.
31. Puranik S, Long J, Coffman S. Profile of pediatric bicycle injuries. South Med J 1998;91:1033-7.
32. Marsh E, Connor S, Wesolowski K, Grisoni E. Preventing bicycle-related head trauma in children. Int J Trauma Nurs 2000;6:117-22.
Download attachments: KATD-332.pdf
Ufuk Cobanoglu, Mehmet Melek, Fuat Sayir, Duygu Mergan. Chest Traumas due to Bicycle accident in Childhood. J Clin Anal Med. 2011;2(3):34-38
Citations in Google Scholar: Google Scholar
The Effect of Nicotine Dependence Level and Educational Level on Occurrence of Lower Respiratory Tract Infection
Dilaver Taş 1, Haldun Şevketbeyoğlu 2, Ahmet Fakih Aydın 3, Selim Kılıç 4, Tümer Özben 5, Ersin Demirer 1, Oğuzhan Okutan 1, Zafer Kartaloğlu 1
1 GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Göğüs Hastalıkları Servisi,İstanbul, 2 İzmir Asker Hastanesi Göğüs Hastalıkları Servisi, İzmir, 3 İzmir Asker Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Servisi, İzmir, 4 GATA Halk Sağlığı Anabilim Dalı, İstanbul, 5 Manisa Komando Jandarma Alay Reviri, Manisa, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.331 Received: 05.08.2010 Accepted: 20.08.2010 Printed: 01.09.2011 J Clin Anal Med 2011;2(3):30-3
Corresponding Author: Dilaver Taş, GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Göğüs Hastalıkları Servisi, İstanbul, Türkiye. Phone: +902165422362 E-posta: dilavertas@gmail.com
Aim: There are a lot of risk factors which effect occurence of lower respiratory tract infection (LRTI). We aimed to research through case-control study the effect of nicotine dependence level (NDL) and educational level on the oc-curence of lower respiratory tract infections in raw recruits.
Material and Methods: This study was performed in a military unit in the six-month period. The patients with LRTI were the case group while those who didn’t have it were the control group. Both case group and control group were asked to complete the questionnaire which investigated their educational level and smoking status. The smoking group was additionally applied the Fagerstrom Test for Nicotine Dependence (FTND).
Results: The risk of LRTIs development was lower in primary school, high school and university group than uneducated group (OR=0.55 %95 CI 0.32-0.96, OR=0.48 %95 CI 0.29-0.78, OR=0.61 %95 CI 0.38-0.98, respectively). When LRTIs development risks were compared in terms of nicotine dependence status, LRTIs development risk was significantly higher in low nicotine dependent and in high nicotine dependent smokers than the nonsmokers (OR=1.47, 95% CI 1.22-1.77, OR=1.69, 95% CI 1.34-2.13, respectively).
Conclusions: Educational level and NDL effects occurence of LRTI. Probability of LRTI occurrence is lower in individuals with high school and university education than uneducated and primary school education. Likewise, NDL is an inde-pendent risk factor associated with smoking for LRTI. In the individuals with high NDL, the risk of LRTI increases. According to this knowledge, increasing educational level up to high school education in addition to carrying out anti-smoking campaigns reduces incidence of LRTI in young individuals.
Keywords: Lower Respiratory Tract Infection, Nicotine Dependency, Education.
Full Text
Download attachments: KATD-331.pdf
Dilaver Tas, Haldun Sevketbeyoglu, Ahmet Fakih Aydin, Selim Kilic, Tumer Ozben, Ersin Demirer. The Effect of Nicotine Dependency and Educational Level on Lower Respiratory Tract Infection. J Clin Anal Med. 2011;2(3):30-33
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Prediction of Mortality and Causes of Death in a Burn Centre: A Retrospective Clinical Study
Celalettin Sever, Yalçın Külahçı, Haluk Duman
Department of Plastic and Reconstructive Surgery and Burn Unit, Gulhane Military Medical Academy, Haydarpasa Training Hospital, Istanbul, Turkey
DOI: 10.4328/JCAM.326 Received: 28.07.2010 Accepted: 12.08.2010 Printed: 01.09.2011 J Clin Anal Med 2011;2(3):24-6
Corresponding Author: Celalettin Sever, Gulhane Military Medical Academy, Haydarpasa Training Hospital, Department of Plastic and Reconstructive Surgery, 34668 Kadıköy, İstanbul, Turkey. Fax: + 902163487880 · Phone:+ 90 2165422020 · E-mail: drcsever@gmail.com
Aim: Mortality rates are important outcome parameters after burn. The causes of mortality have been reported differently in the literature. The aim of the study was to identify parameters that are predictive of major morbidity fac-tors and risk of mortality in patients with burn injury.
Material and Methods: This study was performed among the patients who admitted to the burn center period between December 2001 and June 2010. Within this period, demographic data, treatment, and outcomes of treatment were reviewed and analyzed.
Results: The burn patients were analysed retrospectively during 9-years period between December 2001 and January 2010. Burns caused by scalding were the most frequent (69.7 %) followed by flames (24.4 %). 4.30 % of the patients died because of multisystem organ failure, septicaemia and cardiac respiratory failure.
Conclusions: The most common cause of mortality was multiorgan failure according to our study. The mortality rates and causes of burn centers should be investi-gated retrospectively between different burn centres to determine the most common cause of mortality in burn centers.
Keywords: Burn, Mortality, Morbidity.
Introduction
Burns remain a huge social, public and medical problem, throughout the world, especially in the developing countries [1]. Burns are devastating traumas, as they require long hospitaliza-tion. Burns are one of the most important causes of disability and mortality. The predictive power for mortality is known for age, total body surface area (TBSA) involved and presence of inhalation injury [2].The mortality rate associated with burn centre differ for each country. In developed countries, burn mortality rate is 2.1 per 100,000 person-years [3]. During the past 50 years, mortality rates following burn have dramatically decreased. This remark-able incident may be attributed to the establishment of special-ised burn centres, therapeutic developments including advances in critical care and anaesthetic procedures, early surgical exci-sion of burn wounds, and use of topical antimicrobial agents and systemic antibiotics [4]. The physicians and surgeons have tried to decrease the mortality and morbidity of burn injury by only improving the clinical management modality. However, if preventing burn injuries is to be achieved, the epidemiologic characteristics should be evaluated and correlated with the risk factors that are associated with death by burn injury.We performed a retrospective review in order to describe our population, compare results and analyse causes of death fol-lowing burn in our tertiary burn care centre catering to a large population from the North-west of Turkey.
Material and Methods
We reviewed the records of patients admitted to the Burn Unit from 2001 to 2010. The variables of interest were obtained from the clinical histories and the admissions and discharge re-cords from the Burn Unit. Information was collected on age, sex, comorbidities, type of burn (flame, scald, contact, chemical, or electrical), total body surface area affected, length of hospital-ization, presence of inhalation injury and causes of mortality.
Results
The burn patients were analysed retrospectively during 9-years period between December 2001 and June 2010. The average of patient age was 22.4 years. A total of 86% of patients were younger than 30 years of age. The percentage of TBSA burned for burn patients ranged from 15% to 100%. The anatomical sites most frequently involved were the anterior thorax (85%), upper extremities (80%), face and neck (70%), posterior trunk (40%), genitalia and buttocks (20%), lower extremities (20%). Burns caused by scalding were the most frequent (70.9%) fol-lowed by flames (16.7%). The treatment time of burns ranged from 1 to 228 days with a mean stay of 18.6 days. Forty eight patients (5.58%) had suf-fered severe inhalation injuries and were intubated; and only eleven of them survived. 37 patient (4.30%) of the patients died because of multisystem organ failure, septicaemia and cardiac respiratory failure. The characteristics of the patients are out-lined in table.
Discussion
The mortality is one of the most important outcome parameters following life-threatening trauma and may serve as a measure for quality of care [4]. The goal of our retrospective study was analysis of causes of death following burn injury. According to the literature, multisystem organ failure is the leading cause of death [5]. However, recent studies of the distribution of causes of death are lacking, and therefore we have attempted to cat-egorize causes of death in our burn unit from 2001 to 2010.Several studies have reported a dramatic decline in mortality due to burns over the last two decades, largely due to a marked improvement in early fluid resuscitation, treatment of pulmo-nary dysfunction, control of infection, early burn wound excision and coverage and keeping the hypermetabolic response under control [6]. The availability of demographic and injury charac-teristics together with outcome variables is necessary for treat-ment. Risk factors such as age, cause of burn, TBSA involved and the presence of inhalation injury should be taken into ac-count. It has been well established in the literature that burns by a direct flame, especially with smoke inhalation, percentage of total burned body surface and percentage of deep body surface burned are significant determinants of the prognosis of burn patients [7, 8].The discovery that scalding is the main causal agent in minors under 15 years and burns by flames and elec-tricity in the literatures [9, 10]. Scalding predominantly caused combined injuries of second-degree superficial and deep. How-ever, the most frequently observed depth burn associated with flame and electric burns. Burn injury may cause depression of the immune response and severe catabolism proportional to the extent of injury. The dysfunction of the immune sys-tem, a large cutaneous bacterial load, the possibility of gastrointestinal bacterial translocation, prolonged hospitalization and invasive diagnostic and thera-peutic procedures, all contribute to sepsis, making the burn wound different from other forms of trauma [11]. Infection in the burn patient is a leading cause of morbidity and mortality and continues to be one of the most challenging concerns for the burn team. Ac-cording to reports, 75% of all deaths following burns are related to infection [12]. It is therefore necessary to carry out periodic review of patterns of isolation and susceptibility profiles of microorganisms infect-ing burn wounds in order to modify the preventive and therapeutic strategies for effective management of burn sepsis. This may also help to reduce mortality rate by preventing the colonization of microorganisms respon-sible for septicemia in different burn centers.That uncontrolled systemic inflammation, triggered by multiple small infections, leads to multiorgan failure and death is a com-monly held belief [5]. That uncontrolled pneumonia is not always present in patients with the acute respiratory distress syndrome and that uncontrolled sepsis is not always present in patients with multiple organ failure is well supported. In our study, mul-tiorgan failure by flame burns caused the greatest number of deaths and were the deadliest among all the causes. This lethal-ity is associated with respiratory lesions that increase the prob-ability of death. In flame burns, total body surface area and inhalation injury are the predictors of death. We found that our patients dying of multiorgan failure, were clinically uninfected at the time of death, with negative blood cultures. Multiorgan failure is felt to be caused by several infection, bacterial trans-location from the gut and inadequate oxygen delivery [5]. The prevention of multiorgan failure is likely to be more effective than its treatment. The prevention requires early wound exci-sion and closure to minimize wound sepsis and inflammation, support of the gut through enteral nutrition, and general hae-modynamic support to ensure adequate oxygen delivery to the gut and peripheral tissues.Increasing burn surface area, the presence of inhalation injury significantly increase the risk of multiorgan failure. The dif-ference in multiorgan failure rates between burn centers may be attributed to differing severe of inhalation injury. For this reason, a uniform definition for the diagnosis inhalation injury will be mandatory for reliable comparison of results in the lit-erature. Incident in mortality rates after burn is most likely to be achieved by development better prevention programmes and treatments for multisystem organ failure.
References
1. Uygur F, Sever C, Oksüz S, Duman H. Profile of self-inflicted burn patients treated at a tertiary burn center in Istanbul. J Burn Care Res. 2009;30(3):427-31.
2. Tobiasen J, Hiebert J, Erdlich RF. The abbreviated burn sever-ity index. Ann Emerg Med 1982;11:260–2.
3. Goodwin C, Finkelstein C, Madden M. Quemaduras. In: Schwartz S, Shires T, Spencer F, editors. Principios de Cirug ́ıa. Ciudad de México: Mc Graw Hill; 1995. p. 231–3.
4. Bloemsma GC, Dokter J, Boxma H, Oen IM. Mortality and causes of death in a burn centre. Burns. 2008;34(8):1103-7.
5. Sheridan RL, Ryan CM, Yin LM, Hurly J, Tompkins RG. Death in the burn unit: sterile multiple organ failure. Burns 1998;24:307–11.
6. Sharma PN, Bang RL, Al-Fadhli AN, Sharma P, Bang S, Gho-neim IE. Paediatric burns in Kuwait: incidence, causes and mortality. Burns. 2006;32(1):104-11.
7. Lawrence JC. Some aspects of burns and burns research at Birmingham Accident Hospital 1944-93: A. B. Wallace Memo-rial Leciure, 1994. Burns 1995;21:403-413.
8. Jerwood DC, Dickson GR. Audit of intensive care burn pa-tients: 1982-92. Burns 1995;21:513-516.
9. Maghsoudi H, Pourzand A, Azarmir G. Etiology and outcome of burns in Tabriz, Iran. An analysis of 2963 case. Scand J Surg 2005;94(1):77– 81.
10. Song C, Chua A. Epidemiology of burn injuries in Singapore from 1997 to 2003. Burns 2005;31(Suppl 1):S18–26.
11. Sharma BR, Harish D, Singh VP, Bangar S. Septicemia as a cause of death in burns: an autopsy study. Burns. 2006 ;32(5):545-9.
12. Vindenes H, Bjerknes R. Microbial colonization of large wounds. Burns 1995;21:575–9.
Download attachments: KATD-326.pdf
Celalettin Sever, Yalcin Kulahci, Haluk Duman. Prediction of Mortality and Causes of Death in a Burn Centre: A Retrospective Clinical Study. J Clin Anal Med. 2011;2(3):24-26
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Pen Lid Aspirations of School Aged Children: Educators and Parents should pay Attention to an İssue
Ufuk Çobanoğlu, Duygu Mergan
Göğüs Cerrahisi AD, Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi, Van, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.315 Received: 15.07.2010 Accepted:24.07.2010 Printed: 01.09.2011 J Clin Anal Med 2011;2(3):21-3
Corresponding Author: Ufuk Çobanoğlu, Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma Hastanesi Göğüs Cerrahisi AD. Van, Türkiye. Phone:+904322150473 · GSM: +905362199397 · Fax:+904322168352 · E-mail: drucobanoglu@hotmail.com
Aim: Foreign body aspiration is an important cause of morbidity and mortality in childhood. Determining and removing aspirated foreign bodies from the airways is important in preventing complications. This research aims to in-vestigate the features of tracheobronchial aspiration pen lid cases admitted to Van 100. Yil University Medical Faculty Chest Surgery Clinic, and to find out whether these data are consistent with the literature.
Material and Methods: Thirteen pediatric patients who were admitted to our clinics between 1995 and 2007 with the diagnosis of pen lid aspiration, were retrospectively reviewed in terms of gender, age, complaints, timing of consultation, physical examination findings, radiologic findings and, localization of the foreign body, types of treatment given, complications and mortality.
Results: Of the patients 6 (46.2%) were male and 7 (53.8%) were female. The range of age was 7-14 years, and mean age was 9.2± 5.6. The most common complaint was unexpected coughing in symptomatic patients. Other frequent symptoms were respiratory distress and wheezing. It has also been revealed that of all the cases, 6 (46.2%) admitted to the hospital in the first 6 hours, 5 (38.4%) in 24 hours, and 2 patients (15.4%) consulted in the hospital after more than 72 hours elapsed. Nine (69.2%) of the foreign bodies were located in the right bronchial tree, 4 (30.8%) were in the left. The foreign bodies were taken out by rigid bronchoscopy in all cases. There were no complications and mortality in this group.
Conclusions: Pen lids aspiration for school-age childern is a significant danger, they are mainly accidentally among the school-age children. This series has been compiled to underline the fact that these events can be prevented by simple precautions by parents and teachers.
Keywords: Pen Lid, Tracheobronchial Aspiration, Treatment.
Giriş
Yabancı cisim aspirasyonları sıklıkla çocukluk yaş grubun-da görülen, hava yolunun bir bölümünün veya tamamının tıkanıklığına bağlı olarak değişik belirti ve bulgularla kendini gös-teren ve müdahale edilmezse dakikalar içinde ölüme neden ola-bilen acil bir durum-dur [1-5]. En sık semptom, aspira-syon sonrasında boğulurcasına de-vam eden şiddetli öksürüktür. Hırıltılı solunum, kronik ök-sürük, ses kısıklığı, tekrarlayan akciğer enfeksiyonları olan olguda yabancı cisim aspirasyonu daima akılda tutulmalıdır. Yabancı cisim uzun süre kaldığında atelektazi, kronik akciğer enfeksiyonu, apse, bronşektazi gibi komplikasyonlar gelişebilir [6]. Bu çalışmada okul çağı çocuklarında sık görülen kalem kapağı aspirasyonları sunulmuştur.
Gereç ve Yöntem
2007-2009 yıllarında kliniğimizde kalem kapağı aspirasyonu nedeni ile tedavi edilen 7-14 yaş arası 13 olgu retrospektif olarak incelendi. Kesitsel nitelikteki bu çalışmada, olgular; yaş, cinsiyet, yakınmaları, başvuru süresi, fizik muayene bulguları, radyolojik bul-gular, yabancı cismin lokalizasyonu, uygulanan tedavi yöntemleri, gelişen komplikasyonlar ve mortalite açısından değerlendirilmiştir. Ver-iler paket istatistik programı ile analiz edilerek, sayı ve yüzde-likler şeklinde sunulmuştur.
Bulgular
Onüç olgunun, 7’si (%53.8) kız, 6’sı (%46.2) erkek, ortalama yaşları 9.2± 5.6 yıldı. Tüm olgularda kalem kapağı aspirasyonu öyküsü vardı. Olguların sorgularında kalemin arka kısmında silgiyi örten kapağı ağızları ile çıkarmak istedikleri ve/veya çıkardıkları sırada kapağı aspire ettikleri öğrenildi (Resim-1). En sık ve ilk başlayan semptomun ani başlayan öksürük olduğu saptandı (Tablo-1).Yapılan fizik muayene sonucunda 11 olguda (%84.6) ekspiryum uzunluğu, her iki hemitoraksta solunum seslerinin farklılığı şeklinde dinleme bulguları saptanırken 2 (%15.4) olguda fizik muayene bulguları normaldi. Olgularda en sık (%46.2) tespit edilen radyolojik bulgu obstrüktif amfizemdi (Tablo-2) (Resim-2,3). Aspire edilen kalem kapakları 4 (%30.7) olguda metalik olup, radyoopak bu cisimler direkt grafide tespit edildi. 9 (%69.2) olguda ise kalem kapakları plastik materyalden yapılmıştı.Yabancı cisim olgularının 6’sı (%46.2) sağ ana bronştan, 2‘si (%15.4) sağ alt lob bronşundan, 1’i (%7.7) sağ intermediate bronştan, 3’ü (%23) sol ana bronştan, 1’i (%7.7) sol alt lob bronşundan çıkarıldı (Tablo-3).Olguların hastaneye müracaat saatleri değerlendirildiğinde en sık (%46.2) ilk 6 saat içerisinde geldikleri (Grafik-1), akciğer grafisinde pnömonik infiltrasyon tespit edilen ve kliniğinde ateş yükselmesi olan 2 (%15.4) hastanın ise 72 saatten sonra getirildiği saptandı.Tüm olgulara genel anestezi altında rijit bronkoskopi uygulandı ve tamamından yabancı cisim çıkarıldı (Resim-4). Olgularda morbidite ve mortalite görülmedi. Pnömonik infiltrasyonu ve yüksek ateşi olan 2 (%15.4) olgu dışında tüm olgular ilk 24 saat içerisinde taburcu edildiler.
Tartışma
Yabancı cisim aspirasyonları ciddi ve potansiyel olarak ölümle sonuçlanabilecek durumlardır. Özellikle çocuklarda kaza so-nucu ölümlerin büyük çoğunluğunu yabancı cisim aspirasyonları oluşturmaktadır. Tanıda gecikmeler sonucunda morbidite ve mortalite oranlarında artış görülmektedir [1,2,7,8]. Her yaşta görülebilmesine karşın üç yaş altında (%73) daha sıktır [1,2,9-11]. İnsidansın bu kadar yüksek olmasının sebebinin çocukların bu yaşlarda dünyayı ağızla tanıma istekleri olduğu düşünülmektedir. Bu çalışma özel bir aspirasyon türünü (kalem kapağı) içerdiğinden olgularımız, bu kalemleri kullanan okul çağı (7-14 yaş) çocuklarından oluşmaktaydı. Birçok araştırma yabancı cisim aspirasyonlarının erkeklerde daha fazla olduğunu göstermektedir. Bu oran yaklaşık 2:1 dir [1,2,9,12,13]. Ancak bizim olgularımızda kız çocuklarının oranı (%53.8) daha yüksek bulunmuştur. Aspire edilen yabancı cisimlerin niteliği, klinik tabloyu etkil-er. İnorganik yabancı cisimler, trakeobronşiyal sistemde ani tıkanıklığa sebep olabilir [9]. Ani öksürük, morarma ve solunum sıkıntısı aspirasyon anında en sık gelişen yakınmalarıdır. Klinik olarak öksürük, hırıltılı solunum ve solunum sıkıntısı görülür. Havayolu obstrüksüyonu olan gecikmiş olgularda ateş ve yan ağrısı gibi pnömoni bulguları da gelişebilir. Çalışmamızda en sık (%84.6) başvuru yakınması öksürüktü, bunu hırıltılı solunum (%46.2) ve solunum sıkıntısı (%38.4) takip etmekteydi.Gelişmekte olan ve az gelişmiş ülkelerde yabancı cisim aspirasyonları çoğunlukla organik yabancı cisimlerle (en çok kuruyemiş taneleri ve kabukları) meydana gelirken, gelişmiş ülkelerde plastik yabancı cisim aspirasyonları daha sıktır [1,2 14]. Bizim çalışmamızı oluşturan kalem kapağı aspirasyonları ise, okul gereçleri arasında satılan, hemen her kırtasiyede rahatlıkla bulunabilen ve uç açma sorununu ortadan kaldırdığı için öğrenciler tarafından sıklıkla tercih edilen bir kalem türünün aparatıdır. Çocuklar bu kalemin arkasında bulunan silgiyi kul-lanabilmek için üzerindeki kapağı sıklıkla ağızlarıyla çıkarmakta ve bu esnada konuşma ya da derin nefes alma ile kapağı aspire etmektedirler. Yabancı cisim aspirasyonlarının tanısında öykü çok önemlidir. Tanı için en önemli husus anamnezin ayrıntılı alınması, fizik muayene ve radyolojik yöntemlerle yabancı cismin lokalizasyo-nunun doğru tespitidir. Bronkoskopi öncesinde elde edilen iki yönlü akciğer radyogramları genellikle lokalizasyonu doğru olarak göstermektedir [1,2,15].Bu çalışmada kalem kapaklarının yalnızca 4 (%30.7)’ü metalik yapıda olup lokalizasyonu direkt grafide saptanabilmiş, 7 (%53.9) tanesi plastikten yapıldığı için tanı indirekt (obstrüktis am-fizem, atelektazi vb.) akciğer grafisi bulguları ile desteklenmiştir (Resim-2,3).Bronş ağacının anatomik yapısından dolayı sağ ana bronş ve dallarına yabancı cisim aspirasyonlarının daha sık olduğu ko-nusunda görüş birliği mevcuttur [1,2,13,16]. Bir çok çalışmada [1,2,9] aspire edilen yabancı cisimlerin %49.4 oranında sağ sistem içinde ve en sık sağ ana bronşta lokalize olduğu bildi-rilmektedir. Sağ ana bronşun, sola göre daha kısa, geniş ve yönünün vertikale daha yakın olması buna neden olmaktadır. Bizim çalışmamızda da kalem kapaklarının literatürle uyumlu olarak en sık (%69.3) sağ bronşiyal sisteme yerleştiği tespit edilmiştir.Yabancı cisimlerin çıkarılmasında tercih edilecek yöntem, rijit bronkoskopidir. Böylece hava yolu emniyeti güvenle sağlanmış olup, iç çapının geniş olması nedeniyle de yabancı cisimlerin çıkarılması daha kolay olur [1,2]. Subglottik ödem gelişimini azaltmak amacıyla bronkoskopi öncesinde ve sonrasında kor-tikosteroid kullanımını önerilmektedirler. 1 mg/kg deksameta-zon 20 mg’a dek intravenöz bolus olarak verilebilir [1,2]. Bu nedenle bronkoskopi yapılan olgularımızın hepsine bronkoskopi öncesinde steroid tedavisi başlanılmış ve postoperatif dönemde devam edilmiştir. Olguların tümünde yabancı cisim bronkosko-pi ile çıkarılabilmiş, torakotomiye dönme ihtiyacı oluşmamıştır. Postoperatif morbidite ve mortalite gelişmemiştir. İhmal; çocuğun beslenme, sağlık, barınma, giyim, korunma ve gözetim gibi temel gereksinimlerinin onun bakımını üstle-nen anne, baba ve daha geniş anlamda sağlık, eğitim, sosyal yardım ve güvenlik gibi kurumları yapısında barındıran dev-let tarafından karşılanmamasıdır. İhmal, fiziksel, duygusal ve/veya tıbbi tezahürlerle karşımıza çıkabilmektedir. Ağır dere-cede ihmal ölümle sonuçlanabilmektedir [17]. Kalem kapağı aspirasyonlarının önlenebilmesi için bu kalemin okul gereci olarak kullanımının önlenmesi veya sınırlandırılması, öğrencilerin uyarılması ve azami dikkat gösterilmesi hususunda eğitimcilere ve ailelere büyük bir rol düşmektedir.
Kaynaklar
1. Çobanoğlu U, Can M. Çocuklarda Trakeobronşial Yabancı Ci-sim Aspirasyonları. Van Tıp Dergisi 2007;14:96-101.2. Çobanoğlu U, Yalçınkaya İ. Trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonları. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2009;15:493-9.3. Şenkaya I, Sağdıç K, Gebitekin C,Yılmaz M, Özkan H, Cen-giz M. Management of foreign body aspiration in infancy and childhood. Turk J Ped. 1997;39:353-62 4. Rovin JD, Rodgers BM. Pediatric Foreign Body Aspiration. Pediatr Rev. 2000;21:86-90. 5. Gürses D, Akçay A, Çakalar İ, Kılış İ, Ergin H, Kara C. Çocukluk çağı yabancı cisim aspirasyonlarının değerlendirilmesi. Çocuk Dergisi 2004;4:98-101. 6. Smitheringale A. Management of foreign bodies of the tra-cheobronchial tree. In Pearson (ed). Thoracic surgery. Philadel-phia. Churchil Livingstone; 1995;1591-97. Elhassani NB. Tracheobronchial foreign bodies in the middle east. J Thorac Cardiovasc Surg. 1988;96:621-5. 8. Ludemann J P, Hughes CA, Holinger LD. Management of foreign bodies of the airway. In Shields TW, editor. General thoracic surgery. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins; 2000;853-62.9. Pasaoglu I, Dogan R, Demircin M, Hatipoglu A, Bozer AY. Bronchoscopic removal of foreign bodies in children: ret-rospective analysis of 822 cases. Thorac Cardiovasc Surg. 1991;39:95-8.10. Hoeve LJ, Rombout J, Pot DJ. Foreign body aspiration in children. The diagnostic value of signs, symptoms and preop-erative examination Clin Otolaryngol Allied Sci. 1993;18:55-7.11. Darrow DH, Hollinger LD. Foreign bodies in the larynx, trachea, and bronchi. In: Bluestone CD, Stool S,Kenna MA (eds). Pediatric Otolaryngology. Philadelphia:WB Saunders. 1996;1390-1401.12. Mantel K, Butenand I. Tracheabronchial foreign aspi-ration in childhood. A report on 224 cases. Eur J Pediatr. 1986;145:211-6. 13.Carluccio F, Romeo R. Inhalation of foreign bodies: epi-demiological data and clinical considerations in the light of statistical review of 92 cases. Acta Otorhinolaryngol Italy. 1997;17:45-51.14.Bhatia PL. Problems in the management of aspirated for-eign bodies. West Afr J Med 1991;10:158-67.15. Erikci V, Karacay S, Arikan A. Foreign body aspiration: a four-years experience. Ulus Travma Derg.2003;9:45-9.16. Metrangolo S, Monetti C, Meneghini L, Zarda N, Giusti F. Eight years’ experience with foreign body aspiration in chil-dren: What is really important for a timely diagnosis? J Ped Surg. 1999;34:1229-31.17.Munkel WI. Neglect and Abandonment. Child Mal-treatment (Brodeur AE Eds.). GW medical Publishing St. Louis. 1994;241-8
Download attachments: KATD-315.pdf
Ufuk Cobanoglu, Duygu Mergan. Pen lid Aspirations of School Aged Children: Educators and Parents should pay Attention to an Issue. J Clin Anal Med. 2011;2(3):21-23
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Pleural Effusion Resultant after Upper Abdominal Surgery: Analysis of 47 Cases
Ufuk Çobanoğlu 1, Mehmet Kadir Bartın 2, Duygu Mergan 1, Özkan Yılmaz 2, Ali Demir 2, Osman Toktaş 2
1 Göğüs Cerrahisi AD, 2 Genel Cerrahi AD, Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi, Van, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM. 305 Received: 02.07.2010 Accepted: 24.07.2010 Printed: 01.09.2011 J Clin Anal Med 2011;2(3):16-20
Corresponding Author:Ufuk Çobanoğlu, Adres: Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma Hastanesi Göğüs Cerrahisi AD. Van. Phone: +904322150473 GSM: +905362199397 Fax:+904322168352
Aim: Postoperative pulmonary complications, following upper abdominal surgery, occur at a rate which is higher, than lower abdominal surgery. One of these complications is pleural effusion. In this study, the frequency and causes of pleural effusions and the changes of the blood gas values and pulmonary functions of the patients with pleural effusions, occured after upper abdominal surgery are discussed in the accompaniment of the literature.
Material and Methods: 148 patients to whom upper adominal surgery is performed and in 47 of these patients pleural effusion is developed (31.75%) , were examined restrospectivitely. Preoperative and postoperative pulmonary function tests (PFT) and arterial blood gas (ABG) results and the blood proteins, albumin values were recorded. The anesthesia type, the surgery properties, involving type of surgery and the surgical incision were determined.
Results: Pleural effusion is detected bilaterally in 8 patients (17:02), at the right side in 21 patients (44.69%) ,and at the left side in 18 patients (38.29%). The 40.42% (19 cases) of the patients who has pleural effusion in the postoperative period, had liver and gallbladder surgery, the %23.41 (11 cases) had spleen and pancreas surgery and the %36.17 (17 cases) had the other surgical procedures.
Conclusions: While the upper abdominal surgery, impairment of the integrity of the dia-phragm‘s peritoneum that covers the abdominal cavity where there is a high-liquid pressure, may cause the liquid transition to the pleural space that has a negative pressure. Hypoalbuminemia and hipoproteinemia, that will occur due to the changes of oral intake and diet regulation in the postoperative period, may cause a reason for the pleural effusion. For this reason, doctors who performed these surgery procedures, should not ignore this complica-tion, in the period of postoperative follow-ups of the patients.
Keywords: Abdomen, Surgery, Pleural Effusion.
Full Text
Download attachments: KATD-305.pdf
Ufuk Cobanoglu, Mehmet Kadir Bartin, Duygu Mergan, Ozkan Yilmaz, Ali Demir, Osman Toktas. Pleural Effusion Resultant after Upper Abdominal Surgery: Analysis of 47 Cases. J Clin Anal Med. 2011;2(3):16-20
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Chest Traumas due to Fall in Childhood
Ufuk Çobanoğlu 1, Mehmet Melek 2
1 Göğüs Cerrahisi AD, 2 Çocuk Cerrahisi AD, Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi, Van, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.304 Received: 02.07.2010 Accepted: 13.07.2010 Printed: 01.09.2011 J Clin Anal Med 2011;2(3):11-5
Corresponding Author: Ufuk Çobanoğlu, Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma Hastanesi Göğüs Cerrahisi AD. Van, Türkiye. Phone: +904322150473 · GSM: +905362199397 · Fax:04322168352 · E-mail: drucobanoglu@hotmail.com
Aim: Falls are the most common reason for childhood traumas. The aim of this study is to investigate the causes, types, monthly frequencies and results of injuries due to fall of children in our region and to recommend some precautions for preventing these injuries.
Material and Methods: A retrospective evaluation was performed in 47 pediatric patients admitted to the Department of Thoracic Surgery during 2006-2009 with a diagnosis of chest trauma due to fall. For every patient, a pediatric trauma score (PTS) was calculated. Descriptive statistics were performed for PTS and the duration of hospital stay.
Results: The mean PTS of the cases who had additional system injuries were signifıcantly worse than the cases who had isolated chest traumas. Similarly, the length of hospital stay was also much longer in the cases with associated system injuries.
Conclusions: Injuries occur mostly in summer season. It may be due to the fact that the children do not go to the school and usually spend their times outside in this period. The children and their parents should be educated about the prevention of these accidents. Additionally, the accident and injury rates may also be reduced by constructing safer games and sports grounds with robust infrastructure.
Keywords: Fall, Childhood, Trauma.
Giriş
Travmaya bağlı ölümler gelişmiş ülkelerde çocuk ölüm neden-leri arasında ilk sırada yer almaktadır [1]. Gelişmekle olan ül-kelerde ise enfeksiyon hastalıkları ve beslenme yetersizliğine bağlı ölümlerin hemen peşinden gelmektedir. Çocuklarda toraks travmaları travmaya bağlı ölümlerin ikinci sık nedenidir. Tek başına toraks travmalarında mortalite %4’tür. Tüm diğer pe-diatrik travmalarda olduğu gibi toraks travmalarında da künt travmalar kesici delici travmalardan daha sıktır [1]. Düşmeler, travma nedenleri içinde tüm yaş gruplarında acil servise en sık başvuru nedenidir [2] ve motorlu taşıt kazalarından sonra ikinci sıklıkta ölüme neden olur [3]. Çocuk yaş grubunda görülen düşmeler çoğunlukla kaza sonucu olmalarına ve bir takım tedbirlerle önlenebilir olma¬larına rağmen halen önemli bir morbidite ve mortalite ne¬denidir [3,4].Pediatrik travma merkezlerine düşme nedeni ile yatan çocuk hasta oranı, tüm çocuk travmalarının %25-34’ünü ve travma nedeniyle ölen çocukların ise % 6’sını oluşturmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl 15 ve altı yaş grubunda düşmeye bağlı yaklaşık yüzkırk ölüm görülmekte ve üç milyondan fazla çocuk düşme nedeni ile acil servise başvurmaktadır [5].Mortalite ve morbiditeyi etkileyen nedenler arasında olgunun yaşı, düşme şekli, düştüğü zeminin yapısı, düşme pozisyonu ve düştüğü yüksekliği önemlidir [1-5].
Gereç ve Yöntem
2006-2009 yılları arasında travma nedeniyle hastanemize mü-racaat etmiş, 15 yaşından küçük 197 hastadan, düşmeye bağlı toraks travması gelişmiş 47 (%23.85) olgu çalışmaya dahil edildi. Olguların 29’u (%61.7) erkek, 18’i (%38.3) kız hastalardı. Ortalama yaş 6.75± 0.18 olarak tespit edildi ( 6 ay-11 yaş). Tüm olgular direkt akciğer grafileri ve endikasyonu olanlar tor-aks bilgisayarlı tomografileri ile değerlendirildiler. Hemotoraks şüphesi olan olgularda patoloji torasentez ile teyid edildi. Eşlik eden organ yaralanmalarının tanısı ilgili kliniklerin konsülta-syonu sonucu ektremite grafileri, beyin tomografisi, beyin MRI, batın USG ve batın tomografisi ile konuldu.Her hasta için + 12 ile -6 değerleri arasında değişen Pedia-trik Travma Skoru (PTS) belirlendi. Hasta kayıtları retrospektif olarak incelenerek, düşme tipi, düşme yüksekliği, travmanın mevsimsel ilişkisi, gelişen toraks patolojileri, eşlik eden diğer sistem yaralanmaları, uygulanan cerrahi tedavi yöntemleri, hastanede kalış süresi (HKS), komplikasyonlar ve mortalite açısından değerlendirildi. İstatistik analiz PTS ve HKS için tanımlayıcı istatistikler ortanca değer (Me-dyan), ortalama, standart sapma, minimum ve maksimum değer olarak ifade edilmiştir. Bu özellik için gruplar arasında fark olup olmadığını belirlemede Kuruskal – Wallis testi kullanılmıştır. He-saplamalarda istatistik anlamlılık düzeyi %5 olarak alınmış ve hesaplamalar SPSS istatistik paket programında yapılmıştır.
Bulgular
Olgularımızda en sık düşme nedeni, 16 (%30.04) olgu ile ağaçtan düşme olarak tespit edildi. Bunu 11 (%23.42) olgu ile duvardan, 8 (%17.02) olgu ile pencereden, 6 (%12.8) olgu ile dam ve çatıdan, 4 (%8.51) olgu ile merdivenden düşme izleme-kte idi. 2 (%4.25) olgu ise kaydıraktan düşme sonucunda yaralanmıştı. Ağaçlara daha çok tırmanıldığı ve ev dışında oynanıldığı yaz ayları ( Haziran-Ağustos) düşme vakalarının 22 (%47) olgu ile en sık görüldüğü aylar olarak tespit edildi ( Grafik 1). Olgularımızda gelişen en sık toraks patolojisi 21 olguda (%44.68) akciğer kontüzyonu olurken bunu, 13 (%27.65) olgu ile toraks duvarı kontüzyonu ve 11 (%23.42) olguda saptanan kot frak-türü izlemekteydi (Tablo 1). 47 olgunun 12’sinde (%25.54) tor-aks travması tek başına görülürken, 35 (%74.46) olguda diğer sistem yaralanmaları eşlik ediyordu. Bunlar içerisinde ilk sırayı 20’şer (%42.55) olgu ile ortopedik travma ve kafa travması alırken, abdominal travma 13 olgu (%27.65) ile üçüncü sırada tespit edildi.Hastalarda düşme yüksekliği ve buna bağlı gelişen toraks ve eşlik eden patolojiler değerlendirildiğinde; 19 (%48.9) olgunun 5-7m, 13 (%27.65) olgunun 3-4m yükseklikten düştüğü, 2m ve daha az yükseklikten düşen 11 (%23.42) olguya karşın, 4 (%8.51) olgu-nun 8m ve daha yüksekten düştüğü saptandı. Düşme yüksekliği arttıkça ekstremite fraktürü, kafa travması ve abdominal trav-ma oranının arttığı görüldü. Toraks travmasına eşlik eden tek sistem yaralanması olan 18 olgunun 12’sinde (%25.53) düşme yüksekliği 2-4m arasında tespit edilmiştir. Buna karşın toraks travması ile birlikte çoklu organ yaralanması olan 17 olgunun 13’ünde (%27.65) düşme yüksekliği 5m ile 8m’den daha fazla olarak saptandı. Olgularımızda toraks travması nedeniyle uygulanan operasyon-lar Tablo 2’de sunulmuştur. Toraks travmalarında en sık uygu-lanan cerrahi girişim 10 olgu (%21.27) ile tüp torakostomi olup, endikasyonu pnömotoraks ve hemotorakstı. Tüp torakostomi uygulanan 2 (%4.25) olgu devam eden hava kaçağı (akciğer parankim laserasyonuna bağlı), bir (%2.12) olgu ise masif he-motoraks (<1500ml) nedeni ile açık operasyona alındılar. Tora-kotomi uygulanan diğer 4 (%8.51) olgunun 3’ü (%6.38) diya-fragma rüptürü, birisi (%2.12) trakeobronşial rüptür nedeniyle opere edilmişti.Olguların PTS açısından istatistiksel karşılaştırılmasında, toraks travması + göz yaralanması + kafa travması ve toraks travması + yüz travması+ kafa travması ile toraks travması + spinal travmalı olgu sayısı bir adet olduğu için istatistiksel olarak karşılaştırma dışı tutuldu. İzole toraks travması olan olgularla, toraks travmasına eşlik eden ortopedik travma ve abdominal travması olan olgular arasında istatistiksel olarak fark bulunamadı. T o r a k s travmasına kafa travmasının eşlik ettiği tüm olgularda PTS diğer gruplara göre belirgin oranda daha düşük ve aralarındaki farkın istatis-tiksel olarak anlamlı olduğu (p=0.002) saptandı. En düşük PTS ortalaması toraks travması ile birlikte kafa travması, ortope-dik ve abdominal travmanın birlikte olduğu grupta tespit edildi (Tablo 3).HKS açısından yapılan değerlendirmede toraks travmasına eşlik eden kafa travmalı olgularda, diğer sistem travmaları ile birlikte olsun ya da olmasın HKS’nin belirgin olarak uzadığı ve aralarındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu (p=0.001) saptandı. Düşmeye bağlı toraks travması ve eşlik eden organ yaralanması gelişen çocuklarda morbidite oranı 20 olgu ile %42.55 olup, en sık komplikasyon 3’er (%6.38) olgu ile yara yeri enfeksiyonu, atelektazi ve kırık kemiğin kaynamaması idi. Bunu 2’şer (%4.25) olgu ile uzamış hava kaçağı ve pnömoni izlemekteydi. Birer (%2.12) olguda ise ampiyem, parapleji, hemoperitoniyum, fekal impaksiyon, paralitik ileus, intrahepatik kolestaz ve tansiyon pnömosefalus gelişti. Ortalama PTS -1 ve +1 olan, toraks ile birlikte kafa, abdomen ve ekstremite travmalı 2 (%4.25) ve ortalama PTS + 2 olan tor-aks ve kafa travmalı bir (%2.12) olmak üzere toplam 3 olgu kay-bedildi. Mortalite oranı 3 olgu ile %6.38 olarak saptandı. Mor-talite nedeni iki olguda akut subdural hematom ve bir olguda intraserebral hematom ve dalak rüptürü olarak belirlendi. Bu olgulardan birisi 5-7m, ikisi ≥8 m yüksekten düşen hastalardı. Akut subdural hematomu olan bir olguda kot fraktürü, toraks duvarı kontüzyonu ve pnömotoraks, diğer olguda kot frak-türü ve hemopnömotoraks tespit edilen toraks patolojileri idi. İntraserebral hematom ve dalak rüptürü nedeniyle kaybedilen olguda ise akciğer kontüzyonu mevcuttu.
Tartışma
Ölümcül olmayan yaralanmaların en sık nedeni düşmelerdir. Yüksekten düşmeler ise tüm yaş grupları için önemli bir mor-bidite ve mortalite nedenidir. Yüksekten düşmeler çocukluk çağı travmalarının en sık nedeni olup, motorlu taşıt kazalarından sonra ölüm nedenleri arasında ikinci sırada gelmektedir [6]. Travmaya bağlı hastaneye yatış nedenleri arasında da ikinci sıradadır [6].Türkiye’de ise sağlıklı bir istatistiki bilgiye ulaşılamamıştır. Ancak travma olgularını kabul eden merkezlerde kaza, suikast ve inti-hara bağlı yüksekten düşme olguları sık gözlenmektedir. Hasta-lar genellikle kompleks ve çoklu organ yaralanmalı olgulardır.Chicago’da yapılan bir çalışmada düşmelerin %35.7’sinin pencereden, %22.8’inin merdivenlerden ve %22.’sinin bal¬konlardan olduğu bildirilmiştir [7]. Bizim olgularımızda en sık neden 16 (%30.04) olguda ağaçtan düşme idi. Düşme vakalarının en sık [22 olgu (%45)] yaz aylarında görülmesiyle bu aylarda düşme tipleri de göz önüne alındığında, çocukların oyun saatlerini evden çok dışarıda geçirdiklerini ve ağaca tırmanma, duvarlarda ve yüksek yerlerde oynama gibi oyunları tercih et-tikleri söylenebilir. En sık görülen torasik travma tipi hemen bütün bildirilerde olduğu gibi kot kırıklarıdır [8]. Çocuklarda kotlar erişkine oranla daha az mineralize ve daha esnek olduğu için toraks travması esnasında kotlar genellikle esner, kırılmaz. Bizim serimizde 11 olguda (%23.42) görülen kot fraktürü oranı literatürdeki veriler ile paraleldir [9]. Çocuk yaş grubunda göğüs kafesinin esnek olması travma esnasında oluşan enerjiyi direkt olarak akciğer parankimine yansımakta ve parankim hasarı oluştur¬maktadır. Pulmoner kontüzyon posttravmatik dönemde oldukça sık görülen bir du-rumdur. Pnömoni ve ARDS sık görülen komplikasyonlarındandır [10]. Bu çalışmada toplam 21 (%44.68) olguda izole veya kom-bine akciğer kontüzyonu gelişmiş olup bu oran literatür verileri ile uyumluluk göstermektedir [9].Trakeobronşial yaralanmalar ise daha nadirdir (%1-2) [11]. Çalışmamızda bir (%2.12) olguda trakeobronşial yaralanma saptanmıştır. Gecikmiş olgularda yaşamı ileri derecede tehdit eden bir durum olduğu için hastane öncesi kayıplarda bu oranın daha fazla olduğunu düşünmekteyiz. Göğüs travmalarında tedavi yaklaşımları konusunda tüp torako-stomi halen en sık kullanılan yöntem olmaya devam etmektedir. Çalışmamızda plevral bütünlüğün bozulduğu 10 (%23.42) olguda tüp torakostomi uygulandı. Ancak toraks travmalarını içeren bir-çok seride bu oran çok daha yüksektir (%50-75) [11-13]. Ancak bu seriler künt toraks travmalarına neden olan düşme ile birlikte birçok etyolojiyi içeren ve penetre toraks travmalarını da kap-sayan çalışmalardır. Travmatik pnömotoraksta her koşulda tüp torakostomi uygulanması önerilmektedir. Böylece oluşabilecek tansiyon pnömotoraks gibi yaşamsal komplikasyonlar önlenebilir [14]. Hemotoraks olgularında ise tüp torakostomi endikasyonları olgunun şiddetine ve bulgulara göre daha esnektir. Bu çalışmada 6 (%12.8) olguda pnömotoraks, 4 (%8.51) olguda hemotoraks ve 3 (%6.38) olguda hemopnömotoraks nedeniyle tüp torakos-tomi uygulanmıştır.Toraks travmalarında acil toraktomi endikasyonları, şok tablo-sunun olması, devam eden kanama semptom ve bulgularının olması (tüp torakostomide 1500 ml veya üzerindeki kanamalar, 2-4 saatte 200 ml/saat kanama, 6-8 saatte 100 ml/saat kanama olması, kan replasmanına karşın hipovolemik şok bulgularının devam et-mesi), akciğer grafisinde bir taraf hemitoraksın tamamen opak görün-mesi, hemoperikardium veya kalp tamponadı bulgularının olması, artan veya boşaltılamayan he-motoraks, trakea, bronş veya yaygın parankim laserasyonu ve tüp torakostomiye karşın devam eden (>7 gün ) masif hava kaçağının olması olarak kabul edilir [15]. Ülkemizde yapılan çalışmalarda torakotomi oranları %1.2 ile %12.7 arasında bildirilmektedir [11,16]. Dış merke-zli yayınlarda ise torakotomi oranları daha yüksektir (%10-71) [17-19]. Türkiye’deki torakotomi oranı düşüklüğü ulaşım sorunları nedeniyle olguların hastaneye getirilmelerindeki güçlülere, sağlık kurumlarının hekim ve gereç donanım yeter-sizliklerine bağlı olabilir. Çalışmamızda torakotomi 7 (%14.89) olguya uygulanmıştır. Bunlardan 2’si (%4.25) pnömotoraks nedeniyle tüp torakostomi uygulandıktan sonra 7 günden fa-zla hava kaçağı devam eden akciğer parenkim laserasyonu olan hastalardı. Bir olguda total pnömotoraks nedeniyle tüp torakostomi uygulanmasına rağmen akciğer ekspanse olmadı ve masif hava kaçağı gelişti. Torakotomi uygulanan bu olguda trakeobronşial rüptür tespit edildi. Tüp torakostomi sonrası 1500 ml’nin üzerinde hemorajik drenajı olan hastada torakoto-mi sonrası eksplorasyonda kırık kot parçalarının interkostal ar-teri yaraladığı saptandı. Üç (%6.38) olgu ise diyafragma rüptürü nedeni ile torakotomi ile opere edildiler. Çalışmaya dahil edilen 47 olgunun 30’u (%63.38) ise arteriyel kan gazı analizi ve oksijen saturasyon izlemi ile monitörize edil-erek oksijen desteği altında takip edildiler. Göğüs duvarı kemik yapılarında (kot, sternum) fraktürleri olan olgulara sekresyon retansiyonu, atelektazi gibi komplikasyonların önlenebilmesi açısından analjezik tedavi uygulandı. Akciğer kontüzyonu gelişen 6 (%12.8) olguya mekanik ventilasyon ile solunum desteği sağlandı. Bu olgulardan 4’ü (%8.51) kafa travması nedeniyle şuuru kapalı olan hastalardı. 2 olgu ise solunum sıkıntısını taki-ben hipoksemi ve hiperkarbi gelişmesi üzerine entübe edildiler. Altı olgudan kafa travmasına bağlı şuuru kapalı olan, intraser-ebral hematomu ve dalak rüptürü mevcut bir (%2.12) olgu kay-bedildi. Yüksekten düşmelerde travmanın mortalite ve morbidite şiddeti; etkinin hızı, yaralanan organ ve bu organlarda gelişen patolojil-ere bağlıdır [20]. Mortalite ve morbiditeyi etkileyen nedenler arasında olgunun yaşı, düşme şekli, düştüğü zeminin yapısı, düşme pozisyonu ve düştüğü yüksekliği önemlidir [6]. Kennedy ve arkadaşları [21] alçaktan düşmelerin acil servislerde en sık görülen yaralanma sebepleri arasında oldugunu ve 2m’den az yükseklikten gerçekleşen düşmelerin daha fazla yükseklik-ten gerçekleşen düşmelere göre genellikle beklenen ciddiyette olmadıklarını, mevcut yandaş patolojilerin mortalite ve morbid-iteyi artırdığını saptamışlardır. Mer¬kezi sinir sistemi yaralanmalarının bu sistemler içeris-inde mortaliteyi etkileyen en önemli sistem olduğu literatürde vurgulanmaktadır [22]. Başlarının vücuda oranla büyük olması, kafa travmalarından daha çok etkilenme nedenidir. Kafatası kırığı olan çocuklar, doğrudan beyin yaralanması ve kafa içi basıncının artması yönünden büyük risk altındadırlar [23]. Aynı şekilde düşmeye bağlı ekstremite fraktürleri ve abdominal yaral-anmalar da gelişebilir. Bu çalışmada olguların 20’sinde (%42.55) toraks travmasına, kafa ve ekstremite travmasının, 13’ünde (%27.65) ise abdominal travmanın eşlik ettiği saptanmıştır.Serimizde kay¬bedilen üç (%6.38) olgunun mortalitesinde tor-aks travmasına eşlik eden majör kafa travması ve abdominal travmanın (2 olguda akut subdural hematom, 1 olguda intraser-ebral hematom + dalak rüptürü) etkili olduğu tespit edilmiştir.Yüksekten düşme olgularında olgunun düştüğü mesafenin yüksekliği ile olgunun kliniğinin ciddiyetini korele etmek bilimsel olarak tanımlanamamıştır [24]. Kimi çalışmalarda 4.5m [25], kimi çalışmalarda 5m [26] ve bazı çalışmalarda da 6m [20] bir sınır olarak önerilmiştir. Düşülen yükseklik arttıkça düşen kişide meydana gelen hasar riskinin de artması gerektiği bildirilmiştir [24,25]. Bizim serimizde literatürle uyumlu olarak düşme yüksekliği arttıkça toraks travmasına eşlik eden ekstremite fraktürü, kafa travması ve abdominal travma oranının arttığı görülmekte-dir. Ayrıca kaybedilen üç vakanın da, diğer olgulara göre daha yüksek seviyelerden düştüğü (birisi 5-7m, ikisi ≥8 m yüksekten düşen hastalar) tespit edilmiştir. Göğüs yaralanmalarında morbidite oranları, Shorr ve arkadaşlarının çalışmalarında %36 [26], diğer çalışmalarda ise bu orana yakın olarak rapor edilmiştir [1,4,7,9]. Eşlik eden organ yaralanmalarının varlığında bu oranlar artmaktadır [1,4,7,9,26,27]. Bizim serimizde morbidite oranı %42.53 olup, en sık komplikasyon üç (%6.38) olgu ile yara yeri enfeksiyonu, atelektazi ve kırık kemiğin kaynamaması olarak tespit edildi.Çocuğun yaşamının kurtarılması ve kalitesi yönünden travma sonrası ilk dakikalar çok önem taşır. Primer değerlendirmede amaç hızlı, etkili resüsitasyon ve yaralının stabilizasyonudur. Bu aşamada triyaj ciddi biçimde yaralanmış hastalarda tedavi önceliklerini belirlemek amacıyla kullanılmaktadır [28]. Serim-izde bu amaçla düşmeye bağlı travma nedeniyle başvuran hast-alara “PTS” sistemi kullanılmış ve sonuçta PTS sisteminin yalnız travma hastasının acil yönlendirilmesinde değil, aynı zamanda hastaların morbidite ve prognozu hakkında bilgi verebileceğini ortaya koymuştur [28]. Tepas ve arkadaşları [29] tarafından geliştirilmiş olan “PTS” travma geçirmiş çocuğun hızlı ve doğru bir biçimde değerlendirilmesini sağlayan bir araçtır. Altı belirleyicisi vardır. Toplam skor + 12 (yaralanma yok) ve – 6 (ölümcül yaralanma) arasında değişir [28-30]. Skor azaldıkça, mortalite yükselmek-tedir [28-30].PTS’nın 8’in üzerinde olduğu olgularda mortalite sıfırken; 8 ve altındaki olgularda %30 mortalite belir¬tilmiştir [28,30]. Serim-izde en düşük PTS ortalaması toraks travması ile birlikte kafa, ekstremite ve abdominal travmanın birlikte olduğu grupta tes-pit edilmiştir (Tablo 3). Çalışmamızda kaybedilen 3 olgunun PTS’ları -1, +1 ve +2 idi. İzole toraks travmalı olgu¬larda ort-lama PTS; 7 olarak saptanırken, ilave sistem yaralanmalarının varlığında PTS değerinde istatistiksel olarak anlam¬lı (p=0.002) bir azalma tespit edilmiştir (Tablo 3).Literatürde düşmeye eşlik eden künt kafa, künt batın ve orto-pedik yaralanmaların varlığında HKS’nin 3 ile 4 kat arasında uzadığı vurgulanmaktadır [1,7,9,21,26,28]. Bizim serimizde de izole toraks travmalı olgularda HKS ortalama 4.5 gün iken ilave diğer sistem yaralanmalarında bu sürede istatis¬tiksel olarak anlamlı (p=0.001) bir artış görülmüştür.Toraks travmalarında konservatif tedavinin yanısıra, tüp tora-kostomi en sık tercih edilen tedavi yöntemidir ve bu oran çeşiştli çalışmalarda %50 – 80 arasında verilmektedir [1,9,24-28]. Bu seride toraks travmalı 10 (%21.27) olguda uygulanan tüp tor-aksotomi en sık operasyon girişimi olurken, 7 (%14.89) olgu-da literatürden [1,9,24-28] daha düşük oranlarda torakotomi gerçekleştirilmiştir. Tüp torakostomi olgularda gelişen pnö-motoraks ve hemotoraks nedeniyle uygulandı. Tüp torakostomi uygulanan 2 (%4.25) olgu devam eden hava kaçağı (akciğer parankim laserasyonuna bağlı), bir (%2.12) olgu ise masif he-motoraks (<1500ml) nedeni ile açık operasyona alındılar. Tora-kotomi uygulanan diğer 4 (%8.51) olgunun 3’ü (%6.38) diya-fragma rüptürü, birisi (%2.12) trakeobronşial rüptür nedeniyle opere edilmişti. Toraks travmalı 30 (%63.82) olgu ise konser-vatif yöntemler ile tedavi edilmiştir.Sonuç olarak, yüksekten düşmelere bağlı toraks ve eşlik eden travmalar en sık yaz aylarında görülmektedir. Bu dönemde çocukların okula gitmemeleri ve dışarıda oynamayı tercih etmiş olmaları bu tip kazalardaki artışa açıklayabilir. Koruyucu ön-lemler yaralanmaları azaltır. Çocuklar ve anne-babalar başta olmak üzere okullarda ve diğer mekanlarda (çevrelerde) kazalar-dan korunma eğitimleri verilmesi, sağlam altyapılı ve güvenli oyun ve spor sahaları yapılması kaza ve yaralanma oranlarını azaltacaktır. Yüksekten düşme olgularının travma olguları içinde ayrı bir antite olarak ele alınması ve klinik olarak ciddi-yetle değerlendirilmesi gerekir. Bu konuda literatür bulguları eşliğinde klinik prospektif çalışmalar ile yeni yaklaşım tarzları geliştirilmelidir.
Kaynaklar
1. O’Neill JA. Advances in the management of pediatric trauma. Am J Surg 2000; 180: 365–369.
2. Lehman D, Schonfeld N. Falls from heights: A prob¬lem notjust in the Northeast. Pediatrics 1993; 92:121-124.
3. Mosenthal AC, Livingston DH, Elcavage J, Merritt S, Stucker S. Falls: Epidemiology and strategies for prevention. J Trauma 1995; 38: 753-756.
4. Lallier M, Bouchard S, St-Vil D, Dupont J, Tucci M. Falls from he¬ights among children: A retrospective review. J Pediatrs Surg 1999; 34:1060-1063
5. American Academy of Pediatrics. Committee on Injury and Poison Prevention. Falls from Heights: Windows, roofs, and balconies. Pediatrics 2001; 107:1188 -1191.
6. Sala D, Fernández E, Morant A, Gasco J, Barrios C. Epidemi-ologic aspects of pediatric multiple trauma in a Spanish urban population. J Pediatr Surg 2000; 35: 1478-1481.
7. Musemeche CA, Barthel M, Cosentino C, Reynolds M. Pedi-atric falls from heights. J Trauma 1991:31:1347-1349.
8. Wiot J. The radiologic manifestation of blunt chest trauma. JAMA 1975;231:500-3.
9. Meller JL, Little AG, Shermeta DW. Thoracic trauma in chil-dren. Pediatrics 1984; 74:813-819.
10. Nirula R, Allen B, Layman R, et al. Rib fracture stabi-lization in patients sustaining blunt chest injury. Am Surg 2006;72:307-9.
11. Çobanoğlu U. Göğüs travması: 110 olgunun değerlendirilmesi. Toraks Dergisi 2006;7:162-9
12. Cangır AK, Nadir A, AKAL M, ve ark. Toraks travması 532 olgunun analizi. Ulus Travma Derg 2000;6:100-5.
13. Çakan A, Yuncu G, Olgaç G, ve ark. Göğüs travmalı 987 olgunun analizi. Ulus Travma Derg 2001;7:236-41.
14. Boyd AD: Pneumothorax and hemothorax. In: Hood RM, Boyd AD, Culliford AT(eds):Thoracic trauma, Philadelphia,1989;133-48.
15. Akay H. Hemotoraksta tanı ve tedavi yaklaşımı. Solunum Dergisi 2002;4:195-205.
16. Altunkaya A, Aktunç E, Kutluk AC, ve ark. Göğüs travmalı 282 olgunun analizi. Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi 2007;15:127-32.
17. Robison PD, Harman PK, Trinkle JK, Grover FL. Manage-ment of penetrating lung injuries in civilian practice. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:184-90.
18. Zakharia AT. Thoracic battle injuries in the Lebanon War:review of the early operative approach in 1, 992 patients.Ann Thorac Surg 1985;40:209-13.
19. Galan G, Peñalver JC, París F et al. Blunt chest injuries in 1696 patients (letter). Eur J Cardiothorac Surg 1992;6:284-7.
20. Mathis RD, Levine SH, Phifer S. An analysis of accidental free falls from a height: the ‘spring break’ syndrome. J Trauma 1993; 34: 123-126.
21. Kennedy RL, Grant PT, Blackwell D. Low-impact falls: de-mands on a system of trauma management, prediction of outcome, and influence of comorbidities. J Trauma 2001; 51: 717-724
22. Warner KG, Demling RH. The pathophysiology of free-fall injury. Annals Emerg Med 1986;15:1088-1093.
23. Clark GC, Schecter WP, Trunkey DD. Variables ajfecting outcome in blunt chest trauma: flail chest vs pulmonary contu-sion. J Trauma 1988;28:298-304.
24. Şahin S, Doğan Ş, Aksoy K. Çocukluk çağı kafa travmaları. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2002; 28:45-51.
25. Kirk KK, Praful B, Smith AK, Walter L. Mersheimer: High-flyer syndrome. New York State J Med 1976;76:982-985.
26. Shorr RM, Crittenden M, Indeck M, Hartunian SL, Rodriguez A. Blunt thoracic trauma. Analysis of 515 patients. Ann Surg. 1987; 206: 200- 205.
27. Lee BS, Eachempati SR, Bacchetta MD, Levine MR, Barie PS. Survival after a documented 19-story fall:a case report. J Trauma 2003; 55: 869-872.
28. Kaufmann CR, Maier RV, Rivara FP, Carrico CJ. Evaluation of the pediatric trauma score. JAMA 1990;263:69-72.
29. Tepas J, Mollitt D, Talbert J, Bryant M. The pediatric trauma score as a predictor of injury severity İnjured Child 22:14-18,1987
30. Ramenofsky M, Jurkovitch G. The predictive validity of the pediatric trauma score. The Journal of Travma 1988;28:1038-1042.
Download attachments: KATD-304.pdf
Ufuk Cobanoglu, Mehmet Melek. Chest Traumas due to Fall in Childhood. J Clin Anal Med. 2011;2(3):11-5
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Results of Mini Axillary Thoracotomy for Primary Spontaneous Pneumothorax
Fazlı Yanık, Yekta Altemur Karamustafaoğlu, Mustafa Kuzucuoğlu, Rüstem Mammedov, Yener Yörük
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahi Ad, Edirne, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM. 288 Received: 08.06.2010 Accepted: 05.07.2010 Printed: 01.09.2011 J Clin Anal Med 2011;2(3):4-6
Corresponding Author: Yekta Altemur Karamustafaoğlu, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahi AD, Kat:4, Balkan Yerleşkesi 22030, Edirne, Türkiye. Tel/Faks: 0 284 2355936 · E mail: altemurk@hotmail.com
Aim: Pneumothorax knows a common clinical problem. Mini axillary thoracotomy major indication is pneumothorax surgery, allowing easily apical resection and pleurectomy with excellent longterm results. Herein, we describe our ex-perience with the axillary thoracotomy for the treatment of pneumothorax.
Material and Methods: A total of 56 cases underwent mini axillary thoracotomy with the diagnosis of primary spontaneous pneumothorax in our department between 1996-2008. Fifty four of the cases were males (96.5%) and two (3.5%) were females with a mean age of 28.2 (17-43). Twenty-nine cases (51.7%) had right pneumothorax and 27 (48.3%) left pneumothorax.
Results: We performed apical wedge resection and apical pleurectomy in 33 cases (59%), bullae ligation and apical pleurectomy in 23 cases (41%). Four patients developped morbidity. There was no mortality. Median hospital stay was 4.5 day (3-8). During 13 years follow up recurrens was not detected.
Conclusions: A mini axillary thoracotomy was short hospital stay, cosmetically accept-able was not recurrence. A mini axillary thoracotomy is a good choice when a spontaneous pneumothorax requires surgery due to excellent results for the patient.
Keywords: Pneumothorax, Thoracotomy, Minimal Invasive.
Full Text
Download attachments: KATD-288.pdf
Fazli Yanik, Yekta Altemur Karamustafaoglu, Mustafa Kuzucuoglu, Rustem Mammedov, Yener Yoruk. Results of Mini Axillary Thoracotomy for Primary Spontaneous Pneumothorax. J Clin Anal Med. 2011;2(3):4-6
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Single Stage Transthoracic Approach to the Right Lung and Liver Dome Hydatid Cysts
Rasih Yazkan¹, İbrahim Ethem Özsoy¹, Gökhan Ergene¹, Mehmet Avcılar²
¹Göğüs Cerrahisi Kliniği, ²Genel Cerrahi Kliniği, Şanlıurfa Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Şanlıurfa, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.292 Received: 16.06.2010 Accepted: 29.06.2010 Printed: 01.09.2011 J Clin Anal Med 2011;2(3):7-10
Corresponding Author: Rasih Yazkan, Şanlıurfa Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği, Şanlıurfa, Türkiye. GSM: +905054835961, Fax: +904143131928 · E-mail: drrasihyazkan@yahoo.com
Aim: Both lungs and liver hydatid cysts is still an important health problem in our country. In this study we aimed to present the superiority of transthoracic approach to 24 adults right lung and liver dome hydatid cyst.
Material and Methods: Between September 2008 – June 2010 in our clinic was performed by transthoracic approach to 24 adult patients with simultaneous right lung and liver dome hydatid cyst in a single stage. Cases diagnosed by clinical evaluation, chest radiograph, chest computed tomography, abdominal ultrasonography and abdominal computed tomography. 19 cases (79.17%) were male and 5 cases (20.83%) were women, age range was 17-35 and average was 22±2,8.
Results: The most common findings with 19 patients (79.17%) were chest pain. 6 (%25) patients have bilateral lung hydatid cysts. 17 (70.83%) patients in the right lower lobe, 7 (29.17%) patients in the right middle lobe, 5 (20.83%) patients in the left lower lobe in 1 (4.16%) patient in the left upper lobe in lung, the hepatic lesions were all of the dome located.
Conclusions: Single stage transthoracic approach is prevent the second surgical proce-dures on simultaneous right lung and liver dome hydatid cyst and it is safe and effective method.
Keywords: Lung Hydatid Cyst, Liver Hydatid Cyst, Transthoracic Approach.
Full Text
Download attachments: KATD-292.pdf
Rasih Yazkan, Ibrahim Ethem Ozsoy, Gokhan Ergene, Mehmet Avcilar. Single Stage Transthoracic Approach to the Right Lung and Liver Dome Hydatid Cysts. J Clin Anal Med. 2011;2(3):7-10
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Physical Medicine and Rehabilitation Consultations in Patients Hospitalized in a University Hospital
Özcan Hız, Levent Ediz, Murat Toprak, İbrahim Tekeoğlu
Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp Ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Van, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.275 Received: 05.05.2010 Accepted: 21.05.2010 Printed: 01.09.2011 J Clin Anal Med 2011;2(3):1-3
Corresponding Author: Özcan Hız, Yüzüncü Yıl Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Van, Türkiye. GSM: 905053696340 · E-mail: ozcanhiz@gmail.com
Aim: This study was designed to overview our limitations, the point of view of other clinical disciplines about our department, and to outline the sphere of our interests by analysing the consultation data requested from the Depart-ment of Physical Medicine and Rehabilitation (PM&R) for patients hospital-ized in other departments.
Material and Methods: This trial was performed using the data of consultations made by our PM&R department in patients hospitalized in other clinical departments between December 2007 and December 2008. The department which requested the consultation, the reason for the consultation request, the diagnosis made and the treatment recommended by our PM&R Department were all recorded. The results were given in the number of patients and percentages.
Results: A total of 373 consultations were requested by 17 different departments (186 females and 187 males) throughout the study. The most common diagnoses made by our department were neurological and rheumatological diseases.
Conclusions: The results of our study suggest that our department is primarily regarded as a rehabilitation unit, while it is also known as a therapeutic clinic, particularly for rheumatological diseases, which we mainly attribute to the presence of a rheumatology division in our department. In the light of our findings, we concluded that diagnosis and therapy of rheumatological diseases should be particularly included in the educational programs of PM&R residents.
Keywords: Consultation, Physical Medicine and Rehabilitation, Rheumatic Disease.
Giriş
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon (FTR) doğumsal ya da edinsel nöromüsküloskeletal patolojilerle uğraşan bir tıp uzmanlığıdır [1]. Primer olarak akut ve süregen ağrının tedavisi ile ilgilenir. Ek olarak FTR alanında en yaygın klinik aktivitelerden biri de konsültasyondur [2]. Konsültasyon, bir hastanın takip ve tedavi konusunda ilgili hekim ya da hekimlerin fikrini alma ve öneriler doğrultusunda hastanın izlemine yön verme anlamına gelir [3, 4]. FTR uzmanları konsültasyon ile fiziksel bulgular ve fonksiyonel durumu değerlendirir; klinik tanıyı koyar ya da tanı konmasına yardım eder, hedefleri belirler ve tedaviyi planlar [5]. Literatür gözden geçirildiğinde ülkemizde farklı uzmanlık alanlarında kon-sültasyon ile ilgili farklı çalışmalara rastlanmış olmasına rağmen [6-9] FTR alanında böyle bir çalışmaya rastlanmamıştır.Bu çalışma, FTR konsültasyonu istenen hastaların genel klinik özelliklerini, konsültasyon istenme nedenlerini, konsültasyon so-nucunda varılan sonuçlarla uygulanan tedavi seçeneklerini ortaya koymak amacıyla yapıldı. Bu sayede, diğer kliniklerin branşımızı hangi noktada gördüğünü ortaya koyarak eksik yanlarımızı tespit etmek ve ilgi alanlarımızı yeniden değerlendirerek diğer kliniklerle paylaşmak amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
Bu çalışma Ocak 2008 – Aralık 2008 tarihleri arasında bir üniversite hastanesinde yatarak tedavi gören hastalardan is-tenen Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı/Romatoloji Bilim Dalı’ndan istenen konsültasyonlar prospektif olarak değerlendirilerek yapıldı. Konsültasyon isteyen klinik, konsülta-syon istenen klinikte yatış nedeni, konsültasyon isteme nedeni, konsültasyon sonucundaki tanı ve konsültasyon sonucundaki öneriler (yatış, ayaktan FTR, medikal tedavi, konsültasyon istey-en klinikte rehabilitasyon, başka bir birime yönlendirme, il dışında bir FTR merkezine yönlendirme) kaydedildi. Verilerin analizleri bilgisayar ortamında “SPSS 16.0 for Windows” programı ile yapılmış olup, sonuçlar toplam ve yüzde olarak verilmiştir. Bu çalışmanın yapıldığı FTR Kliniği’nde biri aynı zamanda roma-tolog olan iki öğretim üyesi ve 12 araştırma görevlisi hizmet vermektedir. Hastanemizde ve yakın çevre illerde hizmet veren başka bir romatolog bulunmamaktadır. Ayrıca hastanemizde tüm ana branşlar hizmet vermektedir. Kliniğimizdeki konsül-tasyon hizmeti Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon uzmanı olan bir öğretim üyesi tarafından yürütülmektedir.
Bulgular
Bir yıl içinde 1 ay – 85 yaşları arasında 186 erkek, 187 kadın ol-mak üzere toplam 373 hastadan FTR konsültasyonu istenmiştir. Konsültasyonlar 9 dahili ( 298 hasta ), 8 cerrahi ( 75 hasta ) olmak üzere toplam 17 farklı bölüm tarafından istenmiştir. Kliniklere göre konsültasyon sayıları tablo 1’de verilmiştir.Konsültasyon istenen olguların 351’ine hastalık tanısı konurken, 22 olguda nöromuskuloskeletal bir patoloji tespit edilmedi. Tanı konan hastalıklara göre konsültasyon sayıları tablo 2’de verilmiştir. Konsültasyon sonucundaki en çok tanı konan ilk iki hastalıktan; nörolojik hastalıklar tablo 3’de, romatolojik hastalıklar tablo 4’de verilmiştir. Konsültasyon sonucunda 155 hasta ayaktan fizik tedavi programına alındı. 151 hastaya medikal tedavi verildi. 86 hasta kliniğimizde yatırılarak tedavi edildi. 9 hasta hastanemizdeki başka bir kliniğe yönlendirilirken, 8 hasta il dışı bir rehabilita-syon merkezine yönlendirildi.
Tartışma
Bu çalışma yatan hastalar için FTR kliniğinden istenen konsül-tasyonlar değerlendirilerek yapıldı. Erişilen elektronik ortam ve basılı literatürlerde daha önce FTR Kliniği’nden istenen konsül-tasyonlar ile ilgili bir yayına rastlanmadı. Bu çalışma öncelikle bir durum tespiti ve yönelim amacı ile yapılmıştır. Ayaktan konsültasyon istenen hastalar değerlendirmeye alınmamıştır. Bunun nedeni; yatan hastalardan istenen konsültasyonların uzman isteği ile olması ve konsültasyon hizmetlerinin kliniğimizdeki bir öğretim üyesi tarafından yürüt-ülmesiydi. Dolayısı ile istem ve konsültasyon hizmetinin uzman doktor sorumluluğunda yapılmış olması sağlandı. Çalışmamızda bir yıl içinde 17 farklı klinik tarafından FTR konsültasyonu istenmiştir. Konsültasyon isteyen ilk üç klinik sırasıyla nöroloji [ 101 (%27) ], iç hastalıkları [ 79 (%21) ] ve çocuk hastalıkları [ 37 (%10)] olarak tespit edilmiştir. Nöroloji ve Çocuk Hastalıkları Kliniği’nden istenen konsültasyonlar büyük oranda rehabilitasyon amaçlı istenmiştir. Nöroloji Kliniği’nden istenen konsültasyonların 8’i, çocuk hastalıkları kliniğinden is-tenen konsültasyonların ise 3’ü romatizmal hastalık ön tanısı ile istenmiştir. İç hastalıkları kliniğinden ise sırasıyla; 29 osteoar-trit, 24 inflamatuar romatizmal hastalık, 10 metabolik kemik hastalığı, 8 nörolojik hastalık ve 8 vertebral kolon patolojisi nedeniyle konsültasyon istenmiştir. Bu çalışmanın ilginç bir sonucu da Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı tarafından istenen konsültasyonların beklenenden çok az olmasıdır. Bunun nedeni çalışmanın yapıldığı dönemde bu bölümde görevlendirilmiş bir fizyoterapist olması ve özellikle rehabilitasyon hizmetleri-nin mevcut klinikte yürütülmesi nedeni kliniğimizden konsülta-syon hizmeti alınmaması idi. Ancak mevcut yasal düzenlemeler doğrultusunda bu sorun çalışmanın başlamasından 8 ay sonra hastane yönetimi tarafından çözüme kavuşturuldu. Tüm konsültasyonlar değerlendirildiğinde ise ilk sırada nörolojik hastalık [ 160 ( % 43 ) ], ikinci sırada romatolojik hastalık [ 72 ( % 19 ) ] ve üçüncü sırada diğer muskuloskeletal hastalıklar [ 119 ( % 31 ) ] nedeniyle konsültasyon istenmiştir. Konsültasyon-lar sonucunda beş farklı nörolojik hastalık (tablo 3) ve 14 farklı romatolojik hastalık (tablo 4) tespit edilmiştir. En çok konsültasyon isteyen kliniklerin hangi nedenle konsül-tasyon istediğine baktığımızda; Nöroloji Kliniği’nden istenen konsültasyonların tamamı rehabilitasyon amacı ile istenirken, İç Hastalıkları Kliniği’nden istenen konsültasyonların tamamına yakını tanı ve tedavi amacı istenmiştir. Konsültasyon sonucunda 86 hasta kliniğimizde yatırılarak takip ve tedavi edildi. Bu hastalardan 64’ü nörorehabilitasyon, 9’u romatizmal hastalık tanı ve tedavisi, 13’ü ise muskuloskeletal hastalığın tedavisi için yatırıldı. 8 hasta il dışı bir rehabilita-syon merkezine yönlendirildi. Bu hastaların biri multitravmalı ve kuadriparezik diğerleri ise ansefalopatiye bağlı kuadriparezik ve kuadriplejik durum nedeniyle ileri rehabilitasyon merkezlerine sevk edildi. Bu hastaların sevki fiziksel alt yapı ve personel yetersizliği nedeni ile yapılmıştır.Sonuç olarak bu çalışma, kliniğimizin diğer klinikler tarafından birincil olarak rehabilitasyon kliniği olarak görüldüğü ancak önemli bir oranda da özellikle romatizmal hastalıklar konusun-da olmak üzere tedavi edici bir klinik olarak kabul edildiğini göstermektedir. Bunun en büyük nedenini Anabilim Dalı bünyesinde Romatoloji Bilim Dalı (görev yapan bir öğretim üyesi) olmasına bağladık. Bu nedenle FTR uzmanlık eğitim programları planlanırken rehabilitasyon eğitimi ve muskulosk-eletal hastalıkların yanında romatolojik hastalıkların tanı ve te-davisi ile ilgili eğitime ayrı bir önem verilmelidir. Bu bağlamda romatoloji uzmanı bulunan FTR kliniklerine en az altı ay süre ile olmak üzere Romatoloji rotasyonunun FTR uzmanlık eğitimi kapsamına alınması gerektiği kanaatindeyiz.
Kaynaklar
1. Backenec WL, Currie MD: Physical Medicine and Rehabili-tation as a primer speciality. Am J phys Med Rehabil. 1994; 73:58-60.
2. Gonzalez EG, Honet JC, LaBan MM. Physiatric practice char-acteristics: report of a membership survey. Arch Phys Med Rahabil. 1988; 69(1):52-6
3. Siegler, M.: raining doctors for professionalism:some les-sons from teaching clinical medicalethics. Mt Sinai J Med. 2002; 69(6):404-9.
4. Singer, P.A.: Strengthening the role of ethics in medical education. CMAJ. 2003 1;168(7):854-5.
5. Orhan Özcan. Özerk bir uzmanlık olarak FTR ve FTR uzmanının rolü. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. Ed: Mehmet beyazova, Yeşim Gökçe-Kutsal. 2000, Güneş Kitabevi-Ankara. Sayfa 12-17.
6. Osman Abalı, Ümran Tüzün, Kağan Gürkan. Çocuk psiki-yatrisi konsültasyonlarının değerlendirilmesi. Genel Tıp Derg 2006;16(3):121-124.
7. Miyaser Kayahan, Gülümser Sertbaş. Dahili ve cerrahi kliniklerde yatan hastalarda anksiyete-depresyon düzeyleri ve stresle başa çıkma tarzları arasındaki ilişki. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2007; 8:113-120.
8. Ali Nihat Annakkaya, Ergun Tozkoparan, Ömer Deniz, Me-tin Özkan, Hayati Bilgiç, Kudret Ekiz, Necmettin Demirci. Yatağında göğüs hastalıkları konsültasyonu sonuçları. Gülhane Tıp Dergisi 2005; 47 (1): 6 – 10.
9. Önder Öztürk, Abdullah Ünlü, H. Ahmet Bircan, Ünal Şahin, Ahmet Akkaya. Göğüs hastalıkları konsültasyonu yapılan olguların değerlendirilmesi. S.D.Ü. Tıp Fak. Derg. 2005; 12(1):27-31
Download attachments: KATD-275.pdf
Ozcan Hiz, Levent Ediz, Murat Toprak, Ibrahim Tekeoglu. Physical Medicine and Rehabilitation Consultations in Patients Hospitalized in a University Hospital. J Clin Anal Med. 2011;2(3):1-3
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Necrotizing pancreatitis with hypertriglyceridemia development result:A cese port
İbrahim Yetim 1, Orhan Veli Özkan 1, Güvenç Diner 1, Aydın Yılmaz 1, Cumali Gökçe 2, Hasan Kaya 2
1 Genel Cerrahi A.B.D. 2 İç Hastalıkları A.B.D. Mustafa Kemal Üniversitesi, Tayfur Atasökmen Fakültesi, Hatay, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.352 Received: 19.08.2010 Accepted: 17.09.2010 Printed: 01.09.2011 J Clin Anal Med 2011;2(3):124-6
Corresponding Author: İbrahim Yetim, Mustafa Kemal Üniversitesi Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi Genel Cerrahi A.B.D Serinyol-Hatay ,Turkey. Phone: +90 326 2111900,+90 532 5060009 Email:yetim54@gmail.com
Acute pancreatitis due to hypertriglyceridemia is a relatively rare clinical en-tity. Acute pancreatic necrosis is a life threatening form of acute pancreatitis in which early recognition and treatment is important. Necrotising pancreatitis should be treated immediately. We presented a case of pancreatic necrosis due to hypert¬riglyceridemia which required surgical intervention. We performed necro-sectomy. After surgery the patient recovered. We presented the case in order to mention necrotising pancreatitis arising from hypertriglyceridemia and requiring surgical exploration.
Keywords: Hypertriglyceridemia, Necrotizing Pancreatitis, Surgery.
Giriş
Akut pankreatit, pankreasın inflamatuar bir hastalığıdır. Pank-reatit hafif ödematöz formdan hemorajik ve ağır nekrotizan forma kadar ilerleyebilen derecelerde olabilir. Akut pankreati-tlerde uygunsuz olarak aktive olan pankreatik enzimlerin otodi-gesyonu olayı başlatır. Akut nekrotizan pankreatitte ise pank-reas dokusunda fokal veya yaygın yağ nekrozu alanları vardır. Lezyonlar yağ hücrelerinin enzimatik yıkımı ile oluşur. Bazen yağ nekrozu karın içi diğer yağlı dokularda da olabilir. Pankreatit nedenleri arasında alkol kullanımı ve bilier patolojiler hiper-trigliseridemiye bağlı akut pankreatit çeşitli serilerde %12-38 oranında bildirilmesine rağmen hala nadir kabul edilmektedir [1]. Hipertrigliseridemi daha nadir bir pankreatit nedenidir. Hip-erlipidemi sonucu gelişen pankreatit olgularının tedavisi klinik duruma göre medikal ya da cerrahi olabilir. Hipertrigliseridemi-ye sekonder akut nekrotizan pankreatit gelişen olguyu cerrahi tedavi ile iyileşmesi sebebiyle sunuyoruz.
Olgu
Olgumuz 29 yaşında bayan,evli ve 2 çocuk sahibiydi. Yaklaşık 3 gündür devam eden karın ağrısı, bulantı-kusma, sırta vuran ağrı nedeniyle bir dış merkezden hastanemize sevk edildi. Hastanın gelişinde; epigastrik bölgeden sırta yayılan karın ağrısı , bulantı ve iki kez safralı kusma şikayetleri vardı. Bulantı şikayeti vardı ve 2 kez safralı kusması olduğunu belirtiyordu. Sorgulamamızda özgeçmiş ve soy geçmişinde herhangi bir özellik yoktu. Alkol alışkanlığı yoktu ,fakat 1 aydır hiperlipidemi nedeniyle medikal tedavi almakta olduğunu ifade etti.Acil servisimizde dahiliye ve genel cerrahi bölümlerince yapılan değerlendirmelerinde fizik muayene bulgularında genel durum orta, bilinç açık, koopere. Vital bulgular t=37.3 C, TA:110/70 mmHg, Nb:92/dk idi. Batın muayenesinde inspeksiyonda batın hafif distansiyon, palpasyonda orta hatta hassasiyet(+), defans (+) , rebound yoktu. Bağırsak peristaltik sesleri normoaktif, re-ktal tuşe doğaldı. Diğer sistem muayeneleri normaldi. Yapılan biyokimyasal tetkiklerde amilaz:461 U/L, lipaz:650 U/L, trigli-serid düzeyi 4950 mg/dl olması üzerine, dahiliye tarafından akut pankreatit tanısı ile konsulte edildi. Hastamıza genel önlemler yanında, Fragmin 5000Ü 4X1 sc, %5 Dextroz 1000cc içine 1 amp KCl + 10 Ü kristalize insülin sürekli infüzyonu 72 saat uygulandı. Bunun sonunda serum trigliserid düzeyi 1250 mg/dl’nin altına düştü.Hastaya dahiliye servisinde femoral katater takıldı, lipid aferezi yapılarak takibe alındı. Aferez sonrasında lipid düzeyi 700mg/dl’ye düşen hastanın yatışının 2.gününde karın ağrılarının artması üzerine genel cerrahi ile tekrar kon-sülte edildi. Konsültasyon ile ikinci kez değerlendirilen hastanın fizik muayenede batında yaygın distansiyon, tüm kadranlarda hassasiyet, defans (+) ve rebound(+) vardı. Apache II skoru 10 olarak hesaplandı. Batın USG(ultrasonografi) ve abdominal BT’de (bilgisayarlı tomografi), (resim 1) yaygın sıvı ve pankreas boyutlarında artış saptandı. Bilier patoloji saptanmadı. Ayrıca BT’de(bilgisayarlı tomografi), pankreas dokusunun büyük bir bölümünün kontrast tutmadığı ve pankreas’ın nekrotik olduğu rapor edildi.Kan sonuçlarında, lökositoz (14.000uL), hipokalsemi (Ca:4.1mg/dL) mevcuttu. Kangazı tetkiklerinde pH:7.46, pCO2:33, PO2:78, HCO3:23.5, Laktat:0.8 olarak tespit edildi. Hasta sağ femoral venden kateterize edildi. Akut batın kliniği olan hasta dahiliye servisinden devir alınarak acil şartlarda eksplore edildi. Orta hat insizyon ile yapılan eksplorasyonda batından yaklaşık 3000cc kahverenkli sıvı boşaltıldı. Batın sıvısından kültür alındı. Batın solid organlarda patoloji saptanmadı. Gastro-kolik ligaman geçilerek pankreas’a ulaşıldı. Pankreasta yer yer hemoraji ve yaygın kahverengi nekroz görüldü (resim 2). Pankreas’a yöne-lik nekrozektomi + debridman uygulandı. En büyüğü yaklaşık 3×2.5x1cm boyutlarında olan toplam 6 parça nekroze pankrea-tik doku eksize edildi. Wirsung kanalı görülerek korundu. Ayrıca omentum,tranvers kolon ve jejunum mezosunda da yer yer nek-roz odakları tespit edildi. Omentumun nekroze kısmına omentek-tomi uygulandı. Batın yaklaşık 5-6 litre ılık SF ile yıkandıktan sonra pankreas loju ve morrison,douglas boşluklarına olmak üz-ere toplam 3 adet silikon dren ile drenaja alındı. Yoğun bakımda takip edilen hastaya, antibioterapiye ek olarak parenteral yoldan günlük toplam 4000cc sıvı replasmanı yapıldı.. Postop.3.günde akciğerlerde plevral efüzyon ve solunum sıkıntısı olan hastaya göğüs hastalıkları konsültasyonu istendi ve toraks BT çekildi. Plevral efüzyona yönelik solunum fizyoterapisi ve medikal tedavi başlandı. Ca:5.5(mg/dl) olması nedeniyle kalsiyum replasmanı yapıldı. Hemoglobinin 7.3 (mg/dl) düşüklüğü nedeniyle 2 ünite taze kan replasmanı yapıldı. Günlük dren takibi yapılan hastanın drenlerinden günlük ortalama 500-600 cc kahverenkli sıvı geldi. Ameliyat sırasında alınan doku örneğinde enflame pankreas dokusu rapor edildi.Alınan kültür örneklerinde üreme izlenmedi.Hasta postop4. günde yoğun bakımdan servise alındı. Mobi-lize edilen hastanın sağ bacağında ağrı ve şişlik şikayeti olması üzerine alt ekstremite doppleri yapıldı ve sağ femoro-iliak ven bölgesi tromboz ile uyumlu bulundu. Bunun üzerine kalp-damar cerrahisi konsültasyonu istendi. Hastanın femoral kateteri, ameliyattan 6. gün sonra çekildi. Hastaya warfarin ve düşük molekül heparin tedavisi başlandı. Günlük INR takipleri yapıldı ve INR 2’nin üzerinde tutuldu. Profilaktik varis çorabı uygulandı. Postop 1.hafta sonunda douglas ve morrison drenlerinden ge-len sıvının azalması üzerine bu iki dren çekildi. Hastaya oral sulu rejim başlandı ve intolerans gözlenmedi. Solunum problemleri düzelen ,bacak ağrıları gerileyen hastaya postop 12.günde pankreas loju dreni çekildi.Kontrol abdominal BT(bilgisayarlı tomografi), ve alt ekstremite doppler çekildi. Abdomen BT (bilgisayarlı tomografi), sonucunda batında serbest sıvı saptan-mayan hastanın pankreas volumünün azaldığı saptandı. Klinik bulguları tamamen düzelen hasta postop.14. günde genel duru-mu düzelen hasta, günde 20 gram yağ içeren diyet ve fenofibrat tedavisi önerilerek taburcu edildi.
Tartışma
Nekrotizan pankreatit tüm pankreatitler arasında en ağır seyir gösteren formdur. Mortalite ve morbidite’nin yüksek olması nedeniyle klinisyenler açısından önem teşkil eder. Sepsis, adult respiratuvar distres sendromu ve çoklu organ yetmezliği en önemli ölüm nedenleridir. Hipertrigliseridemi tüm akut pankrea-titlerin yaklaşık % 3’ünden sorumludur. Trigliserid düzeyinin 500 mg/dL üzerindeki akut pankreatiti tetikleyebilir[1]. Hipertrigli-seridemi zemininde gelişen akut pankreatit olgularında stan-dart bir tedavi stratejisi olmamakla birlikte cerrahi tedavide amaç pankreası nekrozdan arındırmak ve oluşabilecek septik komplikasyonları önlemek olmalıdır[2].Hiperlipidemi, akut non-biliyer pankreatitin ayırıcı tanısında akılda tutulması gereken önemli bir problemdir. Hiperlipidemi, etiyolojik bir faktör olduğu gibi akut pankreatitin bir sonucu da olabilir. Akut pankreatitte hiperlipidemi prevalansı farklı çalışmalarda farklı oranlarda olmakla birlikte, ödematöz ve nekrotizan pankreatitte benzer sıklıkta saptanmaktadır [3]. Bil-inmesi gereken diğer bir ayrıntı da, şiddetli akut pankreatitte, hiperlipemik plazmada serum pankreatik enzimlerin ölçümünün yanlış düşük sonuç verebileceği ve pankreatit sırasında enzim düzeylerinin normal bulunabileceğidir. Amilaz aktivitesi trig-liseridden zengin lipoproteinler tarafından inhibe edildiğinden lipemik örnekler ölçüm için dilüe edilmelidir 500 ile 1000 mg/dL düzeyindeki trigliseridemi akut pankreatiti tetikleyebilir ve bunların serumları artmış VLDL-kolesterole bağlı sütsü görünüme sahiptir [4]. Primer ve sekonder hipertrigliseridemi akut pankreatite yol açabilir . Literatürde hangi tip hipertrigliserideminin daha sık akut pankteatite yol açtığı açık değildir. Dolayısıyla risk kişiye bağlı ve özel olmaktadır. Hiperlipideminin akut pankteratit patogenezine etkisi hakkında değişik teoriler vardır. Bunlar ,yağ asidlerinin asiner hücrelere direkt sitotoksik etkisi, yağ asidi ortamında aktive olan tripsinojenin pankreası otodigesyona uğratması ve serbest yağ asidlerinin damar endotelini harap ederek mikrosirkülayonu bozması şeklinde özetlenebilir.Hipertrigliseridemi zemininde gelişen akut pankreatit olgularında standardize edilmiş bir tedavi stratejisi bulunmamakla birlikte, LPL aktivitesini arttırmaya dayalı insülin ve heparin kombinasyo-nundan oluşan tedavi protokolleri başarıyla kullanılmıştır [14]. Bu hastamızda pankreatit tablosunun tedavisinde asıl hedef serum trigliserid düzeyini düşürmek ve sistemik inflamatuvar yanıtı baskılamaktır. Heparin ve insülin, LPL aktivitesini stimüle etmek-te, şilomikron degredasyonunu hızlandırmaktadırlar. Ayrıca mik-rosirkülasyon düzelmekte, nötrofil aktivasyonu önlenmektedir. Plazmaferez de lipid düşürücü bir yöntem olarak kullanılmış ve literatürde hastaların dörtte üçünde tam iyileşme görülmüştür [13,14]. Ancak ekipman problemleri ve yüksek plazma volümü ihtiyacı dezavantajları arasındadır. Kısa süreli veno-venöz hemo-filtrasyon da hiperlipidemiye sekonder akut pankreatitte etkili olup, dolaşan TNF düzeyini düşürür, IL-10 düzeyini arttırır [15]. Mao ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada, hipertrigliseridemi zeminli 32 şiddetli akut pankreatit olgusunda beş basamaklı sistematik bir tedavi stratejisini uygulanabilir bir tedavi rejimi olarak literatüre sunmuşlardır [16]. Penta association therapy olarak adlandırdıkları rejimde kanın pürifiye edilmesi (trigli-seridlerin emilimi ve hemofiltrasyon), anti-hiperlipidemik ajan-lar (fluvastatin veya lipanthyl), düşük molekül ağırlıklı heparin (fragmin), insülin ve karına topikal Pixiao uygulaması şeklinde beş basamak bulunmaktadır. Bu tedavinin akut pankreatitin erken döneminde %80’lik başarı ile etkili olduğu bildirilmiştir. Nekrotizan pankreatitli hastamıza genel önlemleryanında, Frag-min 5000Ü 4X1 sc, %5 Dextroz 1000cc içine 1 amp KCl + 10 Ü kristalize insülin sürekli infüzyonu 72 saat uyguladık. Bunun so-nunda serum trigliserid düzeyi 1250 mg/dl’nin altına düştü. An-cak hastanın şikayetlerinin geçmemsi üzerine femoral katater takıldı, lipid aferezi yapılarak takibe alındı. Aferez sonrasında lipid düzeyi 700mg/dl’ye düştü.Akut pankreatit atakların %9-20’sinde pankreasta nekroz gelişebilir[5,6]. Son 10 yıldır akut nekrotizan pankreatitin tedavi-si konusu çok ilgi çekmiştir. Yapılan araştırmalardan elde edilen bilgilerın ışığında, akut pankreatitin doğal seyrinin birbirinden farklı iki devresi olduğu ileri sürülmüştür. İlk 14 günü kapsayan birinci dönemde, hastada nekrotik dokudan salınan enflamatu-var mediyatörlerin oluşturduğu sistemik enflamatuvar yanıt hali bulunur [7,8,9]. Bu evrede enfeksiyon olmadan da organ sistem yetmezliği meydana gelebilir; ölüm görülebilirikinci evre ise 15. günden sonra başlar. Enfekte nekroz oluşması ve buna bağlı olarak gelişen septik sorunlarla karakterizedir [7,9,10]. Nekrozlu hastaların %40-70’inde enfekte nekroz mey-dana gelebilir . Bu durum mortalite riskini artırır [11,12,13].Son yıllardaki çalışmalardan elde edilen bilgiler, nekroti-zan pankreatitte ilk 15 gün içinde yoğun konservatif tedavi uygulanmasının daha doğru bir seçenek olduğunu göstermiştir. Bu tedavi altında hasta stabil kaldıkça, hayatı tehdit edici bir komplikasyon gelişmedikçe ve nekroz enfekte olmadıkça bu te-davi sürdürülmelidir. Sonuç olarak, hiperlipidemiyle seyreden akut pankreatitli olgu-larda plazmaferezle lipid düzeyi düşürülmesine rağmen klinik şikayetlerde ve laboratuar değerlerinde gerileme gerileme yok-sa, tomografide pankreas dokusunda artış gözlenmiş ve kon-trast tutmuyorsa, nadir hipertrigliseridemi nedenli akut pank-reatit olabileceği hatırlanılmalı dikkatli izlemle cerrahi tedavi alternatifide düşünülmelidir.
Kaynaklar
1. Teelucksingh S, Naraynsingh V,et al. Acute pancreatitis due to hypertrig-lyceridemia–a case series of West Indians of Asian Indian ancestry. Indian J Gastroenterol. 2009 May-Jun;28(3):117-8.)
2. Tsuang W, Navaneethan U, Ruiz L, Palascak JB, Gelrud A. Hypertriglyc-eridemic pancreatitis: presentation and management .Am J Gastroenterol. 2009 Apr;104(4):984-91.
3. Beger HG,Isenmann R. Surgical management of necrotizing pancreati-tis. Surg Clin North Am. 1999 ;79:783-800.
4. Fortson MR, Freedman SR, Webster PD 3rd: Clinical assesment of hyper-lipidemic pancreatitis. Am J Gastroenterol 1995; 90: 2134-2139
5. Yoon YK, Ji JH, Mun BS. Hypertriglyceridemia-induced pancreatitis .Ko-rean J Gastroenterol. 2008 May;51(5):309-13.
6. Dominguez-Munoz JE, Malfertheiner P, Ditschuneit HH, et al.Hyperlipidemia in acute pancreatitis. Relationship with etiology, onset, and severity of the disease. Int J Pancreatol. 1991; 10(3-4): 261-7.
7.Buchler MW, Gloor B, Muller CA, Friess H, Seiler CA,Uhl W. Acute necrotiz-ing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection. Ann Surg 2000;232:619-26.
8. Ashley SW, Perez A, Pierce EA, Brooks DC, Moore FD Jr, Whang EE, et al. Necrotizing pancreatitis: contemporary analysis of 99 consecutive cases. Ann Surg 2001;234:572-9.
9.Warshaw AL. Pancreatic necrosis: to debride or not to debride-that is the question. Ann Surg 2000;232:627-9.
10.Tenner S, Sica G, Hughes M, Noordhoek E, Feng S, Zinner M, et al. Relationship of necrosis to organ failure in severe acute pancreatitis. Gastro-enterology 1997;113:899-903.
11. Branum G, Galloway J, Hirchowitz W, Fendley M, Hunter J. Pancreatic ne-crosis: results of necrosectomy, packing, and ultimate closure over drains. Ann Surg 1998;227:870-7.
12. Carter CR, McKay CJ, Imrie CW. Percutaneous necrosectomyand sinus tract endoscopy in the management of infected pancreatic ne-crosis: an initial experience. Ann Surg .2000;232:175-80.
13. Slavin J, Ghaneh P, Sutton R, Hartley MR, Hughes M, Garvey C, et al. Initial results with a minimally invasive technique of pancreatic necrosec-tomy. Br J Surg 2001;88:476-7
14. Yeh JH, Chen JH, Chiu HC. Plasmapheresis for hyperlipidemic pancreati-tis. J Clin Apheresis. 2003; 18(4): 181-5.
15. Mao E, Tang Y, Han T, et al. Effects of short veno-venous hemofiltration on severe acute pancreatitis. Zhonghua Waike Zazhi 1999;37: 141-143.
16. Mao E-Q, Tang Y-Q, Zhang S-D. Formalized therapeutic guideline for hyperlipidemic severe acute pancreatitis. World J Gastroenterol. 2003; 9(11): 2622-2626.
Download attachments: KATD-352.pdf
Ibrahim Yetim, Orhan Veli, Ozkan, Guvenc Diner, Kaplan, Cumali Gokce, Hasan Kaya. Necrotizing Pancreatitis with Hypertriglyceridemia Development Results: A Case Report. J Clin Anal Med. 2011;2(3):124-126
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Lung Resection in an Elderly Patient with Limited Pulmonary Function; Case Report
Figen Türk, Cansel Atinkaya, Gökhan Yuncu, Gökhan Öztürk
Göğüs Cerrahisi Kliniği, Tıp Fakültesi, Pamukkale Üniversitesi, Denizli, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.273 Received:01.05.2010 Accepted: 12.05.2010 Printed: 01.09.2011 J Clin Anal Med 2011;2(3):109-11
Corresponding Author: Figen Türk, Erenler Mah. 211 Sk, No: 4/4, Yenişehir, Denizli, Türkiye. Phone: +90-258-373 98 34 · E-mail: figenturk@pau.edu.tr
Anatomical resection (lobectomy) is the best surgical choice for lung cancer.1 Chronic obstructive pulmonary disease is a common etiological factor for these cancers. Surgical resection is usually avoided in lung cancer patients at an ad-vanced age because of respiratory insufficiency due to chronic obstructive pul-monary disease and resections that are more limited than lobectomy are recom-mended especially when the FEV1 value is below 1 L. We discuss the postopera-tive results of a lung cancer patient who underwent lobectomy despite being of advanced age and having an FEV1 value below 1 L.
Keywords: Lung Cancer, Elderly, FEV1, Cronic Lung Disease.
Giriş
Akciğer kanseri günümüzde görülen en yaygın kanser türüdür ve kanser ölümlerinde hem kadın hem de erkeklerde birinci sıradadır [1]. Küçük hücre dışı akciğer kanserleri çoğunlukla yaşlı populasyonda görülür ve olguların %23,5’inde kronik ob-strüktif akciğer hastalığı (KOAH) birlikteliği vardır [2, 3]. Erken evre akciğer kanserlerinde anatomik rezeksiyon (lobektomi) en uygun cerrahi seçimdir. Kronik solunum yolu hastalığı varlığının özellikle yaşlı hastalarda hem rezeksiyonu zorlaştırdığı hem de postoperatif morbidite ve mortaliteyi arttırdığına inanılır [4]. Son yıllarda yapılan birçok çalışmada kronik hava yolu hastalığı olan yaşlı hastalarda solunum yollarının dikkatli bir şekilde preoperatif değerlendirilmesi ve konservatif tedavi yöntemleriyle hastaların operasyona hazırlanmasıyla pulmoner rezeksiyonlarında güvenle yapılabileceği bildirilmiştir [1, 4]. Biz bu çalışmada, akciğer kanserli, solunum fonksiyonları kısıtlı yaşlı bir hastada yaptığımız cerrahi rezeksiyon ile bu hastanın post-operatif sonuçlarını sunduk.
Olgu
Kan tükürme şikayeti ile müracaat eden 77 yaşındaki erkek olgu ileri tetkik ve tedavi amaçlı servisimize yatırıldı. Hastanın hikayesinde 90 paket/yıl sigara öyküsü mevcuttu. Fizik muayen-esinde, dinlemekle bilateral ronküs ve solunum sesleri bilateral azalmıştı. Özgeçmişinde KOAH tanısı mevcuttu. Laboratuvar testlerinde hipoalbüminemi dışında bir özellik yoktu. Çekilen toraks bilgisayarlı tomografisinde (BT) sağ ana bronş poste-riorunda yaklaşık 2*3 cm büyüklüğünde bir kitle ve bu kitlenin komşuluğunda lenfanjitik yayılım ile uyumlu değişiklikler vardı. Hastaya bronkoskopi yapılarak intermedier bronşunda saptan-an kitleden biyopsi alındı. Sağ üst lob bronşu ile arası yaklaşık 1.5 cm olarak saptandı. Patoloji sonucu yassı hücreli karsinom olarak değerlendirildi. Hastaya cerrahi rezeksiyon planlanarak preoperatif hazırlıklarına başlandı. Yapılan solunum fonksi-yon testlerinden (SFT) ilkinde; FEV1:0.66 l (%34), FVC:1.21 l (%47), FEV1/ FVC: %74 PEF: 2.47 l/s %39, MEF 25/75: 0.33 l/s (%14) DLCO:3.27(%63) olarak saptandı. Kan gazı değerleri PaO2:51 mmHg, PaCO2: 34.7, sat:90.5, pH:7.56 idi. Kantitatif akciğer sintigrafisinde zonlara göre perfüzyon dağılımı normal-di (Tablo 1). Merdiven testinde oksijen satürasyonunda %5’lik düşüş gözlendi. Kliniğimizde bronkodilatatör ve oksijen tedavisi sonrası kontrol SFT’si FEV1 0.89 (%42 ) l’e yükseldi. Postop-eratif tahmini FEV1 hesaplaması 800 mililitre olarak saptandı. Maksimum oksijen kullanma kapasitesi testi (VO2 max testi) sonucu 19.6 ml/kg/dk idi. Bu sonuçlardan sonra hasta opera-syona alınarak sağ bilobektomi inferior operasyonu uygulandı. Postoperatif dönemde sorunu olmayan hastada, üç gün süre ile epidural kateter ile analjezi sağlandı. Postoperatif birinci gün solunum fizyoterapisine başlandı ve 12. güne kadar devam edildi. Hastanın patolojik tanısı squamoz hücreli karsinom, met-astatik peribronşial lenf nodları ve ve tümör çevresinde anjio-lenfatik invazyon şeklinde rapor edildi (pT2N1). Postoperatif 13. günde taburcu edildi. Postoperatif dönemde sorunu olmayan hastanın laboratuar değerleri ve 3. ay kontrol SFT’si normal olarak saptandı. Hastaya yapılan preoperatif ve postoperatif SFT’in karşılaştırılması Tablo 2 de gösterilmiştir. Erken dönem akciğer kanserlerinde standart tedavi cerrahi rezeksiyondur ve lobektomi ile segmentektomi ve wedge rezek-siyon gibi organ koruyucu ameliyatlar en sık tercih edilen cerra-hi yöntemlerdir [5, 6]. Akciğer kanserleri genellikle ileri yaşlarda ortaya çıkar (bir seride olguların %27’si 70 yaş üzerinde bildirilmiş) ve en sık predispozan faktör sigara olmakla birlikte bu hastaların %23,5’inde altta yatan bir solunum yolu hastalığı söz konusudur [2, 3, 6, 7]. Bu nedenle bu hastaların operasyon öncesi iyi bir şekilde değerlendirilmesi zorunludur. Düşük FEV1 akciğer tümör rezeksiyonunda major kısıtlayıcı faktördür. Birçok çalışmada, toplam FEV1’den rezeke edilen akciğer segmenti-nin fonksiyonel katkısının çıkartılması ile hesaplanan, beklenen postoperative FEV1 değerinin %35-%40 arasında olmasının morbidite ve mortaliteyi arttırdığı gösterilmiştir [7]. Olgumuzun 77 yaşında olması ve altta yatan KOAH’nın olması nedeniyle iyi bir preoperatif değerlendirme yapılması gerekiyor-du. Bu tür hastalarda preoperatif riskleri belirlemede; solunum fonksiyon testi, karbonmonoksit difüzyon kapasite testi, merdi-ven testi (6 dakika yürüme testi), ventilasyon-perfüzyon sinti-grafisi, oksijen kullanım testi gibi fonksiyon testleri kullanılabilir [8]. Egzersiz kapasitesinin preoperatif ölçülmesinde tanımlanan egzersiz pik noktasında maksimal oksijen kullanım testinin (VO2 max), dinlenme anındaki pulmoner ve kardiak fonksiyon testlerine göre postoperatif komplikasyon ve mortaliteyi daha iyi bir belirleyici test olduğu rapor edilmiştir [9]. Hastamızda rezeksiyon planladıktan sonra, bu testler sırası ile operasyonun getireceği riskleri belirlemede kullanılmış ve kardiyopulmo-ner egzersiz testte VO2 max testi 19.6 ml/kg/dk saptanmış ve hastaya sağ bilobektomi inferior uygulanmıştır [10]. Postoper-atif dönemde olgu sorunsuz bir şekilde ekstübe edilerek, sadece oksijen ve bronkodilatatör tedavisi yeterli olmuştur. Postop-eratif dönemde hastanın kliniğinin iyi olmasında, preoperatif bronkodilatatör ve oksijen tedavisi, postoperatif erken solunum fizyoterapisinin de oldukça etkili olduğunu düşünmekteyiz. Deneyimli cerrahi ve postoperatif bakım ile preoperatif FEV1’in 1-1.5 lt ve predictivepostoperatif FEV1’in (ppoFEV1) 0.8-1 lt aralığında olmasıyla lobektomi sonrası başarılı sonuçlar bildirilmiştir [11]. Olgumuzda da ilk başvuru SFT’sinde FEV1: 0.66 L idi. Bizim olgumuzda da olduğu gibi, tümörün endobronşial veya hiler olduğu durumlarda atelektazi veya ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu meydana gelebilir. Post-operatif FEV1’in azalmadığı olguların seçiminde Korst ve Caretta indekslerinin amacı saf obstrüktif hastalarda, lobek-tomi için seçilmiş düşük FEV1’li hastalarda başarılı şekilde cer-rahi rezeksiyonun yapılabileceğini göstermektir [12, 13]. Akciğer rezeksiyonlarından sonra FEV1’in değişmemesinin nedeni, akciğer rezeksiyonuna sekonder diafragmanın solunumsal kas aktivitesinin daha iyi olması ve bronşial hava yolu obstrüksi-yonuna bağlı olarak pulmoner aşırı havalanmayı düzeltmesine bağlanmıştır [13]. Olgumuzun da kontrol SFT’sinde FEV1 değeri 0.78 L’ye yükselmişti. Sonuç olarak, altta yatan kronik bir solunum yolu hastalığı olan, operasyon riski yüksek yaşlı akciğer kanserli hastalarda eğer rezeksiyon şansı varsa preoperatif değerlendirmenin çok iyi yapılması gerektiğine inanıyor ve VO2 max testi ile oper-atif riskinin belirlenmesini öneriyoruz. Bu testte VO2 max değerinin 10 ml/kg/dk’nın üzerinde olması durumunda seçilmiş olgularda deneyimli cerrahi ve postoperatif uygun yoğun bakım koşullarının olduğu merkezlerde akciğer rezeksiyonlarının güvenle yapılabileceğini vurgulamak istiyoruz.
Kaynaklar
1. Meriggi F, Zaniboni A. Non-small-cell lung cancer in the elderly. Crit Rev Oncol Hematol 2006;57:183-190
2. Çilli A, Özdemir T, Özbulak Ö, Yakışan A, Öğüş C. Akciğer kanserli hasta-larda KOAH birlikteliği. Solunum 2003; 1: 20-24
3. Gonzalez-Aragoneses F, Moreno-Mata N, Simon-Adiego C, Penalver-Pascual R, Gonzalez-Casaurran G, Perea LA. Lung cancer surgery in the elderly. Crit Rev Oncol Hematol 2009;71:266-271
4. Magdeleinat P, Seguin A, Alifano M, Boubia S, Regnard JF. Early and long-term results of lung resection for non-small-cell lung cancer in patients with severe ventilatory impairment. Eur J Cardiothorac Surg 2005;27:1099-1105
5. Ginsberg RJ, Rubinstein LV. Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1 N0 non-small cell lung cancer. Lung Cancer Study Group. Ann Thorac Surg 1995;60:615-622; discussion 622-613
6. Linden PA, Bueno R, Colson YL, Jaklitsch MT, Lukanich J, Mentzer S, et al. Lung resection in patients with preoperative FEV1 < 35% predicted. Chest 2005;127:1984-1990
7. Ranson MR, White S, Thatcher N. Management of elderly patients with lung cancer. Curr Oncol Rep 2000;2:90-95
8. Melendez JA, Barrera R. Predictive respiratory complication quotient predicts pulmonary complications in thoracic surgical patients. Ann Tho-rac Surg 1998;66:220-224
9. Bolliger CT, Jordan P, Solèr M, Stulz P, Grädel E, Skarvan K, et al. Exercise capacity as a predictor of postoperative complications in lung resection candidates. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1472-1480
10. Bobbio A, Chetta A, Carbognani P, Internullo E, Verduri A, Sansebastiano G, et al. Changes in pulmonary function test and cardio-pulmonary exercise capacity in COPD patients after lobar pulmonary resection. Eur J Cardio-thorac Surg 2005;28:754-758
11. Santambrogio L, Nosotti M, Baisi A, Ronzoni G, Bellaviti N, Rosso L. Pulmonary lobectomy for lung cancer: a prospective study to compare pa-tients with forced expiratory volume in 1 s more or less than 80% of predicted. Eur J Cardiothorac Surg 2001;20:684-687
12. Carretta A, Zannini P, Puglisi A, Chiesa G, Vanzulli A, Bianchi A, et al. Improvement of pulmonary function after lobectomy for non-small cell lung cancer in emphysematous patients. Eur J Cardiothorac Surg 1999;15:602-607
13. Korst RJ, Ginsberg RJ, Ailawadi M, Bains MS, Downey RJ, Jr., Rusch VW, et al. Lobectomy improves ventilatory function in selected patients with severe COPD. Ann Thorac Surg 1998;66:898-902.
Download attachments: KATD-273.pdf
Figen Turk, Cansel Atinkaya, Gokhan Yuncu, Gokhan Ozturk. Lung Resection in an Elderly Patient with Limited Pulmonary Function; Case Report. J Clin Anal Med. 2011;2(3):109-111
Citations in Google Scholar: Google Scholar
A Case Report of Tuberculosis Mimicking Metastatic Lung Cancer
Seyfettin Gümüş 1, Ömer Deniz 1, Bülent Karaman 2, Deniz Doğan1, Hayati Bilgiç 1
1 Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz AD, 2 Radyoloji AD, Ankara, Türkiye.
DOI: 10.4328/JCAM.256 Received: 14.04.2010 Accepted: 05.05.2010 Printed: 01.09.2011 J Clin Anal Med 2011;2(3):104-6
Corresponding Author: Seyfettin Gümüş, GATA Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz AD, Etlik, Ankara, Türkiye. Phone: +903123044413 E-mail: seyfettingumus@gmail.com
Tuberculosis (TB) is an infectious disease caused by M. Tuberculosis Complex that involves both mainly lungs and other organs. Post-primary pulmonary TB is mostly seen in adults. It is usually located in apical region of lungs and makes cavitary lesions. We can see different clinical pictures in the areas of high incidence with TB. In the differential diagnosis of nodular and cavitary lesions in the lungs, meta-static lung cancer, wegener granulomatosis and TB are included. We report a case with different radiological appearance and a clinical sign that has extra-TB dif-ferential diagnosis which most possible cause is metastatic lung cancer.
Keywords: Tuberculosis, Lung Cancer, Cavity, Nodule.
Giriş
Tüberküloz (TB), M.Tuberculosis complex’in neden olduğu başlıca akciğerleri tutan, bununla birlikte önemli oranda akciğer dışı organları da tutabilen bir hastalıktır. Primer ve postprimer (sekonder, erişkin) tipleri vardır. Erişkinlerde daha çok postprim-er akciğer TB gözlenir. Genellikle akciğer apekslerini tutar ve kavitasyonla seyreder. Hastalarda başlıca öksürük, balgam, gece terlemesi, kilo kaybı ve ateş yakınmaları vardır [1,2]. Ancak asemptomatik olgularda karşımıza çıkabilmektedir. Özellikle TB insidansının yüksek olduğu bölgelerde TB’nin birçok farklı klinik ve radyolojik prezentasyonu ile karşılaşılabilmektedir [3,4]. Erişkin yaşta multiple nodüler ve kaviter görünüm ayırıcı tanısında metastatik akciğer kanseri (başlıca yassı hücreli karsinom), we-gener granülomatozisi gibi hastalıklar gelirken TB insidansının yüksek olduğu bölgelerde akciğer TB’sini de akılda bulundurmak gerekmektedir [5-8]. Biz de farklı radyolojik görünümü ve klinik özellikleri ile ayırıcı tanıda ilk sırada metastatik akciğer kan-seri olmak üzere öncelikle TB dışındaki nedenleri düşündüren bir akciğer TB olgusunu sunmayı uygun bulduk.
Olgu
65 yaşında bayan hasta öksürük, balgam çıkarma yakınması ile kliniğimize yatırıldı. Yakınmaları yaklaşık üç ay önce başlamış ve daha çok gece ve sabahları olmakta imiş. Bize müra-caat etmeden önce kullanmış olduğu antibiyotik tedavisi ile yakınmalarında bir miktar azalma olmuş. Hipertansiyon dışında eşlik eden bir hastalığı ve bilinen immün sistemini baskılayan durumu yoktu. Hastanın eritrosit sedimentasyon hızında (ESH) artış (78mm/saat) ve laktat dehidrojenaz (LDH) yüksekliği (539 U/L) dışında diğer biyokimyasal parametreleri normal sınırlarda idi. PA akciğer grafisinde multiple pulmoner nodüler ve sağ parakardiyak alanda silik heterojen gölge koyuluğunda artış mevcuttu (Resim-1). Dış merkezde çekilen bilgisayarlı tor-aks tomografisinde, sol akciğer üst lobda değişik boyutlarda multiple nodüler (Resim-2a), sağ akciğer üst ve alt lobda yer yer konsolidasyonla uyumlu heterojen görünüm (Resim2b), alt lobda plevra komşuluğunda yaklaşık 2X3 cm boyutlarında per-iferinde infiltratif görünüm olan kavite mevcuttu (Resim-2c). Ayrıca mediastende sınırda patolojik boyutta lenfadenopatiler izlendi. Hasta mevcut bulguları ile öncelikle metastatik akciğer karsinomunu daha sonra wegener granülomatozis ve kist hi-datik ön tanılarını düşündürmekte idi. Hastanın öyküsünden bize başvurmadan önce başka bir merkezde bu ön tanılar ile araştırıldığı ve daha sonra ileri tanısal işlemler için kliniğimize refere edildiği anlaşılmaktaydı. Dış merkezde yapılan laboratuar tetkiklerinde IgE (Serum): 73.00kU/L (1.00-100.00), Kist Hidatik Hemaglütinasyon: Negatif, PCT < 0.05 ng/mL, Pro_BNP:10.00 pg/ml (0.00-100.00), CA 19-9: 9.00 U/mL (0.00-37.00), CA 72-4: 3.70 U/mL (0.00-6.90), CA 15-3: 11.90 U/mL (0.00-29.00), CA 125: 20.70 U/mL (0.00-35.00), cANCA (PR3): Negatif, pANCA (MPO): Negatif, D-Dimer: 383.00 ng/mL(FEU) (0.00-500.00), Periferik Yayma Eo:%3, Ba:%1, PMNL:%59, Le:%32, Mo:%5 idi. Mevcut bulgularıyla hastaya fiberoptik bronkoskopi (FOB) planlandı ve yapıldı. Bronkoskopik olarak endobronşiyal oluşum gözlenmeyen olgunun sağ alt lob mediobazal segment karinası ödemli olarak izlendi (Resim-3). Bu bölgeden mukoza biyopsisi ve lavaj alındı. Bronkoskopik mukoza biyopsisi granülomatöz in-flamasyon olarak raporlanan olgunun bronş lavajı yaymasında yapılan asido-rezistan basil (ARB) incelemesi iki pozitif saptandı. Mevcut bulgularla akciğer TB tanısı konan hastaya anti-TB te-davi başlandı ve takibe alındı. İki ay sonra Lowenstein-Jensen besiyerinde M.Tuberculosis üredi.
Tartışma
Bu olgu sunumumuzda, TB insidansının göreceli olarak yüksek kabul edilebileceği bir yer olan ülkemizde akciğerlerde multiple nodüller ve kavitasyon ile prezente olan, ayırıcı tanıda öncelikle metastatik akciğer karsinomu olmak üzere wegener gronüloma-tozisi ve kist hidatik gibi TB dışı nedenler düşünülen, belgelenmiş bir immün süpresyonu olmayan ileri yaştaki bir hastada akciğer TB olabileceğini gösterdik. Bu bulgu güncel literatürlerle de uyumludur. Özellikle TB insidansının yüksek olduğu bölgelerde TB’nin çok farklı klinik prezentasyonları ile karşılaşılabilmektedir [3,4]. Yapılan çalışmalarda ve olgu sunumlarında akciğer TB’nin primer ve/veya metastatik akciğer karsinomunu, kist hidatiği ve wegener granülomatozunu taklit ettiği gösterilmiştir [9-14]. Klinik pratikte TB’nin birçok hastalığı taklit edebildiği çok iyi bilinmektedir ancak, her ne kadar sigara öyküsü olmasa da, genellikle 35 yaş üzerindeki hastalarda akciğerlerdeki soliter ya da multiple nodüllerin ayırıcı tanısında mutlaka akciğer kan-serini ön sırada bulundurmak gerekmektedir [5,6]. Diğer yan-dan göğüs hastalıkları disiplini penceres-inden bakıldığında akciğerlerde multiple nodüler, nodüllerin bazılarında kavita-syon olması, buna eşlik eden yüksek ESH’nin bulunması her ne kadar tekrar-layan üst solunum yolu enfeksiyonu, sinüzit, burun akıntısı semptomları olmasa da ayırıcı tanıda we-gener gronülomatozunun da düşünülmesini gerektirmektedir [6,15-17]. Başka bir açıdan baktığımızda ülkemizde Echinococcus granulosus’un neden olduğu kist hidatik hastalığının oldukça yaygın olması nedeniyle multiple nodüler ve kaviter görünüm perfore olmuş bir kisti de düşündürdüğünden ön tanıda kist hidatik hastalığının da bulundurulması gerekmektedir [14,18]. Bu olgu, TB’nin çok farklı klinik ve radyolojik özelliklerle ortaya çıkabileceğini, özellikle ül-kemiz gibi TB insidansının azımsanmayacak düzeyde olduğu bir ülkede ayırıcı tanıda prezentasyon şekli ne olursa olsun radyolojik olarak multiple nodüler ve kavite olan olgularda akciğer TB’nin de ayırıcı tanın ön sıralarında olduğunu düşündürmektedir.
Kaynaklar
1. Fishman JA. Mycobacterial Infections. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Kaiser LR, Senior RM; eds. Fish-man’s Manual Pulmonary Diseases and Disorders. Newyork: Mc Graw- Hill; 2002;763-819.
2. Kılıçarslan Z: Tüberküloz. İç: Özlü T, Metintaş M, Ardıç S, ed. Akciğer Hastalıkları Temel Bilgiler. Adana: Poyraz Tıbbi Yayıncılık; 2008: 323-39.
3. Jayasundera CI, Attapattu M, Kumarasinghe MP. Atypical presentation of pulmonary tuberculosis diagnosed by fiberop-tic bronchoscopy. Postgrad Med J 1993;69:621-3.
4. Cohen R, Muzaffer S, Capellan J, Azar H. The validity of clas-sic symptoms and chest radiographic configuration in predict-ing pulmonary tuberculosis. Chest 1996;109:420-23.
5. Acıcan T. Kaviter ve kistik lezyonlar. In: Numanoğlu N (ed). Solunum Sistemi ve Hastalıkları. Ankara: Antıp; 1997:100-3.
6. Fraser RS, Müller NL, Colman N, Pare PD. Diagnosis of diseases of the chest. 4th ed. Saunders Company. USA;1999: 1489-532.
7. Enarson DA, Rieder HL, Arnadottir T, Trébucq A, eds. Man-agement Of Tuberculosıs; A Guide For Low Income Countries. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. Paris. 5th ed. 2000.
8. Global tuberculosis control : epidemiology, strategy, financ-ing. WHO report 2009. Geneva, World Health Organization (WHO/HTM/TB/2009.411.
9. Ertürk A, Ulukavak T, Demirağ F ve ark. Wegener granüloma-tozisi. (akciğer tüberkülozunu ve kanserini taklit eden bir olgu nedeniyle). Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1998; 46: 269-73.
10. Kırkıl G, Deveci F, Muz MH, Turgut T, Çakır Y, Özel E ve ark. Akciğer Kanserini Taklit Eden Endobronşiyal Tüberküloz Olgusu. Solunum Hastalıkları Dergisi 2006;17(2):88-91.
11. Yarkın T, Tahaoğlu C. Endobronşiyal Tüberküloz: Başlangıçta Akciğer Kanseri Tanısı Konmuş Olan İki İlginç Olgunun Analizi. Toraks Dergisi 2001;2(1):56-60
12. Kaya A, Çelik G, Gürkan Ö, Gülbay BE, Acıcan T. Rady-olojik Olarak Akciğer Kanserine Benzeyen Tüberküloz Olguları. Tüberküloz Ve Toraks 2001;49(1):170-174
13. Uçar N, Berberoğlu B, Öğretensoy M. Metastatik Akciğer Kanseri İle Karışan Bir Akciğer Tüberkülozu (Tbc) ve Tbc Len-fadenit Olgusu. Tüberküloz ve Toraks 2001;49(1):147-150
14. Özlen B, Özdemir L, Yörük Y, Altıay G, Tabakoğlu E, Hatipoğlu ON. Aktif Akciğer Tüberkülozunu Taklit Eden Üst Lob Yerleşimli Patlamış Kist Hidatik Olgusu. Trakya Ünivers-itesi Tıp Fakültesi Dergisi 2007;24(2):146-149.
15. Özşeker F, Güneylioğlu D, Bilgin S, Bayram Ü. Wegener Granülomatozu: İki Olgu Nedeniyle Türkiye’den Bildirilen Olguların incelemesi. Toraks Dergisi, 2002;3(1):109-112.
16. DeRemee RA. Pulmonary vasculitis. In: Fishman AP (ed). Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. New-York: Mac-Graw-Hill Companies,1998: 1357-74.
17. Hoffman GS, Kerr GS, Leavitt RY, Hallahan CW, Lebovics RS, Travis WD et al. Wegener granülomatosis: an analysis of 158 patients. Ann of Int Med 1992; 116:488-98.
18. Köktürk O, Gürüz Y, Akay H, Akhan O, Biber Ç, Çağırıcı U ve ark. Toraks Derneği paraziter akciğer hastalıkları tanı ve tedavi rehberi 2002. Toraks 2002;3:1-16.
Download attachments: KATD-256.pdf
Seyfettin Gumus, Omer Deniz, Bulent Karaman, Deniz Dogan, Hayati Bilgic. A Case Report of Tuberculosis Mimicking Metastastic Lung Cancer. J Clin Anal Med. 2011;2(3):104-106
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Primary Cyst Hydatidosis of Pelvis with Groin Pain and Limb: a Case Report
Kenan Koca 1, İsmail Hakkı Özerhan 2, Özcan Altınel 2, Yüksel Yurttaş 1, Serkan Bilgiç 1
1 Department of Orthopedic Surgery, 2 General Surgery, Gulhane Military Medicine Academy, Ankara, Turkey
DOI: 10.4328/JCAM.237 Received: 21.03.2010 Accepted: 11.04.2010 Printed: 01.09.2011 J Clin Anal Med 2011;2(3):101-103
Corresponding Author: Kenan Koca, Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, 06018, Etlik, Ankara, Türkiye. Phone: +903123045531 Fax: +903123045500 E-mail: kenankoca@yahoo.com
Echinococcosis may involve all organs of body; however, primary pelvic cyst hydatid involving bone with groin and anterior hip pain is very rare. We presented a case of extensive pelvic cyst hydatido-sis involving bone without pathological fracture, in a 22-years-old man. First symtoms of patient was groin and anterior hip pain and limb. The diagnosis was made clinico-radiologically and the patient was cured with enbloc resection and filling bone cement. The pa-tient was relieved completely one year after surgery. Cyst hydatid should be included in the differential diagnosis in patients with groin and anterior hip pain, although pelvic cyst hydatoid result in urinary, genital and abdomen problems. Much hydatid disease can be cure by administration of antihelminthic drugs, however, curet-tage and bone cementing is good choice in patient involving bone to eliminate recurrences and bone fracture.
Keywords: Cyst Hydatid, Pelvis, Bone, Hip Pain.
Introduction
Cyst hydatiosis is a parasitic infection disease caused by larval stage of Echinococcus granulosus or less commonly Echinococcus multilocularis. Echinococcus granulosus is the most common form of the cyst hydatosis and is endemic in the South America, Mediterranean, and Middle East. Cysts of Echinococcal are mostly existed in the liver (60%-70%), followed by the lungs (10%-25%), spleen, ovaries, kidneys, brain, bones and heart[1]. Echinococcosis may involve all organs of body; however, primary pelvic cyst is very rare [2,3]. Hydatoid disease in extrahepatic locations usually remains asymptomatic unless the cyst grows and causes symptoms due to pressure, rupture to peritoneal cavity, secondary infection, an allergic reaction or irritation of periost[1]. Pelvic cyst results in to urinary, genital, and abdomen problems usually[2]. It may come out with hip pain rarely[4]. Osseous echinococcosis is very rare and occurs in only 0.5-4% of all the cases of Cyst Hydatiosis. Spine and pelvis are most common bones attached by echinococcosis. In addition to, it may involve the femur, tibia, humerus, skull, and ribs [4]. The initial location of the lesion in long bones is metaphyseal or epiphyseal, later extending to the diaphysis by hematogenes. It remains asymptomatic and result in pathologic bone fractures. Prognosis of bone echinococcosis is poor and it does not respond to the medical treatment. Surgical excision is required usually.We present a 22-years-old male patient with groin and anterior hip pain due to pelvic cyst hydatid involving acetabulum and pubic ramus superior without fracture. Pelvic cyst hydatoid similar to our case is very rare in the literature.
Case
A 22-years-old man presented with right groin and anterior hip pain for 4 months duration. He had also suffered from limping due to painful leg during this period. Plain X-Ray of the pelvis showed destructive lesion in acetabulum and the superior pubic ramus (Figure 1). Routine blood count was normal. There was a cystic lesion destroying the cortex of acetabulum on CT (Figure 2). MRI showed multiple cystic lesions in the superior and inferior pubic ramus and retrorectal space, but lesion did not involve the hip joint (Figure 3). Chest tomography and ultrasound of liver was normal. In surgery, a hydatid cyst was found in the pelvis involving the acetabulum and spreading retrorectal space. Cyst was taken out as an en bloc. Currettage swabbing with hypertonic saline were carried out and the defect was filled with polymethylmetacrylate (Figure 4). After the operation, patology report that the cyst was hydatid cyst. Patient was treated with oral Albendazole for 3 months with a dose of 60 mg/kg/day after surgery. He has been well one year after surgery.
Discussion
Echinococcus granulosus is a 5-mm long worm, with a lifespan of 5-20 month in the intestinal system of wild animals. When eggs come to human intestinal system, they enter the portal circulation, and are then catch in the liver. If they run away from the hepatic fitler system, they join the systemic circulation and seat in the liver, lungs, kidney or in other organs. The incidence in men was slightly less than twice that in women, and the mean age of presentation of the patients was 51 years. No cases were recorded in children under the age of 8 years. As hydatid disease of bone remains asymptomatic over a long period, It can be diagnosed late decades. Our patient was male and age was 22. This age was earlier than other cases in literature.Pelvic involvement is usually secondary to hepatic or pulmonary hydatidosis, however it may on occasion occur as the primary disease[5]. Ladeb et alreported that only 2% of cystic hydatid disease cases were localized in the pelvis [6]. Similarly, the incidence of primary pelvic cyst hydatid in Turkey is rare (2%) [7]. Our case was also isolated hydatid cyst of the pelvis involving bone. The symptoms of pelvic echinococcosis are not specific and may involve abdominal pain, swelling, menstrual irregularities, infertility, obstruction of labor and pressure symptoms from adjacent organs including the bladder and rectum. Belzunegui J et al reported case of cyst hydatid with hip pain involving pelvis, hip joint and femur. In our patient, the primary complaint was groin and anterior hip pain and limb [8]. They treated hydatiosis with surgery “Girdlestone arthroplasty’. Morris BS et al presented a patient with pelvic cyct hydatid suffering hip pain. Our patient’s first semptom was groin and anterior hip pain simalar to last two cases [4]. USG is the first option tool initial diagnostic, but CT is more efficient showing calcification and daughter cysts, and is therefore more sensitive than US for the differential diagnosis of cyst hydatoid. MRI shows both soft tissue and bone components. A definite preoperative diagnosis without histological examination is often difficult as there are no pathognomonic signs, radiological findings may be confused with those of other tumoral lesions, and serological tests are of limited value. Difficulty in both diagnosis and management are hallmarks of hydatidosis of bone. The disease mimics chronic osteomyelitis, fibrous dysplasia of bone osteosarcoma, benign cystic lesion of bone, brown tumor (hyperparathyroidism), and various other neoplastic lesions. Lesion in our patient has both soft tissue and bone compenent. We used to X-Ray, CT and MRI to make a diagnosis. It was difficult to maka a differential diagnosis[1,4]. Osteohydatid disease has been considered to change between 1 and 4%. Bone cyst hydatoid involves the spine in 35% of cases, the pelvis in 21% of cases, the femur in 16% of cases and the tibia in 10% of cases in literature. The ribs, skull, scapula, humerus and fibula harbour cysts with an incidence in decreasing order of frequency (6 and 2% of the total cases of bone hydatid). Hydatid cysts of bone may remain asymptomatic over a long period, however, echinococcus may destruct bone and may result in severe pain and bone fracture. When a pathological fracture occurs in long bones due to hydatid cyst, non-union is common. Acetabulum was destroyed by echinococcus in our patients. Pathologic fracture did not occure due to early diagnosis. Treatment for extrahepatic echinococcal disease is based on size, location and manifestations of the cysts, and the overall health condition of the patient. Asymptomatic small cysts once diagnosed can be treated with antihelminthic drugs, administered for 6 months. For symptomatic or large hydatid peritoneal cysts, surgery is the first option of treatment. Surgical treatment can be either radical or conservative. Total cystectomy is the best method. It should take care that the abdominal and pelvic cavity is isolated with gauzes soaked in 20% hypertonic saline solution to avoid secondary hydatosis and allergic reaction [5]. Preoperative 3 months albendazole administration decreases the viability of the hydatid cysts and may reduce the risk of anaphylaxis, but the time of the treatment is not clear [4,6]. In addition it should be contunied for a month after surgery. We have no opportunity to use preoperative, but we used albendozole for 3 months postoperative. Osseous hydatidosis should be treated with radical resection with a wide margin of healthy tissue. This may be difficult, but incomplete removal results in recurrence. We did radical resection of soft tissue lesion and curet the bone lesion. Then bone defect was filled with polymetylmetacrylate. Although a review of the literature reveals a poor prognosis if the disease is extensive in the pelvis, our patient had no recurrence at one year follow up.In conclusion, cyst hydatid should be included in the differential diagnosis in patients with groin and anterior hip pain, although pelvic cyst hydatoid result in urinary, genital and abdomen problems. Much hydatid disease can be cure by administration of antihelminthic drugs, however, curettage and bone cementing is good choice in patient involving bone to eliminate recurrences and bone fracture[8].
References
1. Prousalidis J, Tzardinoglou K, Sgouradis L, Katsohis C, Ale-tras H. Uncommon sites of hydatid disease. World J Surg 1998; 22:17-22.
2. Aybatlı A, Balkanlı Kaplan P, Yüce MA, Yalçın O. Huge solitary primary pelvic hydatid cyst presenting as an ovarian malig-nancy: case report, J Turkish-German Gynecol Assoc 2009; 10: 181-3.
3. Bounaim A, Sakit F, Janati IM. Primary pelvic hydatid cyst: A case report. Med Trop 2006; 66: 279-81.
4. Morris BS, Madiwale CV, Garg A, Chavhan GB. Hydatid dis-ease of bone: a mimic of other skeletal pathologies. Australas Radiol. 2002 ;46(4):431-4.
5. Angulo JC, Escribano J, Diego A, Sanchez-Chapado M. Isolat-ed retrovesical and extraperitoneal hydatidosis: clinical study of 10 cases and literature review. J Urol 1998;159: 76–82.
6. Ladeb MF, Bouhaoula H, Slim K, Ganouni A. Pelvic hydati-dosis in women. Apropos of 3 cases. J Gynecol Obster Biol Reprod (Paris) 1989; 18:493–5.
7. Unal S, Kayhan B, Balos F, Gorgul A. Primary pelvic hydatid cyst. J Clin Gastroenterol 1996;23:303–4.
8. Belzunegui J, Maíz O, López L, Plazaola I, González C, Figueroa M. Hydatid disease of bone with adjacent joint in-volvement. A radiological follow-up of 12 years. Br J Rheuma-tol. 1997;36(1):133-5.
Download attachments: KATD-237.pdf
Kenan Koca, Ismail Hakki Ozerhan, Ozcan Altinel, Yuksel Yurttas, Serkan Bilgic. Primary Cyst Hydatidosis of Pelvis with Groin Pain and Limb: A Case Report. J Clin Anal Med. 2011;2(3):101-103
Citations in Google Scholar: Google Scholar
A Case Report Of Chickenpox in Conjunctiva
Deniz Turgut Çoban, Güngör Firidin
Gazi Devlet Hastanesi, Göz Hastalıkları Bölümü, Samsun, Türkiye.
DOI: 10.4328/JCAM.10.04.07.31 Received: 17.03.2010 Accepted:05.04.2010 Printed: 01.09.2011 J Clin Anal Med 2011;2(3):97- 8
Corresponding Author: Deniz Turgut Çoban, Gazi Devlet Hastanesi, Göz Hastalıkları Bölümü, Samsun, Türkiye. Tel: +905066025562E-mail: turgutcoban@yahoo.com
Chickenpox is a primarily infection of Varicella-zoster virus and is childhood disease. Although varicella virus infections are usu-ally benign skin disease, they can have serious systemic mani-festations and complications. In this study, it is aim the presen-tations of a case report of chickenpox in conjunctiva.
Keywords: Chickenpox, Conjunctiva.
Giriş
Varicella-zoster virüsü (VZV), su çiçeği (varicella, chickenpox) ve zona (herpes zoster, shingles) hastalıklarının etkenidir. Su çiçeği, VZV’nin primer infeksiyonu ve çocukluk hastalığı, zona ise rekürren infeksiyonu ve yetişkin hastalığıdır. Virüs, veziküllerde de bulunmasına rağmen, bulaşma daha çok damlacıklar, kısmen de temas yoluyla olur. Vakalar, döküntülerden bir gün öncesinden 6-7 gün sonrasına kadar bulaşıcıdır. Su çiçeği, kış sonu ve ilk baharda sık görülür, salgınlar yapabilir. Hastalık ömür boyu bağışıklık bırakır. Fakat virüs, latent kalarak, yıllar sonra reaktive olarak zonaya neden olur. Zonalı ile temas eden duyarlı kimse su çiçeği geçirir. Zona endojen bir infeksiyon olduğundan sporadik olarak her yaşta görülebilir. 10 yaşın altında nadirdir. Sıklıkla yaşlılarda görülür (1). Gözde; kapaklar, konjunktiva, kornea tutulumu ile birlikte iridosiklit, katarakt, korioretinit, internal oftalmopleji, optik nörit, optik atrofi görülebilir (2). Bu çalışmada, su çiçeği geçirmekte olan bir çocukta konjonktiva tutulumunun sunulması amaçlanmıştır.
Olgu
Su çiçeği geçirmekte olan 10 yaşında bir kız çocuğu sağ gözünde kızarıklık, batma ve sulanma yakınmalarıyla kliniğimize başvurdu (Resim 1, 2). Hastaya tam bir göz muayenesi yapıldı. Hastaya yapılan muayenede her iki gözde de görmeleri tam idi. Sağ gözün konjonktivasında saat 9 hizasında limbusa ulaşmayan ve limbusta sağlam bölge bulunan sklerayı tutmayan su çiçeği lezyonu mevcuttu. Gözlerin hareketleri ve ışık refleksleri doğaldı. Her iki gözün kornea, ön kamara, diğer ön ve arka segment bulguları doğaldı. Hastaya profilaktik olarak antibiyotik ve kaşıntı için antihistaminik tedavisi uygulanarak hasta takip edildi. Kontrollerde hastada oluşabilecek diğer ön ve arka segment tutulumunun olmadığı ve konjunktiva da tam iyileşme olduğu saptandı.
Tartışma
Su çiçeğinde virüs, önce solunum mukozasında ürer, sonrada kan ve lenfa yoluyla RES’e gider. Buradan viremi ile cilde gelerek, veziküler döküntüler oluşturur. Histopatolojik bulgular HSV infeksiyonları ve zona ile aynıdır. Virüs korium ve dermisi tutar. Burada balonlaşma, çok nükleuslu dev hücre ve eosinofilik intranükleer inklüzyonlarla krekterize dejeneratif değişiklikler tesbit edilir. Derinin kan damarları da tutulursa epidermal hemoraji ve nekroz görülür. Vezikül sıvısı, PNL, dejenere hücreler ve fibrin geçişiyle bulanıklaşır. Vezikülün yırtılmasıyla kabuklaşma olur. Diğer HSV infeksiyonlarında olduğu gibi, su çiçeği geçirenlerde de virüs latent kalır. VZV, dorsal kök veya kranial sinir ganglionunda gizlenir. VZV’nin reaktivasyon mekanizması bilinmemektedir. Reaktive olan virüs, gangliondan sinir yoluyla geri gelerek ilgili dermatomda zonaya neden olur (1). Tipik döküntülerden bir gün önce, hafif ateş, halsizlik, iştahsızlık gibi hafif prodrom bulguları olabilir. Döküntüler, önce pembe makül şeklinde başlar, birkaç saatte kırmızı papül, hemen sonrada çevresi eritemli veziküller ortaya çıkar. Vezikül duvarı incedir ve yumuşaktır, kolayca yırtılır. İçindeki berrak sıvı 12-24 satte bulanıklaşır, püstül halini alır ve sonrada kabuklanarak kahverengi pullar halinde dökülür. İz bırakmaz. İlk çıkan vezikül kaybolurken, 3-4 günde yenileri çıkar. Böylece aynı anda su çiçeğinin tüm lezyonları görülebilir. Döküntüler, bilhassa gövdede fazladır, yüzde, saçlı deride ve ekstremitelerde azdır. Hafif vakalarda çok az döküntü olur, nadiren görülen ağır vakalarda ise döküntü yaygındır, el ve ayaklarda da bulunur. Lezyonlar kaşıntılıdır. Kaşımaya bağlı bakteriyel süperinfeksiyon ve skar gelişebilir. Ağız, konjonktiva ve vajina gibi mukozalarda da veziküler şekilde enantemler görülür. Su çiçeğinin diğer komplikasyonları, aseptik menenjit, transvers miyelit, Guillian-Barre ve Reye sendromu, korneal lezyonlar, miyokardit, nefrit, artrit, kanama diyatezi, hepatit ve akut glomerulonefrittir (2). Bizim olgumuzda da cilt döküntülerinin görülmesiyle eş zamanlı olarak konjunktivada lezyon bulunmaktaydı (Resim 1, 2). Herpes zoster oftalmikusu olan olguların %8’inde sklerit bildirilmektedir. Herpes zoster virüsünün reaktivasyonuna bağlı rekürren nodüler sklerit ile birlikte suçiçeği aşısını takiben çocukluk çağında sklerokeratit ve ön üveit de bildirilmistir (3). İmmün sistemi normal olanların su çiçeğinde sadece semptomatik tedavi uygulanır. Kaşıntı ve süperinfeksiyona karşı önlem alınır. Bizim olgumuzda da süperenfeksiyon oluşumuna karşı antibiyotik ve kaşıntı içinde antihistaminik tedavisi uygulandı (1). Su çiçeği geçiren çocuklarda konjonktiva ile birlikte sklera, üvea ve retina, koroid, optik ve oftalmik sinir tutulumu da olabilmektedir (4). Bizim hastamızda ise yalnızca kapak ve konjunktiva tutulumu gözlenmiştir. Göz tutulumu iki şekilde olabilmektedir: Birincisi döküntülerin olduğu primer viremi döneminde kan yoluyla yayılarak göz tutulumuna neden olduğu, İkincisi ise döküntüler geçtikten sonra immün reaksiyona bağlı otoimmün veya allerjik reaksiyonlar nedeniyle göz tutulumu olabilir (2). Bu nedenle, su çiçeği geçiren ve göz ile ilgili yakınması olan çocuklarda tam göz muayenesi yapılması gelişebilecek komplikasyonlara karşı erkenden önlem almaya olanak sağlayacaktır.
Kaynaklar
1. http://www.forumuz.biz/varicella-zoster-virusu-enfeksiyonu-su-t377813.html2. Fernandez de Castro LE, Sarraf OA, Hawthorne KM, Solo-mon KD, Vroman DT. Ocular manifestations after primary vari-cella infection. Cornea 2006; 25: 866-867.3. Önal S, Kazokoğlu H. Episklerit ve sklerit. Türkiye Klinikleri J Ophthalmol 2007; 16: 192-203.4. Stergiou PK, Konstantinou IM, Karagianni, TN, Kavaki D, Printza NG. optic neuritis caused by vericella infection in an immunocomponent child. Pediatr Neurol 2007; 37: 138-139
Download attachments: KATD-233.pdf
Deniz Turgut Coban, Gungor Firidin. A Case Report of Chickenpox in Conjunctiva. J Clin Anal Med. 2011;2(3):97-98
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Toxic Epidermal Necrolysis Caused by Amoxicillin
Celalettin Sever, Yalçın Kulahcı, Sinan Oksuz, Haluk Duman
Department of Plastic and Reconstructive Surgery and Burn Unit, Gülhane Military Medical Academy and Medical Faculty, Haydarpasa Training Hospital, Istanbul, Turkey
DOI: 10.4328/JCAM.336 Received: 11.08.2010 Accepted: 09.08.2010 Printed: 01.09.2011 J Clin Anal Med 2011;2(3):121-3
Corresponding Author: Celalettin Sever, Selimiye Mah. Tıbbiye Cad. 34668 Kadıköy, İstanbul, Turkey. Phone : +902165422656 · E –mail : drcsever@hotmail.com
Toxic epidermal necrolysis (TEN) is a severe skin reaction related to drugs and infections, characterized by fever, stomatitis and conjunctivitis. Many drug related TEN cases have been reported in literature but amoxicillin related TEN cases are rare. In this article, a case of amoxicillin related severe TEN in a female patient during treatment of tonsillitis has been reported. The increased use of amoxicillin, especially for control of infection, may be the reason for the increased incidence TEN due to the same drug. The identification of a drug as the cause for the im-mune related cytotoxic reaction may be difficult if the molecule is not generally known to be a classical cause of this reaction.
Keywords: Toxic Epidermal Necrolysis; Amoxicillin; Drug Reaction.
Introduction
TEN is an acute life treatening mucocutaneous reaction [1,2]. Most cases of TEN are drug induced. [3]. Other possible causes include immunization, viral infection, graft versus host disease, and connective tissue disorders.The lesions of TEN are widely distributed erythematous mac-ules, patches, stomatitis and conjunctivitis. Mucous membranes are involved in nearly all cases [4]. A clinical diagnosis is made with regard to pertinent history of an inciting agent and physi-cal examination findings, including the extent of epidermal de-tachment and location of lesions [5]. The high mortalite rate of TEN is caused either by infection or by respiratory distress, which is either due to pneumonia [6,7]. The first line of treatment is early withdrawal of culprit drugs, early referral and management in burn units. There are some ad-vantages of burn intensive care unit treatment in TEN because the burn intensive care unit supports the patients with proper thermoregulations, intensive fluid replacement with electrolyte balance, enteral nutrition, infection control and wound manage-ment. For this reason, burn intensive care unit treatment in TEN provide a short healing time, short hospitalization, low morbid-ity and mortality rate.We describe a patient who developed TEN after either adminis-tration of amoxicillin. Among other drugs, the reported reaction rates are relatively low for amoxicillin.In addition, the aim of the present study is to present the efficacy of the burn intensive care unit treat-ment with necessity in TEN.
Case Report
A 41 year old female nurse patient admitted to our burn centre with fever, generalised maculopapular rash and lip erosions one month after being drug reaction of amox-icillin. In this one monthly period, the patient was treated in intensive care unit of general surgery at another hospital. Her skin lesions got worse with extensive itchy painful blisters in both upperand lower extremities, neck, and anterior chest wall. This was associated with fever, malaise, and decreased oral intake. She was then admitted to our burn centre. At our initial examination, second and third degree burn injury areas at body (~90 % BSA) were noted (Figure 1A, 1B, 1C). In addition, there were aphthous lesions in the oral mucosa, the patient’s conjunctiva was hyperemic, and her ocular secretions were purulent (Figure 2). Ophthalmologic examination revealed bilateral conjunctivitis with no corneal involvement. A punch bi-opsy was taken from lesional skin on the abdominal region. His-tological examination of the skin biopsy showed vesiculobullous reaction pattern with some areas showing full thickness epider-mal necrosis consistent with a diagnosis of TEN. In subsequent days, she had fever and elevated white blood cell counts. Blood gas analyses and metabolic status were in critical limits. The clinical and laboratory signs of sepsis were determinated and noted. Pseudomonas aeruginosa was cultured from the wounds and blood. There were respiratory distress signs and a chest X-Ray demonstrated extensive bilateral pulmonary infiltrates (Figure 3). Immediate mechanical ventilation was performed. Unfortunately, she died from systemic inflammatory response syndrome.
Discussion
TEN is severe, idiosyncratic reaction characterised by fever and mucocutaneous lesions that culminate in epidermal death. and sloughing. Drugs cause adverse reactions which may occasion-ally be life threatening, such as Stevens-Johnson Syndrome (SJS) and TEN. Cases with skin surface involvement of 10% TBSA are diagnosed as SJS, while those showing involvement of 30% TBSA are called TEN. Epidermal detachment between 10% and 30% is classified as SJS/TEN overlap [8].More than 100 drugs have been implicated as causes of SJS and TEN in case reports, but there is a very strong association with specific medications. While SJS may be caused by medi-cations and/or infection, TEN is almost always drug induced. Common drugs implicated in TEN include sulphonamides, al-lopurinol anti-convulsants, and non-steroidal anti-inflammatory agents. In nearly 80% of cases, sulfonamides, anticonvulsants and allopurinol are the most consistently associated. The pathophysiologic mechanisms for SJS and TEN are still obscure but immunologic mechanisms, reactive drug metabolites and interactions between the two have been proposed. Although most adverse reactions are transient, SJS and TEN may be persistent and are often accompanied with multi-organ failure. A clinical diagnosis is made with regard to pertinent history of an inciting agent and physical examination findings, including the extent of epidermal lesions [9]. Microscopically, there is sub-epidermal bullae formation, with eosinophilic epi-dermal necrosis. The dermal vessels show endothelial swelling without any vasculitis or necrosis. Ultra-structurally there is damage to the basal and lower spinous levels of the epidermis and cleft formation at the lamina densa [10].Prognosis depends largely on the extent of skin involved. Com-plications include hypovolemic shock, pulmonary edema, acute tubular necrosis, membranous glomerulonephritis, gastrointes-tinal hemorrhage, bronchopneumonia and disseminated intra-vascular coagulation. Cicatricial alopecia, anonychia, ectropion, entropion and corneal opacities may also occur [11]. For this reason, prompt diagnosis and rapid initiation of supportive treatment remain the mainstay of management. Patients who have large full-thickness epidermal necrosis present a difficult management problem. They require the combination of inten-sive therapy facilities to support failing organs and specialized skin care, sometimes including extensive debridement and re-construction. Treatment of TEN focuses on early withdrawal of the causative agent and referral of the patient to a burn cen-ter for critical care and appropriate wound management. Sys-temic therapy for TEN remains controversial with no standard guidelines available. Close fluid and electrolyte monitoring in an intensive care setting is optimal. Local care of the denuded skin areas is of utmost importance to avoid infection. Topical Chlorhexidine or Silver nitrate may be used to wash denuded areas. Silver sulfadiazine should be avoided due to the implica-tions of sulfonamides in toxic epidermal necrolysis. Bacterial cultures should be withdrawn and antibiotics started with the first sign of infection to prevent septicemia. The use of sys-temic corticosteroids is very controversial and a consensus has not been reached so far; plasmapharesis, immunoglobulins and immunosuppressant drugs have been tried with non-conclusive results [11]. In addition, eye care with early referral to the oph-thalmologist and oral care were instilled in all patients to avoid complications. Unfortunatelly, death is common, even if an in-tensive care is done. Half of the deaths occur due to secondary infection. Pulmonary edema, pulmonary embolism and gastro-intestinal hemorrhage are other important causes of mortality [8,10,11]. Some measures should be taken to reduce incidence, morbidity and mortality rates of TEN.1 ) It is important that both the patients and the medical per-sonnel should take well planned education and this should be continuous and including every body. Awareness about the drugs implicated in life threatening drug reactions will help physicians in preventing them by judicious use of the drugs.2 ) Uncontrolled drug selling by the drugstores should be pre-vented and especially antibiotics should not be sold without prescription. Drug manufacturers have to post warnings in their prospectus of the danger of potential reactions.3 ) The management of TEN patients should be done burn cen-ters because of their wide experience in managing burn wounds and their ability to provide infection control. In addition, a bums unit has, as part of the team, the allied staff to start early reha-bilitation. This is a very important factor to ensure a good long-term outcome. Referral to a bums team should be considered as a treatment option by clinicians dealing with such cases.We hope that this case report will succeed in raising awareness of the dangers of TEN due to antibiotics.
References
1. Uygur F, Oksuz S, Sever C, Kopal C. Our approach to toxic epidermal necrolysis and review of current treatment alterna-tive. Türk Dermatoloji Dergisi 2008; 2: 61 – 64
2. Letko E, Papaliodis DN, Papaliodis GN, et al. Stevens-John-son syndrome and toxic epidermal necrolysis: a review of the literature. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;94:419-36.
3. Söğüt A, Yilmaz A, Kilinç M, Söğüt AG, Demiralay E, Uzar H. Suspected lamotrigine induced toxic epidermal necrolysis. Acta Neurol Belg. 2003;103; 2:95-98.
4. Ahmed R, Eagleton C. Toxic epidermal necrolysis after par-oxetine treatment. N Z Med J. 2008;121: 86-89.
5. Bastuji-Garin S, Rzany B, Stern RS, Shear NH, Naldi L, Rou-jeau JC. Clinical classificationof cases of toxic epidermal necrolysis, Stevens-Johnson syndrome, and erythema multiforme. Arch Dermatol. 1993;129:92-96.
6. Quinn AM et al. Uncovering histological criteria with prog-nostic significance in toxic epidermal necrolysis. Arch Derma-tol. 2005; 141; 6: 683 –687
7. Bastuji-Garin S, Fouchard N, Bertocchi M, Roujeau JC, Revuz J, Wolkenstein P. SCORTEN: a severity-of-illness score for toxic epidermal necrolysis. J Invest Dermatol. 2000;115:149-153.
8. Greenberger P. Drug allergy. J Allergy Clin Immunol 2006;117:464-70.
9. Roujeau JC. The spectrum of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a clinical classification. J Invest Dermatol. 1994;102: 28-30.
10. Qadir SN, Raza N, Qadir F. Drug induced toxic epidermal necrolysis: two case reports. Cases J. 2009 ; 9;2:7765.
11. El Ghonemi M, Omar HR, Rashad R, Kolla J, Mangar D, Camporesi E. Toxic epidermal necrolysis following treatment of pseudotumour cerebri: a case report. Cases J. 2009 Dec 29;2:9402.
Download attachments: KATD-336.pdf
Celalettin Sever, Yalcin Kulahci, Sinan Oksuz, Haluk Duman. Toxic Epidermal Necrolysis Caused by Amoxicillin. J Clin Anal Med. 2011;2(3):121-123
Citations in Google Scholar: Google Scholar
A Case of Organizing Pneumonia with Migratory Pulmonary Infiltrates
Nurhan Köksal 1, Hasan Kahraman 1, Nurhan Atilla 1, Müge Cinkara 1, Hasan Türüt 2
1 Department of Pulmonary Diseases, 2 Department of Chest Surgery, Kahramanmaraş Sütçü Imam University, Faculty of Medicine, Kahramanmaraş, Turkey
DOI: 10.4328/JCAM.354 Received: 23.08.2010 Accepted: 04.09.2010 Printed: 01.09.2011 J Clin Anal Med 2011;2(3):127-9
Corresponding Author: Nurhan Köksal, Kahramanmaras Sutcu Imam University, Faculty of Medicine, 46050, Kahramanmaraş, Turkey. Phone:+ 90 344 221 1431 Fax:+90 344 221 2371 E-mail: nurhank@ksu.edu.tr, knurhan@gmail.com
Organizing pneumonia (OP) can mimic several parenchymal lung diseases. A 39 year old man tailor, complaining of fever, cough and dyspnea was admitted to our hospital. Examination of the chest revealed rales at the bilateral lower-middle zone. The posteroanterior chest radiograph showed alveolar opacity at the right lower zone. The patient was hospitalized with the probable diagnosis of bacterial pneumonia, and started cephtriaxon 2gr/day and dirithromycin 500 mg/day em-pirically. Clinical and radiological improvement didn’t appear. PPD and acid fast bacilli in sputum were negative. Two weeks later, the chest radiograph showed that the opacities were migrated to the right middle zone. Open lung biopsy was done. As pathologic findings were consistent with OP, corticosteroid treatment was given. The alveolar opacities disappeared at the control HRCT two months after the start of steroid therapy. Early diagnosis is life-saver and OP must be included in the differential diagnosis when pulmonary infiltrates don’t regress with treatment.
Keywords: Organizing Pneumonia, Migratory Pulmonary Infiltrates, Corticosteroid
Introduction
Organizing pneumonia (OP) is a rare but well-defined disorder first described by all characterized by the patchy involvement of the air spaces by small polypoid tufts of organizing connective tissue distributed within terminal bronchioles, alveolar ducts, and alveoli which is diagnosed by the combination of clinical and histopathological findings (1). Most frequent symptoms are dry cough and dyspnea. The term OP replaces the previously used term bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. The reasons of this change were from the histological point of view, although the bronchiolitis obliterans pattern (which suggests obstructive histological changes of the small airways) may co-exist with OP, this is not always the case, and, the spirometric pattern seen in patients with organizing pneumonia is typically restrictive, contrary to an obstructive pattern that is common in bronchiolitis (2). Organizing pneumonia can be named as a secondary (secondary organizing pneumonia, SOP), when asso-ciated with diseases known to induce this pathologic pattern. It may appear spontaneously without a known cause, which is known as cryptogenic organizing pneumonia (COP) and clas-sified as an idiopathic interstitial lung disease (3). In a retro-spective study the incidence of COP was 1.10/ 100,000, the incidence of SOP was 0.86/100,000, and overall incidence was 1.96/ 100,000. This study also demonstrated a significant in-crease in the incidence of OP over the last 20 years. COP is not associated with race or gender (4). Although some cases have been reported in childhood, the mean age of onset is in the fifth to sixth decade of life (5). Definite diagnosis is obtained by open lung biopsy which confirms the histological findings of the disease.
Case Report
A 39-year old man tailor, presented with three weeks of mild dyspnea, cough, sputum, fever, night sweating and weight loss. He had treated first as a common cold then pneumonia with second-generation cephalosporin, by consequence of worsen-ing of the symptoms he was sent to our hospital. On physical examination, bilateral rales obtained at lower-middle zone. The posteroanterior chest radiograph showed alveolar opacity at the right lower zone (figure 1). The HRCT showed consolidation areas at the left upper lobe apical segment, left lower lobe basal segment, and right lower lobe basal segment which were con-taining air bronchograms (figure 2). Laboratory examinations, WBC: 6.000, Hb: 14.4gr/dl, Htc: 42.4, erythrocyte sedimentation rate(ESR) was 80 mm/h, CRP: 70 mg/ L, acid fast bacilli in sputum was negative and PPD: 10 mm (BCG vaccinated). The other routine tests were normal. The patient was hospitalized with the suspected diagnosis of bacterial pneumonia, and ce-phtriaxon 2 gr/day and dirithromycin 500 mg/day were started empirically. After two weeks treatment, the chest radiograph showed that the opacities migrated to the right middle lobe (figure 3). Respiratory function test was compatible with mild restrictive pattern. FOB was performed and transbronchial bi-opsy was optained but pathologic result was non-diagnostic. The patient was consultated to the chest surgery and wedge resection done. The pathology report revealed acute fibrosis and organizing pneumonia and OP diagnosis was established. Prednisone therapy 1mg/kg/day was started, and gradually ta-pered and ended at twelve months. He improved rapidly and the alveolar opacities disappeared at the control HRCT two months after the start of corticosteroid therapy (figure 4).
Conclusion
OP is characterized by the accumulation of organized exudates within the alveoli, protruding into the small bronchiole and al-veolar ducts in the form of polyps (6). The laboratory findings are nonspecific, showing leucocytosis and neutrophilia in half of the patients, an increased C-reactive protein (%70 to % 80) and an increased sedimentation rate (%84)(7). In our pa-tient leucocyte counts were normal and ESR was high. The most common radiographic abnormalities in patients with OP are patchy migratory airspace opacities that are often multiple and bilateral. Alveolar infiltrates may begin as focal lesions but usu-ally become bilateral over time with predilection for periphery and lower lobes. Interstitial infiltrates, honeycombing, cavities, and pleural effusions have also been described (8). In our case we determined bilateral especially lower lobe migrating alveo-lar infiltration with 2 weeks interval.The diagnosis of OP depends on finding the characteristic path-ological features of the disease in the proper clinical setting, and the absence of features suggestive of another process (9). The clinical presentation usually mimics pneumonia resulting in prolonged delay in diagnosis and treatment. Although SOP can occur with any connective tissue disease, it is more commonly associated with dermatomyositis polymyositis and rheuma-toid arthritis. Numerous infectious pathogens are well-known causes of SOP, which usually represents an inflammatory se-quela after the clearance of the infectious agent with appropri-ate chemotherapy. Interestingly, SOP can be associated with chronic aspiration, even in patients previously unsuspected to have aspirated. Drug reactions are an important cause of SOP. Drug abuse like cocaine can also cause SOP. Organ transplan-tation, especially lung and bone marrow, has been associated with the appearance of SOP. Hematological malignancies such as myelodysplastic syndrome, Hodgkin disease, and chronic myelomonocytic leukemia are associated with SOP(2). OP has been confused with usual interstitial pneumonitis or idiopathic pulmonary fibrosis (10).There wasn’t any clinical and labora-tory symptoms and signs related connective tissue disease and any drug history and other disease that could cause such infiltrates.It is difficult to diagnose OP with an atypical brief history and unclear radiologic images. Because the character of disease is patchy and specimen of transbronchial biopsy doesn’t con-tain enough tissue material to diagnose, transbronchial biopsy generally is not recommended. Therefore open lung biopsy is recommended. In our case first we took specimens via trans-broncial biopsy but result was negative then we diagnosed the disease by performing open lung biopsy.Spontaneous remission of organizing pneumonia is rare. The use of corticosteroid does not always result in complete resolu-tion and relapses are common (2) Most of OP patient respond to corticosteroid, clinical respond is seen within several days and the response may be dramatic. After 2 months the patient improved and lesions disappeared with corticosteroid treat-ment. We stopped the treatment one year then we followed the patient 2 years, no recurrens was determined.
References
1. Epler GR, Colby TV, McLoud TC, et al. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. N Engl J Med. 1985;312:152–158.2. Kay
2Drakopanagıotakıs F., Polychronopoulos V., Judson, M. Organizing pneumonia: AJMed 2008;335(1):34-37.
3. American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. This joint statement of the American Thoracic Society (ATS), and the European Respira-tory Society (ERS) was adopted by the ATS board of directors, June 2001 and by the ERS Executive Committee, June 2001. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:277–304
4. Gudmundsson G, Sveinsson O, Isaksson HJ, et al. Epidemi-ology of organizing pneumonia in Iceland. Thorax 2006; 61: 805-08.
5. Epler GR. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia: definition and clinical features. Chest 1992;102(1 Suppl):2S–6S.
6. Colby T.V. Pathologic aspects of bronchiolitis obliterans or-ganizing pneumonia. Chest1992; 102: 38s–43s
7. Izumi T, Kitaichi M, Nishimura K, et al. Bronchiolitis oblit-erans organizing pneumonia: clinical features and differential diagnosis. Chest 1992;102:715–719.
8. Ujita M, Renzoni EA, Veeraraghavan S, et al. Organiz-ing pneumonia: perilobular pattern at thin-section CT. Radiology.2004;232:757–761.
9. King, TE Jr. Idiopathic interstisiel lung pneumonias. In;ILD, 4th ed, King, TE Jr, Schwarz, MI (Edı), B.C. Decker, Hamilton, ON, Canada.2003.p.701.
10. Kay Estein D.,Benetti M. Bronchiolitis obliterans organiz-ing pneumonia with migratory pulmonary infiltrates.AJR March 1992;1518:515-17
Download attachments: KATD-354.pdf
Nurhan Koksal, Hasan Kahraman, Nurhan Atilla, Muge Cinkara, Hasan Turut. A Case of Organizing Pneumonia with Migratory Pulmonary Infiltrates. J Clin Anal Med. 2011;2(3):127-129
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Thalassemia Minor Presenting with Xiphodynia
Makbule Ergin, Ali Yeğinsu
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi AD. Tokat, Ankara, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.308 Received: 09.07.2010 Accepted: 31.08.2010 Printed: 01.09.2011 J Clin Anal Med 2011;2(3):119-20
Corresponding Author: Makbule Ergin, Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi AD. Tokat, Ankara, Türkiye. Phone: +905052933175 E-posta: makbuleergin@yahoo.com
Xiphodynia describes an uncommon syndrome with group of symptoms ranging from upper abdominal pain, chest pain, throat, head and arm symptoms referred from xiphosternal joint or the xiphoid process. A 37-year-old woman presented with a sharp and persistant pain complaint of chest, mid-dorsal region and arm and anemia. Pain was refractor to medication and xiphoid resection was perfor-med. The patient was diagnosed as thalassemia minor histopathologically. After resection pain was disappeared. At the 6th month follow up patient was asym-ptomatic and no pain was detected. Surgical resection of xyphoid bone may be curable in medically refractor xiphodynia.
Keywords: Xiphodynia, Thalassemia Minor, Xiphoid Bone Resection, Chest Pain.
Introduction
Xiphodynia describes an uncommon syndrome with group of symptoms ranging from upper abdominal pain, chest pain, throat, head and arm symptoms which are referred from the xiphisternal joint or the xiphoid process [1, 2].Over a 60 year period 13 citations relating to the terms xi-phodynia and xiphoidalgia in the literature. Between 1979 and 1998 10 cases of xiphodynia was published and all treated by localized injection [1-3].
Patient
A 37-year-old woman was presented to our clinic with a sharp and persistant pain complaint of chest, mid-dorsal region and arm which had been present for 3 years period. The patient also had a feeling of xiphoidal swelling during 1 month. Past medical history was unremarkable. At the physical examination xiphoid bone was 3×2 cm palpable and painful. The patient only had a mild anemia. Chest X-ray and thoracic CT examinations were normal. Patients pain was refractor to medication and xiphoid resection was performed because of that. On histopathological examination hypercellular bone marrow was reported (Figure-1). Hemoglobin electrophoresis demonstrated a hemoglobin A2 level of 6.2%. The patient was diagnosed as thalassemia minor. After the xiphoid bone resection pain was dramatically disap-peared .At the 6th month follow up patient was asymptomatic and no pain was detected.
Discussion
In 1955 Lipkin et al. published the first modern paper of 24 pa-tient with hyper-sensitive xiphoid. Lipkin et al. also noted that in 1712 the earli-est report of xi-phoid disorders was recorded [1, 4]. Mackenzie wrote about the phenomenon of viscero-somato pain referral in 1893 [1, 5]. Kell-gren mapped patterns of re-ferred pain from deep structures such as deep fas-cia, periosteum, and ligaments in the late 1930s [6]. In the late 1940s Travell and Rinzler mapped referral patterns from pec-toral muscles that mimicked the symptoms of angina pectoris and myocardial infarction [1, 7]. Musculosceletal chest wall syndromes masks cardiac chest pain [2]. The reason of most of these are perichondritis of costo-chondral, sternoclavicular, manubriosternal, and xiphisternal junctions (Tietze’s syndrome) [2]. The diagnosis of xiphodynia was usually reported in the patients that had myocardial infarc-tion in the past medical history [referans verilmemiş].A history of trauma like acceleration/deceleration injuries, blunt trauma, heavy lifting and aerobics could be accused in the eti-ology of trauma [1]. Sharp and persistent pain in the xiphoidal region aggravated by local compression, xiphoid tenderness, neutrophilic leukocytosis, and a good response to nonsteroidal anti-inflammatory drugs are the objective criteria of this syn-drome [2]. Cardiac chest pain, epigastric pain, nausea, vomit-ing and diarrhoea, radiating pain into the back, neck, shoulders, arms and chest wall also could be seen in this syndrome [1]. Myocardial infarction, ruptured aortic aneurism, aortic dissec-tion, perforated ulcus, pancreatitis, strangulated hernia and pericardial effusion should be assessed in the differential di-agnosis [2]. The incidence and prevalence of xiphodynia is not clear. Lipkin et al. say that it is a frequent disorder in about 2 percent of the population of a general-hospital but most authors recorded the syndrome uncommon [1, 4]. Xiphodynia is usually suggested a self-limiting disorder and usually treated with analgesics, elastic rib belt, topical heat and cold, local anaesthetic and steroid injection, course of ultra-sound and laser [1, 2]. According to some cases xiphodynia may not be self-limiting. Xiphoid injection had some risks like pleural or peritoneal perforation, pneumothorax, or infection. Conser-vative physical therapies are usually not effective [1].Thalessemia is a common herediter disease in Mediterranean and up to 15% of the population carry the gene [5, 8, 9]. Thal-essemia rarely involved thorax [8]. Plevral effusion, massive he-mothorax, pleural mass lesion, mediastinal lymphnodes or dysp-nea may be seen secondary to lung involvement [9]. Xiphodynia as a symptom of thalessemia was not published before.Due to extra-medullary haematopoiesis secondary skeletal de-formity occurs [5]. The ribs are sometimes affected and the posterior elements expand dorsally. Spinal cord compression and vertebrae fractures may ocur most commonly in the tho-racic spine [5].In conclusion, in endemic regions, in patients with nontraumatic xiphodynia associated with anemia, thalassemia should also be kept on mind by physicians. While the pain is persistant for a long time and refractor to medication or other conservative methods surgical xiphoidal resection may be workable.
References
1. Simpson JK, Hawken E. Xiphodynia: A diagnostic conun-drum. Chiropra Osteopat 2007: 15:13.
2. Koren W, Shadar A. Xiphodynia Masking Acute Myocar-dial Infarction: A Diagnostic Cul-de-Sac. Emerg Med 1998: 16:177-178.3. Howell JM: Xiphodynia: a report of three cases. J Emerg Med. 1992: 10(4):435-8,.
2. Lipkin M, Fulton L,Wolfson E: The syndrome of the hypersen-sitive xiphoid. N Eng J Med. 1955: 253:591-597..
3. Mackenzie J. Some points bearing on the association of sen-sory disorders and visceral disease. Brain 1893: 16:321-352.
4. Howell J. Xiphoidynia: An uncommon cause of exertional chest pain. Am J Emerg Med 1990: 8(2):176.
5. Tylera PA, Madani G, Chauhuri R, Wilson LF, Dick EA: The radiological appearances of thalassaemia. Clin Radiol 2006: 61:40–52.
6. Kellgren J. The anatomical source of back pain. Rheum Re-hab 1977: 16:3-12.
7. Travell J, Rinzler S. Pain syndromes of the chest muscles resenblance to effort angina and myocardial infarction and relief by local block. Canad MAJ 1948: 59:261-269.
8. Zafeiriou DI, Economou M, Athanasiou-Metaxa M. Neurological complications in b-thalassemia. Brain Develop 2006:
28:477–481..
9. Turgut B, Pamuk GE, Vural O, Demir M, Unlu E, Celik H, Cakır B, Kutlu K. An interesting presentation of intrathoracic extramedullary hematopoiesis in a patient with thalassemia intermedia. Clin Lab Haem 2003: 25:409–412.
Download attachments: KATD-308.pdf
Makbule Ergin, Ali Yeginsu. Thalassemia Minor Presenting with Xiphodynia. J Clin Anal Med. 2011;2(3):119-120
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Pure Motor Aphasia Developed After Cerebral Vasculitis due to Systemic Lupus Erythematosus
Murat Terzi, Osman Demir, Musa Onar
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, Samsun, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM. 295 Received: 28.06.2010 Accepted: 19.07.2010 Printed: 01.09.2011 J Clin Anal Med 2011;2(3):116-8
Corresponding Author: Murat Terzi, Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, Samsun, Türkiye. Phone: +90 (532) 3156884 Fax: + 90 (Fax: (+90 362) 4576041 · E-mail: mterzi@omu.edu.tr · mterzi76@gmail.com
Systemic lupus erythematosus (SLE) is a complex multisystem disease that may involve the central and peripheral nervous systems. Common clinical findings inc-lude seizures, depression, psychosis, aseptic meningitis, headache, cranial and peripheral neuropathies. The incidence of stroke as a neurological involvement in patients with SLE is between 3-20%. Possible reasons for the development of stroke are suggested as hypercoagulability and thrombosis due to antiphospho-lipid antibodies, cerebral vasculitis, cerebral embolus due to Libman Sacks en-docarditis and hypertension due to the disease itself or long term corticosteroid use. We present clinical, laboratory and radiological imaging findings that confirm cerebral vasculitis of a SLE case with the clinical presentation of acute stroke in this study.
Keywords: Lupus, Vasculit, Stroke, Aphasia.
Giriş
Sistemik lupus eritematozus (SLE) santral ve periferik sinir siste-mi tutulumunun görülebildiği kompleks multisistem hastalıktır [1]. SLE’a bağlı nöropsikiyatrik bulgular oldukça yaygın olup, yapılmış pek çok çalışmada insidansın % 19- 75 arasında olduğu görülmüştür [2]. Klinik bulgular içerisinde yaygın olarak nöbetler, depresyon, psikoz, aseptik menenjit, başağrısı, kranial ve per-iferal nöropatiler yer almaktadır [1]. Transvers myelit, myelo-pati ve hipotalamo-pitiuter tutulum ise nadirdir [3]. Bu nörolojik anormallikler SLE’un direkt veya indirekt olarak sinir sistemini etkilemesiyle oluşmaktadır. Tüm SLE’lu hastalarda nörolojik tutulum olarak strok görülmesi %3- 20 oranındadır [2]. SLE’lu hastaların %0,4- 7’sinde ise SLE’a bağlı serebral hemoraji olabileceği gösterilmiştir [4]. SLE’a bağlı strok gelişiminde antifosfolipid antikorlarına bağlı hiperkoagülabilite, serebral vaskülit, Libman Sacks endokarditine bağlı serebral emboli ve SLE’a veya uzun süre kortikosteroid kullamına bağlı oluşmuş hipertansiyon risk faktörü olarak suçlanmıştır [1, 4]. SLE’a bağlı nörolojik tutulum sık olmakla birlikte serebral vaskülitik etkilen-meyi doğrulayan anjiografi ve otopsi serileri oldukça nadirdir. Biz bu çalışmada akut strok kliniği gelişen ve pür motor afazi tablosu ile prezente olan bir SLE olgusunun serebral vasküliti destekeyen klinik, laboratuvar ve radyolojik bulgularını sunduk.
Olgu
27 yaşında sol el tercihli kadın hasta, ani gelişen konuşamama şikayetiyle kliniğimize kabul edilmiştir. Hastaya 1 yıl önce gelişen ateş, malar ve diskoid eritematöz deri döküntüleri, fotosensitiv-ite, oral ülserlerden oluşan klinik tablo ve lökopeni, yüksek titrede ANA pozitifliği labaratuvar verileriyle SLE tanısı konulmuştu. Kliniğimize getirilmeden son 2 ay öncesine kadar 2,5 mg/kg/gün siklofosfamid tedavisi almaktaydı. Hastanın nörolojik muayen-esinde motor afazisi olup diğer nörolojik muayene bulguları normaldi. Laboratuvar incelemelerinde eritrosit sedimentasyon hızı, CRP, kompleman düzeyleri, romatoid faktör, biyokimya değerleri normal sınırlardaydı. Beyin bilgisayarlı tomografisinde (BT) sağda Brodmanın 22. alanını da içine alan inferior fron-tal bölgede hipodens iskemiyle uyumlu görünüm vardı (Resim). EKG’si normal sinüs ritminde olup transtorasik EKO incelem-esinde kapak disfonksiyonuna veya kardiak embolik oluşuma rastlanılmadı. Bilateral karotis ve vertebral arter dopler incelem-esi normaldi. Lupus antikoagülanı ve antikardiolipin antikorları negatifti. Protein C ve S, antitrombin- 3 normal sınırlardaydı. Hastaya 300 mg/gün asetilsalisilik asit tedavisi başlandı. Hasta 1. haftanın sonunda birkaç kelime konuşabiliyordu. 2. haftanın sonunda isimlendirme ve tekrarlaması normaldi ve uzun cüm-leler kurabiliyordu. Taburcu edildikten sonraki 2. ayda yapılan kontrolünde konuşması tamamen düzelmişti ve ek bir şikayeti yoktu.
Tartışma
SLE’a bağlı Santral sinir sistemi (SSS) tutulumu ilk kez 1869’da Kaposi tarafından tanımlanmıştır [1]. Osler 1903 yılında afazi ve hemipleji epizodu ile seyreden ilk rekürren fokal serebral iskemi olgusunu sunmuş ve hastadaki vaskülitik değişikliğe bağlı deri bulgularının benzer şekilde beyinde de oluşarak fokal nörolojik semptomlara neden olabileceğini göstermiştir [4]. Lib-man ve Sacks 1924’de SLE’a bağlı endokardit gelişebileceğini ve kalpte gelişen endokarditin serebral emboli için kaynak olabileceğini bildirmiştir [1, 2]. Bowie ve arkadaşları 1963’de SLE hastalarında lupus antikoagülanı (LA) ve trombozis arasındaki ilişkiyi yayınlamışlardır [2].SLE’a bağlı nörolojik tutulum sık olmakla birlikte serebral vaskül-itik etkilenmeyi doğrulayan anjiografi ve otopsi serileri oldukça nadirdir. Johnson ve Richardson 1968’de SLE’lu 24 hastanın nöropatolojik bulgularını araştırmışlar ve serebral vaskülitin oldukça nadir olduğunu görmüşler [4]. Richardson aynı yıllarda yayınladığı 3 hastada Libman-Sacks endokarditine bağlı se-rebral iskemiyi göstermiştir [1]. Devinsky ve arkadaşlarının 1998 yılında yaptıkları 50 SLE hastasının otopsi çalışmasında 10 hastada embolik serebral enfakt olduğu görülmüş, fakat bu hastaların hiçbirinde aktif intrakranial vaskülit bulunamamıştır [1].SLE’lu hastalarda sistemik koagülopati ve trombozisde artma olduğunu gösteren klinik veya laboratuar kanıtları vardır. Bunlar; sistemik venöz tromboz veya pulmoner emboli, spontan abor-tus (ilk trimestirde iki veya daha fazla veya ikinci veya üçüncü trimestirde bir veya daha fazla) ve lupus antikoagülanının varlığıdır. Anormal EKG veya ekokardiyogram, patolojik kardiak üfürümler kardiak tutulumu desteklemektedir [4]. SLE’lu hasta-lardaki tekrarlayan strok oranı %50’nin üzerinde olabilir. Strok gelişimindeki asıl mekanizmalar; kalp kapak hastalıkları ve trom-bozise olan artmış yatkınlık veya trombolizisdeki azalmadır. Lu-pus antikoagülanı veya antifosfolipid antikorlar ile ve daha na-diren serebral vaskülite bağlı olarak trombozise olan yatkınlık artmaktadır [6]. SSS lupusunu gösteren diagnostik bir test yoktur. BOS incele-meleri genelde nonspesifiktir. Nonsterod antiinflamatuar ilaç kullanımına veya herhangi bir enfeksiyona bağlı olarak pleositoz görülebilir. Elektroensefalografi; nöbeti olan hastalarda nöbetin tipini göstermek için veya SSS tutulumu düşünülen hastalarda serebral disfonksiyonu desteklemek için kullanılabilir. Kranial BT lupus serebriti düşünülen olgularda serebral infaktı göster-mek için yeterlidir [5]. Kranial magnetik rezonans görüntüleme (MRG) ise serebral iskemiyi göstermede BT’den daha sensitiftir. Bununla birlikte MRG direkt olarak iskemi gelişip gelişmediğini göstermekten çok, diffüz SSS tutulumu düşünülen olgularda, subkortikal beyaz cevherde T2 ağırlıklı imajlardaki artmış inten-siteyi göstermek için veya SLE’a bağlı nöbet geçirenlerde geçici ödemi tesbit etmek için kullanılmaktadır [4, 5]. Olgumuzda kra-nial BT’de iskemi görülmüş olup MRG’a gerek duyulmamıştır. Hastamızın kardiak ve hematolojik incelemelerinde embolik veya aterotrombotik bir yatkınlık tesbit edilemediğinden iskem-inin vaskülite bağlı geliştiği düşünülmüştür. Hastamız beyin BT görüntülemesinde sağda Brodmanın 22. alanını da içine alan inferior frontal bölgede hipodens iskemiyle uyumlu görünüm vardı. Hastanın nörolojik muayenesinde pür motor afazi dışında anormal muayene bulgusu yoktu. Hastamız sol el tercihli olup sağ hemisferinin dominant hemisfer olduğu ve motor afazisi-nin sağda Brodmann 22. alanının etkilenmesine bağlı olarak geliştiği düşünüldü.SLE tanısı almış hastalarda tanının erken dönemlerinde strok Journal of Clinical and Analytical Medicine | 117
118| Journal of Clinical and Analytical Medicinegelişimine yatkınlık daha yüksektir [4]. İlk strok atakları SLE tanısından sonraki ilk beş yıl içinde ve olgumuzda da olduğu gibi özellikle ilk bir yılda görülmektedir. SLE hastalarında ilk 5 yıl içinde strok görülmediği taktirde takip eden yıllardaki yıllık strok oranı %1’den azdır [4]. İlk 5 yıl içerisinde strok gelişmiş hasta-larda rekürren strok görülme riski yüksektir. Ekokardiografisinde kardiak valvüler lezyonlar olan SLE hastalarında %87 gibi yük-sek oranda strok görülmektedir. Strok frekansı, SLE dışındaki nedenlere bağlı olarak kardiak tutulumu olanlara göre, lupusa bağlı kalp kapak tutulumunda daha yüksektir [4].Asetilsalisilik asit LA pozitif olan hastalarda stroktan koruyucu etkinliği yetersiz olmakla birlikte, SLE’lu hastalarda asetilsalisi-lik asit ile ilgili yeterli çalışma henüz yoktur. Asetilsalisilik asit düşük doz kullanımı strok riskini bazı hastalarda relatif olarak azaltmaktadır. Olgumuzda olduğu gibi tanının ilk 5 yılı içinde olan ve yüksek risk grubunda bulunmayan tüm SLE’lu hasta-larda 325 mg/gün asetilsalisilik asitin strok riskini azaltmak için yeterli olduğu ve daha agresif bir tedaviye gerek olmadığı gösterilmiştir [4]. SLE’lu hastalarda sık görülen kardiyojenik em-bolide ise en iyi koruyucu tedavi antikoagülanlardır. SLE’a bağlı strok gelişmiş hastalarda LA pozitif olsun veya olmasın anti-koagülan tedavilerin etkin ve güvenle kullanılabileceğine dair çalışmalar da vardır.Lupus kliniği olan hastalarda olgumuzda olduğu gibi SSS tutulu-muna bağlı olarak akut iskemiyi taklit eden klinik tablolar görül-ebilmektedir. Bu hastaların erken dönemde tanısının konularak hem lupusa yönelik hem de SSS tutulumuna yönelik tedavileri-nin başlanılması prognoz açısından önem taşımaktadır.
Kaynaklar
1. Futrell N, Schultz LN, Millikan C. Central nervous system disease in patients with systemic lupus erythematosus. Neu-rology 1992; 42:1649- 1657.
2. Liem MD, Gzesh DJ, Flanders AE. MRI and angiographic di-agnosis of lupus cerebral vasculitis. Neuroradiology 1996; 38: 134- 136.
3. Provenzale J, Bouldin TW. Lupus-related myelopathy: report of three cases and review of the literature. JNNP 1992; 55: 830- 835.
4. Futrell N, Millikan C. Frequency, etiology, and prevention of stroke in patients with systemic lupus erythematosus. Stroke 1989; 20: 583- 591.
5. Oku K, Atsumi T, Furukawa S, Horita T, Sakai Y, Jodo S, Amasaki Y, Ichikawa K, Amengual O, Koike T. Cerebral imaging by magnetic resonance imaging and single photon emission computed tomography in systemic lupus erythematosus with central nervous system involvement. Rheumatology 2003; 42:1- 5.
6. Sabet A, Sibbitt WL, Stidley CA, Danksa J, Willam B. Neuro-metabolite markers of cerebral injury in the antiphospholipid antibody syndrome of systemic lupus erythematosus. Stroke 1998; 29: 2254- 2260.
Download attachments: KATD-295.pdf
Murat Terzi, Osman Demir, Musa Onar. Pure Motor Aphasia Developed After Cerebral Vasculitis Due To Systemic Lupus Erythematosus. J Clin Anal Med. 2011;2(3):116-118
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Post-Traumatic Retroperitoneal Hematoma in a Patient with Solitary Kidney and Forgotten Ureteral Stent
Mustafa Aldemir, Evren Işık, Önder Kayıgil
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2. Üroloji Kliniği, Ankara, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.282 Received: 29.05.2010 Accepted: 07.06.2010 Printed: 01.09.2011 J Clin Anal Med 2011;2(3):114-5
Corresponding Author: Mustafa Aldemir, Aydınlıkevler Mahallesi, Arılık Sokak No: 5/5, 06130, Ankara, Turkiye.Phone.: +905336309102 · Fax.: +903122912705 · E-mail: drmaldemir@yahoo.com.tr
Ureteral stents are frequently used in urology practice. If forgotten to be removed, they might lead to recurrent urinary tract infections, hematuria, formation of enc-rustations and stones and irreversible deterioration of the kidney function. Herein, we present a patient who was diagnosed with left retroperitoneal hematoma fol-lowing trauma who admitted to emergency department. Radiological evaluations including kidney-ureter-bladder x-ray and abdominal computerized tomography demonstrated a left ureteral stent in the kidney. History of the patient confir-med the presence of the ureteral stent which was inserted five years ago and has been forgotten to be removed. Following insertion of the uretereal stents, patients must be informed regarding the necessity of the removal of the stent after certain duration of time and these patients should be follow-up cautiously. History taking is a very important part of patient evaluation despite the presence of technological diagnostic advances and tools.
Keywords: Solitary Kidney, Forgotten Ureteral Stent, Trauma, Retroperitoneal Hematoma.
Giriş
Üreteral stentler yaklaşık 40 yıldır endoskopik ve açık ürolojik girişimler sonrası kullanılan renal fonksiyonları korumaya yönelik materyallerdir. Üreter taşlarına bağlı obstruksiyonu olan hasta-larda endoskopik tedavi sonrası kullanımları rutin hale gelmiştir. Bu kullanım sıklığı nedeniyle bu stentlere bağlı komplikasyonlar artık daha sık görülmektedir[1]. Migrasyon, kırılma ve kırılan parçaların kalsifikasyonu sıklıkla bildirilmektedir[2-4]. Unutulan üreteral stentlere bağlı olarak şiddetli enkrustasyonlar, büyük taş oluşumu, tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonları, hematüri ve hatta böbrek fonksiyonlarında geri dönüşümsüz bozulmalar görülebilmektedir[2-6].
Olgu Sunumu
Yirmi beş yaşında erkek hasta, sol lomber bölgeye aldığı künt travma sonrası gelişen sol yan ağrısı ve hematüri şikayetleri ile hastanemiz acil servisine başvurdu. Hastanın öyküsünde sol böbrek taşı tanısıyla 5 yıl önce piyelolitotomi ameliyatı olduğu ve ameliyat sonrası düzenli kontrole gitmediği öğrenildi. Fizik muayenesinde sol lomber bölgede yaklaşık 10cm‘lik flank kesi skarı ve bu alanda hassasiyet olduğu saptandı. Sistolik tansi-yonu 120 mm-Hg, diyastolik tansiyonu ise 80 mm-Hg idi. İdrar tetkikinde hematüri saptandı. Hemoglobin değeri 14.3 gr/dL, kreatinin değeri 2.4 mg/dL olarak bulundu. Öyküsünde taş ameliyatı olduğu için hastaya direkt üriner sistem grafisi çekildi. Lomber vertebraların sol lateralinde birkaç adet böbrek içeris-inde ve retroperitoneal alana da uzanım gösteren opasiteler görüldü(Şekil 1). Hem kreatinin yüksekliği etyolojisini araştırmak hem de batın içi solid organ yaralanması açısından hastanıntüm abdomen ultrasonografisi yapıldı. Ultrasonografide sağ böbrek izlenmedi, sol böbrekle ilişkili yaklaşık 70×35 mm boyu-tunda hipoekoik-heterojen kanlanması olmayan alan izlendi. Sonrasında hastaya tüm batın bilgisayarlı tomografi yapıldı. Tomografide, sağ böbrek izlenmezken, sol böbrek etrafında 108×52 mm boyutunda hematom alanı olduğu görüldü. Ayrıca sol böbrek içinde ve komşuluğunda birden çok hiperdens oluşumlar izlendi(Şekil 2). Bu bulgular sonrası yeniden alınan an-amnez doğrultusunda hastaya 5 yıl önce piyelolitotomi sırasında üreteral stent konulduğu ve doğuştan sağ böbreğinin olmadığı öğrenildi. Ameliyat sonrası hastanın kontrole gitmediği ve sten-tin alınamadığı öğrenildi.Bu bulgular sonucunda hasta kliniğimize yatırıldı. Yatak istira-hati ile vital bulguları, hemoglobin, serum kreatinin düzeyi, aldığı sıvılar ve çıkardığı idrar miktarı yakın takibe alındı. Hastanın çekilen kontrol tomografisinde hematom alanının artmadığı görüldü. Kan basıncı ve hemoglobin değerinde azalma olmadı ve izlem süresince sabit seyretti. İdrar tahlilinde hematürisinin de düzeldiği görüldü. Hastanın tam stabil olduğu dönemde en-doskopik yöntemlerle stent parçalarına müdahale planlandı.
Tartışma
Genel olarak üriner sistem içerisinde bir yılı aşkın süredir bu-lunan stentlerin parçalanma olasılığı yüksektir[2,4,6]. Özellikle idrar içindeki metabolitlerin zararlı etkileri ile stentler parçalan-maya daha duyarlı hale gelirler[4,7,8]. Bu stent parçaları irritatif etkilerinin ve enfeksiyon yapıcı etkilerinin yanında hemorajik olaylara da sebep olabilirler[4,7].Unutulmuş üreteral stent bulunan böbrekte travma sonrası retro-peritoneal hematom olgusuna ingilizce dilinde PubMed/Medline taramada rastlamadık. Üreteral stentlerin unutulduğu taktirde ciddi komplikasyonlara neden olabildiğini bildiren çeşitli yayınlar mevcuttur[1-8]. Stentlerin zamanla %0,3 ile %10 oranında frag-mante olduğu bildirilmştir[1,2,7,8]. El Faqih ve arkadaşları %3,7 oranında stent migrasyonu gördüklerini rapor etmişlerdir[8]. Bi-zim olgumuzda stent fragmanlarının böbrek içinde ve retroperi-tona migrate olduğu görüldü. Stent konulmasından sonra uzun zaman geçmesinin bunda etkili olduğunu düşünmekteyiz. Sol lomber bölgeye alınan travmanın retroperitoneal alanda ka-nama ile sonuçlanmasında stent parçalarının kolaylaştırıcı fak-tör olduğu düşüncesindeyiz. Direkt üriner sistem ve bilgisayarlı batın tomografisine ait görüntülerin unutulan üreteral stente ait olduğu ancak anamnez ile anlaşılabildi. Bu açıdan bakıldığında ayrıntılı tıbbi öykünün önemi bir kez daha ortaya çıkmaktadır. Böbrek ve retroperitonda bu tür görüntüler ile acil polikliniğe başvuran hastalarda unutulmuş üreteral stent olabileceği akılda tutulmalı ve buna yönelik öykü derinleştirilmelidir. Ayrıca üreter-al stent konulan hastalara stentin alınması ile ilgili bilgi ver-ilmeli ve bu hastalar sıkı bir şekilde takip edilmelidir.
Kaynaklar
1. Richter S, Ringel A, Shalev M, Nissenkorn I. The indwelling ureteric stent: a `friendly’ procedure with unfriendly high morbidity. BJU Int. 2000;85:408-11.
2. Monga M, Klein E, Castañeda-Zúñiga WR, Thomas R. The forgotten indwelling ureteral stent: a urological dilemma. J Urol. 1995; 153: 1817-9.
3. Rembrink K, Goepel M, Meyer-Schwikerath M. The forgotten double J stent. Case report of a multifracture ureter stent. Urol Int. 1992; 49:119-20.
4. Zisman A, Siegel YI, Siegmann A, Lindner A. Spontaneous ureteral stent fragmentation. J Urol. 1995;153: 718-21.
5. Singh V, Srinivastava A, Kapoor R, Kumar A. Can the com-plicated forgotten indwelling ureteric stents be lethal? Int Urol Nephrol. 2005;37:541-6.
6. Ringel A, Richter S, Shalev M, Nissenkorn I. Late complica-tions of ureteral stent. Eur Urol. 2000; 38: 41–4.
7. Damiano R, Oliva A, Esposito C, De Sio M, Autorino R, D’Armiento M. Early and late complications of double pigtail ureteral stent. Urol Int. 2002; 69:136–40.
8. el-Faqih SR, Shamsuddin AB, Chakrabarti A, Atassi R, Kardar AH, Osman MK, et al. Polyurethane internal stents in treat-ment of stone patients: morbidity related to indwelling times. J Urol. 1991; 146:1487–91.
Download attachments: KATD-282.pdf
Mustafa Aldemir, Evren Isik, Onder Kayigil. Post-Traumatic Retroperitoneal Hematoma in a Patient with Solitary Kidney and Forgotten Ureteral Stent. J Clin Anal Med. 2011;2(3):114-115
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Perianal and Gluteal Burn as a Complication of Hemorrhoid Treatment Caused by Bidet
Celalettin Sever, Yalçın Külahçı, Haluk Duman
Plastik Cerrahi Servisi GATA Haydarpaşa Egitim Hastanesi, İstanbul, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.277 Received: 08.05.2010 Accepted: 07.06.2010 Printed: 01.09.2011 J Clin Anal Med 2011;2(3):112-3
Corresponding Author: Celalettin Sever, Plastik Cerrahi Servisi GATA Haydarpaşa Egitim Hastanesi, İstanbul, Türkiye. GSM: +905327181775 · E-mail: drcsever@gmail.com
Contact with hot objects and surfaces often causes burns. We present a case of burn injury in the perianal region caused by use of a bidet to relieve the pain caused by hemorrhoid.This case report supports an ultimate need for further development and actual implementation of preventative measures for hot water contact burns in the homes of people who are at greatest risk.
Keywords: Burn, Perianal, Hemorrhoid.
Introduction
Daily use of the hot water sitz bidets has been proven to reduce the chance of contracting hemorrhoids, constipation, prostati-tis, urinary tract infections, and gynecologic problems. Although the bidets offers comfort during the symptomatic treatment of disorders, this treatment method is not risk free. Hot objects as heating pads or bidets filled of hot water are described to cause contact burns, which are used for various symptomatic treatments [1]. The severity of these burn injuries are related to the length of exposure [2]. To our knowledge, up to now, de-spite widespread use of bidets, only a few burn case have been reported in the literature [1-3].
Case Report
We would like to report a case of a 42 -year-old man who suf-fered burn to his perianal region during the symptomatic treat-ment of hemorrhoid. The anal borders and outer anal sphincter were intact. The family of patient told us that the patient has painful defecation periods and he had admitted to the Proctol-ogy Clinic. He was diagnosed as having hemorrhoidal disease so he was given a nonoperative and symptomatic treatment for his complaints. In addition, the patient has diabetes mellitus and mental disability. During the therapy of his hemorrhoid, bi-dets was filled with hot water and used for sitz baths to reveal symptoms. However, the patient suffered second and third de-gree burn injury to his perianal region (Figure 1). The perianal region had sustained contact with the hot water for a period of 5 to 8 minutes. Dressings of the burn areas were changed every day. Suitable antibiotic therapy was begun with the consulta-tion of the infectious disease department. The burn area was treated conservatively within six weeks without any surgery.
Discussion
In proctology, the sitz bath is accepted as a symptom treat-ment method in hemorrhoidal and other anal canal disorder [3]. However, this treatment method is a major potential risk for the patients with sensory deficits such as paraplegia, diabetes, vascular disease, stroke, mental or physical disabilities. This pa-tient group does not feel that the water sitz bidets has become dangerously hot until it is too late. The severity of hot water contact burn injuries are related to the temperature of water and the length of exposure time. Ex-periments on animals and human skin have shown that burn in-jury happens in less then 1 second if water temperature is 70°C. At 54°C necrosis is incurred in 40 seconds and at 50°C in 5 min [3]. A relatively small increase in temperature decreases the time to burn injury. The hot water temperature of bidet which is performed for the treatment of contracting hemorrhoids and constipation should be in excess of 40°C [3]. The patients and parents have to be aware which water temperatures are dan-gerous.This case report adds the bidet to the list of household hazards capable of causing scald burns. These burns are preventable and therefore, some basic measures may reduce the incidence of accidental burn injury due to hot water sitz bidets. For this reason, before giving hot sitz bath treatment; all patients have to be examined carefully for sensorial loss and clarified for exis-tence of disorders that cause neuropathy like diabetes mellitus. It is important to warn patients and their family who are using hot water sitz bidets to reduce the risk of burn injury. In addi-tion, burns in the gluteal area and in the perianal region are a source of major complications such as perineal infections and gluteal abscess. The prevention of the infection with appropri-ate treatment is necessary for perianal burn injuries.We hope that this case report will succeed in raising awareness of the dangers involved in the hot water sitz bidets.
References
1. Kahraman A, Karaca K, Etöz A, Ozcan M. Perianal burn as a complication of hemorrhoid treatment caused by hot water sitz bath. Burns. 2004;30: 868- 70.
2. Lapid O, Walfisch S. Perianal and gluteal burns as a com-plication of hot water bottle treatment for anal fissure. Burns.1999;25: 559- 60.
3. Cerovac S, Roberts AH. Burns sustained by hot bath and shower water. Burns. 2000; 26: 251-9
Download attachments: KATD-277.pdf
Celalettin Sever, Yalcin Kulahci, Haluk Duman. Perianal and Gluteal Burn as a Complication of Hemorrhoid Treatment Caused by Bidet. J Clin Anal Med. 2011;2(3):112-113
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Recurrent Inguinal Hernia and Reservoir Migration after Three-Piece Penile Prosthesis Implantation
Ali Avcı 1, Özcan Altinel 2, Ismail Hakki Ozerhan 2, Nail Ersoz 2, Mustafa Tahir Ozer 2
1 Department of Emergency Medicine, 2 Department of General Surgery, GATA, Etlik, Ankara, Turkey
DOI: 10.4328/JCAM.264 Received: 23.04.2010 Accepted: 28.05.2010 Printed: 01.09.2011 J Clin Anal Med 2011;2(3):107- 8
Corresponding Author: Ozcan Altınel, General Surgeon. Department of Emergency Medicine, Etlik, 06018, Ankara, Turkey. Phone: +903123043076 · GSM: +905354959283 · E-mail: ozcanaltinel@yahoo.com
A healthy 60 years-old man was operated for bilateral inguinal hernia a year before implementation of penile prosthesis implantation. Three months after PPI, inguinal hernia recurrence occurred on left side in which reservoir of penile prost-hesis was placed. Reservoir was both herniated and migrated. Although there are lots of complications due to penile prosthesis implantation, recurrent inguinal hernia is a rare complication in reservoir area. Surgeon must examine the inguinal region carefully before PPI operation. If there is a herniation, general surgeons should perform tension-free herniography. As a result of place and pressure of reservoir of penile prosthesis, weakness of wall might increase the likelihood of recurrence.
Keywords: Penile Prosthesis, Recurrent Inguinal Hernia, Reservoir Herniation.
Introduction
Penile prosthesis implantation (PPI) is the most successful and reliable way of restoring sexual functions in patients with erec-tile dysfunction. [1] The main complications of this treatment modality are infection and mechanical failure [1]. However, in-guinal hernia recurrence after PPI is a very rare complication. We report a patient with recurrent inguinal hernia after PPI surgery.
Case
The patient, a healthy 60 years-old man, was operated for bi-lateral inguinal hernia. This operation was made another hos-pital. Operation was performed without using mesh. For almost a year, he was 61 years old, the patient had no complaint and there was no sign for hernia recurrence. At the end of the first year, he was 61 years old, the patient underwent three-piece inflatable PPI for erectile dysfunction. Reservoir was placed in a space behind the rectus muscles through pouch made by using suprapubic incision. Its instruments including pump were passed through inguinal canal and pump was implanted in the scrotum. We did not make peno-scrotal incision to place pump in scro-tum. Tunnel was formed through suprapubic incision. AMS 700 TM Penile Prosthesis was used for operation.Three months after PPI, inguinal hernia recurrence occurred on left side. The patient had giant mass at inguinal area as a direct hernia. His symptoms were pain and mass in the left inguinal area. When he was in admission for repairing inguinal hernia, he said he had been using his prosthesis without any problems. We examined the patient to be sure whether prosthe-sis was functioned. His prosthesis functioned well. Both general surgeons and urologists were present in the operation during which it was observed that the sigmoid colon had herniated in a direct inguinal hernia sac. The reservoir of penile prosthesis had also herniated and migrated near the anteromedial side of hernia sac, though the connector tubes, the pomp and cylinders were intact and functional (Figure 1). It was difficult to dissect preperitoneal space and the herniated reservoir. Posterior wall of the inguinal canal was defective and weak. There was no sign for inguinal hernia on the right side. Tension free inguinal hernia repair was performed by using mesh. The reservoir was repositioned and the function of penile prosthesis was assessed.
Discussion
Loss of erectile function for men over 40 years old is the second most commonly reported form of sexual dysfunction (15 %) [2].Therefore, PPI is a trustworthy and successful third line treat-ment option for this disorder. Three-piece inflatable prosthe-ses prove to be the most sat-isfactory and popular devices for this aim. It consist of two inflatable cylinders placed in the corporal bodies, a small pump that resides in the scrotum, and a large fluid reservoir that is placed extraperitoneally into a space in front of the bladder.Complications of the penile implant consist of infections, mal-function, patient dissatisfaction, migration of the device, spon-taneous deflation, spontaneous inflation, perforation, tubing kinks, fluid leaks, aneurysm, dilatation of the cylinders, silicone spillage, and erosion of the reservoir, pump or pump reservoir migration [4]. Reservoir migration is a rare complication with a reported incidence of 0.7% and is seen almost exclusively in de-vices placed through a scrotal / peno-scrotal incision [5]. Some authors declared that reservoir migrations might have occurred in the immediate postoperative period as a result of improper surgical technique, strong coughing or vomiting. But it was un-clear whether the herniation was inguinal or not [5]. One case of inguinal hernia with reservoir herniation to the scrotum after PPI surgery was reported [6].Old age and male gender are major risk factors for inguinal her-nia. Erectile dysfunction is also a problem of old age. Therefore, association of inguinal hernia and erectile dysfunction is more frequent in the elderly. In addition, PPI is performed in the ingui-nal region and implantation of foreign bodies may weaken the posterior wall of inguinal canal. The weakness of the abdominal wall within Hasselbach’s triangle is the main reason of direct inguinal hernia. The reservoir of penile prosthesis is positioned in the preperitoneal area just over the Hasselbach’s triangle and may contain up to 100 ml of saline. Because of this volume the reservoir is a potential factor increasing pressure against for transversalis fasciaIn healthy individuals, the resistance of posterior inguinal wall does not permit such a problem. The distorted anatomy in the inguinal region in patients who underwent inguinal hernia re-pair may help the device to herniate. An estimated 25% of all hernia recurrences present within a year of the hernia repair [3]. In this patient, a conventional hernia repair without prosthetic graft was the first operation and hernia recurrence was not in the immediate postoperative period but it became evident by the third month after PPI. We consider that the hernia repair was not strong and the large volume of reservoir facilitated hernia recurrence. Conclusion: It is important to be aware of the possibility of inguinal herniation and weakness of posterior wall with or without reservoir migration after PPI surgery. Sur-geons must examine the inguinal region carefully before PPI operation. If there is a herniation, general surgeons should per-form tension-free herniography. Although there are not many articles about this top-ic, we consider that the incidence of recur-rence may be reduced by this approach.
References
1. Moncada I, Martinez-Salamanca JI, Allona A, Hernandez C. Current role of penile implants for erectile dysfunction. Curr Opin Urol. 2004;14:375-80.
2. Nicolosi A, Glasser DB, Kim SC, Marumo K, Laumann EO; GSSAB Investigators’ GroupSexual behaviour and dysfunction and help-seeking patterns in adults aged 40-80 years in the urban population of Asian countries. BJU Int. 2005;95:609-614.
3. Postlethwaite RW. Recurrent inguinal hernia. Ann Surg. 1985; 202: 777-9.
4. Lotan Y, Roehrborn CG, McConnell JD, Hendin BN. Factors influencing the outcomes of penile prosthesis surgery at a teaching institution. Urology. 2003b;62:918-21.
5. Sadeghi-Nejad H, Sharma A, Irwin RJ, Wilson SK, Delk JR. Reservoir herniation as a complication of three-piece penile prosthesis insertion. Urology. 2001;57:142-5.
6. Tiguert R, Tefilli MV, Gheiler E, Shekarriz B, Upadhyay J, Dhabuwala CB. Inguinal hernia as a rare cause of penile prosthesis malfunction. A report of two cases. Urol Int.1998 60:262-3.
Download attachments: KATD-264.pdf
Ali Avci, Ozcan Altinel, Ismail Hakki Ozerhan, Nail Ersoz, Mustafa Tahir Ozer. Recurrent Inguinal Hernia and Reservoir Migration after Three-Piece Penile Prosthesis Implantation. J Clin Anal Med. 2011;2(3):107-108
Citations in Google Scholar: Google Scholar
A Rare Dislocation: Isolated Proximal Tibiofibular Joint Dislocation
İbrahim Arziman, Yavuz Katırcı, Serkan Bilgiç, Salim Kemal Tuncer
Department of Emergency Medicine Gülhane Military Medical Academy School of Medicine, Ankara, Turkey
DOI: 10.4328/JCAM.236 Received: 21.03.2010 Accepted:14.04.2010 Printed: 01.09.2011 J Clin Anal Med 2011;2(3):99- 100
Corresponding Author: Serkan Bilgiç, GATA Ortopedi ve Travmatoloji AD, 06018, Ankara, Türkiye. GSM:+905052270148 E-mail: serbil11@gmail.com
Isolated dislocation of proximal tibiofibular joint is one of the rarely encountered and easily overlooked traumas in ER departments. Injury mechanism can not be elucidated entirely; however it occurs com-monly by sudden inversion of foot, concurrently knee is at flexion and foot is at plantar flexion. Diagnosis can be made by determin-ing swelling and sensitivity increase at proximal tibia with comparing healthy side and radiological imaging techniques. Treatment is still a challenging and controversial issue and most of the cases are ap-proached conservatively; for selected cases, it is possible to carry out surgical stabilization. We have reported the case, an isolated disloca-tion of the proximal tibiofibular joint in a football player.
Keywords: Proximal Tibiofibular Joint, Physical Examination, Radiography, Early Diagnosis.
Download attachments: KATD-236.pdf
ibrahim Arziman, Yavuz Katirci, Serkan Bilgic, Salim Kemal Tuncer. A Rare Dislocation: Isolated Proximal Tibiofibular Joint Dislocation. J Clin Anal Med. 2011;2(3):99-100
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Multiple Ruptured Epidermal Cysts on the Scalp Mistaken as Hidradenitis Suppurativa: Case Report
Yalçın Külahcı 1, Celalettin Sever 1, Zafer Küçükodacı 2, Fatih Uygur 1, Haluk Duman 1
1 Department of Plastic and Reconstructive Surgery, 2 Department of Pathology, Gülhane Military Medical Academy Haydarpaşa Training Hospital, İstanbul, Turkey
DOI: 10.4328/JCAM.216 Received: 26.02.2010 Accepted: 18.03.2010 Printed: 01.09.2011 J Clin Anal Med 2011;2(3):94-6
Corresponding Author: Yalçın Külahcı, Gulhane Military Medical Academy, Haydarpasa Training Hospital, Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Selimiye Mah. Tıbbiye Cad., 34668 Kadıköy, İstanbul, Turkey. Phone:+ 902165422020 Fax: + 902163487880 E-mail: yakulahci@yahoo.com
Epidermal cyst is one of the most common benign soft tissue tumors, and it may be easily identified and treated by surgical excision. We experienced a patient who had multiple masses on the scalp and the masses had been misdiagnosed as hidradenitis suppurativa (HS) because of persistent pain, sinus tract and fistula formation and purulent discharge. Based on physi-cal examination, early total excision was performed. On the histopathologic examination, it was diagnosed as multiple ruptured epidermal cysts. In the case presented here, we would like to introduce an initial misdiagnosis but ultimately accurate treatment with excellent cosmetic result and highly sat-isfaction of the patient.
Keywords: Epidermal Cyst, Hidradenitis Suppurativa, Skin Graft, Tissue Expansion.
Download attachments: KATD-216.pdf
Yalcin Kulahci, Celalettin Sever, Zafer Kucukodaci, fatih Uygur, Haluk Duman. Multiple Ruptured Epidermal Cysts on The Scalp Mistaken as Hidradenitis Suppurativa. J Clin Anal Med. 2011;2(3):94-96
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Sjogren Syndrome Presented with Dibrachial Neuropathy Clinic
Murat Terzi, Nilgün Cengiz, Hande Türker, Yakup Türkel, Tuba Yazıcı
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, Samsun, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.207 Received: 15.02.2010 Accepted: 01.04.2009 Printed: 01.09.2011 J Clin Anal Med 2011;2(3):91-3
Corresponding Author: Murat Terzi, Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, Samsun, Türkiye. Tel: +905323156884 Fax: +90 362457604 E-mail: mterzi@omu.edu.tr, mterzi76@gmail.com
Sjögren syndrome (SS) can affect either central nervous system (CNS) or peripheral nervous system (PNS). Symmetric sensory-motor peripheral neuropathy and pure sensorial symmetric poly-neuropathy are the most common diseases observed in relation to PNS. Rarely, asymmetrical polyneuropathy such as mononeuritis multiplex and brachial neuropathy may be observed. In this article, we present the clinical and electrophysiological properties of a case which arises with dibrachial neuropathy. Our case is important in terms of evaluation of SS during definitive diagnosis and perform-ing related examinations, especially in patients with a subacute- chronical asymmetric weakness.
Keywords: Sjögren Syndrome, Dibrachial Neuropathy, Electrophysiology.
Giriş
Sjögren Sendromu (SS) ekzokrin bezleri etkileyen, klinik olarak başlıca göz kuruluğu ve ağız kuruluğu ile karakterize yavaş seyirli, kronik, otoimmün bir hastalıktır [1]. Altta yatan başka bir hastalık yoksa primer SS, başka otoimmün bir kollajen doku hastalığına ikincil ise sekonder SS adı verilir. Romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus, skleroderma bu birlikteliğin en sık olduğu hastalıklardır [1].Hastalık hem santral sinir sistemi (SSS) hem de periferik sinir sisitemini (PSS) etkileyebilir [1, 2]. PSS ile ilgili en sık simetrik sensorimotor periferik nöropati ve saf duysal simetrik polinöropati görülmektedir [2, 3]. Daha nadiren mononöritis multipleks ve brakhial nöropati gibi asimetrik polinöropati görülebilir [4, 5, 6]. Bu yazıda bilateral brakhial nöropati kliniği ile ortaya çıkan bir Sjögren olgusunun klinik ve elektrofizyolojik özelliklerini sunuyoruz.
Olgu
Olgumuz 31 yaşında, sağ el tercihli kadın hastadır. Sağ kolda güçsüzlük şikayeti ile başvurdu. Yaklaşık 2 ay önce sağ kol omuz bölgesinden başlayan güçsüzlüğü giderek artmış ve el parmaklarını hareket ettirmekte güçlük çekmeye başlamış. Yaklaşık bir ay sonra sol kolunda da güçsüzlük başlamış. Hasta kolunu başının üzerine kaldırmakta güçlük çekiyormuş. Son 5-6 ayda yaklaşık 10 kg kaybetmiş. Oral aft, genital ülser öyküsü yoktu. Hastanın ağız ve göz kuruluğu zaman zaman oluyormuş. Özgeçmiş ve soygeçmişinde bir özellik yoktu.Nörolojik muayenede; sağ omuz abduksiyon-adduksiyonu: 2-3/5, ön kol fleksiyonu 2/5, ekstansiyonu 3/5, el-bilek fleksiyon- ekstansiyonu 2/5, parmak abduksiyon-addukksiyonu 2/5 kas gücündeydi. Sol kol omuz abduksiyon-adduksiyonu 4/5, kol fleksiyon- ekstansiyonu 4/5, el bilek-parmak kas güçleri 5/5 kas gücündeydi. Her iki alt ekstremite kas gücü tamdı. Derin tendon refleksleri alt ekstremitelerde hipoaktif, her iki üst ekstremitede alınamıyordu. Duyu muayenesinde sağ kolda hipoestezi vardı.Hastanın karaciğer ve renal fonksiyon testleri, RF, hepatit paneli, anti-HIV, hemogram, akciğer grafisi ve elektrokardiyografi normaldi. Protein C, protein S, antitrombin 3, homosistein, vitamin B12, lupus antikoagülanı, antikardiolipin antikoru, sedimentasyon normaldi. Serum elektroforez incelemesinde IgA bandında artış izlendi. Kriyoglobulin negatifti. Brusella ve salmonella’ya yönelik incelemeler negatifti Vaskulit panelinde ANA pozitif ( titre:1/100, homojen) ve Anti SS- a (Ro) pozitifti.BOS incelemesinde direkt bakı, biyokimyasal inceleme, kültür, sitoloji ve TORCH paneli normal olarak değerlendirildi. Schirmer testi pozitifti. Ağız içinden yapılan minör tükürük bezi biyopsisi SS ile uyumluydu.Beyin ve servikal magnetik rezonans görüntüleme (MRG)’de herhangi bir patoloji izlenmedi. Hastanın yapılan elektronöromyografi (ENMG)’sinde; sinir iletim testlerinde sağ radial superfisial sinir duysal iletim ve sağ ulnar sinir duysal iletimlerinde sola göre duysal sinir aksiyon potansiyel (DSAP) amplitüdlerinde % 50’nin üzerinde kayıp mevcuttu. Median sinir (1.Parmak) iletimlerde bilateral sinir iletim hızı yavaşlamıştı. Solda daha belirgin olmak üzere iki yanlı radial sinir motor iletim testlerinde birleşik kas aksiyon potansiyel (BKAP) amplitüdü düşüktü. İğne EMG’de üst ekstremitelerde incelenen kaslarda yaygın hafif- orta derecede kronik denervasyon bulguları mevcuttu. Bulgular sağda hakim olmak üzere, her iki üst ekstremitede sensorimotor, aksonal nöropati ile uyumlu olarak değerlendirildi.Hasta Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon bölümüyle konsulte edildi. Hastaya Sjögren sendromu tanısı kondu. Prednol 64 mg/gün ve Hidroksiklorokin 400 mg/gün başlandı. Tedavinin 2. ayında sağ kol proksimali 3/5, distali 3- 4/5, el bileği ve parmak kas güçleri 3/5 düzeyindeydi. Tedavinin birinci yılında hastanın kliniğinde, kendi işlerini bağımsız yapabilecek düzeyde düzelme gözlendi.
Tartışma
SS yavaş seyirli otoimmün bir hastalıktır. Primer ve sistemik lupus eritematozus, romatoid artrit veya skleroderma gibi hastalıkların seyrinde sekonder olarak görülebilir [1, 2]. Başlıca semptomları sikka kompleksi olarak bilinen, Kseroftalmi (Keratokonjunktivitis sikka, göz kuruluğu) ve Kserostomi (ağız kuruluğu)’dir [1]. Kuru göz tanısında Schirmer testi ve Rose-Bengal boya testi kullanılır [1]. Hastamızda sikka kompleksi semptomları mevcuttu. Ekstraglanduler tutulum olarak, artrit/artralji gibi kas iskelet sistemi tutulumu, Raynaud fenomeni, akciğer tutulumu, lenfadenopati, böbrek, karaciğer, gastrointestinal, endokrin sistem, deri tutulumu, vaskülit, hematolojik tutulum, otoimmün tiroidit ve sinir sistemi tutulumu izlenebilir. Sjögren sendromunda tükürük bezi tutulumu için minör tükürük bezi biyopsisi uygulanır. Tanı için tükürük bezi biyopsisinde normal asinilere komşu perivasküler veya periduktal 50 veya daha fazla sayıda lenfosit kümelenmesi görülmesi anlamlıdır [2]. Buna fokus skoru denilir ve tanı için 4 mm² deki fokus skoru ≥1 olmalıdır. Minör tükürük bezinde fokal sialadenit saptanır. Tükürük bezi tutulumunu göstermek amacıyla uyarılmamış tükürük salgısı testi (≤1,5 ml/15 dakika), parotis sialografisi ve parotis sintigrafisi yapılabilir. ANA, RF, antiRo/SS-a, antiLa/SS-b, alfa fodrin antikorları saptanabilecek otoantikorlardır [2]. Bizim olgumuzda minör tükürük bezi biyopsisi SS ile uyumlu olarak değerlendirildi. Schirmer testi pozitifti. ANA ve antiRo/SS-a otoantikorları pozitifti. Amerika-Avrupa uzlaşı grubu SS sınıflama kriterlerine göre, olgumuz SS tanı kriterlerini doldurmaktaydı [1, 6]. SS’da nörolojik olarak; kranial sinirler, periferal sinirler ve SSS tutulabilir [2, 3]. Hastaların %20-25’i nörolojik bulgularla karşımıza gelebilir [6]. Optik nöropati, akut ve kronik miyelopati, nöropati, MS benzeri tablo, ensefalopati, nöbet, trigeminal, fasiyal ve kohlear sinir tutulumu karşılaşılabilecek durumlardır [3]. Ayırıcı tanıda göz ve ağız kuruluğuna neden olan viral enfeksiyonlar, ilaçlar, toksik ve metabolik durumlar, kronik konjoktivit, sarkoidoz, diabet gibi durumlar araştırılmalıdır.Periferik nöropati, SS’nun PSS’ni ilgilendiren en sık görülen komplikasyonlarındandır [7]. En sık simetrik sensorimotor periferal nöropati ve simetrik pür duysal periferal nöropati şeklinde görülmekle birlikte, nadiren mononöritis multipleks ve brakhial nöropati şeklinde de karşımıza çıkabilir [6, 7, 8]. Klinik ve elektrofizyolojik bulgular birlikte değerlendirildiğinde olgumuzun klinik tablosunun SS’na bağlı bilateral brakhial nöropati ile uyumlu olduğu düşünüldü. Olgumuz, özellikle subakut-kronik asimetrik güçsüzlüğü olan hastalarda, ayırıcı tanıda Sjögren sendromunun düşünülmesi ve buna yönelik incelemelerin yapılması açısından önem taşımaktadır.
Kaynaklar
1. Mellgren SI, Göransson LG, Omdal R. Primary Sjögren’s syndrome associated neuropathy. Can J Neurol Sci 2007; 34: 280- 287.
2. Andonopoulos AP, Lagos G, Drosos AA, Moutsopoulos HM. Neurologic involvement in primary Sjögren’s syndrome: a preliminary report. J Autoimmun 1989; 2: 485- 488.
3. Segal B, Carpenter A, Walk D. Involvement of nervous system pathways in primary Sjögren’s syndrome. Rheum Dis Clin North Am 2008; 34: 885- 906.
4. Rigamonti A, Lauria G, Balgera R, Agostoni E. Subacute inflammatory polyradiculopathy associated with Sjögren’s syndrome. Muscle Nerve 2009; 39: 855- 857.
5. Kaplan JG, Rosenberg R, Reinitz E, Buchbinder S, Schaumburg HH. Invited review: peripheral neuropathy in Sjogren’s syndrome. Muscle Nerve 1990; 13: 570– 579.
6. Takakura Y, Murai H, Furuya H, Ochi H, Kira J. A case of brachial amyotrophic diplegia accompanied with Sjögren’s syndrome presenting good response to immunotherapies in the early course of the disease. Rinsho Shinkeigaku 2005; 45: 346- 350.
7. Grant IA, Hunder GG, Homburger HA, Dyck PJ. Peripheral neuropathy associated with sicca complex. Neurology 1997; 48: 855– 862.
8. Gemignani F, Marbini A, Pavesi G, Di Vittorio S, Manganelli P, Cenacchi G, Mancia D. Peripheral neuropathy associated with primary Sjogren’s syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57: 983– 986.
Download attachments: KATD-207.pdf
Murat Terzi, Nilgun Cengiz, Hande Turker, Yakup Turkel, Tuba Yazici. Sjogren Syndrome Presented with Dibrachial Neuropathy Clinic. J Clin Anal Med. 2011;2(3):91-9
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Pes Cavus and Charcot Marie Tooth Disease: A Case Report and Brief Review of the Literature
Levent Ediz 1, Özcan Hız 1, Mehmet Fethi Ceylan 2, Murat Toprak 1, Yasemin Özkan 1
1 Department of Physical Medicine And Rehabilitation, 2 Department of Orthopaedics, Yüzüncü Yıl University Medical Faculty, Van, Turkey
DOI: 10.4328/JCAM.293 Received: 22.06.2010 Accepted: 12.07.2010 Printed: 01.09.2011 J Clin Anal Med 2011;2(3):149-51
Corresponding Author: Özcan Hız, Yüzüncü Yıl University Medical Faculty, Department of Physical Medicine And Rehabilitation, Van, 65100, Turkey. Phone: +905053696340 · E-mail: ozcanhiz@gmail.com
Charcot-Marie-Tooth (CMT) is a disease that is highly heteroge-neous, both clinically and genetically. Clinical and electrophysiologi-cal data are essential for diagnosis. Children with CMT experience acquired foot weakness, contracture and deformity (pes cavus and hammer toes) from an early age. Early intervention targeting the foot and ankle may prevent long-term disability in CMT. Here we present a CMT patient with acquired pes cavus and hammer toes and review the literature briefly for diagnosis, treatment, and re-habilitation of CMT. As a result we conclude that CMT should also come into mind in the differential diagnosis of acquired pes cavus and hammer toes.
Keywords: Pes Cavus, Hammer Toe, Charcot Marie Tooth Disease.
Download attachments: KATD-293.pdf
Levent Ediz, Ozcan Hiz, Mehmet Fethi Ceylan, Murat Toprak, Yasemin Ozkan. Pes Cavus and Charcot Marie Tooth Disease: A Case Report and Brief Review of the Literature. J Clin Anal Med. 2011;2(3):149-151
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Theophyllıne: Adverse Effects, Poisoning and Treatment Approaches
Muhammed Charehsaz 1, 2, Aylin Gürbay 1, M. Evvah Karakılıç 3, Gönül Şahin 1
1 Hacettepe Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi, Farmasötik Toksikoloji, Ankara, 2 Yeditepe Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi, Farmasötik Toksikoloji Anabilim Dalı, İstanbul, 3 Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.382 Received: 13.09.2010 Accepted: 24.09.2010 Printed:01.09.2011 J Clin Anal Med 2011;2(3):157-63
Corresponding Author: 1). Aylin Gürbay, Hacettepe Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi, Farmasötik Toksikoloji Anabilim Dalı, 06100, Ankara, Türkiye. E-Posta: agurbay@hacettepe.edu.tr 2). Gönül Şahin, Hacettepe Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi, Farmasötik Toksikoloji, Ankara, Türkiye, 06100, Ankara, Türkiye. Phone: + 90 312 309 29 58 Faks: + 90 312 311 47 77 E-mail: gsahin@hacettepe.edu.tr
Theophylline, which is a methylxanthine derivative, has been commonly used in all over the world for many years due to its cheapness and effectiveness in treatment of asthma and chronic obstructive pulmonary disease (COPD). There is a close relationship between its bronchodilator effect and blood lev-els of theophylline. Maintenance of its blood level between 10-20 μg/ml is important to obtain a maximum bronchodilator effect. Besides having a nar-row therapeutic range, its alteration of pharmacokinetic characteristics due to individually factors, drugs, diet, and habits such as smoking and alcohol has led to requirement of more carefully use of theophylline for patients at every age. In the present review article, in addition to pharmacokinetic/dynamic properties of theophylline, its adverse effects, poisoning with over dose of theophylline and approaches of its treatment have been given.
Keywords: Theophylline, Adverse Effects, Poisoning and Treatment.
Download attachments: KATD-382.pdf
Muhammed Charehsaz, Aylin Gurbay, Muhammed Evvah Karakilic, Gonul Sahin. Theophylline: Adverse Effects, Poisoning and Treatment Approaches. J Clin Anal Med. 2011;2(3):157-163
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Asperger Syndrome In Adulthood: A Review
Ali Evren Tufan 1, İbrahim Durukan 2, Umut Işık 3
1 Elazığ Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi, Çocuk Psikiyatrisi Polikliniği, Elazığ, 2 Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Çocuk Psikiyatri AD, Ankara, 3 Elazığ Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi, Psikiyatri Polikliniği, Elazığ, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM. 357 Received: 26.08.2010 Accepted: 17.09.2010 Pirinted:01.09.2011 J Clin Anal Med 2011;2(3):152-6
Corresponding Author: İbrahim Durukan, Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Çocuk Psikiyatrisi AD-Ankara, Türkiye. Phone :+90 (312) 304 4565, E-mail: idurukan2003@yahoo.com
Asperger’s syndrome (AS) is one of the disorders classi-fied under pervasive developmental disorders. Individuals with AS have problems in social interaction, unusual spe-cial interests, and a tendency to ritualized behavior. AS is a chronic disorder that affects the social, occupational, sexual and psychological functionality of individiuals with AS. This review was prepared on the basis of a selective literature review by Pubmed and information in relevant reference books. As a result, longitudinal studies are deemed to be necessary to be able understand the features of AS in adult-hood.
Keywords: Asperger, Pervasive Developmental Disorder, Adult.
Giriş
Yaygın Gelişimsel Bozukluklar (YGB), Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabında (DSM-IV) “Genellikle İlk Kez Bebeklik, Çocukluk ya da Ergenlik Döneminde Tanısı Konan Bo-zukluklar” grubunda yer alan bir grup nöropsikiyatrik bozukluğu içerir. Bu grupta Otistik Bozukluk (OB), Rett Bozukluğu, Çocuk-luk Çağının Dezintigratif Bozukluğu, Asperger Sendromu (AS) ve atipik otizm (Başka Türlü Adlandırılamayan Yaygın Gelişimsel Bozukluk; BTA YGB) bulunmaktadır [1]. Bu bozuklukların ortak özelliği dil gelişiminde, sosyal iletişim ve etkileşim becerilerinde ileri derecede bozulma, davranış, ilgi ve etkinliklerde sınırlılık ile beraber olmalarıdır. AS ilk olarak 1944 yılında Hans Asperger tarafından “otistik psiko-pati” olarak tanımlanmışsa da, İngilizce yazında bu bozukluğa odak-lanma Lorna Wing’in 1981 tarihli çalışmasından sonra olmuştur [2]. Asperger, bu bireylerin duygularını idare etme ve ifade etmede zorlukları olduğunu, empati eksikliği ve toplumsal ipuçlarını anla-mada zorluk yaşadıklarını, ilgilendikleri konu hakkında konuşurken küçük bir profesör kesildiklerini; ama mimiklerin kullanımında, ses ayarında, dinleyiciden gelen sözel olmayan ipuçlarını almada so-runlar yaşadıklarını bildirmiştir.DSM-IV’e göre AS, çocukluk çağında tanısı konabilen ve yaşam boyu süren bir nöropsikiyatrik bozukluktur. Otizme benzer şekilde tipik toplumsal etkileşim anormallikleri, kısıtlı ve yineleyici ilgi alanları ve etkinlikleri vardır. Ancak otizmden farklı olarak, dil ve bilişsel gelişimde gecikme veya gerileme yoktur. Çoğu hasta normal zeka düzeyinde ancak sıklıkla beceriksizdir. Lorna Wing, DSM-IV ve ICD-10 tanı ölçütlerine iki ana eleştiri getirmektedir [2,3]. İlk olarak dil gelişiminde gecikme olanlara da AS tanısı kon-abilir. Ayrıca zeka bölümü (ZB) her vakada normal veya normalin üzerinde değildir. Bazı AS’ li bireylerde sınır ya da sınır altı ZB saptanabilir. AS, bu görüşe göre kategorik bir tanıdan çok, hafiften ağıra kadar değişen bir spektrum halindedir. Bulguların nitelik ve şiddeti zamanla değişebilir ve AS olgularının aynı ailede görülme sıklığı genel topluma göre yüksek olsa da, bu olguların aile öyküsü sıklıkla negatiftir. AS’lu bireylere tanı koyarken DSM-IV tanı ölçüt-lerinin yanı sıra Gillberg Ölçütleri de kullanılabilir [3]. Gilberg’in tanı ölçütleri daha ayrıntılı ve ayrıştırıcıdır (Tablo 1). Son yıllarda Asperger bozukluğunun gerçek niteliklerinin DSM-IV tanı ölçüt-leriyle yakalanamadığı bildirilmiş ve bu ölçütlerin yetersiz kaldığı belirtilmiştir [4].AS için yaygınlığın % 0.3-0.7 arası olduğu ve erkeklerde kadınlara göre 9 kat daha fazla görüldüğü düşünülmektedir. AS’ li çocuğu olanlarda yeniden AS’ li çocuk sahibi olma olasılığı % 10-12’dir. Tanı ortalama olarak 10-11 yaşlarında konmakla beraber, bazı vaka-larda bu 20’li yaşlar ve erişkin döneme dek uzanabilir. AS belirtileri belli dönemlerde, özellikle yeni bir toplumsal durum oluştuğunda, yeni bir uyum gereksiniminde artmaktadır [2,4,5].
Erişkinlik Döneminde Asperger Sendromu
Uluslar arası yazında üzerine göreceli olarak yakın zamanda odaklanılan AS’nun erişkinlikteki görünümü hakkında bilgileri-miz kısıtlıdır [4,5]. Otistik Bozukluk (OB) ise YGB’ların en çok bilinenidir. Bu tanıyı alan bireylerde toplumsal etkileşim ve sö-zel ve sözel olmayan iletişim becerilerinde belirgin ve kalıcı bir kısıtlılığın yanı sıra, kısıtlı, stereotipik davranışlar ve ilgi alanları da bulunmaktadır. Bu tanı için belirtilen alanların her birindeki sapmaların üç yaş öncesi ortaya çıkması gerekmektedir. OB tanılı bireylerin % 60-70’inde mental retardasyonda (MR) saptansa da, bu oran son yıllarda azalmaktadır. Bu azalmanın erken tanı ve tedavi girişimlerinin yanı sıra, mental retardasyonu olmayan, zeka bölüm-leri normal veya normalin üzerinde ve beceri seviyeleri yüksek olan OB tanılı olguların (Yüksek İşlevli OB, YİOB) farkındalığındaki artmaya bağlı olduğu düşünülmektedir. AS’de, otizmde olduğu gibi toplumsal etkileşim kısıtlılığı ve kısıtlı, stereotipik davranışlar ve ilgi alanları bulunsa da, alıcı ve ifade edici dil gelişimi, bilişsel beceriler, öz bakım ve çevreyle ilgilenme alanında klinik olarak anlamlı bir gecikme bulunmamaktadır [1-6]. Bu nedenle ve ben-zer görünümleri nedeniyle bu gözden geçirmede hem AS hem de YİOB olan erişkinlere odaklanılmış ve bu bireylerin eğitim, mesle-ki işlevsellik, bağımsız işlev görebilme, suçluluk ve psikiyatrik eş tanılar gibi özellikleri vurgulanmıştır.
1.Eğitim
AS/ YİOB tanılı bireylerin eğitim hayatlarına dair yürütülen ilk araştırmalardan birinde, Rumsey ve ark.[6], DSM-III’e göre OB tanısı almış ve ZB 80’ in üzerinde olan olgulardan % 37.5’unun lise eğitimini, % 14.3’ünün ise lisans eğitimlerini tamamlayabildiğini bildirmiştir. Szatmari ve ark.[7] ise ortalama ZB 92 olan, 16 OB tanılı çocuğun % 50’sinin özel eğitim aldığı saptanmıştır. Geri ka-lanlar ise normal eğitime katılabilmiş ve daha sonra kolej/yüksek öğretimine devam etmiştir. Bu olguların % 44’ ünün akademik bir derece elde edebildiği bildirilmiştir [7]. Howlin ve ark. [8] YİOB tanılı erişkinleri değerlendirdikleri kesitsel çalışmalarında ise, örneklemin yaklaşık yarısının özel eğitim aldığı ve sadece üçünün (% 15) normal sınıflara devam edebildiği saptanmıştır. Bu örneklemde üniversite eğitimini tamamlayabilenlerin oranı % 5.3 olarak bildirilmiştir. Bu çalışmaların sonuçlarına göre; AS/YİOB tanılarını alan bi-reylerin önemli bir kısmının özel eğitim kurumlarına devam ettiği; ancak bir kısmının normal sınıflarda eğitim görebildiği söylen-ebilir. AS tanılı çocuklar ilköğretimin başlangıcında ham bellek, ezberleme ve hesaplama becerileri nedeniyle yüksek bir başarı gösterebilir. Ancak yazım ve el becerilerinde sorunlar yaşayabilir [4,5]. AS/YİOB tanılı çocuklar özellikle ortaokul döneminde ve düşük toplumsal becerileri nedeniyle zorluk yaşamaya başlayabilir. Bu dönemde yaşıtlara uyum sağlama baskısı yükselmekte, çocuk yaşıtları tarafından dışlanabilmekte ve akran zorbalığına maruz kalabilmektedir. AS/YİOB tanılı ergenlerde depresyon insidansında görülen artış kısmen akademik sorunlarla bağlantılı olabilir [5]. AS/YİOB tanılı bireylerden çok azı yüksek eğitimi tamamlay-abilmektedir. Bu bireylerin daralmış ilgi alanlarına aşırı derecede odaklanmaları nedeniyle bu ilgi alanlarına özgü eğitim dallarında başarı gösterebilecekleri düşünülmektedir [9]. Olgu sunumları AS tanılı bazı bireylerin üstün zeka seviyesine sahip olabileceklerini ve yüksek öğretim kurumlarında akademisyen bile olabileceklerini ortaya koymuştur [10].
2.Mesleki İşlevsellik
AS/YİOB tanılı bireyler geniş bir mesleki dağılım gösterebilme-ktedir [11]. Szatmari ve ark. [7] örneklemlerinin % 37.5’inin tam zamanlı bir işte çalışabildiğini belirtmektedir. Venter ve ark. [12] ise tam zamanlı bir işte çalışabilen AS/YİOB tanılı bireylerin örneklemlerinin % 24.1’ini oluşturduğunu bildirmiştir. Bu birey-lerin çalışabildikleri işlerin daha çok özel beceri gerektirmeyen/alt seviye işler olduğu bildirilmektedir [7,11,12]. Eldeki bulgular değerlendirildiğinde, AS/YİOB olan erişkinlerde işsizlik oranının göreceli olarak yüksek olduğu düşünülebilir. Çalışılan işlerin çoğu; aileler, özellikle de ebeveynler aracılığıyla bulunuyor ve koruma ya da başka tür sosyal destekleri içeriyor gibi gözükmektedir. AS tanısı alan bireylerde mesleki başarısızlığın nedenlerinden biri de bu bireylerin özel ihtiyaçları için gerekli iş yeri şartlarının sağlanamaması olabilir. Mesleki işlev kaybına düşük eğitim sevi-yesi ve standardize testlerdeki başarısızlık da katkıda bulunabilir. Bu bireyler iş görüşmelerinde özellikle başarısız olabilirler. İş bu-labilenler de toplumsal etkileşim ve iletişim sorunları yüzünden bu işleri ellerinde tutamıyor gibi gözükmektedir [7,12].
3.Toplumsal İşlevsellik
AS/YİOB tanısı alan bireylerde iletişim becerileri ve toplumsal işlevsellik zaman içinde değişim gösterebilir. Szatmari ve ark. [13], okul öncesi dönemde AS tanısı alan çocukların iki yıllık tak-ip sürecinde toplumsal becerilerin arttığını, otistik semptomların ise azaldığını bildirmiştir Sigman ve McGovern [14] okul önc-esinden ergenlik çağına kadar YİOB tanılı bireylerin gelişimini değerlendirdikleri çalışmalarında erken müdahalelerin varlığı hal-inde, bu bireylerin, bilişsel beceriler ve toplumsal işlevselliklerinin yaşla birlikte kısmen ilerlediğini ancak bir miktar toplumsal işlev bozukluğunun yaşam boyunca sürebileceğini bildirmektedir. Genel olarak aile ve yakın arkadaşlarla ilişkide, toplum genel-indeki iletişime göre daha az zorlanma olduğu düşünülmektedir [14]. Rumsey ve ark. [6] tarafından takip edilen 14 erişkin erkek olgunun hiç birinin evlenemediği veya uzun süreli bir beraberliği sürdüremediği ve toplumsal etkileşim sorunları sergilemeye devam ettiğini saptanmıştır. Bu çalışmada, sadece bir hastanın; düzenli olarak devam ettiği kilise aracılığıyla elde edebildiği dar bir arkadaş çevresi olduğu bildirilmiştir [6]. Szatmari ve ark. [15], AS/YİOB tanılı örneklemlerinin % 56’sının hiç cinsel ilişki yaşamadığını ve sadece % 2’sinin karşı cinsten biri ile arkadaşlık edebildiğini bildirmiştir. Çocukluklarında AS/ OB tanısı alan bireylerin 30 yıllık izlem sonuçlarını değerlendiren Larsen ve Mouridsen [16], AS tanılı bireylerde evlenme oranını % 22 olarak bildirmiştir.Bu çalışmaların sonuçları değerlendirildiğinde, AS/YİOB tanısı alan bireylerin bir kısmının evlilik ve cinsel beraberlik yaşayabildiği an-cak bu oranların çalışmalar arasında değişebildiği düşünülebilir. Bu gözlem toplumsal etkileşim yetilerindeki kısıtlılığa bağlı olabilir. Yine, eldeki veriler bu evliliklerin uzun sürmediğini ve boşanma oranlarının yüksek olduğunu göstermektedir [15,16]. AS/YİOB tanılı bazı bireylerin sergilediği duygusal yalıtım evlilik ve uzun süreli beraberliklerin getirdiği toplumsal yükümlülükleri yerine ge-tirmeyi zorlaştırabilir.
4.Yaşam Şartları
Günümüze kadar yapılan araştırmaların çoğu, AS tanısı alan bireyler-in ya ebeveynleri ile yaşamaya devam ettiklerini ya da bir başkasının kontrolü altında yaşadıklarını ortaya koymaktadır. Dolayısıyla, AS tanılı bireylerin sadece bir kısmının tam bağımsızlığa erişebildiği ve destek almadan kendi başlarına yaşayabildiği kabul edilebilir [2,5]. Rumsey ve ark.’nın [6] takip ettiği 14 olgudan, altısının (% 42.9) ebeveynleri ile yaşadığı, ikisinin ise korumalı evlerde barındığı bildirilmiştir. Bu çalışmada bağımsız yaşama oranı % 7.1’dir [6]. Diğer bir çalışmada takip edilen 16 bireyden onunun ebeveynleri ile yaşadığı, birinin ise korumalı evlerde barındığı saptanmıştır [15]. Bu araştırmada bağımsız yaşama oranı % 31.3 olarak bildirilmiştir [15]. Larsen ve Mouridsen’in [16] bildirdiği veriler ise bu bulgular-la çelişmektedir. Bu araştırmanın sonuçlarına göre; AB tanısı alan 9 bireyden, beşi ( % 56) kendi evlerine oturmaktadır. Bu örneklemde sadece iki AB tanılı bireyin ebeveynleri ile kaldığı ve bir bireyin de ailesinin desteğini kaybettikten sonra bir psikiyatri hastanesine kaldırıldığı saptanmıştır.
5.Adli Sorunlar
AS/YİOB’ da suç oranının arttığına dair çok az kanıt vardır. Olgu bildirimleri ise AS’na özgü işlev bozuklukları ile belli bazı suç işleme şekillerinin özel olarak ilişki gösterebileceklerini düşündürmektedir [17-21]. Geniş çaplı ve kontrollü bir çalışmada ise AS tanılı birey-lerde suç işleme davranışının artmadığı ancak yangın çıkarma ve kundaklamanın bu tanı ile anlamlı ilişki gösterebileceği ortaya konmuştur [22].Genel olarak, AS/YİOB tanısı alan bireylerin yasalara uyum gösterdiği ancak, sendroma özgü toplumsal kısıtlılıklar ve obsesif özellikler nedeniyle bu tanıyı alanların bazılarında suç işleme davranışına yatkınlık oluşabileceği kabul edilmektedir [5,9] AS tanısı alan bireyler eylemlerinin toplumsal sonuçlarını anlaya-mayabilir ve eylemleri sonucu diğer bireyin zarar görebileceğini kavrayamayabilirler [23]. Bu bireyler, toplumsal naiflikleri yüzünden, diğerlerinin kendilerinden faydalanması için de risk altında olabilirler [23]. Toplumsal naiflik, bilincinde olmadan suç içeren eylemlere katılmaya neden olabilir. Yurt dışından bildir-ilen bazı araştırmalarda, belli eylemler için toplumsal durumları değerlendirememe ve diğerinin bakış açısını algılayamamanın suç içeren davranışın ana nedeni olabileceği bildirilmektedir [20]. Dolayısıyla, AS tanısı alan ve belli bazı suçları işleyen bireyler psikotik olmasalar da; davranışlarının hukuki anlam ve sonuçlarını tam olarak kavrayamayabilir ve davranışlarını tam olarak yön-lendiremeyebilir [20]. Murrie ve ark. [24], bu bireylerin kişiler arası ilişkilerdeki naifliklerinin uygunsuz yollarla toplumsal ilişki arayışlarına yol açtığını ve suç içeren eylemlerde bulunmasını sağladığını bildirmektedir. Bildirilen bir olguda, AS tanısı alan bir birey büyük bir ev almasının evlenmesini kolaylaştıracağı düşüncesine kapılmış ve bu evi alabilmek için yasa dışı davranışlarda bulunmuştur. Yazarlar, AS/YİOB tanılı bireylerde cinsel dürtül-erin boşaltılmasına yönelik engellerin, bu bireylerin en azından bazılarının cinsel içerikli/ cinsel amaç taşıyan suçlar işlemesine yatkınlık oluşturabileceğini bildirmektedir [24].
5.1.Obsesyonellik
“Obsesyonellik” (takıntılı düşünce ve davranışlar); AS/YİOB tanılı bireylerin sarkıntılık amaçlı olarak takip etme (stalking) veya zorlantılı hırsızlıklar gibi suçları işlemelerini kolaylaştırabilir [24]. Zehirler, kimyasal maddeler veya ateş yakma gibi konu-larla ilgili takıntılı/ daralmış ilgi alanları bu bireylerin suç içeren davranışlarda bulunmasına yol açabilir. Bu ilgi alanlarından özellikle ateş yakma suç işleme ile ilgili olabilir ve bununla ilgili bazı olgular bildirilmiştir [25,26].Haskins ve ark. [27], zihin kuramı/empati ile ilgili sorunlar ve daralmış ilgi alanlarına aşırı odaklanmanın bu bireyleri suça yatkın hale getirebilen ana etkenler olduğunu öne sürmüştür. Bu iki fak-tör, sosyal işlev bozukluğu ile bir araya geldiğinde suça yatkınlık oluşturabilir. AS ile sık olarak beraber görülen Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) gibi eşlik eden patolojiler de, şiddet içeren dürtüsel davranışlardan sorumlu olabilir. [24]. Haskins ve ark. [27], adli tıp ve adli psikiyatri uzmanlarının AS ve benzeri YGB’ları erişkinlerde daha iyi ayırt edebildikçe, AS ile ilgili bilg-ilerimizin giderek netleşeceğini öne sürmektedir. Günümüze kadar yapılan bazı bildirimler, bu bireylerdeki tanının sık olarak atlandığını düşündürmektedir. Hare ve ark.[28], bir İngiliz hastanesinde gö-zlem altında olan 1305 suçluyu değerlendirdikleri çalışmalarında, örneklemin % 2.4’ünün YGB ölçütlerini karşıladığını ancak bu ölçütleri karşılayanların sadece % 10.0’una daha önce bu tanının konduğunu saptamıştır. Bu araştırmacılar, YGB tanısı konulan bireylerin çoğunun daha önce şizofreni olarak değerlendirildiğini bildirmiştir [28].
5.2.Olgu Bildirimleri
YİOB/AS tanısı alan bireylerin çevrelerine tekrarlayan biçimde şiddet uyguladığı bazı olgular bildirilmiştir. Baron-Cohen [29], AS tanısı ile takip edilen ve “kız arkadaşı” olarak algıladığı 71 yaşında bir kadına tekrar tekrar saldıran, 21 yaşındaki bir olguyu tanımlamıştır. Mawson ve ark.[30], şiddet içeren fantezileri olan ve özel olarak zehirlerle ilgilenen bir hastalarını bildirmiştir. Bu olguda da bir kız arkadaş edinme ile ilgili takıntılı bir düşünce bulunmaktadır ve “kıyafetini beğenmediği için” tanımadığı bir kadına saldırmıştır. Yazarlar, aynı hastanın, daha sonra “araba süren kadınlardan hoşlanmadığı için” başka bir kadına bir tornavida ile saldırdığını bildirmiştir. Aynı olgu, “ağlamalarına dayanamadığı için” bebeklere de saldırmaktadır. Bu olgunun, tariflenen suçları, kısmen bir başkasının bakış açısını algılayamadığı ve aşırı benmerkezciliği nedeni ile işlediği öne sürülebilir [30].
5.3.Suç İçeren Davranışların Yaygınlığı
Günümüze kadar YİOB/AS ve suç davranışı ile ilgili çalışmaların daha çok olgu bildirimleri ile sınırlı kaldığı görülmektedir. AS’de suç içeren davranışların yaygınlığını ve yordayıcılarını tam olarak belirleyebilmek için geniş ölçekli, epidemiyolojik araştırmalara ihtiyaç duyulduğu söylenebilir.
5.4.Adli Servisler/ Güvenlikli Kurumlarda Yürütülen Araştırmalar
Scragg ve Shah [31], İngiltere’de bir psikiyatri hastanesinin erkek adli servisinde yatan hastalar arasında AS ve YİOB yaygınlığını % 1.5-2.3 olarak saptamıştır. Yazarlar, değerlendirdikleri kurumda AS yaygınlığının; toplum genelindekine göre (% 0.7) daha yüksek olduğunu bildirmiştir [32]. Bu bulgu; AS ile suç içeren davranış arasında bir bağlantının varlığı lehine yorumlanmıştır. Ancak, bu sonuçlar, klinik bir örnekleme dayandığından topluma genellen-emeyebilir.Ghaziuddin ve ark. [33], AS tanısı alan 132 olgunun dosyalarını geriye dönük olarak tarayarak bozukluğun suç işleme ile ilişkisini aydınlatmaya çalışmıştır. Taranan 132 olgudan; sadece 3’ünde (% 2.3) geçmişte açık olarak saldırgan olarak tanımlanabilecek davranış bulunduğu saptanmıştır. Elde edilen sonucun Amerika Birleşik Devletleri’nde benzer yaş grubu içerisinde (20-24 yaş); % 7 olarak bildirilen şiddet içeren suçlara göre belirgin olarak düşük olduğu bildirilmiştir [33]. Siponmaa ve ark. [34], suç işleyen gen-çlerde çocukluk çağı nöropsikiyatrik bozukluklarının yaygınlığını geriye dönük olarak araştırmıştır. Bu çalışmada, Stockholm’de, hüküm öncesi ardışık olarak adli değerlendirme için yönlendir-ilen, 15-22 yaş arası olgular değerlendirilmiştir. Bu çalışmada 126 olgu değerlendirilmiş ve geriye dönük olarak tanı konmuştur. Bu çalışmaya göre; örneklemin % 3’ü AS için DSM-IV ölçütlerini karşılamaktadır. Sonuç olarak; yukarıda sunulan araştırmaların sonuçlarının birbiri ile çeliştiği söylenebilir. Scragg ve Shah’a [31] göre; AS ile suç işleme davranışı arasında bir ilişki bulunmakta, buna karşın Ghaziuddin ve ark. [33] ise tersini öne sürmektedir. Bu çelişki, Scragg ve Shah çalışmasında seçilmiş, adli bir örneklemin kullanılmasına bağlı olabilir.
6. Psikiyatrik Sorunlar
AS olan bireyler arasında psikiyatrik eş tanı yaygınlığının arttığı bilinmektedir. Bu eş tanıların etkilenen bireylerin gidişini olumsuz etkilediği söylenebilir. AS/YİOB tanılı bireylerde, erken erişkin dönemde nadiren psikoz görülebilir. Bu bireyler kendi vücutları ile aşırı ilgilenebildiğinden, hipokondriyasis görülebilir. Tik ve many-erizmler eşlik edebilir. Şizofreni AS’de % 0.6 oranında görülebilir [1-6]. Erişkin kadın AS’li olgular çoğul kişilik bozukluğu izleni-mi verebilirler. Ayırıcı tanı açısından gelişimsel öykü almak, aile öyküsünün alınması önemlidir. Erişkin psikiyatri polikliniklerinde AS tanısı gözden kaçabilir. Şimdiye kadar yapılan iki çalışmada ayaktan hizmet veren psikiyatri polikliniklerinde psikoz ve kişilik bozukluğu hastalarında otistik spektrum bozukluğu oranı sırasıyla % 1.4 ve %1.5 olarak bulunmuştur [4]. Türkiye’de bildirilen 3 çalışmada erişkin AS olgularına erken dönemde DEHB, Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB) ve MR tanıları konulduğu bildirilmiştir [4]. Ergen ve erişkinlikte YGB tanısında klinik gözlem önemli gözük-mektedir. Sözel olmayan iletişim becerilerinin değerlendirilmesinde örneğin göz temasının varlığı YGB tanılarını dışlamaz. YGB tanılı ergenler normal göz teması kurma becerisi gösterebilirler. Ancak bu ergenlerin, onlara bakılırken bakışlarını tercihli olarak bakan kişiye yöneltmedikleri görülmektedir. Klinik görüşmede olası AS olgusunun başkalarının sözel olmayan ifadelerini yorumlama bec-erisini gözlemlemek olası değildir. Erişkin AS olgularına en çok konan tanı şizofrenidir. Çünkü AS belirtilerini açıklamaya en yakın tanıların başında şizofreni gelme-ktedir. AS ile ilişkili ritüel ve rutinler hastada AS tanısından önce OKB tanısı konmasına yol açabilmektedir. Kaygı bozukluğu, belki de tüm YGB spektrum tanılarıyla ilişkili en sık ve en inatçı bozukluktur. Aşırı kaygının AS belirtilerine neden olmadığı, an-cak AS olgularının sosyal ilişkilerinde hissettikleri belirsizlik ve öngörülemezliğin aşırı kaygıya yol açtığı belirtilmektedir. Kaygı da AS’ye bağlı sosyal ilişkilerdeki bozulmayı artırmaktadır. Madde kötüye kullanımı AS tanılı ergenlerde etkilenmeyen ergenlere oran-la daha az rastlanmaktadır. Alkol ve esrarın ergen AS olgularında, alkolun ise erişkin AS olgularında kötüye kullanım riski olabilir [4,5].
Sonuç
AS ve dahil olduğu YGB’lar her ne kadar DSM-IV içerisinde “Genellikle İlk Kez Bebeklik, Çocukluk ya da Ergenlik Döne-minde Tanısı Konan Bozukluklar” başlığı altında yer alsa da, yaşam boyu sürmekte ve bireyin toplumsal, mesleki, cinsel ve psikolojik işlevselliğini farklı düzeylerde etkileyebilmektedir. AS ve diğer YGB’ların cinsel işlevlerini, bağımsız yaşama ve mesleki becerilerini ve bu bozuklukların suç işleme davranışı ile ilişkisini araştıran çalışmaların daha çok yurt dışında yapıldığı görülme-ktedir. Bu çalışmaların ülkemizde de tekrarlanması gerektiği düşünülmektedir.
Kaynaklar
1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth edition, Text Revision. Washington DC, American Psychiatric Association, 2000.
2. Korkmaz B. Asperger Sendromu. Toplumsal İlişkilere Ait Bir Bozukluk, Yalnızlık ya da İnsana Ait Temel Bir Boyut. İstanbul, Adam Yayınları, 2003
3.Gillberg IC, Gillbegr C. Asperger’s Syndrome: some epidemiological consid-erations: a research note. J Child Psychol Psychiatry 1989; 30: 631-38
4.Özdemir DF, İşeri E. Erişkinlerde Asperger Bozukluğu: Bir Gözden Geçirme. Klinik Psikiyatri Dergisi; 2004, 7(4): 223-30
5.Aggarwal S, Westbrook J. Prognosis of Asperger’s Disorder. In: Asperger’s Disorder. Rausch JL, Johnson ME, Casanova MF (Eds). Informa Healthcare, 2008.
6.Rumsey JM, Rapoport JL, Sceery WR. Autistic children as adults: psychi-atric, social, and behavioral outcomes. J Am Acad Child Psychiatry 1985; 24 (4): 465–73.
7.Szatmari P, Bartolucci G, Bremner R, Bond S, Rich S. A follow-up study of high-functioning autistic children. J Autism Dev Disord 1989; 19 (2): 213–25.
8.Howlin P, Mawhood L, Rutter M. Autism and developmental receptive language disorder—a follow-up comparison in early adult life. II: Social, behavioural, and psychiatric outcomes. J Child Psychol Psychiatry 2000; 41 (5): 561–78.
9. Tantam D. Adolescence and adulthood of individuals with Asperger syn-drome. In: Klin A, Volkmar FR, Sarrow SS (ed). Asperger Syndrome. The Guilford Press, New York, 2000; 367-403.
10. Baron-Cohen S. Is asperger syndrome/high-functioning autism necessarily a disability? Dev Psychopathol 2000; 12(3):489–500.
11.Howlin P, Goode S, Hutton J, Rutter M. Adult outcome for children with autism. J Child Psychol Psychiatry 2004; 45(2):212–29.
12.Venter A, Lord C, Schopler E. A follow-up study of high-functioning autistic children. J Child Psychol Psychiatry 1992; 33(3):489–507.
13. Szatmari P, Bryson SE, Streiner DL, Wilson F, Archer L, Ryerse C. Two-year outcome of preschool children with autism or Asperger’s syndrome. Am J Psychiatry 2000; 157(12):1980–87.
14.Sigman M, McGovern CW. Improvement in cognitive and language skills from preschool to adolescence in autism. J Autism Dev Disord 2005; 35(1):15–23.
15. Szatmari P, Bartolucci G, Bremner R. Asperger’s syndrome and autism: comparison of early history and outcome. Dev Med Child Neurol 1989; 31(6):709–20.
16. Larsen FW, Mouridsen SE. The outcome in children with childhood autism and Asperger syndrome originally diagnosed as psychotic. A 30-year follow-up study of subjects hospitalized as children. Eur Child Adolesc Psychiatry 1997; 6(4):181–90.
17. Kohn Y, Fahum T, Ratzoni G, Apter A. Aggression and sexual offense in Asperger’s syndrome. Isr J Psychiatry Relat Sci 1998; 35(4):293–99.
18.Milton J, Duggan C, Latham A, Egan V, Tantam D. Case history of co-morbid Asperger’s syndrome and paraphilic behaviour. Med Sci Law 2002; 42(3):237–44.
19.Toichi M, Sakihama M. Three criminal cases with Asperger’s disorder: how their handicap was reflected in their antisocial behaviors. Seishin Shinkeigaku Zasshi 2002; 104(7):561–84.
20. Katz N, Zemishlany Z. Criminal responsibility in Asperger’s syn-drome. Isr J Psychiatry Relat Sci 2006; 43(3):166–73.
21.Schwartz-Watts DM. Asperger’s disorder and murder. J Am Acad Psychiatry Law 2005; 33(3):390–93.
22. Mouridsen SE, Rich B, Isager T, Nedergaard NJ. Pervasive develop-mental disorders and criminal behaviour: a case control study. Int J Offender Ther Comp Criminol 2008;52(2):196–205.
23.Berney T. Asperger syndrome from childhood to adulthood. Advan Psy-chiatr Treat 2004; 10:341–51.
24.Murrie D, Warren JI, Kristiansson M, Park E Dietz. Asperger’s syndrome in forensic settings. IAFMHS; 2002; 1:59–70.
25.Everall IP, LeCouteur A. Firesetting in an adolescent boy with Asperger’s syndrome.Br J Psychiatry 1990; 157:284–87.
26. Barry-Walsh JB, Mullen P. Forensic aspects of asperger’s syndrome. J Fo-rensic Psychiatr Psychol 2004; 15(1):96–107.
27.Haskins BG, Silva JA. Asperger’s disorder and criminal behavior: forensic-psychiatric considerations. J Am Acad Psychiatry Law 2006; 34(3):374–84.
28.Hare DJ, Gould J, Mills R. A Preliminary Study of Individuals with Autistic Spectrum Disorder in Three Special Hospitals in England. London: National Autistic Society, 1999.
29.Baron-Cohen S. An assessment of violence in a young man with Asperger’s syndrome. J Child Psychol Psychiatry 1988; 29(3):351–60.
30.Mawson D, Grounds A, Tantam D. Violence and Asperger’s syndrome: a case study. Br J Psychiatry 1985; 147:566–69.
31.Scragg P, Shah A. Prevalence of Asperger’s syndrome in a secure hospital. Br J Psychiatry 1994; 165(5):679–82.
32.Ehlers S, Gillberg C. The epidemiology of Asperger syndrome. A total popu-lation study. J Child Psychol Psychiatry 1993; 34(8):1327–50.
33. Ghaziuddin M, Tsai L, Ghaziuddin N. Brief report: violence in Asperger syndrome,a critique. J Autism Dev Disord 1991; 21(3):349–54.
34. Siponmaa L, Kristiansson M, Jonson C, Nydén A, Gillberg C. Juvenile and young adult mentally disordered offenders: the role of child neuropsychiatric disorders. J Am Acad Psy-chiatry Law 2001; 29(4):420–26.
Download attachments: KATD-357.pdf
Ali Evren Tufan , Ibrahim Durukan, Umut Isik. Asperger Syndrome In Adulthood: A Review. J Clin Anal Med. 2011;2(3):152-156
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Popliteal Artery Injuries
Mehmet Ali Şahin, Adem Güler, Murat Kadan
Gülhane Askeri Tıp Akademisi Kalp Damar Cerrahisi A.D. Etlik, Ankara, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.280 Received:25.05.2010 Accepted: 20.07.2010 Printed: 01.09.2011 J Clin Anal Med 2011;2(3):144-8
Corresponding Author: Mehmet Ali Şahin, GATA Kalp Damar Cerrahisi A.D., 06010, Etlik, Ankara, Türkiye. Phone: +90 312 3045243, Fax: +90 312 3045200 E-mail: mali_irem@yahoo.com
Popliteal artery injuries are an important cause of amputation and morbidity. Existence of concomittant bone or other different pa-thologies and prolonged time of transport to the hospital leads to increased mortality. On the other hand, early surgical intervention, prevention of hypovolemic shock, systemic anticoagulation and fasciotomy in proper cases decrease morbidity and mortality. In both artery and vein injuries, vein ligation must be a non desirable choice, and when it is inevitable fasciotomy must be performed to prevent development of compartment syndrome.
Keywords: Popliteal Artery İnjuries, Amputation, Fasciotomy, Hypovolemic Shock.
Download attachments: KATD-280.pdf
Mehmet Ali, Sahin, Adem Guler, Murat Kadan. Popliteal Artery Injuries. J Clin Anal Med. 2011;2(3):144-148
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Posttraumatic Kyphosis
Serkan Bilgiç, Cemil Yıldız, Ali Şehirlioğlu
GATA Ortopedi ve Travmatoloji AD, Ankara, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.245 Received: 01.04.2010 Accepted: 12.04.2010 Printed: 01.09.2011 J Clin Anal Med 2011;2(3):135-43
Corresponding Author: Serkan Bilgiç, GATA Ortopedi ve Travmatoloji AD, 06018, Ankara, Türkiye. GSM:+905052270148 Phone:+903123043076 Fax: +903123045500 E-mail: serbil11@gmail.com
The abnormal sagittal deformity of spine is called kyphosis. Thoracic kyphosis above 50-60 degrees is accepted as abnormal. Kyphosis is the most common deformity in pathologic cases. Firstly we will give informa-tion about anatomy and biomechanics of spine, than about etiopatho-genesis of posttraumatic kyphosis, sign and semptoms. Finally treanment principles and methods will be explained.
Keywords: Posttraumatic, Kyphosis.
Full Text
Download attachments: KATD-245.pdf
Serkan Bilgic, Cemil Yildiz, Ali Sehirlioglu. Posttraumatic Kyphosis. J Clin Anal Med. 2011;2(3):135-143
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Basic Laboratory Safety and General Survey of the Turkish Laboratory Safety Status
Meral Karaman
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Multidisipliner Laboratuvarı, İzmir, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.225 Received: 10.03.2010 Accepted: 23.03.2010 Printed: 01.09.2011 J Clin Anal Med 2011;2(3):130-34
Corresponding Author: Meral Karaman, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Multidisipliner Laboratuvarı, Balcova, 35340, İzmir, Türkiye. Phone: 902324124653 Fax: 902322599723 E-mail: meral.karaman@deu.edu.tr
Clinical and research laboratory employees have to face various hazards and biological risk factors in the working environment due to laboratory structures and regulations. In order to protect per-sonnel from these occupational hazards and laboratory acquired infections, basic microbiological practices which are the major fac-tors of biosafety concept should be well known, appropriate and safe laboratory equipments (primary barriers) should be used and functional working areas (secondary barriers) should be designed. We have limited data regarding biosafety profiles of the laborato-ries and laboratory staff in our country. Nevertheless, in the light of the existing studies, it is thought that technical and infrastructural facilities are inadequate and also biosafety levels and related ap-plications are either not well known or not properly carried out by the staff. Implementing theoretically accepted basic microbiologi-cal practices, a certain quality and cosciousness level of the staff, continuous in-service training are important factors of a safe and efficient working environment in the laboratories.
Keywords: Basic Laboratory Safety, Biosafety, Biosafety Cabinets.
Temel Laboratuvar Güvenliği ve Ülkemizdeki Duruma Genel Bakış
Laboratuvar güvenliği, çalışan kişinin, çevrenin ve çalışma materyalinin korunması amacıyla; çalışma sırasında belirli laboratuvar kurallarına uyulması, laboratuvar alt yapı, tasarım, donanım, uygulama ve tekniklerinden en uygun şekilde yararlanılması olarak tanımlanabilir. Laboratuvar güvenliğinin amacı çalışanın hem kendisini, hem beraber çalıştığı kişileri ve çevresini hem de çalışma materyalini kazalardan ve biyolojik zararlardan korumaktır. Temel mikrobiyolojik uygulamaların bilinmesi ve uygun, güvenli yardımcı ekipmanların kullanılması ile çalışanların enfeksiyöz ajanlara maruz kalması önlenebilmekte, ayrıca çalışanların önceden bağışıklanması ile de birincil koruma sağlanabilmektedir (1).Doğrudan klinik örnekler ya da mikroorganizmaların kendileri ve çeşitli hücresel yapıları ile analiz ya da araştırma yapan laboratuvarlarda, hem çalışanlar hem de çevreleri için belirtisiz geçirilenlerden yaşamı tehdit edebilecek düzeye kadar çeşitli enfeksiyon etkenleri ile karşılaşma riski bulunmaktadır. Bu noktadan yola çıkarak Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) mikroorganizmaları dört risk grubu altında toplamıştır (2). Gruplandırma yapılırken mikroorganizmanın konakçı varlığı ve konakçının özellikleri, patojenitesi, enfeksiyöz dozu, bulaş yolu, birey ve toplum sağlığı açısından etkileri, korunma ve tedavisinin bulunup bulunmadığı gibi özellikler dikkate alınmıştır (Tablo 1).Buna göre; birinci risk grubunda bireysel ve toplumsal hastalık riski taşımayan ya da bu riskin önemsenmeyecek kadar az olduğu mikroorganizmalar sınıflandırılmıştır. İnsan ve hayvanda hastalık oluşturmayan mikroorganizmalar bu grupta yer almaktadır. Risk grubu 2’de ise klinik mikrobiyolojide sıklıkla karşımıza çıkan, insanlarda ve hayvanlarda hastalık nedeni olduğu bilinen mikroorganizmalar yer almaktadır. Genel olarak bu gruptaki mikroorganizmaların laboratuvar çalışanları, toplum, çiftlik hayvanları ya da çevre sağlığı açısından oluşturduğu riskler azdır. Enfeksiyonun yayılma eğilimi son derece sınırlıdır ve etkili tedavi/ korunma yolları bilinmektedir. Toplumsal riskin düşük, ancak bireysel riskin yüksek olduğu, insanda ve hayvanda ciddi hastalıklara neden olabilen mikroorganizmalar risk grubu 3 içinde ele alınmaktadır. Bu enfeksiyonların bir bireyden diğerine geçme eğilimi genellikle yoktur, enfeksiyona karşı etkili tedavi ve korunma yolları bilinmektedir. Risk grubu 4’te ise; hem toplumsal hem de bireysel riskin yüksek olduğu, insanda ve hayvanda ciddi hastalıklara neden olan, enfekte olmuş bir bireyden diğerine doğrudan ya da dolaylı yoldan geçme eğilimi gösteren, etkili korunma ve tedavi yöntemlerinin genellikle bilinmediği veya henüz bulunmadığı mikroorganizmalar yer almaktadır. Laboratuvarların, çalışmalar sırasında karşılaşabilecek olası tehlikeleri göz önünde bulundurarak alt yapılarının oluşturulması ve çalışılacak materyale göre alınması gerekli önlemlerin belirlenmesi basamağında bu risk gruplarını dikkate almaları önerilmektedir. Çalışılan mikroorganizmanın önceden bilindiği durumlarda risk grubuna uygun önlemler ve güvenli çalışma koşulları sağlanabilir. Ancak çoğu zaman bu durumu önceden tahmin etmek zordur. Bu nedenle DSÖ, klinik materyallerin genel olarak risk grubu 2’deki mikroorganizmaları içerebileceği öngörüsünden hareketle hastanelerin mikrobiyoloji, biyokimya ve patoloji laboratuvarları ile çoğu halk sağlığı laboratuvarlarının alt yapı, uygulamalar ve mikrobiyal teknikler açısından minimum olarak biyogüvenlik düzeyi (BGD) 2 olması gerektiğini vurgulamaktadır. DSÖ, mikroorganizmaların bu risk gruplarını ve bu yönde alınması gerekli önlemleri dikkate alarak laboratuarlar için dört farklı BGD tanımlamıştır; BGD-1 ve 2 “Temel Laboratuvar”, BGD-3 “Korunmalı Laboratuvar”, BGD-4 ise “Maksimum Korunmalı Laboratuvar” olarak adlandırılmaktadır. Risk gruplarına göre laboratuvarların biyogüvenlik düzeyleri, laboratuvar uygulamaları, birincil ve ikincil korunma donanımları Tablo 1’ de belirtilmiştir (2, 3).Benzer şekilde DSÖ ve CDC (Centers for Disease Control and Prevention) deneysel araştırmalar yapan hayvan laboratuvarları içinde standardizasyonu sağlamak amacıyla biyogüvenlik düzeylerini ve laboratuvar uygulamalarını tanımladığı bir rehber oluşturmuştur (2, 4). Bu rehberin tıbbi bilimsel araştırmalarda son yıllarda sayıları hızla artan hayvan deneyleri sırasında, biyogüvenliğin sağlanması açısından oldukça yararlı olduğu düşünülmektedir (Tablo 2).Tablo 1 ve 2’de de görüldüğü gibi gerek deney hayvanı laboratuvarları ve gerekse diğer laboratuvarlarda biyogüvenliği sağlamak açısından sadece laboratuvarların alt yapı ve donanımlarının iyi olması yeterli değildir. Biyogüvenlik kavramının ana unsurları olan; temel mikrobiyolojik uygulamalara dikkat edilmesi, uygun ve güvenli ekipmanların kullanılması ve işlevsel çalışma alanlarının tasarlanması bir arada ele alındığında ideal bir çalışma sürecinden söz edilebilmektedir. Laboratuvarda güvenli bir çalışma ortamı için öncelikle çalışanlar tarafından temel mikrobiyolojik uygulamaların iyi bilinmesi ve bu bilgilerin çalışmaların her basamağında uygulanması gerekmektedir.
Temel Mikrobiyolojik uygulamalar
1. Laboratuvara giriş ve çıkışlar sınırlı olmalıdır (1, 2).2. Enfeksiyöz materyale veya enfekte olmuş hayvana temastan sonra, eldiven çıkarıldıktan sonra ve laboratuvar terk edilmeden önce eller mutlaka yıkanmalıdır (2, 5, 8).3. Laboratuvar alanı içinde bir şey yenilip içilmemeli, sigara içimi kesinlikle yasaklanmalıdır (5, 8).4. Laboratuvar çalışma alanı içinde kozmetik maddesi uygulanmamalı, çalışmayı kısıtlayıcı takı ve aksesuarlardan kaçınılmalı, saçlar toplanmalıdır (8).5. Uygun giysiler giyilmeli (ayakkabılar kapalı olmalı, palto gibi hareket kısıtlayıcı ya da pahalı ve zarar görebilecek giysiler giyilmemeli), çalışma anında giyilen koruyucu giysi (önlük vb.) laboratuvar dışına çıkarılmamalıdır (1, 8).6. Çalışma sırasında, kişisel koruyucu malzemelerden eldiven ve önlük kullanmaya özen gösterilmeli, gerekli durumlarda gözlük, yüz koruyucu kullanılmalı, bu malzemeler ile laboratuvar dışına çıkılmamalıdır (1, 5, 8). 7. Aerosol oluşumuna neden olan laboratuvar uygulamalarında (Santrifüjleme, karıştırma, vorteksleme, kültür ekimi ve öze yakma, dökülme, sıçrama vb.) dikkatli çalışılmalıdır (2, 5). 8. Ağızla pipetleme yapılmamalı, sadece mekanik pipetleme yapılmalıdır (2, 5) 9. Kesici ve delici aletlerle çalışmalarda gerekli önlemler alınmalı, bu atıkların uzaklaştırılmasında sert plastik ya da sert kartondan atık kapları kullanılmalıdır. Tıbbi atıkların toplanmasında kırmızı renkli plastik torbalar kullanılmalıdır (1, 8). 10. Tüm hastaların kan ve diğer vücut sıvıları potansiyel olarak enfekte olmuş olarak kabul edilmeli, eller veya diğer cilt yüzeyleri hastanın kan ya da diğer vücut sıvılarıyla temas ederse derhal su ve sabunla yıkanmalıdır (2, 5). 11. Çalışma yüzeyi en az günde bir kez ve her çalışma sonrası dekontamine edilmelidir (7, 8). 12. Bütün kültürler, plastik örnek ve diğer atık kapları atılmadan önce otoklavlanarak dekontamine edilmeli, laboratuvar dışında dekontamine edilecek materyal dayanıklı, sızdırmaz kapalı kaplara konduktan sonra dışarı çıkarılmalıdır (5, 8). 13. Deney hayvanları laboratuarlarında zoonozlar ve alerjenler gibi ilave risklere karşı önlemler alınmalıdır (2, 4). 14. Kemirici ve böcekler ile mücadele edilmelidir (4, 6).Sağlık alanında özellikle de klinik ve araştırma laboratuvarlarında olası enfeksiyöz etkenlerden korunmak amacıyla, uygun çalışma alanlarının yanı sıra çalışanların biyogüvenlik bilgi düzeyleri ve bu bilgileri uygulamaya ne kadar yansıttığı önemlidir. Araştırmalar, klinik ve araştırma laboratuvarlarında meydana gelen kazaların çok küçük bir bölümünün teknik hatalardan, büyük bir bölümünün ise (% 85) insan hatalarından kaynaklandığını ortaya koymaktadır (9). Çalışan hatası sonucu oluşan kazaların en önemli kaynağı olarak da bilgisizlik ve önemsememenin yanında dikkatsizlik, aşırı güven, psikolojik faktörler gösterilmektedir.Laboratuvar çalışanlarının biyogüvenlik konusunda yeterli eğitimi almamış olması önemli bir sorun oluşturmaktadır. Ne yazık ki yapılan çalışmalarla da bu konudaki yetersizliği ortaya koymaktadır. İzmir’de üç büyük eğitim ve araştırma hastanesinde laboratuvar çalışanlarının biyogüvenlik profillerini ortaya koymaya yönelik bir anket çalışmasında, biyogüvenlikle ilgili eğitim alma oranının % 10.3 ile % 33 arasında değiştiği saptanmıştır (10). Bu eğitim oranlarındaki düşüklük elbette çalışanların laboratuvar içi davranışlarına, bazı yanlış alışkanlıkların sürdürülmesine yansımakta ve laboratuvar içi kazalarla birlikte enfeksiyon bulaşmalarına neden olabilmektedir. Örneğin laboratuvar kaynaklı enfeksiyonların nedenleri arasında gösterilen laboratuvar ortamında yiyecek içecek tüketimi ülkemizde % 38.3 oranında bulunurken (10), yurt dışında yapılan çalışmalarda bu oranın % 1.4 ile % 12 arasında değiştiği bildirilmektedir (9, 11).Laboratuvarda çalışma sırasında kişisel koruyucu malzemelerin kullanımı oldukça önemlidir. Özellikle eldiven ve gerekli durumlarda maske, gözlük ve yüz koruyucu kullanımının enfeksiyonlara karşı bir bariyer olduğu ancak ülkemizde eldiven kullanımının oldukça düşük oranlarda olduğu bildirilmektedir (12). Kişisel koruyucu malzemelerin çalışmalar sırasında kullanımı alışkanlığı sadece laboratuvar çalışanlarının biyogüvenlik konusunda eğitimli olup olmadıklarına bağlanamaz. Bu durum çalışanların iş yükü ve sosyokültürel alışkanlıklarının yanı sıra kurumun biyogüvenlik politikası ve ekonomik olanakları ile de yakından ilişkili olabilmektedir.Araştırma veya klinik laboratuvarlarında çalışmanın enfeksiyon yönünden riskini belirlemeyi amaçlayan geniş kapsamlı ve oldukça detaylı ilk araştırmalar 1949 yılında Sulkin ve Pike’nin yaptığı veri toplama çalışmalarıdır. Bu çalışmalar ilerleyen yıllarda dünya genelindeki birçok laboratuvarı içine alacak şekilde genişletilmiştir. Pike’nin (13), 1979 yılına kadar, 5000’den fazla laboratuvarı içeren 30 yıllık çalışmasında, toplam 3921 laboratuvar kaynaklı enfeksiyon saptanmıştır. Bu olguların yaklaşık % 20’sinde bilinen bir laboratuvar kazası mevcutken (iğne batması, delici kesici aletlerle yaralanma) % 80’inde erosol kaynaklı bulaş düşünülmüş ve laboratuar kaynaklı enfeksiyonlardan ölüm oranı % 4.2 olarak bulunmuştur. Bu veri aerosol oluşumuna neden olan laboratuvar uygulamalarında neden dikkatli olunması gerektiğini de açıklamaktadır.
Laboratuvar kaynaklı enfeksiyonlarda kesici delici alet yaralanmaları da önemli yer tutmaktadır. Bu nedenle kesici ve delici aletlerle çalışmalarda ve bu atıkların laboratuvardan uzaklaştırılmasında kurallara uygun davranılması önemlidir. Tıbbi atık, evsel atık ayrımının dikkatli yapılması, kesici-delici aletlerin atıldığı sert plastik ya da sert kartondan kutularla, kırmızı tıbbi atık torbalarının amacına uygun kullanılması ve iğne uçlarının kapatılmaması, eğilmemesi dikkat edilmesi gereken noktalardır. Ayrıca tüm laboratuvar kazalarında olması gerektiği gibi kaza formlarının ve bağışıklanma ile ilgili kayıtların tutulmasının yanı sıra kaza geçiren çalışanın izlenmesi de gerekmektedir.Ülkemizde ilk kez 2007 yılında Dokuz Eylül Üniversitesi Eğitim Uygulama ve Araştırma Hastanesine (DEÜ EUAH) bağlı olarak sağlık çalışanlarının, sağlık ve güvenliğini gözetmek amacıyla “Çalışan Sağlığı Birimi” (ÇSB) kurulmuştur. Bu birim Radyasyon Güvenliği Kurulu, Biyogüvenlik Kurulu, Enfeksiyon Kontrol Komitesi ve Çalışan Sağlığı Çalışma Grubu ile işbirliği içinde çalışmalarını yürütmektedir. ÇSB, sağlık çalışanlarının işe başlamadan önce genel sağlık durumlarının değerlendirilmesi ve gerekli bağışıklamaların yapılması, çalışma ortamı ve üretim sürecinden kaynaklanan tehlike ve risklerin belirlenmesi, sağlık eğitimi ve danışmanlık hizmetlerinin verilmesinin yanı sıra kayıtların tutularak ulusal bir veri sistemi oluşturulması basamağında da çalışmalarda bulunmaktadır. Bu birimlerin eğitim ve araştırma hastanelerinin yanı sıra kamu hastanelerinde de yaygınlaşması tüm sağlık çalışanlarına olduğu gibi laboratuvar çalışanlarına da hem sağlıklı ve güvenli bir çalışma ortamının sağlanmasında hem de kayıtların düzenli tutulması ile ülke genelinde bir biyogüvenlik profili oluşturulmasında katkısı olacaktır. Temel laboratuvar güvenliği içinde biyogüvenlik kavramının ana unsurları arasında bulunan laboratuvar güvenlik ekipmanlarından, biyogüvenlik kabinleri (BGK) önemli bir yer tutmaktadır. Mikrobiyolojik BGK, ilk olarak 1900’lü yılların başında tüberkülin hazırlanması sırasında Mycobacterium tuberculosis ile enfeksiyonun önlenmesi için bir havalandırmalı kabin oluşturulması ile başlamış (14) ve günümüze kadar çok büyük değişiklikler geçirmiştir. BGK, çalışan personeli, çevreyi ve ürünü korumak amacıyla hava akımı düzenlenmiş cihazlardır. Temel olarak bu cihazların iki önemli özelliği vardır; birincisi amaca yönelik korunmalı hava akımı sağlaması, diğeri ise hava içerisindeki mikrobiyal partikülleri elimine etmesidir. Eliminasyon, BGK’leri içerisindeki mekanik hava ve ventilasyon yolu üzerine yerleştirilmiş, boron silikat mikrofiberlerinden oluşmuş ve alüminyum ayıraçlarla ayrılmış ince tabakalardan oluşan HEPA (High Efficiency Particulate Air; Yüksek Etkinlikte Partikül Yakalayıcı) adı verilen filtre veya filtre sistemleri tarafından sağlanmaktadır. HEPA, 0.3 mikrondan daha büyük mikrobiyal parçacıkların % 99.97’sini tutarak havayı mikrobiyal partiküllerden arındırmaktadır (14, 15). Sınıf I, II ve III olmak üzere üç sınıf BGK tanımlanmıştır. Buna göre; Sınıf I BGK; önceleri kimyasal gaz koruyucu kabinlerin bir modifikasyonu olarak yapılmış daha sonra filtre sistemlerinin spun-glass fiber filtrelerinden HEPA filtrelerine değiştirilmesi ile bugünkü halini almıştır. Temel olarak çalışan kişiyi ve çevreyi potansiyel mikrobiyal enfeksiyon riskinden korumaya yönelik tasarlanmış çalışma kabinleridir. Negatif basınca sahiptir ve oda havası çalışma yüzeyine doğrudan ve tek yönlü ulaşır. Oda havası herhangi bir filtreden geçmeden kabin içinde dolaştığından ürün korunamaz. Bu nedenle hücre kültürü gibi ürün korumaya yönelik işlerde kullanılamaz. Hava akışı çalışana doğru değildir. Çeker ocağa benzer ancak HEPA filtresi ile çevreye çıkan havayı temizleyip verir. Basit tasarımları ve daha ucuz olmaları nedeniyle personel korumak amacıyla dünyada halen yaygın olarak kullanılmaktadır (14-16).Sınıf II BGK; Sınıf I kabinlerde olduğu gibi ön açıklıktan hava girmesine rağmen, sistem bu havayı çalışma alanında dolaşıma girmeden önce HEPA filtrelere yönlendirdiğinden, dış ortam oda havası temizlendikten sonra kabin içinde dolaşır. Böylece personel ve çevrenin yanı sıra çalışma materyali de korunmuş olur. Ön açıklıktan kabin içine alınan hava akım miktarı/hızları, resirkülasyon oranları ve egzoz sistemleri yönünden farklılıklara göre sınıf II kabinlerin A ve B olmak üzere iki tipi, her bir tipin ise A1/A2(B3) ve B1/B2 olmak üzere alt tipleri mevcuttur. Ülkemizde mikrobiyoloji laboratuvarlarında hem ürün koruma hem de personel ve çevre koruma amacıyla en yaygın kullanılan BGK genel olarak sınıf IIA tipidir (14, 15).Sınıf III BGK; önü kapalı, paslanmaz çelikten yapılmış, kendinden havalandırmalı kabinler olup negatif basınç altında çalışarak laboratuvar ortamından bulaşıcı materyallere karşı kesin koruyucudur. Çalışanın, çevrenin ve ürünün korunmasını sağlar. Tamamen kapalı bir sistemdir. Bütün işlemler kol uzunluğunda kauçuk eldivenler yardımıyla yapılır. Egzos sisteminde iki HEPA filtre bulunur. Dışarı çıkarılacak materyal kabin çizgisinden çıkarılmadan çift kapılı otoklavda dekontamine edildikten sonra uzaklaştırılır. Yüksek patojen mikroorganizmalar ve çok toksik maddelerin kullanımı bu kabinlerin içinde gerçekleştirilir (14, 17).Temel mikrobiyolojik uygulamalar kapsamında kural olarak aerosol oluşturma ya da sıçrama riski olan tüm işlemler kabin içinde yapılmalıdır. Ancak sınıf I ve sınıf II kabinlerin hemen hemen hiçbirinin yapısal olarak tek başına %100 koruyuculuğa sahip olmadığı unutulmamalıdır. Kabinlerin verimli bir şekilde kullanılabilmesi için, kabinin yerine kurulumundan kullanım aşamasına kadar teknik önerilere uyulması önemlidir. Kabin kullanımında en önemli sorunlardan biri çalışanın beklenenden daha fazla güven duygusu içinde olması ve buna paralel olarak ek önlemlere ihtiyaç duymamasıdır. Korunmanın istenilen düzeyde olması için çalışanın dikkat etmesi gereken noktalar vardır. Öncelikle BGK kapılardan, hava akımının güçlü olduğu ve sık kullanılan bölgelerden uzağa yerleştirilmeli, filtreleri düzenli olarak test edilmeli ve filtreler gerektiğinde değiştirilmelidir. Kabin açıldıktan sonra yaklaşık 15 dakika beklenerek hava akımının güvenli duruma gelmesi sağlanmalıdır. Kabin ön cam açıklığı güvenli pozisyonda olmalı, çalışma yüzeyindeki hava delikleri kapatılmamalı ve hava akımını bozacak gereğinden fazla malzeme kabin içerisine konulmamalıdır. Kabin içerisinde bunzen beki yerine mikro-insineratör veya tek kullanımlık öze kullanılmalıdır. Kullanılan kimyasallar küçük ölçülerde olup işi bitince atılmalı ya da sadece kabin kullanımı için ayrılmalıdır. Çalışma sırasında eller dışarı çıkarılmamalı, dış ortam ile mümkün olduğunca az temas kurulmalıdır. Çalışma bitiminde kabin en az beş dakika daha çalıştırılmalıdır. Daha sonra kabinin içi ve içindeki diğer malzemeler temizlenmeli ve dezenfekte (% 70’lik alkol veya % 0.5-1’lik sodyum hipoklorid) edilmelidir (14, 17).Ülkemizde laboratuvarların biyogüvenlik alt yapı ve düzenlemelerinin yetersiz olduğu düşünülmektedir. Biyogüvenlik düzeyleri ve bu düzeylere yönelik uygulamalar büyük ölçüde bilinmemekte ya da uygulanmamaktadır. Bu konuda yapılmış olan sınırlı çalışmalardan biri 2003 yılında Akbaş ve ark. (18) tarafından yapılan yaklaşık 1000 laboratuvarın katıldığı geniş kapsamlı bir anket çalışmasıdır. Bu çalışmada laboratuvarların alt yapı donanımlarının yanı sıra birincil ve ikincil engeller sorgulanmıştır. Bu anketin sonuçlarına göre BGD-2 olması önerilen klinik laboratuvarların oranı % 2 bulunmuştur. Laboratuvarların % 7.7’sinin BGD-1 ve BGD-2 arasında kabul edilebilecek düzeyde olduğu, geri kalanların hemen hepsinin ise BGD-1’e yakın ya da daha altında olduğu saptanmıştır. Bu laboratuvarlar arasında şarbon tanısı koyan 212 laboratuvardan 152’sinin (% 74), M. tuberculosis kültürü yapan 124 laboratuvardan 70’inin (% 56) ve Brucella spp. kültürü yapan 41 laboratuvardan 16’sının (% 39) BGD-1’ de çalıştığı saptanmıştır. Klinik materyallerin genel olarak risk grubu 2 mikroorganizmaları içerebileceği, bu nedenle de hastanelerin mikrobiyoloji, biyokimya ve patoloji laboratuvarları ile çoğu halk sağlığı laboratuvarlarının en azından BGD-2 olması gerektiği düşünüldüğünde bu sonuçlar oldukça çarpıcı görünmektedir. Bu çalışmada ankete katılan laboratuvarlardan % 7’sinde BGK olduğu saptanmıştır. Bu rakamların yetersizliğinin yanı sıra var olan kabinlerin amaca yönelik olarak ve doğru bir şekilde kullanılıp kullanılmadığı da bilinememektedir. Zira anket çalışmasındaki bir başka düşündürücü bulgu da çalışmalar sırasında temel mikrobiyolojik uygulamaların yetersiz olduğunun saptanmasıdır. Örneğin; BGK olduğunu ifade eden bazı yerlerde ağız ile pipetlemenin devam etmesi, eldiven ve maskenin kullanılmaması gibi durumlar saptanmıştır. Yine bu anket çalışması sonucunda görülmüştür ki laboratuvarların % 58.2’sinde biyogüvenlik bilincinin oluşturulması, hizmet içi eğitimin sürdürülmesi ve sürecin denetlenmesi için her hangi bir uzman bulunmamaktadır. Görüldüğü gibi, laboratuvarların sadece alt yapı ve teknik donanımlarının iyi olması çalışanları kazalardan ve laboratuvar kaynaklı enfeksiyonlardan korumakta yeterli değildir. Laboratuvarlarda biyogüvenlik düzeylerine uygun, güvenli ve verimli bir çalışma ortamı için, teorikte bilinen temel mikrobiyolojik tekniklerin uygulamaya yansıtılması, çalışanların nitelikli ve bilinçli olması ve hizmet içi eğitimin sürekliliği önem taşımaktadır.
Kaynaklar
1. Centers for Disease Control and Prevention. Laboratory Security and Emergency Response Guidance for Laboratories Working with Select Agents. MMWR, December 6, 2002 / 51(RR19);1-8.
2. World Health Organisation. Laboratory Biosafety Manuel. 2004; 3rd ed. WHO, Geneva.
3. Kimman TG, Smit E, Klein MR. Evidence-based biosafety: a review of the principles and effectiveness of microbiological containment measures. Clin Microbiol Rev 2008; 21(3): 403–25.
4. Centers for Disease Control and Prevention. BMBL Section V. Vertebrate animal biosafety level criteria, 2007.
5. Sewel DL. Laboratory-associated ınfections and biosafety. Clin Microbiol Rev 1995; 8(3): 389-405.
6.Van Zutphen, Baumans V, Beynen AC. Laboratuvar Hayvanları Biliminin Temel lkeleri. İde T, çeviri editörü. 1.Baskı. Ankara: Özkan Matbaacılık Ltd; 2003. 145-66.
7. Laboratory Standards and Guidelines. Phoenix Controls Corporation. Massachutetts: Newton; 2002. p.4-14.
8. Peichl P. Health, safety and environmental protection in a biological research laboratory. Int Arch Occup Environ Health 2000; 73(Supp l):8-13.
9. Omokhodion FO. Health and safety of laboratory science students in Ibadan, Nigeria. J R Soc Heallth 2002; 122: 118-21.
10. Aksoy Ü, Özdemir MH, Usluca S, Ergönen AT. İzmir’deki üç eğitim hastanesinde laboratuvar çalışanlarının biyogüvenlik profili. Mikrobiyol Bul 2008; 42: 469-76.
11. Isourd G, Biosafety practices in pathology laboratories. Aust Health Rev. 1988; 11: 122-29.
12. Ergönül O, Çelikbaş A, Tezeren D, Güvener E, Dokuzoğuz B. Analysis of risk factors for laboratory-acquired brucella infections. Journal of Hospital Infection 2004; 56: 223–27.
13. Pike RM. Laboratory-associated infections: incidence, fatalities, causes, and prevention. Annu. Rev. Microbiol 1979; 33: 41–66.
14. Kruse RH, Puckett WH, Rıchardson JH. Biological Safety Cabinetry. Clin Microbiol Rev 1991; 4(2): 207-41.
15. Ceyhan İ. Laboratuvarlarımız biyogüvenlik düzeylerine uygun çalışıyor mu? Biyogüvenlik kabinleri güvenli mi? Nasıl kontrol edilmelidir? 5. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi 2007; 423-37.
16. Ortatatlı M, Kenar L, Yaren H, Karayılanoğlu T. Biyolojik arastırma laboratuvarında güvenlik. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2006; 26:396-403.
17. CDC Primary Contaminment for Biohazards: Selection, Installation and Use of Biological Safety Cabinets. 2nd ed, 2000.
18. Akbaş E, Buyurgan V. Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar için klinik mikrobiyoloji laboratuvarlarının tanı kapasitelerinin değerlendirilmesi: Bir anket çalışması. XXXII. Türk Mikrobiyoloji Kongresi, 12-16 Eylül 2006, Antalya.
Download attachments: KATD-225.pdf
Meral Karaman. Basic Laboratory Safety and General Survey of The Turkish Laboratory Safety Status. J Clin Anal Med. 2011;2(3):130-134
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Rapid Parenchymal Lung İnjury due to Electric Shock: A Rare and an Emergency Case of Thoracic Surgery
Rasih Yazkan, Gökhan Ergene, İbrahim Ethem Özsoy
Şanlıurfa Education and Research Hospital, Department of Thoracic Surgery, Şanlıurfa, Turkey
DOI: 10.4328/JCAM.318 Received:19.07.2010 Accepted: 26.07.2010 Printed: 01.09.2011
Corresponding Author: Rasih Yazkan, Şanlıurfa Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği, Şanlıurfa, Türkiye. GSM: +905054835961 · E-mail: drrasihyazkan@yahoo.com
A 44 year-old male admitted to our hospital due to a high voltage electric shock, first chest x-ray demonstrated partial left mediastinal shift (Figure 1), an hour later respiratory distress, chough, tachypnea and hemoptysis were developed, at the same time chest x-ray and chest computed t o m o g r a p h y demonstrated left lower lobe a t e l e c t a s i s , minimal left pneumothorax and complete left mediastinal shift (Figure 2, 3a, 3b)…
A 44 year-old male admitted to our hospital due to a high voltage electric shock, first chest x-ray demonstrated partial left mediastinal shift (Figure 1), an hour later respiratory distress, chough, tachypnea and hemoptysis were developed, at the same time chest x-ray and chest computed t o m o g r a p h y demonstrated left lower lobe a t e l e c t a s i s , minimal left pneumothorax and complete left mediastinal shift (Figure 2, 3a, 3b). Bronc- hial aspiration was urgently performed with rigid bronchoscopy, the large amounts of bloody sputum was aspirated from the left lower lobe bronchus, control chest-x ray was within normal limits after bronchoscopy and the patient was discharged uneventfully (Figure 4). This case show us, a high voltage electric shock may cause to rapid p a r e n c h y m a l lung injury, f r e q u e n t l y r a d i o – l o g i c a l assessment is important for prevent any complications that may develop.
Download attachments: KATD-318.pdf
Rasih Yazkan, Gokhan Ergene, Ibrahim Ethem Ozsoy. Rapid Parenchymal Lung Injury due to Electric Shock: A Rare and an Emergency Case of Thoracic Surgery. J Clin Anal Med. 2011;2(3):10.4328/JCAM.318
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Bilateral Endobronchial Seeding After Spontaneous Rupture of Pulmonary Hydatid Cyst
Berkant Özpolat 1, Çağrı Şenyücel 2
1 Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, 2 Radyoloji Anabilim Dalı, Kırıkkale Universitesi Tıp Fakültesi Kırıkkale, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.301 Received: 30.06.2010 Accepted: 12.07.2010 Printed:01.09.2011
Corresponding Author: Berkant Özpolat, Kırıkkale Universitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, 71100, Kırıkkale, Turkey. Phone: +903182252485, E-mail: berkantozpolat@yahoo.com
A 10-year-old boy presented with sudden unset cough and watery sputum which occured 10 days ago. Chest computed tomography (CT) demonstrat-ed a ruptured left sided pul-monary hydatid cyst with bi-lateral alveolar consolidation areas due to endobronchial spread (Figures 1,2)…
A 10-year-old boy presented with sudden unset cough and watery sputum which occured 10 days ago. Chest computed tomography (CT) demonstrat-ed a ruptured left sided pul-monary hydatid cyst with bi-lateral alveolar consolidation areas due to endobronchial spread (Figures 1,2). Albenda-zole (10 mg/kg/day) theraphy was started. Cystotomy and capitonnage was performed via a standard muscle sparing thoracotomy and the patient was discharged uneventfully.
Download attachments: KATD-301.pdf
Berkant Ozpolat, Cagri Senyucel. Bilateral Endobronchial Seeding After Spontaneous Rupture of Pulmonary Hydatid Cyst. J Clin Anal Med. 2011;2(3): 10.4328/JCAM.301
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Penetrating Chest Wall and Upper Extremity Trauma Secondary to Falling on an Iron Rod
Berkant Özpolat 1, Cemal Düzgün 2
1 Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Kırıkkale, 2 Gazi Mustafa Kemal Devlet Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Kliniği, Ankara, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.284 Received: 02.06.2010 Accepted: 17.06.2010 Printed: 01.09.2011
Corresponding Author: Berkant Özpolat, Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, 71100, Kırıkkale, Turkey. Phone: +903182252485 E-mail: berkantozpolat@yahoo.com
A 55-year-old male admitted to the emergency room after falling down from a height on an iron bar. Physical examination showed the iron rod with entry side at the right parascapular area and exit side at right posterior upper extremity without any visceral injury (Figure 1)…
A 55-year-old male admitted to the emergency room after falling down from a height on an iron bar. Physical examination showed the iron rod with entry side at the right parascapular area and exit side at right posterior upper extremity without any visceral injury (Figure 1). The rod was readily mobile on exertion. He was hemodynamically stable. A superficial laceration of the scalp was sutured. Breath sounds were normal and peripheral pulses were palpable. The patient was transferred to the operating room and the rod was pulled out under sedation (Figures 2,3) . He was discharged on the fourth day uneventfully.
Download attachments: KATD-284.pdf
Berkant Ozpolat, Cemal Duzgun. Penetrating Chest Wall and Upper Extremity Trauma Secondary to Falling on an Iron Rod. J Clin Anal Med. 2011;2(3): 10.4328/JCAM.284
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Pulmonary Sequestration in a Middle Age Man
Akın Yıldızhan, Nurettin Yiyit, Ahmet Rauf Görür
GATA Haydarpaşa Training Hospital, İstanbul, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.244 Received: 31.03.2010 Accepted: 21.04.2010 Printed: 01.09.2011
Corresponding Author: Akın Yıldızhan, GATA Haydarpaşa Training Hospital, 34100, İstanbul, Türkiye. E-mail : aknyildizhan@gmail.com
A 40 years old male patient was admitted with recurrent lung infections. Thoracic CT displayed a mass like lesion in lower lobe of the left lung (Figure 1). The lesion was suspected us about to be a sequestration and a CT angiography was performed. An aberrant vessel arising from thoracic aorta and supplying the lesion was detected (Figure 2,3). The lesion was accepted as pulmonary sequestration.
A 40 years old male patient was admitted with recurrent lung infections. Thoracic CT displayed a mass like lesion in lower lobe of the left lung (Figure 1). The lesion was suspected us about to be a sequestration and a CT angiography was performed. An aberrant vessel arising from thoracic aorta and supplying the lesion was detected (Figure 2,3). The lesion was accepted as pulmonary sequestration.
Download attachments: KATD-244.pdf
Akin Yildizhan, Nurettin Yiyit, Ahmet Rauf Gorur. Pulmonary Sequestration in a Middle Age Man. J Clin Anal Med. 2011;2(3): 10.4328/JCAM.244
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Immense Mass of Thoracic Wall: Primary Osteosarcoma of the Rib
Yetkin Ağaçkıran 1, Suat Gezer 2, Abdullah İrfan Taştepe 3
1 Department of Pathology, Atatürk’s Chest Diseases and Thoracic Surgery Training and Research Hospital, Ankara, 2 Clinic of Thoracic Surgery, Medical Faculty of Düzce University, Düzce, 3 Clinic of Thoracic Surgery, Atatürk’s Chest Diseases and Thoracic Surgery Training and Research Hospital, Ankara, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.11.2.31 Received: 11.02.2010 Accepted: 21.02.2010 Printed:01.09.2011
Corresponding Author: Suat Gezer, Göğüs Cerrahisi AD., Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi 81620 Konuralp, Düzce, Türkiye. E-mail: Suatdr@hotmail.com
A 14 years old female patient admitted for a swelling under the left breast. Chest x-ray (Figure 1a) and thoracic computed tomography (Figure 1b) showed a mass on thoracic wall. A tru-cut needle biopsy named the mass as osteosarcoma and the mass was resected. Postoperative histopathological examination confirmed a chondroblastic type osteosarcoma (Figure 2).
A 14 years old female patient admitted for a swelling under the left breast. Chest x-ray (Figure 1a) and thoracic computed tomography (Figure 1b) showed a mass on thoracic wall. A tru-cut needle biopsy named the mass as osteosarcoma and the mass was resected. Postoperative histopathological examination confirmed a chondroblastic type osteosarcoma (Figure 2).
Download attachments: KATD-206.pdf
Yetkin Agackiran, Suat Gezer, Abdullah Irfan Tastepe. Immense Mass of Thoracic Wall: Primary Osteosarcoma of the Rib. J Clin Anal Med. 2011;2(3): 10.4328/JCAM.11.2.31
Citations in Google Scholar: Google Scholar
A warfarin-induced subconjunctival hemorrhage
Savas Özsu, İsmail Yılmaz, Tevfik Özlü
Department of Chest Diseases, School of Medicine, Karadeniz Technical University, Trabzon, Turkey
DOI: 10.4328/JCAM.240 Received: 25.03.2010 Accepted: 13.04.2010 Printed: 01.09.2011
Corresponding Author: Savaş Özsu, Department of Chest Diseases, School of Medicine, Karadeniz Technical University, 61080, Trabzon, Turkey. Phone: +904623775402 Fax: +904623257031, +904623250518 E-mail: savoz@mynet.com
A 60-year old man hyphema in right eye and pre-sented with hemoptysis to emergency department. The patient’s medical history was remarkable for COPD and pulmonary hypertension (PHT). Detailed history his current medications have been included warfarin treatment for PHT one month ago. His physi-cal examination was found bilateral roncus and sub-conjunctival hemorrhage (Figure 1)…
To the editor
A 60-year old man hyphema in right eye and pre-sented with hemoptysis to emergency department. The patient’s medical history was remarkable for COPD and pulmonary hypertension (PHT). Detailed history his current medications have been included warfarin treatment for PHT one month ago. His physi-cal examination was found bilateral roncus and sub-conjunctival hemorrhage (Figure 1). The relevant lab-oratory findings on admis-sion were; hemoglobin: 15.9 g/dL, hematocrit: 55 %, plt: 211.000 /mm3, leukocyte: 18.400 /mm3 and erythro-cyte sedimentation rate: 66 mm/h. Serum chemistry, re-nal and liver functions were normal. We found urinalysis analysis 200 erythrocyte in every area. In the chest ra-diograph, there was right hilar and cardio-thoracic enlargement (Figure 2). The patient’s prothrombin time (PT) was 194 (range, 22-40) and International Normalized Ratio (INR) was 27(0-1). We stopped warfarin medication and enjected two ampules IM K vitamin. In the eye consultation fundus and visual examination was normal bilaterally. Diffuse sub-conjunctival hemorrhage was observed in the rigth eye. To the patients didn’t recommend any medica-tion by the eye department. Bleeding parametres, including PT, INR and hemogram was followed daily. The patient’s blood parametres was normal in pursuit. Subsequently, subconjunctival hemorrhage spontaneous resolved in the patient.Warfarin, one of the coumarin anticoagulants, in the most often prescribed oral anticoagulant.It’s used after treatment for pulmonary embolism, prosthetic heart valves, atrial fibrillation, and acute myocardial infarction, stroke and PHT. In pa-tients treated with war-farin, the median annual rate of major bleeding ranges from 0.9% to 2.7 %, and the rate of fa-tal bleeding range from 0.07% to 0.7 %. On the other hand, subconjunc-tival hemorrhage asso-ciated with warfarin is reported rarely [1]. No local medical or surgical treatment is generally re-quired for subconjuntival bleeding [2].In conclusion, must be used warfarin treatment carefuly and laboratory results should be repeated in a short time period.
References
1. Horton JD, Bushwick BM. Warfarin therapy: evolving strategies in anticoagulation. Am Fam Physician 1999;59:635-646.
2. Shaikh M, Bolda AA. An unusual presentation of spontaneous sub-conjunctival haematoma in a patient receiving warfarin Clin Exp Optom. 2006; 89:169-170.
Download attachments: KATD-240.pdf
Savas Ozsu, Ismail Yilmaz, Tevfik Ozlu. A Warfarin-Induced Subconjunctival Hemorrhage. J Clin Anal Med. 2011;2(3):10.4328/JCAM.240
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Minimally Invasive Surgery for Pectus Excavatum: Park Technique
Hyung Joo Park
Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Korea University Medical Center, Korea
DOI: 10.4328/JCAM.518 Received: 03.12.2010 Accepted: 03.12.2010 Printed: 01.09.2011 J Clin Anal Med 2011;2(3):84-90
Corresponding Author: Hyung Joo Park, Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Korea University Medical Center, Korea. E-mail: hyjpark@korea.ac.kr
Pectus excavatum (PE) is the most commonly encountered chest wall defor-mity which comprises one out of 1,000 live births. Depression of the anterior chest wall due to posterior angulation of the sternum and costal cartilages results in compression of internal thoracic organs as well as aesthetically unpleasant appearance. Multiple surgical techniques have been developed to correct this condition. Ravitch procedure, the technique including the excision of all deformed costal cartilages, division of intercostals bundles from the sternum, and transverse sternal osteotomy, was proposed in 1949 and most widely applied until recently. The Wada technique, principally sternal turnover, has been an alternative procedure. Those invasive techniques involve tedious and bloody operations resulted in a permanent defect of costal cartilages or contracture of the chest wall. Most importantly, a large, unsightly operative scar at the anterior chest is aesthetically dissatisfying. In this study “Minimally Invasive Surgery for Pectus Excavatum: Park Technique” was explained.
Keyworld: Pectus Excavatum; Minimally Invasive Surgery; Park Technique
Inroduction
Pectus excavatum (PE) is the most commonly encountered chest wall deformity which comprises one out of 1,000 live births. De-pression of the anterior chest wall due to posterior angulation of the sternum and costal cartilages results in compression of internal thoracic organs as well as aesthetically unpleasant appearance.
History of Surgical Correction of PE
Multiple surgical techniques have been developed to correct this condition. Ravitch procedure, the technique including the exci-sion of all deformed costal cartilages, division of intercostals bundles from the sternum, and transverse sternal osteotomy, was proposed in 1949 and most widely applied until recently. The Wada technique, principally sternal turnover, has been an alternative procedure. Those invasive techniques involve tedious and bloody operations resulted in a permanent defect of costal cartilages or contracture of the chest wall. Most importantly, a large, unsightly operative scar at the anterior chest is aestheti-cally dissatisfying.
New Minimally Invasive Technique
In 1998, Donald Nuss first reported a minimally invasive repair technique revolutionizing pectus repair. The procedure requires only two small incisions made on the lateral aspect of the chest, through which a curved metal bar is inserted retrosternally and then flipped to correct the chest wall depression. This new method has just opened a new era of pectus excavatum repair by providing a much less bloody and cosmetically superior op-tion to patients and surgeons alike (Figure 1).
The Learning Curve
The author started the minimally invasive pectus repair in 1999, only two years after Nuss. Throughout the world, mainly in the USA as well as in Korea, the learning curve for this new tech-nique has been quite steep. A delightful success for the first few cases of the original Nuss procedure was gloomed by a series of disappointing failures soon after that. Complications of the procedure, such as internal organ injury, bar rotation and others still plagued surgeons adopting this new strategy.Main reasons for this failure have proven to be that the arche-type Nuss technique has limitations in patients with asymmetric morphology and older patients with stronger heavier thoraces as well as defective bar fixation. Surprisingly, as much as 42% of pectus excavatum patients exhibit an asymmetric or com-plex (depressions and elevations) type of chest wall morphol-ogy. Nevertheless, the original technique proposed by Dr. Nuss is merely a blind approach by always applying symmetrically shaped bars to all types of pectus excavatum regardless of its morphologic characteristics. Consequently, outcomes failed to achieve symmetric correction. Surprisingly this blind approach is still prevailing in the USA and other countries.
Emerging of Park Technique
In initial experiences worldwide, especially in the USA, high com-plication rates such as pneumothorax, bar dislocation and con-sequent reoperation, were highly criticized. In addition, adults’ heavy chests could not be effectively managed with this tech-nique. Therefore, severe asymmetry and adults were considered no good candidate or even contraindicated for this procedure.Accordingly, my journey on the pectus surgery pursued through a trailblazing path to overcome the problems raised from this raw Nuss technique. This process began with a meticulous assess-ment of individual chest wall topography and ended up creating a morphological classification. Based on the precise morpho-logical analysis, targets that needed correction were identified. Then these targets were incorporated into the hinge point se-lection and bar bending process where I created an asymmetric or complex shaped bar (seagull, compound, etc.) matching the patient’s contour. This has been the first and most important step in acquiring post-repair symmetry.Another big issue in early experiences worldwide was bar dis-location. Because of the enormous pressure exerted on the bar after its insertion, bar dislocation is a menacing problem that results in defective correction or total failure of the pro-cedure. Fixation of the bar to adjacent subcutaneous tissue, as proposed in Nuss technique, simply does not suffice except in highly selected pediatric patients with less severe and symmetric morphology.
As a first generation of this new procedure, the author’s initial experience was a dreadful battle with various asymmetries and heavy adult patients. However, with aforementioned morphology-oriented repair principle and additional troubleshooting techniques, ultimately a variety of complex morphology could be repaired successfully.
2. Multiple Momentum Theory (MM Theory)Many times a complex morphology encompassing “excavatum-carinatum combination, Type 2C” is met in repair. In these cases, single momentum approach that is focusing only on el-evating the depressed portion cannot avoid further elevation of the protruded portion. To solve this problem, discovering a role of negative momentum in the lever action of the pectus bar, which compresses the hinge point, can be the sole solution for minimizing the protrusion and achieving an eventual symmetric correction.
3. Multiple Target Approach (MT Approach)As mentioned above in MM Theory, in repair of chest wall de-formities, it is common that the target to be corrected is not a single depression, but various combinations of multiple depres-sions and/or protrusions of the chest wall. Having an eye for recognition of each and every factor of the deformity is the first step to a solid repair strategy.
4. Terrain Contour Matching System (TERCOM)Once the multiple targets are set, all these targets must be re-flected in the pectus bar shaping to correct every element of the deformity. I have come up with the easiest way to do it: the “Ter-rain Contour Matching” which is a fitting of the bar to the chest wall undulations, which makes the bar of exact mirror image.Terrain Contour Matching (TERCOM) on the eccentric-unbal-anced type of asymmetry. A, Topography (depressions or pro-trusions) of the chest wall is precisely reflected on the bar in the process of bar shaping. The apex of the bar (A) corresponds to the point of depression (D), and a notch (N) is created in the bar at the point of protrusion (P) between both hinge points (H). B, Bar is bent to an asymmetric (A)-seagull (N) shape, according to the TERCOM system, as the mirror image of the chest wall configuration.
5. Bar Dislocation MechanismThrough my research of each case of bar displacement, it is proven that there are three mechanisms of bar dislocation. First, “bar flipping” is returning of the bar into its original posi-tion before rotation. It indicates the repair a complete failure. Second, “sliding of the bar” is a lateral sliding toward the left or right side according to asymmetry of the depression. Last, “hinge point disruption” is a strip of intercostal muscle structure at the hinge area which occurs when correcting heavy chest depressions. Appropriate remedies for each mechanism were proposed and applied by the author.
6. New CT IndicesTo assess the degree of depression and asymmetry in a dif-ferent angle, new indices utilizing CT scan was created by the author. These are also useful tools to verify whether the repair is correct.
Park Technique (The Second Generation Techniques)Surgical Techniques
A patient is placed in supine position and both arms are free-ly hung on overhead slings to avoid arm stretch. A pectus bar shaping is performed on the operating table by the principal surgeon (HJP), which makes it custom-fit to the patient’s chest wall morphology. One centimeter skin incisions are made on both mid-axillary lines. An introducer or the pectus clamp (Bi-omet Microfixation, Jacksonville, FL, USA.) was passed through the mediastinum with a tactile approach, or recently, specially designed video-scope guided approach (Pectoscope). A guide (20 Fr chest tube) followed by the bent bar is passed through. By rotating the pectus bar, the convexity of the bar lifts the depressed chest wall. Both ends of the pectus bar and hinge points are fixed to the adjacent ribs with pericostal sutures or recently with Claw Fixators. Hemo-vac catheters are inserted in the subcutaneous pockets around the pectus bar and/or pleural cavities. In cases of adults, teenagers, or patients with severe depressions, to avoid the heart injury and make the procedure easier, the Crane system is utilized to elevate the sternum be-fore passing the introducer.
1. Bar Shaping
According to the morphologic classification and TERCOM sys-tem, the bar is tailor-made for each patient. The asymmetric bar is designed for eccentric asymmetry, seagull bar for unbal-anced asymmetry, and combination of both for complex mor-phologies.Principally, to elevate the asymmetric chest wall depression se-lectively, convexity was localized to the corresponding portion of the bar (asymmetric bar), whereas to avoid the further elevation of the protruded part of the chest wall, a notch was created at the portion of the bar (seagull bar).
2. Bar Fixation Technique (Multipoint Fixation, MPF)
Evolution progressed over a period in early experience and final-ly the multipoint fixation to the corresponding ribs by means of pericostal sutures (wire or absorbable) at the end of the bar plus hinge point(s) (End-hole fixation + Hinge point fixation) settled as a fixation of choice. However this approach has been in the process of replacement by a recent invention – a new sutureless fixation device, the “claw fixator.”
3. Through-the-Skin Suture Technique (TTS)
Through-the-skin suture technique is a specialized technique for pericostal bar fixation, which is the entire suturing process is performed outside the small lateral incisions for bar insertion. First the targeted rib is first palpated and the suture needle is pierced directly through the overlying skin, passed around the rib and taken out, once again, through the skin. Then the sutured wires are then retrieved via subcutaneous dissection and finally pulled out through the incision. The hinge point fixation suture is made with the same technique. Pericostal sutures are passed through the end-hole of the bar and tied within the incision. With this trick, the skin incision remains small (1 cm), the size just allows the bar passage after all pericostal fixation sutures are made.
4. Techniques for Adults
This selected group of patients needs a special care during re-pair and in postoperative care. The most typical problem is that the adults’ heavy and stiff chests cannot be elevated with a con-ventional pectus bar. In addition, the hinge system consisted of intercostal muscle bundles is not strong enough to sustain the bar for those heavy chests. To prevent intercostal muscle strip-ping and flattening of the shaped bars, the “crane technique” and “a compound bar” were instituted. Those are the milestone techniques to make the repair possible for adult patients.The “crane technique” is elevating the depressed sternum prior to rotating the bar in order to alleviate the pressure on the bar and hinge points. Briefly the technique employs a wire suturing to the bony tissue on the xiphi-sternal area or other portion of the sternum as necessary and lifting the wire suture and the sternum by an operating table-mounted retractor system. In the procedure, flipping the bar overzealously can result in ma-jor internal organ injury as well as tearing of the intercostals muscles at the hinge points resulting in insufficient chest wall elevation. The “crane” plays a paramount role at this stage of the operation. The crane elevates the chest wall off the internal organs to allow safe passage of the clamp and bar. Flipping the bar is much easier and hinge point degradation is prevented as well.
5. Crest Compression Technique
The crest compression is the technique utilizing the “negative momentum.” The bar actively compresses protrusions by plac-ing the hinge point exactly on the crest. The compressing pres-sure was generated by a lever-action when rotating the bar on the crest which serves as a pivot.
6. Parallel Bar Technqiue
When a single bar cannot elevate the entire depression since the depression extends to the level of clavicle, an additional bar at the upper chest can be used. In parallel bar technique, The main (lower) bar insertion point corresponds to the main depression, generally at 1 or 2 intercostal spaces below the nipple (6th to 7th intercostal space at the anterior axillary line). The second (supplementary) bar is usually positioned above the nipple (3rd or 4th intercostal space at the anterior axillary line).
Results
The single surgeon’s experience with 1,526 pectus excavatum patients between August 1999 and September 2010 were analyzed. Minimally invasive repair with the author’s technique evolved chronologically were applied to all and no patient was precluded from the repair due to morphological reasons.Age ranged from 16 months to 53 years (mean of 10 years and median of 8 years). Among them, 341 patients (22.4%) were adults (age >/=15 years). Male to female ratio was 4.2. Sym-metric type was 58.2% and asymmetry was 41.8%.The symmetric bar (n=917, 60.1%), asymmetric bar (n=609, 39.9%), seagull bar (n=275, 18.5%), parallel bar (n=259, 17%), and crest compression (n=156, 10.2%) techniques were used. The crane technique was employed for adult patients to elevate ossified and heavy chests, or for severe depressions of any age to facilitate the procedure (n=511, 33.5%). To assess post-repair residual depression, asymmetry, and ec-centricity, CT scan-calculated indices were utilized. All pectus indices were decreased after repair: DI (pre 2.89 to post 1, p<0.01), AI (pre 1.11 to post 1.03, p<0.01), and EI (pre 1.69 to post 1, p<0.01). Total complication rate was 12.8% but major complication rate was 3.2%. Reoperation rate was 2.5%.
Park Technique II (The Third Generation Techniques)
1. Internal Visualizing Device: The “Pectoscope”In this minimally invasive approach, risk of major internal organ injury such as cardiac perforation and devastating hemorrhage while passing the clamp past the lungs and heart is inherent. Use of video-scopic instruments has been instituted to assist in the safe passage of the clamp, but this usually requires en-larging the incision or making additional wounds. Furthermore, this conventional equipment provides barely a limited view to the compressed and displaced heart. In patient with very deep depression, it is impossible to obtain a reliable view to a critical point where the chest wall tightly contacts the heart. A new device, the “pectoscope”, therefore developed in order to fulfill this crucial inevitability. This consists of a curved hol-low metal sheath with an observation deck at the tip, which ac-cepts a flexible scopic device inside. Importantly this device has 3 functions all together in one piece (the Trinity device), spe-cifically visualization, dissection, and a guide. The surgeon can view the entire passage directly while dissecting with this de-vice between the depressed chest wall and the heart, and then finally use it as a guide. This device guarantees the safety 100% without the need for additional instruments or incisions, and ultimately making the procedure safe, easy and comfortable.2. A New Bar-Fixation Device: The “Claw Fixator”The Multi-point Fixation (MPF) method has successfully pre-vented bar dislocation in over 800 consecutive patients includ-ing asymmetry and adults and therefore made an enormous contribution to settle this procedure effective. However, for most surgeons, a blind wire suture placing around the rib cannot be always easy and is not comfortably reproducible at times. Also this was not without complications such as transient pneu-mothorax. Thus this technique also needs to be updated to fit for modern era of technology. This new fixation device, the “Claw Fixator” is very small to handle easily compare to conventional stabilizer and eliminates invasive suture technique completely from the procedure. The technique includes small plates and screws that are placed at the end of the bar and hooked to nearby ribs to stabilize the bars. A recent study ongoing has revealed that in pediatric pa-tients, the efficacy of “Claw” is equivalent to the MPF technique even with lower complication rates, so that now its applications are expanding to adult patients. 3. The Hinge PlateThe hinge plate (The Prime Med Co. Seoul, Korea) is a metal strip with a concave cradle to embrace and sup-port the pectus bar at the hinge points. The hinge plate is de-signed to prevent all the forces generated from the lever action of the pectus bar and all the vectors exert to sustain the pec-tus bar in the hinge. All the forces creat-ing intercostal muscle stripping (hinge destruction) are three directional vectors. Vector 1 and 2 that are pressures directing downward due to the chest wall weight and vector 3 is a force exerting antero-downward sliding along the lower rib in the in-tercostal space. The cradle has a round bottom adjustable to the pectus bar direction and works for protecting the hinge against the vectors 1 and 2. A spur is fashioned at the lower end of the cradle to block the vector 3.
References
1. Park HJ, Lee SY, Lee CS, et al. The Nuss pro-cedure for pectus excavatum: an evolution of techniques and results on 322 patients. Ann Thorac Surg 2004;77:289-95.
2. Park HJ, Lee SY, Lee CS. Complications as-sociated with the Nuss procedure: analysis of risk factors and suggested measures for prevention of complications. J Pediatr Surg 2004;39:391-5.
3. Park HJ. Technical innovations in minimally invasive approach for pectus excavatum: a paradigm shift through 630 patients. Innova-tions 2007;2:25-8.
4. Lee CS, Park HJ, Lee SY. New computer-ized tomogram (CT) indices for pectus ex-cavatum: tools for assessing modified tech-niques for asymmetry in Nuss repair. Chest 2004;126(Suppl.):777S.
5. Park HJ, Chung WJ, Lee IS, Kim KT. Mecha-nism of bar displacement and corresponding bar fixation techniques in minimally invasive repair of pectus excavatum. J Pediatr Surg 2008;43:74-8.
6. Park HJ, Lee IS, Kim KT. Extreme eccentric canal type pectus excavatum: morphological study and repair techniques. Eur J Cardio-Tho-rac Surg 2008; 34:150-4
7. Park HJ, Jeong JY, Jo WM, Shin JS, Lee IS, Kim KT, Choi YH. Minimally Invasive Repair of Pec-tus Excavatum: A Novel Morphology-Tailored Patient-Specific Approach. J Thorac Cardio-vasc Surg 2010;139:379-386
8. Park HJ, Jeong JY, Kim KT, Choi YH. Bar shaping method for minimally invasive pectus excavatum surgery: to expand its role to asymmetries and adults. (in press)
9. Park HJ, Jeong JY, Kim KT, Choi YH. A New videoscopic device to avoid cardiac injury in minimally invasive pectus excavatum repair: the Pectoscope. (in press)
10. Park HJ, Jeong JY, Kim KT, Choi YH. Hinge Reinforcement Plate for Adult Pectus Excava-tum Repair: A Novel Armamentarium for Mini-mally Invasive Technique (in press)
Download attachments: KATD-518.pdf
Hyung Joo, Park. Minimally Invasive Surgery for Pectus Excavatum: Park Technique. J Clin Anal Med. 2011;2(3):84-90
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Pezzer Catheter to Provide One-Lung Ventilation During Tracheobronchial Surgery
M. Muharrem Erol 1, Hakan Salcı 2, A. Sami Bayram 3
1 Department of Thoracic Surgery, Faculty of Medicine Karadeniz Technical University, Trabzon, 2 Department of Surgery, Faculty of Veterinary, Medicine, Uludag Universit, Bursa, 3 Department of Thoracic Surgery, Faculty of Medicine Uludag University, Bursa, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.335 Received:06.08.2010 Accepted: 20.08.2010 Printed: 01.09.2011 J Clin Anal Med 2011;2(3):82-3
Corresponding Author: M. Muharrem Erol, Karadeniz Technical University, Faculty of Medicine, Department of Thoracic Surgery, 61080 Trabzon, Turkey. Phone: +904623775000 E-mail: drmerol@gmail.com
Aim: One-Lung Ventilation (OLV) is widely used in a variety of cardiac, thoracic, and major vascular procedures to ventilate an isolated lung field in humans and dogs. Endobronchial tubes, endobronchial blockers, and single-lumen tubes are commonly using equipments for OLV.
Material and Methods: Conventional one-lung intermittent positive-pressure ventilation (OL-IPPV) has been a valuable technique during anaesthesia for intrathoracic opera-tions in humans and dogs. Here, our experience resulted in the usage of Pezzer catheter to establish OLV in dogs, while performing tracheobronchial resection. OLV was successfully established with Pezzer catheter in 12 dogs. All application was performed by the same surgeon. An optimal diameter Pezzer catheter was selected to insert into the lumen of the trachea and the main bronchus. The length of the catheter was prepared and middle point of the head of the catheter was cut at the level of holes on it. Following tracheo-bronchial resection, the cut head was inserted into the trachea with a clamp and end of the catheter was instantly inserted the main bronchus (Figure 1). Sutures were prepared interruptedly and passed between the trachea and the main bronchus. Before sutures were started the ligation tightly, Pezzer catheter was removed in the lumen and than ligations were completed.
Results: No accidental episode was encountered during the manipulation. OLV was successfully established, and the mean oxygen saturation range and end tidal carbon dioxide concentration was 95% and 37-41% before and after inser-tion of the Pezzer catheter, respectively. The respiratory modes during the surgery were not need to change.
Discussion: OLV is essential in the tracheaobronchial resections. Here, the Pezzer cath-eter is presented to obtain OLV. It has been concluded that Pezzer catheter is a very practical and reliable method and it can be choice for cases which require OLV.
Keywords: Tracheabronchial Surgery, Pezzer Catheter, Lung Ventilation
Introduction
One-lung ventilation (OLV) allows isolation and immobilization of one lung or of a selected part of the lung [1]. OLV is widely used in a variety of cardiac, thoracic, and major vascular pro-cedures to ventilate an isolated lung field in humans and dogs [2-3]. Endobronchial tubes, endobronchial blockers [1], and sin-gle-lumen tubes are commonly using equipments for OLV. Pa-tients had narrow airways or intrinsic lung disease have special challenges for lung isolation; therefore, per-operative hypoxia and hypercapnia frequently complicate the OLV [1-2-4].
Technique
Conventional one-lung intermittent positive-pressure ventila-tion (OL-IPPV) has been a valuable technique during anaesthe-sia for intrathoracic operations in humans and dogs [3-5]. It has been associated with a high incidence of hypoxemia [1-4], as a result of the associated intrapulmonary shunt of 21% to 65% of cardiac output. High frequency jet ventilation (HFJV) is another method for ventilation that it provides a good surgical field and decreases the surgical complications [5]. Here, our experi-ence resulted in the usage of Pezzer catheter to establish OLV in dogs, while performing tracheobronchial resection. OLV was successfully established with Pezzer catheter in 12 dogs. All ap-plication was performed by the same surgeon. An optimal diam-eter Pezzer catheter was selected to insert into the lumen of the trachea and the main bronchus. The length of the catheter was prepared and middle point of the head of the catheter was cut at the level of holes on it. Following tracheobronchial resection, the cut head was inserted into the trachea with a clamp and end of the catheter was instantly inserted the main bronchus (Figure 1). Sutures were prepared interruptedly and passed between the trachea and the main bronchus. Before sutures were started the ligation tightly, Pezzer catheter was removed in the lumen and than ligations were completed. No accidental episode was encountered during the manipulation. OLV was successfully es-tablished, and the mean oxygen saturation range and end tidal carbon dioxide concentration was 95% and 37-41% before and after insertion of the Pezzer catheter, respectively. No cardio-respiratoric complication was encountered while performing the procedure. The respiratory modes during the surgery were not need to change.
Conclusion
In summary, OLV is essential in the tracheaobronchial resec-tions. Here, the Pezzer catheter is presented to obtain OLV. It has been concluded that Pezzer catheter is a very practical and reliable method and it can be choice for cases which require OLV.
References
1. Levionnois, O. L., Bergadano, A. & Schatzmann, U. Acciden-tal entrapment of an endo-bronchial blocker tip by a surgical stapler during selective ventilation for lung lobectomy in a dog. Veterinary Surger. 2006; 35, 82-85.
2. Mirzabeigi, E., Johnson, C. & Ternian, A. One-lung anesthesia update. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2005; 9, 213-226.
3. Mosing, M., IFF, I. & Moens, Y. Endoscopic removal of a bron-chial carcinoma in a dog using one-lung ventilation. Veterinary Surgery. 2008; 37, 222-225.
4. Kudnig, S. T., Monnet, E., Riquelme, M., Gaynor, J. S., Corliss, D. & Salman, M. D. Effect of one-lung ventilation on oxygen delivery in anesthetized dogs with an open thoracic cavity. American Journal of Veterinary Research. 2003; 64, 443-448.
5. El-baz, N. M., Kittle, C. F., Faber, L. P. & Welsher, W. (1982) High-frequency ventilation with an uncuffed endobronchial tube. A new technique for one-lung anesthesia. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 84, 823-828.
Download attachments: KATD-335.pdf
Mehmet Muharrem, Erol, Hakan Salci, Ahmet Sami Bayram. Pezzer Catheter to Provide One-Lung Ventilation During Tracheobronchial Surgery. J Clin Anal Med. 2011;2(3):82-83
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Is Asymmetric Excision Primary Closure at Treatment of Pylonidal Sinus Disease an Appropriate Choice?
Hakan Bulus, Ali Coskun
Kecioren Training and Research Hospital Department of General Surgery, Ankara, Turkey
DOI: 10.4328/JCAM.279 Received:27.05.2010 Accepted: 29.07.2010 Printed: 01.09.2011 J Clin Anal Med 2011;2(3):79-81
Corresponding Author: Hakan Bulus, Keçiören Training and Research Hospital, Department of General Surgery, Pinarbasi mahallesi Sanatoryum caddesi Ardahan sok.no:1 Kecioren 06310, Ankara, Turkey. Phone: +90 312 356 90 00 · Fax: +90 312 356 90 22 · E-mail: hakan_bulus6@hotmail.com
Aim: Pilonidal sinus is a disorder, commonly occurred in sacrococcygeal region, abolished daily activity and quality of life, caused lost work force for long time.This study,is aimed to search the efficiency of technique of asymmet-ric excision primary closure in pylonidal sinus disease, commonly to be seen among young men, surgery treatment.
Material and Methods: September 2006- September 2008, at Keçiören Education And Research Hospital General Surgery Institute , total 186 (F/M 137/49) patient , applied asymmetric excision primary closure with diagnosis of pylonidal sinus dis-ease, is considered .Patients are considered according to age, sex, time of surgery, time of hospitalization, postoperative early period complication and recurrences.
Results: In this study , age mean who operated because of pylonidal sinus disease is 24,3(16-50) in men ; 23,9(16-50) in women.The rates of occured wound place infection and hematoma is respectively % 8,6 (n=16), %1,6 (n=3).Accorrding to following outcomes rate of recurrence is % 4,8.ConclusionAsymmetric excision primary closure is an appropriate treatment choice, because of early period complication and late period recurrence incidence of the pilonidal sinus disease is rarely.
Keywords: Pylonidal Sinus Disease, Treatment.
Giriş
Pilonidal sinüs en sık sakrokoksigeal bölgede görülen, günlük aktiviteyi ve yaşam kalitesini bozan, uzun süre işgücü kaybına yol açan bir hastalıktır [1 ]. Pilonidal sinüs hastalığı tutulum yerine göre adlandırılmaktadır ve en sık tutulum yeri olan sak-rokoksigeal bölgeyle özdeşleşmiştir. Etiyolojisi tam olarak saptanamamasına rağmen yüksek olasılıkla ciltten dökülen kılların intergluteal sulkustaki cilt altında akut ve kronik infek-te bir odak oluşturması sonrasında oluştuğuna inanılmaktadır. Pilonidal sinüsün etiyolojisi başlangıçta kongenital olduğuna inanılsa da, günümüzde artık edinsel teoriler daha ön plana çıkmıştır [2].Mayon’un [3] pilonidal sinüsü ilk olarak tanımlamasından günü-müze gelindikçe hastalığın tedavisinde etiyolojinin daha da anlaşılmasıyla birlikte tedavisinde de önemli değişikler olmuştur. Hastalığın tartışılır olması, yalnızca etiyolojisi ile sınırlı değildir. Modern cerrahi, birçok önemli hastalığın tedavisinde belirli bir görüş birliğine varmış olmasına rağmen pilonidal sinüsün teda-visi halen tartışmalı alanlardan birini oluşturmaya devam etme-ktedir. Günümüzde pilonidal sinüs tedavisinde en iyi cerrahi teknik tartışmalı olsa da, ideal operasyonun, topluma ve hastaya maliyeti düşük, uygulaması basit, hastanede kalma süresi kısa, ameliyat sonrası ağrısı az, nüks ve komplikasyon oranı düşük olmalıdır(4). Otoritelerce tartışılan ise bu tedavi prensipleri-ni en iyi gerçekleştirebilecek metodun hangisi olduğudur. Bu tartışmaların sonucu olarak, günümüzde bu hastalığın tedavis-inde birçok farklı görüş ve geliştirilmiş cerrahi metot vardır.Bu çalışmada genç erkekler arasında yaygın olarak görülen pi-lonidal sinüs hastalığının cerrahi tedavisinde asimetrik eksizyon pirimer kapama tekniğinin etkinliğini araştırmayı amaçladık.
Materyal ve Metod
Bu çalışmaya Eylül 2006- Eylül 2008 tarihleri arasında Keçiören Eğitim Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniğinde pilonidal sinüs tanısıyla asimetrik eksizyon pirimer kapama uygulanan toplam 186 (E / K 137/49) hasta dahil edildi. Akut pilonidal apsesi olan hastalar, nüks ve kronik hastalığı (Diyabetis mel-litus, Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, hipertansiyon, konjes-tif kalp yetmezliği.) olan hastalar çalışma dışında bırakıldılar. Tüm hastalar ameliyat öncesi rutin fizik muayene ve laboratuar değerlendirmeden geçirildi. Hastalar yaş, cinsiyet, ameliyat süresi, hastanede yatış süresi, postoperatif erken dönem komplikasyon ve nüksler açısından değerlendirildi. Toplanan verilerin istatiksel değerlendirmesi, Statistical Pack-age for Social Sciences (SSPS) for Windows version 11.5 pa-ket programı kullanılarak yapıldı. Verilerin değerlendirmesi frekans, ortalama, minumum ve maksimum değerler hesaplandı.
Operatif Teknik
Hasta supine pozisyonda ameliyat masasına alındı, operasyon bölge-sinin açığa çıkarılması amacıyla iki taraflı olarak gluteuslara yapıştırılan flasterler ameliyat masasının kenarlarına tesbit edildi. Ardından povidon iyot ile boyandı ve yeterli cerrahi alan steril olarak örtüldü. Lokal anestezik olarak subkutan dokuya %2 lik xylocain 10-15 ml enjekte edildi. Anesteziyi takiben, sinüsler silinmeyip özel bir marker kalemiyle belirginleştirildi.Ardından sinüs traktlarına 12 nolu enjektör ile metilen mavisi kısa süreli olarak verildi. Sonrasında sinüs ağızlarından en az 1 cm uzaklıktan geçecek bir insizyonla cilt ve ciltaltı doku elek-trokoterle eksize edilmeye başlandı. Eksizyon sırasında metilen mavisiyle boyanmış ve granülasyon sebebiyle sağlam dokulara oranla rijitleşmiş sinüs traktı, kolayca tanınıp takip edebilme-kteydi. Bu eksizyondaki amacımız sinüs traktını tamamıyla çıkarmaktı. Eksizyon sırasında meydana gelebilecek kanamalar elektrokoterle durduruldu.Operasyon sonrasında yara yıkandı ve temizlendi. Posteriorda sakrokoksigeal fasiyaya kadar, lateralde guluteal fasiyaya kadar ilerlendi fakat faysa açılmadı.Gerginliksiz bir cerrahi alan oluşturulduktan sonra kanama kon-trolunü takiben mini hemovak dren yerleştirildi. Daha sonra 2/0 vikril sütür ile, cilt 3/0 rapid vikril ile subcutikuler kapatıldı. Op-erasyon sonrasında yara yıkandı, temizlendi ve gazlı bezler ile kapatıldı.Tüm hastalar postoperatif 24 saat izlendikten sonra taburcu edilmiş ancak 3 hastada hematom gelişmesi üzerine ikinci bir müdahale gerekmiştir. Bu yüzden bu hastalar 48 saat son-ra taburcu edilmiştir. Drenin çekilmesinde 24 saatlik drenaj miktarının 25 ml’nin altında olması esas alınmıştır. Yara yeri açılan hastalar sekonder iyileşmeye bırakılarak tedavileri tamamlanmıştır. Hastalar taburcu edildikten sonraki 12 ay po-liklinikte takip edilmişlerdir. Ameliyat süreleri cerrahın ameli-yata başladığı andan son sütürü atana kadar geçen süre olarak kaydedilmiş.
Sonuçlar
Çalışmamıza pilonidal sinüs hastalığı nedeniyle opere edilen 186 (E/K 137/49) hasta dahil edilmiş ve bunların yaş ortalaması erkeklerde 24.3(16-50), kadınlarda 23.9(16-50) olarak bulunmuştur (Tablo1). Ayrıca çalışmamızda dren çekilme süreside hesaplanmıştır ve buna göre ortalama dren çekilme süresi 8.2 (4-13) gün olarak bulunmuştur. Yara yeri infeksiyonu hastaların % 8.6’sında (n=16) tespit edilmiş ve bunların % 3.2’sinde (n=6) yara yerinde açılma olmuştur (Tablo1). Yara yeri açılan hasta-lar sekonder iyileşmeye bırakılarak tedavileri tamamlanmıştır. Ayrıca %1.6’sında (n=3) yara yerinde hematom gelişmesi üzeri-ne yeni bir müdahale gerektirmiştir. Hastalar taburcu edildikten sonraki 12 aylık takip sonuçlarına göre %4.8 (n=9) oranında bulunmuştur. Ameliyat süreleri cerrahın ameliyata başladığı andan son sütürü atana kadar geçen süre olarak kaydedilmiş ve ortalama 41.5 (30-65) dakika olarak bulunmuştur (Tablo1).
Tartışma
Pilonidal sinüs, en sık sakrokoksigeal bölgede orta hatta görülmekle birlikte, nadir olarak da umblikal bölgede, parmak aralarında, aksilla ve ampütasyon güdüğünde görülebilmektedir [5-7] .Pilonidal sinüsün etiyolojisinde kongenital faktörlerden zi-yade edinsel faktörlerin sorumlu olduğu, artık günümüzde çoğu araştırmacı tarafından kabul görmüş bir düşüncedir [8]. Pilonial sinüs hastalığının tedavisinde birçok yöntemin denen-mesi tedavi konusunda tam bir görüş birliği olmadığını göster-mektedir. Pilonidal sinüsün temel tedavisi eksizyondur. Pilonidal sinüsün oldukça basit gibi görünen bu tedavisi postoperatif komplikasyon oranının sıklığı, nüks oranının yüksek olması ve bir-çok alternatif tedavi seçeneklerinin olmasına rağmen halen üz-erinde fikir birliğine varılmış bir tedavi seçeneği bulunmaktadır.Bu hastalık için uygulanan cerrahi tedavi seçeneklerinin yel-pazesi oldukça geniştir. Bu konuda temel hedef, erken dönem komplikasyonların mümkün olduğu kadar az görüldüğü, has-tanede kalma süresini kısaltan ve geç dönemde mümkün olduğu kadar az nükse neden olan en uygun tekniğin seçilmesidir. Bu yelpazede fenol enjeksiyonu, eksizyon+pirimer kapama, eksizyon + sekonder iyileşmeye bırakma, eksizyon+ marsupiyalizasyon, flep ( karidakis, V-Y flep, Z- plasti) yöntemleri bulunmaktadır. Bu yöntemlerin her birinin kendine göre avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. Biz tüm yöntemler içerisinde kolay, basit, hızlı uygulanabilen asimetrik eksizyon pirimer kapama tekniğini uyguladık. Biz bu çalışmada pilonidal sinüs hastalığının cerrahi tedavisinde asimetrik eksizyon + pirimer kapama tekniğinin sonuçlarını araştırdık [9] .Çalışmamızda kadın/erkek oranı yaklaşık 1/4 olarak saptanmıştır. Literatürdeki kadın/erkek oranları 1/3-1/10 arasında değişmektedir(10). Bender ve Ark’nın [11] çalışmasında 1/6.2, Sakaoğlu’nun [12] çalışmalarında 1/6 olarak bulunmuştur. Batıda yapılan çalışmalarda kadın erkek oranının daha düşük olduğu bildirilmiştir [4]. Bizim ülkemizde bu oranın yüksek olmasının nedeni, inançlara bağlı olarak kadın hastaların, hastalık dayanılmaz olana kadar başvurmamalarından kaynaklandığını düşünmekteyiz [5]. Pilonidal sinus hastalığının en çok görüldüğü yaşın genç erişkin yas grubu olduğu, hastalığın 16-20 yas arasında pik yaptığını ve bu artısın 25 yasına kadar devam edip, daha sonra hızlı bir şekilde azaldığını gösteren çalışmalar vardır. Literatürde yaş ortalamasını Jensen ve Ark. [13]; Manterola ve Ark. [14]; erkeklerde 21, kadınlarda 19 olarak bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda pilonidal sinüslü hastaların yaş ortalaması kadın hastalarda 23.9, erkeklerde ise 24.3 bulunmuştur (Tab-lo1).Çalışmamızda operasyon süresi 41.5 (30-65) dakika olarak ölçüldü. Bu süre diğer çalışmalara göre biraz uzun bulunmakla birlikte genelde yakın sürelerde bildirilmiştir (Tablo1). Gupta ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada operasyon süresi 34 dakika bulunmuş ve sadece eksizyon yaptıkları hasta grubundan old-ukça uzundu [15] . Operasyon sonrası görülen komplikasyonlar hastanede yatış süresi, maliyet ve iş güç kaybını artırmaktadır. Bu çalışmada postoperatif dönemde hastaların yaklaşık % 8.6’sında yara yeri enfeksiyonu, %1.6’sında yara yeri hematomu gelişmiştir(Tablo1). Bu oranlar Khanzada ve Gupta’nın bildirdikleri oranlar ile ben-zerdi fakat Khan ve arkadaşlarının bildirisiyle çelişmekteydi [15,16,17] .Literatürde eksizyon sonrası pirimer kapama uygulanan ve sekonder iyileşmeye bırakılan hastalarda nüks oranlarını araştıran birçok çalışma mevcuttur. Bizim çalışmamızda asim-etrik eksizyon pirimer kapama yapılan hastalarda nüks % 4.8 olarak bulunmuştur. Çalışmamızdaki nüks oranı flep uygulanarak tedavi edilen hastalardaki nüks oranından daha fazla olarak bulunmuştur. Ancak pirimer kapama uygulanarak tedavi edilen çalışmalar ile karşılaştırıldığında daha az bulunmuştur. Liter-atürde % 5 – % 20 arasında değişen nüks oranları bildirilmiştir [18-19] .Sonuç olarak pilonidal sinüs hastalığının etiyolojisi ve cer-rahi tedavi seçenekleri arasında halen tam bir fikir birliğine varılamamıştır. Asimetrik eksizyon pirimer kapama pilonidal sinüs hastalığının cerrahi tedavisinde, postoperatif komp-likasyon, nüks ve hastanede kalış süresinin kısa olması gibi avantajları bakımından uygun bir tedavi seçeneği olarak uygulanabilir.
Kaynaklar
1. Kurtuluş Ö, Ebru K, Cennet Ak, İsmail S. Birinci basamakta pilonidal hastalığa yaklaşım. S.D.Ü. Tıp Fak. Derg. 2007;14(3): 48-51
2. Bascom J. Pilonidal disease: Origin from follicles of hairs and results of follicle removal as treatment. Surgery 1980;87:567-72.
3. Mayo H. Observations on injuries and disease of the rectum Buress and Hill London,1833:572-5.
4. Armstrong J, Barcia P. Pilonidal sinüs disease. Arch surg 1994; 129: 914-8.
5. Eryilmaz R, Sahin M, Okan I, Alimoglu O, Somay A.Umbilical pilonidal sinus disease: predisposing factors and treatment. World J Surg 2005;29:1158-60.
6. Mohanna PN, Al-Sam SZ, Flemming AF. Subungual pi-lonidal sinus of the hand in a dog groomer. Br J Plast Surg 2001;54:176-8.
7. Ohtsuka H, Arashiro K, Watanabe T. Pilonidal sinus of the axilla: report of five patients and review of the literature.Ann Plast Surg 1994;33:322-5.
8. Isbister WH, Prasad J. Pilonidal disease. ANZ Journal of Sur-gery 1995; 65:561-3.
9. Füzün M, Bakır H, Soylu M, Tansuğ T, Kaymak E,Harmancıoğlu Ö. Which technique for treatment of pilonidal sinus-open or closed? Diseas Colon Rectum 1994;37:1148-50.
10. Chintapatla S, Safarani N, Kumar S, Haboubi N. Scrococ-cygeal pilonidal sinus: historical review, pathological insight and surgical options. Tech Coloproctol 2003;7:3-8.
11. Bender O. Pilonidal sinus tedavisinde Limberg flep. Cerrahi Tıp Bulteni 1993;2:17-20.
12. Sakaoğlu M. Pilonidal sinusun tedavisinde Limberg fleple pirmer kapatma yonteminin fayda ve ustunlukleri. Medica 1988;27-9.
13. Jensen SL, Harling H. Prognosis after simple incision and drainage for a first episode acute pilonidal abscess. Br J Surg 1988; 75: 60-3.
14. Werker PM, Kon M. A pilonidal sinus of the clitoris. Ann Plast Surg 1990;25:63-4.
15. Gupta Nursing Home, D/9, Laximinaga A comparison of two operations for pilonidal sinus disease. Nigerian Journal of Surgical Research Vol. 6, No. 1 – 2, 2004: 41 – 45.
16. Afzal Khan.et all.Prognostic factors of plonidal sinus. Jour-nal of Medical Sciences January 2006;14:72-78.
17. Tariq Wahab Khanzada et al. Recurrence after excision and primary closure of plonidale sinus. Pak J Med Sci 2007;23:54-61.
18. Morden P, Drongowski RA, Geiger JD, Hirschl RB, Teitel-baum DH. Comparison of Karydakis versus midline excision for treatment of pilonidal sinus disease. Ped SurgIntern 2005;21:793-6.
19. Cihan A, Menteş BB, Tatlıcıoğlu E, Özmen S, Leventoğlu S,Uçan BH. Modified Limberg flap reconstruction compares favourably with primary repair for pilonidal sinus surgery.ANZ J Surg 2004;74:238-42.
20. McCallum IJ, King PM, Bruce J.Healing by primary clo-sure versus open healing after surgery for pilonidal si-nus: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2008 Apr 19;336(7649):868-71.
Download attachments: KATD-279.pdf
Hakan Bulus, Ali Coskun. Is Asymmetric Excision Primary Closure at Treatment of Pylonidal Sinus Disease an Appropriate Choice ?. J Clin Anal Med. 2011;2(3):79-81
Citations in Google Scholar: Google Scholar