İçeriğe geç

September 2014


Original Article

Cisplatin Plus Etoposide in the Adjuvant Treatment of Patients with Non-Small Cell Lung Cancer

Erdem Çubukçu 1, Mustafa Canhoroz 1, Ömer Fatih Ölmez 1, Özkan Kanat 1, Ender Kurt 1, Muharrem Erol 3, Sinem Çubukçu 2, Nadide Yorulmaz 2, Sami Bayram 3, Turkkan Evrensel 1, Osman Manavoğlu 1

1 Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı, 2 İç Hastalıkları Anabilim Dalı, 3 Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakultesi, Bursa, Türkiye

DOI: 10.4328/JCAM.1469 Received: 11.12.2012 Accepted: 02.01.2013 Printed: 01.09.2014 J Clin Anal Med 2014;5(5): 414-6

Corresponding Author: Erdem Çubukçu, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakultesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı, Bursa, Türkiye. E-Mail: erdemcubukcu@uludag.edu.tr

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Aim: In this study, the efficacy and safety of cisplatin and etoposide (PE) combination in the adjuvant treatment of patients with resected non-small cell lung cancer (NSCLC) was investigated. Material and Method: We retro-spectively evaluated the medical charts of patients receiving adjuvant treat-ment for NSCLC at our center. Results: Forty-five patients were evaluated. The disease-free survival was 10 (1-114) months and the median overall survival was 18 (3-114) months. Discussion: Based on our limited experience, we concluded that PE regimen is safe and effective as adjuvant therapy for patients with NSCLC.

Keywords: Nonsmall Cell Lung Cancer; Adjuvant Chemotherapy; Cisplatin

Full Text

Giriş

Küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) tüm akciğer kanserlerinin %75-80’inden sorumlu olup dünya genelinde kansere bağlı ölümlerin en sık sebebidir [1]. KHDAK hastalarının yaklaşık üçte biri tanı anında erken evre olup bu hastalarda öncelikli tedavisi küratif cerrahidir [2]. Fakat evre I hastalıkta bile erken cerrahi tedaviye rağmen sistemik nüks oranlarının yüksek olması sebebiyle bu hastalarda ilave tedaviler gündeme gelmiştir [3]. Adjuvan tedavi olarak alkilleyici ajanların kullanılmasının KHDAK’de sağkalımı olumsuz etkilediği, sisplatin içeren rejimlerin istatistiki açıdan anlamlı olmasa da ölüm riskinde azalma sağladığı 1995 yılında yayınlanan bir meta-analizde bildirilmiştir [4]. Bu meta-analizden sonra, KHDAK’de adjuvan kemoterapinin etkinliğini araştıran birçok çalışma yapılmıştır. Uluslararası adjuvan akciğer çalışmasında (IALT) ilk defa cerrahi tedaviye kemoterapinin eklenmesinin faydası gösterilmiştir [5]. Yapılan çalışmalar sonrasında evre II ve evre IIIA hastalıkta adjuvan tedavi standart hale gelmiş olup evre IB hastalarda halen tartışmalıdır. Toksik etkilerinden çekinildiğinden, birçok merkez evre IB KHDAK hastalarında rutin olarak adjuvan kemoterapi uygulamamaktadır. Klinisyenler için bir diğer önemli sorun ise uygulanacak siklus sayısıdır. Önceki yıllarda adjuvan kemoterapi uygulayan farklı merkezlerde hastalar 3-6 siklus ile tedavi edilirken son yıllarda yapılan çalışmalar, dört siklus kemoterapinin yeterli olduğu ve artan siklus sayıları ile toksisitenin önemli bir sorun hale geldiği yönünde görüşler bildirmektedir [4,10,11].

Sisplatin ve etoposid (EP) kombinasyonunun KHDAK’li hastaların adjuvan tedavisinde etkinliği gösterilmiştir [5]. Kliniğimizde önceki yıllarda sık tercih edilen bir rejim olup son yıllarda yeni kuşak platin bazlı kombinasyonların kullanıma girmesiyle daha nadir olarak tercih edilmektedir. Bu çalışmada kliniğimizde, KHDAK tanısıyla takip edilip adjuvan kemoterapi olarak sisplatin ve etoposid alan hastalarda rejiminin etkinliği ve uygulanabilirliği retrospektif olarak araştırılmıştır.

Gereç ve Yöntem

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi (UÜTF) Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı’nda 2000-2011 yılları arasında KHDAK nedeniyle adjuvan kemoterapi olarak sisplatin ve etoposid rejimi uygulanan hastalara ait klinik bilgiler lokal etik kuruldan genel onam alınarak retrospektif olarak değerlendirildi. Yaş, cinsiyet, tedavinin dozu, uygulama süresi, etkinliği ve yan etkileri ile ilgili bilgiler elde edildi.

Cisplatin 60 mg/m2 dozunda intravenöz (iv) olarak 1. gün ve etoposide 120 mg/m2 dozunda 1-3. gün verildi. Kemoterapi öncesi dekzametazon 20 mg i.v. ve standart dozda i.v. 5-HT3 antagonisti ile antiemetik premedikasyon yapıldı. Cisplatin öncesi 1000 ml izotonik + 20 mEq KCl + 8 mEq MgSO4 90 dakikada verildikten sonra, cisplatin 1000 ml izotonik içinde 4 saatte uygulandı. Cisplatin sonrası 1000 ml izotonik (1 saatte) + 20 mg furosemid i.v. + 25 gr mannitol i.v. verildi. Etoposide 500 ml izotonik içinde 45 dakikada uygulandı. Hastalar tedaviden sonraki üç gün boyunca oral 5-HT3 antogonisti aldı. Tedavi 4 haftada bir verildi.

Evreleme TNM (primer tümör durumu, lenf nodu durumu, metastaz durumu) kriterlerine göre klinik, radyolojik ve bronkoskopik olarak yapıldı [6]. Toksisite değerlendirilmesi Dünya Sağlık Örgütü (WHO) kriterlerine göre yapıldı [7]. Sağ kalım analizinde kaplan-meier yöntemi kullanıldı [8].

Bulgular

Çalışmaya 45 hasta alındı. Kırk beş hastanın 41’i erkek, 4’ü kadın olup ortalama yaşı 59 (39-80) idi. Hasta özellikleri tablo I’ de özetlenmiştir. Altı olgu evre IB, 11 olgu evre II ve 18 olgu evre IIIA ve 10 tanesi evre IIIB idi.

Toplam 156 siklus tedavi uygulandı. Olgulara uygulanan siklus sayıları Tablo II’de gösterilmiştir. On beş olgu 6 siklus tedavi aldı. Yirmi hastada (%51,4) grade 3-4 nötropeni, 3(%8.5) hastada febril nötropeni, 1 (%2.8) hastada grade 4 trombositopeni ve 3 (%8.5) hastada grade 3-4 anemi tesbit edildi. Dokuz olguda (%27.1) grade 1-2 periferik nöropati ve onbir olguda (%31.4) grade2 bulantı ve kusma gözlendi. Bir hastada 4. siklus ve 2 hasta da 5. kür sonrası grade 3 nefrotoksisite gelişmesi nedeniyle tedavi sonlandırıldı. Tedavi ye bağlı toksisiteler Tablo III ‘ de özetlenmiştir.

Medyan takip süresi 19 ay olup; medyan hastalıksız sağ kalım 15 ay (3-110), medyan sağkalım 20 ay (5-118) , 1yıllık ve 3yıllık sağ kalım oranı sırasıyla % 73.3 ve % 42.8 olarak bulundu.

Tartışma

KHDAK hastalarda adjuvan kemoterapinin faydası gösterilmiştir [9,10]. Özellikle sisplatin bazlı tedavilerde başarı oranı daha yüksek bulunmuştur. Tedavi genellikle tek ajan ilaçdan çok, uygun hastalarda kombinasyon tedavileri olarak uygulanmaktadır. Sisplatin-vinorelbin, sisplatin-vindesin, etoposit-sisplatin, sisplatin-gemsitabin bunlardan bazılarıdır [11,12,15].

Bizim serimizde, medyan hastalıksız sağ kalım 15 ay (3-110), medyan sağkalım 20 ay(5-118) , 1 yıllık ve 3 yıllık sağ kalım oranı sırasıyla %73.3 ve %42.8 olarak bulundu. Bu konu ile il¬gili daha yüksek hasta sayısına sahip (1867 hasta) IALT çalısmasında, tam rezeke edilebilen evre I,II ve IIIA KHDAK’lı hastalar yalnız cerrahi ya da cerrahiyi takiben adjuvan kemoterapi kollarına randomize edilmiştir. Kemoterapi rejimi olarak sisplatin/etoposid, sisplatin/vinorelbin, sisplatin/vindesin ya da sisplatin/vinblastin rejimlerinden birisi kullanılmıştır. Bu çalışmada hastaların %49,3’ü sisplatin- etoposid kürü almıştı. Hastaların %76’sının planlanan tedaviyi alabildiği bu çalışmada hem progresyona kadar geçen zaman (HR: 0.83) hem de genel sağkalım (HR: 0.86) bakımından kemoterapi lehine istatistiksel olarak anlamlı sonuç elde edilmiştir [5]. Daha az sayıdaki hastayı dahil eden diğer bir çalışma Tsuchiya ve ark. tarafından yürütülmüştür [13]. Araştırmacılar, 62 adjuvan kemoterapi alan evre 1-3A küçük hücreli akciğer kanseri hastasında 4 kür EP rejimi ile 65 aylık takip sonrası 3 yıllık sağ kalım % 61 olarak bildirmişlerdir.

Yeni jenerasyon rejimler ile yapılan büyük çaplı bir çalışma “Adjuvant Navelbine International Trialist Association (ANITA)” çalısması olup, bu çalısmada Evre IB-IIIA KHDAK’lı 840 hasta yalnız cerrahi ya da cerrahiyi takiben adjuvan 4 kür sisplatin/vinorelbin kemoterapisi almak üzere randomize edilmistir. Median 70 aylık izlem sonucunda hem nükssüz sağkalım hem de genel sağkalım bakımından adjuvan kemoterapinin yararlı olduğu bildirilmiştir. Beş yıllık sağkalım adjuvan kemoterapi kolunda %8.6 oranında daha iyi bulunmuştur. Evrelere göre alt grup analizi yapıldığında yararın Evre IIA, IIB ve IIIA’da izlendiği, Evre IB’de ise yararlılığın kaybolduğu belirtilmiştir [14].

Hastalarımız EP tedavisini iyi tolere etmiştir. Yirmi hastada grade 3-4 nötropeni saptanırken sadece 3 hasta da febril nötropeni nedeni ile hastaneye yatırılarak tedavi edilmiştir. Kür sonrası nötropeni gelişen hastalara sonraki kürlerde profilaktik Granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) kullanılmıştır. Bir hastada 4. siklus ve 2 hasta da 5.siklus sonrası grade 3 nefrotoksisite gelişmesi nedeniyle tedavi sonlandırıldı. Evre 3 hastaların büyük çoğunluğunun beş ve üstü siklus ile tedavi edildiği saptandı. Grade 3-4 toksisitelerin ilerleyen siklus sayıları ile artış gösterdiği gözlendi. IALT çalışmasında kür alan 851 hastadan; beş kişi kemik iliği aplazisi, bir kişi böbrek yetmezliği, bir kişi de hiponatremi olmak üzere yedi hasta tedaviye ilişkili nedenler ile kaybedildi. Hastaların %22,6’ sı bir adet grade 4 toksik etki yaşadığı ve sadece %17,5’ sinde nötropeni geliştiğini bildirmişlerdir [4]. Yeni jenerasyon kombinasyonlar ile yapılan ANITA çalışmasında ise kemoterapi kolunda en sık (%84.6) izlenen toksisitenin grade 3-4 nötropeni olduğu, ancak sadece %12.5 oranında hastada febril nötropeni geliştiği rapor edilmiştir [14].

Sonuç

Büyük merkezli çalısmalar ve yapılan meta-analizler göstermiştir ki erken evre KHDAK’da adjuvan kemoterapi uygulamasının yararı aşikardır. Eski jenerasyon ajanlar ile elde edilen sonuçlar tatminkar olmasa da yeni jenerasyon ajanlarla yapılan çalışmalarda elde edilen belirgin sağkalım avantajı da dikkate alındığında 4 kür, platin-temelli, yeni jenerasyon ajanları içeren ikili kombinasyon rejimi tercih edilebilir. Ancak tedaviye karar verirken, toksisite ve yaşam kalitesi üzerine etkileri dikkate alınmalı ve hastalar yan etki-etkinlik açısından bilgilendirilmelidir.

Çıkar Çakışması ve Finansman Beyanı

Bu çalışmada çıkar çakışması ve finansman destek alındığı beyan edilmemiştir.

Kaynaklar

1. Jemal A, Siegel R, Ward E, Murray T, Xu J, Smigal C, et al. Cancer statistics. CA Cancer J Clin 2006;56(2):106-30.

2. Feld R, Rubinstein LV, Weisenberger TH. Sites of recurrence in resected stage I nonsmall cell lung cancer: A guide for future studies. J Clin Oncol 1984;2(12):1352-8.

3. Mountain CF. Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. Chest 1997;111(6):1710-7.

4. Non small-cell Lung Cancer Collaborative Group: Chemotherapy in non-small-cell lung cancer: A meta-analysis using updated data on individial patients 52 randomized clinical trials. Br Med J 1995;311(7010):889-909.

5. Arriagada R, Bergman B, Dunant A, Le Chevalier T, Pignon JP, Vansteenkiste J. Cisplatin-based adjuvant chemotherapy in patients with completely resected non-small cell lung cancer. New Engl J Med 2004;350(4):351-60.

6. Shepherd FA, Crowley J, Van Houtte P, Postmus PE, Carney D, Chansky K, et al. International Association for the Study of Lung Cancer International Staging Committee and Participating Institutions. The International Association for the Study of Lung Cancer lung cancer staging project: proposals regarding the clinical staging of small cell lung cancer in the forthcoming edition of the tumor, node, metastasis classification for lung cancer. J Thorac Oncol. 2007;2(12):1067-77.

7. Sylvester R. WHO handbook for reporting results of cancer treatment. Controlled Clinical Trials 1980;1(3):276-77.

8. Kaplan EL, Meier P. Non-parametric estimation from incomplete observation. J Am Stat Assoc 1958;53:457-81.

9. Mineo TC, Ambrogi V, Corsaro V, Roselli M. Postoperative adjuvant therapy for stage IB nonsmall cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2001;20(2):378-84.

10. Scagliotti GV, Fossati R, Torri V, Crino L, Giaccone G, et al. Randomized study of adjuvant chemotherapy for completely resected stage I, II, or IIIA non small cell lung cancer. J Natl Cancer Inst 2003;95(19):1453-61.

11. Xu G, Rong T, Lin P. Adjuvant chemotherapy following radical surgery for non-small cell lung cancer: A randomized study on 70 patients. Chin Med J 2000;113(7):617-20.

12. Winton T, Livingston R, Johnson D, Rigas J, Johnston M, et al. Vinorelbine plus cisplatin vs. Observation in resected non-small cell lung cancer. Intergroup JBR. 10. N Engl J Med 2005;352(25):2589-97.

13. Tsuchiya R, K Suzuki, Ichinose Y, Watanabe Y, Yasumitsu T, Ishizuka N, et al. Phase II trial of postoperative adjuvant cisplatin and etoposide in patients with completely resected stage I-IIIa small cell lung cancer: The Japan Clinical Oncology Lung Cancer Study Group Trial (JCOG9101). J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129(5):977-83.

14. Douillard JY, Rosell R, De Lena M, Carpagnano F, Ramlau R, Gonzáles-Larriba JL, et al. Adjuvant vinorelbine plus cisplatin versus observation in patients with completely resected stage IB-IIIA non-small-cell lung cancer (Adjuvant Navelbine International Trialist Association [ANITA]): a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2006;7(9):719-27.

15. Yaren A, Öztop İ. Erken Evre Küçük Hücreli Dısı Akciger Kanserinde Adjuvan Kemoterapi. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2006;26:649-54.

PDF

Download attachments: KATD-1469.pdf

How to Cite

Erdem Cubukcu, Mustafa Canhoroz, Ömer Fatih Olmez, Özkan Kanat, Ender Kurt, Muharrem Erol. Cisplatin Plus Etoposide in the Adjuvant Treatment of Patients with Non-Small Cell Lung Cancer. J Clin Anal Med. 2014;5(5):414-416

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Evaluation of 30 Patients withGynecomastia Surgically Treated

Nurettin Yiyit, Akın Yıldızhan, Fatih Hikmet Candaş, Rauf Görür, Turgut Işıtmangil

GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Göğüs Cerrahisi Servisi, İstanbul, Türkiye

DOI: 10.4328/JCAM.1456 Received: 08.12.2012 Accepted: 31.12.2012 Printed: 01.09.2014 J Clin Anal Med 2014;5(5): 409-13

Corresponding Author: Nurettin Yiyit, GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Göğüs Cerrahisi Servisi Üsküdar, İstanbul, Türkiye. GSM: +905325108680 E-Mail: drnurettinyiyit@yahoo.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Aim: Gynecomastia is the benign enlargement of the male breast. Surgery is the most effective treatment. To date, many different methods have been defined. The patients admitted to our hospital with the diagnosis of gynecomastia were retrospectively reviewed in our study. We aimed to present our surgical techniques, results, complications, and patients’ satisfactions. Material and Method: Thirty patients were operated between February 2010 and November 2012. 5 (16.6%) patients with bilateral gynecomastia were operated bilaterally in the same session. The subcutaneous mastectomy was performed for the patients without skin redundancy by semicircular-periareolar inferior incision and the patients with skin redundancy by circumareolar incision- periareolar de-eptheliazation. Nipple reduction was performed for the opposite nipple of a patient. Areola reduction performed for two one. Drain was placed in only 3 operations. All patients used elastic bandage for a month in the postoperative period. The patients were checked after one month postoperatively. Results: Surgical revision became necessary in one (3,3%) of the patients. The complications involved postoperative hematoma requiring drainage (n=1), seroma formation (n=1) and transient ischemia of areola occurred. 29 (96.6%) patients the result as good and one (3.3%) patient described as poor. Discussion: Surgery is the most effective treatment of gynecomastia. The most suitable surgical tecnique should be selected according to the skin redundancy. The target always must be breast reduction by the tecnique to provide the best symmetry and leave at least scar.

Keywords: Gynecomastia; Subcutaneous Mastectomy; Liposuction

Full Text

Giriş

Jinekomasti, erkeklerde fizyolojik veya patolojik nedenlerden dolayı memenin benign büyümesidir [1-4]. Obezlerde aşırı yağ birikimine bağlı pseudo jinokomasti olarak adlandırılan memenin belirginleşmesinden ayrılır [5]. Jinekomastide duktal ve periduktal dokuların artışı sözkonusudur [4,6].Toplumdaki sıklığı erkeklerin % 32-36’sı olarak bildirilmiştir [2,4,7]. En sık puberte döneminde görülür [4]. Nedeni genel olarak idopatik olsada obezite, endokrin nedenler, neoplazmlar(adrenal, testis, hipofiz ve bronkojenik), sistemik hastalıklar (böbrek yetmezlikleri, siroz, beslenme bozuklukları), ilaç kullanımı nedeni ile geliştiği bildirilmiştir [2,7,8]. Ayrıca jinekomastinin fizyolojik olarak doğum sonrası, pubertal dönem ve 65 yaş sonrası dönem olmak üzere geliştiği 3 dönem vardır [4,7]. Uzun süredir var olan jinekomasti fibrozis geliştiğinden spontan olarak gerilemez. Medikal tedavi ve altta yatan hastalığın ortadan kaldırılmasından fayda görmez. Asıl tedavi cerrahidir [1-3]. Jinekomastili hastalara genel cerrahlar, göğüs cerrahları ve plastik cerrahlar tarafından bir çok cerrahi prosedür uygulanmaktadır [1]. Jinekomasti için cerrahi tedavi ilk Paulus Aegineta (MS 635–690) tarafından tanımlanmıştır. Hastalarımıza uyguladığımız subkutan mastektomi jinekomasti tedavisi olarak ilk defa 1942 de Thorek tarafından tanımlanmıştır. Günümüze kadar tek başına veya liposuction ile kombine edilerek kullanılmıştır [5].

Çalışmamızda jinekomasti tanısıyla subkutan mastektomi ameliyatı uyguladığımız hastaları ve sonuçlarını sunmaktayız.

Gereç ve Yöntem

Kliniğimizde Şubat 2010 ve Kasım 2012 arasında jinekomasti tanısı almış ve cerrahi tedavi uygulanan 30 hasta dahil edildi. Hastalarımızın ilk değerlendirilmesi Simon sınıflaması [9] kullanılarak yapıldı (Tablo 1). Hastalara ait tüm kayıtlar retrospektif olarak incelendi. 5 (%16,6) hastada bilateral diğer hastalarda unilateral jinekomasti mevcuttu. Unilateral jinekomastisi olan hastalarımızdan biri 1 yıl önce başka bir merkezde opere edilmişti. Yetersiz rezeksiyon nedeniyle reopere edildi. Unilateral jinekomastili hastalarımızın birinde karşı memede meme ucu (nipple) hipertrofisi mevcuttu. Aynı seansta nipple redüksiyonu yapıldı. Hastaların tamamı preoperatif meme ultrasonografi (USG) ile incelendi. Aynı zamanda endokrinoji konsultasyonu ile altta yatan hastalık olup olmadığı araştırıldı. Hastalarımızın tamamında endokrinolojik bir patoloji saptanmadı. Hepsi idiopatik jinekomasti olarak kabul edildi. Cerrahi tedavi genel anestezi altında, hastalar supin pozisyonda ve kollar 90° abdüksiyonda olacak şekilde uygulandı. Standard olarak tek doz antibiyotik (1gr. Sefazolin Sodyum) profilaksisi yapıldı. Hastalara subkutan mastektomi yapıldı. Jinekomastisi olan ve deri fazlası olmayan evre I ve evre IIa hastalara meme başının altına saat 3 ila saat 9 hizasında semisirküler insizyon (semisirküler-periareolar alt insizyon) yapıldı(resim1-4). Deri fazlası olan evre IIb ve evre III hastalara meme başının etrafına sirküler insizyon yapıldı. Bu insizyonun dışından deri fazlalığının oranına göre artan en az 1cm.lik ikinci bir insizyon yapıldı. İki insizyon arası deepitilize edildi (sirkümareolar insizyon-periareolar deepitelizasyon) (Resim 5-8). Aerolası geniş olan 2 hastada aerolayı küçültecek şekilde insizyonlar aerolanın içinden yapıldı. Saat 3 ile saat 9 hizasında kalan alt bölümden cilt altına koter ile ulaşıldı. Her iki ameliyat tipinde de karşı meme ile simetri sağlayacak şekilde areolanın altında superior pediküllü dermoglandüler doku kalacak şekilde pektoral kas fasyasının üzerine kadar meme dokusu diseke edilip büyümüş meme dokusu çıkarıldı. Etkin bir kanama kontrolü yapıldı. İlk opere edilen 4 hastadan 3’üne vakumlu drenaj kateteri konuldu. Emilebilen 4,0 suturlarla cilt kapatıldı. Çıkarılan dokular patolojik incelemeye gönderildi. 1 ay süreyle hastaların meme dokusu baskı altında kalacak şekilde elastik bandaj uygulaması yapıldı. Hastaların hepsi 1 ay sonra kontrole çağırıldı. Hastalara operasyon sonucunu “kötü” ,“orta”, “iyi” olarak değerlendirilmeleri istendi.

Bulgular

30 jinekomastili (5 bilateral, 25 unilateral) erkek hastaya 35 subkutan mastektomi ameliyatı yapıldı. Hastalarımızın yaşları 20 ile 34 arasında değişmekteydi (ortalaması 22,4). Hastaların genel şikayeti meme büyüklüğü olmasına karşın 2 hasta ağrı yakınmasının olduğunu beyan etti. Hastaların ilk yapılan muayeneleri neticesinde Simon sınıflamasına göre 3 hasta evre 1, 13 hasta evre 2a, 6 hasta evre 2b ve 8 hasta evre 3b olarak kabul edildi(Tablo 2). Evre I kabul ettiğimiz hastalardan 1’i daha önce başka bir merkezde jinekomasti ameliyatı olmuştu. Yetersiz rezeksiyon kabul edilerek tekrar opere edildi. Tüm hastalar meme USG ile değerlendirildi. Sadece yağ dokusu artışı olan pseudö jinekomastisi olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. USG sonucunda 20(%66,6) hastada glandüler jinekomasti bulguları mevcut iken 10(%33,3) hastada karışık jinekomasti bulguları tespit edildi. Preoperatif endokrinojik değerlendirilmeler de hiçbir hastamızda hormonal patoloji saptanmadı. Deri fazlalığı olmayan 16(%53,3) hastaya semisirküler-periareolar alt insizyon ile deri fazlalığı olan 14(%46,6) hastaya sirkümareolar insizyon-periareolar deepitelizasyonu ile subkutan mastektomi yapıldı. Sadece 3(%10) hastaya vakumlu dren konulurken 27(%90) hastaya gerek duyulmadı. Eksize edilen ve patolojik incelemeye gönderilen dokularda maligniteye rastlanmadı. Patolojik raporlar benign ve jinekomasti ile uyumlu sonuçlandı. Hiçbir hastada enfeksiyon, meme başı-areola retrak-siyonu, areola nekrozu ve hipeertrofik skar meydana gelmedi. Bir hastada drene edilmesi gereken seroma, bir hastada ameliyatta vakumlu dren konulmasına karşın drenaj gerektiren hematom gelişti. Bir hastamızda geçici aerola iskemisi gelişti. Bir hastamızda ise kontür bozukluğu gelişti. Hastaya revizyon ameliyatı yapılması gerekti(Tablo 3). Hastalar standart olarak postoperatif birinci ayda kontrole çağırıldı. Hastaların memnuniyetleri değerlendirildiğinde revizyon gerektiren hastamız dışında hastaların yüksek düzeyde memnun oldukları görüldü(Tablo 2).

Tartışma

Jinekomasti erkeklerde ensık benign meme patolojisidir [2,5,7,10]. Jinekomastili hastaların fizik muayenesinde iyi sınırlı ve yaygın areola altında kitle ele gelir. En sık semptom büyümüş meme görüntüsünün getirdiği özgüven problemi olsa da nadiren lokalize hassasiyet veya ağrı olabilir [6,8]. Jinekomasti genellikle tek taraflıdır. İki taraflı jinekomastinin daha sık olduğu bazı serilerde bulunmaktadır [8]. Bizim hastalarımızda sadece 5 (%16.6) hasta bilateraldi ve sadece 2 (%6.6) hastamız lokalize ağrı yakınması ile başvurdu.

Jinekomasti benign olmasına karşın fizyolojik, patolojik, farmakolojik nedenlerle meydana gelebilir. Jinekomastinin nedeni ne olursa olsun asıl sebep östrojen, androjen dengesinin öströjen lehine bozulmasıdır [2,7,10]. Fizyolojik jinekomasti neonatal, pubertal ve 65 yaş sonrası oluşan jinekomastilerdir. Noenatal jinekomasti fetusa geçen maternal östrojenler nedeniyle oluşur ve kısa sürede düzelir. Nadiren tedavi ihtiyacı doğar. Pubertal dönemde zamanla gerileyen jinekomastiler meydana gelebilir. Bu duruma plasma östradiolünün testosterona oranla rölatif olarak yüksek olması neden olur. Pubertal jinekomastiler 3 yılda gerilemez ve kendiliğinden gerilemeyeceğine kanaat getirilene kadar ameliyat edilmemelidir [2]. 65 yaş sonrası jinekomasti ise plasma testosteronun düşmesi, periferde testosteronun östrojene dönüşmesi ve sonuçta plasma östrojen testosteron oranının artması nedeniyle meydana gelir [2,7].

Jinekomasti genellikle idiopatiktir [2,4,8]. Ancak birçok değişik hastalık, sendrom ve ilaç jinekomasti oluşumuna neden olabilmektedir. Jinekomastiye, uzun süreli açlık, ambigus genitalia sendromları, Klinefelter sendromu, hipertiroidizm, renal hastalıklar, hemodializ, primer ve sekonder hipogonadizm, akciğer ve karaciğer hastalıkları, testiküler ve adrenal tümörler, ektopik human koryonik gonadotropin salgılayan tümörler (akciğer, karaciğer ve böbrek tumörleri) neden olabilir. [4,7,8]. Bu nedenle hastaların etyolojik incelemesi ihmal edilmemelidir. Hastaların ilk başvurusunda standart olarak incelemesinde; serum LH, FSH, testesteron, östradiol, prolaktin, beta HCG, KC, böbrek ve tiroid fonksiyon testleri ve meme USG planlanmalıdır [4,5]. Böylelikle jinekomastiyle ilişkili birçok hastalık ekarte edilebilecektir. Bu doğrultuda tüm hastalarımıza endokrinoloji konsultasyonu ve meme USG planlanmıştır. Hiçbir hastamızda altta yatan bir hastalık teşhiş edilmemiş olup idiopatik olarak kabul edilmiştir. Ameliyat öncesi meme USG yapılması yağ dokusu artısı ile seyreden pseudo jinekomastinin ekarte edilmesi açısından önemlidir. Pseudo jinekomastinin tedavisinde önerilen yöntem liposuctiondır [10]. Pseudo jinekomasti tanısı almış hastalar çalışmamıza dahil edilmemiştir. Klinefelter sendromu nedeniyle jinekomastili hastalar hariç tutulduğunda meme kanseri riski toplumla benzer oranda olsada erkek meme kanserlerinde tanı genellikle geç konulduğundan, tümör hızla göğüs duvarına yayılır ve metastaz yapar. Bu açıdan tüm hastalara preoparatif meme USG yapılması faydalı olacaktır [8].

Ayrıca jinekomasti geniş bir ilaç gurubu ile ilişkili olabilir [8]. Çalışmamızda yer alan hastalarımızın hiçbirinde ilaç kullanım öyküsü saptanmadı.

Jinekomasti için kulanılan birçok sınıflama olmasına karşın en yaygın kulanılanan 1973 de Simon ve arkadaşlarının yayınladığı sınıflama [2,9] olup biz çalışmamızda hastalarımızı bu sınıflamaya göre değerlendirdik. Simon sınıflaması tablo 1’de hastalaramızın bu sınıflamaya göre dağılımları tablo 2’de verilmiştir.

Jinekomastinin tedavisinde öncelikle altta yatan nedenin düzeltilmesi esastır. Bunun yanında hormonal bozukluğun düzeltilmesi, medikal ve cerrahi yöntemler uy-gulanmaktadır. Medikal tedavinin sunduğu başarı sınırlı olsada testosteron, antiandrojenler (klomifen, tamoksifen) ve danazol kullanılmaktadır [2,10]. Fizyolojik jinekomastilerin dışında kalan ve12 aydan uzun süren jinekomastilerde ise cerrahi tedavi seçilmesi gereken yöntemdir [2,10].

Jinekomasti cerrahi tedavisinde niple ve areola simetrisi sağlanması, meme altı katlantısının düzeltilmesi, her iki meme dokusunun simetrik düzeyde rezeksiyonu, fazla derinin alınması ve bunların enaz skarla yapılması esastır [4]. Bu doğrultuda tanımlanmış bir çok teknik olsada en sık kullanılan tekniklerden biri ilk defa Webster tarafından jinekomastinin cerrahi tedavisinde tanımlanan semisirküler-periareolar alt insizyonu ile subkutan mastektomidir [3]. Bu teknikte insizyon mediale ve laterale uzanır ve niple areola kompleksi superior dermoglandüler pedikül üzerinde eleve edilip alttaki meme dokusu eksize edilir [4,6]. Simetri sağlamak asıl hedef olsa da, bunu enaz skarla yapmak bir o kadar önemlidir. Bu nedenle deri fazlası olmayan Evre I ve IIa hastalarımıza bu tekniği modifite ederek uyguladık. Periareolar kesiyi mediale ve laterale uzatmadan yaptık (resim 2). Diğer bir teknik ise sirkümareolar insizyon-periareolar deepitelizasyon ile subkutan mastektomi olup Evre IIb ve evre III hastalara deri fazlası olduğundan ve ameliyat sonrası sarkma olabileceğinden fazla deriyi almak amaçlıyla bu metot kullanıldı. Bazı yayınlarda bu metotta kullanılan insizyon için “round blok” insizyonu terimi kullanılmaktadır [4]. Bu teknikte areola etrafındaki 1 cm’lik alan dezepitelize edilir ve dezepitelize alanın inferiorundan yapılan diseksiyonla alttaki meme

dokusu rezeke edilir. Deepitelize edilen alan içte kalacak şekilde işlemin ardından suture edilir. Fazla derinin durumuna göre deepitelize alanın genişliği ayarlanabilir. Areolanın büyük veya asimetrik olduğu durumlarda bu teknikle aerola küçültülebilir. 2 hastamızda subkutan mastektomiye ilave olarak areola bu yöntemle küçültülmüştür.

Sadece 3 vakada vakumlu dren yerleştirildi. İyi bir kanama kontrolü ve baskılı kapatma yeterli olmaktadır. Hastaların göğüs kafesleri 1 ay süreyle elastik bandaj ile baskı altında tutuldu. Bu hem aşırı sıvı birikimi ve kanamayı engellemesinin ötesinde göğüs duvarı dokusunun yerleşip kontrakte olması için zaman tanımaktadır.

Jinekomasti ameliyatlarının erken dönemde en sık görülen komplikasyon hematomdur [1,2]. Çalışmamızda bir hastada postoperetif birinci gün bu komplikasyonla karşılaştık. Hastanın mevcut dreninden irrigasyon ve suction yapılarak temizlendi. Yayınlarda bu komplikasyon olasılığını azalmak için vakumlu drenaj önerilmektedir [33] . Lakin bu hastamızda vakumlu drenaj mevcut olmasına karşın bu komplikasyonla karşılaşıldı. Dren konulmayan hiçbir hastamızda hematom komplikasyonu oluşmadı. Bu durumun dren konulmayacağı bilinci ile daha etkin kanama kontrolu yapılması ve baskılı kapama yapılması sonucunda ortaya çıktığını düşünmekteyiz. Bir hastamızda aşırı seroma oluştu sadece ponsiyonla boşaltıldı. Baskılı kapamanın uygun şekilde yapılmamasının neden olduğunu düşünmekteyiz. Bir hastamızda areolada geçici iskemi oluştu, nekroza dönmeden düzeldi. Bu hastamızda hatamızın üst kısımda deepitelize edilen alanın cilt altının aşırı inceltildiği ve bu nedenle meme başının beslenmesine zarar verdiğimizi düşünmekteyiz. Bu doğrultuda aerola nekrozu ile karşılaşmamak adına üst periareolar alanı içten aşırı inceltmemek gerekmektedir. Bir hastamızda ise kontür bozukluğu gelişti ve revizyon yapmak gerekliliği doğdu. Özellikle subkutan mastektomi işlemi esnasında cilde çok fazla yaklaşmamak ve ciltaltını korumak gerekmektedir. Aksi halde istenmeyen yapışıklıklar ve şekil bozuklukları olabilmektedir. Areola altındaki meme dokusunu çıkartırken yine karşı tarafla simetriyi sağlamak hedef olmalıdır. Kalın bırakıldığında yetersiz rezeksiyon olacak ve reoperasyon gündeme gelecektir. Nitekim hastalarımızdan biri daha önce başka bir merkezde yetersiz rezeksiyon olmuş hasta idi ve reopere edildi. Bu dokunun aşırı çıkarılmasıda areolanın çökmesine neden olacaktır. Yayınlarda komplikasyon olarak bahsi geçen hipertrofik skar komplikasyonu [2] ile karşılaşmadı.

Patolojik jinekomasti nedenlerinden öne çıkan bir hastalık olan Klinefelter sendromu, en sık görülen kromozom anomalilerinin arasında yer almakta olup jinekomasti, hipergonadotropik hipogonadizm ve infertilite tiradı ile karakterizedir. Erkeklerde meme kanser insidansı 1/100.000 iken, Klinefelter sendromlu hastalarda meme kanseri gelişme riski 60 kat fazladır ve insidansı 1/400 ile 1/1000 oranında rapor edilmiştir [2]. Yapılan birçok çalışmada jinekomastili erkeklerde normal erkeklere oranla artmış kanser riski olmadığı gösterilmiştir [2]. Klinefelter sendromlu hastalarda olabildiğince eksizyonel yöntemler tercih edilerek mutlaka patolojik inceleme yapılmalıdır [2]. Çalışmamızda Klinefelter sendromu eşlik eden hastamız olmamasına rağmen tüm hastalarımıza ait rezeksiyon materyalleri patolojik incelemeye gönderildi. Patolojik raporlar benign ve jinekomasti ile uyumlu sonuçlandı.

Hastalarımızın hepsi 1 ay sonra kontrole çağırıldı. Operasyon sonuçlarını değerlendirmeleri istendiğinde kontür bozukluğu gelişen hastamız sonucu “kötü” olarak derecelendirirken diğer hastalar “iyi” olarak beyan etti (Tablo 2).

Sonuç

Jinekomastinin tek etkili tedavisi cerrahidir. Hedef olabildiğince fazla meme ve yağ dokusu eksizyonundan çok en az skarla simetrik meme görüntüsü yakalamak olmalıdır. Bu doğrultuda yağ dokusu artışı ile seyreden pseudo jinekomastilerde ve küçük jinekomastilerde tercih edilmesi gereken metod liposuction olmalıdır. Açık cerrahi uygulamalarında deri fazlası olmayan jinekomastilerde subkutan mastektomi için mediale ve laterale uzatmadan alt yerleşimli periareolar kesi yeterli olmaktadır. Deri fazlası olan jinekomastilerde ise deri fazlası alınmalıdır. Bunun için bu hastlarda sirkümareolar insizyon-periareolar deepitelizasyon kullanmak en uygun yöntemdir. Ayrıca çalışmamız iyi bir kanama kontrolü ve baskılı kapamaya dikkat edildiğinde hastalara dren yerleştirmeye gerek olmadığını ve cerrahi tedavinin hasta memnuniyeti açısından bakıldığında oldukça başarılı sonuçlar ortaya koyduğunu göstermiştir.

Çıkar Çakışması ve Finansman Beyanı

Bu çalışmada çıkar çakışması ve finansman destek alındığı beyan edilmemiştir.

Kaynaklar

1. Handschin AE, Bietry D, Hüsler R, Banic A, Constantinescu M. Surgical Management of Gynecomastia—a 10-year Analysis. World J Surg 2008;32(1):38-44.

2. Barutca SA, Kutlu N, Üsçetin İ, Egemen O, Aksa T, Askeroğlu U. Jinekomastiye Yaklaşım ve Sonuçlarımızın Değerlendirilmesi. Okmeydanı Tıp Derg 2011;27(1):34-43.

3. Kasielska A, Antoszewski B. Surgical Management of Gynecomastia: An Outcome Analysis. Ann Plast Surg 2013;71(5):471-5. doi: 10.1097/SAP.0b013e31824e296a.

4. Sevim KZ, Yeşilada AK, Irmak F, Kılınç LT, Yeşiloğlu N. Jinekomasti olgularına yaklaşımımız ve cerrahi tekniklerin karşılaştırılması. Şişli Etfal Hastanesi Tıp Bülteni 2012;46(2):72-8.

5. Qutob O, Elahi B, Garimella V, Ihsan N, Drew PJ. Minimally invasive excision of gynaecomastia a novel and effective surgical technique. Ann R Coll Surg Engl 2010;92(3):198-200. doi: 10.1308/003588410X12628812458815.

6. Mageed MA. Surgical treatment for moderate and large-sized gynaecomastia. Egypt J Plast Reconstr Surg 2007;31:45-55.

7. Rohrich RJ, Ha RY, Kenkel JM, Adams WP Jr. Classification and management of gynecomastia: defining the role of ultrasound-assisted liposuction. Plast Reconstr Surg 2003;111:909-23.

8. Yalın T, Bayrak İK, Özen N, Belet Ü. Jinekomasti: Mamografi ve Ultrasonografi Bulguları. OMÜ Tıp Dergisi 2004;21:156-62.

9. Simon BE, Hoffman S, Kahn S. Classification and surgical correction of gynecomastia. Plast Reconstr Surg 1973;51(1):48-52.

10. Johnson RE, Murad MH. Gynecomastia: pathophysiology, evaluation, and management. Mayo Clin Proc 2009;84(11):1010-5.

PDF

Download attachments: KATD-1456.pdf

How to Cite

Nurettin Yiyit, Akin Yildizhan, Fatih Hikmet Candas, Rauf Gorur, Turgut Isitmangil. Evaluation of 30 patients with gynecomastia surgically treated. J Clin Anal Med. 2014;5(5):409-413

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Ovarian Volume in Turkish Women with Normal and Polycystic Ovaries

Cem Celik 1, Remzi Abali 1, Burcin Nalbantoglu 2, Nicel Tasdemir 1, Ercan Bastu 3, Mehmet Firat Mutlu 4

1 Namik Kemal University, Faculty of Medicine, Department of Gynecology and Obstetrics, Tekirdag, 2 Namik Kemal University, Faculty of Medicine, Department of Pediatrics, Tekirdag, 3 Istanbul University, Faculty of Medicine, Department of Gynecology and Obstetrics, Istanbul, 4 HRS Women’s Health Clinic, Ankara, Turkey

DOI: 10.4328/JCAM.1465 Received: 10.12.2012 Accepted: 31.12.2012 Printed: 01.09.2014 J Clin Anal Med 2014;5(5): 406-8

Corresponding Author: Cem Celik, Namik Kemal University, Faculty of Medicine, Department of Gynecology and Obstetrics, 100. Yil Mah. Barbaros Cad, No:132, Tekirdag, Turkey. T.:+90 2822620130 GSM: +905324205365 F.: +90 2822626810 E-Mail: ccelik@nku.edu.tr

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Aim: We aimed to investigate possibility of different ovarian volume thresh-old and to study diagnostic thresholds for polycystic ovary in Turkish women, since the literature on this subject is very limited. Material and Method: Clini-cal study carried out Namik Kemal University School of Medicine, Tekirdag, Turkey.This case-control study included 132 patients with polycystic ovary syndrome (PCOS), diagnosed according to Rotterdam criteria and 75 con-trols. Comparison of ovarian volumes between PCOS patients and control group. Results: We found a mean ovarian volume of 9.44 ± 4.3 cm3 in PCOS cases and 7.63 ± 3.66 cm3 in control cases. The area under curve (AUC) for mean ovarian volume (MOV) was 0.633. The analysis showed that setting the threshold of MOV at 8.2 cm3 offered the best compromise between specific-ity (61.3%) and sensitivity (53.8%). Discussion: Optimum threshold of ovarian volume to distinguish the PCOS from normal women and the mean ovarian volume in Turkish PCOS patients remain beneath the criteria by Rotterdam.

Keywords: Polycystic Ovary Syndrome; Ovary; Diagnosis; Organ Volume

Full Text

Introduction

Polycystic ovary syndrome (PCOS) affects 6.5-8 % of women, making it the most common endocrine disorder among women of reproductive age [1]. Although originally considered a gynecological disorder, the syndrome is now well recognized as having a major effect throughout life on the reproductive, metabolic and cardiovascular health of affected women [2].

Diagnosis of the syndrome is generally based clinically on the presence of amenorrhoea/oligomenorrhoea or symptoms of hyperandrogenism, and biochemically on the presence of elevated serum luteinizing hormone (LH) and androgen concentrations. More recently, transvaginal ultrasound examination of ovarian morphology has been used to help make the diagnosis [3]. It has been also stated that ovarian enlargement is a key feature of PCOS; the typical PCO was considered to be two or five times larger than a normal ovary. Since the advent of ultrasound, especially high-resolution ultrasound, it has been playing an important role in diagnosing PCOS on account of its repeatability and non-invasiveness [4].

Since the PCOS international consensus held at Rotterdam in 2003, ultrasound criteria has been included in the diagnosis of this syndrome. These criteria include the ovarian volume (OV) and follicle number, which have been considered the key feature of polycystic ovaries for more than 15 years. They were combined according to the following definition: either 12 or more follicles measuring 2-9 mm in diameter or increased ovarian volume (> 10cm3). Some studies showed lower threshold of ovarian volume for diagnosing polycystic ovaries in comparison to the those reported in previous western studies and those proposed by the Rotterdam PCOS international conference [5,6].

In this study we aimed to investigate possibility of different ovarian volume threshold and to study diagnostic thresholds for PCO in Turkish women, since the literature on this subject is very limited.

Material and Method

Subjects

This case-control study included 132 patients with PCOS and 75 controls. PCOS was diagnosed according to the criteria of the Rotterdam European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) and the American Society of Reproductive Medicine (ASRM)-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group [6]. When two out of the following three features were present: 1. oligoovulation and/or anovulation, 2. clinical and/or biochemical signs of hyperandrogenism, and 3. polycystic ovaries on ultrasound examination (the presence of 12 or more follicles measuring 2-9 mm in diameter. Oligo-anovulation was defined as the presence of oligomenorrhea (menstrual cycles of > 35 days) or amenorrhea (lack of menstrual period for 6 months or more).

Hirsutism was scored in accordance with the modified Ferriman-Gallwey (mF-G) score, and an mF-G score > 6 was classified as hirsutism [7].

Patients who had DM, hyperprolactinemia, congenital adrenal hyperplasia, manifest hypothyroidism or hyperthyroidism, Cushing’s disease, hypertension, hypercholesterolemia, a history of neoplasm, and those using any medication (e.g., insulin-sensitizing drugs, oral contraceptives, antiandrogens, statins, aspirin, corticosteroids and GnRH agonists and antagonists) excluded within 90 days prior to enrollment. A total 75 healthy women served as controls. None was hirsute and all had regular menstrual cycles. Subjects were weighed on an electronic scale. For each patient, height and weight measurements were used to calculate body mass index (BMI).

Laboratory tests

For hormonal and biochemical analyses, between 8 am and 10 am after an overnight fasting, serum and plasma samples were collected from PCOS subjects with amenorrhea exceeding three months without hormone-induced withdrawal bleeding, and in the early follicular phase for those women who had regular menses. Serum levels of LH, FSH, E2, and insulin were determined by electrochemiluminescence immunoassay for the autoanalyzer Roche Cobas e411.

Glucose, total cholesterol, triglyceride (TG) were measured by standard enzymatic techniques by use of a Roche diagnostic Cobas autoanalyzer e311.

Ovarian volume measurement

Ultrasound was performed to evaluate the uterus and ovaries, used a Siemens Acuson SSA-220A (Siemens, Germany) real-time sonography fitted with a 6-MHz transvaginal and transrectal transducer. Regularly menstruating women were scanned between cycle 3 and 5, oligomenorrheic or amenorrheic women were scanned either at random or between days 3-5 after a progestin-induced withdrawal bleeding. Ultrasound measurements were taken in real

time, according to a standardized protocol. If the ultrasound scanning revealed a ovarian mass or dominant follicle (more than 10mm in diameter), the participant was excluded from this study. The highest possible magnification was used to examine the ovaries.

After the longest medial axis of the ovary had been determined, the length and thickness were measured and ovarian volume was calculated using a manual simplified formula: 0.5 x length x width x thickness as described previously[5].

Statistical analysis

The data were analyzed with SPSS for Windows 11.5 package program. Shapiro-Wilk test was used to test the normality of distribution for continuous variables, and data were expressed as mean ± standard deviation or as medians and 95% central range as appropriate. The differences between groups were assessed by using unpaired t-tests for parametric data and Mann-Whitney U-test for nonparametric data. Correlations between variables were evaluated with use of Spearman’s correlation coefficient. A value of P < 0.05 was considered statistically significant. Receiver Operating characteristic (ROC) curves were constructed to examine the diagnostic test performance of ovarian volume.

Results

132 patients with PCOS and 75 controls were included in the study. The clinical characteristics and hormonal data of woman with diagnosed PCOS and female controls are shown (Table 1). We found a mean ovarian volume of 9.44 ± 4.3 cm3 in PCOS cases and 7.63 ± 3.66 cm3 in control cases. PCOS patients were found to be have elevated WHR, weight and BMI. However, controls have significantly higher height compared to women with PCOS. The mean serum levels of hormones were comparable between the groups, apart from LH and total testosterone, which were significantly higher in the PCOS group (Table 1). Some of the risk factors for cardiovascular disease are shown in Table 2. Fasting insulin levels were significantly higher in the PCOS group than the control group (9.93 ± 7.56 µU/ ml PCOS groups vs 7.17 ± 4.08 µU/ ml controls, p = 0.004), whereas no difference in the fasting or OGTT 60th – 120th- minute glucose concentrations were observed between groups. Pearson correlation analysis revealed no correlation between age, height, weight and ovarian volume in PCOS and control patients (Table 2). ROC curve analysis was used to examine the diagnostic test performance of ovarian volume. The area under curve (AUC) for mean ovarian volume (MOV) was 0.633 (Table 3). The analysis showed that setting the threshold of MOV at 8.2 cm3 offered the best compromise between specificity (63.3%) and sensitivity (53.8%).

Discussion

Our study was based on Turkish PCOS patients and controls with ultrasound scanning for ovarian volume. This study confirms the results of previous studies that ovarian volume in PCOS patients with clinical and biochemical signs of disease is increased significantly in comparison with a normal group [8,9]. We found that the total ovarian volume increased in women with PCOS as reported before for general PCOS patients and proposed by the Rotterdam consensus conference [6,10].

There were some ultrasound studies of ovarian volume for diagnosing PCOS: Adams et al showed that ovarian volume > 15 cm3 had specificity of 100% but sensitivity of 33%. [3], Yeh et al showed that ovarian volume > 10 cm3 had a specificity of 100% and sensitivity of 70% [11]. Our results indicated that the 8.2 cm3 threshold of mean ovary volume obtained 53.8% sensitivity and 61.3% specificity, which offered the best combination of sensitivity and specificity to distinguish PCOS from normal ones.

For Turkish women with PCOS there are very few studies on this subject. In a study of Leylek et al. , they investigated the relationship between the ultrasonic findings of PCO and endocrine milieu in ovulatory women with PCOS and in ovulatory controls[12]. They found a mean ovarian volume of 12.06 ± 3.9 cm3 in PCOS cases and 4.44 ± 1.04 cm3 in control cases. Comparing this results with the previous reports mentioned above and international consensus, we found lower ovarian volume threshold to distinguish the PCO from normal women. As we mentioned before we found 8.2 cm3 as a diagnostic threshold of ovarian volume for Turkish women with PCOS, which is a lower diagnostic threshold in comparison to the Rotterdam criteria.

Conclusion

Our results confirmed that increased ovarian volume was one of the reliable diagnostic criteria for Turkish PCOS, however the optimum threshold of ovarian volume to distinguish the PCOS from normal women and the mean ovarian volume in Turkish PCOS patients remain beneath the criteria by Rotterdam. That’s why it should be reevaluated according to different populations.

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.

References

1. Goodarzi MO, Azziz R. Diagnosis, epidemiology, and genetics of the polycystic ovary syndrome. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2006;20(2):193-205.

2. Wild RA. Long-term health consequences of PCOS. Human Reproduction Update 2002;8(3):231-41.

3. Adams J, Polson DW, Abdulwahid N, Mason HD, Abdulwahid N, Tucker M et al. Multifollicular ovaries: clinical and endocrine features and response to pulsatile gonadotrophin releasing hormone. J Opt Soc Am A 1985;2(8):1375-8.

4. Sample WF, Lippe BM, Gyepes MT. Grey scale ultrasonography of the normal female pelvis. Radiology 1977;125(2):477.

5. Balen AH, Laven JS, Tan SL, Tan SL, Dewailly D. Ultrasound assessment of polycystic ovary: international consensus definitions. Human Reprod Update 2003;9(6):505

6. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome(PCOS). Hum Reprod 2004;19(1):41-7.

7. Ferriman D, Gallwey J. Clinical assessment of body hair growth in women. J Clin Endocrinol Metab 1961;21:1440-7.

8. Kosus N, Kosus A, Turhan NO, Kalamak Z. Do threshold values of ovarian volume and follicle number for diagnosing polycystic ovarian syndrome in Turkish women differ from western countries? European J Obs Gyn Reprod Biol 2011;154(2):177-81.

9. Chen Y, Yang D, Li L, Chen X. The role of ovarian volume as a diagnostic criterion for Chinese adolescent with polycystic ovary syndrome. J Pediatr Adolesc Gynecol 2008;21(6):347-50.

10. Jonard S, Robert Y, Dewailly D. Revisiting the ovarian volume as a diagnostic criterion for polycystic ovary syndrome. Human Reprod 2005;20(10):2893.

11. Yeh HC, Futterweit W, Thornton JC. Polycystic ovarian disease: US features in 104 patients. Radiology 1987;163(1):111.

Leylek OA, Izgic E, Erselcan T, Toyaksi M, Cetin A, Songur S. Correlation between hormonal parameters and ultrasonographic appearance in polycystic ovary syndrome. Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst 1997;7(3):234-40.

PDF

Download attachments: KATD-1465.pdf

How to Cite

Cem Celik, Remzi Abali, Burcin Nalbantoglu, Nicel Tasdemir, Ercan Bastu, Mehmet Firat Mutlu. Ovarian Volume in Turkish Women with Normal and Polycystic Ovaries. J Clin Anal Med. 2014;5(5):406-408

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Comparison of %6 Hydroxyethyl Starch and %4 Gelatine Solutions in Major Orthopedic Surgery

Yonca Yanlı, Mehtap Özdemir, Nuran Akıncı Öztürk, Özkan Bozkurt, Nurten Bakan

Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, İstanbul, Türkiye

DOI: 10.4328/JCAM.1411 Received: 19.11.2012 Accepted: 21.12.2012 Printed: 01.09.2014 J Clin Anal Med 2014;5(5): 401-5

Corresponding Author: Yonca Yanlı, Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, İstanbul, Türkiye. T.: +90 2166321818 GSM: +905422175168 F.: +90 2166327124 E-Mail: yoncayanli@yahoo.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Aim: Volume replacement is important for maintenance of body functions.To achieve this goal, colloids and crystalloids can be preferred. In our study we aimed to compare the effects of HES, gelatine solutions on coagulation and renal functions in patients undergoing elective major orthopedic surgery. Material and Method: ASA I-II, 55-80years old, fifty patients scheduled under spinal anesthesia. Patients were divided into two groups.Groups HES received HES130/0.4 solution 10ml.kg ̄¹, Group GEL received same amount of %4 gelatine solution starting 30 minutes before the anaesthesia. Mesurements of hemoglobin(Hb), hematocrit (Hct), platelet, prothrombine time(PT), activated partial thromboplastin time (aPTT), %activations, international normalized ratio (INR), sodium, potassium, chlorine, blood urea nirogen(BUN), creatinine, alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransaminase (AST) were examined before and at 4,12,24 hour after surgery. Creatine clearence was calculated.Hemodynamic parameters, block levels, blood losses, blood transfusion requirements and total fluid volume were recorded. Results: The demographic data,duration of operations, hemodynamic parameters,block levels,blood losses,blood transfusion requirements, (given)total fluid volume were similar. There were no difference in PT, aPTT, %activations, INR levels, sodium, potassium, ALT, AST, creatinine and creatinine clearence between the groups. In postoperative 24thhour Hb, Hct values were found lower (p=0.007, p=0.008); platelet counts were found lower at postoperative 12th,24thhour (p=0.028,p=0.007)in Group HES compared with Group GEL.BUN levels were higher in Group GEL than Group HES at 24hour after surgery(p=0.021).The chlorine levels were higher in Group HES than Group GEL at 3 postoperative 4th and 12thhour (p=0.009,p=0.046). Discussion: Although our administtered dose of HES and gelatine solutions were caused changes in different parameters, none of them needed treatment. So, we concluded that both of two colloid solution can be used safely in patients older than 55years for major surgery,providing that the patients examined strictly.

Keywords: Renal Failure; Hydroxyethyl Starch; Gelatin; Coagulation, Blood

Full Text

Introduction

Polycystic ovary syndrome (PCOS) affects 6.5-8 % of women, making it the most common endocrine disorder among women of reproductive age [1]. Although originally considered a gynecological disorder, the syndrome is now well recognized as having a major effect throughout life on the reproductive, metabolic and cardiovascular health of affected women [2].

Diagnosis of the syndrome is generally based clinically on the presence of amenorrhoea/oligomenorrhoea or symptoms of hyperandrogenism, and biochemically on the presence of elevated serum luteinizing hormone (LH) and androgen concentrations. More recently, transvaginal ultrasound examination of ovarian morphology has been used to help make the diagnosis [3]. It has been also stated that ovarian enlargement is a key feature of PCOS; the typical PCO was considered to be two or five times larger than a normal ovary. Since the advent of ultrasound, especially high-resolution ultrasound, it has been playing an important role in diagnosing PCOS on account of its repeatability and non-invasiveness [4].

Since the PCOS international consensus held at Rotterdam in 2003, ultrasound criteria has been included in the diagnosis of this syndrome. These criteria include the ovarian volume (OV) and follicle number, which have been considered the key feature of polycystic ovaries for more than 15 years. They were combined according to the following definition: either 12 or more follicles measuring 2-9 mm in diameter or increased ovarian volume (> 10cm3). Some studies showed lower threshold of ovarian volume for diagnosing polycystic ovaries in comparison to the those reported in previous western studies and those proposed by the Rotterdam PCOS international conference [5,6].

In this study we aimed to investigate possibility of different ovarian volume threshold and to study diagnostic thresholds for PCO in Turkish women, since the literature on this subject is very limited.

Material and Method

Subjects

This case-control study included 132 patients with PCOS and 75 controls. PCOS was diagnosed according to the criteria of the Rotterdam European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) and the American Society of Reproductive Medicine (ASRM)-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group [6]. When two out of the following three features were present: 1. oligoovulation and/or anovulation, 2. clinical and/or biochemical signs of hyperandrogenism, and 3. polycystic ovaries on ultrasound examination (the presence of 12 or more follicles measuring 2-9 mm in diameter. Oligo-anovulation was defined as the presence of oligomenorrhea (menstrual cycles of > 35 days) or amenorrhea (lack of menstrual period for 6 months or more).

Hirsutism was scored in accordance with the modified Ferriman-Gallwey (mF-G) score, and an mF-G score > 6 was classified as hirsutism [7].

Patients who had DM, hyperprolactinemia, congenital adrenal hyperplasia, manifest hypothyroidism or hyperthyroidism, Cushing’s disease, hypertension, hypercholesterolemia, a history of neoplasm, and those using any medication (e.g., insulin-sensitizing drugs, oral contraceptives, antiandrogens, statins, aspirin, corticosteroids and GnRH agonists and antagonists) excluded within 90 days prior to enrollment. A total 75 healthy women served as controls. None was hirsute and all had regular menstrual cycles. Subjects were weighed on an electronic scale. For each patient, height and weight measurements were used to calculate body mass index (BMI).

Laboratory tests

For hormonal and biochemical analyses, between 8 am and 10 am after an overnight fasting, serum and plasma samples were collected from PCOS subjects with amenorrhea exceeding three months without hormone-induced withdrawal bleeding, and in the early follicular phase for those women who had regular menses. Serum levels of LH, FSH, E2, and insulin were determined by electrochemiluminescence immunoassay for the autoanalyzer Roche Cobas e411.

Glucose, total cholesterol, triglyceride (TG) were measured by standard enzymatic techniques by use of a Roche diagnostic Cobas autoanalyzer e311.

Ovarian volume measurement

Ultrasound was performed to evaluate the uterus and ovaries, used a Siemens Acuson SSA-220A (Siemens, Germany) real-time sonography fitted with a 6-MHz transvaginal and transrectal transducer. Regularly menstruating women were scanned between cycle 3 and 5, oligomenorrheic or amenorrheic women were scanned either at random or between days 3-5 after a progestin-induced withdrawal bleeding. Ultrasound measurements were taken in real

time, according to a standardized protocol. If the ultrasound scanning revealed a ovarian mass or dominant follicle (more than 10mm in diameter), the participant was excluded from this study. The highest possible magnification was used to examine the ovaries.

After the longest medial axis of the ovary had been determined, the length and thickness were measured and ovarian volume was calculated using a manual simplified formula: 0.5 x length x width x thickness as described previously[5].

Statistical analysis

The data were analyzed with SPSS for Windows 11.5 package program. Shapiro-Wilk test was used to test the normality of distribution for continuous variables, and data were expressed as mean ± standard deviation or as medians and 95% central range as appropriate. The differences between groups were assessed by using unpaired t-tests for parametric data and Mann-Whitney U-test for nonparametric data. Correlations between variables were evaluated with use of Spearman’s correlation coefficient. A value of P < 0.05 was considered statistically significant. Receiver Operating characteristic (ROC) curves were constructed to examine the diagnostic test performance of ovarian volume.

Results

132 patients with PCOS and 75 controls were included in the study. The clinical characteristics and hormonal data of woman with diagnosed PCOS and female controls are shown (Table 1). We found a mean ovarian volume of 9.44 ± 4.3 cm3 in PCOS cases and 7.63 ± 3.66 cm3 in control cases. PCOS patients were found to be have elevated WHR, weight and BMI. However, controls have significantly higher height compared to women with PCOS. The mean serum levels of hormones were comparable between the groups, apart from LH and total testosterone, which were significantly higher in the PCOS group (Table 1). Some of the risk factors for cardiovascular disease are shown in Table 2. Fasting insulin levels were significantly higher in the PCOS group than the control group (9.93 ± 7.56 µU/ ml PCOS groups vs 7.17 ± 4.08 µU/ ml controls, p = 0.004), whereas no difference in the fasting or OGTT 60th – 120th- minute glucose concentrations were observed between groups. Pearson correlation analysis revealed no correlation between age, height, weight and ovarian volume in PCOS and control patients (Table 2). ROC curve analysis was used to examine the diagnostic test performance of ovarian volume. The area under curve (AUC) for mean ovarian volume (MOV) was 0.633 (Table 3). The analysis showed that setting the threshold of MOV at 8.2 cm3 offered the best compromise between specificity (63.3%) and sensitivity (53.8%).

Discussion

Our study was based on Turkish PCOS patients and controls with ultrasound scanning for ovarian volume. This study confirms the results of previous studies that ovarian volume in PCOS patients with clinical and biochemical signs of disease is increased significantly in comparison with a normal group [8,9]. We found that the total ovarian volume increased in women with PCOS as reported before for general PCOS patients and proposed by the Rotterdam consensus conference [6,10].

There were some ultrasound studies of ovarian volume for diagnosing PCOS: Adams et al showed that ovarian volume > 15 cm3 had specificity of 100% but sensitivity of 33%. [3], Yeh et al showed that ovarian volume > 10 cm3 had a specificity of 100% and sensitivity of 70% [11]. Our results indicated that the 8.2 cm3 threshold of mean ovary volume obtained 53.8% sensitivity and 61.3% specificity, which offered the best combination of sensitivity and specificity to distinguish PCOS from normal ones.

For Turkish women with PCOS there are very few studies on this subject. In a study of Leylek et al. , they investigated the relationship between the ultrasonic findings of PCO and endocrine milieu in ovulatory women with PCOS and in ovulatory controls[12]. They found a mean ovarian volume of 12.06 ± 3.9 cm3 in PCOS cases and 4.44 ± 1.04 cm3 in control cases. Comparing this results with the previous reports mentioned above and international consensus, we found lower ovarian volume threshold to distinguish the PCO from normal women. As we mentioned before we found 8.2 cm3 as a diagnostic threshold of ovarian volume for Turkish women with PCOS, which is a lower diagnostic threshold in comparison to the Rotterdam criteria.

Conclusion

Our results confirmed that increased ovarian volume was one of the reliable diagnostic criteria for Turkish PCOS, however the optimum threshold of ovarian volume to distinguish the PCOS from normal women and the mean ovarian volume in Turkish PCOS patients remain beneath the criteria by Rotterdam. That’s why it should be reevaluated according to different populations.

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.

References

1. Goodarzi MO, Azziz R. Diagnosis, epidemiology, and genetics of the polycystic ovary syndrome. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2006;20(2):193-205.

2. Wild RA. Long-term health consequences of PCOS. Human Reproduction Update 2002;8(3):231-41.

3. Adams J, Polson DW, Abdulwahid N, Mason HD, Abdulwahid N, Tucker M et al. Multifollicular ovaries: clinical and endocrine features and response to pulsatile gonadotrophin releasing hormone. J Opt Soc Am A 1985;2(8):1375-8.

4. Sample WF, Lippe BM, Gyepes MT. Grey scale ultrasonography of the normal female pelvis. Radiology 1977;125(2):477.

5. Balen AH, Laven JS, Tan SL, Tan SL, Dewailly D. Ultrasound assessment of polycystic ovary: international consensus definitions. Human Reprod Update 2003;9(6):505

6. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome(PCOS). Hum Reprod 2004;19(1):41-7.

7. Ferriman D, Gallwey J. Clinical assessment of body hair growth in women. J Clin Endocrinol Metab 1961;21:1440-7.

8. Kosus N, Kosus A, Turhan NO, Kalamak Z. Do threshold values of ovarian volume and follicle number for diagnosing polycystic ovarian syndrome in Turkish women differ from western countries? European J Obs Gyn Reprod Biol 2011;154(2):177-81.

9. Chen Y, Yang D, Li L, Chen X. The role of ovarian volume as a diagnostic criterion for Chinese adolescent with polycystic ovary syndrome. J Pediatr Adolesc Gynecol 2008;21(6):347-50.

10. Jonard S, Robert Y, Dewailly D. Revisiting the ovarian volume as a diagnostic criterion for polycystic ovary syndrome. Human Reprod 2005;20(10):2893.

11. Yeh HC, Futterweit W, Thornton JC. Polycystic ovarian disease: US features in 104 patients. Radiology 1987;163(1):111.

Leylek OA, Izgic E, Erselcan T, Toyaksi M, Cetin A, Songur S. Correlation between hormonal parameters and ultrasonographic appearance in polycystic ovary syndrome. Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst 1997;7(3):234-40.

PDF

Download attachments: KATD-1411.pdf

How to Cite

Yonca Yanli, Mehtap Ozdemir, Nuran Akinci Ozturk, Özkan Bozkurt, Nurten Bakan. Comparison of %6 Hydroxyethyl Starch and %4 Gelatine Solutions in Major Orthopedic Surgery. J Clin Anal Med. 2014;5(5):401-405

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Do Lower Urinary Tract Symptoms Suggestive of Benign Prostatic Hyperplasia Affect Sexual Functions?

M. Ahmet Tunckiran

Baskent University Alanya Research Center, Department of Urology, Alanya, Antalya, Turkey

DOI: 10.4328/JCAM.1382 Received: 08.11.2012 Accepted: 20.12.2012 Printed: 01.09.2014 J Clin Anal Med 2014;5(5): 397-400

Corresponding Author: M. Ahmet Tunckiran, Baskent Universitesi Alanya Hastanesi, Saray Mah. Yunus Emre Cad. No:1 Alanya, Antalya, Turkey. T.: +90 2425112511 GSM: +905422635620 F.: +90 2425115563

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Aim: To evaluate the possible effect of lower urinary tract symptoms on sexual functions. Material and Method: 219 patients were included in this study. Of the 177 patients completed the study. All the patients filled Turkish validated form of IPSS and ICS-sex questionnaire. The patients were grouped due to the symptom scores, quality of life scores, age, etc. Results: The rate of erectile dysfunction significantly raised as the age raised (p=0.00). Erectile dysfunction rate was significantly higher in the group those have severe uri-nary symptoms (p=0.03). Patients were grouped as life quality score and the rates of erectile and ejaculatory functions significantly raised as life quality score became higher (p=0.008, p=0.01, respectively). Pain during ejacula-tion rates significantly raised as the irritative symptoms scores and nocturia raised (p=0.002 and p=0.029, respectively). Discussion: Study demonstrated that the severity of LUTS (lower urinary tract symptoms) has a significant impact on sexual functions in patients with BPH.

Keywords: Lower Urinary Tract Symptoms; Benign Prostatic Hyperplasia; Sexual Dysfunction; Physiological

Full Text

Introduction

Sexual dysfunction and lower urinary tract symptoms are common problems in elderly men. The severity of lower urinary tract symptoms affect life quality and limits the social and sexual satisfaction. Lower urinary tract symptoms not only affect the sleep period, anxiety and social life but also sexual functions and satisfaction.

Several studies using international prostate symptom score indicates the prevalance of urinary tract symptoms in men older than 50 varies between 20% – 50%[1].

Most studies dedicate that benign prostatic hyperplasia and sexual dysfunction are common problems in elderly men. Although it is revealed that the size of prostate and uroflowmetry studies are not related with erectile dysfunction[2], the hormonal or pharmacological treatment of lower urinary tract symptoms may improve sexual dysfunctions[3-5]. To evaluate the effect of urinary symptoms on sexual dysfunctions separately may be more beneficial.

In this study potential effect of lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia (BPH) on sexual functions was evaluated.

Material and Method

290 patients with LUTS (lower urinary tract symptoms) (nocturia, frequency, hesitancy, loss of force and decrease of caliber of the stream, acute or chronic urinary retention, intermittancy etc.) included in the study. 71 patients were excluded due to prostatic adenocarsinoma, prostatic operations, medical treatment in the past, biopsy of prostate, diabetes mellitus, neurological dysfunctions and failure to complete the test results (Table 1).

The patients were included in the study by detailed explanations and permission of the patients were taken. Physical examinations were performed. The patients were evaluated for BPH with serum prostatic antigen (PSA) level, digital rectal examination, uroflowmetry, measurements of prostatic volume with transrectal ultrasonography and measurement of residual urine volume. Symptoms were assessed using the International Prostate Symptom Score (IPSS) and sexual functions using International Continence Society sex questionnaire (ICSsex) items concerned with erectile stiffness, ejaculatory volume, pain or discomfort on ejaculation, whether sex life was spoilt by urinary symptoms and their bothersomeness.

The patients those were included in the study and agreed to receive medical treatment filled International Continence Society sex questionnaire (ICSsex).

All datas were coded numerically and divided into groups. Patients were divided into three groups due to IPSS: Total score of 0-7 named as ‘mildly sypmtomatic’, total score of 8-18 named as ‘moderately symptomatic’, total score of 19-35 named as ‘severely symptomatic’. Due to life quality score, total score of 0-2 named as ‘mild’, score of 3 named as ‘moderate’, total score of 4-6 named as ‘severe’. Urinary symptoms were grouped as ‘irritative syptoms’ and ‘obstructive symptoms’. Nocturia was grouped independently. The groups for irritative symptoms were: 0-7 ‘mild’, 8-14 ‘moderate’, 15-20 ‘severe’ and obstructive symptoms: 0-5 ‘mild’, 6-10 ‘moderate’, 11-15 ‘severe’. Nocturia alone was grouped as 0-1 (group 1), 2-3 (group 2), ≥4 (group 3). Patients were grouped according to age. Group 1: age 40-49, group 2: 50-59, group 3: ≥60. Groups were also divided according to prostate volume: ≤40 group 1, ≥40 group 2. The patients those had maximum flow rate of 10 ml/sn and less than 10 ml/sn were group 1 and more than 10 ml/sn were group 2.

Groups were divided due to the numerical datas. Pearson correlation analysis was performed to evaluate the correlation between datas. Ki-square test was performed to evaluate the difference between the groups.

Results

Sexual dysfunctions of the patients suffered from lower urinary tract symptoms was 87%. When the patient had one or more of the followings such as erectile dysfunction, ejaculatory dysfunction or pain during ejaculation it was accepted as sexual dysfunction.

The rate of erectile dysfunction, ejaculatory dysfunction and pain during ejaculation among the patients complaining about lower urinary tract symptoms were 70.7%, 43.4%, 32.8%, respectively. Besides, 72.1% of the patients mentioned that their sexual life was spoilt by urinary tract symptoms and 63.4 % of the patients complained about their life quality affected by spoilt sexual life because of LUTS. 62% of the patients those sex life was spoilt by LUTS were in the age group of 40-49.

There was a significant correlation between life quality score and the score of bothersomeness about erectile dysfunction and ejaculatory dysfunction (p=0.00, r=0.32, p=0.00, r=0.2, respectively). The correlation between life quality scores and erectile dysfunction was also significant (p=0.02, r=0.16) but the frequency of erectile dysfunction did not significantly correlate with IPSS score, prostate volume, maximum flow rate and residual volume ( p>0.05). Besides, erectile dysfunction was significantly correlated with ejaculatory dysfunction and pain during ejaculation (p=0.00, r=0.5, p=0.00, r=0.31, respectively). As the life quality score and IPSS score increased, the frequency of sex life spoilt by LUTS increased significantly (p=0.00, r=0.16 ve p=0.017, r=0.24, respectively).

Erectile dysfunction rate worsened significantly as the age increased (p=0.00). There was no significant relation between age and the other sexual dysfunctions.

Patients were divided into three groups due to the IPSS scores. 0-7 score was defined as ‘mild symptoms’, 8-18 ‘moderate symptoms’, 19-35 ‘severe symptoms’ (Table 3). There was no significant difference between mild symptoms group and moderate symptoms group compared for sexual dysfunctions but erectile dysfunction rate was significantly higher in the severe symptoms group (p=0.03).

There was a significant difference for pain during ejaculation between three groups as the symptoms were divided as ‘irritative’ (p=0.002). The pain during ejaculation increased as the severity of the symptoms rised. There was significant difference between the three groups for ejaculatory dysfunction as the patients were divided according to the obstructive symptoms (p=0.04), but there was no significant difference for the other sexual dysfunctions (p>0.05).

As the patients were divided due to nocturia it was determined that pain during ejaculation was significantly higher as the number of nocturia increased (p=0.04).

Due to life quality scores there was significant difference between the three groups for erectile and ejaculatory dysfunctions (p=0.008, p=0.01). Erectile and ejaculatory dysfunction rates increased as the life quality score increased.

Discussion

Several studies suggest that both urinary and sexual problems increase as the patients get older. Although Jacobsen et al.[6] mentioned that BPH had no effect on sexual functions. Larson et al.[7] claimed that BPH was related to sexual dysfunctions and sexual functions might improve with the treatment of BPH, and it is also mentioned that evaluation of sexual functions might be helpful to examine the efficacy of BPH treatment. Besides, Gacci et al.[8] claimed that sexual desire and sexual satisfaction rises after prostatectomy.

Sexual functions and sexual satisfaction are included in the most effective factors for life quality. In recent years sexual functions are investigated while evaluating the life quality of the patients complaining from LUTS suggestive of BPH. In addition, the effects of BPH treatment on sexual functions are also interested by the researchers. Modern treatment options of BPH have decreased complications and side effects on sexual functions. A significant decrease is observed in erectile dysfunction, loss of libido and sexual unsatisfaction after prostatic surgery in last years. Alpha blockers also have consequential roles for treatment of BPH. It is known that alpha blockers have direct and independent effect on erectile function by relaxating smooth muscles[9,10]. Besides, norepinephrin makes corpus cavernosum and penile muscles contract by stimulation of two or possibly three subtypes of alpha-1 receptor[11].

There are many explanations about the relation between sexual functions and urinary symptoms. The most validated idea is both of them are two processes those occur in older ages. But it was determined in some studies that the relation do not depend on age[12-15]. One of the two valid theory is: the relation depend on pathophysological base and it is under control of symphatic nerve system. The other theory is: the relation is physological and urinary symptoms deprave sexual functions [12-15].

The exact mechanism of relation between sexual dysfunction and urinary symptoms is unknown. In an experimental bladder outlet obstruction in rabbits, endothelin-B receptor downregulation in penil cavernous tissue was determined and this leads to vasoconstruction and structural changes in corpus cavernosum[16]. Another reason can be impression of prostate to adjacent nerves and vessels. The possible physycological stres due to severe urinary symptoms may also deprave sexual functions. It is known that alpha blocker therapy does not decrease prostate volume. The improvement of erectile dysfunction without a decrease in prostate volume confirms the claim that there is no relationship between sexual functions and prostate volume. In this study only related dysfunction with obstructive symptoms was ejaculatory dysfunction.

Determination of increase especially in erectile dysfunction rates gives the opinion that both distinct situations are seen in older ages. But 72.6% of the participants that had erectile disfunction did not accept this situation inevitable in older ages and suffered from erectile disfunction. Additionally, 72.1% of the participants explicited that their sex life was spoilt by urinary symptoms. Lukacs et al. determined that except the patients over 70 years old, improvement of sexual functions after the treatment of urinary symptoms was better in the group that had severe urinary symptoms than the group that had moderate symptoms[17].

It was established in a community study in France with a group of 50-80 years old patients that there was a reverse relation between sexual functions and the severity of urinary symptoms[10]. However the urinary symptoms were not grouped as irritative or obstructive symptoms and most effective symptom group was not evaluated in that study. It was also determined that erectile dysfunction rates increased as symptom scores increased.

Another parameter that significantly related with the sexual dysfunction was IPSS score groups. The patients with severe urinary symptoms have greater risk for sexual dysfunctions. Moreover, relation between two symptom groups depend not only on age but also on diferentiation of hormonal activity, vascular factors, dysfunction of central or peripheral nerves and dysfunction of receptor or neurotransmitter activity.

Conclusions

Sexual functions may be affected by lower urinary tract sypmtoms. The grade of this effect is related with age and the severity of lower urinary tract symptoms.

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.

References

1.Hansen BL: Lower urinary tract symptoms (LUTS) and sexual function in both sexes. Eur Urol 2004;46(2):229-34.

2.Gren JSA, Holden STR, Bose P, George DP, Bowsher WG. An investigation into the relationship between prostate size, peak urinary flow rate and male erectile dysfunction. Int J Impot Res 2001;13(6):322-5.

3.Wessells H, Roy J, Bannow J, Grayhack J, Matsumoto AM, Tenover L et al. Incidence and severity of sexual advers experiences in finasteride and placebotreated men with benign prostatic hyperplasia. Urology 2003;61(3):579-84.

4.Kirby RS, Roehrborn C, Boyle P, Bartsch G, Jardin A, Cary MM, et al. Efficacy and tolerability of doxazosin and finasteride, alone or in combination, in treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia: the prospective European doxazosin and combination therapy (PREDICT) trial. Urology 2003;61(1):119-26.

5. Gacci M, Eardley I, Giuliano F, Hatzichristou D, Kaplan SA, Maggi M, et al. Critical analysis of the relationship between sexual dysfunctions and lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 2011;60(4):809-25.

6.Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Rohe DE, Girman CJ, Roberts RO, Lieber MM. Frequency of sexual activity and prostatic health: fact or fairy tale? Urology 2003;61(2):348-53.

7.Larson RL. Current treatment options for benign prostatic hyperplasia and their impact on sexual function. Urology 2003;61(4):692-8.

8.Gacci M, Bartoletti R, Figioli S, Sarti E, Eisner B, Boddi V et al. Urinary symptoms, quality of life and sexual function in patients with benign prostatic hypertrophy before and after prostatectomy. BJU Int 2003;91(3):196-200.

9.Goldstein I, Carson C, Rosen R, Islam A. Vasomax for the treatment of male erectile dysfunction. World J Urol 2001;19(1):51-6.

10. Traish A, Kim NN, Moreland RB, Goldstein I. Role of alpha adrenergic receptors in erectile function. Int J Impot Res 2000;12(1):48-63.

11.Andersson KE and Stief CG. Neurotransmission and the contraction and relaxation of penile erectile tissues. World J Urol 1997;15(1):14-20.

12. Braun MH, Sommer F, Haupt G, Mathers MJ, Reifenrath B, Engelmann UH. Lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction: co morbidity or typical ‘ageing male’symptoms? Results of the Cologne Male Survey. Eur Urol 2003;44(5):588-94.

13. Macfarlane GJ, Botto H, Sagnier PP, Teillac P, Richard F, Boyle P. The relationship between sexual life and urinary condition in the French community. J Clin Epidemiol 1996;49(10):1171-6.

14. Rosen R, Altwein J, Boyle P, Kirby RS, Lukacs B, Meuleman E et al. Lower urinary tract symptoms and male sexual dysfunction: The Multinational Survey of the Aging Male (MSAM-7). Eur Urol 2003;44(6):637-49.

15.McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, Andriole GL Jr, Dixon CM, Kusek JW, et al. For the Medical Therapy of Prostatic Symptoms (MTOPS) Research Group. The long-term effect of doxazosin, finasteride and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N engl J Med 2003;349(25):2387-98.

16. Chang S, Hypolite JA, Zderic SA, Wein AJ, Chacko S, DiSanto ME. Enhanced force generation by corpus cavernosum smooth muscle in rabbits with partial bladder outlet obstruction. J Urol 2002;167(6):2636-44.

17. Lukacs B, Grange JC, Comet D. One year follow-up of 2829 patients with moderate to severe lower urinary tract symptoms treated with alfuzosin in general practice according to IPSS and a health-related quality-of-life questionnaire. BPM Group in General Practice. Urology 2000;55(4):540-6.

PDF

Download attachments: KATD-1382.pdf

How to Cite

Muslum Ahmet Tunckiran. Do Lower Urinary Tract Symptoms Suggestive of Benign Prostatic Hyperplasia Affect Sexual Functions?. J Clin Anal Med. 2014;5(5):397-400

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Knowledge Level and Attitude of Health Care Workers About HIV/AIDS

Ayşe İnci

Artvin Devlet Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Artvin, Türkiye

DOI: 10.4328/JCAM.1437 Received: 04.12.2012 Accepted: 18.12.2012 Printed: 01.09.2014 J Clin Anal Med 2014;5(5): 394-6

Corresponding Author: Ayşe İnci, Artvin Devlet Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Yurttaş Saraç Mah. Çeltikçioğlu Apt. 5. Kat No: 24 Merkez, Artvin, Türkiye. T.: +905056614140 E-Mail: ays.2004@yahoo.com.tr

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Aim: In this study,it was aimed to investigate the level of knowledge and attitudes of healty care workers about HIV/AIDS. Material and Method: Data on knowledge and attitude of health care workers about HIV/AIDS was col-lected with a questionnaire. Results:This research was carried out on 230 health care workers (36 doctors, 194 nurses) to investigate their knowledge and attidudes on HIV/AIDS. All of the participants knew that HIV/AIDS is an infectious disease,while 90.4 % of the participants stated that HIV/AIDS can be transmitted sexually.76.5 % of the participants stated they found their work risky for HIV/AIDS. Discussion:These findings have provided a data for educational programs designed for healty care workers. We belive that edu-cation programs for healty care workers will be effecive to control HIV/AIDS.

Keywords: HIV/AIDS; Health Care Workers; Knowledge; Attitude

Full Text

Giriş

Tanımlandığı 1981 yılından itibaren HIV/AIDS,üzerinde en çok çalışılan infeksiyon hastalıklarından biri haline gelmiştir.

Retrovirus grubunun lentivirus genusuna mensup,tek sarmallı RNA içeren zarflı bir virus olan HIV,reverse transkriptaz enzimi aracılığı ile viral RNA’yı çift sarmallı DNA’ya çevirip konakçı genetik materyaline integre etme özelliği taşır. HIV, hücre yüzeyindeki reseptörlere bağlanıp direk füzyon ile hücre içine girer[1].

İmmun sistemi zayıflamasına neden olarak, fırsatçı hastalıklara,çeşitli infeksiyonlara ya da malignitelere neden olabilen HIV (Human Immunodeficiency Virus) infeksiyonu bağışıklık sisteminin ana hücreleri olan CD4+T lenfositler başta olmak üzere birçok hücreyi etkilemekte ve bağışık yanıtta bozukluğa neden olmaktadır.

Çağımızın salgını olarak kabul edilen HIV/AIDS ilk kez 1981’de tanımlanmış ve o günden beri milyonlarca insanın mücadele ettiği bir infeksiyon hastalığı olmuştur. Bu hastalık ilk kez Haiti’den ABD’ye gelen göçmenlerde tanımlanmış ve Akkiz İmmün Yetmezlik Sendromu adı verilmiştir[2,3].

CDC tarafından CD4 lenfosit sayıları, fırsatçı infeksiyonlar, konstitüsyonel semptomlar ve neoplaziler esas alınarak A,B ve C olmak üzere HIV infeksiyonunun kategorileri belirlenmiştir Grup A’da asemptomatik enfeksiyon, akut HIV enfeksiyonu veya persistan jeneralize lenfadenopati (PJL); Grup B’de semptomatik HIV hastalığı; Grup C’de ise AIDS tanımlayan hastalıklar olarak tanımlanan ve ileri derece bağışıklık bozukluğu sonucu ortaya çıkabilen fırsatçı enfeksiyon ve kanserleri içeren hastalıklar bulunmaktadır[4].

Ülkemizde T.C. Sağlık Bakanlığı Aralık 2011 verilerine göre 5224 HIV/AIDS hastası bulunmaktadır[5].

HIV/AIDS’e karşı mücadelede en önemli yolun hastalıktan korunmak olduğu bilinmektedir.Hastalıktan korunmada da en çok kabul edilen ve en etkili yöntem eğitimdir.HIV/AIDS’in eğitimi diğer ülkelerde olduğu gibi ülkemizde de devlet politikası şeklinde ele alınmaktadır[6].

Sağlık personelinin de bu hastalarla karşılaşma ihtimalinin arttığı gözönünde bulundurulursa personelin bu hastalara uygun yaklaşımda bulunabilmeleri için bilgi düzeylerinin yeterli olması ve önyargıdan uzak yaklaşabilmeleri oldukça önemlidir. Bu çalışmada,Artvin Devlet Hastanesi’nde çalışan doktor ve hemşirelerin HIV/AIDS konusundaki bilgi ve tutumlarının değerlendirilmesi amacıyla bir anket çalışması yapılması ve anket sonrası sonuçlar değerlendirilerek konuyla ilgili verilecek eğitim öncesi, eğitimin içeriğinin belirlenmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Bu çalışmaya Artvin Devlet Hastanesinde çalışan 36’sı doktor (%15,7) ve 194’ü hemşire (% 84,3) olmak üzere 230 sağlık çalışanı dahil edilmiştir.

Hastanemizde çalışan sağlık çalışanlarının HIV/AIDS konusunda bilgi düzeylerini ölçmek ve bu hastalara karşı tutumlarını değerlendirmek amacı ile bir anket çalışması düzenlenmiştir.

Ankette HIV/AIDS’in laboratuar tanısı,bulaşma yolları gibi soruların yanında, HIV pozitif bir kişiye yaklaşımı içeren sorular yer almıştır.

Anketler sağlık çalışanları tarafından cevaplanmıştır.Sağlık çalışanlarından gönüllü olarak anket formunu doldurmayı kabul edenler çalışmaya alınmıştır.Çalışma sonrasında sağlık çalışanlarına yaptıkları anket sonuçlarını değerlendiren ve HIV/AIDS olgusuna yaklaşım konulu bir eğitim verilmiştir.

Bulgular

Ankete katılanların sayısı 36’sı doktor (%15,7) ve 194’ü hemşire (% 84,3) olmak üzere toplam 230’dur.Sağlık çalışanlarının anket sorularına vermiş oldukları yanıtların dağılımı Tablo1ve Tablo’2 de görülmektedir.

Tartışma

HIV (+) olgu sayısı hem dünyada hem de ülkemizde artış göstermektedir.

Bu hastalığın tanı,takip ve tedavisi açısından daha başarılı sonuçlar alınabilmesi için sağlık çalışanlarının bilgi düzeyinin yeterli olması ve önyargıdan uzak olmaları oldukça önemlidir.

Bu durumun sağlanabilmesi için öncelikle HIV/AIDS konusunda tecrübesi daha az olan sağlık kurumlarında eğitimin önemi büyüktür.

Artvin Devlet Hastanesi sağlık çalışanlarının bilgi düzeyi, önyargılarının değerlendirilmesi ve eğitim öncesi eğitimin içeriğinin belirlenmesi amacıyla yapılmış bu çalışmada ankete katılanların tamamı HIV/AIDS’in bulaşıcı bir hastalık olduğunu belirtmiştir.

Çin’de yapılmış bir çalışmada %67,6’sı bulaş yolları ile ilgili soruları doğru olarak yanıtlamıştır[7].

Hatipoğlu ve arkadaşlarının 80 doktor 58 hemşire ile yapmış olduğu çalışmada katılımcıların % 96’sı HIV/AIDS’in bulaşıcı bir hastalık olduğunu ,% 99’u HIV/AIDS’in cinsel yolla bulaştığını ,% 86’sı sarılma,öpüşme ile bulaşmayacağını,% 94’ü ELİSA(Enzim-Bağlı-İmmün Assay) testinin pozitif olmasının kişinin AIDS olduğunu göstermeyeceğini belirtmiştir[8].

Bulduk ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise kızlardan % 60,82’si, erkeklerden % 55,3’ü HIV/AIDS’in korunmasız cinsel yol ile bulaştığını belirtmişledir[9].

Daha önce ülkemizden yapılmış iki çalışmada bu oran sırasıyla % 98,5 ve %97,2 olarak bildirilmiştir[10.11].

Bodur ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise bulaşma yollarına doğru cevap verme oranının % 80 olduğu tespit edilmiştir[12].

Çalışmamızda katılımcıların % 10.9’u HIV/AIDS’in sadece homoseksüellerin hastalığı olduğunu düşündüğünü belirtmiştir.

Hatipoğlu ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada bu oran % 95 olarak belirtilmiş ve bizim çalışmamıza gore oldukça yüksek bulunmuştur[8].

Yıldırım ve arkdaşlarının yaptığı çalışmada ise katılımcıların %25’i homoseksüellerin risk grubu olduğunu belirtmişlerdir[13].

Çekin ve arkadaşlarının 210 sağlık çalışanı ile yaptığı çalışmada bilgi düzeyi değerlendirildiğinde ameliyathane çalışanlarının, laboratuvar teknisyenleri ve servis hemşirelerine oranla ortalama bilgi düzeylerinin en yüksek olduğu saptanmıştır[14].

Köse ve arkadaşlarının yaptığı 158 sağlık çalışanını içeren çalışmasında ise eğitimden önceki ortalama bilgi puanı 9,32 iken,eğitimden sonra 12,76 olarak bulunmuştur. Bu çalışmada çıkan sonuçlarda bu hastalar ile karşılaşacak olan sağlık çalışanlarına verilecek eğitimin önemini vurgulamaktadır[15].

Daha önce yapılmış HIV/AIDS ile ilgili tutum konusunda yapılan çalışmaların sonuçlarına bakıldığında,Hatipoğlu ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada katılımcıların % 86’sı yaptığı işi HIV/AIDS yönünden tehlikeli bulduğunu, %25’i hastalarının HIV/AIDS durumunu bilmeye hakkı olduğunu düşünürken, % 56’sı HIV/AIDS’li bir hasta ile aynı yerde çalışabileceklerini belirtmiştir[8].

Bulduk ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada HIV/AIDS’li hastaya karşı tutum değerlendirildiğinde hasta kişiyle aynı yerde çalışmam cevabı veren kişi oranı kızlarda % 49,4,erkeklerde % 51,8 olarak belirtilmiştir[9].

Ilgar ve arkadaşlarının çalışmasında HIV/AIDS’li olduğunu bildiğim kişiden uzak dururum sorusuna cevap olarak %14,9 u kesinlikle katılıyorum yanıtı vermştir[10].

Özdemir ve arkadaşlarının çalışmasında HIV/AIDS’li kişiye doğru tutum gösterenlerin genel ortalaması % 73,5 dir[16].

Çalışmamızda ankete katılanların % 27,4’ü ülkemizde HIV/AIDS’in az görülme sebebinin geleneksel sebepler olduğunu, % 39,1’i dini sebepler olduğunu düşünürken,%15,2’si fikrim yok,% 15,7’si diğer sebepler ,%2,6 ‘sıda az görüldüğünü düşünmediğini belirtmiştir. Bu oranlar Bodur ve arkadaşlarının çalışmasında sırasıyla % 25,3,% 53,1,% 12,4 ve % 8,9 olarak belirlenmiştir[12].

Çalışmamızda HIV/AIDS tanılı bir hastanın takibinde ya da tedavisinde yer almış olanların oranının % 8,7 olduğu belirlenmiştir ve bu oranın oldukça düşük olduğu görülmektedir.

Sağlık personeline yapılacak eğitimlerde özellikle HIV/AIDS konusunda tecrübeleri daha az olan sağlık kurumlarında,tıbbi bilgilerin yanında HIV/AIDS ile ilgili pozitif tutum kazandırabilecek eğitimler düzenlenmelidir. Çalışmamız sonuçları konuyla ilgili verilecek eğitimin içeriğini belirlemek açısından veri sağlamıştır.

Bu eğitimlerde konu ile ilgili bilgilerin verilmesi, öneminin vurgulanması bu hastaların tanı,tedavi ve takibinde fayda sağlayacaktır.

Çıkar Çakışması ve Finansman Beyanı

Bu çalışmada çıkar çakışması ve finansman destek alındığı beyan edilmemiştir.

Kaynaklar

1. Badur S. 2007 yılında AIDS: nereden nereye geldik? Ankem Derg 2007;21(2): 1-6.

2.Ustaçelebi Ş. İnsan İmmünyetmezlik Virusları. Temel ve Klinik Mikrobiyoloji. Güneş Kitabevi: Ankara; 1999.s.987-1001

3. Koneman E W, Allen S D, Janda W M, Schreckenberger P C, Winn W C. Diagnostic Microbiology; Lippigcot: London; 2013.

4. Merson M.H. Piot P. Acquired ımmünodeficiency syndrome. Mandell, Douglas and Bennet’s Principles and Practice of İnfectious Diseases. Livingstone: New York; 2005.p.1465-720.

5. Turkey Ministry of Health. AIDS vaka taşıyıcılarının yıllara göre dağılımı Türkiye 1985-2011. Turkey Ministry of Health: Ankara; 2011.

6. Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı, Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü. Ulusal sağlık politikası. TC Sağlık Bakanlığı, Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü; Ankara;1993: 39-40.

7. Wu Z, Qi G, Zeng Y, Detels R. Knowledge of HIV/AIDS among health care workers in China. AIDS Education and Prevention 1999;11(4): 353-63.

8. Hatipoğlu AÇ,Bulut C,Çelik. V,Yıldız FKınıklı S,Demiröz AP. Bir eğitim hastanesindeki sağlık personelinin HIV/AIDS konusundaki bilgi düzeyleri. Türk HIV-AIDS Dergisi 2005;8(2)56-60.

9. Bulduk S, Esin NM, Umut N. Adölesanların HIV/AIDS bilgi düzeyleri ve hastalığa karşı sosyal önyargıları. Sted Dergisi 2006;8(15):139-43.

10. Ilgar M, Güneş G, Karoğlu L. Malatya merkez ilçedeki sağlık ocaklarında çalışan ebelerin HIV-AIDS hakkında bilgi ve tutumları. Sağlık ve Toplum Dergisi 2004;1(4):41.

11. Elbaş N.Ö.Sağlık meslek yüksekokulu öğrencilerinin HIV/AIDS’e ilişkin bilgi ve düşünceleri. HIV/AIDS 1998:1(2):74-80.

12. Bodur S, Güler S, Altındiş M. Sağlık meslek lisesi son sınıf öğrencilerinin AİDS hakkındaki bilgi düzeyleri. SDÜ Tıp Fakültesi Dergisi1995;2(3):27-31.

13. Yıldırım RC, Apan T. Kırıkkale Üniversitesi tıp fakültesi öğrencilerinin HIV/AIDS konusundaki bilgi düzeyleri. HIV/AIDS 2001;4(1):17-22.

14. Çekin Y,Özdemir A,Şenol YY, Çekin AH. Üçüncü basamak bir hastanede sağlık çalışanlarının HIV konusunda bilgi ve davranış biçimlerinin araştırılması. J Clin Anal Med 2013;4(4): 291-6.

15.Köse Ş,Mandıracı A,Kaptan F,Özbel Y,Mermut G. Sağlık çalışanlarının HIV/AIDS ile ilgili konularda eğitildikten sonra artan bilgi ve tutumları: türkiye’de kentsel alanda yapılmış bir çalışma. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2012;32(1):94-103.

16. Özdemir M, Feyzioğlu B, Doğan M, Baykan M, Baysal B. Üniversite öğrencilerinin HIV/AIDS hakkındaki bilgi düzeyi ve tutumlarının değerlendirilmesi. HIV/AIDS Dergisi 2006:9(1);10-6.

PDF

Download attachments: KATD-1437.pdf

How to Cite

Ayse Inci. Knowledge Level and Attitude of Health Care Workers About HIV/AIDS. J Clin Anal Med. 2014;5(5):394-396

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

The Comparison of Depression and Anxiety Levels in Patients with Acute Coronary Syndrome

Dilek Yesilbursa 2, Ali Aydinlar 2, Kemal Karaagac 1, Hakan Ucar 5, Yusuf Akturk 4, Zeynel Abidin Yetgin 3

1 Bursa Postgraduate Hospital, Department of Cardiology, 2 Uludag Medical Faculty, 3 Bolvadin State of Hospital, 4 Acibadem Hospital, 5 Bursa State of Hospital, Department of Cardiology, Bursa, Turkey

DOI: 10.4328/JCAM.1443 Received: 04.12.2012 Accepted: 15.12.2012 Printed: 01.09.2014 J Clin Anal Med 2014;5(5): 390-3

Corresponding Author: Kemal Karaağaç, Kardiyoloji Kliniği, Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yıldırım, Bursa, Turkey. T.: +90 2242605050 F.: +90 2243605055 E-Mail:drkaraagac2001@gmail.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Aim: In this study we aimed to compare depression and anxiety levels of patients admitted for acute coronary syndrome (ACS) with patients followed for stable coronary artery disease in outpatient clinics and control group without coronary artery disease. Material and Method: Study population was composed of 300 patients. Firstly all patients underwent standardized mini mental test and patients whose test scores were under 23 were excluded and patients whose scores were 23 or higher were included in the study. After the demograhic characteristics of patients had been recorded all patients were administered the following scales: Geriatric Depression Scale( GDS), Beck Depression Inventory(BDI), Beck Anxiety Inventory(BAI), State and Trait Anxiety Inventory(STAI 1 and STAI 2). The scores obtained from these scales were compared between all three groups. Results: All test scores were signifi-cantly higher in ACS group (p<0.001).In ACS group GDS, BDI and BAI scores were higher in male patients compared to females (p<0.05). When ACS group was divided as ST elevation myocardial infarction (STEMI), Non ST eleva-tion myocardial infarction and unstable angina pectoris the test scores were higher in STEMI subgroup but the relation was not statistically significant. The hospitalisation period length was found to be significantly related to all test scores in patients with ACS (p<0,001). Discussion: Depression and and levels of patients with ACS syndrome must be surely evaluated. This will help us both to improve life quality of these patients and decrease mortality and morbidity of these patients by diagnosing depression and anxiety disorders and treating them on time.

Keywords: Acute Coronary Syndrome; Depression; Anxiety

Full Text

Introduction

The relation between cardiac dieases and pyschiatric disorders has been known for long years. The sudden cardiac death risk occurring after diagnosis of cardiac diseases or life threatening conditions related to cardiac diseases frequently causes anxiety and dysphoria and usually causes depression. For this reason psychiatric treatment approaches for patients diagnosed with cardiac diseases are quite important to increase the patient compliance, improve prognosis and reducing distress caused by psychiatric illness [1].

Major depression is particularly frequent among patients diagnosed with acute myocardial infarction (AMI). Moreover clinically important depressive symptoms are seen among patients not fully meeting major depression criteria also. The prevalance of depression among patients with AMI varies; the prevalance of depressive symptoms is reported to be 30-40% and that of major depression is reported to be 15-20% among these patients [2,3].

Despite of the frequency of depression and its negative effects on cardiac prognosis, unfortunately depression occurring after AMI is usually overlooked and thus remain untreated. Only 10% patients of all patients really having depression after AMI are diagnosed with depression [4-6].Many studies have showed that depression is both an important risk factor for AMI and predictor of bad prognosis after AMI [6].Depression developing after AMI is reported to increase recurrent MI and angina pectoris rates [8], impair patient compliance to treatment, increase rehospitalisation rates and hospitalisation period, admissions to medical centers and thus increase medical treatment expenditure [9-11].The onset of symptoms is an important trigger for anxiety in patients with coronary artery disease (CAD) and causes an increased risk for AMI and also causes a fear of sudden death in this group of patients. Furthermore anxiety causes an increase in symptoms such as dispnea, chest pain, dizzines, cold perspirating and palpitation. It is reported that 34% of patients with known CAD and applying to emergency units have panic disorder. On the other hand, panic disorder varies between 10% and 50% among patients with CAD. Sympatic nerve activation during panic attack is claimed to cause coronary vasospazm and thus panic disorder is claimed to be related to myocardial ischemia [12,13].

In this study we aimed to compare depression and anxiety levels of patients hospitalised with ACS diagnosis to depression and anxiety levels of patients being followed for stable CAD in outpatient cardiology clinics and patients not having CAD as control group.

Material and Method

Totally 300 Patients were included; 100 patients admitted with ACS, 100 patients with stable CAD and 100 patients without CAD were chosen. The patients with ACS were selected among patients hospitalized for ACS and the patients in other two groups were selected among patients evaluated or followed in outpatient cardiology clinics. The patients with ACS were evaluated after their clinical stabilization during hospital stay and patients with stable CAD and patients without CAD were evaluated during their polyclinic visits. Patients whose Standardized Mini Mental Test scores were 23 or higher were included. Then geriatric depression scale (GDS), Beck Depression Inventory (BDI), Beck Anxiety Inventory (BAI), State and Trait Anxiety Inventory ( STAI form 1 and 2) were administered to all patients accompanied with doctors to measure their depression and anxiety levels after they been told about how to fill these forms. The scores provided from these scales were used to compare depression and anxiety levels of patient groups. The exclusion criteria were: 1-Patients who were not clinically stable enough for psychiatric evaluation, 2-Patients whose standardized mini mental test scores were under 23, 3-Patients who had been diagnosed with depression and anxiety disorder before and 4-Patients who had serious life threatening comorbid diseases. The study was approved by hospital Ethics Committee and patients gave their written informed consent.

Statistic

Statistics were obtained using the redy-to-use program of SPSS version 13.0. Mann-Withney U test was used to compared two independent groups and Kruskal Wallis test for comparing more than two independent groups. Pearson chi-square test was used to compare cathegoric variables. Spearman correlation analyses was made to investigate relation between variables. Standard deviations were used with mean values as variable criterion and p<0.05 was accepted as statistical significance.

Results

100 patients with ACS ( 25 female, 75 male, mean age 59.1±10.2), 100 patients with stable CAD ( 14 female, 86 male, mean age 59.6±8.9) and 100 patients without CAD (70 female, 30 male, mean age 53.7±8.2), totally 300 patients in 3 groups were included in the study.

Results obtained from aforementioned tests are summarized in Table 1. When all groups were compared mean GDS, BAI, STAI-1, STAI-2 and BDI scores were significantly higher in ACS group (p<0.001).

When ACS group was divided to subgroups there were 43 patients with ST elevation myocardial infarction (STEMI), there were 36 patients with non ST elevation myocardial infarction (NSTEMI) and there were 21 patients with unstable angina pectoris (USAP). When subgroups were compared in STEMI group all mean test scores were higher than the other subgroups but the difference was not statistically siginificant. No significant difference was found between 3 subgroups.(table 2).

In ACS group the mean GDS, BDI and BAI scores were found to be higher in male patients (p< 0.05). In ACS group 53 patient had history of hypertension (HT) and 47 patients had not. In this group hypertensive patients had higher BDI scores than non hypertensive patients (table 3) (p< 0.05). In stable CAD group there were 69 hypertensive patients and 31 non hypertensive patients and there was no difference between test scores of hypertensive patients and non hypertensive ones. In group without CAD, there were 62 patients with hypertension and GDS and BAI scores were found to be higher in hypertensive patients in this group. In ACS group there were 34 diabetic patients and in this group GDS and BAI scores were significantly higher. There were 33 patients with history of cardiac diseases such as previous myocardial infarction, coronary artery bypass grafth (CABG), percutan coronary intervention (PCI) or heart failure and 67 patients had none of these diseases in ACS group. The test scores did not differ between patients with history of cardiac diseases and patients with no history of cardiac diseases. (table 3). In stable CAD group 86 patients had at least one of the diseases mentioned above and only STAI-2 score was significantly higher in these patients (p< 0.05).

There were 23 patients with DM and 77 patients without DM in stable CAD group and the difference between the two groups was not statistically significant (table 3.).

When marital status of patients in ACS group was investigated we found that 88 patients were married, two were single and 10 patients were widowed. All test scores were higher in widowed patients but GDS, BAI and BDI scores were significantly higher in these patients (p<0.05). 11 patients in ACS group were found to live alone, in this group of patients GDS, BAI and BDI scores were significantly higher than scores of patients not living alone (table 3)(p <0.05). On the other hand 7 patients in stable CAD group were found to live alone and similar to ACS group GDS, BAI and BDI scores of these patients were higher than patients not living alone. When patients without CAD were investigated about this relation, only 4 patients were found to live alone and only STAI-1 score was significantly higher in these patients.

The hospitalization period of patients with ACS was minimum 2 days, maximum 9 days and the mean period was 4.73 ± 1.61 days. We found that the longer the hospitalization period was the higher the test scores were. All test scores were significantly higher in patients with longer periods of hospital stay (p<0.01). When patients in ACS group were classified as patients undergoing coronary angiography and patients not undergoing this process, 64 patients were found to have undergone coronary angiography and no relation was found between test scores and coronary angiography process.

Discussion

In our study we primarily aimed to compare the depression and anxiety levels of patients hospitalized with ACS to those of patients with stable CAD and patients without CAD.

Studies using self-rating depression scales report that depressive symptom frequency is 30-40% and major depression frequency is 15-20% [2,3]. Similarly the frequency of major depression in patients followed in hospital after AMI and patients in post coronary surgery period is reported to be high [14].Jiang et al have reported that the frequency of major depression after acute coronary syndrome is 15%-23% and furthermore many patients have clinically important depressive symptoms which are not sufficient to diagnose major depression [15].In another study Drago et al reported the frequency of major depression episodes as 15% and rate of mild to moderate depression as 35% after myocardial infarctions [16].Some other studies have reported higher rates for depression [17,18].

Anxiety is reported to be frequent after acute myocardial infarction [19].Anxiety has been found out to increase cardiac complications by 2-4 times after AMI independent from depression and it has been showed that this effect continues during the period of 18 months after AMI[5].In another study the anxiety rates are reported as 44% and anxiety is mentioned to effect the phsycal and psychosocial healing after myocardial infarction [20].In our study similar to these studies we found that depression and anxiety levels of patients with acute coronary syndrome is higher than the other two groups. When we compared stable CAD group with non coronary patients the depression and anxiety levels of patients with stable CAD were higher than those of patients without CAD.

Some studies have showed that depression is more frequent in women when compared to men [21].The studies investigating the relation of gender and depression after AMI showed that depression rates are higher in women compared to men[22,23].In our study the number of men were higher than women in ACS and stable CAD groups. In ACS group depression scores and anxiety levels determined by BDI were higher in men. This result is different from result of other studies. This may be caused by small number of women in ACS group.

A study investigating the relation of hypertension (HT) and depression after acute coronary syndrome showed that depression is related to hypertension [24].In our study there was HT was correlated with only BDI score in ACS group and HT was found not to be related to depression scores in stable CAD group. GDS and BAI scores were higher in diabetic patients compared to nondiabetics in the ACS group. In our study we could not find the expected effects of chronic diseases such as DM or HT on depression and anxiety levels of patients with ACS.

Living alone is claimed to increase the AMI risk due to insufficient social support, moreover living alone and lack of social support increase mortality in long term after AMI especially in men [25,26].In our study we investigated the effefcts of living alone on depression and anxiety levels of patients and we found that depression and anxiety scores of these patients were higher in ACS group with similar to other study results. In stable CAD group similarly depression related scores and BAI scores were higher in patients living alone.

The number of patients not living alone in our study is much more than number of patients living alone. This may be caused by the lower number of people living alone in our country when compared to other countries. In our country people who are not married, people who are divorced or widowed usually prefer to live with their other family members. For this reason the number of patients living alone remained low in our study and our results did not reflect the results of other studies carrried out worldwide.

Being married is accepted as protector factor about cardiovascular diseases [27].In our study we investigated the relation of marital status and depression and anxiety scores. We found out that all test scores were higher in widowed patients in ACS group and scores related to depression and BAI score were significantly higher in widowed patients compared to married ones.

In our study the depression and anxiety scores of patients in ACS group and thus their depression anxiety levels were found to be higher than those of patients in the other two groups. This result was thought to be primarily due to factors such as angina, dispnea and death fear that patients feels in acute phase of acute coronary syndromes. Besides we think that factors such as living alone, being widowed and partly diseases like HT and DM can be presipitating factors for developing depression and anxiety after acute coronary syndromes. But we could not find the expected effects of some factors on depression and anxiety levels of patients such as cardiovascular disease history, ACS subgroups, the treatment administered to patients for ACS, coronary angiography or angioplasty.

Patients in ACS group were chosen among hospitalized patients and the others were chosen among patients on outpatient follow. This may be a probable explanation for the higher depression and anxiety leves of patients with ACS. On the other hand the small number of female patients in ACS group, evaluating the patients with ACS after they had been just clinically stabilized and not following them in long terms may be restricted sides of our study.

In conclusion; patients admitted to coronary care units for ACS must be evaluated for their depression and anxiety levels during hospital stay and after externation and as an important aspect the depressive and anxious condition of the patient must not be thought as a temporary condition only due to coronary event patients experience.The diagnosis and treatment of depression and anxiety disorders promptly will help the patients return to their routine lives more easily and thus increase life quality. Furthermore it will decrease morbidity and mortality by decreasing future cardiovascular events.

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.

References

1. Kumbasar H, Yılmaz A. Kardiyovasküler Bozukluklar. Aydın H, Bozkurt A (çeviri editörleri). Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. Ankara : Günes Kitabevi; 2007. p.1718-99.

2. Schleifer SJ, Macari-Hinson MM, Coyle DA,Slater WR, Kahn M, Gorlin R, et al. The nature and course of depression following myocardial infarction. Arch Intern Med 1989;149(8):1785-9.

3. Carney RM, Freedland KE, Miller GE, Jaffe AS. Depression as a risk factor for cardiac mortality and morbidity. A review of potential mechanisms. J Psychosom Res 2002;53(4):897-902.

4. Frasure-Smith N, Lespérance F, Talajic M. Depression following myocardial infarction. Impact on 6 month survival. JAMA 1993;270(15):1819-25.

5. Frasure-Smith N, Lespérance F, Talajic M. Depression and 18-month prognosis after myocardial infarction. Circulation 1995;91(4):999-1005.

6. Strik JJ, Honig A, Maes M. Depression and myocardial infarction: relationship between heart and mind. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2001;25(4):879-92.

7. Bush DE, Ziegelstein RC, Patel UV,Thombs BD, Ford DE, Fauerbach JA, et al. Post-myocardial infarction depression. Evid Rep Technol Assess (Summ) 2005;(123):1-8.

8. Frasure-Smith N, Lespérance F, Gravel G, Masson A, Juneau M, Talajic M, et al. Depression and health-care costs during the first year following myocardial infarction. J Psychosom Res 2000;48(4-5):471-8.

9. Taylor DK, Barber KR, McIntosh BA, M. Khan. The impact of post acute myocardial infarction (AMI) depression on patient compliance and risk factor modification. Psychol Health Med 1998;3(4):439-42.

10. Malach M, Imperato PJ. Depression and acute myocardial infarction. Prev Cardiol 2004;7(2):83-90.

11. Rothenbacher D, Hahmann H, Wüsten B, Koenig W, Brenner H. Symptoms of anxiety and depression in patients with stable coronary heart disease: prognostic value and consideration of pathogenetic links. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007;14(4):547-54.

12. Moser DK, Riegel B, McKinley S,Doering LV, An K, Sheahan S.Impact of anxiety and perceived control on in-hospital complications after acute myocardial infarction. Psychosom Med 2007;69(1):10-6.

13. Todaro JF, Shen BJ, Raffa SD, Tilkemeier PL, Niaura R.et al. Prevalence of anxiety disorders in men and women with established coronary heart disease. J Cardiopulm Rehabil Prev 2007;27(2):86-91.

14. Kivelä SL. How common are depressions and cardiovascular diseases in populations. In: Chiu E, Ames D, Catona C (eds). Vascular disease and affective disorders. London: Martin Dunitz Ltd; 2002.

15. Jiang W, Krishnan RR, O’Connor CM. Depression and heart disease: evidence of a link, and its therapeutic implications. CNS Drugs 2002;16(2):111-27.

16. Drago S, Bergerone S, Anselmino M,Varalda PG, Cascio B, Palumbo L, et al. Depression in patients with acute myocardial infarction: influence on autonomic nervous system and prognostic role. Results of a five-year followup study. Int J Cardiol 2007;115(1):46-51.

17. Ellis J, Eagle K, Kline-Rogers E, Erickson SR. Depressive symptoms and treatment after acute coronary syndrome. Int J Cardiol 2005;99(3):443-7.

18. Dias CC, Mateus PS, Mateus C, Bettencourt N, Santos L, Adão L, et al. Acute coronary syndrome and depression. Rev Port Cardiol 2005;24(4):507-16.

19. Moser DK, Dracup K. Is anxiety early after myocardial infarction associated with subsequent ischemic and arrhythmic events? Psychosom Med 1996;58(5):395-401.

20. De Jong MJ, Chung ML, Roser LP, Jensen LA, Kelso LA, Dracup K, et al. A five-country comparison of anxiety early after acute myocardial infarction. Eur J Cardiovasc Nurs 2004;3(2):129-34.

21. Naqvi TZ, Naqvi SS, Merz CN. Gender differences in the link between depression and cardiovascular disease. Psychosom Med 2005;67(1):15-8.

22. Frasure-Smith N, Lespérance F, Juneau M, Talajic M, Bourassa MG. Gender, depression, and one-year prognosis after myocardial infarction. Psychosom Med 1999;61(1):26-37.

23. Moser DK, Dracup K, McKinley S, Yamasaki K, Kim CJ, Riegel B, et al. An international perspective on gender differences in anxiety early after acute myocardial infarction. Psychosom Med 2003;65(4):511-6.

24. Catipovic-Veselica K, Galic A, Jelic K, Baraban-Glavas V, Sarić S, Prlić N, et al. Relation between major and minor depression and heart rate, heart-rate variability, and clinical characteristics of patients with acute coronary syndrome. Psychol Rep 2007;100(3 Pt 2):1245-54.

25. Case RB, Moss AJ, Case N, McDermott M, Eberly S. Living alone after myocardial infarction: impact on prognosis. JAMA 1992;267(4):515-9.

26. Schmaltz HN, Southern D, Ghali WA, Jelinski SE, Parsons GA, King KM, et al. Living alone, patient sex and mortality after acute myocardial infarction. J Gen Intern Med 2007;22(5):572-8.

27. Brecht ML, Dracup K, Moser DK, Riegel B. The relationship of marital quality and psychosocial adjustment to heart disease. J Cardiovasc Nurs 1994;9(1):74-85.

PDF

Download attachments: KATD-1443.pdf

How to Cite

Dilek Yesilbursa, Ali Aydinlar, Kemal Karaagac, Hakan Ucar, Yusuf Akturk, Zeynel Abidin Yetgin. The Comparison of Depression and Anxiety Levels in Patients with Acute Coronary Syndrome. J Clin Anal Med. 2014;5(5):390-393

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Men’s Perspectives on Family Planning and Their Knowledge on Reproductive Health

Ayse Nur Cakir Gungor 1, Aysegul Uludag 2, Servet Hacivelioglu 1, Meryem Gencer 1, Polat Ors 3, Kaya Yucesoy 1, Ahmet Uysal 1, Emine Cosar 1

1 Canakkale Eighteen March University, Obstetrics and Gynecology Department, Canakkale, 2 Canakkale Eighteen March University, Family Medicine Department, Canakkale, 3 İzmir Tepecik Education and Research Hospital, Family Medicine Clinic, İzmir, Türkiye

DOI: 10.4328/JCAM.1393 Received: 14.11.2012 Accepted: 12.12.2012 Printed: 01.09.2014 J Clin Anal Med 2014;5(5): 386-9

Corresponding Author: Ayse Nur Cakir Gungor, Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum AD., Canakkale, Türkiye. T.: +90 2862635950-1320 F.: +90 2862180516 E-Mail: dr_aysecakir@hotmail.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Aim: Many training programs for females about contraception have been developed. In this study, we aimed to investigate the perspectives of males on contraception and their knowledge on reproductive health. Material and Method: Husbands of pregnant women who presented in our obstetric clinic were invited to complete a questionnaire. Results: A total of 178 men an-swered our questionnaire. Among their wives, 11.1% (17/153) terminated their at least one unintended pregnancy. 142 of them (79.8%) knew about modern contraceptive methods, and 104 (58.4%) of them used at least one of these methods. Condoms were perceived as the best contraceptive method for 46.1% (35/76) because of their easiness to use and cheapness, and 41.7% (25/60) of the participants stated that they would like to use condom from then on. 55.6% (40/72) stated that they would never use oral contraceptives because of their possible side effects on their wives. 20 of the questions addressed to the participants were about reproductive health. The participants answered approximately 70% of all questions correctly. The correct answering rate for every question ranged between 39.6% and 96.1%. Discussion: In our study, we investigated attitudes and knowledge about con-traception and reproductive health among men who were married and fertile. The findings from this study can provide a foundation for further education programs for men in these areas.

Keywords: Family Planning; Men; Reproductive Health

Full Text

Introduction

The World Health Organization declared that 20 million of pregnancies are terminated by unsafe methods for unintended pregnancies, 80 thousand women died and hundred thousands of women faced with complications of unsafe terminations, yearly. For the last 15 years, the unintended pregnancy rates did not change in USA. This shows that reproductive health status have not been optimized yet [1].

Contraceptive metods can be divided into modern methods (hormonal contraceteption, intauterine devices, condom, surgical sterilisation etc) and conventional methods (withdrawal, breastfeeding etc). According to the 2003 data of Turkey, 43% of married couples were using modern methods whereas 29% of them were using conventional methods. Among all couples, 11% were using condoms [2].

For many countries, contraceptive efforts are perceived and served as concerns of women. In developing countries, although it is accepted that contraception is the mutual responsibility of couples, it is thought that women must apply the method. Men must play an active role in deciding to use contraception, choose the suitable contraceptive method, apply the chosen method and participate in the follow-ups of the method if needed. In this way, the availability and use of modern contraceptive methods for women will be easier. The educational level of the couple, the number of healthy children, perspectives of men on ideal family size, ideal birth interval and contraception affect the chosen contraceptive method. Participation of men to contraception must be increased to improve the success of family planning. According to the previous studies in this field, communication between couples increases the use of contraceptive methods [3].

Although the contraceptive technology for men has not developed yet, they have direct and indirect effects on deciding to use contraception. Men’s opinions and behaviours on contraception is critical to avoid unintended pregnancies [4]. It was shown in a study that the approval of men increased the use of modern contraceptive methods by their partners [2]. In this study, we aimed to search the perspectives of men with pregnant partners on contraception and develop new education strategies for our community.

Material and Method

The husbands of the patients that are presented to our obstetrics clinic for pregnancy follow-up between February 2012 and April 2012 who accepted to participate in the study were included in this study. A total of 178 men fulfilled the questionnaire. The ethical committee approval was obtained to perform this study. A questionnaire with two parts was given to the participants. The first part was about the demographic characteristics of the couples and perspectives of the participants on contraception. The second part of the questionnaire consisted of 20 questions is on reproductive health with the answers ‘yes ’, ‘no’ or ‘I don’t know’.

While evaluating the data, SPSS 11.0 program was used. Percentage and chi-square tests were used to analyze the data. Regression analysis was also done for evaluating the relationships among the demographic characteristics. P<0.05 was defined as statistical significance.

Results

Some characteristic properties of the study group were summarized in table 1. 17 (11.1%) out of 153 participants’ wives, had at least one induced aborts because of unintended pregnancy and 23 out of 169 ongoing pregnancies were unintended. 142 (79.8%) out of 178 participants knew about modern contraceptive methods and 104 (58.4%) used at least one of these methods. 35 out of 76 participants stated that the best contraceptive method was condom because of its cheapness and easiness and 25 out of 60 participants (41.7%) were planning to use condom after the ongoing pregnancy. 115 (64.6%) out of 172 participants were thought that contraception was the shared responsibility of couples. Out of 106 participants, 40 (55.6%) said that they would never use oral contraceptives because of their side effects.

We failed to find any statistically significant relationship between educational levels, incomes, parity of the women, marriage duration, induced aborts history and knowledge or usage of modern contraceptive methods, favorite contraceptive methods and unwanted contraceptive methods.

The mean correct answer for the questions about reproductive health was 71.07%. Correct results for every question ranged between 39.6% and 96.1%. ‘Rapid population size increment causes increased infant mortality’ statement was known by 35.8% of 151 participants, ‘Reproductive health problems might decrease human life span’ statement was known by 42.4% of 151, ‘Female mortality rate from breast cancer over 50 years old might be decreased by mammography’ statement was known by 57.3% of 150, ‘Every mother and baby have the right of a hygienic and atraumatic delivery’ statement was known by 96.1% of 153, ‘Men might be responsible from infertility as well as women’ statement was known by 88.2% of 153, ‘The minimum interval between deliveries must be at least 2-3 years’ statement was known by 91.7% of 156, ‘Excess weight gain during pregnancy is a risk factor’ statement was known by 82.7% of 156, ‘Smoking during pregnancy might cause adverse effects on fetus’ statement was known by 67.8% of 152, ‘Low risk pregnancies must be screened 6-7 times by a doctor one of which must be done in the first trimester’ statement was known by 84% of 156, ‘Maternal exhaustion syndrome might cause low birth weight babies’ statement was known by 39.6% of 144, ‘Avoiding sexually transmitted diseases is a part of reproductive health care’ statement was known by 41.7% of 151, ‘All the sexually active women must be screened by pap smear test for cervical carcinoma’ statement was known by 85.9% of 149, ‘Women must not smoke during pregnancy’ statement was known by 94.1% of 153, ‘Condom must be used for every unsafe intercourse for avoiding sexually transmitted disease’ statement was known by 83% of 153, ‘Appropriate weight gain must be achieved during pregnancy ’ statement was known by 85.3% of 156, ‘Induced abortion for unintended pregnancies must be done in a suitable condition’ statement was known by 82.8% of 151, ‘Induced abortion is not a contraceptive method’ statement was known by 85.3% of 156, ‘Breast examination is a part of reproductive health’ statement was known by 55.6% of 153, ‘The doctor must not be the decision maker for contraceptive method choise’ statement was known by 51% of 155 and ‘Doctors must give instructions at every possible opportunity’ statement was known by 80.8% of 156 participants.

Discussion

Among 178 participants, 142 (79.8%) knew at least one modern contraception method. This means that we must increase the education programs for men about contraception. Taking into account the fact that wives of these men are pregnant, this group must be instructed for modern contraceptive methods as soon as possible in order to increase the interval between pregnancies for the next pregnancy. The use of modern contraceptive methods by women increased when their partners approved their use [2]. Men’s participation in family planning is important for its success. Except for male condom and retrieval, nearly all contraceptive methods are applied by women [5]. Some factors increasing the success of contraception are shared responsibility between couples, the easiness, safety, efficacy and accessibility of the method [6]. In a study from Turkey, it was shown that more than half of the men using contraception were using condoms and nearly all the condom users were satisfied with his method [7]. In our study, the majority of the participants had used condom before, were satisfied with condom and were planning to use condom in the future. In patriarchal (male-dominant) populations, the rate of condom use is low [8]. In spite of this, relatively high rates of condom use can be attributed to the factors such as easy access and cheapness of it, no known adverse effects and relatively well-presentation of condom while informing the community on sexually transmitted diseases formerly. 115 participants out of 178 (64.6%) replied as contraception is the shared responsibility of the couple. In a study carried out in the USA in 1976, 78% of male participants replied that contraception was the shared responsibility of the couple [9]. Similarly, in a previous study from Turkey, half of the participating men replied that contraception was the shared responsibility of the couple [6].

In the current study, we failed to show a relationship between the educational levels, levels of income and contraceptive methods. We did not conduct the questionnaire using face-to-face method. The participants filled out the questionnaires themselves. Therefore, some questions were not answered by some of them. This failure might be because of the relative small sample size for some questions.

For the questions about healthy places for labor, male infertility, healthy delivery interval, excess weight gain during pregnancy, pregnancy follow-up, smear, smoking during pregnancy, the relationship between condom usage and sexually transmitted diseases, induced abortion for unintended pregnancies, the fact that induced abortion is not a contraceptive method and doctors duty of instructing about contraception, the participants gave the correct answers above 80%. Adequate knowledge level was reached by the participants on the previous subjects. However, the questions about the relationship between the infant mortality rate and rapid increment of population size, mammography and breast examination, the content of reproductive health, maternal exhaustion syndrome, side effects of smoking on fetus, while deciding contraception method doctor’s and couple’s responsibilities were relatively poorly answered by the participants. The knowledge of the community about those subjects must be increased by giving education.

In a previous study it was shown that nearly all men participated in the study trusted in contraception, more than half of them were given information about the subject and written or visual publications and doctors were preferred as sources of information [6].

Previous studies recommended education programs on contraception for single and adolescent males [6].

Bozkurt et al. [10] evaluated the knowledge of the pregnant on sexually transmitted diseases and found out that they were not sufficiently informed of these diseases. The authors recommended that they should be given education on this subject. Not only pregnant women but also their partners must be instructed on reproductive health and contraception. By only this way, the accessibility and continuity of these health care services can be supplied successfully.

The inaccurate knowledge of the medical staff on contraception decreases the quality of the consultation dramatically and results in unintended pregnancies [11]. Unfortunately, 14% of the patients that applies for induced abortion for unintended pregnancies conceived because of inefficient or incorrect contraception as a result of either communication failure or misunderstanding on consultation [12]. Therefore, not only couples but also the medical staff must be duly instructed on contraception. We recommend well-designed instruction programs for our community, particularly for risky population like our participants and for the medical staff. In this way, we can decrease the unintended pregnancies and improve the reproductive health of the community.

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.

References

1. Finer LB, Henshaw SK. Disparities in rates of unintended pregnancy in the United States, 1994 and 2001. Perspect Sex Reprod Health 2006;38(2):90-6.

2. Ünalan T, Koç İ, Tezcan S. Aile Planlaması. In: Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması, 2003. Ankara: 2004.p.61-80.

3. Rosengard C, Adler NE, Gurvey JE, Ellen JM.Adolescent partner-type experience: psychosocial and behavioral differences. Perspect Sex Reprod Health 2005;37(3):141-7.

4. Raine TR, Gard JC, Boyer CB, Haider S, Brown BA, Ramirez Hernandez FA, Harper CC. Contraceptive decision-making in sexual relationships: young men’s experiences, attitudes and values. Cult Health Sex 2010;12(4):373-86.

5. Darroch JE. Male fertility control–where are the men? Contraception 2008;78(4):7-17.

6. Altay B, Gönener D. Evli erkeklerin aile planlaması yöntemlerini bilme ve kullanma durumları ve etkileyen faktörler. Fırat Tıp Derg 2009;14(1):56-64.

7. Depe Y, Erenel Ş. Erkeklerin aile planlamasına ilişkin görüş ve davranışları. Cumhuriyet Hem Der 2006;10(3):29-36.

8. Pulerwitz J, Amaro H, De Jong W, Gortmaker SL, Rudd R. Relationship power, condom use and HIV risk among women in the USA. AIDS Care 2002;14(6):789-800.

9. Grady WR, Tanfer K, Billy JO, Lincoln-Hanson J. Men’s perceptions of their roles and responsibilities regarding sex, contraception and childrearing. Fam Plann Perspect 1996;28(5):221-6.

10. Bozkurt N, Biri A, Korucuoğlu Ü, Aksakal N, Nas T, Karabacak O, Himmetoğlu Ö. Gebe kadınların, doğum kontrol yöntemleri, cinsel organlar ve cinsel yolla bulaşan hastalıklar hakkındaki bilgileri. J Turk Soc Obstet Gynecol 2006;3(1):32-4.

11. Dehlendorf C, Levy K, Ruskin R, Steinauer J. Health care providers’ knowledge about contraceptive evidence: a barrier to quality family planning care? Contraception 2010;81(4):292-8.

12. Isaacs JN, Creinin MD. Miscommunication between healthcare providers and patients may result in unplanned pregnancies. Contraception 2003;68(5):373-6.

PDF

Download attachments: KATD-1393.pdf

How to Cite

Ayse Nur Cakir Gungor, Aysegul Uludag, Servet Hacivelioglu, Meryem Gencer, Polat Ors, Kaya Yucesoy, Ahmet Uysal, Emine Cosar. Mens Perspectives on Family Planning and Their Knowledge on Reproductive Health. J Clin Anal Med. 2014;5(5):386-389

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

A Five Year Mortality Analysis in a Chest Disease Hospital Located in East Blacksea Region

Halit Çınarka 1, Hülya Kılıç Yılmaz 2, Yelda Yazıcı 3, Servet Kayhan 1, Aziz Gümüş 1

1 Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları, Rize, 2 Trabzon Fatih Devlet Hastanesi, Fatih Devlet Hastanesi, Biyokimya, Trabzon, 3 Ahi Evren Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi, Mikrobiyoloji, Trabzon, Türkiye

DOI: 10.4328/JCAM.1427 Received: 26.11.2012 Accepted: 12.12.2012 Printed: 01.09.2014 J Clin Anal Med 2014;5(5): 381-5

Corresponding Author: Halit Çınarka, Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları, Rize, Türkiye. T.: +905325633812 E-Mail: halitcinarka@hotmail.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Aim: Respiratory system diseases are common causes of the mortality in all age groups. This investigation was performed retrospectively to detect reasons for the death among the adult patients hospitalized in a hospital of chest disease. Material and Method: This study included all the patients hos-pitalized and died from any respiratory disease during five years from Janu-ary 2004 to January 2009. Medical charts and official hospital death records of the patients were used for analysis. Results: It was determined that totally 294 thousands and 358 (142 thousands and 699 male, 151 thousands and 659 female) patients admitted to the hospital and 19 thousands and 17 (13 thousands and 89 male, 5 thousands and 928 female) were hospitalized and 659 of them resulted in death during the study period. The mean age of the death was 71 ± 12.23 (range between 19 and 111 year) and 119 (18.05%) of them were female and 540 (81.95%) of them were male. The main causes of their mortality were pneumonia in 206 patients (31.2%), lung cancer in 178 (27%) patients, chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in 142 (21.5%) patients, tuberculosis in 25 (3.7%) patients, pulmonary thromboembolism in 13 (1.9%). Discussion: We think that the knowledge about the reasons and the rates of the mortality is useful to decrease the mortality rates of respi-ratory disease and to provide appropriate standarts of the health services.

Keywords: Lung Cancer; Chronic Obstructive Pulmonary Disease; Mortality; Pneumonia

Full Text

Giriş

Ölüm verilerinin bilinmesi; sağlık hizmetlerinin planlanması, finansmanı, hizmet kalitesinin değerlendirilmesi, ihtiyaçların tespiti, beklenen yaşam süresinin hesaplanması, bölgesel ve ülkeler arası karşılaştırmalar için gereklidir. Ülkemizde hastane ölümlerinin nedenlerinin irdelendiği çok fazla yayın bulunmamaktadır. Yapılan yayınların çoğunluğu da veri güvenliğinin sorgulandığı, kayda geçen ile gerçek ölüm nedenlerinin araştırıldığı çalışmalardan oluşmaktadır [1-5].

Morbidite ve mortalite istatistikleri sıklıkla ölüm raporlarından hesaplandığı için ölüm raporlarının doğruluğu son derece önemlidir. Kesin ve tanımlanabilecek bir olay olan ölüm, bir ülkenin sağlık hizmetlerinin kalitesi ve yaygınlığı ile ilgili bilgi vermesi yanı sıra ülkeler arasında sağlık düzeyi açısından kıyaslama yapılmasına olanak sağlamaktadır. Sağlık düzeyi gelişmiş ülkelerde başta gelen ölüm nedeni arasında bulaşıcı hastalıklar bulunmazken kronik, onkolojik ve geriatrik hastalıklar ön plana çıkmaktadır.

Son yıllarda, tüm dünyada ve ülkemizde solunum hastalıklarındaki artışlara paralel olarak önümüzdeki yıllarda özellikle sigara içimi ile ilgili akciğer hastalıklarında önemli bir mortalite artışı beklenmektedir. Örneğin en sık rastlanan ölüm nedenleri arasında altıncı sırada yer alan Kronik obstrüktif akciğer hastalığının (KOAH), 2020 yılında tüm dünyadaki ölümlerin üçüncü en sık nedeni olacağı tahmin edilmektedir [6].

Bu çalışmada, yetişkin akciğer hastalıklarının tanı ve tedavisinin yapıldığı Trabzon Göğüs Hastalıkları Hastanesi’nde 5 yıllık bir dönemde gerçekleşmiş olan ölümlerin nedenleri ve hastaların demografik özelliklerinin analizi yapıldı.

Gereç ve Yöntem

Çalışmayla ilgili olarak yerel etik kurul onayı ve hastane idaresinin yazılı izni alınmıştır. Göğüs hastalıkları alanında bulunduğu bölgenin referans hastanesi olan Trabzon Göğüs Hastalıkları Hastanesi’nde, Ocak 2004- Ocak 2009 tarihleri arasında yapılan çalışmaya bu dönemde ölen toplam 659 hasta dahil edildi. Bu tarihler arasında hastaneye toplam 294 bin 358 (142 bin 699 erkek, 151 bin 659 kadın) hasta ayaktan başvurmuş, 19 bin 17 (13 bin 89 erkek, 5 bin 928 kadın) hasta yatarak tedavi görmüştü. Ortalama yatış süresi 8.35 gün olarak kaydedildi. Hastanede yatarken ölen 659 (%2.91) hastanın dosya kayıtları retrospektif olarak incelendi ve herhangi bir nedenle ölen hastalar çalışmaya alındı.

Hasta yatış tanıları ve ölüm nedenleri belirlenirken ICD10 tanı kodlarından yararlanılmıştır. Ayrıca mortalite analizlerinde, ölüm raporlarında belirtilen asıl hastalık tanıları kullanılmıştır. İstatistiksel analizler için veriler, SPSS 15,0 programı kullanılarak ortalama ± standart sapma, median değerler, frekans dağılımı ve yüzde olarak sunulmuştur.

Sonuç

Çalışmaya dahil edilen hastalardan, erkek hasta sayısı 540 (%81.9), kadın hasta sayısı: 119 (%18.1) olup, median yaş 71 (standart sapma: 12.23 ve 19 ve 111 aralığında) idi (tablo-1). Yaş dağılımına göre ölüm sıklıkları tablo-2’de gösterilmiş olup en fazla ölüm oranı 8. dekatta (n = 252, %38,23) görülmüştür. En sık görülen ölüm nedenleri; 206 (%31.4) hastada pnömoni, 178 (%27.1) hastada akciğer kanseri, 142 (%21.5) hastada KOAH ve 25 (%3.8) hastada ise tüberkülozdu (tablo-3). Yaş gruplarına göre en sık 3 ölüm nedeni tablo-4’de gösterilmiştir. Ortalama ölüm yaşı değerleri pnömoni nedeni ile ölen hastalarda 72.05 ± 10.93 (40-99), akciğer kanserli hastalarda 63.65 ± 10.86 (40-95), KOAH’lı hastalarda 71.23 ± 9.98 (39-111) ve akciğer tüberkülozlu hastalarda 58.92 ± 18.29 (19-82) idi (tablo-5). Hastaların ayaktan (poliklinik ve acil ünitesine) başvuru nedenleri, hastaneye yatırılma nedenleri ve oranları, ölüm nedenlerinin hastaneye başvuru ve hastaneye yatış nedenlerine göre analizleri ise tablo-6’da gösterilmiştir. Ölen hastaların ortalama %5.3‘ünde geçirilmiş akciğer tüberkülozu öyküsü mevcuttu.

Tartışma

Gelişen teknolojiye rağmen gerçek ölüm nedenini belirleyebilmek her ölüm olgusunda mümkün olmayabilir. Bazı olgularda sistematik otopsi yapılarak, çeşitli mikroskobik ve toksikolojik inceleme yapılmasına rağmen ölüm nedeni izah edilememektedir. Negatif otopsi olarak kabul edilen bu durum, çok gelişmiş adli tıp merkezlerinde bile bazen %5 olabilir [7]. Hastanelerde ölüm nedenlerinin tam olarak belirlenemediği durumlarda bazen temel ölüm nedeni dışında ‘kardiyopulmoner arrest’ veya ‘solunum arresti’ gibi ölüm nedenleri yazılarak defin ruhsatları düzenlenmektedir [2-4]. Kaydedilen ölüm nedenlerinin doğruluğunu saptamada kullanılabilecek en iyi yöntem şüphesiz otopsi bulguları ile karşılaştırma yapılmasıdır. Fakat adli olguların dışında otopsi incelemesi yapılmadığından ülkemizde bu mümkün olmamaktadır. Adli ölümler ve bulaşıcı hastalık dışındaki ölümlerde ailenin izninin gerekli olması otopsi işlemi yapılması için ayrı bir güçlük oluşturmaktadır.

Ülkemizdeki ölüm nedenleri ile ilgili veriler 1931 yılından itibaren Türkiye İstatistik Kurumu tarafından sınırlı olarak kaydedilmektedir. Veriler 1949 yılı sonuna kadar sadece nüfusu en fazla olan 25 il merkezinden, 1950-1957 yılları arasında bütün il merkezlerinden ve 1957 yılından itibaren tüm il ve ilçe merkezlerinden toplanmaya başlanmıştır. Fakat 2000’li yıllara kadar ölüm kayıtları düzenli tutulamamış ve kayıtların güvenilirliğinde sorunlar yaşanmıştır. 2006 yılından itibaren Türkiye İstatistik Kurumu ile Sağlık Bakanlığı; Avrupa Birliği uyum sürecinde, ölüm nedeni istatistiklerinin AB standartlarına uyumlu hale getirilmesi amacıyla “Ölüm Nedeni İstatistikleri” konusunda bir proje başlatmıştır. Ülkemizde hastane ölümlerinin nedenlerini araştıran az sayıda çalışma bulunmaktadır. Bunlar da veri güvenliğinin sorgulandığı ve kayda geçen ile gerçek ölüm nedenlerinin araştırıldığı retrospektif çalışmalardan oluşmaktadır.

Son yıllarda tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de tütün ve mamüllerinin kullanımı, biomass maruziyeti, hava kirliliği ve yaşlı popülasyonundaki artış gibi nedenlere paralel olarak KOAH, pnömoni ve akciğer kanseri gibi solunum hastalıklarında ve bunlara bağlı ölüm oranlarında artış görülmektedir. Bizim çalışmamız, bir göğüs hastalıkları hastanesinde yatmakta olan hastaların ölümüne yol açan asıl hastalıkları belirlemeye yönelik olarak yapılan ilk çalışmadır. Ölüm analizlerinin yapıldığı Trabzon Göğüs Hastalıkları Hastanesi, Doğu Karadeniz Bölgesi’ndeki Trabzon İl Merkezi’nde 1954 yılında kurulmuş olup 188 yatak kapasitesiyle, Trabzon ili, çevre illeri (Gümüşhane, Artvin, Rize, Giresun, Bayburt) ve bağlı ilçelerden gelen akciğer hastalarına yönelik hizmet veren bölgesel bir göğüs hastalıkları hastanesidir. Bünyesinde 23 yataklı ayrı bir tüberküloz servisi de bulunmaktadır. Bu çalışmanın sonuçları, Doğu Karadeniz bölgesinde en önemli mortalite sebeplerinin başında pnömoninin geldiğini göstermektedir. Akciğer kanseri ve KOAH ise diğer sık karşılaşılan ölüm sebepleri olarak karşımıza çıkmaktadır. Özellikle yaşlı hastalarda eşlik eden hastalık sayısı arttıkça pnömoninin mortalitesi de artmaktadır. Ölen hastaların %5’inde tespit edilen geçirilmiş tüberküloz varlığı bu bölgenin tüberküloz prevalansının yüksek olduğunu ve ülkemizde bir halk sağlığı sorunu olarak halen önemini koruduğunu göstermektedir.

Ölen hastaların sayısı genellikle yaşla birlikte artmaktadır. Yatan hastaların yaş ortalaması daha düşük olmasına rağmen ölümlerin en fazla (%38.23) olduğu grubun 71-80 yaş aralığı olduğu saptanmıştır. Devlet İstatistik Kurumu verilerine göre de Türkiye genelindeki yaşa özel ölüm hızlarının 70 yaş ve üzeri grupta belirgin artış gösterdiği görülmüştür. Otuz yaş ve altında solunum hastalıklarına bağlı mortalite oranları düşük olup tüberküloz, başka organlardan akciğere metastaz ve astım atağı öne çıkan nedenler arasında görülmektedir. Her iki cinsiyet grubunda 30-70 yaş grubu arasında akciğer kanseri; 70 yaş ve üzerinde ise pnömoniye bağlı ölümler ön plana çıkmaktadır. Çalışmanın yapıldığı dönemlerde tüm yaş gruplarında akciğer hastalıklarından ölüm oranı erkeklerde daha fazla bulunmuştur. Bu durum sigara kullanımının erkekler arasında daha fazla olmasının yanı sıra mesleksel veya çevresel toksik gaz ve partiküllere daha çok maruz kalmasıyla ve bu maddelerin inhalasyon yoluyla solunum yollarına zarar vermesiyle açıklanabilir. Ayrıca ülkemizde tüberküloz hastalığının erkekler arasında daha çok görüldüğünü belirten çalışmalar da vardır [8].

Çalışmamızda akciğer hastalıkları nedeniyle ölüm nedenleri arasında pnömoni ilk sırayı alırken, bunu akciğer kanseri, KOAH, tüberküloz ve pulmoner emboli izlemektedir. Toplum kökenli pnömonilerde hastalığın şiddetine göre mortalite %5.1 ile %57.3 arasında bildirilmekte ve özellikle yoğun bakım ihtiyacı olan olgularda mortalitenin yüksek olduğu bilinmektedir [9-11]. Pnömoni nedeniyle ölümlerin araştırıldığı 33 bin 148 hastayı içeren bir meta analizde, ayaktan veya yatan hastalarda %5.1, yoğun bakım gerektiren olgularda ise %36.5 olarak bildirilmiştir [12]. Ülkemizde yapılan bir çalışmada Fidan ve ark. [13] genel bir hastanede farklı hastalıklar nedeniyle yatan hastalardaki toplum kökenli pnömoniye bağlı mortalite oranını %8.1 olarak bildirmişlerdir. Çalışmamızda pnömoniye bağlı mortalite oranlarının yüksekliğinin; bölge hastanesi olması nedeniyle hastane kökenli ağır pnömoni olgularının çevredeki hastanelerden hastanemize sevk edilmesinden ve hastalarımızın yaş ortalamasının yüksek olmasından kaynaklandığını düşünmekteyiz.

Çalışmamızda ikinci sıklıkta mortalite nedeni olan akciğer kanseri, yirminci yüzyılın başlarında çok daha az görülmekteyken, sigara kullanma sıklığının artışına paralel olarak günümüzde artık en önemli sağlık sorunlarından birisi haline gelmiştir. Ayrıca tanı olanaklarının gelişmesiyle de her yıl daha çok kanser olgusuna tanı konulmaktadır. Ayrıca diğer hastalıklara karşı etkin tedavi yöntemlerinin kullanıma girmesi ve yaşam standardının yükselmesi ile ortalama yaşam süresinin uzaması nedeniyle yaşlı nüfusun artması, çevresel kanserojen maruziyetinin artışı kanser sıklığını arttıran etkenlerdir. Akciğer kanseri tüm kanser ölümlerinin dörtte birini oluşturmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde akciğer kanserinin insidansı, mortalitesi ve kadınlardaki akciğer kanserine bağlı ölüm hızı giderek artmaktadır [14].

Çalışmamızda tespit ettiğimiz üçüncü sıklıktaki mortalite nedeni olan KOAH tüm dünyada önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre bugün tüm dünyada 600 milyon KOAH’lı hasta bulunmakta ve her yıl 2.3 milyon kişi bu hastalık nedeniyle ölmektedir. Hastaneye yatış nedenleri arasında da ilk sıralarda KOAH yer almakta ve mortalite oranının %10-15 olduğu bildirilmektedir [15,16].

Günümüzde etkin kemoterapi ajanlarının varlığı ve doğrudan gözetimli tedavi uygulanması nedeniyle tüberküloza bağlı mortalite oranları azalmaktadır. Fakat gelişmekte olan ülkelerde ekonomik güçlükler, kontrol önlemlerinin yeterince uygulanmamış olması, HIV enfeksiyonu sıklığındaki artış, çok ilaca dirençli tüberküloz olgularının artması, doğrudan gözetimli tedavinin yapılamaması gibi nedenlerle tüberküloz insidansı ve mortalitesi yüksektir [17]. Bizim çalışmamızda, tüberküloz nedeniyle ölenlerin tüm hastane ölümleri içindeki oranı %3.7 olarak tespit edilmiştir. Tüberküloz nedeniyle polikliniğe başvuran hastaların yatış oranı yüksek olup (%58.31) çalışmamızda hastaneye yatırılan tüberküloz hastalarının ölüm oranı %2.36 olarak bulunmuştur. Sağlık Bakanlığı verilerine göre, Türkiye genelinde tüberküloz hastalığına bağlı ölüm oranı %3 olup bu oran, Doğu Karadeniz Bölgesi’ndeki tüberküloz hastalarının yatırıldığı tek yataklı kurum olan hastanemizdeki tüberküloz ölüm oranlarıyla benzerlik göstermektedir [18].

Daha önce yapılan çalışmalarda erken tanı konulup tedavi edilebilen akciğer embolisinin mortalitesi, %2-8 olarak bildirilmiştir [19]. Bizim çalışmamızda, akciğer embolisi nedeniyle ölümler, tüm ölümler içinde %1.9 olarak bulundu.

Çalışmamızın kısıtlılıkları arasında, ölüm nedeni için detaylı olarak otopsi yapılamaması, çalışmanın hasta dosyaları ve ölüm kayıtları kullanılarak retrospektif yapılması ve ayrıca ölüm nedenlerinin multivariant analizlerinin yapılamaması sayılabilir.

Sonuç olarak; son yıllarda akciğer hastalıklarına bağlı mortalite oranı giderek artmaktadır. Çeşitli nedenlerle ortaya çıkan hastane kökenli ve pek çok antibiyotik türüne karşı dirençli pnömoni gelişimlerinin, KOAH ve akciğer kanseri olgularındaki artışın bu artışta önemli rol oynadığı görülmektedir. Ülkemizde göğüs hastalıkları sıklığı ve mortalite oranlarının düşürülmesi için; tütün ve mamullerinin kullanımının azaltılması, toplumsal kökenli pnömoniyi önlemeye yönelik profilaksi çalışmaları ve modern donanımlı solunum yoğun bakım üniteleri kurulması için ciddi çalışmalara ihtiyaç vardır.

Çıkar Çakışması ve Finansman Beyanı

Bu çalışmada çıkar çakışması ve finansman destek alındığı beyan edilmemiştir.

 

Kaynaklar

1. Sezgi C, Abakay A, Tanrıkulu AÇ, Şen HS, Çalkanat Aİ, Şenyiğit A. Göğüs hastalıkları kliniğinde mortalite nedenleri. Selçuk Tıp Derg 2010;26(2):42-5.

2. Vehid S, Köksal S, Aran SN, Kaypmaz A, Sipahioğlu F, Özbal AN. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nde 1998 yılında meydana gelen ölümlerin incelenmesi. Cerrahpaşa J Med 2000;31(1):16-22.

3. Çilingiroğlu N, Subaşı N, Çiçekli Ö, Kara AV, Ferlengez E, Kocatürk Ö. Hacettepe Üniversitesi erişkin hastanesindeki 2004 yılı ölümlerinin değerlendirilmesi. Hacettepe Sağlık İdare Derg 2005:8(3):307-24.

4. Etiler N, Çolak B, Demirbaş İ. Kocaeli Üniversitesi hastanesinde bildirilen ölüm nedenlerinin güvenilirliği. Trakya üniv Tıp Fak Derg 2005;22(2):93-101.

5. Böke Ö, Sarısoy G, Aker S. Ruh sağlığı hastanesinde ölümler: geriye dönük dosya taraması. Nöropsikiyatri Arşivi 2007;44:54-7.

6. Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global burden of disease study. Lancet 1997;349(9064):1498-504.

7. Kolusayın O, Koc S. Ölüm içinde: Adli Tıp, Cilt I Sosyal Z, Çakalır C, editor. İ. U. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Yayınları. İstanbul 1999: s. 93-152.

8. Kayhan S. Demographic and clinical characteristics of tuberculosis: A report of 2404 cases at a referral hospital. Afr J Microbiol Res 2012;6(9):2033-7.

9. Garibaldi RA. Epidemiology of community-acquired respiratory tract infections in adults: incidence, etiology and impact. Am J Med 1985;78(Suppl. 6B):S32-7.

10. Baudouin SV. The pulmonary physician in critical care . 3: critical care management of community acquired pneumonia. Thorax 2002;57(3):267-71.

11. Feldman C, Viljoen E, Morar R, Richards G, Sawyer L, Goolam MA. Prognostic factors in severe community- acquired pneumonia in patients without co-morbid illness. Respirol 2001;6(4):323-30.

12. Fine MJ, Smith MA, Carson CA, Mutha SS, Sankey SS, Weissfeld LA, et al. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. A meta-analysis. JAMA 1996;275(2):134-41.

13. Fidan A, Kıral K, Erdem İ, Eren A, Saraç G, Çağlayan B. Toplum kökenli pnömonilerde hastane mortalitesi ve ulusal pnömoni tanı ve tedavi rehberine göre değerlendirme. Toraks Dergisi 2005;6(2):115-21.

14. Bunn PA Jr. Worldwide overview of the current status of lung cancer diagnosis and treatment. Arch Pathol Lab Med 2012;136(12):1478-81.

15. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1995;152(5 Pt 2):77-121.

16. Siafakas NM, Bouros D. Management of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. In: Postma DS, Siafahas NM; editors. Management of chronic obstructive pulmonary disease. ERS Monograph. Sheffield: ERS Journal Ltd Publication Office; 1998. p. 264-77.

17. Kochi A. The global tuberculosis situation and the new control strategy of the World Health Organization. Tubercle 1991;72(1):1-6.

18. Türkiye’de Verem Savaşı 2011 Raporu. T.C. Sağlık Bakanlığı, Verem Savaş Daire Başkanlığı. Hamza Bozkurt; editor. Fersa Ofset. Ankara; 2011.s.19.

19. Dartevelle P, Fadel E, Mussot S, Chapelier A, Hervé P, de Perrot M, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2004;(4):637-48.

PDF

Download attachments: KATD-1427.pdf

How to Cite

Halit Cinarka, Hulya Kilic Yilmaz, Yelda Yazici, Servet Kayhan, Aziz Gumus. A Five Year Mortality Analysis in a Chest Disease Hospital Located in East Blacksea Region. J Clin Anal Med. 2014;5(5):381-385

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Enigmatic Traces Determined on Radical Perineal Prostatectomy Specimens: An Anatomohistological Study

Oktay Akca 1, Savas Yalcın 1, Rahim Horuz 2, Mustafa Boz 1, Alper Kafkaslı 1, Cihangir Cetınel 1, Cemal Goktas 1, Caglar Cakır 3, Selami Albayrak 2

1 Kartal Training and Research Hospital, Department of Urology, 2 Medipol University, Department of Urology, 3 Kartal Training and Research Hospital, Department of Pathology, Istanbul, Turkey

DOI: 10.4328/JCAM.1404 Received: 19.11.2012 Accepted: 12.12.2012 Printed: 01.09.2014 J Clin Anal Med 2014;5(5): 377-80

Corresponding Author: Oktay Akca, Kartal Training and Research Hospital, Department of Urology 34890, Cevizli, Istanbul, Turkey. T.: +90 2164413900 GSM: +905072357709 E-Mail: doctor_okko@yahoo.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Aim: An anatomohistological evaluation of tissue found on specimens of rad-ical perineal prostatectomy which could influence oncological and functional outcome. Material and Method: A certain surgeon’s batch of 41 RPP (Radi-cal perineal prostatectomy) specimens were evaluated. The RPP specimens were dissected from apex to basis. The following slices were dissected: 1 from the Apex, 2 from the center of the prostate, and 1 from the basis. Totaling 4 selected slices. Tissue surrounding these slices were anatomohis-tologically evaluated working from the following 7 parameters determined in light of latest anatomical and pathological insight on the prostate:“Dorsal venous complex(DVC)”, “Striated muscle(Rhabdosphincter)”, “Periprostatic fascial tissue (PPFT)”, “Neurovascular bundle(NVB)”, “Bladder neck smooth muscle”, “Surgical margins” and “Capsular incision”. Results: Whilst no DVC was found in the dissected Apex slices, muscle striation was found with 39 (95,1%) of the patients. PPFT within central prostate sections was found with 36 (87,8%) of the patients, predominantly within posterior quadrants. Again within central prostate sections NVB was found with 23 (56%) of the patients. All basis slices were found to have bladder neck smooth muscle. Surgical margin positivity was found with only 5 (12,1%) of the patients. Capsular incision was found with 15 (36,5%) of the patients. Discussion: Our study provides a quantitative report of the extent to which other anatomi-cal structures are extracted when removing the prostate from the perineum employing the RPP technique. That the specimen show no trace of DVC is significant in terms of pubovesical complex sparing.

Keywords: Facia; Perineal; Prostatectomy

Full Text

Introduction

Prostate cancer is the most common occurring form of cancer amongst the male populace of developed countries [1,2]. Radical prostatectomy (RP) allows for a 5 year cure rate of 90% [3]. With RP the primary objective is to leave absolutely no trace of cancerous tissue; however the threat of erectile dysfunction (ED) and urinary incontinence (UI) thwarts the possibility of aggressive surgery. Retropubic and perineal are the two main approaches adopted within the RP technique. The retropubic approach can be implemented through open surgery, laparoscopic or robot assisted laparoscopic techniques. Radical perineal prostatectomy (RPP) boasts significant advantages such as minimal invasion, reduced length of hospital stay, an earlier return of urinary control and a faster return to daily life in general [4,5]. However in spite of these advantages RPP isn’t favored over other techniques. This tendency is mostly due to many urologists’ lack of anatomical knowledge when it comes to the perineum. In recent years, thanks to a better understanding of pelvis and perineum anatomy and improved surgical techniques, morbidity rates of RP surgeries (perineal or retropubic) have diminished significantly [6,7]. However, incontinence and sexual dysfunctionality issues affecting patients wellbeing can still persist. Research into seminal vesicle and pubovesical complex sparing surgical procedures, which could influence functional outcomes are all aimed at determining the least anatomically damaging technique [6,8]. This study aims to provide an anatomical origin based quantitative description of tissue found on prostatectomy material attained through RPP surgery.

Material and Method

Within period 2006 through 2010, a certain surgeon’s batch of 41 patients with prostate volumes of <80cc, Gleason scores of ≤7 and prostate specific antigen values of <10ng/ml underwent RPP surgery at our clinic. Based on Partin nomograms 2 patients were deemed high risk in terms of pelvic lymph node positivity. With these patients, since the retropubic approach would prove difficult due to morbid obesity and previous abdomen operations, laparoscopic pelvic lymph node dissection was employed. Perineal radical prostatectomy was preferred with those patients with negative pelvic lymph node values. Radical prostatectomy specimen was coated with India ink. Distal (apical) and proximal (bladder neck) surgical margins were sampled through conization. Next, starting from the apex the prostate was dissected into 3mm coronal cuts. Each slice was marked right-left, anterior-posterior and mapped for sampling. A number of slices were dissected depending on the size of the prostate but only 4 slices from each prostate were included in the study: slice 1 from the apex, slices 2 and 3 from the center, and slice 4 from the basis. With the urethra remaining the central point each slice was horizontally split into four sections and labeled: A and B anterior quadrants, C and D posterior quadrants (Figure 1). Tissue surrounding these quadrants were histologically evaluated working from the following 7 parameters determined in light of latest anatomical and pathological insight on the prostate: “Dorsal venous complex (DVC)”, “Striated muscle (Rhabdosphincter)”, “Periprostatic fascial tissue (PPFT)”,“Neurovascular bundle(NVB)”, “Bladder neck smooth muscle”, “Surgical margins” and “Capsular incision”. The slices where evaluated based on parameters drawn from the anatomical structure of the section of the prostate from which they were dissected (Table 1). The structure consisting of multiple medium sized veins within the adipose and ligament tissue and apart from the main prostate tissue was deemed the DVC. The list of parameters were applied to each of the quadrants and assigned a value of histologically “existent” or “nonexistent”. The histological evaluation was carried out by a single pathologist.

Results

The average age of the 41 patients who underwent RPP was 63,3±6,8 years, and their average preoperational PSA values were 7,9ng/ml. Gleason1, Gleason2 and Gleason3 Score averages were respectively 3,2±0,4(3-4), 3,4±0,5(3-4) and 6,7±0,6(6-7). Clinical stage T1c (%73,2), and pathological stage T2c (%51,2) were predominant.

Dorsal venous complex

No medium sized or large veins were observed within the quadrants of apex slices.

Striated muscle (Rhabdosphincter)

Muscle striation was observed in apex slices dissected from 39 (95,1%) of the patients. Striated muscles were predominantly observed in quadrants A and B rather than within the posterior quadrants (Table 2).

Periprostatic fascial tissue (PPFT)

PPFT was observed in slices 2 and 3 dissected from 36 (87,8%) of the patients. PPFT was predominantly observed in quadrants C and D rather than within the anterior quadrants (Table 3).

Neurovascular bundle (NVB)

NVB was observed in slices 2 and 3 dissected from 23 (57%) of the patients. NVB was observed predominantly in the posterior quadrants of slice 3 (Table 4).

Bladder neck smooth muscle

Bladder neck smooth muscle tendons were observed in slice 4 of all specimens.

Surgical margin

Positive surgical margins were observed with 5 (12.1%) of the 41 patients. Positive surgical margins were observed for 3 patients in apex slice, for 1 patient in slices 2 and 3, and again for 1 patient in slice 4 (Table 5).

Capsular incision

Capsular incision was observed in slices 2 and 3 dissected from 15 (36,5%) of the patients (Table 6).

Discussion

The retropubic approach is still the most common approach when employing radical prostatectomy, yet with a rising interest in minimally invasive surgery urologists are revisiting and reevaluating RPP. The desire today is to guarantee positive outcomes following radical prostatectomy surgeries, not only oncologically but also functionally. The lack of concrete improvement in postoperative outcomes is now an issue questioned by patients as well. Examining the specimen we’ve acquired we’re able to distinguish traces of surgical errors and/or signs of surgical prowess which impact the functional and oncological outcomes of radical prostatectomy surgeries. In this respect our study sheds light on surgical techniques. A study by Martis et al. [9] comparing 100 RPP patients to 100 RRP patients revealed that those who underwent perineal prostatectomy were at an advantage in terms of length of hospital stay, transurethral catheterization period and intraoperative hemorrhage. No major differences were found in terms of surgical margin and continence but the perineal group was again found to be statistically better off when it came to the return of erectile functions. These differences in outcome stem from the different anatomical dissection methods employed with the two techniques. Intrafascial nerve sparing dissection presents much less risk with RPP as opposed to RRP. What counts most here is sparing the nerve whilst avoiding surgical margin positivity. Our study shows that RPP allows surgery with no impact on DVC. Thanks to this hemorrhage and venous thromboembolism is expected to be less with perineal prostatectomy. Also, as it allows to avoid contact with the pubovesical complex this approach is also preferable in terms of functional outcome [6,7]. Our study of slices dissected from the prostate showed a concentration of vascular nerve conduits particularly in posterior quadrants. One should keep in mind that when surgeons opt to go with the retropubic approach due to the patient being in a later stage and general technical difficulties they will be less likely to employ nerve sparing dissection. A cadaver study by Troy et al. [10] placed the pelvic plexus 5-10mm lateral to the prostate and the NVB posterolateral to the prostate. Another study by Graefen et al. [11] showed that potency and continence was better spared with patients who underwent nerve sparing radical prostatectomy and that if implemented with care the nerve sparing technique was favorable in terms of cancer control. A study by Kubler et al. [12] on 265 patients who underwent RPP showed that use of the nerve sparing technique along with the age of the patient were important factors influencing the return of continence. A study by Van der Poel et al. [13] found that sparing of prostate lateral fascia coupled with the age of the patient were important predictors in foreseeing postoperative erectile functions, and no link was found between fascia sparing and positive surgical margins. Patients whose lateral fascias were better spared were found to have better erectile functions. Another paper by Van der Poel et al. [14] reveals that those patients whose lateral fascia are spared experience a quicker return of continence and that fascia sparing has a generally positive impact on continence. Another study conducted in our clinic showed a continence rate of 95,3% within the first year following RPP operations [15]. In a study through which they compared extrafascial and interfascial nerve sparing techniques in robot assisted laparoscopic prostatectomy Shikanov et al. [16] found no significant difference in terms of positive surgical margins, but potency and sexual functions were found to be statistically better for interfacial nerve sparing. Surgical margin positivity rates for robotic radical prostatectomy batches was recorded as 20,9%of which 54% was in the posterolateral region, 26% in the apex, and 20% in the basis. Surgical margin positivity appears to remain an issue with intrafascial antegrade techniques [16,17]. Even though surgical margin positivity occurs less with intrafascial techniques, our study along with other literature showed that surgical margin positivity occurred less frequently in specimens dissected via the perineal approach as opposed to those dissected via the retropubic approach [18]. Nargund et al. [19] also defined RPP as an economical technique in prostate cancer surgery and emphasized that it isn’t yet time to abandon this technique. Another anatomical advantage perineal prostatectomy offers is the ability to dissect the apex under direct view. Through this study we’ve found that even if it involves intrafascial dissection, since it allows dissection of the apex and lateral under direct view, perineal prostatectomy actually involves less risk in terms of surgical margin positivity than current literature would suggest.

Muscle striation was found in 95,1% of the apex segments. The presence of such striated muscle may reveal the damage inflicted on the rhabdosphincter. On the other hand another study conducted by our clinic found that patients who underwent RPP exhibited a 1 years continence recovery rate of 95,3%. The relevance of these findings to rhabdosphincter damages is worthy of consideration. The study revealed the presence of smooth muscle tendons in the bladder neck quadrants of slice number 4 for all patients. This could mean that the cleavage plane between the bladder and the prostate is more complicated than previously assumed.

Conclusion

This study shows that the RPP technique allows for the anatomical dissection of the prostate in line with oncological principles and sparing surrounding fascial tissue, vascular and nerve conduit. The presence of capsular incision with 36,5% of the patients could be interpreted as an unavoidable consequence of intrafascial dissection, yet that the rate of capsular incision isn’t matched by a similar rate of positive surgical margins is noteworthy. We believe that comprehensive, prospective, and randomized studies based on the anatomohistological findings of this study could bring about seminal insight into both the anatomy of the prostate, and oncological and functional outcomes of prostate surgery.

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.

References

1. Greenlee RT, Hill-Harmon MB, Murray T, Thun M. Cancer statistics, 2001. CA Cancer J Clin 2001;51(1):15–36.

2. Reiter RE, deKernion JB. Carcinoma of the prostate. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Editors. Campbells Urology. 8th ed. New York: Saunders; 2002.p.3003-24.

3. Catalona WJ. Surgical management of prostate cancer. Contemporary results with anatomic radical prostatectomy. Cancer 1995;75(Supp):1903-8.

4. Prasad SM, Gu X, Lavelle R, Lipsitz SR, Hu JC. Comparative effectiveness of perineal versus retropubic and minimally invasive radical prostatectomy. J Urol 2011;185(1):111-5.

5. Eliya F, Kernen K, Gonzalez J, Peters K, Ibrahim I, Petzel K. Radical perineal prostatectomy: a learning curve? Int Urol Nephrol 2011;43(1):139-42.

6. Asimakopoulos AD, Annino F, D’Orazio A, Pereira CF, Mugnier C, Hoepffner JL, et al. Complete periprostatic anatomy preservation during robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy (RALP): the new pubovesical complex-sparing technique. Eur Urol 2010;58(3):407-17.

7. Takenaka A, Tewari AK, Leung RA, Bigelow K, El-Tabey N, Murakami G, et al. Preservation of the puboprostatic collar and puboperineoplasty for early recovery of urinary continence after robotic prostatectomy: anatomic basis and preliminary outcomes. Eur Urol 2007;51(2):433-40.

8. Albers P, Schäfers S, Löhmer H, de Geeter P. Seminal vesicle-sparing perineal radical prostatectomy improves early functional results in patients with low-risk prostate cancer. BJU Int 2007;100(5):1050-4.

9. Martis G, Diana M, Ombres M, Cardi A, Mastrangeli R, Mastrangeli B. Retropubic Versus Perineal Radical Prostatectomy in Early Prostate Cancer: Eight-Year Experience. J Surg Oncol 2007;95(6):513-8.

10. Gianduzzo TR, Colombo JR, El-Gabry E, Haber GP, Gill IS. Anatomical and Electrophysiological Assessment of the Canine Periprostatic Neurovascular Anatomy: Perspectives as a Nerve Sparing Radical Prostatectomy Model. J Urol 2008;179(5):2025-9

11. Graefen M, Walz J, Huland H. Open Retropubic Nerve-Sparing Radical Prostatectomy. Eur Urol 2006;49(1):38-48.

12. Kübler HR, Tseng TY, Sun L, Vieweg J, Harris MJ, Dahm P. Impact of Nerve Sparing Technique on Patient Self-Assessed Outcomes After Radical Perineal Prostatectomy. J Urol 2007;178(2):488-92

13. Van der Poel HG, de Blok W. Role of extent of fascia preservation and erectile function after robot-assisted laparoscopic prostatectomy. Urology 2009;73(4):816-21.

14. van der Poel HG, de Blok W, Joshi N, van Muilekom E. Preservation of Lateral Prostatic Fascia is Associated with Urine Continence after Robotic-Assisted Prostatectomy. Eur Urol 2009;55(4):892-900.

15. Albayrak S, Canguven O, Goktas C, Cetinel C, Horuz R, Aydemir H. Radical perineal prostatectomy and early continence: outcomes after 120 cases. Int Braz J Urol 2010;36(6):693-9.

16. Shikanov S, Woo J, Al-Ahmadie H, Katz MH, Zagaja GP, Shalhav AL, et al. Extrafascial Versus Interfascial Nerve-sparing Technique for Robotic-assisted Laparoscopic Prostatectomy: Comparison of Functional Outcomes and Positive Surgical Margins Characteristics. Urology 2009;74(3):611–6.

17. Zorn KC, Gofrit ON, Orvieto MA, Mikhail AA, Zagaja GP, Shalhav AL. Robotic-Assisted Laparoscopic Prostatectomy: Functional and Pathologic Outcomes with Interfascial Nerve Preservation. Eur Urol 2007;51(3):755–62

18. Martı´nez-Pineiro L. Prostatic Fascial Anatomy and Positive Surgical Margins in Laparoscopic Radical Prostatectomy. Eur Urol 2007;51(3):598–600.

19. Nargund VH, Zaman F. Radical prostatectomy–too soon to abandon the perineal approach? Nat Rev Urol 2011;8(4):179-80.

PDF

Download attachments: KATD-1404.pdf

How to Cite

Oktay Akca, Savas Yalcin, Rahim Horuz, Mustafa Boz, Alper Kafkasli, Cihangir Cetinel, Cemal Goktas, Çağlarım Çakır, Selami Albayrak. Enigmatic Traces Determined on Radical Perineal Prostatectomy Specimens: An Anatomohistological Study. J Clin Anal Med. 2014;5(5):377-380

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Preculture Antiseptic Cleaning in Women Patients; is it a Myth or a Scientific Fact?

Cenk Murat Yazici 1, Dumrul Gulen 2, Cagri Dogan 1, Ayse Demet Kaya 2, Ercan Malkoç 3

1 Namik Kemal University, Department of Urology, 2 Namik Kemal University, Department of Clinical Microbiology, 3 Çorlu Military Hospital, Tekirdag, Turkey

DOI: 10.4328/JCAM.1385 Received: 08.11.2012 Accepted: 12.12.2012 Printed: 01.09.2014 J Clin Anal Med 2014;5(5): 374-6

Corresponding Author: Cenk Murat Yazici, Namik Kemal Universitesi, Tip Fakultesi Hastanesi, Uroloji Anabilim Dali, 59100 Tekirdag, Turkey. T.: +905068552687 F.: +90 2822624625 E-Mail : drcenkyazici@yahoo.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Aim: Urine culture is one of the most common labaratory test in urology clinics. Contamination of urine cultures is a challenging problem that causes extra efforts for both clinical and economical aspects. Perineal antiseptic cleaning was thought to be an effective method to reduce contamination rates. In this prospective study, we tried to evaluate if antiseptic usage during perineal cleaning was able to decrease contamination rates in scientific manner or is it a myth of urology. Material and Method: A total of 150 female patients over 18 years old with the symptom of dysuria and/or frequency and had a minimum one positive leukocyte at urine dipstick test, were prospectively enrolled to the study. Two midstream clean-catch urine samples were given by the same patient at 6 hour intervals, one with sterile saline and other with antiseptic usage for perineal cleaning. All samples were incubated in microbiology laboratory for urine culture evaluation. Results: Median age of study population was 45.0 ± 22 years old. Culture reports of the first urine samples were; 96(64%) sterile, 32(21,3%) contaminated and 22(14.7%) with significant bacterial growth. These results were 101(67.3%), 27(18%) and 22(14.7%) at cultures with antiseptic cleaning, respectively (p=0.62). Mean colony count of contaminated cultures in saline group was 88.8 ± 63.9 whereas it was 50.7 ± 37.6 in antiseptic group (p=0.02). Discussion: Perineal antiseptic cleaning did not significantly affect culture results. Significant bacterial growth and contamination rates did not differ between groups indicating that, antiseptic usage for perineal cleaning may not be warrant.

Keywords: Urine Analysis; Perineum; Anti-Infective Agents; Cystitis; Urinary Tract Infections

Full Text

Introduction

Urethral catheterization for urine culture sampling was a routine method before 1950. In 1958, Boswell et al. [1] described a noninvasive technique called “mid-stream clean catch technique” (MSCC). They described MSCC as cleaning the perineum and collecting midstream sample in a sterile container for microbiological evaluation. This technique had been accepted by many authors and became a standard method for urine culture in scientific manner.

Although obtaining an uncontaminated urine sample of male patient is easier, it is more complicated for female patients due to their anatomical properties. Keeping labias apart during micturation is one of the vital steps of MSCC in female patients. Another step of this technique is perineal antiseptic cleaning before micturation but this step may not be as vital as it was supposed to be. Although, antiseptic cleaning were thought to decrease contamination rates theoretically, there are some studies opposing this theory.[2-4] Despite these scientific data, perineal cleaning with antiseptic solutions has still been used in daily practice like a myth.

In this prospective study, we evaluated the effect of perineal antiseptic cleaning on urine culture results in symptomatic adult women in respect to both clinical and microbiological aspects.

Material and Method

After the permission of local ethic committee, a total of 150 female patients over 18 years old, who had been admitted to outpatient urology clinic between January 2011 to May 2011, with the symptom of dysuria and/or frequency and had a minimum one positive leukocyte at urine dipstick test, were prospectively enrolled to the study. Pregnant patients, patients with neurogenic deficit of upper and/or lower extremities, patients with history of antibiotic usage in the last week and patients with active vaginitis were excluded from the survey. All of the study population was familiar with MSCC technique and had performed minimum one culture sampling in their life. This prospective study was approved by the institutional review board and a written informed consent was provided.

Proper sampling technique was described to the patients by the same urologist, both verbally and with written information as;

1- Keep your labias apart with one hand

2- Clean your perineum from front to back one at a time with the gauze that is given to you by your doctor.

3- Drip the initial part of your urine to lavatory and collect the middle portion of your urine to the sterile container.

4- Do not touch to the inner surface of sterile container during the process of urine sampling.

Two MSCC urine samples were given by the same patient at 6 hour intervals excluding the first urine of the day. A sterile gauze moistened with 10 ml. of sterile water was used for perineal cleaning of the first urine samples. Patients were informed not to overhydrate themselves during the time interval for the second sample. After 6 hour of the first sampling, a sterile gauze moistened with 10ml. Savlon® solution (Allergo ilaç, İstanbul) (chlorhexidine 1,5% + Cetrimide 15%) was given to patients for perineal cleaning. The study was designed to be single blind trial that patients did not know which solution was antiseptic. Urine samples were transferred and inoculated immediately at the microbiology unit of university for culture incubation.

Specimens were streaked into sheep blood and MacConkey agars by using 1µl calibrated loop and incubated at 37°C for 24 hours. After a preliminary evaluation, specimens were reincubated for another 24 hours and then the final results were documented. Results were classified as no growth, contaminated and significant. Significant bacteriuria was defined by the growth of a single type of microorganism at a concentration of ≥102 CFU/ml., contamination was the growth of at least two microorganisms at a concentration of 102 to 104 CFU/ml and any growth ≤102 CFU/ml was accepted as no growth.

SPSS 16.0 version was used for statistical analysis of study. As we performed 2 different procedures to the same patient group, our data was independent. For this reason we performed Chi-Square test and Mann-Whitney U test according to normalcy evaluation of Kolmogorov-Smirnov test.

Results

Median age of study population was 45,0 ± 22 years old. Culture reports of the first urine samples were; 96 (64%) sterile, 32 (21,3%) contaminated and 22 (14,7%) with significant bacterial growth. These results were 101 (67,3%), 27 (18%) and 22 (14,7%) at cultures with antiseptic cleaning, respectively. Among the patients with bacterial growth in saline group, 17 (77,3%) had Escherichia coli, 2 had Enterococcus faecalis (9,1%), 2 had Staphylococcus saprophyticus (9,1%) and 1 had Streptococcus species (4,5%). Microbiological properties of antiseptic group who had significant growth were identical to saline group. Bacterial growths of positive cultures, in both saline and antiseptic group were totally constant (table I).

In saline group, there were 32 (21,3%) patients with contamination, where as it was 27 (18%) in antiseptic group. A total of 5 (15,6%) contaminated urine cultures became sterile with the use of antiseptic solution but this decrease was not statistically significant. (p=0,62) Difteroids and koagulase negative streptococcus colonies which cause contamination were lost after antiseptic cleaning. Although 27(18%) patients were still contaminated in antiseptic group, colony counts were significantly reduced. Mean colony count of contaminated cultures in saline group was 88,8 ± 63,9 whereas it was 50,7 ± 37,6 in antiseptic group (p=0,02).

Discussion

Mid stream clean catch technique has become a standard method for urine culture sampling since 1950 [1]. Several investigators proved the inessentiality of meatal antiseptic cleaning in male patients which was a standard step in early years of this technique [5,6]. However, preculture perineal cleaning has still been the subject of debate at female patients because of the anatomical properties. Lifshitz et al. [7] reported that using antiseptic solutions before urine culture did not decrease the contamination rates. They also confirmed colony counts of significant cultures were identical in their series. In another study, Holliday et al. [8] concluded that perineal cleaning with sterile gauze did not differ from sterile saline usage. However they did not evaluate the effect of antiseptic cleaning on contamination rates. The results of Blake et al. [9] study were similar with the other studies that perineal cleaning did not statistically change culture results in teenagers. However their study and control groups were limited to 25 patients.

All these studies had similar design that the patients in study and control groups were different. However, the ability of performing same technique and properties of perineal anatomy of patients may differ, which may cause a bias in contamination rates. In order to eliminate the possible bias, both study and control group were designed to include same patients in our study. There are also some studies designed with this manner. Unlu et al. [10] evaluated urine culture results of 160 women taken one day apart and reported no statistically significant difference between antiseptic cleaning and sterile saline cleaning in terms of both contamination and bacterial growth rates. However, contamination rates in their series were below the literature as; 7 (4,4%) patients in antiseptic and 9 (5,6%) patients in saline group. With a similar design, Baerheim et al. [11] evaluated the affectivity of perineal cleaning and did not find any difference between cleaning and non-cleaning sampling technique. However, they also did not evaluate antiseptic usage for perineal cleaning.

In our study, we evaluated the urine culture results of the same patients, taken in 6 hour interval. As the bacterial growth in positive urine cultures of both saline and antiseptic group was identical, perineal cleaning with antiseptic did not change bacterial growth in significant cultures (p>0,05). According to clinical aspect, usage of sterile saline as perineal cleaner did not change the treatment modality of these patients. According to microbiological aspect, colony counts and types of microorganism did not also differ between study and control groups(p>0,05).

Theoretically, the aim of preculture antiseptic cleaning is to reduce contamination rates. As it was stated in different studies, we also found that it may not be true in daily practice. Contamination rates in our series decreased to 18% from 21,3% with antiseptic cleaning. Although, 5 patients in contaminated group became sterile with antiseptic usage, this decrease was not statistically significant (p=0,62). The only statistically significant difference was about the colony counts of contaminated cultures. Mean colony counts decreased to 50,7 ± 37,6 from 88,8 ± 63,9 by antiseptic cleaning which was statistically significant. However, most of the cultures had still been reported as contamination. The most common reason for urine contamination is actually normal vaginal flora which may include Stafilococcus spp., Streptococcus spp., Enterococci, Peptostreptococci, Grup B Streptococci, Corynebacteria, Candida spp and some Enterobactericea members. In respect to types of microorganisms in contaminated specimens, antiseptic usage for perineal cleaning was seem to be effective to Corynebacteria and Gramm (+) cocci (Stafilococcus spp., Streptococcus spp) in our study, but this was not significantly important because only 15% of contaminated samples became sterile by antiseptic usage.

Conclusion

As a conclusion, results of our series confirmed that perineal antiseptic cleaning did not significantly affect culture results. Significant bacterial growth and contamination rates with antiseptic usage did not differ between groups so antiseptic usage for perineal cleaning may not be warrant. Although there is a significant decrease in colony counts with preculture antiseptic cleaning, this does not make any sense in clinical practice.

Acknowledgements:

There is no industrial links and affiliations of this study.

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.

References

1. Boshell BR, Sanford JP. A screening method for the evaluation of urinary tract infections in female patients without catheterization. Ann Intern Med 1958;48(5):1040-5.

2. Leisure MK, Dudley SM, Donowitz LG. Does a clean-catch urine sample reduce bacterial contamination? N Engl J Med 1993;28;328(4):289-90.

3. Baerheim A, Digranes A, Hunskaar S. Evaluation of urine sampling technique: bacterial contamination of samples from women students. Br J Gen Pract 1992;42(359):241-3.

4. Holliday G, Strike PW, Masterton RG. Perineal cleansing and midstream urine specimens in ambulatory women. J Hosp Infect 1991;18(1):71-5.

5. Lohr JA, Donowitz LG, Dudley SM. Bacterial contamination rates for non-clean-catch and clean-catch midstream urine collections in boys. J Pediatr 1986;109(4):659-60.

6. MacDonald NE, Collison S, Wolfish N, McLaine PN, Mackenzie AM. Efficacy of chlorhexidine cleansing in reducing contamination of bagged urine specimens. CMAJ 1985;133(12):1211-3.

7. Lifshitz E, Kramer L. Outpatient urine culture: does collection technique matter? Arch Intern Med 2000;160(16):2537-40.

8. Holliday G, Strike PW, Masterton RG. Perineal cleansing and midstream urine specimens in ambulatory women. J Hosp Infect 1991;18(1):71-5.

9. Blake DR, Doherty LF. Effect of perineal cleansing on contamination rate of mid-stream urine culture. J Pediatr Adolesc Gynecol 2006;19(1):31-4.

10. Unlu H, Sardan YC, Ulker S. Comparison of sampling methods for urine cultures. J Nurs Scholarsh 2007;39(4):325-9.

11. Baerheim A, Digranes A, Hunskaar S. Evaluation of urine sampling technique: bacterial contamination of samples from women students. Br J Gen Pract 1992;42(359):241-3.

PDF

Download attachments: KATD-1385.pdf

How to Cite

Cenk Murat Yazici, Dumrul Gulen, Cagri Dogan, Ayse Demet Kaya, Ercan Malkoc. Preculture Antiseptic Cleaning in Women Patients; is it a Myth or a Scientific Fact?. J Clin Anal Med. 2014;5(5):374-376

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Perioperative Intracameral Cocktail Combination Vs Topical Treatment in Cataract Surgery

Harun Çakmak 1, Tolga Kocatürk 1, Volkan Dayanır 1, Sema Oruç Dündar 1, Erkin Kır 2

1 Adnan Menderes Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları A.D., 2 Aydın Özel Göz Hastanesi, Aydın, Türkiye

DOI: 10.4328/JCAM.1395 Received: 12.11.2012 Accepted: 11.12.2012 Printed: 01.09.2014 J Clin Anal Med 2014;5(5): 369-73

Corresponding Author: Harun Çakmak, Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Aydın, Türkiye.

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Aim: To compare intracameral drug mixture cocktail with postoperative con-ventional topical antibiotic-steroid following phacoemulsification. Material and Method: This retrospective study comprised 60 eyes of 60 patients hav-ing phacoemulsification under topical anesthesia. The cocktail comprised of vancomycin, ceftazidime, diclofenac, dexamethasone, triamcinolone aceton-ide and balanced salt solution. Best corrected visual acuity and intraocular pressure were measured preoperatively and at 1, 4, 8, 15 and 29th days postoperatively. Results: Best corrected visual acuity and intraocular pres-sure measurements did not show significant difference at any time points. More than or equal to 5mmHg rise in intraocular pressure was observed on postoperative day 1 in 9(30%) eyes of Cocktail group and 3(10%) eyes of Topical group. The difference was not significant (p=0,053).Discussion: In-tracameral cocktail following phacoemulsification is as safe and effective as topical drops. If there are more than or equal to 3 surgeries in an operating day, then the use of cocktail is more economical compared to topical drops.

Keywords: Phacoemulsification; Antibiotic; Antiinflammatory Agents; Visual Acuity

Full Text

Introduction

The first known description of cataract surgery is found in Susruta who performed couching dating back to 2000 B.C. [1]. The foundation of modern cataract surgery was laid down by the introduction of intraocular lenses (IOL) by Harold Ridley [2]. State of the art small incision cataract surgery was made possible by the invention of phacoemulsification, continuous curvilinear capsulorhexis, and foldable IOLs [3-5].

The uses of anesthesia and antibiotics have also evolved. Topical and intracameral anesthesia are increasingly employed due to low side effect profile [6]. Intracameral antibiotics are also used more often [6-11]. Gills is currently injecting a mixture of antibiotic and antiinflammatory agents, shortly called cocktail, into the anterior chamber and/or vitreus at the end of each phacoemulsification case [12-14]. (Gills JP: Using intraocular medication to improve safety and comfort of cataract surgery – Course #2202. Presented at the Annual Meeting of the American Society Cataract and Refractive Surgery. San Diego, CA, May, 2004).

We had modified Gills’ cocktail and had used it in our study. To our knowledge, there are no published reports of the effectiveness of intracameral cocktail in phacoemulsification surgery. This study compared the effectiveness of intracameral cocktail and conventional topical antibiotic and steroid combination following phacoemulsification.

Material and Method

The study included 60 eyes of 60 patients scheduled for phacoemulsification at Adnan Menderes University Department of Ophthalmology. Inclusion criteria were the presence of cataract that was suitable for phacoemulsification with topical anesthesia. Exclusion criteria included history of glaucoma or intraocular surgery, presence of corneal scar that might cause a misreading of intraocular pressure (IOP) and central corneal thickness (CCT), or chronic use of topical drops for any reason. The research followed the tenets of the Declaration of Helsinki, and all patients gave written informed consent after they received an explanation of the nature and possible consequences of the procedures.

Eyes were randomized with block randomization to 2 groups of 30 each. The Cocktail group received intracameral 0.15cc of the drug mixture prepared in the morning of each operating day (Table 1). The dosages of drugs within the 0.15cc are given in Table 2. The Cocktail group did not receive any topical medications postoperatively. The Topical group received conventional postoperative topical antibiotic and steroid combination following phacoemulsification (Table 1). Neither of the groups received postoperative ocular hypotensive medication.

Three surgeons operated on 10 eyes from each group through a 3.0mm clear corneal incision using a peristaltic phacoemulsification machine (Diplomax®). Sodium hyaluronate 2% (Oculocrom®) and sodium hyaluronate 1.4% (Neocrom®) were used during capsulorhexis creation and IOL implantation respectively. Implanted IOLs were either one-piece acrylic (ANU6, Polymer Technologies International EOU®) or three-piece silicone (AQ2010V, STAAR Surgical Company®). The only intraocular medication used was 0.5mg epinephrine added into 500ml of irrigating balanced salt solution. Total phacoemulsification time (TPT), and effective phacoemulsification time (EPT) were noted. Both the surgeons and patients were unaware of the group assignments. Surgeons were only informed of individual patients’ group status immediately before wound closure, at the conclusion of surgery, when intracameral cocktail injection was required. Since cocktail receiving eyes are evident from outside due to the white color of triamcinolone acetonide, masking was not possible at the postoperative follow-up (Figure 1ABC).

Best corrected visual acuity (BCVA, converted to logMAR from decimal notation), biomicroscopic examination, non contact tonometry (Xpert NCT Plus Advanced Logic Tonometer), ultrasonic pachymetry (Advent), and dilated fundus examination and classification of the lens opacity with Lens Opacities Classification System III (LOCS III) were done on preoperative examination [15]. Ultrasonic pachymetry measurements were repeated three times asking the patient to blink voluntarily between the measurements as restraining from blinking has been shown to thin the cornea artificially [16]. The angle between the pachymeter probe tip and the corneal surface will determine the thickness of the corneal slice that the instrument measures. Hence, the thinnest reading would represent the closest alignment to perpendicular. Higher readings would point to a slight tilt of the probe. The lowest of the 3 CCT readings was used for analysis as it was thought to most likely reflect a perpendicular alignment of the pachymeter probe and, therefore, to be the most accurate measurement. Postoperative examinations were done on days 1, 4, 8, 15, and 29.

Results for age, LOCS III scores, TPT, and EPT are given as mean ± standard deviation. Independent samples t test was used for independent variables. For proportions, Chi-square test was used for statistical significance. SPSS 9.0 for Windows software was used for statistical analyses. P<0.05 was considered as statistically significant.

Results

Table 3 shows the demographic data of the patients. There was no significant difference between the groups. No eye had a capsule break or vitreous loss intraoperatively.

Table 4 shows the results and intergroup comparisons for pseudoexfoliation, phacodonesis, LOCS III scores, TPT, EPT, and implanted IOL type. There was no statistical significance between the groups with respect to any of the parameters.

Mean BCVA was lower in the Cocktail group in the first 8 days of follow-up and slightly better on days 15, and 29. The difference was significant only on postoperative day 4 (p=0.047) (Figure 2).

Figure 3 shows the mean IOP changes on preoperative and postoperative follow-up. Although the mean IOP on postoperative days 1, and 4 was higher in the Cocktail group the difference was not significant. Mean IOP on days 8, 15 and 29 were about the same. Table 5 shows number of eyes with an IOP of 30mmHg or higher and eyes with an increase of 5 mm Hg or more on postoperative day 1. One eye (3%) in the Cocktail group that had an IOP reading of 30mmHg has not received any ocular hypotensives. The same eye had an IOP of 18mmHg on postoperative day 4. IOP rise more than or equal to 5mmHg was seen in 9 (30%) eyes in the Cocktail group, and 3 (10%) eyes in the Topical group (p=0,053). None of the eyes except one in the Cocktail group had the same increase in IOP on postoperative day 4.

Mean postoperative CCT was lower in the Cocktail group at all time points. However the difference was not statistically significant (Figure 4).

Discussion

This study is the first report in the literature showing the effectiveness and safety of intracameral antibiotic and anti-inflammatory combination following phacoemulsification.

Anesthetics and antibiotics are being used intracamerally for some time [7-11]. Gills has reported injecting a combination of antibiotic and antiinflammatory agents, shortly called cocktail, into the anterior chamber and/or vitreus at the end of each phacoemulsification case [12-14]. Gills JP: Using intraocular medication to improve safety and comfort of cataract surgery – Course #2202. Presented at the Annual Meeting of the American Society Cataract and Refractive Surgery. San Diego, CA, May, 2004). The only modification we made to the cocktail was substitution of indomethacin with diclofenac sodium. This was done simply because injectable indomethacin was not available in Turkey at the time of the study.

Vancomycin within the anterior chamber was 112.5 µg with each injection of 0.15ml of the cocktail. A lower rate of positive cultures was reported when 0.01-0.02mg/ml vancomycin was added to the irrigating fluid [17,18]. Vancomycin inhibited the growth of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in vitro when used at a dose of 0.05mg/ml [19]. Anterior chamber dose of the other antibiotic, ceftazidime, in the cocktail was 67.5 µg. Results of microbiologic culture and in vitro susceptibility done on records of 497 consecutive endophthalmitis patients following cataract surgery showed 99% efficacy for vancomycin against gram-positive bacteria, and 100% efficacy for ceftazidime against gram-negative bacteria [20].

An argument that might arise from the judicious use of intraocular use of antibiotics is the development of resistant strains. Anterior chamber is a closed space and any bacteria trapped inside after the surgery either dies or causes endophthalmitis. It is very unlikely for an organism to produce a resistant strain and pass into the venous system, or for antibiotics to reach to colonized areas of the body at high enough concentration to promote resistance [21].

Steroid following cataract surgery are used for suppressing inflammation. The dose of dexamethasone, and triamcinolone acetonide given into the anterior chamber with each cocktail injection is 13.5μg, and 3mg respectively. In a 1 year study there was significantly better inflammation control and no significant endothelial cell loss when patients receiving intracameral slow release pellets containing 120μg dexamethasone compared to topical dexamethasone following extracapsular cataract extraction [22].

No corneal toxicity was noted when triamcinolone acetonide up to 4mg had been injected into the anterior chamber [14]. Intravitreal triamcinolone acetonide can increase IOP in the first 3 months [22-24]. In these studies, higher doses of 4 to 25 mg of triamcinolone acetonide were administered. In our study, mean postoperative IOP on days 1, and 4 were higher in the Cocktail group. However the difference between the groups did not reach a statistically significant level at any time point. One patient in the Cocktail group and none in the Topical group had an IOP of 30 mm Hg or higher on postoperative day 1. The number of patients with an IOP increase of 5 mm Hg or more on postoperatively day 1 was relatively high in the Cocktail group (30%) compared with the number in the Topical group (10%) but the difference was not significantly different (p=0.053). Only one patient in the Cocktail group still had IOP increase of 5 mm Hg or more on postoperative day 4 that was normalized on postoperative day 15. The rise in IOP can either be due to high IOP response to topical ophthalmic steroids [25], or clogging of the trabecular meshwork by triamcinolone acetonide particles. According to our clinical observation, triamcinolone acetonide clears from the anterior chamber at most within two weeks. Whatever the reason is for the rise in IOP, it seems unlikely to be stationery.

Some studies using intravitreal triamcinolone acetonide had reported non-infectious endophthalmitis or pseudoendophthalmitis [26,27]. An acute reaction to the vehicle of the drug is thought to be a theoretical possibility. Intravitreal injections by retinal surgeons use a higher dose (up to 25 mg) and a different technique, which may account for the endophthalmitis like picture. We did not observe an endophthalmitis like picture in any of our cases. Intracameral triamcinolone acetonide sticks on the capsule, IOL, iris, and especially sinks to the inferior angle. This may be mistaken as a hypopyon; however, the patient is asymptomatic.

With modern cataract surgical technique, the incidence of cystoid macular edema has diminished; however, clinical cystoid macular edema is seen in 0.3% to 3%, and angiographic cystoid macular edema is evident in 20% to 30% of pseudophakic eyes [28,29]. Topical diclofenac results in significant reduction in clinical cystoid macular edema [30]. We had administered intracameral 5.625µg diclofenac with the cocktail injection. The use of intracameral diclofenac has not been mentioned in the literature. However, intravitreal injection of 540 µg or higher doses of diclofenac resulted in ocular toxicity in the rabbit, demonstrated as cataract, vitreous haze and retinal damage [31].

The most dreadful side effect of intracameral injections is corneal endothelial damage. Following CCT after cataract surgery would give an idea about endothelial function. In our study, use of intracameral cocktail was as effective and safe as conventional topical steroid and antibiotic in recovery of CCT following phacoemulsification. Mean CCT values were lower in the Cocktail group compared to the Topical group especially on postoperative days 1, and 4 although the difference was not significant.

Visual acuity might be lower in the early postoperative days due to the sticking of white triamcinolone acetonide precipitates on the IOL. Mean best corrected visual acuity was better in the Topical group on postoperative days 1, 4, and 8; the only significant difference being on postoperative day 4. Mean visual acuities were very close to each other beginning from the second postoperative week corresponding to the time when triamcinolone acetonide becomes clinically unrecognizable within the anterior chamber.

An investigation into the causes of non-compliance by patients using eye drops has revealed high prevalence [32]. About half the patients had difficulty aiming the drop, and other problems including squeezing the bottle, blinking, and seeing the tip of the bottle. Intracameral cocktail following phacoemulsification can be a useful solution for non-compliance, and an alternative for those reluctant to use topical drops.

In conclusion, administration of intracameral cocktail had no significant side effect on IOP, CCT, and best corrected visual acuity compared to conventional topical steroid, and antibiotic following phacoemulsification. We recommend the use of intracameral cocktail because it is effective, safe, inexpensive, and resolves non-compliance.

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.

 

References

1. Blodi FC. Cataract surgery. In: Albert DM, Edwards DD, editors. The history of ophthalmology. Cambridge, MA: Blackwell Scientific; 1996. p.165-77.

2. Apple DJ, Mamalis N, Loftfield K, Googe JM, Novak LC, Kavka-Van Norman D, et al. Complications of intraocular lenses: a historical and histopathological review. Surv Ophthalmol 1984;29(1):1-54.

3. Kelman C. Phaco-emulsification and aspiration. A new technique of cataract removal. A preliminary report. Am J Ophthalmol 1967;64(1):23-35.

4. Gimbel HV, Neuhann T. Development, advantages, and methods of the continuous circular capsulorrhexis technique. J Cataract Refract Surg 1990;16(1):31-7.

5. Allarakia L, Knoll RL, Lindstrom RL. Soft intraocular lenses. J Cataract Refract Surg 1987;13(6):607-20.

6. Leaming DV. Practice styles and preferences of ASCRS members-2003 survey. J Cataract Refract Surg 2004;30(4):892–900.

7. Libre PE, Della-Latta P, Chin NX. Intracameral antibiotic agents for endophthalmitis prophylaxis: a pharmacokinetic model. J Cataract Refract Surg 2003;29(9):1791-4.

8. Kodjikian L, Couprie J, Hachicha W, Timour Q, Devouassoux M, Builles N, et al. Experimental intracameral injection of vancomycin microparticles in rabbits. Invest Ophthalmol Vis Sci 2010;51(8):4125-32.

9. Maloof A, Saw V. Prophylactic intracameral vancomycin. J Cataract Refract Surg 2004;30(8):1610-1.

10. Gills JP, Rowsey JJ. Bacterial endophthalmitis prophylaxis for cataract surgery. Ophthalmology 2003;110(8):1668.

11. Gimbel HV, Sun R, DeBrof BM. Prophylactic intracameral antibiotics during cataract surgery: the incidence of endophthalmitis and corneal endothelial loss. Eur J Implant Refract Surg 1994;6:280-5.

12. Gills JP. Pharmacodynamics of cataract surgery. In: Gills JP, ed. Cataract Surgery: The State of the Art. Thorofare, NJ: Slack, Inc.;1998:19-26.

13. Ciulla TA, Starr MB, Masket S. Bacterial endophthalmitis prophylaxis for cataract surgery: an evidence-based update. Ophthalmology 2002;109(1):13-24.

14. Gills JP, Gills P. Effect of intracameral triamcinolone to control inflammation following cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2005;31(8):1670-1.

15. Chylack LT Jr, Wolfe JK, Singer DM, Leske MC, Bullimore MA, Bailey IL, et al. The Lens Opacities Classification System III. The Longitudinal Study of Cataract Study Group. Arch Ophthalmol 1993;111(6):831-6.

16. Dayanir V, Sakarya R, Ozcura F, Kir E, Aktunç T, Ozkan BS, et al. Effect of corneal drying on central corneal thickness. J Glaucoma 2004;13(1):6–8.

17. Cole RE, Acord DR. Preoperative and intracameral antibiotic prophylaxis and intraocular contamination during cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2004;30(10):2239-40.

18. Mendivil A, Mendivil MP. The effect of topical povidone-iodine, intraocular vancomycin, or both on aqueous humor cultures at the time of cataract surgery. Am J Ophthalmol 2000;131(3):293–300.

19. Libre PE, Della-Latta P, Chin NX. Intracameral antibiotic agents for endophthalmitis prophylaxis: a pharmacokinetic model. J Cataract Refract Surg 2003;29(9):1791–4.

20. Recchia FM, Busbee BG, Pearlman RB, Carvalho-Recchia CA, Ho AC. Changing trends in the microbiologic aspects of postcataract endophthalmitis. Arch Ophthalmol 2005;23(3):341-6.

21. Tan DTH, Chee SP, Lim L, Theng J, Van Ede M. Randomized clinical trial of Surodex steroid drug delivery system for cataract surgery: anterior versus posterior placement of two Surodex in the eye. Ophthalmology 2001;108(12):2172–81.

22. Bakri SJ, Beer PM. The effect of intravitreal triamcinolone acetonide on intraocular pressure. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2003;34(5):386–90.

23. Wingate RJB, Beaumont PE. Intravitreal triamcinolone and elevated intraocular pressure. Aust N Z J Ophthalmol 1999;27:431–2.

24. Jonas JB, Kreissig I, Degenring R. Intraocular pressure after intravitreal injection of triamcinolone acetonide. Br J Ophthalmol 2003;87(1):24–7.

25. Bartlett JD, Woolley TW, Adams CM. Identification of high intraocular pressure responders to topical ophthalmic corticosteroids. J Ocul Pharmacol 1993;9(1):35–45.

26. Sutter FK, Gillies MC. Pseudo-endophthalmitis after intravitreal injection of triamcinolone. Br J Ophthalmol 2003;87(8):972–4.

27. Nelson ML, Tennant MTS, Sivalingam A, Regillo CD, Belmont JB, Martidis A. Infectious and presumed noninfectious endophthalmitis after intravitreal triamcinolone acetonide injection. Retina 2003;23(5):686–91.

28. Stark WJ Jr, Maumenee AE, Fagadau W, Datiles M, Baker CC, Worthen D, et al. Cystoid macular edema in pseudophakia. Surv Ophthalmol 1984;28:442–51.

29. Wright PL, Wilkinson CP, Balyeat HD, Popham J, Reinke M. Angiographic cystoid macular edema after posterior chamber lens implantation. Arch Ophthalmol 1988;106(6):740–4.

30. Rho DS. Treatment of acute pseudophakic cystoid macular edema: Diclofenac versus ketorolac. J Cataract Refract Surg 2003;29(12):2378–84.

31. Shen WY, Constable IJ, Chelva E, Rakoczy PE. Inhibition of diclofenac formulated in hyaluronan on angiogenesis in vitro and its intraocular tolerance in the rabbit eye. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2000;238(3):273–82.

32. Winfield AJ, Jessiman D, Williams A, Esakowitz L. A study of the causes of noncompliance by patients prescribed eyedrops. Br J Ophthalmol 1990(8);74:477–80.

PDF

Download attachments: KATD-1395.pdf

How to Cite

Harun Cakmak, Tolga Kocaturk, Volkan Dayanir, Sema Oruc Dundar , Erkin Kir. Perioperative Intracameral Cocktail Combination Vs Topical Treatment in Cataract Surgery. J Clin Anal Med. 2014;5(5):369-373

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

How Compatible is Clinical Diagnosis with Electrophysiology?

Yakup Türkel 1, Ufuk Sandıkçı 2, Didem Er 3, Tuba Yazıcı 4, A.Oytun Bayrak 4, Hande Y. Türker 4

1 Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, Kırıkkale, 2 Bafra Devlet Hastanesi, Samsun, 3 Bulancak Devlet Hastanesi, Giresun, 4 Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, Samsun, Türkiye

DOI: 10.4328/JCAM.1409 Received: 19.11.2012 Accepted: 11.12.2012 Printed: 01.09.2014 J Clin Anal Med 2014;5(5): 366-8

Corresponding Author: Yakup Türkel, Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, 71100 Kırıkkale, Türkiye. T.: +905058617372 F.: +90 3182252484 E-Mail: yturkel2002@mynet.com.tr

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Aim: The objective of this study was to investigate the correlation of the clin-ical diagnosis of patients referred to the electroneuromyography laboratory with the electrophysiological diagnosis. Material and Method: Eight hundred eighty two patients were enrolled in the study. Their ages, genders, the clinic that referred the patient, the clinical diagnosis, and the electrophysiologi-cal results were registered retrospectively and the results were statistically evaluated. Results: Five hundred twenty four of 882 patients enrolled in the study were women, while 358 of them were men. Four hundred hundred nine-ty nine (56,6%) of the patients were consulted by the Neurology department, 222 (25,2%) patients were consulted by the Neurosurgery deparment, 59 (6,7%) patients were consulted by the Physical medicine and rehabilitation deparment while 61 (6,9%) patients were referred by the Orthopedy depart-ment and 41 (4,6%) by other departments. Carpal tunnel syndrome was the most frequent clinical diagnosis (28,7%). Only in a small group of patients symptoms were assessed rather than the clinical diagnosis (2,9%). In 49,1% of the patients, There was correlation between clinical and electrophysiologi-cal diagnosis while 44,7% of patients had normal electroneuromyography results. Discussion: The high rate of the normal electroneuromyography tests and the statistically significant discordance of clinical diagnosis of patients with their electrophysiological test results show that, there are inessential electroneuromyography reguests.

Keywords: Electroneuromyography; Preliminary Diagnosis; Request Concordance

Full Text

Giriş

Elektronöromiyografi (ENMG), sinir ve kasların elektriksel potansiyellerinin incelenmesine dayanan bir tetkik yöntemidir ve periferik sinir sistemini etkileyen birçok hastalığın tanısında kullanılmaktadır. ENMG uygulamaları tek başına veya yardımcı yöntemlerle (örneğin görüntüleme teknikleri, laboratuvar incelemeleri vb) hastanın tanısının konulmasını sağlamaktadır. Tuzak nöropati, polinöropati, sinir yaralanmaları, radikülopati, motor nöron hastalığı, sinir kas kavşağı hastalığı ve kas hastalıklarının tanısında ve tedaviye yanıtın izlenmesinde sık olarak kullanılmaktadır [1].

Diğer laboratuvar testlerinin aksine, ENMG tetkiki her zaman standart bir şekilde yapılmayıp, hastanın öyküsü ve gönderen hekimin ön tanıları dikkate alınarak her bir hasta için özel olarak planlanmalıdır. Bu yüzden ENMG laboratuvarına gönderilen hastaların klinik muayene bulguları ile ön tanılarının bilinmesi çok önemlidir [2].

Bu çalışmada, elektrofizyoloji laboratuvarına gönderilen bir grup hastada klinik tanı ile ENMG tanıları arasındaki uyumu araştırmayı planladık.

Gereç ve Yöntem

Çalışmada Ocak-Eylül 2009 tarihleri arası Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı elektrofizyoloji laboratuvarına gönderilen 882 hastanın istek formları ve raporları retrospektif olarak incelendi. Nihon Kohden Neuropack-8 ENMG cihazının kullanıldığı laboratuvarımıza ait ENMG rapor formlarında tarih, hastanın ismi, yaşı, cinsiyeti, ENMG bulguları ve sonuç kısımları yer almaktadır. İstek formlarında ise klinik ön tanı ve/veya semptom ve gönderilen bölüm vardır. Kliniğimizde ENMG incelemeleri haftanın beş günü aynı çalışma protokollerinin kullanılması ile yapılmaktadır.

Ön tanı ve ENMG tanıları; karpal tünel sendromu (KTS), KTS dışı tuzak nöropati, polinöropati (PNP), periferik sinir hasarı, radikülopati, motor nöron hastalığı (MNH), miyopati, pleksopati, kraniyal nöropati, KTS+KTS dışı tuzak nöropati, KTS+polinöropati ve KTS+radikülopati olarak sınıflandırıldı. Bir grup hastada ise uyuşma, yanma, kollarda ve bacaklarda ağrı gibi sadece yakınma belirtilmişti. İstemi yapan uzmanlık alanları ise nöroloji, nöroşirurji, fiziksel tıp ve rehabilitasyon (FTR), ortopedi ve travmatoloji ve diğerleri olarak beş gruba ayrılmıştır.

Bu çalışmada ön tanılarına göre sinir iletim çalışması ve iğne ENMG yapılmış olan hastaların istem formlarındaki klinik tanıları, ENMG tanıları gruplandırılarak sıklıkları belirlendi. İstek formunda belirtilen klinik tanı ile ENMG tanılarının birbiriyle uyumu araştırıldı.

Veriler SPSS 15.0 paket programı kullanılarak değerlendirildi. İstatistiksel analiz olarak ki-kare testi kullanıldı. P<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

ENMG incelemesi yapılan hastaların 524 (%59,4)’ü kadın, 358 (%40,6)’i erkek’di.

Hastaların yaş ortalaması 44,3±17,3 (1-84)’dü. Dört yüz doksan dokuz (%56,6) hastanın ENMG istemi nöroloji, 222 (%25,2) hastanın ENMG istemi nöroşirurji, 59 (%6,7) hastanın ENMG istemi fiziksel tıp ve rehabilitasyon, 61 hastanın ENMG istemi ortopedi ve travmatoloji (%6,9) ve 41 (%4,6) hastanın ENMG istemi ise diğer bölümlerden yapılmıştı.

İstem ön tanılarından 253 (%28,7)’ü KTS, 244 (%27,7)’ü polinöropati, 123 (%13,9)’ü radikülopati, 58 (%6,6)’i KTS dışı tuzak nöropati, 61 (%6,9)’i periferik sinir hasarı, 36 (%4,1)‘sı kraniyal nöropati, 32 (%3,6)’si pleksopati, 24 (%2,7)’ü miyopati, 14 (%1,6)’ü MNH ve 11 (%1,3)’inde birden fazla tanı ve 26 (%2,9)’sında sadece yakınma vardı.

ENMG’de raporlanan tanıların 143 (%16,2)’ü KTS, 129 (%14,6)’u polinöropati, 63 (%7,1)’ü radikülopati, 48 (%5,4)’i periferik sinir hasarı, 28 (%3,2)’i KTS dışı tuzak nöropati, 21 (%2,4)’i kraniyal nöropati, 20 (%2,3)’si pleksopati, 14 (%1,6)’ü miyopati, 13 (%1,5)’ü motor nöron hastalığı, 9 (%1)’u birden fazla tanı ve 394 (%44,7)’ü normaldi.

Klinik ön tanılar ile ENMG sonuçları arasındaki tutarlılık karşılaştırıldığında istem yapılan bölümler arasında istatistiksel bir farklılık yoktu (p= 0.087).

Dört yüz yirmi (%49,1) hastada istem ön tanıları ile ENMG sonuçları uyumlu olmakla beraber istatistiksel olarak istem ön tanıları ile ENMG sonuçları arasındaki uyumsuzluk belirgindi (p< 0.05) (Tablo 1).

Tartışma

Hastalıkların teşhisi ve takibinde tetkik yöntemlerinin çok önemli katkısı vardır. Bu durum tetkik yöntemlerinin kullanımını artırmıştır. Bunun yanında ülkemizde olduğu gibi hekim başına düşen hasta sayısının fazla olması nedeniyle teşhisin klinik yerine tetkik yöntemiyle konulmaya çalışılması ve yasal sorumlulukların artması gibi faktörlerde tetkiklere talebi artırmıştır. Bu talep artışı tetkik için bekleme süresini artırmaktadır. Örneğin, ENMG tetkiki için ayları bulan randevular verilmektedir [3].

ENMG istenirken detaylı bir öykü ve nörolojik muayenenin bulunması tetkikin doğru yapılıp, tanının doğru belirlenebilmesi için oldukça önemlidir. Ancak ENMG istemi yapılırken bu duruma çok da dikkat edilmediği gözlenmektedir. Çalışmamızda da 26 hasta (%2,9) ENMG laboratuvarına klinik tanı, öykü ve fizik muayene bulguları olmaksızın gönderilmişti. Eksik bilgiyle veya bilgi verilmeksizin bir hastanın elektrofizyoloji laboratuvarına gönderilmesi elektrofizyoloğun işini zorlaştıracak ve belki de yanlış bir ENMG protokolünün seçilmesine zemin hazırlayacaktır

Kothari ve ark. [4] 126 hasta üzerinde yaptıkları çalışmalarında, %39,6 hastada tetkik sonucu normal olarak bulunurken, patolojik bulunan ENMG sonuçlarının içerisinde %39 hastada klinik tanı ile ENMG tanıları arasında uyumsuzluk vardı. Danner’de [5] benzer şekilde, klinik tanı ile ENMG tanılarının uyumunu araştırdığı bir çalışmada %33,5 hastada ENMG sonucunu normal, %49 hastada da normal ya da tanımlanamamış sonuç olduğunu ve %38,6’sında klinik tanılarıyla ENMG tanılarının aynı, %61,4 oranında ise farklı olduğunu bulmuştur. Bizim çalışmamızda da benzer şekilde olup tüm hastaların %44,7’sinin sonucu normal olarak bulunurken, %50,9 hastada da ön tanı ve ENMG tanıları arasında uyumsuzluk (normal ve patolojik tanı) vardı. Bizim çalışmamızda %50,9 hastada da ön tanı ve ENMG tanıları arasında uyumsuzluk (normal ve patolojik tanı) tespit edildi. Tüm hastaların %44,7’sinin sonucu ise normal olarak bulundu.

On ve ark. [6] çalışmalarında en sık klinik ön tanı üst ekstremitede fokal nöropati (%28,8), ikinci sıklıkta ise KTS’dir (%22,1). İlk sıradaki ENMG tanısı ise yine KTS olarak bulmuşlardır (%20,4). Bizim çalışmamızda ise en sık klinik ön tanı KTS (%28,7), ikinci sıklıkta ise polinöropati (%27,7)’dir. ENMG sonucunda ise yine ilk tanı KTS (%16,2), ikinci tanı ise polinöropati(%14,6)‘dir.

Bizim çalışmamızda en sık klinik ön tanı ve ENMG tanısı olan KTS’de, ön tanı ile ENMG tanısı arasında uyumun ve uyumsuzluğun yüksek oranda olduğu görüldü. KTS tanısında median sinir iletim çalışmaları > %85 duyarlılık ve > %95 özgüllükle altın standart olarak kabul edilmektedir [7]. Bununla birlikte KTS ile uyumlu yakınması olan bireylerin bir kısmında sinir iletileri normal bulunabilir.

Atroshi ve ark. [8] tarafından 2466 kişinin katıldığı KTS çalışmasında klinik yakınma %14.4 oranında bulunmuştur. Ancak olguların sadece %4.9’unda sinir ileti çalışmasında pozitif bulgu saptanmıştır. Evcili ve ark. [9] 269 KTS ön tanılı hastanın sadece 169 tanesinde elektrofizyolojik olarak KTS tanısı koymuştur. Sinir liflerinin yapılarındaki ve bozulmalarındaki farklılıklar sinir ileti hızları ile klinik bulguların korele olmamasına neden olabilir. Özellikle bu durum hafif dereceli KTS’li hastalarda daha çok karşımıza çıkmaktadır. Bu nedenle KTS ve diğer tuzak nöropatilerde tanı klinik semptomlar, fizik muayene ve ENMG ile beraber koyulmalıdır [10].

Çalışmamızda en çok istek yapılan bölüm nörolojiydi. Bu durum Cocito ve ark. [11] çalışmasıyla uyumluydu. Nöroloji bölümünden yapılan isteklerin en fazla olmasıyla orantılı olarak, klinik tanıların uyumsuzluğunun ve uyumunun da nöroloji’de oldukça fazla olduğu çalışmamızda görüldü.

Çalışmamızda Mondelli ve ark. [12] çalışmasında olduğu gibi, istem yapılan bölümlerle, istem ve ENMG sonuçları arasında tutarlılık açısından istatistiksel olarak fark yoktu.

Çalışmamızda %44,7 hastada ENMG sonucu normal bulunmuştur. Mondelli ve ark. [12] tüm istemlerin bir nöroloji uzmanınca değerlendirilmesini takiben ENMG ile %22 hasta normal olarak bulmuşlardır. Bunun dışındaki bazı çalışmalarda ise ENMG sonucunun normal olma oranı %33-49 arasında değişmektedir [4,5,11,15].

Çalışmamızda %44,7 hastada normal ENMG sonucu bulunurken, %50,9 hastada da ön tanı ve ENMG tanıları arasında uyumsuzluk olması, ENMG istemeden önce ayrıntılı klinik değerlendirme yapılması gerekliliği görüşünü destekler. Bilindiği gibi ENMG tetkiki süresi bazen bir saati aşmaktadır. Ayrıntılı klinik değerlendirmeyle hastaların gönderilmesi tetkik süresini kısaltabilir.

Bu çalışmanın retrospektif oluşu bazı problemler oluşturmaktadır. Bunların başında, ENMG laboratuvarına gönderilen hastaların çok farklı uzmanlık dallarından olması ve bu hekimlerin hangi hastalara ENMG istemeleri gerektiği konusundaki yeterli eğitim almamaları olabilir. Bu durum istem ön tanılarıyla ENMG tanılarının uyumunu etkileyebilir. Bu uyumun incelenmesi iyi planlanmış, prospektif çalışmalarla daha iyi ortaya konabilir.

Sonuçta, normal sonuç oranı ve ön tanı ile ENMG sonucu uyumsuzluğu oranının yüksek olması, birçok hastada tetkikin gereksiz uygulandığını göstermektedir. Hastalara yeterli zamanın ayrılması, öykünün detaylı alınması ve fizik muayenenin daha ön plana geldiği bir yönetim ile ENMG tetkiklerinin azaltılması bu tetkike gerçekten ihtiyacı olan hastaların bekleme sürelerini kısaltacaktır.

Çıkar Çakışması ve Finansman Beyanı

Bu çalışmada çıkar çakışması ve finansman destek alındığı beyan edilmemiştir.

Kaynaklar

1. Robinson LR. Role of neurophysiological evaluation in diagnosis. J Am Acad Ortop Surg 2000;8(3):190-9.

2. American Association of Electrodiagnostic Medicine, AAEM Guidelines in Electrodiagnostic Medicine. Muscle Nerve 1992;15(2):229-53.

3. Adam M, Leblebici B, Bağış S, Akman MN. Elektronöromiyografik İnceleme İsteminin Uygunluğu. Türk Fiz Tıp Rehab Derg 2007;53(4):150-3.

4. Kothari MJ, Preston DC, Plotkin GM, Venkatesh S, Shefner JM, Logigian EL. Electromyography: Do the ends justify the means? Arch Phys Med Rehabil 1995;76(10): 947-9.

5. Danner R. Referral diagnosis versus electroneurophysiological finding. Two years electroneuromyographic consultation in a rehabilitation clinic. Electromyogr Clin Neurophysiol 1990;30(3):153-7.

6. On AY, Kirazlı Y, Akşit R. Bir EMG laboratuarına başvuran olguların özellikleri ve klinik tanı-EMG tutarlılığı. Ege Fiz Tıp Reh Der 1998;4(1):71-6.

7. Jablecki CK, Andary MT, Floeter MK, Miller RG, Quartly CA, Vennix MJ, et al; Practice parameter:.Electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome. Report of the American Association of Electrodiagnostic Medicine, American Academy of Neurology, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology 2002;58(11):1589-92.

8. Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J, Rosen I. Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population. JAMA 1999;282(2):153-8.

9. Okuyucu EE, Turhanoğlu AD, Duman T, Savaş N, Mengüllüoğlu N, Melek İM. Klinik ve elektrofizyolojik tanılar arasındaki tutarlılık. Turk Norol Derg 2009;15(3):129-33.

10. Cocito D, Tavella A, Ciaramitaro P, Costa P, Poglio F, Paolasso I, et al. A further critical evaluation of requests for electrodiagnostic examinations. Neurol Sci 2006;26(6):419-22.

11. Mondelli M, Giacchi M, Federico A. Requests for electromyography from general practitioners and specialists: Critical evaluation. Ital J Neurol Sci 1998;19(4):195-203.

12. Lo JK, Finestone HM, Gilbert K, Woodbury MG. Community-based referrals for electrodiagnostic studies in patients with possible carpal tunnel syndrome: what is the diagnosis? Arch Phys Med Rehabil 2002;83(5):598-603.

13. Podnar S. Critical reappraisal of referrals to electromyography and nerve conduction studies. Eur J Neurol 2005;12(2):150-5.

14. Kul-Panza E, Ofluoğlu D, Elmas EÖ, Gündüz OH, Berker N, Akyüz G. Klinik tanı ile elektronöromiyografik tanının karşılaştırılması. Türk Fiz Tıp Rehab Derg 2004;50(4):3-6.

PDF

Download attachments: KATD-1409.pdf

How to Cite

Yakup Turkel, Ufuk Sandikci, Didem Er, Tuba Yazici, Ayse Oytun Bayrak, Hande Y. Turker. How Compatible is Clinical Diagnosis with Electrophysiology?. J Clin Anal Med. 2014;5(5):366-368

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Sexual Dysfunction in Women with Chronic Renal Failure: Assessment with the Female Sexual Function Index

Sezgin Guvel 1, Aysegul Zumrutdal 2

1 Department of Urology, 2 Department of Nephrology, Baskent University Faculty of Medicine, Adana Teaching and Medical Research Center, Adana, Turkey

DOI: 10.4328/JCAM.1413 Received: 20.11.2012 Accepted: 11.12.2012 Printed: 01.09.2014 J Clin Anal Med 2014;5(5): 363-5

Corresponding Author: Sezgin Guvel, Baskent University Faculty of Medicine, Adana Teaching and Medical Research Center, 01250, Adana, Turkey. T.: +90 3223272727 F.: +90 3223271273 E-Mail: sezginguvel@hotmail.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Aim: In this study, we aimed to investigate whether there was a difference in sexual dysfunction between female chronic renal failure (CRF) patients not on renal replacement therapy (group 1) and female patients on peritoneal dialysis for end-stage renal disease (ESRD) (group 2) and those on hemo-dialysis for ESRD (group 3).

Material and Method: This study included 81 married women: 24 women were in group 1, 16 women were in group 2, and 41 women were in group 3. The mean age of the patients in groups 1, 2 and 3 were 51.1 ± 13.0, 54.6 ± 12.3 and 48.3 ± 9.3 years, respectively. Thirty-eight volunteers with a mean age of 46.4 ± 8.6 years were assigned to the control group. Sexual function of the patients was assessed with the Female Sexual Function Index (FSFI). Group FSFI scores were statistically compared. In all groups, we investigated for correlations between sexual function and age, hemoglobin concentration (< 11 vs ≥ 11 g/dL), and secondary hyper-parathyroidism. In group 1, we also tested the relationship between sexual function and creatinine level (≤ 2.0 vs. > 2.0 mg/dL). The Kruskal–Wallis test, Mann–Whitney U test and logistic regression analysis were used as appropri-ate. Statistical analysis was done with SPSS version 16.0.

Results: Total FSFI scores and scores of each parameter in the FSFI index were significantly low in all patient groups compared to the controls (p<0.001). Group 2 re-ceived the lowest FSFI scores, followed by groups 1 and 3 (in the order of frequency). However, there was no significant difference in FSFI scores be-tween the three groups. Six patients in group 1 (25%), six patients in group 2 (37.5%) and 10 patients in group 3 (24.3%) noted that they had had no sexual intercourse for more than 1 year. There was a negative correlation between age and FSFI scores, but there was no significant relationship between FSFI scores and hemoglobin concentrations, creatinine and parathyroid hormone levels.

Discussion: CRF has a negative effect on sexual function. There was no difference in sexual dysfunction between female CRF patients not on renal replacement therapy (group 1) and female patients on peritoneal dialysis for ESRD (group 2) and those on hemodialysis for ESRD (group 3).

Keywords: Female; Renal Failure; Sexual Dysfunction

Full Text

Introduction

Sexual dysfunction frequently accompanies chronic renal failure (CRF) and has important negative effects on quality of life in this population [1]. The primary etiology of CRF can cause sexual dysfunction, as can secondary conditions, such as hormonal dysfunction, peripheral or autonomic neuropathy, peripheral vascular disease, and psychological and physical stress. Only a few studies have looked at sexual dysfunction accompanying CRF in females; most have focused on males. Strippoli et al reported that 84% of women on hemodialysis have sexual dysfunction [2]. Yazici et al [3] found that the rate of sexual dysfunction is 94.1% in women on peritoneal dialysis and 100% in women on hemodialysis. A small number of studies have investigated both sexes, and these have revealed that sexual dysfunction accompanies CRF as frequently in females as it does in males [4, 5].

Our aim in this study was to investigate for possible differences in rates of sexual dysfunction in three groups: female CRF patients not undergoing renal replacement therapy, those undergoing peritoneal dialysis for end-stage renal disease, and those undergoing hemodialysis for end-stage renal disease. Second aim is to compare the sexual functions of three groups with the control group. Female CRF patients not undergoing renal replacement therapy were followed in the nephrology outpatient clinic for at least 6 months. In addition to rates, we assessed for links between sexual function and patient age; serum levels of hemoglobin, creatinine, and parathyroid hormon.

Material and Method

This study included 81 women with CRF and 38 control subjects. Of the 81 patients, 24 were receiving no renal replacement therapy (Group 1), 16 were on peritoneal dialysis (Group 2), and 41 were on hemodialysis (Group 3). All the patients were married and their spouses had no sexual function problems. The mean ages of groups 1, 2 and 3 were 51.1 ± 13.0, 54.6 ± 12.3 and 48.3 ± 9.3 years, respectively. The etiologies of CRF were diabetes (32 patients), hypertension (19 patients), chronic glomerulonephritis (7 patients), urolithiasis (6 patients), polycystic kidney disease (3 patients), amyloidosis (1 patient) vesicoureteral reflux (1 patient), and unknown in 12 cases.

The control group comprised 38 healthy female volunteers of mean age 46.4 ± 8.6 years. These women were also married to spouses who had no sexual function issues. None of the controls had received medical treatment in the 3 months prior to the study.

The Female Sexual Function Index (FSFI) was used to assess sexual function [6]. This index includes 19 questions related to 6 parameters: sexual desire, sexual arousal, lubrication, orgasm, sexual satisfaction and dyspareunia. The same physician (AZ) conducted a face-to-face interview with each participant in which the FSFI questions were verbally asked and answered. The Female Sexual Function Index was calculated as Rosen et al. have previously described. The individual domain scores and full scale score derived by the computational formula is outlined in the table 1. [6]. Individual domain scores are obtained by adding the scores of the individual items that comprise the domain and multiplying the sum by the domain factor. The full scale score is obtained by adding the six domain scores. It should be noted that within the individual domains, a domain score of zero indicates that no sexual activity was reported during the past month. Higher scores indicated better function.

Group FSFI scores were statistically compared. Analysis was also done with patients in group 1 categorized according to serum creatinine level (≤ 2.0 vs. > 2.0 mg/dL). All participants were also divided into two groups according to hemoglobin concentration (< 11 vs ≥ 11 g/dL). In all groups, we investigated for correlations between sexual function and age, hemoglobin concentration, and secondary hyperparathyroidism. In group 1, we also tested the relationship between sexual function and creatinine level. The Kruskal–Wallis test, Mann–Whitney U test and logistic regression analysis were used as appropriate. Statistical analysis was done with SPSS 16.0.

Results

The mean total FSFI score and mean score for each index parameter in each of groups 1 through 3 were significantly lower than the corresponding findings for the control group (Table 2). Group 2 (women on peritoneal dialysis) had the lowest FSFI scores, followed by groups 1 and 3, respectively. However, there were no significant differences among the mean FSFI scores in groups 1, 2 and 3. Satisfaction and orgasm were the parameters with the lowest scores in groups 1 and 2, and orgasm and arousal were the parameters with the lowest scores in group 3. Six patients in group 1 (25%), 6 patients in group 2 (37.5%), and 10 patients in group 3 (24.4%) stated that they had not had sexual activity for more than 1 year. All of the 6 patients in group 2 who had not had sexual activity for this period of time said that they were afraid the catheter used for peritoneal dialysis would be damaged. Eight of the 10 patients in group 3 in this category stated the reason for no intercourse was lack of sexual desire.

There was no significant difference between the mean ages of the 81 patients and 38 controls. In regression analysis age negatively associated with FSFI score, but there was no association between FSFI score and hemoglobin concentration, creatinine level, or parathyroid hormone level.

Discussion

Sexual dysfunction is relatively common among CRF patients. Kettas et al showed that women with ESDR have higher risk of sexual dysfunction and they should be investigated for sexual dysfunction to improve the quality of life [7]. Multiple factors such as menstrual abnormalities; decreased libido and fertility impairment are especially frequent among female CRF patients [8]. These abnormalities are primarily due to systemic factors and are related to morbid conditions that accompanying uremia. The malaise and psychosocial stress that result from chronic disease are contributing factors. These symptoms may contribute to depression and reduce the sexual activity. Filocamo et al [9] reported that successful renal transplantation may improve the sexual life in women with CRF. In that study, although 41% women had an active sexual life during dialysis, this proportion increased to 88% after renal transplantation. Also the hormonal profile and FSFI scores improved significantly after transplantation [9].

Studies to date have shown that sexual dysfunction increases in severity as CRF progresses. Levy [10] reported that 9% of male CRF patients had sexual dysfunction before renal replacement therapy, and that this proportion increased to 60% after replacement therapy. In contrast to this study, Basok et al [11] found the rate of sexual dysfunction in women on predialysis (81%) higher than in women on peritoneal dialysis (66.7%) and in women on hemodialysis (75%). In our study we also found no significant differences in sexual function between CRF patients on renal replacement therapy and those who were not receiving therapy. This may be because the patients studied were of relatively advanced age. Old age alone is known to be a risk factor for sexual dysfunction.

We did not find a significant relationship between FSFI scores and hemoglobin concentrations and secondary hyperparathyroidism in patient groups. However, previous studies have shown that sufficient dialysis; correction of anemia with erythropoietin treatment, and achieving control of secondary hyperparathyroidism may have positive effects on sexual function in CRF patients [12, 13].

It is only natural for individuals who fear death due to chronic disease, and who constantly struggle with disease-related problems to place lower importance on sexual relations [14]. One of the most important findings of our study was that 22 of the 81 (27%) CRF patients had not had sexual activity for more than 1 year. Abstinence from sexual activity affects both the patients and their spouses. In the group on peritoneal dialysis, the women who were abstaining from sexual intercourse said they were doing so because they feared the dialysis catheter might be damaged. Indeed, though there were no significant differences among the mean total FSFI scores in the three patient groups, the women on peritoneal dialysis had the lowest total FSFI scores. It is important that both CRF patients and their spouses be given psychological support and information about the disease and sexual activity.

In conclusion, CRF has negative effects on sexual function. In fact, many CRF patients abstain from sexual intercourse. Abstinence from sexual activity has one of the most important negative impacts on quality of life in CRF patients; however, this problem has not been given the attention it deserves. Sexual problems should not be disregarded during assessment and follow-up of CRF patients, as good sexual function is important for maintaining quality of life in this group.

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.

References

1. Hricik, DE, RJ Halbert, ML Barr, JH Helderman, AJ Matas, JD Pirsch, et al. Life satisfaction in renal transplant recipients: preliminary results from the transplant learning center. Am J Kidney Dis 2001;38(3): 580-7.

2. Strippoli, GF, D Collaborative, G Sexual Dysfunction in Hemodialysis Working, M Vecchio, S Palmer, G De Berardis, et al. Sexual dysfunction in women with ESRD requiring hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2012;7(6): 974-81.

3. Yazici, R, L Altintepe, I Guney, M Yeksan, H Atalay, S Turk, et al. Female sexual dysfunction in peritoneal dialysis and hemodialysis patients. Ren Fail 2009;31(5):360-4.

4. Toorians, AW, E Janssen, E Laan, LJ Gooren, EJ Giltay, PL Oe, et al. Chronic renal failure and sexual functioning: clinical status versus objectively assessed sexual response. Nephrol Dial Transplant 1997;12(12):2654-63.

5. Diemont, WL, PA Vruggink, EJ Meuleman, WH Doesburg, WA Lemmens, and JH Berden. Sexual dysfunction after renal replacement therapy. Am J Kidney Dis 2000;35(5):845-51.

6. Rosen, R, C Brown, J Heiman, S Leiblum, C Meston, R Shabsigh, et al. The Female Sexual Function Index (FSFI): a multidimensional self-report instrument for the assessment of female sexual function. J Sex Marital Ther 2000;26(2):191-208.

7. Kettas, E, F Cayan, E Akbay, A Kiykim, and S Cayan. Sexual dysfunction and associated risk factors in women with end-stage renal disease. J Sex Med 2008;5(4):872-7.

8. Procci, WR, DA Goldstein, J Adelstein, and SG Massry. Sexual dysfunction in the male patient with uremia: a reappraisal. Kidney Int 1981;19(2):317-23.

9. Filocamo, MT, M Zanazzi, V Li Marzi, G Lombardi, G Del Popolo, G Mancini, et al. Sexual dysfunction in women during dialysis and after renal transplantation. J Sex Med 2009;6(11):3125-31.

10. Levy, NB. Sexual adjustment to maintenance hemodialysis and renal transplantation: national survey by questionnaire: preliminary report. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1973;19:138-43.

11. Basok, EK, N Atsu, MM Rifaioglu, G Kantarci, A Yildirim, and R Tokuc. Assessment of female sexual function and quality of life in predialysis, peritoneal dialysis, hemodialysis, and renal transplant patients. Int Urol Nephrol 2009; 41(3):473-81.

12. Palmer, BF. Sexual dysfunction in men and women with chronic kidney disease and end-stage kidney disease. Adv Ren Replace Ther 2003;10(1):48-60.

13. Locatelli, F, RL Pisoni, C Combe, J Bommer, VE Andreucci, L Piera, et al. Anaemia in haemodialysis patients of five European countries: association with morbidity and mortality in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant 2004;19(1):121-32.

14. Golden, JS and JF Milne. Somato-Psychic Sexual Problems of Renal-Failure. Dialysis Transplantation 1978;7(9): 879-80.

PDF

Download attachments: KATD-1413.pdf

How to Cite

Sezgin Guvel, Aysegul Zumrutdal. Sexual Dysfunction in Women with Chronic Renal Failure: Assessment with the Female Sexual Function Index. J Clin Anal Med. 2014;5(5):363-365

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar


Case Report

Lipoma Arborescens of the Knee

Mehmet Erdil, Yunus İmren, Kerem Bilsel, Hasan Hüseyin Ceylan, İbrahim Tuncay

Orthopaedics & Traumatology Department, Bezmialem Vakif University, Istanbul, Turkey

DOI: 10.4328/JCAM.847 Received: 05.11.2011 Accepted: 13.12.2011 Printed: 01.09.2014 J Clin Anal Med 2014;5(5): 429-31

Corresponding Author: Mehmet Erdil, Faculty of Medicine Orthopaedics & Traumatology Department, Bezmialem Vakif University, Vatan Cad Fatih, 34093, Istanbul, Turkey. T.: 0 212 453 17 00 / 1776 F.: 0 212 453 17 13 E-mail: drmehmeterdil@gmail.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Lipoma Arborescens is a rare intra-articular tumor. Knee is the most commonly affected joint, whereas ankle, hip, shoulder and elbow may be involved. There are few case reports published in the literature. We report a case with lipoma arbo-rescens in the knee joint to improve the medical knowledge about the pathology and management of this rare entitiy. 20-year-old Caucasian female patient ad-mitted to outpatient clinic with complaints of swelling and pain in her right knee. There was swelling and local tenderness in the suprapatellar region. Magnetic re-sonance imaging (MRI) findings include significant effusion in knee joint and sup-rapatellar compartment, remarkable suprapatellar mass was drawing attention at all sequences which have an isointense view with fat tissue. Tumor was re-sected totally, and the preoperative diagnosis of lipoma arborescens is confir-med after histopathological examination. This report notes the significance of both physical and histopathologic examination for the confirmation of such a rare intra-articular entity. When such lesions are suspected, MRI of the joint is neces-sary and total excision of the mass yields excellent outcome.

Keywords: Lipoma Arborescens; Knee; Intra-Articular; Synovium

Full Text

Introduction

Lipoma arborescens is a rare intra-articular tumor [1, 2]. Knee joint involvement is most frequently seen but also involvements of other joints such as hip and shoulder have been reported in literature. Villous lipomatous proliferation of synovial tissue is typical on histological examination. Open or arthroscopic synovectomy of the joint is the general approach in the treatment. Long-standing complaints can progress to osteoarthritis of the affected joint. 20-year-old female patient admitted to outpatient clinic with complaints of swelling and pain in her right knee. There was swelling and local tenderness in the suprapatellar region. MRI findings include significant effusion in knee joint and suprapatellar compartment, remarkable suprapatellar mass was drawing attention at all sequences which have an isointense view with fat tissue. Tumor was resected totally, and the preoperative diagnosis of lipoma arborescens is confirmed after histopathological examination. Patient’s complaints recovered after surgical excision and no recurrence was observed in two-year follow-up period. Lipoma arborescens should be considered in the differential diagnosis of patients with chronic knee pain and swelling. In those, MRI evaluation is necessary in addition to physical examination for the early diagnosis of the intraarticular problems. Definitive diagnosis is established by histopathological examination. Recurrence is rare after surgical excision.

Case

20 year old woman had swelling and knee pain resistant to non-surgical treatment for 2 years without any history of trauma. Examination reveals suprapatellar swelling (Figure 1A) and tenderness in her right knee. There was no warmth difference comparing to the contralateral side, and the range of motion was painful. She was evaluated according to Tegner Activity Scale (TAS) with 2 points. Pre-operative laboratory values were normal. X-ray examinations revealed no pathologic findings except for soft tissue expansion.Relevant effusion in suprapatellar region with evident suprapatellar plica was seen in MR evaluation.

Furthermore, in all sequences the lesion had the same intensity as fatty tissue and also Baker cyst with 40x20x10 mm in diameter was observed (Figure 1B,1C,1D). Excision was planned with pre-diagnosis of lipoma arborescens. Median parapatellar incision was performed and tumoral lesion with villous character that fully filled suprapatellar pouch was observed and excised (Figure 2A, 2B). In the histopathologic evaluation of three different yellow-brown masses with the largest one was 90x60x30 mm in dimension, benign lipomatous regions covered by synovial epithelium and chronic inflammation areas were detected (Figure 2C). The hypertrophic synovial tissue advanced through the intercondylar notch. Grade 1-2 chondropathy in patellar surface and trochlea. These findings are compatible for lipoma arborescens as pre-existent of chronic synovitis. After the surgery,

clinical findings regressed. Full range of motion of the knee without pain was achieved at the end of fourth week. No recurrence was observed at the second year follow-up with 8 points according toTAS.

Discussion

Lipoma Arborescens is a rare pathology that was firstly described by Arzimanoglu in 1957 [3]. Clinical diagnosis is usually delayed because of the rare incidence of this lesion that leads non-specific symptoms such as swelling and pain. In an MR study, 6387 knees were evaluated in 9 years and only 9 Lipoma Arborescens were reported with 7 diffuse involvements and with 2 nodular involvements without synovial hypertrophy [4]. Joint movements can be restricted according to the mass effect and effusion. The most common involvement is unilateral knee joint. There are some reports of bilateral knee joint involvement, and also multiple joint involvements with bilateral knee, bilateral wrist and bilateral hand [5]. Lipoma arborescens originates from suprapatellar pouch of the knee joint whereas lipoma and hemangioma of the knee originates from infrapatellar pouch.

Differential diagnosis includes synovial lipoma, synovial chondromatosis, synovial hemangioma, infectious synovitis, xantoma, amyloid arthropathy, and villonodular synovitis with the ability of leading soft tissue in suprapatellar pouch [1]. Most of the soft tissue tumors arise from either synovium or surrounding tissues without joint involvement. Rarely, it originates from tendon sheaths [6]. Differential diagnosis of seldom pediatric cases include juvenile romatoid arthritis, acute rheumatic fever, vascular malformations, Behcet disease, meniscal malformations, and synovial enchondromatosis [7]. Congenital short bowel syndrome and medial meniscus agenesis may accompany with lipoma arborascens [1, 5]. Definitive diagnosis is late because of mild symptoms and lipoma arborescens should be excluded in persistent knee pain. Although synovial reaction secondary to trauma is considered to be an etiologic factor, most of the patients do not have history of trauma [8]. Lymphoplasmocytic infiltration under synovial cells is seen in histologic sections. In addition, mature adipocyte hypertrophy in subsynovial tissue and synovial villous proliferations are typical [4]. Subchondral bony erosions due to synovial invasion can be seen on direct views. Thorough physical examination and MR imaging can hold key to early diagnosis. On T1 and T2 weighted MR images, isointense villous lipomatous proliferation leading to typical fernlike appearance, joint effusion, subsynovial fat deposits, bony erosions on joint line, and degenerative changes can be detected [4]. Definitive diagnosis is made on histopathologic examination.Treatment approach is usually open or arthroscopic synovectomy. Besides, radioactive ablation with yttrium-90 has favorable outcomes. Despite synovectomy, osteoatrhritis may progress in long-term.

Conclusion

Lipoma Arborescens is a very rare benign primary intra-articular tumor of the synovium with non-specific symptoms. The most important point is accurate diagnosis achieved by both clinical suspicion and imaging.Good to excellent outcomes can be easily obtained with open excision.

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.

References

1. Utkan A, Ozkan G, Köse CC, Ciliz DS, Albayrak AL. Congenital absence of the medial meniscus associated with lipoma arborescens. Knee 2010;17(3):258-60.

2. Kim RS, Song JS, Park SW, Kim L, Park SR, Jung JH, Park W. Lipoma arborescens of the knee. Arthroscopy 2004;20(1):95-9.

3. Arzimanoglu A. Bilateral arborescent lipoma of the knee. J Bone Joint Surg Am 1957;39:976-9.

4. Iovane A, Sorrentino F, Pace L, Galia M, Nicosia A, Midiri M, Bartolotta TV, De Maria MR findings in lipoma arborescens of the knee: our experience. M Radiol Med 2005;109(5-6):540-6.

5. Siva C, Brasington R, Totty W, Sotelo A, Atkinson J. Synovial lipomatosis (lipoma arborescens) affecting multiple joints in a patient with congenital short bowel syndrome. J Rheumatol 2002;29(5):1088-92.

6. Dogramaci Y, Kalaci A, Sevinç TT, Atik E, Esen E, Yanat AN. Lipoma arborescens of the peroneus longus and peroneus brevis tendon sheath: case report. J Am Podiatr Med Assoc 2009;99(2):153-6.

7. Ramsey SE, Cairns RA, Cabral DA, Malleson PN, Bray HJ, Petty RE. Knee magnetic resonance imaging in childhood chronic monoarthritis. J Rheumatol 1999;26:2238-43.

8. Sailhan F, Hautefort P, Coulomb A, Mary P, Damsin JP. Bilateral lipoma arborescens of the knee a case report. J Bone Joint Surg Am 2011;93(2):195-8.

PDF

Download attachments: KATD-847.pdf

How to Cite

Mehmet Erdil, Yunus Imren, Kerem Bilsel, Hasan Huseyin Ceylan, Ibrahim Tuncay. Lipoma Arborescens of The Knee: A Case Report. J Clin Anal Med. 2014;5(5):429-431

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Angiosarcoma of the Thyroid and Regional Lymph Node Metastasis

Lutfi Dogan 1, Niyazi Karaman 1, Cigdem Irkkan 2, Ali Kucuk 1, Can Atalay 1

1 Department of General Surgery, Ankara Oncology Training and Education Hospital, 2 Department of Pathology, Ankara Oncology Training and Education Hospital, Ankara, Turkey

DOI: 10.4328/JCAM.828 Received: 14.10.2011 Accepted: 07.12.2011 Printed: 01.09.2014 J Clin Anal Med 2014;5(5): 426-8

Corresponding Author: Niyazi Karaman, Angora Evleri Ressamlar Caddesi F6 Blok No 8 Beysukent Ankara, Turkey. T.:+90 3122251869 F.: +90 3122251871 E-Mail: niyazikaraman@hotmail.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Thyroid angiosarcomas are typically infiltrative and large tumors with very similar clinical findings of anaplastic carcinoma of thyroid. Early hematogenous metasta-sis is very frequent, but regional lymph node metastasis is quite rare. We present a case of angiosarcoma of the thyroid gland in a 68 years old man with regional lymph node metastasis. Total thyroidectomy with right modified radical neck dis-section was applied. Four out of 19 lymph nodes dissected were seen to contain metastasis. Metastatic tumor was composed of sarcomatous areas containing large numbers of blood filled clefts. There after the surgery PET-CT was perfor-med and multiple metastatic involvements were reported. Thyroid angiosarcomas are completely different tumors from angiomatoid anaplastic carcinomas. Longer survival with these tumors is only possible with agressive surgery and in case of regional LN metastasis, neck dissection should be done.

Keywords: Thyroid; Angiosarcoma; Metastasis

Full Text

Introduction

The thyroid gland is composed of different cells like thyroid follicular cells, parafollicular cells, vascular endothelium and smooth muscle cells, lymphocytes, neuroendocrine cells, and connective tissues. Each of these cells have potential for malignant transformation to produce different types of cancers [1]. Angiosarcomas arise from blood or lymphatic vessels. The incidence is highest in European Alpine regions and it constitutes 2-10 % of all malignant thyroid tumors in Switzerland, Austria and northern Italy. In other parts of the world it is extremely rare [2,3]. In an analysis of 7023 thyroidectomy specimens reported from Singapore, only two angiosarcomas have been reported [4].

The tumor is typically infiltrative, large with extensive areas of necrosis and hemorrhages. The clinical presentation is very similar to that of anaplastic carcinoma with a painless, rapidly enlarging mass [5,6] . Early hematogenous metastasis is very frequent and the lungs are the most frequent metastatic site [7]. Patients live for only a few months from the time of diagnosis if surgery can not be performed before extracapsuler extension [8]. We present a case of angiosarcoma of the thyroid gland in a 68 years old man.with atypical regional lymph node metastasis.

Case Report

Sixty eight years old male patient presented with a swelling on the right side of neck for the last six months. There was no symptoms like hoarseness, dyspnea, dysphagia and history of previously diagnosed goiter. At physical examination, a hard, tender, fixated and ill defined 5 cm mass was palpated in the right lobe of thyroid gland and there were two palpable lymph nodes (LN) on the same side of the neck. Other systemic examinations and laboratory tests including complete blood count, electrolytes, liver, kidney and thyroid functions were all within normal ranges. Computed tomographic (CT) examination of the neck and thorax revealed a heterogenous solid nodule with patchy calcifications in the right lobe of thyroid and multiple LNs with a maximum diameter of 2.5×1.5 cm in the same side of the neck. There were no pathologic findings other than fibrotic bands and chronic changes in both lung fields

Fine needle aspiration biopsy (FNAB) under radiological guidance was used both for the mass in the thyroid and LN in the neck. Both preparations revealed degenerated looking pleomorphic atypical cells in a necrobiotic background. Total thyroidectomy with right modified radical neck dissection was applied with the presumed diagnosis of thyroid carcinoma metastasized to the regional LNs. The mass in the right lobe was adherent to surrounding muscles and soft tissues with extracapsular extention. The postoperative period was uneventful.

Bilateral thyroidectomy specimen was composed of a 3,5×2,5×2 cm left lobe, 3x2x1 cm isthmus and 7,5×5,5×4 cm right lobe. On cut surfaces, left lobe and isthmus were normal but right lobe contained a 5,5x4x4 cm cream-yellow-brown colored heterogenous textured lesion. Microscopically, left lobe and isthmus were seen as normal thyroid tissue. The lesion in the right lobe had heterogenous histology which had areas of cavernous blood filled spaces, wide areas of necrosis and sarcomatous solid proliferation. The lesion was seperated from the thyroid tissue by a thick but discontinuous collagenous stromal reaction, which contained a lot of hemosiderin filled macrophages. In the solid sarcomatous areas, clefts occured between the cells. In other areas, these clefts were seen to be filled with erythrocytes and some of the tumor cells even formed intracytoplasmic lumen with erythrocytes in it (Figure 1). Tumor cells were highly atypical with 5 mitosis per 10 high power field. Extension to the extrathyroid adipocytic soft tissues was seen. Tumor cells were diffusely reactive for CD31 and F8, whereas focally for CD 34 immunohistochemically. From the right neck dissection, 4 out of 19 lymph nodes were seen to contain metastasis. Same as the tumor in the thyroid, metastatic tumor was composed of sarcomatous areas containing a large number of blood filled clefts (Figure 2). There after the surgery, PET-CT was performed and multiple metastatic involvements were reported in lungs and bones.

Discussion

Malignant vascular tumors known as agressive tumors with poor prognosis represent one of the rarest forms of soft tissue malignancies, comprising less than 1% of all sarcomas. They can occur at any location in the body. Angiosarcomas represent one of the major histological subtypes of malignant vascular tumors. The term angiosarcoma is commonly used for all sarcomas showing endothelial differentiation whether they originate in the vascular or lymphatic endothelium [9,10]. Angiosarcomas have a predilection for cutaneous sites, especially in the head and neck region of elderly male patients [11]. Leowardi et al. analysed 43 malignant vascular tumors and reported only two thyroid angiosarcomas [12]. The nearly exclusive presence of these tumors in the Alpine goiter regions and their progressive decline in incidence with the advent of iodine prophylaxis, suggests chronic goiter as a predisposing risk factor [13]. The case presented here also does not have history of goiter like some other cases in literature presented without previous goiter history [14]. As these tumors are large with extensive areas of necrosis and hemorrhage, they may resemble to hematoma. For this reason, the diagnosis with fine needle aspiration biopsy (FNAB) is very difficult [15,16]. Both FNAB preparations of our case were also composed of degenerated looking pleomorphic atypical cells in a necrobiotic background. Immunohistochemistry provides the key diagnostic tool with positive staining for factor VIII-related antigen, CD34 (a hematopoietic progenitor cell antigen), CD31 (a vascular cell-to-cell adhesion molecule), and Ulex Europaeus Ilectin (an endothelial marker), but negative staining for most epithelial markers [16-18].

The second most frequent metastatic site after the lungs is bone marrow. Thyroid angiosarcomas presented with anemia were also reported [19]. Regional LN metastasis is quite rare for these tumors [11]. During our literature search, we have seen a report from Slovenia about the presence of radiologically detectable enlarged LNs [3]. But we could not find any report on histologically verified regional LN metastasis.

The metastasis was not diagnosed with preoperative CT examinations. Both lung and bone metastasis were diognosed with postoperative pozitron emission tomographic (PET-CT) examinations. The development of distant metastasis shortly after the surgery makes us think about the presence of micrometastasis that were not able to be diagnosed before surgery [20]. Clinical studies on angiosarcomas introduced that these tumors and their metastasis show functional activity with PET-CT early in their progression [21].

Lobectomy was settled for total thyroidectomy was for some cases reported in literature due to adjasent tissue invasion [4,14]. The survival for these cases was limited for few months. Recent molecular, immunohistochemical and ultrastructural studies have shown that thyroid angiosarcomas are completely different tumors from angiomatoid anaplastic carcinomas.

Regional LN metastasis of these tumors is an occurence. Longer survival with these tumors is only possible with agressive surgery and whenever a regional LN metastasis is detected, neck dissection should be tried. New therapeutic advances will only be possible with increased knowledge about thyroid angiosarcomas.

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.

References

1. Burman KD, Ringel MD, Wartofsky L. Unusual types of thyroid neoplasms. Endocrinol Metab Clin North Am 1996;25(1):49-68.

2. Chan YF, Ma L, Boey JH, Yeung HY. Angiosarcoma of the thyroid. An immunohistochemical and ultrastructural study of a case in a Chinese patient. Cancer 1986;57(12):2381-8.

3. Ryska A, Ludvíková M, Szépe P, Böör A. Epithelioid haemangiosarcoma of the thyroid gland. Report of six cases from a non-Alpine region. Histopathology 2004;44(1):40-6.

4. Goh SG, Chuah KL, Goh HK, Chen YY. Two cases of epithelioid angiosarcoma involving the thyroid and a brief review of non-Alpine epithelioid angiosarcoma of the thyroid. Arch Pathol Lab Med 2003;127(2):70-3.

5. Lamovec J, Zidar A, Zidanik B. Epithelioid angiosarcoma of the thyroid gland. Report of two cases. Arch Pathol Lab Med 1994;118(6):642-6.

6. Lin O, Gerhard R, Coelho Siqueira SA, de Castro IV. Cytologic findings of epithelioid angiosarcoma of the thyroid. A case report. Acta Cytol 2002;46(4):767-71.

7. Hassan I, Barth P, Celik I, Hoffmann S, Langer P, Ramaswamy A, et al. An authentic malignant epithelioid hemangioendothelioma of the thyroid: a case report and review of the literature. Thyroid 2005;15(12):1377-81.

8. Sniezek JC, Holtel M. Rare tumors of the thyroid gland. Otolaryngol Clin N Am 2003;36(1):107-15.

9. Maddox JC, Evans HL. Angiosarcoma of skin and soft tissue: a study of forty-four cases. Cancer 1981;48(8):1907-21.

10. Holden CA, Spittle MF, Jones EW. Angiosarcoma of the face and scalp, prognosis and treatment. Cancer 1987;59(5):1046-57.

11. Behranwala KA, A’Hern R, Omar AM, Thomas JM. Prognosis of lymph node metastasis in soft tissue sarcoma. Ann Surg Oncol 2004;11(7):714-9.

12. Leowardi C, Hinz U, Hormann Y, Wente MN, Mechtersheimer G, Willeke F, et al. Malignant vascular tumors: clinical presentation, surgical therapy, and long-term prognosis. Ann Surg Oncol 2005;12(12):1090-101.

13. Hedinger C. Geographic pathology of thyroid diseases. Pathol Res Pract 1981;171(34):285-92.

14. Kalitova P, Plzak J, Kodet R, Astl J. Angiosarcoma of the thyroid. Eur Arch Otorhinolaryngol 2009;266(6):903-5.

15. Astl J, Dusková J, Límanová Z, Povýsil C, Kuchynková Z. Hemangiosarcoma of the thyroid gland. A case report. Neuro Endocrinol Lett 2000;21(3):213-6.

16. Isa NM, James DT, Saw TH, Pennisi R, Gough I. Primary angiosarcoma of the thyroid gland with recurrence diagnosed by fine needle aspiration: a case report. Diagn Cytopathol 2009;37(6):427-32.

17. Cutlan RT, Greer JE, Wong FS, Eltorky M. Immunohistochemical characterization of thyroid gland angiomatoid tumors. Exp Mol Pathol 2000;69(2):159-64.

18. Mills SE, Gaffey MJ, Watts JC, Swanson PE, Wick MR, LiVolsi VA, et al. Angiomatoid carcinoma and ‘angiosarcoma’ of the thyroid gland. A spectrum of endothelial differentiation. Am J Clin Pathol 1994;102(3):322-30.

19. Yilmazlar T, Kirdak T, Adim S, Ozturk E, Yerci O. A case of hemangiosarcoma in thyroid with severe anemia due to bone marrow metastasis. Endocr J 2005;52(1):57-9.

20. Samaan NA, Ordoñez NG. Uncommon types of thyroid cancer. Endocrinol Metab Clin North Am 1990;19(3):637-48.

Schwarzbach MH, Dimitrakopoulou-Strauss A, Willeke F, Hinz U, Strauss LG, Zhang YM, et al. Clinical value of [18-F] fluorodeoxyglucose positron emission tomography imaging in soft tissue sarcomas. Ann Surg 2000;231(3):380-6.

PDF

Download attachments: KATD-828.pdf

How to Cite

Lutfi Dogan, Niyazi Karaman, Cigdem Irkkan, Ali Kucuk, Can Atalay. Angiosarcoma of the Thyroid and Regional Lymph Node Metastasis. J Clin Anal Med. 2014;5(5):426-428

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Inflamatuar Psedotumor of the Bladder: A Case Report And Review of the Literature

Adem Yaşar, Yusuf Gençten, Fatih Fırat, Fatma Markoç, Fikret Erdemir

Gaziosmanpasa University, School of Medicine, Department of Urology, Tokat, Turkey

DOI: 10.4328/JCAM.818 Received: 28.09.2011 Accepted: 17.11.2011 Printed: 01.09.2014 J Clin Anal Med 2014;5(5): 423-5

Corresponding Author: Adem Yaşar, Devlet Hastanesi, Merkez, Tokat, Turkiye. GSM: +905055607039 E-Mail: ademyasar80@yahoo.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

The most of bladder tumors are urothelial carcinomas. Inflammatory pseudotu-mor is a benign non epithelial rare tumor in the urinary bladder. A 25-years-old pregnant female admitted to our clinic with a complaint of dysuria and mac-roscopic hematuria. Ultrasongraphy, revealed a 4×3 cm broad-based solitary bladder tumor localized in the posterior wall of the urinary bladder. The clinical diagnosis was bladder tumor and transurethral resection of bladder tumor carried out for pathological investigation. Histopathological diagnosis for the resected specimen was inflammatory pseudotumor of the urinary bladder. A 8 months fol-low up revealed no evidence of recurrence.

Keywords: Bladder; Macroscopic Hematuria; Inflammatory Pseudotumor; Transurethral Resection

Full Text

Giriş

Enflamatuvar psödotümör veya miyofibroblastik tümör, mesanede nadir görülen non-epitelyal benign lezyondur. Klinik olarak benign olmasına rağmen, histopatolojik olarak malign lezyonlarla karışabilmektedir. Bu nadir görülen benign tümöral lezyon genitoüriner sistem dışında vücutta akciğer, baş, boyun ve beyinde tanımlanmıştır [1]. Genitoüriner sistemde ise çoğunlukla mesaneden köken almakta, diğer taraftan böbrek, üreter, prostat, üretra ve rete testiste de tanımlanmış olgular mevcuttur. Yavaş seyirli olup malign formasyon ya da metastaz yaptığı bildirilmemiştir. İlk defa 1980’de Roth tarafından tekrarlayan sistit ataklarıyla gelen bayan hastada ülsere lezyon olarak tanımlanmıştır [2].

Bu çalışmada mesanesinde enflamatuvar psödotümör saptanan olgunun literatür eşliğinde tartışılması amaçlanmıştır.

Olgu Sunumu

Yirmi beş yaşında kadın hasta kliniğimize iki gündür olan idrarda ağrısız pıhtısız kanama ve idrar yaparken yanma yakınmaları ile başvurdu. Hastanın fizik muayenesinde anlamlı bulguya rastlanmadı. Rutin hematolojik ve biyokimyasal tetkikleri normal sınırlar içinde olan hastanın yapılan ultrasonografisinde böbrekler normal olarak saptanırken mesane posterior duvarda izole yaklaşık 4×3 cm boyutlarında kitle tespit edildi. Beş haftalık gebelik tanısı alan ve takiplerinde ektopik gebeliği saptanan hasta Kadın Hastalıkları ve Doğum kliniği tarafınca opere edilip aynı seansta yapılan sistoskopide mesane karşı duvarda geniş tabanlı düzgün yüzeyli etrafı hiperemik 4×3 cm solid kitle lezyonu gözlendi (Şekil 1). Tanı-tedavi amacıyla transüretral rezeksiyon uygulandı. Yapılan patolojik değerlendirmede mikroskobik olarak Hematoksilen- eozin boyalı kesitlerde değişici çok sıralı epitel altında damardan zengin ödemli stromada demetler oluşturmuş, küçük nükleolus içeren, oval fusiform nükleuslu, geniş sitoplazmalı iğsi şekilli hücreler görüldü. Bazı alanlarda yoğunlaşan plazma hücrelerinden zengin iltihabi hücre infiltrasyonu vardı. Kitlenin bazı alanlarında, yüzeyde seçilebilen değişici çok sıralı epitel, altında yer yer damardan zengin ödemli stroma, bazı alanlarda ise demetler oluşturmuş iğsi hücrelerin yer aldığı sellüler alanlar dikkati çektiği gözlendi (Şekil 2 ve 3).

Kanama alanları, hemosiderin yüklü histiyositler ve yer yer topluluk oluşturmuş plazma hücrelerini de içeren mononükleer enflamatuvar hücre infiltrasyonu izlendi ve görünümün enflamatuvar psödotümör ile uyumlu olduğu bulundu. Patolojik incelemede artmış mitotik aktivite, atipi ya da pleomorfizm gibi hücresel özellikler görülmedi. Postoperatif dönemde herhangi bir komplikasyon görülmeyen hasta birinci gün foley sondası alınarak taburcu edildi. Hastanın postoperatif 1., 3. ve 7. ayındaki klinik takiplerinde nüks saptanmadı.

Tartışma

Enflamatuvar psödotümör (miyofibroblastik tümör) mesanede nadir görülen miyofibroblastların reaktif bir proliferasyonudur. Etyolojide enfeksiyon ya da travma sonucu gelişen ve tümöral büyümeyle sonuçlanan reaksiyonlar suçlansa da etyopatogenez henüz tam olarak aydınlatılamamıştır [3]. Kadınlarda, erkeklere göre daha sık oranda (3:1) karşılaşılmaktadır. Görülme yaşı 2-73 arasında değişmekle birlikte olguların yarısına yakınının 20-30 yaş arasında saptandığı dikkati çekmektedir [4]. Ağrısız hematüri en sık karşılaşılan semptom olmakla birlikte hastalar alt üriner sistem semptomları ve kronik pelvik ağrı ile de başvurabilmektedir [5]. Bu olgu da literatürde bildirildiği gibi genç bayan hasta olup kliniğimize makroskobik hematüri ve dizüri semptomlarıyla başvurdu. Lezyon mesanede, sıklıkla kubbe, lateral ve posterior lokalizasyonlarda bulunan enflamatuvar psödotümörlerin büyüklüğü 1.5 cm ile 14 cm arasında değişebilmesine rağmen %70’i 1-8 cm arasında bulunmaktadır [6]. Bu olguda da mesane posterior duvarda 4 cm büyüklüğünde olduğu gözlendi.

Enflamatuvar psödotümörde belirgin olarak göze çarpan özellikler lezyonda vasküler, miksoid ve enflamatuvar proliferasyonun olmasıdır. Olgular ilk incelemeler sonucunda bu benzer özelliklerden dolayı sarkomlarla karışmaktadır. Genellikle yoğun enflamatuvar infiltrasyon ve iğsi hücreli miyofibroblastik ve fibroblastik proliferasyon ile birlikte olan miksoid matriks varlığı, granülasyon benzeri vaskülarizasyon göstermektedir. Enflamatuvar psödotümörlerde sarkomlardan farklı olarak nüklear atipi ve mitotik aktivite minimal izlenmektedir. Yoğun kronik ya da karışık enflamatuvar hücre infiltrasyonu görülmekte ve tümör nekrozu bulunmamaktadır [7]. İmmunohistokimyasal boyama ile her ne kadar psödotümörler için spesifik olmasa da hücre yapısal proteinleri olan desmin, düz kas spesifik aktin, vimentin, sitokeratin ve epitelyal membran antijenin (EMA) çeşitli ekspresyonları ortaya çıkabilir. Bu lezyonlar genellikle vimentin ya da aktin ve nadiren de desmin pozitif olurlar. Buna karşın myoglobin ve keratin negatif olurlar. Bazen de sitokeratin pozitif oldukları saptanmıştır [8].

Bu tümörlerin ayırıcı tanısında ek olarak mesanenin diğer malign tümörleri, interstisyel sistit, bakteriyel ve tüberküloz sistiti bulunmaktadır [9]. Bir de genitoüriner sistemin postoperatif iğsi hücreli nodülü vardır. Bu lezyonlar sıklıkla mesane, vagina, prostat ve üretrada meydana gelmekle birlikte bütün hastalarda anamnezde genitoüriner sisteme yönelik cerrahi operasyon öyküsü bulunmaktadır. Operasyon sonrası 1-3 ay arasında hematüri ya da obstruktif semptomlarla başvuran hastalarda saptanmıştır. [10]. Bu olguda herhangi bir cerrahi girişim öyküsü olmamasından dolayı postoperatif iğsi hücreli nodülden uzaklaşıldı.

Enflamatuvar psödotümörler için transüretral rezeksiyon (TUR) tedavi seçenekleri arasında ilk sıradadır. Kas invazyonu gösteren tümörlerde ise tümör boyutuna bağlı olarak sistektomi yada parsiyel sistektomi yapılabilir [4]. Bu olguda da hastaya TUR uygulandı ve kitle tamamen rezeke edildi. Ardından takiplerinde nüks olmadığı gözlendi.

Çıkar Çakışması ve Finansman Beyanı

Bu çalışmada çıkar çakışması ve finansman destek alındığı beyan edilmemiştir.

Kaynaklar

1. Cheng L, Foster SR, MacLennan GT, Lopez-Beltran A, Zhang S, Montironi R. Inflammatory myofibroblastic tumors of the genitourinary tract single entity or continuum. J Urol 2008; 180:1235–40.

2. Roth JA. Reactive pseudosarcomatous response in urinary bladder. Urology 1980;16(6): 635–7.

3. Gardner MP, Lowichik A, Cartwright PC. Inflammatory (pseudosarcomatous) myofibroblastic tumor urinary bladder causing acute abdominal pain. J Pediatr Surg 1999; 34(9):1417-9.

4. Angulo JC, Lopez JI, Flores N. Pseudosarcomatous myofibroblastic proliferation of the bladder: Report of 2 cases and literature review. J Urol 1994;151(4):1008-12.

5. Montgomery EA, Shuster DD, Burkart AL, Esteban JM, Sgrignoli A, Elwood L et al. Inflammatory myofibroblastic tumors of the urinary tract: a clinicopathologic study of 46 cases, including a malignant example inflammatory fibrosarcoma and a subset associated with high-grade urothelial carcinoma. Am J Surg Path 2006; 30(12):1502–12.

6. N’Dow J, Brown PA, McClinton S, Moffat LE, Grieve JH. Inflammatory pseudotumour of the urinary bladder. Br J Urol 1993;72(3):379-80.

7. Weidner N. Inflammatory (myofibroblastic) pseudotumor of the bladder: A review and differential diagnosis. Adv Anat Path 1995;2:362.

8. Jones EC, Clement PB, Young RH. Inflammatory pseudotumor of the urinary bladder. Am J Surg Path 1993;17(3):264-74.

9. Gerharz EW, Grueber M, Melekos MB, Weingaertner K, Barth P, Riedmiller H. Tumor-forming eosinophilic cystitis in children: A case report and review of the literature. Eur Urol 1994; 25:138.

10. Proppe KH, Scully RE, Rosai J. Postoperative spindle cell nodules of genitourinary tract resembling sarcomas. Am J Surg Path 1984; l8(2):101-8.

PDF

Download attachments: KATD-818.pdf

How to Cite

Adem Yasar, Yusuf Gencten, Fatih Firat, Fatma Markoc, Fikret Erdemir. Inflamatuar Psedotumor of the Bladder: A Case Report And Review of the Literature. J Clin Anal Med. 2014;5(5):423-425

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Pseudomyxoma Peritonei Secondary to Apendix Malign Musinous Tumour; Case Report

Burhan Mayir

Zonguldak Atatürk Devlet Hastanesi, Genel Cerrahi Uzmanı, Zonguldak, Türkiye

DOI: 10.4328/JCAM.791 Received: 26.09.2011 Accepted:09.11.2011 Printed: 01.09.2014 J Clin Anal Med 2014;5(5): 420-2

Corresponding Author: Burhan Mayir, Zonguldak Atatürk Devlet Hastanesi, Zonguldak,Türkiye. GSM: +905056889940 E-Mail: burmay@yahoo.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Most cases of pseudomyxoma peritonei are caused by appendiceal musinous tu-mor. It is diagnosis remains challencing to most clinicians. There is still some de-bate about treatment. New treatment methods can achieve satisfactory results in patients with PMP. In this report, we present a case with pseudomyxoma peritonei origin from appendix mucinous tumor.

Keywords: Appendix Mucinous Tumor; Pseudomyxoma Peritonei; Acute Abdomen

Full Text

Giriş

Apendiks müsinöz tümörü, tüm apendektomilerden sonra ancak % 0,2-0,3’ünde görülen nadir bir hastalıktır.[1,2] Psödomiksoma peritonei [PMP] tablosu ise müsinöz tümörlerin perforasyonu sonucu, yoğun müsin içerikli peritoneal implantlar ve asit oluşumuyla karakterize bir tablodur. Benign veya malign müsinöz tümörler tarafından oluşturulabilir. [3]. Bu çalışmada malign apendiks mukoseline bağlı PMP tanısı konulan bir olgu, literatür bilgileri eşliğinde gözden geçirildi.

Olgu Sunumu

Altmışbeş yaşında erkek hasta birkaç aydır var olan karın ağrısı, karında şişkinlik, son 3-4 gündür ise şiddetlenen bulantı ve kusma şikayetleri ile başvurdu. Hikayesinde son 2 ayda önemli miktarda kilo kaybı olduğu öğrenildi. Yapılan fizik muayenesinde karında yaygın distansiyon, tüm kadranlarda yaygın hassasiyet, defans ve rebound saptandı. Batın kadranlarının perküsyonunda karın içinde asiti düşündüren matite tespit edildi. Barsak sesleri hipoaktif idi. Laboratuar incelemelerinde lökosit seviyesi 17.000 mg/dl saptandı. Ayakta direkt batın grafi incelemesinde ince barsağa ait, hava sıvı seviyeleri gösteren dilate anslar görüldü. Olgu akut batın, ileus ön tanılarıyla acil şartlarda operasyona alındı.

Orta hat kesisiyle yapılan laparotomide her iki diafragmatik alan, pelvik bölge, mide çevresi, kolon mezosu ve daha az olarak ta ince barsak mezo yüzeyleri dahil olmak üzere tüm peritonda yaygın sarı renkli jelöz yapıda lezyonlar, omentumda müsinöz yapıda kalınlaşma [omental kek], çekum duvarında ileum lümenini daraltmış çepeçevre kalınlaşma, apendikste perforasyon ve yaygın asit izlendi. Terminal ileumdan proksimale doğru ince barsak anslarında dilatasyon görüldü. Olguda patolojinin perfore apendiks tümörüne bağlı psödomiksoma peritonei tablosu olduğu düşünülerek sağ hemikolektomi, omentektomi, lokalize periton rezeksiyonları uygulandı. Tüm müsinöz lezyon odakları çıkarılmaya çalışıldı ama teknik olarak başarılamadı. İleotrasversostomi yapılarak operasyon sonlandırıldı. Takibinde 4. gün eviserasyon gelişen hastada lavaj sırasında anastamozda minimal açılma saptanarak olguya anastamoz bölgesini içeren loop ileokolostomi uygulandı. Daha sonrasında genel durumu düzelen hasta medikal onkolojiye yönlendirildi. Operasyonda alınan materyallerin patolojik incelemesi sonucu tanı apendiksin müsinöz adenokarsinomu olarak belirtildi.

 

Tartışma

Apendiks mukoseli ilk kez 1842’de Rokitensky tarafından tanımlandı. 1901’de Fraenkel ilk kez apendiks mukoseline bağlı PMPyi tanımladı[4]. 1940 yılında Woodruff ve Mcdonald apendiks mukoselini benign ve malign olarak sınıflandırdı[5]. Apendiks mukoselli hastaların ancak % 11-20’sinde malign dejenerasyon görülür.[6] Apendiks mukoselinde kolorektal kanserlerin aksine lenf nodu veya karaciğer metastazı sık değildir[7]. Fakat tümör büyümesine bağlı lümen obstrüksiyonu sonucu apendiks perforasyonuna yol açabilir. [6,8].

Psödomiksoma peritonei kadınlarda erkeklere göre 4 kat daha sık görülmektedir[3]. Önceleri PMP’lerin büyük çoğunluğunun overden kaynaklandığı düşünülse de immünhistokimyasal boyaların daha sık kullanılması ve moleküler genetik çalışmaların yapılmasıyla, over tutulumunun genellikle apendiks tutulumuna sekonder gerçekleştiğini göstermiştir[9,10]. Psödomiksoma peritonei tablosu sıklıkla apendiks tümörlerine bağlı olarak görülmekle beraber, over, kolon, rektum, mesane pankreas, safra kesesi, meme ve akciğer kaynaklıda olabilir[3,11].

Apendiks müsinöz tümörü, apendiks lümenini obstrükte ederek rüptüre sebep olur. Rüptür sonrası müsinöz içerik peritoneal alana doğru yayılmaya başlar. Retroperitoneal apendiksi bulunan olgularda yayılım retroperitoneal alana doğru olabilir. Bu yayılım aylar ve yıllar içinde hiçbir belirti vermeyebilir. Yayılım başta bölgesel olmakla birlikte zamanla tüm peritonda görülür. Peritoneal yayılım özellikle stazın belirgin olduğu Douglas boşluğu ya da parakolik alanlara, anteropilorik alan, duodenojejunal bileşke, ileoçekal alan, rektosigmoid alan gibi düşük intestinal motiliteli alanlara, travma veya cerrahi sonrası oluşan skar ve adezyonlara, peritoneal sıvı absorbsiyonu yapılan diafragmatik alanlara olma eğilimindedir. İnce barsak gibi hareketli organlarda ise tümör implantasyonu azdır[8,9].

Ronnett ve ark. PMP tablosunu üç sınıfa ayırmışlardır. Dissemine peritoneal adenomüsinozis, peritoneal müsinozis karsinomatozis ve intermediate özellikte peritoneal müsinozis karsinomatozistir[11]. Dissemine peritoneal adenomüsinozis, peritonda bazı alanlarda yoğun müsin içerikli, düşük mitotik aktivite gösteren, az sayıda sitolojik atipi içeren müsinöz epiteli bulunduran lezyonlarla karakterizedir. Bu tip peritoneal adenomüsinozisler genellikle müsinöz adenomlar tarafından oluşur ve iyi seyirlidir. Peritoneal müsinozis karsinomatozis ise peritonda daha geniş alanlarda, daha yoğun müsin içerikli, karsinomanın histolojik özeliklerini gösteren müsinöz epiteli bulunduran lezyonlarla karakterizedir. Bu tip müsinozis karsinomatozisler ise genellikle müsinöz adenokanser sonrası gelişir ve kötü seyirlidir. İntermediate özellikte peritoneal karsinomatozis ise genel olarak dissemine peritoneal adenomüsinozisin özelliklerini göstermekle birlikte fokal alanlarda iyi diferansiye karsinom odakları içerir[12]. Bizim olgumuz, peritonda çok yaygın yayılımlı, yoğun müsin içerikli lezyonlar izlenmesi ve patolojik incelemede bu lezyonların karsinomla uyumlu histopatolojik özellikler taşıması sebebiyle yukarıda ki tanımlamaya göre peritoneal müsinozis karsinomatozis olarak tanımlanmıştır.

Klinik olarak apendiks müsinöz tümörlerinin büyük çoğunluğu asemptomatik olmakla birlikte psödomiksoma peritonei tablosu gelişen olgularda sıklıkla karın ağrısı ve karında şişkinlik, karın çevresinde artma, daha az olarak ta bulantı, kusma, kilo kaybı gibi nonspesifik semptomlarla ortaya çıkar[9]. Sunulan olgumuzunda literatürle uyumlu olarak karın çevresinin gittikçe büyüdüğünün ifadesi olan; elbiselerin gittikçe dar gelmesi, karında şişkinlik ve gerginlik hikayeside mevcuttu. Özellikle erkeklerde yeni ortaya çıkan inguinal herni ile, kadınlarda ise overyal kitle ile kendini gösterebilir. İlerlemiş olgularda fistül, intestinal yapışıklık ve obstrüksiyonlar ortaya çıkabilir[10]. Obstrüksiyonlar bizim olgumuzda da olduğu gibi yapışıklık dışında, direkt olarak tümörün lümeni tıkamasına bağlı da olabilir.

Tanıda ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi faydalı olabilir. Bu radyolojik görüntüleme yöntemlerinin ortak özelliği, olgulardaki asit, peritoneal implantlar ve primer tümörü gösterebilmeleridir[9]. Fakat bizim olgumuzda da olduğu gibi hastaların büyük çoğunluğu acil sebeplerle başvurduğu için tanı genellikle laparotomi sırasında konulmaktadır[10].

Tedavide değişik yaklaşımlar mevcuttur. Önceleri tedavide tekrarlayan cerrahilerle de-bulking önerilmiştir. Bu yaklaşımla hastalar tekrar tekrar opere edilerek gelişen tümör odaklarının çıkarılması planlanmıştır. Fakat bu yaklaşım kesin tedavi sağlamaz ve geride sürekli olarak tümör kalır. Buna bağlı olarak rekürrensler sıktır. Tekrarlayan cerrahilere bağlı olarak fibrözis gelişimi, barsak yaralanması ya da fistül gelişmesi gibi komplikasyonlar sıktır[8]. Gough ve ak.ları, genel kabul görmese de bazı araştırmacıların tek başına sistemik kemoterapiyi diğerlerinin de radyoterapinin kullanılabileceğini bilmişlerdir[7]. Psödomiksoma peritoneide ki son güncel yaklaşım ise Sugarbaker ve ark. tarafından yapılmaya başlanan sitoredüktif cerrahi ve ısıtılmış intraperitoneal kemoterapi uygulamasıdır[3,7,13]. Bu tedaviye intravenöz sistemik kemoterapi eklenebilir. Sistemik kemoterapide amaçlı sıklıkla mitomisin C, 5-florourasil, lökoverin ve irinotekan kullanılabilir[14]. Sitoredüktif cerrahide hedef etkilenen tüm periton yüzeylerinin çıkarılmasıdır. Bunu için bazı olgularda dalak, mide, kolon gibi intraabdominal organ rezeksiyonları gerekebilir[15]. Isıtılmış intraperitoneal yüksek doz kemoterapi ile [41-42 C’de Mitomisin C], yan etki sebebiyle sistemik kemoterapi ile verilemeyecek kadar yüksek dozun, ısıtılmak suretiyle penetrasyon kabiliyeti ve etkisi de arttırılarak hastaya verilerek rezidü tümörün yok edilmesi amaçlanmaktadır. Bu kombine tedavi yaklaşımları ile sağkalımın uzatılabileceğini, bazı olgularda kür sağlanabildiğini bildirmişlerdir[8]. Bu yöntemde morbidite % 20-50, mortalite % 1-10’dur[16].

Geçmişte uygulanan de-bulking operasyonlarıyla 5 ve 10 yıllık sağkalım oranları sırasıyla % 50-80 ve % 10-32[17,18] iken geniş sitoredüktif cerrahi ve intraperitoneal ısıtılmış kemoterapi ile bu oranlar 5 ve 10 yıl için % 52-97, % 60-80’e kadar çıkmıştır[18]. Ölüm genellikle metastazlar sebebiyle değil, yaygın asit ve intraperitoneal lezyonlara bağlı gelişen artmış intraabdominal basınç, buna bağlı torasik ve vasküler kompartmanlarda basınç artışı, batın içi organların kompresyonu ve intestinal obstrüksiyonlar sebebiyle olur[19].

Sonuç olarak apendiks müsinöz tümörü ve buna bağlı psödomiksoma peritonei nadir karşılaşılan bir hastalıktır. Bu hastalar sıklıkla tanısal laparotomi sırasında tanınır. Tedavide etkilenen tüm peritoneal lezyonlar çıkarılmalı ve hastaya ısıtılmış intraperitoneal kemoterapi uygulanmalıdır.

Çıkar Çakışması ve Finansman Beyanı

Bu çalışmada çıkar çakışması ve finansman destek alındığı beyan edilmemiştir.

 

Kaynaklar

1. Çalışkan K, Yıldırım S, Bal N, Nursal TZ, Akdur AC, Moray G. Mucinous cystadenoma of the appendix: a rare cause of acute abdomen. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2008;14(4):303-7.

2. Koyuncu A, Yavuz A, Bulus H, Aydın A. Akut apandisitli hastada apandiks mukoseli. J Clin Anal Med 2013;4(1):53-5.

3. Chin-Fan Chen, Che-Jen Huang, Wan-Yi Kang, Jan-Sing Hsieh. Experience with adjuvant chemotherapy for pseudomyxoma peritonei secondary to mucinous adenocarcinoma of the appendix with oxaliplatin/fluorouracil/leucovorin [FOLFOX4]. World J Surg Oncol 2008;6(11):118.

4. Hughes J. Mucocele of the appendix with pseudomyxoma peritonei: a benign or malignant disease? Ann Surg 1967;165(1):73-6.

5. Dachman AH, Lichtenstein JE, Friedman AC. Mucocele of the appendix and pseudomyxoma Peritonei. AJR Am J Roentgenol 1985;144(5):923-9.

6. Dixit A, Robertson JH, Mudan SS, Akle C. Appendiceal mucocoeles and pseudomyxoma peritonei. World J Gastroenterol 2007;13(16):2381-4.

7. Gough DB, Donohue JH, Schutt AJ, Gonchoroff N, Goellner JR, Wilson TO, Naessens JM, O’Brien PC, van Heerden JA. Pseudomyxoma peritonei. Long-term patient survival with an aggressive regional approach. Ann Surg 1994;219(2):112-9.

8. Yan TD, Black D, Savady R, Sugarbaker PH. A systematic review on the efficacy of cytoreductive surgery and perioperative intraperitoneal chemotherapy for pseudomyxoma peritonei. Ann Surg Oncol 2007;14(2):484-92.

9. Fairise A, Barbary C, Derelle AL, Tissier S, Granger P, Marchal F, Laurent V, Régent D. Mucocele of the appendix and pseudomyxoma peritonei. J Radiol 2008;89(6):751-62.

10. Li C, Kanthan R, Kanthan SC. Pseudomyxoma peritonei–a revisit: report of 2 cases and literature review. World J Surg Oncol 2006;4(9):60.

11. Kabbani W, Houlihan PS, Luthra R, Hamilton SR, Rashid A. Mucinous and nonmucinous appendiceal adenocarcinomas: different clinicopathological features but similar genetic alterations. Mod Pathol 2002;15(6):599-605.

12. Ronnett BM, Yan H, Kurman RJ, Shmookler BM, Wu L, Sugarbaker PH. Patients with pseudomyxoma peritonei associated with disseminated peritoneal adenomucinosis have a significantly more favorable prognosis than patients with peritoneal mucinous carcinomatosis. Cancer 2001;92(1):85-91.

13. Solkar MH, Akhtar NM, Khan Z, Parker MC. Pseudomyxoma extraperitonei occurring 35 years after appendicectomy: a case report and review of literature. World J Surg Oncol 2004;2(6):19.

14. Glehen O, Mohamed F, Sugarbaker PH. Incomplete cytoreduction in 174 patients with peritoneal carcinomatosis from appendiceal malignancy. Ann Surg 2004;240(2):278-85.

15. Qu ZB, Liu LX. Management of pseudomyxoma peritonei. World J Gastroenterol 2006;12(38):6124-7.

16. Sugarbaker PH, Alderman R, Edwards G, Marquardt CE, Gushchin V, Esquivel J, Chang D. Prospective morbidity and mortality assessment of cytoreductive surgery plus perioperative intraperitoneal chemotherapy to treat peritoneal dissemination of appendiceal mucinous malignancy. Ann Surg Oncol 2006;13(5):635-44.

17. Saad-Hossne R, Prado RG, Bakonyi Neto A, Marchezan MA. Peritoneal pseudomyxoma associated with synchronic malignant mucinous neoplasias of the cecum, appendix and rectum. Case report and review of the literature. Acta Cir Bras 2007;22(5):407-11.

18. Smeenk RM, Verwaal VJ, Antonini N, Zoetmulder FA. Survival analysis of pseudomyxoma peritonei patients treated by cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. Ann Surg 2007;245(1):104-9.

19. Semino-Mora C, Liu H, McAvoy T, Nieroda C, Studeman K, Sardi A, Dubois A. Pseudomyxoma peritonei: is disease progression related to microbial agents? A study of bacteria, MUC2 and MUC5AC expression in disseminated peritoneal adenomucinosis and peritoneal mucinous carcinomatosis. Ann Surg Oncol 2008;15(5):1414-23.

PDF

Download attachments: KATD-791.pdf

How to Cite

Burhan Mayir. Pseudomyxoma Peritonei Secondary to Apendix Malign Musinous Tumour; Case Report. J Clin Anal Med. 2014;5(5):420-422

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Presacral Schwannoma: A Case Report

Alper Bilal Özkardeş, Mehmet Tokaç, Fahri Yetişir, Birkan Bozkurt, Mehmet Kılıç

Genel Cerrahi Kliniği, Etlik İhtisas Eğitim Araştırma Hastanesi, Ankara, Türkiye

DOI: 10.4328/JCAM.823 Received: 23.10.2011 Accepted: 23.10.2011 Printed: 01.09.2014 J Clin Anal Med 2014;5(5): 417-9

Corresponding Author: Mehmet Tokaç, Etlik İhtisas Eğitim Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği, Ankara, Türkiye. T.: +90 3125672288 F.: +90 3123186690 E-Mail:drtokac@gmail.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Schwannomas are encapsulated peripheral nerve sheath tumors. They are rarely seen in the presacral area and are reported mostly in women. Complete resection is mandatory for treatment of schwannoma. After surgical resection recurrence is rare, and the prognosis is usually good. A 34 years old woman with presacral schwannoma who is successfully treated via transabdominal total excision is pre-sented here in this report. No recurrence was seen after six months follow up.

Keywords: Schwannoma; Pelvic Mass; Neurilemmoma

Full Text

Introduction

Presacral tumors are seen in 1 of 40000 hospital admissions [1,2]. Neurogenic tumors consist of %10-15 of presacral region tumors. Schwannomas account for only a small portion among presacral neurogenic tumors [1]. Because of the rarity of this tumor, we here present a 34 years old female case with presacral schwannoma.

Case Report

A 34 years old female patient who has admitted to a peripheral hospital for menstrual irregularity has been operated by the gynecologist with the diagnosis of myoma uteri. Upon finding out that the fixated presacral mass was not myoma uteri, biopsies were taken and the operation was terminated. The patient was referred to our hospital with the pathologic result of neurogenic tumor. Detailed anamnesis revealed a history of progressive tenesmus. Digital rectal examination revealed a hard, fixed posterior extra rectal mass. The upper limit of the mass could not be reached. Routine laboratory tests and tumor markers were in normal limits.

Ultrasonography showed a solid 80x50mm presacral inhomogeneous mass lying posterior to uterus. Suboptimal CT scan results were obtained due to lack of rectal contrast. Thus CT scan revealed a 7cm rectal soft tissue mass filling the rectal lumen. A 78x76x65mm relatively well defined round mass was detected in the presacral region by the MRI which has similar intensity with the muscle in T1-weighted images and heterogeneous hyperintens lesion in T2- weighted images. After administration of İV contrast dynamic examination showed a more contrasted lesion resembling a neurogenic tumor [Fig. 1]. Rectosigmoidoscopy revealed a bulge on the posterior rectal wall which has normal rectal mucosa. Biopsies also showed normal rectal mucosa.

The patient was operated on through a midline lower abdominal incision. Posterior parietal peritoneum was opened and the tumor was mobilized by sharp and blunt dissection. Without any damage to surrounding tissues, the mass was totally excised [Fig.2]. Minimum hemorrhage from the presacral veins was easily controlled by cauterization. The patient’s recovery was uneventful and there was no postoperative neurological deficit.

Macroscopic pathology revealed an encapsulated 7x5x2cm elastic rather hard tissue which has an inhomogeneous sectional surface. ImmunohistologicallyS100 and Vimetidin were positive and SMA was negative. Thus the tumor was reported as Schwannoma. At this case, as a result of six months earlier follow-up period, there was no evidence of recurrence.

Discussion

Schwannomas which are also called as neurilemmoma or neurinoma are a peripheral nerve sheath tumors [3,4]. Although they are the most common type of peripheral nerve neoplasms, they are rarely seen in the presacral region. Trigeminal and vestibulocochlear nerves near the cerbellopontine angle, cervical and brachial plexus, posterior mediastinum, proximal portion of the large peripheral nerves and spinal roots are common sites where schwannomas can be seen[4-7]. Proximal spinal schwannomas can develop neurological symptoms due to compression on the spinal cord. Sacral and presacral schwannomas comprise only %1-5 of spinal schwannomas[4-6]. Presacral schwannomas are mostly seen in women rather than men[6]. Due to their nonspecific presentation and radiographic appearance difficulties are faced in their diagnosis. Because they are slow growing lesions they can reach a large volume without any symptoms when located in a place with large capacity like the presacral region[8]. Many giant schwannoma cases larger than 10 cm are reported[5]. Most retroperitoneal schwannomas are benign. Takatera et al. reported 133 cases of retroperitoneal schwannoma, 96 of which were benign and 37 were malignant[6]. Although presacral tumors may cause nonspecific symptoms, they benign ones are usually asymptomatic. Lesions eroding the sacrum can present with lumbosacral and radicular pain. Depending on the localization of the tumor, urinary disturbances like urinary incontinence or retention, dysaesthetic sensations or paresthesia and atrophy in lower limb scan be seen[1,3,5,7,9,10]. Also perirectal pain, change in defecation habits, sensation of incomplete evacuation, narrowed stools may be seen[8]. Changes in bowel function, urgency and tenesmus were present in our case.

Most of the pelvic lesions in women originate from genital organs. But gastrointestinal, mesenteric, urinary and primary extra peritoneal neoplasms can also mimic gynecologic tumors [8]. Especially tumors in cystic form can be mistakenly diagnosed as ovarian neoplasms. Also schwannomas can easily be mistakenly evaluated as genital tumors. Ultrasonography can be helpful in differentiating solid lesions from cystic ones. CT and MRI are more precise in observing the apparent relationship of the mass to sacral neural foramen and/or to its presumed origin from a nerve [5]. When compared to CT, MRI has more specificity in delineating the tumor from adjacent anatomic structures[2,5,9,10].

Nerve sheath tumors are classified as three types depending on their localization and spread. Type 1 is localized in the sacrum. Type 2 tumor [most common] is the one which protrudes to adjacent cavities by invading the anterior or posterior sacral wall. Type 3 tumor is localized in the presacral region. In our case tumor was localized in the presacral region [5]. There are also published data revealing cystic schwannomas [3]. When cystic presacral tumors are concerned, differential diagnosis includes anterior sacral meningocele, mullerian ductal cyst, lymphangioma, presacral epidermal cyst and retroperitoneal malignant peripheral nerve sheath tumors [6,7,10]. In our case, imaging studies revealed a solid tumor. Thus, neurofibroma, leiomyoma, malignant tumors of peripheral nerve fibers and malignant melanoma should be considered for differential diagnosis. Nakasima et al. suggested that large tumor size, symptomatic tumor, marginal irregularity and absence of calcifications may predict a malignant tumor [6]. Our case was a large, regular round shaped symptomatic tumor without calcification. It might have been malignant but pathologic result was benign.

Histologically, schwannomas consist of two types which are encapsulated by a true capsule consisting of epineurium. Antoni A type, which is usually predominant, that has highly ordered cellular areas and Antoni B, which has loose myxoid areas. Antoni A type consists of spindle shaped cells with nuclear palisading that are called Verokay bodies. Immunohistologically, diffuse positivity of S-100 protein in the cytoplasm of tumor cells is necessary for definitive diagnosis of schwannoma [1,6,7]. Schwannomas with degenerative changes including cyst formation, calcification and hemorrhage are called ‘Ancient Schwannomas’. Ancient schwannomas are rare tumors with long duration usually situated in deep structures such as the mediastinum and retroperitoneum [3,6,8].

Total resection is mandatory for treatment of schwannoma [1,5-8,10]. After complete resection recurrence is rare, and the prognosis is usually good [4]. %10-54 recurrence is reported in incomplete resections like intracapsular enucleation [5,8]. In the presence of recurrence, again surgical resection is necessary [3]. Adjuvant treatment is not recommended even in incomplete resections or recurrences [8]. The choice of surgical approach depends on the size and extension of the tumor. Most authors recommend an aggressive surgery claiming that even loss of bladder and bowel control can be accepted in order to obtain complete excision. Abernathey et al faced a recurrence rate of %54 after 9 years follow-up after enucleation [5]. On the other hand, Dominguez et al. enucleated the tumor on certain cases and have seen %16 recurrence in 9.2 years follow-up [5]. Other surgical approaches to presacral schwannomas are the abdominosacral and posterior approach. A combined abdominosacral approach allows an easier resection of the intrapelvic tumor components and carries low risk of injury to pelvic vasculature [2,10]. Posterior approach offers a better exposure on the nerve roots and caudaequine [5].

Schwannomas are the most common type among peripheral nerve sheath tumors. They can occur anywhere on the peripheral nerve trace but are rarely seen in the presacral region. The symptoms of presacral tumors are similar to rectum tumors and women genital tumors. MRI is the most preferred, precise imaging technique. Both transabdominal or retrorectal approach can be preferred, but the aim should be to resect the tumor totally and complete the operation without any complication.

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.

References

1. Gupta S, Sikora SS, Gupta R, Singh MK, Tushat K. Presacralneurilemoma (Schwannoma) Report of a case. Jap J Surg 1986;19(2):229-31.

2. Santiago C, Lucha PA. Atypical presentation of a retrorectal ancient schwannoma; a case report and review of the literature. Mil Med 2008;173(8):814-6.

3. Takeuchi M, Matsuzaki K, Nishitani H, Uehara H. Ancient schwannoma of a female pelvis. Abdom Imaging 2006;33(3):247-52.

4. Karabulut Z, Besim H, Hamamcı EO, Bostanoğlu S, Erverdi N, Korkmaz A. Sacralschwannoma: case report. Turk Neurochir 2002;12:247-50.

5. Dominquez J, Lobato RD, Ramos A, Rivas J, Gomez S. Giant intrasacral schwannomas: report of six cases. Acta Neurochir 1997;139(10):954-60.

6. Lin CM, Kao CC, Lin TC, Cha TL, Wu ST. Giant presacral schwannoma mimicking malignancy in a man. Acta Chir Belg 2010;110(3):387-9.

7. Kaplan ED, Rozen WM, Murugasu A, Sitzler P. The undifferentiated presacral mass: a nervous tumor. ANZ J Surg 2010;80(6):470.

8. Kamer E, Peşkersoy M, Ünalp HR, Tunakan M, Rezenko T, Önal M Pelvic schwannoma causing rectal pressure: report of a case. Kolon Rektum Hast Derg 2007;17(2):135-9.

9. Popuri R, Davies AM. Mr imaging features of giant pre-sacral schwannomas: a report of four cases. Eur Radiol 2002;12(9):2365-9.

10. Hobson KG, Ghaemmaghami V, Roe JP, Goodnight JE, Khatri VP Tumors of retrorectal space. Dis Colon Rectum 2005;48(10):1964-74.

PDF

Download attachments: KATD-823.pdf

How to Cite

Alper Bilal Ozkardes, Mehmet Tokac, Fahri Yetisir, Birkan Bozkurt, Mehmet Kilic. Presacral Schwannoma: A Case Report. J Clin Anal Med. 2014;5(5):417-419

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar


Review Article

Current Approaches in the Surgical Treatment of Urinary Stress Incontinence

Sabri Cavkaytar¹, Orhan Aksakal²

¹Kadın Hastalıkları ve Doğum, Ankara Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ²Kadın Hastalıkları ve Doğum, Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi, Ankara, Türkiye

DOI: 10.4328/JCAM.1676 Received: 14.02.2013 Accepted: 22.03.2013 Printed: 01.09.2014 J Clin Anal Med 2014;5(5): 444-8

Corresponding Author: Sabri Cavkaytar, Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum, Ankara, Türkiye. T.: +90 3123193220 GSM: +905054526360 E-Mail: sabri.cavkaytar@gmail.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

The management of urinary stress incontinence which constitutes nearly the half of all urinary incontinence cases, mainly depends on surgical treatment. Before surgery, the type of incontinence should be determined and the treat-ment should be planned according to this. Several surgical techniques have been developed and long term outcomes comparing them have been pub-lished in recent years. Midürethral slings have become the most commonly performed procedures for urinary stress incontinence since they are safe, effective and have good long term outcomes. But it should be kept in mind that there is no single operation successful for the urinary stres incontinence and the treatment should be individualised for each patient.

Keywords: Stress Incontinence; Surgery; Sling; Retropubic Uretropexy

Full Text

Giriş

Üriner stres inkontinans, intra abdominal basıncın artmasına (gülmek, öksürmek , hapşırmak gibi) bağlı olarak istemsiz idrar kaçırmak olarak tanımlanabilir. 60 yaşından genç kadınlardaki en sık üriner inkontinans tipi stres inkontinans olup, bütün kadınlardaki inkontinans vakalarının yaklaşık yarısını oluşturur [1]. Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl yaklaşık 210.000 kadın stres inkontinans nedeni ile opere olmaktadır [2].

Patofizyoloji

Teorik olarak üriner stres inkontinans , mesane ve üretral desteğin kaybolması (anatomik stres inkontinans) veya üretranın bütünlüğünün bozulmasına (intrinsek sfinkter yetmezliği) bağlı gelişir.

Anatomik Stres İnkontinans

Pelvik taban desteği puboüretral ligaman, endopelvik fasya ve levator ani kaslarının katkısı ile oluşur. Bu destek bir hamak gibi mesane boynu ve üretrayı destekleyerek intraabdominal basıncı mesane, mesane tabanı ve üretraya eşit şekilde iletir [3]. Üretral hipermobilite, proksimal üretra desteğinin zayıflamasının bir sonucudur ve öksürmek, hapşırmak veya gülmekle oluşan intrabdominal basınç artışına karşı koyulamaz ve idrar kaçışı olur. DeLancey’in hamak teorisinden sonra [3], Petros ve Ulmsten tarafından integral teori öne sürülmüş ve büyük kabul görmüştür [4]. İntegral teoriye göre, üretral kapanmanın kontrolü puboüretral ligamanların, subüretral vajinal hamak ve pubokoksigeus kasının birbiriyle ilişkisine bağlıdır. Bu yapılardan herhangi birinde gevşeklik pelvik taban disfonksiyonuna sebep olur.

İntrinsek Sfinkter Yetmezliği (ISD)

Düşük basınçlı üretra veya tip III inkontinans olarak da adlandırılan intrinsek sfinkter yetmezliği tanısı için objektif ürodinamik kanıtlara ihtiyaç vardır.

Ürodinamik ISD, çok düşük maksimal üretral kapanma basıncı (MUCP<20 cm H2O) ve düşük Valsalva kaçırma basıncı (VLLP<90 cm H2O) ile karakterizedir [5].

ISD’ nin en sık nedenleri yaşlanma, obstetrik travma, cerrahi ve radyoterapidir [6].

Blaivas ve Olsson , üriner stres inkontinansı etyolojisine göre Tip 1 üretral hipermobilite, Tip 2 mikst tip, Tip 3 intrinsek sfinkter yetmezliği olarak üçe ayırmıştır[7].

Bu sınıflamanın amacı klinisyene tedavi seçenekleri konusunda yardımcı olmaktır[8]. (Tablo1).

Cerrahi Endikasyonları

Konservatif tedavi yöntemleri yetersiz kaldığında ve hasta kontinant olabilmek için yeterince istekliyse, cerrahi tedavi düşünülebilir [9]. Cerrahiden önce, stresle üretradan idrar kaçışının direk gözle görülmesi gerekir. Cerrahiden önce her hasta için, ürodinami gerekli değildir [10].

Preoperatif olarak yapılması gerekenler [10] aşağıda belirtilmiştir.

1) Ayrıntılı anamnez

2) Fizik muayene

3) İdrar tahlili

4) İşeme sonrası rezidüel hacmin ölçülmesi

5) Öksürmekle veya Valsalva ile üretradan idrar kaçışının direk gözle görülmesi

6) Üretra hipermobilitesinin Q tip testi ile değerlendirilmesi

Ürodinami aşağıdaki koşullarda düşünülmelidir [10].

1) Net olmayan anamnez

2) İleri yaş

3) Geçirilmiş inkontinans cerrahi hikayesi

4) Detrusor overaktivitesini düşündüren semptomlar

5) Anormal sakral nörolojik muayene

6) Artmış işeme sonrası rezidüel hacim

Üriner stres inkontinans cerrahisinde başarıyı azaltan faktörler ileri yaş, obezite, geçirilmiş inkontinans cerrahisi, mobil olmayan üretra ve preoperatif detrusor overaktivitesi olarak bildirilmiştir [11].

Üriner stres inkontinans cerrahisi için kesin kontrendikasyonlar saf detrusor overaktivitesi, nörojenik mesane ve mesanenin tam boşalamamasıdır[11]. Gelecekte çocuk isteği ve sentetik meşe bağlı komplikasyon hikayesi ise rölatif kontrendikasyon olarak kabul edilmektedir [9].

Cerrahi Tedavi Seçenekleri

A) Retropubik Üretropeksi

Retropubik üretropeksi prosedürleri, Marshall Marchetti Krantz (MMK )ve Burch operasyonlarını içerir [12,13].

1. Marshall Marchetti Krantz sistoüretropeksi (MMK)

İlk kez 1949 yılında bildirilmiş olup, vezikoüretral bileşkenin veya mesane boynunun, simfizis pubisin periostuna transabdominal olarak asılması esasına dayanır [12].

Suprapubik bir insizyon ile Retzius aralığına girilir, mesane boynu görülür ve 3 adet 1 nolu kromik katgüt üretranın üstüne bilateral yerleştirilir. Daha sonra bu sütürler pubis periostundan da geçilerek düğümlenir. Sonuç olarak mesane boynu pubis periostuna retropubik olarak asılmış olur.

Uzun dönem tedavi sonuçları tatmin edici olup, subjektif tedavi oranları 5 yıl sonra 86%, 15 yıl sonra 75% olarak bulunmuştur [14]. Genel komplikasyon oranı 21% olup, uzun dönem işeme problemleri ve de novo detrusutor instabilitesi 11%, osteitis pubis 2.5%, üretrovajinal fistül 0.3% olarak bildirilmiştir [15].

Hassas sfinkter mekanizmasının üretra duvarına yerleştirilen sütürler ile bozulma olasılığı ve osteitis pubis gelişme riski, Burch kolposüspansiyonunun geliştirilmesine yol açmıştır.

2. Burch Kolposuspansiyon

İlk kez 1961 yılında John Burch tarafından MMK prosedürüne alternatif olarak bildirilmiştir [13]. Birçok modifikasyonu olmasına rağmen en sık Tanagho modifikasyonu kullanılmaktadır [16]. Transabdominal olarak mesane boynu ve proksimal üretra hizasındaki paravajinal dokuya yerleştirilen sütürlerin Cooper ligamanından da geçerek bağlanması ve bir köprü oluşturması esasına dayanır [16].

Burch prosedürü uygulanan hastaların 5 ve 12 yıllık takiplerinde, tedavi oranı sırasıyla 82 % ve 69% bulunmuştur [17,18]. Postoperatif işeme problemleri ve üriner retansiyon en sık erken komplikasyonlar iken [18], rektosel ve enterosel gelişimi en önemli uzun dönem komplikasyonlarıdır [19].

Laparoskopik Burch prosedürü ise ilk kez 1991 yılında Vancaillie tarafından tanımlanmıştır [20]. 2006 da yapılan bir Cochrane analizinde cerrahiden 2 yıl sonra hem laparoskopik hem de açık Burch operasyonlarında, subjektif ve objektif olarak benzer tedavi oranları bulunmuştur. Burch tekniği uzun süredir stres inkontinansın cerrahi tedavisinde altın standart olarak kabul edilmektedir.

B) Sling Operasyonları

1. Pubovajinal Sling (PVS)

İlk kez 1907 yılında Van Giordano tarafından gracilis kası kullanılarak uygulanmış olup [21], daha sonra 1910 yılında piramidalis kası kullanılmıştır[22]. Bu operasyonların temelinde, mesane boynu çevresine yerleştirilen kasın sfinkter benzeri fonksiyon görmesi amacı yatar.1933 yılında Price fascia lata [23], 1942’de ise Aldridge rektus kılıfını [24] kullanarak suprapubik yaklaşımla üretra altından geçirerek rektus kasına asmışlardır.

İlk sling operasyonundan bu yana birçok modifikasyon olmuş, bazıları kas (gracilis veya piramidalis) bazıları otolog fasya (rektus kılıfı veya fasya lata) veya sentetik materyali (naylon veya marleks) transvajinal veya suprapubik yoldan kullanmıştır.

Bu yöntemin en önemli dezavantajı 1.3% oranında görülen osteomyelit ve osteitis pubis riskidir [25]. Sling prosedürünün objektif tedavi oranı primer operasyonlarda 94% iken, başarısız cerrahi sonrası yapılan operasyonlarda 86% olarak bulunmuştur [26].

PVS sonrası işeme problemleri insidansı 10% iken, de novo detrusor instabilitesi 17% olarak bildirilmiştir [15]. Otolog sling , diğerleri ile kıyaslandığında tedavi oranları daha iyi, komplikasyon ise daha azdır [26].

2. Mid Üretral Sling

Midüretral sling operasyonlarının temeli Petros ve Ulmsten tarafından ortaya atılan integral teoriye dayanır [4]. İntegral teoriye göre, üretral kapanmanın kontrolü puboüretral ligamanların, subüretral vajinal hamak ve pubokoksigeus kasının birbiriyle ilişkisine bağlıdır. Bu yapılardan herhangi birinde gevşeklik pelvik taban disfonksiyonuna sebep olur.

Bu operasyonların birçok varyasyonu olmasına rağmen, hemen hepsi sentetik meş (genellikle polipropilen) materyalinin midüretral olarak yerleştirilmesi esasına dayanır. Yerleştirilme yollarına göre retropubik ve transobturator olarak ikiye ayrılırlar. Son zamanlarda yeni bir varyasyon olan minimal invaziv sling diye bir yöntem de kullanılmaya başlanmıştır.

a) Retropubik Yaklaşım

En sık kullanılan prosedürlerden biri ilk kez 1996 yılında Ulmsten tarafından tanımlanan tension-free vajinal tape (TVT) prosedürüdür [27].

Teknik olarak bant şeklindeki sentetik meşin, midüretra seviyesinde küçük longitudinal bir vajinal kesiden 2 adet 6 mm lik trokar ile pubik kemiği sıyırarak ve Retzius boşluğunu geçerek , simfizis pubis’in her iki tarafında cilde 0,5-1 cmlik insizyonlardan batın ön duvarına asılması esasına dayanır. Sentetik meş fikse edilmeden ve gerilmeden yerinde bırakılır.

Etkinliği ve yan etkilerinin tolere edilebilir olmasının yanında, 10 yıllık takiplerde bile yüksek tedavi başarısı stres inkontinansın cerrahi tedavisinde TVT’yi altın standart haline getirmiştir [28,29,30].

İsveç ve Finlandiya’da üç merkezde yapılan prospektif gözlemsel bir çalışmada, stres inkontinansı olan 90 kadına lokal anestezi altında TVT yapılmış, bunlardan 61’i 11,5 yıl takip edilmiş ve 55(%90) inde stres ve ped testi negatif bulunmuştur. Hastaların %77 si subjektif olarak tedavi edilmiş, %20 si iyileşme göstermiş ve %3’ünde ise başarı sağlanamamıştır[28].

Bir başka prospektif gözlemsel çalışmada ise,63 TVT yapılan kadın 10 yıl takip edilmiş ve subjektif, objektif ve ürodinamik tedavi başarısı sırasıyla 89.7%, 93.1% ve 91.4% bulunmuştur [30].

TVT komplikasyonları meş erozyonu, idrar retansiyonu, de novo aşırı aktif mesane, urgency, vasküler yaralanma, bağırsak ve mesane zedelenmesini içerir. Finlandiya’da 1455 TVT yapılan hastada, mesane perforasyonu 3.8%, minör işeme problemleri 7.6%, idrar retansiyonu 2.3%, retropubik hematom 1.9% ve majör damar yaralanması 0.07% olarak bildirilmiştir [31].

Serati ve ark. ise 10 yıl takip ettikleri 63 TVT yapılan hastada postop 3.ay ve 10.yılda de novo aşırı aktif mesane oranını sırasıyla 30.1% ve 18.9% olarak rapor etmişlerdir [30] ve de novo aşırı aktif mesaneyi TVT’nin en önemli uzun dönem komplikasyonu olarak görmüşlerdir.

b) Transobturator Yaklaşım

Transobturator tape (TOT) uygulaması, trokarın retropubik alandan geçişine bağlı morbiditeyi önlemek için Delorme tarafından 2001 yılında geliştirilmiştir[32]. Teknik teorik olarak , kalıcı bir sentetik meşin (genellikle polipropilen) obturator foramenden geçmek suretiyle midüretra seviyesine yerleştirilmesi esasına dayanır. Midüretra seviyesinde vajene yapılan 1-1,5 cmlik vertikal bir kesinin laterale diseksiyonu ile ischiopubik ramusa ulaşılır.Kalıcı sentetik meş (genellikle polipropilen) midüretra seviyesine yerleştirilir,trokar ile obturator foramenden geçerek ciltten çıkarılır.Cilt insizyonları bilateral olarak, klitorisin prepisyumu ile aynı hizada horizontal hatta ischiopubik ramustan 1 cm laterale yapılır.

TOT uygulaması, ilk olarak dıştan-içe uygulanmış, ancak potansiyel mesane ve üretra hasarı riskinden dolayı içten-dışa tekniği geliştirilmiştir[33]. Dıştan-içe uygulanan TOT uygulamasında, trokar iskiopubik ramusu geçtikten sonra gracilis, adductor brevis, obturator externus kası, obturator membran, obturator internus kası ve periüretral bağ dokusunu delerek vajinal kesiden dışarı çıkar[34]. TOT uygulanan hastalarda mesane hasarı 0.5% olarak bildirilmiştir [35]. TOT trokarı obturator kanala ortalama 2,4 cm inferomedialden, obturator damarların en medial dalına ise ortalama 1,1 cm uzaktan geçer [34].Şu anda TOT için önerilen meş düşük erozyon oranlarından dolayı, makroporlu (>75 mikron), monofilaman, gevşek örgülü, polipropilen sentetik meştir [36].

TOT un uzun dönem etkinliği ile ilgili yayınlar yeni yayınlanmaya başlanmıştır. TOT yapılan 63 kadın 5 yıl sonunda tekrar değerlendirilmiş, 79% unda (öksürük testi negatif) tedavi etkin olarak bulunmuş ve 17% sinde ise de novo urgency tespit edilmiştir [37].

TVT ile TOT ‘un etkinliği ve komplikasyonlarını karşılaştıran bir meta-analizde iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır[38]. Yine aynı çalışmada, TOT grubunda meş erozyonu ve uyluk bölgesinde ağrı daha fazla iken, mesane hasarı ve işeme güçlüğü ise TVT grubunda daha fazla bulunmuştur. De novo işeme sıklığı ve urgency semptomları ise iki grupta da benzer bulunmuştur[38].

İki prospektif randomize kontrollü çalışmada, retropubik, içten-dışa veya dıştan-içe TOT uygulamaları arasında etkinlik açısından anlamlı bir fark bulunamamıştır [39,40].

Uzun zamandan beri, düşük üretral basıncı olan hastaların kontinans cerrahisinden pek fayda görmedikleri belirtilmektedir. Üretra basıncı düşük olan bu tip hastalarda, retropubik TVT nin TOT a göre daha etkili olduğu bildirilmiştir [41,42].

Walters ve ark. TVT ve TOT un hangi durumlarda seçilmesi gerektiğini gerekçeleri ile açıklamışlardır (Tablo 2) [43].

c) Minimal İnvaziv Sling

Mikrosling veya mini sling olarak da adlandırılan sling operasyonlarının en son versiyonu olup, ilk kez Petros tarafından 2005 yılında tanımlanmıştır[44]. Trokarın retropubik alana girmemesinden dolayı, vasküler ve alt idrar yolu zedelenmesi teorik olarak azalmıştır. Üretra altından vajene yapılan 1-2 cmlik kesiden, 8 x1,1 cm lik bir prolen meş midüretra seviyesinde eğimli bir çelik iğne ile obturator internus kasına ‘’hamak’’ şeklinde veya simfizis pubis arkasına ‘’U’’ şeklinde fikse edilir. Ciltte kesi yoktur. Uygulanmasının kolay olması, hastanede yatış gerektirmemesi ve komplikasyonlarının az olması nedeni ile popülaritesi artmaktadır. 2011 yılında yapılan,7101 kadını kapsayan bir Cochrane derlemesinde, minimal invaziv sling operasyonları kısa dönemde en az geleneksel midüretral sling, açık veya laparoskopik retropubik kolposüspansiyonlar kadar etkili bulunmuş ve postoperatif komplikasyonlar daha az izlenmiştir[45]. Ancak uzun dönem etkilerini, diğer stres inkontinans cerrahi yöntemlerle karşılaştıran prospektif randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.

C) Ön Onarım (Anterior Kolporafi)

İlk kez Schultz tarafından tanımlanmış olup, 1913 yılında Kelly tarafından modifiye edilerek aynı zamanda ön vajinal duvarın prolapsının tedavisine de odaklanmıştır[46].

Ön vajen duvarına vertikal bir kesi yapılarak, vajen duvarı laterale diseke edilir ve mesane boynu ve paravajinal alana ulaşılır. İki veya üç matris sütür ile endopelvik fasya sütüre edilir, orta hatta mesane boynu ve proksimal üretra için bir destek dokusu oluşturulur. Kısa dönem sonuçları diğer kolposüspansiyon operasyonlarına benzerdir, ancak orta ve uzun dönem sonuçları hayal kırıklığı yaratmıştır.

1 yıl sonraki tedavi oranı 65% , 5 yıl sonraki ise 37% iken , Burch kolposüspansiyonu uygulananlarda tedavi oranları sırasıyla 91% ve 82% dir [47]. Düşük morbiditesine rağmen, uzun dönem sonuçlarının başarısız olması sebebiyle, üriner stres inkontinans tedavisinde ön onarım terk edilmiştir.

D) Periüretral Enjeksiyon

Transüretral olarak proksimal üretranın içine enjekte edilen maddelerin, yastık etkisi ile üretral kapanma basıncını arttırması son zamanlarda kullanılan bir yöntemdir. En sık kullanılan materyaller kollajen ve silikon mikroimplantlardır.

Bu noninvaziv teknik güvenlidir ancak geçici olarak kısa dönem idrar retansiyonu bildirilmiştir. Tedavi oranları 40- 60% arasında değişmekle beraber, yıllar geçtikçe tedavi başarısı progresif olarak düşmektedir [48]. Stres inkontinans tedavisinde cerrahi yöntemler başarısız olursa ve intrinsek sfinkter yetmezliği varsa periüretral enjeksiyon uygulanabilir, aynı zamanda birçok kez tekrarlanabileceği savunulmaktadır [49].

Stres İnkontinans Cerrahisinin Uzun Dönem Sonuçları

Stres inkontinans cerrahisinin uzun dönem sonuçlarıyla ilgili 155,458 kadını içeren bir çalışmada, 9 yıllık izlem sonucunda kadınların 14.5%’i stres inkontinans için tekrar opere olmuştur [50]. Bu çalışmada dolgu ajanları ve iğne askı sistemleri kullanılan hastaların tekrar cerrahi geçirme riski en yüksek iken, Burch kolposüspansiyon geçiren hastalarda en düşük olarak bulunmuştur [50]. Ancak İngiltere’de yapılan 762 kadını kapsayan başka bir çalışmada, stres inkontinans için tekrar operasyon geçirme oranı midüretral sling için 3.2%, Burch için 10.7% bulunmuştur [51].

Sonuç

1) Üriner inkontinansın cerrahi tedavisinde tek başına en iyi metod yoktur.

2) Her hasta aynı değildir ve tedavi bireyselleştirilmelidir.

3) Preoperatif hasta değerlendirmesi risklerin, faydanın, hasta beklentilerinin ayrıntılı olarak tartışılmasını içerir.

4) Tedaviden önce inkontinans tipi spesifik olarak belirlenmeli ve tedavi ona göre planlanmalıdır.

5) Midüretral sling güvenli oluşu, kolay uygulanması ve uzun dönem sonuçlarının yüz güldürücü olması nedeniyle günümüzde en

sık kullanılan cerrahi yöntem olup, gelecekte de sıkça kullanılacağı öngörülmektedir.

Çıkar Çakışması ve Finansman Beyanı

Bu çalışmada çıkar çakışması ve finansman destek alındığı beyan edilmemiştir.

Kaynaklar

1. Botlero R, Urquhart DM, Davis SR, Bell RJ. Prevalence and incidence of urinary incontinence in women: review of the literature and investigation of methodological issues. Int J Urol 2008;15(3):230-4.

2. Wu JM, Kawasaki A, Hundley AF, Dieter AA, Myers ER, Sung VW. Predicting the number of women who will undergo incontinence and prolapse surgery, 2010 to 2050. Am J Obstet Gynecol 2011;205(3):230.

3. DeLancey JO. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol 1994;170(6):1713-20.

4. Petros PE, Ulmsten UI. An integral theory and its method for the diagnosis and management of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol Suppl 1993;153:1-93.

5. McGuire EJ, Fitzpatrick CC, Wan J, Bloom D, Sanvordenker J, Ritchey M, Gormley EA. Clinical assessment of urethral sphincter function. J Urol 1993;150(5-1):1452-4.

6. Keane P, O’Sullivan S.Urinary incontinence: anatomy, physiology and pathophysiology. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000;14(2):207-26.

7. Blaivas JG, Olsson CA. Stress incontinence: classification and surgical approach. J Urol 1988;139(4):727-31.

8. Hinoul P, Roovers JP, Ombelet W, Vanspauwen R. Surgical management of urinary stress incontinence in women: a historical and clinical overview. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;145(2):219-25.

9. ACOG practice bulletin no.63.Urinary incontinence in women.Obstet Gynecol 2005;105(6):1533-45.

10. Ridgeway B, Barber MD. Midurethral slings for stress urinary incontinence: a urogynecology perspective. Urol Clin North Am 2012;39(3):289-97.

11. Smith ARB,Daneshgari F,Dmochowski R,et el.Surgery for urinary incontinence in women.In Abrahms P,Cordozo L,Koury S,et al editors.Incontinence:3 rd International Consultation on Incontinence. Paris: Health Publication Ltd; 2005.

12. Marshall VF, Marchetti AA, Krantz KE. The correction of stress incontinence by simple vesicourethral suspension. Surg Gynecol Obstet 1949;88(4):509-18.

13. Burch JC. Urethrovaginal fixation to Cooper’s ligament for correction of stress incontinence, cystocele, and prolapse. Am J Obstet Gynecol 1961;81:281-90.

14. McDuffie RW Jr, Litin RB, Blundon KE. Urethrovesical suspension (Marshall-Marchetti-Krantz). Experience with 204 cases. Am J Surg 1981;141(2):297-8.

15. Jarvis GJ. Surgery for genuine stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1994;101(5):371-4.

16. Tanagho EA. Colpocystourethropexy: the way we do it. J Urol 1976;116(6):751-3.

17. Bergman A, Elia G. Three surgical procedures for genuine stress incontinence: five-year follow-up of a prospective randomized study. Am J Obstet Gynecol 1995;173(1):66-71.

18. Alcalay M, Monga A, Stanton SL. Burch colposuspension: a 10-20 year follows up. Br J Obstet Gynaecol 1995;102(9):740-5.

19. Burch JC. Cooper’s ligament urethrovesical suspension for stress incontinence. Nine years’ experience–results, complications, technique. Am J Obstet Gynecol 1968;100(6):764-74.

20. Vancaillie TG, Schuessler W. Laparoscopic bladder neck suspension. J Laparoendosc Surg 1991;1(3):169-73.

21. O’Reilly K, Kobashi K.Vaginal sling surgery: overview, history and sling material.In: Vasavada S, Appell R, Sand P,Raz S,editors. Female urology, urogynaecology and voiding dysfunction.Taylor&Francis Group LCC; 2005.

22. Goebel R.Zur operativen beseitigung der angebornen incontinentia vesicae. Zeitschr Gynacol 1910;2:187-91.

23. Price P.Plastic operations for incontinence of urine and feces. Arch Surg 1933;26:1043-8.

24. Aldridge AH.Transplantation of fascia for the relief of urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 1942;44:398-411.

25. Goldberg RP, Tchetgen MB, Sand PK, Koduri S, Rackley R, Appell R, Culligan PJ. Incidence of pubic osteomyelitis after bladder neck suspension using bone anchors. Urology 2004;63(4):704-8.

26. Bidmead J, Cardozo L. Sling techniques in the treatment of genuine stress incontinence. BJOG 2000;107(2):147-56.

27. Ulmsten U, Petros P. Intravaginalslingplasty (IVS): an ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol 1995;29(1):75-82.

28. Nilsson CG, Palva K, Rezapour M, Falconer C. Eleven years prospective follow-up of thetension free vaginal tape procedure for treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008;19(8):1043-7.

29. Liapis A, Bakas P, Creatsas G. Long-termefficacy of tension-freevaginaltape in themanagement of stress urinary incontinence in women: efficacy at 5- and 7-year follow-up. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008;19(11):1509-12.

30. Serati M, Ghezzi F, Cattoni E, Braga A, Siesto G, Torella M, Cromi A, Vitobello D, Salvatore S. Tension-free vaginal tape for the treatment of urodynamics tress incontinence: efficacy and adverse effects at 10-year follow-up. Eur Urol 2012;61(5):939-46.

31. Kuuva N, Nilsson CG. A nationwideanalysis of complications associated with the tension free vaginal tape (TVT) procedure. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81(1):72-7.

32. Delorme E. Transobturatorurethralsuspension: mini-invasiveprocedure in thetreatment of stress urinary incontinence in women. Prog Urol 2001;11(6):1306-13.

33. de Leval J. Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: trans obturator vaginal tape inside out. Eur Urol 2003;44(6):724-30.

34. Whiteside JL, Walters MD. Anatomy of the obturator region: relationsto a transobturator sling. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004;15(4):223-6.

35. Krauth JS, Rasoamiaramanana H, Barletta H, Barrier PY, Grisard-Anaf M, Lienhart J, Mermet J, Vautherin R, Frobert JL. Sub-urethral tape treatment of female urinary incontinence morbidity assessment of the trans obturator routeand a newtape (I-STOP): a multi centre experimentin volving 604 cases. Eur Urol 2005;47(2):102-6.

36. NICE clinical guideline 40.Urinary incontince: The management of urinary incontinence in women. Developed by the National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health; London: 2006.

37. Cañete P, Ortiz E, Domingo S, Cano A. Transobturator suburethral tape in the treatment of stress urinary incontinence: Efficacy and quality of life after 5 year follow up. Maturitas 2012. doi:pii: S0378-5122(12)00371-4.

38. Latthe PM, Foon R, Toozs-Hobson P. Transobturator and retropubic tape procedures in stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis of effectiveness and complications. BJOG 2007;114(5):522-31.

39. Rinne K, Laurikainen E, Kivelä A, Aukee P, Takala T, Valpas A, Nilsson CG. A randomized trial comparing TVT with TVT-O: 12-month results. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008;19(8):1049-54.

40. Liapis A, Bakas P, Giner M, Creatsas G. Tension-free vaginal tape versus tension-free vaginal tape obturator in women with stress urinary incontinence. Gynecol Obstet Invest 2006;62(3):160-4.

41. Miller JJ, Botros SM, Akl MN, Aschkenazi SO, Beaumont JL, Goldberg RP, Sand PK. Is transobturator tape as effective as tension-free vaginal tape in patients with borderline maximum urethral closure pressure? Am J Obstet Gynecol 2006;195(6):1799-804.

42. Araco F, Gravante G, Sorge R, Overton J, De Vita D, Sesti F, Piccione E. TVT-O vs TVT: a randomized trial in patients with different degrees of urinary stress incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008;19(7):917-26.

43. Walters MD, Weber AM. Which sling for which SUI patient? OBG Management 2012;24(1):39.

44. Petros PE, Richardson PA. Midurethral Tissue Fixation System sling a ‘micromethod’ for cure of stress incontinence preliminary report. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2005;45(5):372-5.

45. Ogah J, Cody DJ, Rogerson L. Minimally invasive synthetic suburethral sling operations for stress urinary incontinence in women: a short version Cochrane review. Neurourol Urodyn 2011;30(3):284-91.

46. Kelly HA.Incontinence of urine in women.Urol Cutan Rev 1913;17:291-3.

47. Bergman A, Ballard CA, Koonings PP. Comparison of three different surgical procedures for genuine stress incontinence: prospective randomized study. Am J Obstet Gynecol 1989;160(5):1102-6.

48. Bidmead J,Cardozo L.Surgery for genuine stress incontinence .Chapter 23 in progress. In Studd J, editor. Obstetrics and Gynaecology,vol 14. Churchill Livingstone; London: 2000.p.329-58.

49. Pickard R, Reaper J, Wyness L, Cody DJ, McClinton S, N’Dow J. Periurethral injection therapy for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2):CD003881.

50. Jonsson Funk M, Siddiqui NY, Kawasaki A, Wu JM. Long-term outcomes after stress urinary incontinence surgery. Obstet Gynecol 2012;120(1):83-90.

Abdel-Fattah M, Familusi A, Fielding S, Ford J, Bhattacharya S. Primary and repeat surgical treatment for female pelvic organ prolapse and incontinence in parous women in the UK: a register linkage study. BMJ Open 2011;1(2):206.

PDF

Download attachments: KATD-1676.pdf

How to Cite

Sabri Cavkaytar, Orhan Aksakal. Current Approaches in the Surgical Treatment of Urinary Stress Incontinence. J Clin Anal Med. 2014;5(5):444-448

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Nutrition in Heart Failure

Reci Meseri

Ege Üniversitesi, İzmir Atatürk Sağlık Yüksekokulu, Beslenme ve Diyetetik Bölümü, Bornova, İzmir, Türkiye

DOI: 10.4328/JCAM.1701 Received: 27.02.2013 Accepted: 13.03.2013 Printed: 01.09.2014 J Clin Anal Med 2014;5(5): 438-43

Corresponding Author: Reci Meseri, Ege Üniversitesi, İzmir Atatürk Sağlık Yüksekokulu, Beslenme ve Diyetetik Bölümü, Bornova, 35100, İzmir, Türkiye. GSM: +905324058863 E-Mail: recimeseri@yahoo.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Heart failure is defined as decreased ability of heart due to various reasons. It’s seen 2-3% but the prevalence increases sharply after the age of seventy. The objectives of nutrition therapy in heart failure are to prevent from water retention and edema, to avoid from hard digestion and to offer a balanced diet. In order to avoid fluid retention and edema, daily sodium and fluid intake must be monitored carefully. Main dilemma of the heart failure patients is the obesity-cachexia dilemma. Since one of the main reasons of heart failure is cardiovascular diseases, in first phase, the patient may be obese. In the later phases, cachexia may show up. It was shown that cachexia is associ-ated with mortality. Within this period, patients should not be over-fed and the patient should pass from catabolic state to anabolic state slowly. If the gastrointestinal track is functional oral/enteral feeding must be preferred. Multi vitamin and mineral supportsmay be beneficial, which may replace the increased loss, increase anti-inflammatory response and be anti-oxidants. Large, controlled and well-designed studies must be conducted in order to evaluate the benefits of nutritional practices such as nutritional assessment, enteral feeding and nutrient supports in heart failure patients.

Keywords: Heart Failure; Nutrition; Cachexia

Full Text

Kalp yetersizliği (KY), başta kalp krizi olmak üzere, kalp damar hastalıkları, kapak hastalıkları ve hipertansiyon gibi nedenlerle kalbin pompalama gücünün azalmasıdır. Avrupa Kalp Birliği (European Society of Cardiology, ESC) 2008 verisine göre kalp yetersizliği dünyada yaklaşık %2-3 oranında görülmekte, 75 yaşından sonra keskin bir biçimde artmakta ve 70-80 yaş ve üstünde sıklık %10-20’ye çıkmaktadır[1, 2]. KY hastalarının 5 yıllık yaşam beklentisi yaklaşık %50 olarak belirtilmektedir[3]. Yaşam beklentisinin artması, akut kardiyak olaylarında sağaltımın gelişmesi, KY tanı ve sağaltımında gelişmelerin olması gelecekte bu hastaların yaşam süresinin uzayacağı, dolayısıyla sıklığın artacağı öngörülmektedir[3]. Amerikan Kalp Koleji ve Amerikan Kalp Birliğinin ortak yayınına göre KY dört evrede değerlendirilmektedir. Birinci evrede kalpte herhangi bir bozulma yoktur ancak hastanın KY geliştirme riski yüksektir. İkinci evre KY bulguları vermeyen ancak kalpte yapısal bozuklukların olduğu evredir. Üçüncü evre KY bulguları veren ve kalpte yapısal bozuklukların olduğu evredir. Dördüncü evre ise hastalığın son evresidir ve mekanik dolaşım desteği, kalp nakli vb. özel uygulamalara gereksinim duyulabilecek evredir. Bu evrede her türlü tıbbi desteğe karşın hastalar dinlenme anında bile KY bulguları verir[2, 4]. İlk evre KY için risk grubunu, son iki evre KY hastalığı grubunu oluşturmaktadır[4]. New York Kalp Akademisine (NYHA) göre KY yine dört basamakta değerlendirilmektedir; birinci evrede fiziksel aktivite yapıldığı durumda soluksuz kalma, yorgunluk ya da çarpıntı vb. bulgulara yol açmaz. İkinci evrede fizik aktivite kısıtlanmıştır, hasta dinlenme durumunda rahattır ancak fizik aktivite soluksuz kalma, yorgunluk ya da çarpıntıya neden olabilir. Üçüncü evrede fizik aktivite belirgin şekilde kısıtlanmıştır. Hasta dinlenme durumunda hala rahattır ancak günlük işler için hareket ederken bile yorgunluk hisseder. Dördüncü evrede dinlenme durumunda bulgular duyumsanır, fizik aktivite durumunda rahatsızlık hissi artar[2].

Kalp yetersizliğinde beslenmede temel amaç, zayıflamış olan kalbin daha fazla zorlanmasını önlemektir. Bunun için su tutulumunu ve ödemi önlemek, zor sindirimden kaçınmak ve yeterli ve dengeli beslenmeyi sağlamak gereklidir[5].

1. Sıvı tutulumunu ve ödemi önlemek

Sıvı tutulumu ve ödemi önlemek için, sodyum ve sıvı kısıtlaması yapılmalıdır. Sodyum beden için gerekli bir mineral olmakla birlikte fazlası bedende sıvı tutulumuna neden olmaktadır. Yapılan çalışmalarda fazla sodyum alımının kalp yetersizliğini artırdığı saptanmıştır ancak son dönemde sodyum yetersizliğinin klinik sonuçları olumsuzlaştıran böbrek ve nöro-hormonal zarara neden olduğunu vurgulayan çalışmalar bulunmaktadır[1]. Bu nedenle ilk iki evrede KY’nde günde en fazla 3000 mg, daha ağır durumda günde en fazla 2000 mg sodyum alınmalıdır[5, 6]. Sodyumun ana kaynakları tuz ve işlenmiş besinlerdir. Bir gram tuz (NaCl) 400 mg sodyum içerir[7, 8]. Günlük sodyum alımının izlemi ise güçtür, bu nedenle pratik olarak hastaların,

• Yemeklere pişerken tuz atmaması, sofrada tuz kullanmaması

• Hazır çorba, et suyu tablet, cips, konserveler, soya sosu ve hazır soslar vb. hazır tuzlu yiyeceklerden ve sosis, salam, sucuk gibi işlenmiş etlerden uzak durması (Hazır besinin etiketinde ‘Sodyum, Na, monosodyum glutamat, sodyum klorür, sodyum klorid’ yazıyorsa bu besinler sodyum içerir).

• Salamura zeytin, turşu, tuzlanmış balık gibi tuzla işlem görmüş yiyeceklerden kaçınması

• İşlenmiş besinler yerine taze sebze-meyve alımına yönelmesi gereklidir[5]

Reçetesiz olarak satılan bazı ilaçların sodyum içerdiğine dikkat edilmeli, hastaların herhangi bir şeyi tüketmeden/yutmadan önce etiket okumayı alışkanlık haline getirmesi sağlanmalıdır.

Günlük sıvı alımı 1.5-2 litreyi (yaklaşık 8 bardak) aşmamalıdır[1, 5]. Sıvıdan kasıt, oda sıcaklığında sıvı olan her şeydir, yani içilen suyun yanı sıra tüm içecekler (süt, çay, kahve, soda, meyve suyu, meşrubatlar vb.) ve çorba gibi sulu yiyeceklerdir. Buz da sıvı olarak değerlendirilir, ancak 1 su bardağı buz, yarım su bardağı sıvı olarak sayılmaktadır. Günlük sıvı alma sınırı dolduğunda susayan bireylere suyu yutmadan ağız çalkalama, soğuk meyve yeme, sakız çiğneme önerilebilir. Bireylere ayrıca gece ilaçlarını almak için su payı bırakmaları gerektiği söylenmelidir. Özellikle hiponatremi (bedende sodyumun düşük olması) durumunda sıvı kısıtlamasına dikkat edilmelidir[5].

Ödem izlemi için düzenli olarak ağırlık izlemi yapılmalıdır. Hastalar her gün sabah, hafif ev giysileri ile idrara çıktıktan sonra açken tartılmalıdır. İki gün içerinde 1.5 kg’den fazla ya da bir hafta içinde 2.5 kg’den fazla ağırlık kazanımı su tutulumunu gösterir, bu durumda hasta hekimine ulaşmalıdır[5].

Kan basıncını artırabileceği ve aritmiye neden olabileceği için aşırı kafein [9]ve alkolden uzak kalınmalı, çay-kahve günde en fazla bir bardak ile sınırlandırılmalıdır. Hem kafein hem de içerdiği gazın baskı oluşturabilmesi nedeniyle hastalar kolalı-gazlı içeceklerden de uzak durmalıdır.

2. Zor sindirimden kaçınmak

Midenin şişmesi ve midede gaz olması kalbin zorlanmasına neden olabilir. Bundan kaçınmak için gaz yapıcı ve sindirimi zor besinlerden kaçınmak gerekir. Çiğ sebze ve meyveler ile kuru baklagiller daha zor sindirilen besinlerdir. Buradaki temel çelişki bu besinlerin ayrıca posa kaynağı olmasıdır. Bu besinlerin tümüyle diyetten çıkartılması günlük alınması gereken posanın alınamamasına neden olur. Bu nedenle yüksek posalı besinlerin tüketimi için her hasta ayrı değerlendirilmeli, hangi besin hastaya rahatsızlık veriyorsa hastanın o besinden kaçınması önerilmelidir. Kuru baklagillerin gaz yapıcı öğelerinden arındırılması için baklagiller mutlaka bir gün önceden ıslatılmalı ve ıslatma suyu döküldükten sonra pişirilmesi gereklidir.

Midenin çok dolu olması da kalbin zorlanmana neden olan diğer bir nedendir. Çok dolu bir mide soluk almada güçlüğe neden olabilir. Bu nedenle bu hastaların tıka basa yemekten kaçınması, azar azar sık sık beslenmesi, besinleri çok iyi çiğnemeleri ve sofradan çok tok olmadan kalkmaları çok önemlidir.

3. Yeterli ve dengeli beslenme

Beslenme durumunun değerlendirilmesi

Kişinin beslenme durumun değerlendirilmesinde antropometrik ölçümler (Beden kütle indeksi, deri kıvrım kalınlığı, üst orta kol çevresi vb.), Öznel Bütüncül Değerlendirme (SGA, Subjective Global Assessment) gibi indeksler ve C-reaktif protein, albümin ve prealbümin gibi kan proteinleri kullanılabilir[10]. Ancak beden ağırlığı, biyoelektriksel empedans analizi (BIA), deri kıvrım kalınlığı gibi diğer antropometrik yöntemlerin ödeme bağlı olarak yanlış çıkabileceği akılda tutulmalı [11], ödem durumunda kişinin beslenme durumu çok özenle değerlendirilmelidir. Diğer yandan KY hastalarında şişmanlığın nasıl değerlendirilmesi gerektiği de tartışmalıdır; Salt Beden Kütle İndeksi (BKI) kullanımının doğru olmadığı, beden bileşimini gösteren diğer ölçütlerin de kullanılmasını öneren çalışmalar bulunmaktadır[12, 13].

Enerji dengesi

Enerji dengesi alınan ve harcanan enerji arasındaki dengedir. Tükettiğimiz besinler bize enerji sağlarken, istemli hareketler, besinlerin termik etkisi ve bazal metabolizma hızı (BMH) bedenin enerji harcamasını oluşturan öğelerdir[7]. Kalp yetersizliği olan hastalarda, hastalık süreci ilerledikçe ve hasta bulgu vermeye başladıkça kullanılan ilaçların yan etkileri, bağırsakta oluşan ödemden dolayı kusma, acıkmama, erken doyma ve depresyona bağlı iştah kaybı enerji alımının azalmasına yol açmaktadır [14].

Diğer yandan bu hastalarda katekolamin, kortizol ve sitokinlerin artışı gibi nörohormonal ve immünolojik etmenlerin derinleştirdiği bir anabolizma katabolizma dengesizliği söz konusudur. Yapılan çalışmalarda kas kütlesi yitirildikçe bu etmenlerin düzeylerinin arttığı bulunmuştur. Yapılan değişik çalışmalarda farklı sonuçlar elde edilse de, genel olarak bu hastaların istemli enerji harcaması düşük olmasına karşın bazal metabolizma hızları artmıştır[3, 15-18]. İşlevini yitirmeye başlayan kalp kası, gereksinime yanıt veremeyince beden bu yetersizliğe, metabolizma hızını düşürmek için kas kütlesini yıkarak yanıt vermektedir, kas kütlesindeki azalma metabolizma hızının yavaşlamasını sağlamaktadır[19]. Bulgu veren kalp yetersizliği hastalarının anlamlı olarak kötü beslenmiş oldukları, kalp ve iskelet kaslarının enerji depolarının boşalmış olduğu saptanmıştır[16]. Hastalığın evresinden bağımsız olarak, ayakta izlenen ve beden sağlığı ve ağırlığı açısından dengeli olan hastaların henüz belirlenemeyen bir nedenle kaşeksi durumuna kaydıkları gözlenmiştir[20].

Şişmanlığın değerlendirilmesi ve şişmanlık paradoksu

Kalp damar hastalıkları, kalp yetersizliğinin açık ara en temel nedenlerinden birisidir. Kalp damar hastalıklarının önemli nedenlerinden birisi şişmanlık ve kötü beslenmedir [2, 13, 21]. Yapılan çalışmalarda şişmanlığın KY’ne neden olduğu gösterilmiştir[12, 22, 23]. Framingham Kalp Çalışmasında BKI’daki her birim artışın KY’ni anlamlı olarak artırdığı saptanmıştır[24]. Ancak KY tanısı alan hastalarda şişmanlığın hastalık sürecine ve özellikle yaşlılarda ölümlüğe etkisi tartışmalıdır[12, 22]. Yüksek BKI’nın kardiyovasküler hastalıklardan ölümü arttırdığı ancak yaşla birlikte bu artışın azaldığı belirlenmiştir[13]. Kalp yetersizliği hastalarının şişman olması arzu edilmemekle birlikte kötü beslenmiş ve kaşektik hastaların ölüm riski yapılan çalışmalarda daha yüksek bulunmuştur[14, 15, 20]. Curtis ve ark[23] tarafından yapılan bir çalışmada stabil KY hastalarında hafif şişman ve şişman olan bireylerin ölüm riskinin daha az olduğu saptanmıştır. Benzer şekilde yapılan başka bir çalışmada bir yıl boyunca izlenen KY hastalarında BKI’nin artması koruyucu olarak bulunmuş, CHARM çalışmasında en düşük ölüm riskinin BKI değeri 30.0-34.9 arasında olanlarda olduğu saptanmıştır[25]. Bu duruma ‘Şişmanlık paradoksu’ denilmektedir[1, 13]. Colin-Ramirez ve ark.[12] tarafından sunulan bir çalışmada bu çelişkinin bir nedeninin yapılan çalışmalarda şişmanlığın saptanması için BKI’nin kullanılmasının olabileceği belirtilmektedir. Buna koşut olarak Testa ve ark’nın [13] yaptığı çalışmada bel çevresi artışının süreğen kalp yetersizliği olan hastalarda ölümlüğü anlamlı olarak artırdığı saptanmıştır. Ancak Clark ve ark.[26] tarafından 2011 yılında yayınlanan bir çalışmada 344 ciddi KY hastası değerlendirilmiş, yüksek bel çevresinin yaşam süresini anlamlı olarak arttırdığı, hem BKI hem de bel çevresi yüksek olan hastaların en iyi klinik çıktılara sahip olduğu belirtilmiştir.

Sarkopeni ve kaşeksi

Sarkopeni (Yunanca sarks – doku, penia – yoksulluğu)üzerinde anlaşılmış bir tanımı olmamasına karşın, yaşın ilerlemesine bağlı olarak kas kütlesinin, niteliğinin ve gücünün azalması olarak tanımlanmaktadır, belirgin bir ağırlık değişiminin olması gerekli değildir[1, 27-29].Yaşlanmanın normal pato-fizyolojisi içinde her yıl 0.1-0.3 kg yağsız doku kaybedilmektedir[20]. Sarkopeni durumunda IL-6 ve TNF-a gibi enflamasyon belirteçlerinin artışı gözlenmektedir[1].

Kaşeksi (Yunanca kakos – kötü, hexis- durum) bazı süreğen hastalıkların ileri evrelerinde ortaya çıkan, ağırlık kaybı, beden bileşiminde değişiklikler, iştahsızlık ve anoreksi, halsizlik ve ödemle kendini gösteren, tanımlanması zor, karmaşık bir durumdur[25, 28]. Kaşeksi tanısı için Tablo 1’den yararlanılabilir[29, 30].

Bir hastaya kaşeksi tanısının konulabilmesi için hastanın altta yatan bir hastalığının olması ve son 12 ay içinde ağırlığının %5’ini kaybetmiş olması ve kas gücünün azalması, yorgunluk, iştahsızlık, yağsız dokuda azalma ve normal olmayan biyokimya bulgularından üç tanesinin olması gereklidir[17, 29, 30].

Anoreksiya, açlık ya da malnütrisyona bağlı olarak gelişen zayıflık ile kaşeksi farklı durumlardır. Açlık sonucu zayıflamada bedendeki yağ bedene enerji sağlamak için kullanılır, kas kütlesinde çok belirgin bir kayıp olmaz. Ancak kaşekside belirgin bir yağ dokusu kaybının yanı sıra kas ve kemik dokusu kaybı da söz konusudur. Ayrıca açlık kişiye besin desteği sağlandığı durumda geri dönüşlüdür ancak kaşeksi besin desteği sağlansa bile geri dönüşlü olmayabilir[14, 20, 29].

Anoreksi, sarkopeni ve kaşeksi arasındaki farklılıklar Tablo 2’de sunulmuştur[31].

Kalp yetersizliği olan hastaların yaklaşık yarısı ilk tanı tarihinden sonra beş yıl içinde kaybedilmektedir; Kalp yetersizliği evresinden bağımsız olarak kaşeksi bu süreci kötüleştirmektedir ve daha erken ölüme yol açmaktadır[15, 18, 20, 25]. İleri evre kalp yetersizliği olan hastaların %10’unda kardiyak kaşeksisi görülmektedir[1]. Kaşektik KY hastalarının olmayanlara göre ölüm riski iki üç kat artmaktadır[3]. Süregen KY olan hastalarda yapılan bir çalışmada kaşektik olan hastalarda ölüm oranı %50’lere çıkarken, kaşektik olmayan süreğen KY hastalarında %17 olarak saptanmıştır[29].

Enerji veren besin öğelerinin bedende kullanımına ilişkin oluşan dengesizlik günlük enerji, protein ve yağ gereksinimini artırmaktadır. Ancak yüksek yağ ve karbonhidrat alımının oksijen tüketimini arttırdığı ve kalbi yorduğu unutulmamalıdır[19]. Kritik olan hastalarda günlük 25 kcal/kg enerji verilmesi, karbonhidratların 6 gr/kg/günü, yağların ise 2.5 gr/kg/günü geçmemesi, günlük 1.2-1.5 gr/kg protein verilmesi önerilmektedir[10, 11, 32]. Bağırsaklardaki ödeme bağlı olarak yağ emiliminin azalması hem enerji yetersizliğine hem de yağda eriyen vitaminlerin emiliminin bozulmasına neden olabilir[18].

İnsülin direnci ve yüksek kan şekeri bu hastalarda karşılaşılan metabolik bir sorundur. Genel toplumda yaklaşık %5 oranında görülen diyabet kalp yetersizliği hastalarının %20-25’inde görülmektedir ve insülin direnci hastalığın şiddeti artıkça artmaktadır[18, 20]. Insulin sağaltımı anabolik ve antienflamatuar yanıt oluşturduğu, endotel işlev bozukluğunu ve dislipidemiyi önlediği için bu hastalarda önerilebilmektedir ancak kan şekeri sıkı izlenmeli ve düşük kan şekerine dikkat edilmelidir[10, 17].

Keşiktik hastada amaç, kişiye yeterli enerjiyi yavaş yavaş vermek, kişiyi katabolik süreçten yumuşakça anabolik sürece geçirmek, serbest radikal oluşumunu ve yangıyı azaltmaktır[10]. Şekil 1’de bulgu veren (evre 2-4) hastalarda beslenme desteği gösterilmektedir.

Enerji alımı ve harcamasındaki dengesizliklerin yanı sıra son yıllarda yapılan çalışmalarda kalp yetersizliği hastalarında enerji metabolizmasında önemli görevleri olan bazı öğelerin de yetersiz olduğu saptanmıştır. Bu nedenle kaşektik olan bireylerde vitamin-mineral yetersizlikleri de kötü ilerleyişin ve erken ölümün bir nedeni olarak sayılmakta[14] ve bu hastaların yeterli ve dengeli beslenmesi konusunda çalışmalar yapılmaktadır.

Besin öğesi yetersizlikleri

KY hastalarında ve özellikle kaşeksi sağaltımında besin desteklerinin yararları konusunda yapılmış geniş katılımlı, kontrollü çalışmalar bulunmamaktadır. Ancak az sayıda yapılan küçük çaplı çalışmalarda besin desteklerinin yararlı olabileceği saptanmıştır.

KY hastalarında dallı zincirli amino asit desteğinin kaşeksi sağaltımında yararlı olduğu belirtilmektedir. Özellikle löysin olmak üzere dallı zincirli amino asitlerin proteolizi baskılayıp protein sentezini arttırarak, anabolik süreci desteklediği düşünülmektedir[20].

Uzun süreli kıvrım diüretiklerin kullanımı elektrolit dengesizliklerine neden olmaktadır. Potasyum, magnezyum ve kalsiyum gibi minerallerin ve tiamin gibi vitaminlerin geri emilimi bozulmakta ve yetersizliğe neden olmaktadır. Ancak diüretik dozu hastaların bulgularına göre düzenlenmektedir ve değişkendir. Bu nedenle destek yaparken kullanılan doza göre ayarlama yapmakta yarar vardır. Diüretik dozu arttırılacağı zaman kandaki potasyum düzeyinin düşmesini beklemeden koruyucu olarak potasyum desteği yapmak gereklidir. Benzer şekilde kişiye muz, patates gibi potasyumdan yüksek besinler önerilebilir[14]. Kalp yetersizliği olan hastaların %13-30’unda serum ve kas magnezyum yetersizliği görülmektedir. Magnezyum yetersizliği sodyumu düzeyini yükseltmekte, potasyum düzeyini düşürmekte ayrıca yorgunluğa neden olabilmektedir. Magnezyum desteğinin ventriküler aritmi sıklığını azalttığı çalışmalarda gösterilmiştir[17, 18].

Anemi, KY hastalarında sıklıkla görülmektedir. Dünya Sağlık Örgütü’nün anemi tanımı (hemoglobin değeri erkeklerde<13 mg/dl, kadınlarda 12 mg/dl) dikkate alındığında KY olan hastaların %22-46’sında anemi görüldüğü saptanmıştır[33]. Yapılan çalışmalarda aneminin yorgunluk bitkinlik gibi bulguları şiddetlendirdiği[17], çok geniş bir meta-analize göre anemik olan KY hastalarının ölüm olasılığının anemik olmayanlara göre 1.96 kat (%95 GA 1.74-2.21) arttığı saptanmıştır[33].

Kalp yetersizliği olan hastalarda kalsiyumun fazla atımının yanı sıra serum D vitamini düzeyinin de düşük olduğu belirlenmiştir. Bu nedenle bu hastalarda osteoporoz ve osteopeni riski yüksektir[18]. D vitaminin yetersizliğinin temel nedeni KY hastalarının gün ışığında yaptıkları aktivitelerin azalması olabilir. Bu hastalarda günlük oral 50-100 μg d vitamini desteği yetersizliği önleyebilir[34]. Yapılan sıçan çalışmalarında kalsiyum desteği ile kalp kasının kasılmasının normale döndüğü, düzenli egzersizle barsaklardan kalsiyum emiliminin arttığı gösterilmiştir[17, 20].

Kalp kasına yeterli enerjinin sağlanmasında L-karnitin, koenzim Q10 ve tiaminin özel görevleri vardır (ileri okuma için bkz kaynak no[16, 19]). L-karnitin hem diyetle alınmakta hem de beden tarafından üretilmektedir. Serum L-karnitin düzeyi doku düzeyini yansıtmadığı için serumda L-karnitin ölçümü uygun değildir[16]. İşlevini yitiren miyokardiyumda serbest ve toplam karnitin depolarının yaklaşık yarısının boşaldığı saptanmıştır[16]. Yapılan çalışmaların çoğunda L-karnitin verilmesinin yararlı olduğu, krebs döngüsünde piruvatın kullanımını arttırdığı, bu şekilde kas metabolizmasını geliştirdiği düşünülmektedir[16, 18]. Koenzim Q10’un elektron taşıma zincirinde yaşamsal önemi vardır. Kalp yetersizliği hastalarında kontrollere göre Koenzim Q10 düzeyinin daha düşük olduğu saptanmıştır[18]. Kalp kası aerobik oksidasyon yaptığı için Koenzim Q10 oksidatif enerji üretimi için gerekli olduğu düşünülmekle birlikte etkisi net olarak ortaya konulamamıştır. Bu konuda yapılmış çalışmaların sonuçları çelişkilidir[16, 18, 35].

Tiamin hayvanlarca üretilemeyen, enerji metabolizmasında görevli, suda eriyen ve elzem bir vitamindir, bedende çok az miktarlarda depolanabilir. Yetersizliğinde yaş beri beri denilen sodyum ve sıvı tutulumu, biventriküler kalp yetersizliği ile kendini gösteren bir duruma neden olur[14]. Diüretik kullananlarda tiamin yetersizliği sık görülmektedir[36]. Yapılan küçük çaplı çalışmalarda tiamin desteğinin yararlı olduğu gösterilmiştir[16, 20, 36]. Son dönemde yapılan bir çalışmada içinde tiamin bulunan çoklu mikro besin ögesi desteğinin yaşlı hastaların yaşam niteliğini ve sol ventrikül ejeksiyon kapasitesini arttırdığı saptanmıştır[36]. Bu nedenle gerekli ise özellikle tiamin olmak üzere B grubu vitaminlerin desteklenmesi önerilebilir[10, 16, 18, 20, 35, 36]. Uygun doz, uygulama süresi ve çıktıların saptanabilmesi uzun süreli, geniş çalışmalara gereksinim vardır[36].

Taurin bebeklik döneminde elzem olan ancak yetişkinliğe ulaştıktan sonra beden tarafından sentezlenebilen bir amino asittir. İskemi durumunda taurin düzeyleri azalmaktadır. Taurin üzerine yapılan çalışmalar kısıtlı olmakla birlikte yapılan bir çalışmada günlük 3 gr verilmesinin işlevsel kapasiteyi artırdığı saptanmıştır[16].

Enerji üretiminin sağlanmasının yanı sıra oluşan serbest radikallerin yok edilmesi mitokondri hücrelerinin korunması açısından önemlidir. Bu hastaların yeterli antioksidant almasına özen gösterilmelidir. Selenyum, çinko, E ve C vitaminleri güçlü antioksidantlardır. Selenyum antioksidant enzim aktivitesi gösteren glutatyon peroksidaz enziminin yapısına girmektedir. Salt selenyum yetersizliği seyrek görülmekle birlikte E vitamini yetersizliği gibi stresin arttığı durumlarda yetersizlik bulguları ortaya çıkabilir[18]. Çinko yetersizliği bu hastalarda sık görülmektedir. Çinko güçlü bir antioksidant olmasının yanı sıra eksikliğinde kalp kasında bozulmaya yol açan süperoksit dismutaz enziminin yapısında bulunmaktadır. Ancak çinko yetersizliğinin kötü işleyişe etkisi henüz net olarak ortaya konulamamıştır[17, 18]. Bir başka çok güçlü antioksidant olan C vitamini de bu hastalarda yetersizdir. Finlandiya’da orta yaşlı erkeklerde yapılan sekiz yıllık izlem çalışmasında plazma askorbik asit düzeyi düşük olanlarda kalp damar hastalıklarının arttığı saptanmıştır. Askorbik asit desteğinin hipertansif hastalarda kan basıncının düşürülmesine yardımcı olduğu, diyabetiklerde endotel işlevi düzelttiği belirlenmiştir[18]. Yapılan başka bir çalışmada ise KY olan hastalarda serum C vitamini düzeyinin düştüğü saptanmıştır[37]. Bu hastalarda vitamin desteğinin verilmesi olumlu karşılanmakla birlikte daha geniş çalışmalara gereksinim duyulmaktadır[17, 18]. Yüksek E vitamini alımı orta yaş erkeklerde düşük kalp damar hastalığı sıklığı ile ilişkilidir. E vitaminin antioksidant olarak birçok yararı bulunmasına karşın yapılan çalışmalarda yüksek riskli bireylere E vitamini desteği verilmesinin anlamlı bir etkisi gösterilememiştir[18]. Antioksidant özellikli desteklerin kullanımı ile ilgili yapılmış küçük çaplı çalışmalarda yararlar gösterilmiş olmakla birlikte bu konuda daha geniş kontrollü çalışmalara gereksinim bulunmaktadır[10]. Tablo 3’te mikro besin öğesi yetersizliklerinin kalp yetersizliğine olası etkileri sunulmuştur[18].

Bu hastalarda diyetle yangının azaltılmasına çalışmak yararlı olabilir. Günlük 1 g EPA ve DHA verilmesi, kalp damar hastalıklarından koruduğu gibi, kalp damar hastalığı olan bireylerde komplikasyonların önlenmesinde yararlıdır. Bu yağ asitleri damar açıklığını ve endotel işlevi korumaya yardımcı oldukları için bu hastaların balık tüketimini artırmaları ve eğer gerekli ise bu yağ asitlerinin ek olarak alınması sağlanmalıdır[10, 38].

Enteral beslenme mi? Parenteral beslenme mi?

Kardiyak kaşekside enteral beslenmenin yararları ile yapılmış geniş katılımlı kontrollü çalışmalar bulunmamakla birlikte kaşektik hastalarda enteral beslenme desteğinin verilmesinin yararlı olduğu öngörülmektedir[3]. Rozentryt ve ark’nın [39] 2010 yılında yaptığı randomize çift kör kontrollü çalışmada 23 kaşektik, NYHA sınıflamasına göre 2-4 evrede hastaya 18 hafta boyunca öğün aralarında yüksek enerjili ve proteinden zengin enteral ürün verilmiştir. Sonuç olarak hastaların beden ağırlıklarının, hem yağsız hem de yağ doku miktarının arttığı belirlenmiştir.

Beslenme desteği için enteral beslenme her zaman parenteral beslenmenin üstünde tutulmalı, beslenme işlevsel olan en üst bölgeden başlamalıdır. Pilorun işlevsiz olduğu durumda post-pilorik beslenme yapılabilir[11]. Enteral beslenmenin işlevsiz kaldığı ya da ciddi emilim bozukluğu olan hastalarda parenteral beslenme seçeneği düşünülmelidir[15].Son dönemde yeterli beslenme desteğini sağlayabilmek için enteral ve parenteral beslenmenin birlikte yapılmasının yararları tartışılmaktadır[11], ancak bu konuda karar verebilmek için kontrollü çalışmalara gereksinim vardır. Gerekli olduğu durumlarda hem enteral hem de parenteral beslenmenin sıvı içeriği dikkate alınmalıdır[3, 15].

Sonuç

Şişmanlık, kardiyovasküler hastalıklara ve KY’ne neden olmaktadır ancak şişmanlığın hastalığın seyrine ve ölümlülüğe etkisi tartışmalıdır. Kalp yetersizliği olan hastada şişmanlığın nasıl değerlendirileceği ve şişman hastalarda beslenme ile ilgili nasıl bir uygulama yapılması gerektiği geniş katılımlı çalışmalarla belirlenmelidir. Kaşeksi hastalığın sürecini kötüleştirmekte ve yaşamı kısaltmaktadır. Kaşektik hastalara var olan sodyum ve sıvı kısıtlaması sürmeli, günlük enerji, yağ ve protein yeterli düzeyde sağlanmalı, uygun beslenme desteği verilmeli, hastaların katabolik süreçten anabolik sürece geçmeleri sağlanmalıdır. Özellikle yetersizliği görülen ve antioksidant özellik taşıyan çoklu mineral (kalsiyum, magnezyum, potasyum, çinko, selenyum) ve vitamin (C, B grubu) desteği hastaya yarar sağlayabilir. Antienflamatuar yanıt oluşturan omega-3 yağ asitleri içeren balık yağı, fındık ve ceviz, sarımsak, zeytin ve zeytinyağı kullanımı önerilebilir. Kalp yetersizliği hastalarında beslenmenin değerlendirilmesi, enteral beslenme, besin destekleri vb. beslenme ile uygulamalar konusunda iyi yapılandırılmış, geniş katılımlı, kontrollü çalışmalara gereksinim vardır.

Çıkar Çakışması ve Finansman Beyanı

Bu çalışmada çıkar çakışması ve finansman destek alındığı beyan edilmemiştir.

 

Kaynaklar

1. Abete P, Testa G, Della-Morte D, Gargiulo G, Galizia G, de Santis D, et al.Treatment for chronic heart failure in the elderly: current practice and problems. Heart Fail Rev 2013;18(4):529-51.

2. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P, Poole-Wilson PA, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J 2008;29(19):2388-442.

3. Anker SD, John M, Pedersen PU, Raguso C, Cicoira M, Dardai E, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Cardiology and pulmonology. Clin Nutr 2006;25(2):311-8.

4. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure): Developed in Collaboration With the American College of Chest Physicians and the International Society for Heart and Lung Transplantation: Endorsed by the Heart Rhythm Society. Circulation 2005;112(12):154-235.

5. Chicago Dietetic Association, The South Suburban Dietetic Association and Dietitians of Canada. Manuel of Clinical Dietetics. USA: American Dietetic Association; Canada: 2000.

6. Baysal A, Aksoy M, Besler HT, et al. Diyet El Kitabı. Ankara: Hatiboğlu Yayınevi; 2011.

7. Baysal A. Beslenme. Ankara: Hatipoğlu Yayınevi, 2002.

8. James JE. Critical review of dietary caffeine and blood pressure: a relationship that should be taken more seriously. Psychosom Med 2004;66(1):63-71.

9. Meltzer JS and Moitra VK. The nutritional and metabolic support of heart failure in the intensive care unit. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008;11(2):140-6.

10. Berger MM and Chiolero RL. Enteral nutrition and cardiovascular failure: from myths to clinical practice. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009;33(66):702-9.

11. Colín-Ramírez E, Orea-Tejeda A, Castillo-Martínez L, Montaño-Hernández P, Sánchez-Ramírez A, Pineda-Juárez JA, et al. Malnutrition syndrome, but not body mass index, is associated to worse prognosis in heart failure patients. Clin Nutr 2011;30(6):753-8.

12. Testa G, Cacciatore F, Galizia G, Della-Morte D, Mazzella F, Langellotto A, et al. Waist circumference but not body mass index predicts long-term mortality in elderly subjects with chronic heart failure. J Am Geriatr Soc 2010; 58(8):1433-40.

13. Dunn SP, Bleske B, Dorsch M, Macaulay T, Van TB and Vardeny O. Nutrition and heart failure: impact of drug therapies and management strategies. Nutr Clin Pract 2009;24(1):60-75.

14. Anker SD1, Laviano A, Filippatos G, John M, Paccagnella A, Ponikowski P, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: on cardiology and pneumology. Clin Nutr 2009;28(4):455-60.

15. Sole MJ, Jeejeebhoy KN. Conditioned nutritional requirements and the pathogenesis and treatment of myocardial failure. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2000;3(6):417-24.

16. Sandek A, Doehner W, Anker SD, von HS. Nutrition in heart failure: an update. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2009;12(4):384-91.

17. Witte KK, Clark AL and Cleland JG. Chronic heart failure and micronutrients. J Am Coll Cardiol 2001;37(7):1765-74.

18. Jeejeebhoy KN and Sole MJ. Nutrition and the heart. Clinical Nutrition 2001;20(1):181-6.

19. von HS, Doehner W, Anker SD. Nutrition, metabolism, and the complex pathophysiology of cachexia in chronic heart failure. Cardiovasc Res 2007;73(2):298-309.

20. Lavie CJ, Osman AF, Milani RV, Mehra MR. Body composition and prognosis in chronic systolic heart failure: the obesity paradox. Am J Cardiol 2003;91(7):891-4.

21. Curtis JP, Selter JG, Wang Y, Rathore SS, Jovin IS, Jadbabaie F, et al. The obesity paradox: Body mass index and outcomes in patients with heart failure. Arch Intern Med 2005;165(1):55-61.

22. Kenchaiah S, Evans JC, Levy D, Wilson PW, Benjamin EJ, Larson MG, et al. Obesity and the risk of heart failure. N Engl J Med 2002;347(5):305-13.

23. Lainscak M, Podbregar M, Anker SD. How does cachexia influence survival in cancer, heart failure and other chronic diseases? Curr Opin Support Palliat Care 2007;1(4):299-305.

24. Clark AL, Fonarow GC, Horwich TB. Waist circumference, body mass ındex, and survival in systolic heart failure: the obesity paradox revisited. J Card Fail 2011;17(5):374-80.

25. Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, Boirie Y, Cederholm T, Landi F, et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing 2010;39(4):412-23.

26. Muscaritoli M, Anker SD, Argilés J, Aversa Z, Bauer JM, Biolo G, et al. Consensus definition of sarcopenia, cachexia and pre-cachexia: joint document elaborated by Special Interest Groups (SIG) “cachexia-anorexia in chronic wasting diseases” and “nutrition in geriatrics”. Clin Nutr 2010;29(2):154-9.

27. von HS, Lainscak M, Springer J, Anker SD. Cardiac cachexia: a systematic overview. Pharmacol Ther 2009;121(3):227-52.

28. Evans WJ, Morley JE, Argilés J, Bales C, Baracos V, Guttridge D, et al. Cachexia: a new definition. Clin Nutr 2008;27(6):793-9.

29. Morley JE, Haren MT. Sarcopenia, Cachexia. In: Morley JE and Thomas DR eds. Geriatric Nutrition. NY: Taylor and Francis Group; 2007.p.59-68.

30. Berger MM, Mustafa I. Metabolic and nutritional support in acute cardiac failure. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003;6(2):195-201.

31. Arora NP, Ghali JK. Iron deficiency anemia in heart failure. Heart Fail Rev 2013;18(4):485-501.

32. Zittermann A, Schleithoff SS, Koerfer R. Vitamin D insufficiency in congestive heart failure: why and what to do about it? Heart Fail Rev 2006;11(1):25-33.

33. Allard ML, Jeejeebhoy KN, Sole MJ. The management of conditioned nutritional requirements in heart failure. Heart Fail Rev 2006;11(1):75-82.

34. Wooley JA. Characteristics of thiamin and its relevance to the management of heart failure. Nutr Clin Pract 2008;23(5):487-93.

35. Keith M, Geranmayegan A, Sole MJ, Kurian R, Robinson A, Omran AS, et al. Increased oxidative stress in patients with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 1998;31(6):1352-6.

36. Sarma S, Gheorghiade M. Nutritional assessment and support of the patient with acute heart failure. Curr Opin Crit Care 2010;16(5):413-8.

37. Rozentryt P, von Haehling S, Lainscak M, Nowak JU, Kalantar-Zadeh K, Polonski L, et al. The effects of a high-caloric protein-rich oral nutritional supplement in patients with chronic heart failure and cachexia on quality of life, body composition, and inflammation markers: a randomized, double-blind pilot study. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2010;1(1):35-42.

PDF

Download attachments: KATD-1701.pdf

How to Cite

Reci Meseri. Nutrition in Heart Failure. J Clin Anal Med. 2014;5(5):438-443

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Hidden Danger for the Fetus: Chorioamnionitis

Mustafa Berber 1, Ferhat Çekmez 2, Tarık Purtuloğlu 3

1 Yeditepe Üniversitesi Hastanesi, Yenidoğan Uzmanı, İstanbul, 2 GATA Askeri Tıp Fakültesi, Yenidoğan Uzmanı, Ankara, 3 GATA Askeri Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Uzmanı, Ankara, Türkiye

DOI: 10.4328/JCAM.1637 Received: 02.02.2013 Accepted: 18.02.2013 Printed: 01.09.2014 J Clin Anal Med 2014;5(5): 432-7

Corresponding Author: Mustafa Berber, Yeditepe Üniversitesi Hastanesi, Kadıköy, İstanbul, Türkiye. T.: +905053930500 E-Mail: drmberber@gmail.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Despite all the advances in medicine, chorioamnionitis are still an important cause of morbidity and mortality. İntrauterine infections are the most im-portant cause of chorioamnionitis. Antenatal infections may lead to serious problems such as preterm birth and loss of the fetüs in the early period and in the long term mental retardation, cerebral palsy, retinopathy of prematurity, bronchopulmonary dysplasia. Early treatment of the etiology is still the most effective treatment in terms of reducing infant and maternal morbidity and mortality. In this article, we review the etiology, epidemiology, pathophysiol-ogy and clinical importance of chorioamnionitis for the fetüs.

Keywords: Chorioamnionitis; Intrauterine Infection; Cerebral Palsy; Bronchopulmonary Dysplasia

Full Text

İntrauterin inflamasyon [İUİ), fetüsün akut veya kronik değişik etkenlere bağlı olarak, dolaylı veya doğrudan inflamatuar etkilere maruz kalmasıdır [1]. İnflamasyon, anneden, fetüsten veya her ikisinden kaynaklanabilir. İUİ’ye yol açan en önemli klinik tablo koryoamniyonittir. Koryoamniyonit, amniyokoryonik zarların inflamasyonu olarak tanımlanmaktadır. Koryoamniyonite yol açan en önemli etken enfeksiyonlardır. Ancak fetal hipoksi, amniyotik sıvıya mekonyum karışması ve amniyotik sıvının pH’sındaki değişiklikler gibi etkenler de koryoamniyonite sebep olabilmektedir [2]. Koryoamniyonitin anneden daha çok fetüs üzerine olumsuz etkileri vardır. İnflamasyondan etkilenmiş bebeklerde; preterm doğum, prematür erken membran rüptürü (pPROM), bronkopulmoner displazi (BPD), serebral palsi, periventriküler lökomalazi (PVL), sepsis gibi komplikasyonlar görülebilmektedir.

Koryoamniyonit, klasik olarak histolojik ve klinik olarak iki şekilde sınıflandırılır. Histolojik koryoamniyonit, membranlarda inflamasyon bulgularının (lökosit infiltrasyonu) olmasıdır [3]. Klinik koryoamniyonit ise lokal ve/veya sistemik inflamasyon belirtilerinin (ateş>37.5°C, uterus hassasiyeti, karın ağrısı, kötü kokulu vajinal akıntı, anne ve bebekte taşikardi, toplam lökosit sayısı>15000) olması olarak tanımlanmıştır [4]. Son zamanlarda koryoamniyonit tanımı inflamatuar belirteçlerdeki değişiklikler ile desteklenmeye başlamıştır [5].

İntrauterin enfeksiyonların klinik önemi 1930 lardan beri bilinmektedir. 1930’larda Kobak fetal bakteriyemi ile intraamniyotik enfeksiyon ve plasentit arasındaki ilişkiyi göstermiştir [6]. Daha sonra 1950’de Knox PROM’da, rüptür bölgesinin komşuluğunda histolojik olarak inflamasyon ve enfeksiyon bulgularının varlığını göstermiştir [7]. Hawkinson, 1966’da preterm doğum ve PROM’un servisit, vajinit gibi alt genital sistem enfeksiyonu olan hamilelerde daha sık olduğunu ve bu enfeksiyonların kontrol altına alınması ile PROM ve preterm doğumların önemli oranda azaldığını göstermiştir [8]. 1970’lerde Macvigar, klinik ve histolojik koryoamniyonitin amniyotik boşluğun mikroorganizmalar ile invazyonu veya intraamniyotik enfeksiyonların bir sonucu olduğunu yazmıştır [9]. 1988’de ise Romero, kommensal vajinal floranın veya asemptomatik ve semptomatik bakteriyel enfeksiyonların membranlar intakt olsa da fetal membranlardan geçip intraamniyotik enfeksiyona yol açabileceğini belirtmiştir [10].

Etiyoloji

Koryoamniyonitin en önemli sebebi enfeksiyonlardır. Genellikle bakteriler izole edilemese de uterin boşluğa asendan yol ile bakterilerin invazyonu en önemli bulaşma yolu olarak kabul edilmektedir [11]. Daha seyrek görülen hematojenik ve iatrojenik yollar ve doğrudan bulaşma da olabilir. Koryoamniyonitlerin çoğunda birden fazla enfeksiyon etkeni sorumludur. Amniyon sıvısı kültürü pozitif olan örneklerin %65’inde iki veya daha fazla enfeksiyon etkeni tespit edilmiştir [12,13]. Koryoamniyonit ile en sık ilişkili olan mikroorganizmalar, kadınların yaklaşık %70’nin genital sisteminde bulunabilen Ureaplasma spp. ve Mycoplasma spp. gibi düşük virülansa sahip bakterilerdir [14,15]. Ureaplasma, kültür pozitif vakaların %47’sinde, Mycoplasma ise %30’unda tespit edilmiştir [13,16]. Bu mikroorganizmaların koryoamniyonit ve fetal komplikasyon gelişimi üzerine olan etkileri başlarda tartışmalı olsa da, son dönemlerdeki klinik ve hayvan çalışmaları ile önemli oldukları gösterilmiştir [16]. En sık izole edildikleri hasta grubu prematüre doğum veya pPROM’lu annelerdir. Kadınların çoğunda alt genital sistemde (vajina, serviks) bulunsa da, preterm doğum veya PROM yoksa üst genital sistemde (uterus, fallop tüpleri) bulunma sıklığı %5’in altındadır [17,18]. Koryoamniyonitli kadınlarda üretilen diğer mikroorganizmalar; anaeroplar %25-30 (Gardneralla vajinalis, Bacteroides spp) ve aeroplar %8-15 (grup B streptokok, E. coli) olarak sıralanabilir [13]. Bu mikroorganizmalar genellikle vajinal veya enterik floranın bir parçasıdırlar. Aerobik mikroorganizmaların oluşturduğu vajinitte asendan koryoamniyonit, PROM ve preterm doğum riski daha fazladır [19]. Asendan yola göre daha seyrek olsa da bakteriler hematojen yol ile yayılarak koryoamniyonite sebep olabilir. Özellikle Listeria monositogenes hematojen yol ile plasenta ve fetüse bulaşmaktadır [20].

Epidemiyoloji

Koryoamniyonit, batı dünyası da dahil olmak üzere tüm dünyada önemli bir sağlık problemidir. A.B.D.’deki tüm doğumların %1-4’ünde koryoamniyonit tespit edilmektedir [12]. Ancak koryoamniyonit sıklığı, teşhis yöntemlerine, risk faktörlerine ve gestasyon yaşına göre ciddi farklılıklar göstermektedir [21]. Klinik veya histolojik koryoamniyonit sıklığı PROM veya spontan eylem ile olan tüm preterm doğumlarda %40-70 arası değişirken [22], term doğumlarda %1-13 arası değişmektedir [23]. Batı ülkelerinde ilerlemeyen doğum eylemi sebebi ile yapılan sezaryen doğumların %12’sinde klinik koryoamniyonit saptanmıştır [24]. Yapılan çalışmalar sayesinde koryoamniyonit için birçok risk faktörü belirlenmiştir (Tablo1). İntrauterin enfeksiyon ve inflamasyon genellikle belirti vermeden seyrettiği için sebebi belli olmayan serebral palside etiyolojide suçlanan en önemli etkendir. Grether ve arkadaşlarının yaptığı toplum tabanlı bir çalışmada, doğumda annede ateş olması veya klinik/histolojik koryoamniyonit varlığı sağlıklı bebeklerde %2.9 iken, serebral palsili çocuklarda %14.4 olarak tespit edilmiştir. Serebral palsili çocukların ise %21.7’sinde etiyolojik bir sebep tespit edilememiştir [25].

Patofizyoloji

İnflamasyonun erken döneminde amniyokoryonik zarlarda nötrofil birikimi belirgindir. İnflamasyona yol açan etken devam ediyorsa T hücreleri, makrofajlar ve dentritik hücrelerin sayısı artmaya başlar. İnflamasyon, makrofajlar ile birlikte amniyokoryona bitişik olan desiduaya yayılır [26]. Enfeksiyonun devam etmesi sonucunda inflamatuar reaksiyonların şiddetine göre klinik koryoamniyonit tablosu veya prostaglandin salınımında artış ile giden lokal inflamasyon ortaya çıkar. Prostaglandin salınımında artış, serviksin incelmesine ve açılmasına, membran hasarına ve preterm doğumlara yol açabilir.

İntraamniyotik enfeksiyon, fetüste doğrudan enfeksiyona veya sepsise yol açabileceği gibi, enfeksiyon olmadan sitokinler aracılığı ile beyinde ak madde hasarı veya diğer organların gelişimlerinde anormalliklere yol açabilir [27]. Yapılan çalışmalar göstermiştir ki, enfeksiyonların fetüsü etkilemesi için plasentadan geçiş şart değildir. Gram negatif organizmalar LPS (endotoksin) açığa çıkararak gebe hayvanlarda sistemik inflamasyonu tetikler. LPS’ler IL–1 ve TNF-α salınımını, ayrıca karaciğerden akut faz proteinlerinin salınımını uyarır [28]. Aynı zamanda LPS’ler plasentadan IL–1 ve IL–6 üretimini uyararak fetüse ulaşmadan plasentada inflamasyona yol açarlar. Bu inflamatuar cevap sonucunda IL–1, IL–6, TNF-α gibi primer inflamatuar aracıların yanı sıra uterin kasılmaları uyarabilen ve plasental kan akımını değiştirebilen prostaglandin E2 (PGE2) gibi aracılar açığa çıkar. Bu bulgular enfeksiyonların -özellikle gram negatif aerob enfeksiyonların -sistemik maternal inflamatuar cevap ve fetal-plasental ünitede inflamasyonu içeren olaylar kaskadını başlatarak anormal gebelik sonuçlarına yol açabileceğini göstermektedir [29](şekil 1).

Koryoamniyonit gelişiminde ve ortaya çıkacak problemlerde (preterm doğum, BPD, serebral palsi) etiyolojik ajanın yanısıra, hem annenin hem de fetüsün immün sistemi ve immün düzenleyici genlerindeki polimorfizmler önemlidir [30]. Sitokinler ile ilgili polimorfizmlerin pre ve perinatal beyin hasarını etkilediğine yönelik gün geçtikçe daha çok delil elde edilmektedir [31]. Bu polimorfizmler, proinflamatuar veya antiinflamatuar sitokinlerin salınımını etkileyen genetik farklılıklardır. Örneğin TNF-α geninin promotor bölgesinde (-308) pozisyonundaki polimorfizmin preterm doğum ile ilişkili olduğu saptanmıştır. Preterm bebeklerle yapılan bir çalışmada aynı polimorfizme sahip bebeklerde ciddi intraventriküler kanama sıklığının daha yüksek olduğu ve serebral palsi ile ilişkili olduğu tespit edilmiştir. Serebral palsi ile olan bu ilişkinin özellikle 32 haftanın altında doğan hemiplejili ve quadriplejili bebeklerde daha belirgin olduğu gözlenmiştir [32]. IL-6 geninin promotor bölgesi (-174)’ncü pozisyondaki polimorfizmin yenidoğanlarda monositlerin LPS ile aktifleşmesini kolaylaştırdığı gözlenmiş ve bu polimorfizmi olan 32 haftanın altında doğan prematürelerde periventriküler kanama riskinin arttığı ve kraniyal ultrasonografide ak madde hasarının daha fazla olduğu saptanmıştır [33]. IL-6 sentezini artıran başka bir polimorfizmde ise kraniyal ultrasonografilerde farklılık yokken, polimorfizmi olan bebeklerin bilişsel gelişimlerinin daha kötü olduğu gözlemlenmiştir [34]. Bu olumsuz etkilerin tersine antiinflamatuar bir sitokin olan IL-10’nun sentezini artıran bir polimorfizmin pretermlerde ak madde hasarı riskini belirgin şekilde azalttığı tespit edilmiştir [35].

İntrauterin inflamasyonun fetüs üzerine etkileri

Koryoamniyonitlerin önemli bir bölümü antenatal dönemde belirti vermez. Ancak ciddi vakalarda ateş, lökositoz, artmış CRP düzeyi gibi sistemik veya vajinal akıntı, uterus hassasiyeti gibi lokal belirtiler ortaya çıkabilmektedir. Koryoamniyonitte, fetal inflamasyon bulgularının olması (funizit, artmış kord IL-6 seviyesi), inflamasyonun fetüs açısından daha ciddi bir seviyede olduğunu göstermektedir [5]. Koryoamniyonit ve ortaya çıkan inflamasyona, ilerleyen süreçte fetüsün verdiği tepki fetal inflamatuar cevap sendromu (FİCS) olarak isimlendirilir [36]. FİCS genellikle subklinik olarak seyreden, fetüste proinflamatuar sitokinlerin salınmasına yol açan immün sistem aktivasyonu ile karakterize bir durumdur [37]. Esas olarak kordosentezle alınan örneklerde fetal venöz plazma IL–6 seviyelerinin 11pg/ml’nin üzerine yükselmesi olarak tanımlanmıştır. Yakın zamanda yüksek IL–6 seviyeleri ile funizit arasında yüksek derecede anlamlı ilişki olduğunun tespit edilmiş olmasından dolayı, FİCS’in tanımı yüksek IL–6 seviyeleri ve/veya funizit varlığını içerecek şekilde genişletilmiştir [38]. FİCS preterm eylemdeki veya PROM’lu kadınların bir kısmında mevcuttur. FİCS’in tokolize cevapsızlıkla ve multisistem tutulumuna ek olarak PVL, serebral palsi, fetal sepsis, fetal kardiyak disfonksiyon, hipotiroidi, prematüre retinopatisi (ROP) ve BPD gibi fetal-neonatal morbiditelerle ilişkili olduğu gösterilmiştir [39].

Prematür membran rüptürü (PROM) ve preterm doğum

PROM, doğum eylemi başlamadan membranların yırtılması olarak tanımlanmaktadır. Bu durum 37. gebelik haftasından sonra gerçekleşirse “term PROM”, bundan önce gerçekleşirse “preterm PROM (pPROM)” olarak isimlendirilir. İlerleyici membran zayıflamasının fizyolojik bir sonucu olan term PROM, termdeki hastaların %8’inde görülür ve çoğu zaman spontan doğum eylemi ve doğum ile sonuçlanır. En önemli komplikasyonları intrauterin enfeksiyon ve umbilikal kord basısıdır. Preterm doğumların yaklaşık 1/3’ünde PROM mevcuttur [40]. pPROM birlikte etki eden çok çeşitli patolojik mekanizmalardan kaynaklanabilir. İntraamniotik enfeksiyonun pPROM’la, özellikle de pPROM 30. gestasyon haftasından önce gerçekleşiyorsa sıklıkla ilişkili olduğu gösterilmiştir [41]. pPROM hastalarının %13-60’ında intraamniyotik enfeksiyon bulguları mevcuttur.

Antenatal bakımdaki ciddi ilerlemelere rağmen, preterm doğum halen tüm dünyada önemli bir sağlık problemidir. Batı ülkelerinde preterm doğum oranı tüm canlı doğumların %5-13’ünü oluşturur [42]. Preterm doğumlar klinik prezentasyonuna göre genellikle spontan preterm doğumlar (%50), pPROM (%30) ve iyatrojenik maternal ya da fetal komplikasyonlar nedeniyle tıbbi olarak endike preterm doğumlar (%20) şeklinde sınıflandırılır [40]. Çocuklardaki uzun dönem nörolojik hasarların yarısından preterm doğumlar sorumludur [43]. Doğumu başlatan fizyolojik mekanizmalar tam olarak bilinmese de amniyotik boşluğun enfeksiyonu hem term hem de preterm doğum ile ilişkili önemli bir faktördür [44,45]. Bakteriyel vajinoz, asemptomatik bile olsa preterm doğumun güçlü bir prediktörüdür ve sistemik maternal inflamatuar cevap ile ilişkili bulunmuştur [46]. Koryoamniyonitli bebeklerin yarıdan fazlası 28 haftanın altında doğmaktadır ve büyük kısmı klinik olarak belirti vermez [47]. Bu hastaların çoğunda tanı, doğumdan sonra amniyon sıvı kültürü veya histolojik inceleme ile konulur [48]. Otuz haftanın altında doğan bebeklerin, amniyon sıvısında proinflamatuar sitokin düzeyi daha yüksek saptanmıştır [49]. Özellikle amniyon sıvısında IL-6’nın ikinci trimesterde yüksek tespit edilmesinin preterm doğum için önemli bir belirteç olduğu gösterilmiştir [50].

Merkezi sinir sistemi (MSS)

Antenatal ve perinatal dönemde beynin, inflamatuar aracılıklı olaylar için önemli bir hedef olduğu açık bir şekilde anlaşılmıştır. Değişik gestasyon haftalarında beyin gelişiminin farklı safhalarındaki etkilenmeler hayat boyu etkili olabilecek problemlere yol açabilir. Perinatal beyin hasarı; gelişme geriliği, mental retardasyon, serebral palsi, davranış sorunları gibi nörolojik problemlerin en önemli sebeplerindendir [51]. Geçmişte, PVL ve hemorajik parankimal infarkt gibi lezyonların sadece hipoksik-iskemik olaylara bağlı olarak geliştiği düşünülmekteydi. Ancak serebral kan akımı 5-10 ml/100gr/dakikaya kadar düşen bebeklerde dahi normal nörolojik gelişimin olduğunun görülmesi başka faktörlerinde etkili olabileceğini düşündürmüştür [52]. Antenatal enfeksiyon, inflamasyon ve fetal inflamatuar cevap ile ilgili klinik ve hayvan çalışmaları sayesinde günümüzde fetal inflamasyon ve beyin hasarı veya anormal beyin gelişimi arasında ilişki olduğu konusunda şüphe kalmamıştır [53-55].

Ayrıca koryoamniyonit, yenidoğanın immatür beyninde hipoksik-iskemik hasara yatkınlığı artıran önemli bir etkendir [56]. Epidemiyolojik çalışmalar, antenatal inflamasyon ve hipoksik-iskemik olaya maruz kalan term bebeklerin, sadece hipoksik olay yaşayanlara göre serebral palsi riskinde belirgin bir artış olduğunu göstermiştir (OR 78; 95% CI 4.8–406) [57]. Yoon ve arkadaşlarının 123 preterm bebekte yaptığı bir kohort çalışmasında, intraamniyotik inflamasyon veya FİCS bulgularının olmasının serebral palsi gelişmesi için güçlü ve bağımsız risk faktörleri olduğu saptanmıştır. Antenatal inflamasyon ve sitokin düzeyleri ile ilgili yapılan bir başka çalışmada amniyotik sıvıda artmış IL-6 düzeylerinin ak madde hasarı ile ilişkili olduğu gösterilmiştir [58].

Otuziki haftanın altında doğan prematüre bebeklerde en sık görülen beyin hasarı yaygın veya fokal ak madde hasarı veya PVL’dir [59]. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) çalışmaları çok düşük doğum ağırlıklı preterm bebeklerin %21’nde ak madde hasarı olduğunu göstermiştir [60]. Klinik çalışmalar antenatal dönemde inflamasyona maruz kalan bebeklerde PVL ve serebral palsi gelişme riskinin belirgin derecede arttığını göstermiştir [61]. Otuz haftanın altında doğan pretermlerin postnatal ilk hafta içinde beyin MRG’lerinin incelendiği bir çalışmada, bebeklerin yarısından fazlasında beyin anormallikleri saptanmış, bu anormalliklerin çoğunun eski lezyonlar olduğu ve kord kanından bakılan proinflamatuar sitokin düzeylerinin beyin hasarı tespit edilen bebeklerde daha yüksek olduğu tespit edilmiştir [62]. İUİ’ye bağlı beyin hasarının oluşumuna dair patofizyolojik mekanizmalar halen tam olarak anlaşılabilmiş değildir. Ancak son bulgular annedeki veya fetüsteki sistemik immün cevaptan daha çok fetüs beynindeki lokal inflamasyonun daha etkili olduğunu göstermektedir.

Literatürde annede oluşan inflamasyon ve üretilen sitokinlerin fetüse geçişi konusundaki bilgiler çelişkilidir. Bazı çalışmalarda annedeki inflamasyon sonrası fetüs beyninde IL-1β, TNF-α ve IL-6 düzeylerinin yükseldiğini bildirilirken [63,64] bazı çalışmalarda ise TNF-α ve IL-1β’nin anneden fetüse geçmediği, IL-6’nın ise az miktarda geçebildiği bildirilmiştir [65]. Ancak hayvan deneylerinde anneye LPS enjeksiyonu sonrasında fetüs beyninde artmış proinflamatuar sitokin mRNA düzeylerinin tespit edilmesi, bu sitokinlerin beyin dokusu içinde üretildiğini; lokal inflamasyonun, sistemik inflamasyonun devamı şeklinde ortaya çıktığını ve inflamasyona bağlı beyin hasarı gelişiminde lokal inflamasyonun asıl önemli faktör olduğunu kanıtlamıştır [66,67]. İnflamasyonun beyin dokusuna nasıl iletildiğine dair mekanizmalar halen tam olarak anlaşılabilmiş değildir. Deneysel çalışmalar inflamasyona bağlı aşırı üretilen sitokinlerin oligodendrosit ve onların öncülleri üzerine toksik etkileri olduğunu göstermiştir [68]. İnflamatuar sitokinler; glutamat, nitrik oksit (NO), oksijen radikalleri gibi toksik ürünlerin salınımına yol açarak hücre ölümüne neden olmaktadırlar [69,70]. Ayrıca intrauterin inflamasyon, astrositlerin uyarılmasına ve myelin ile ilişkili genlerin downregülasyonuna neden olmaktadır [71]. İUİ’nin araştırıldığı hayvan deneylerinde, inflamasyonun ak maddede mikroglia aktivasyonuna, astrositlerin zarar görmesine ve oligodendrositlerin azalmasına yol açtığı, beyin yapısında ise subkortikal ak madde, striatum, hipokampüs gibi subkortikal bölgelerde nöronal hasara yol açtığı gösterilmiştir [72]. Ayrıca IL-1, TNF-α ve IL-6’nın nöronal kültürlerde dentrit sayısı ve uzunluğunu azalttığı tespit edilmiştir [73].

Son dönemlerde ortaya konan bilgiler, doğal bağışıklığın ve toll-like reseptörlerin (TLR), MSS’deki immün reaksiyonların önemli bir bileşeni olduğunu göstermiştir. Doğal bağışıklık ve TLR’ler beynin değişik patojen ve antijenlere karşı savunmasındaki en önemli sistemdir. Günümüzde insanda 11 farklı TLR tanımlanmıştır. Her TLR bakteriyel ve fungal patojenlerin genel yapısal özellik gösteren spesifik bir parçasını tanır. İmmün sistemin bir uzantısı olan mikroglia çeşitli tiplerde TLR (TLR1-9) üretebilir [74]. Astrositlerde de daha düşük düzeyde TLR tespit edilmiştir. Özellikle TLR4, LPS’nin mikroglia tarafından tanınması ve algılanması açısından önemlidir [75]. TLR4 ile LPS’nin bağlanması mitojenle aktive olmuş protein kinazların (ERK1/2, p38, JNK, NF-ƙB) ve transkripsiyon faktörlerinin (IRF-5, AP-1) uyarılmasını sağlayarak proinflamatuar sitokin salınımını artırır. Ayrıca farklı bir yol üzerinden tip 1 interferonların (IFN-α, IFN-β) üretimini artırır [76]. Proinflamatuar sitokinlerin üretiminin artmasında nükleer faktör-kappa (NF-ƙB) yolağının aktiflenmesi önemlidir [77]. Peptidoglikan ile aktiflenen TLR1 ve TLR2’nin ilk trimester trofoblastlarında apopitoza yol açtığı ve TLR6’nın ise NF-ƙB aktivasyonu ile trofoblastlardan IL-8 ve IL-6 salınımına yol açtığı gösterilmiştir [78].

Sitokinlerin, MSS’de değişik hücre grupları üzerine olan bu olumsuz etkilerine rağmen aynı zamanda normal beyin gelişimi, rejenerasyonu ve fonksiyonları için gerekli olduğu gösterilmiştir. Proinflamatuar (IL-1β, IL-6, IL-18, TNF-α, IFN-γ) veya antiinflamatuar (IL-4, IL-10) sitokin reseptörleri beyinde birçok hücrede bulunur ve beynin gelişimi ve fonksiyonunda çok önemli görevleri vardır. IL-1β, astrositler, mikroglia, oligodendrosit öncülleri ve farklılaşmış oligodendrositler tarafından salgılandığında diğer sitokinlerin ve büyüme faktörlerinin salgılanmasını uyarır ve inflamatuar olayları başlatır [79]. TNF-α’nın inflamatuar ve nörotoksik etkileri olduğu bilinir ama aynı zamanda beyin gelişimi ve fonksiyonunda da önemli görevleri vardır. TNF-α, embriyonik dönemde beyinde fazla miktarda üretilir. TNF-α’nın primer astrositler üzerine proliferasyonu arttırıcı nöronlar üzerinde ise büyümeyi hızlandırıcı etkisi vardır [80]. Fetüste, TNF-α ve IL-1β kortikal plağın gelişme safhasında yoğun sinaptogenezde glial hücreler tarafından normal gelişim için salgılanır [81]. Ayrıca kemirgenlerde IL-1β ve TNF-α’nın astrositlerden nöronal büyüme faktörü (NGF) salınımını artırarak nöron gelişimini desteklediği gösterilmiştir [82]. NGF’nin, perinatal dönemde nöroprotektif ve oligodendrosit gelişimine yardımcı etkileri vardır [83].

Akciğerler

İntrauterin enfeksiyon veya inflamasyon akciğerleri doğrudan etkileyebileceği gibi, preterm doğuma neden olarak dolaylı olarak akciğer gelişimini bozabilmektedir. Birçok postnatal faktörün (mekanik ventilasyon, yüksek oksijen, erken enfeksiyon) akciğerlerde inflamasyona neden olduğu bilinmektedir [84]. Ancak bu inflamasyonun prematüre bebeklerin bir kısmında prenatal dönemde başladığı gösterilmiştir. Watterberg ve arkadaşları koryoamniyonitin, preterm bebeklerin postnatal trakeal aspiratlarından alınan örneklerdeki yüksek IL-1β düzeyi ile ilişkili olduğunu tespit etmişlerdir [85]. Bu çalışmada, hem koryoamniyonit hem de trakeal aspiratta inflamasyon bulgularının olması BPD gelişimi ile ilişkili bulunmuştur. Amniyosentez yapılan 69 preterm bebekte yapılan bir çalışmada, amniyotik sıvıda yüksek IL-6, TNF-α, IL-1β ve IL-8 düzeylerinin BPD gelişimi ile ilişkili olduğu saptanmıştır [86]. BPD ile ilişkili bulunan bu inflamatuar sitokinler doku hasarı, hava yolu hücrelerinde apopitoz, mikrovasküler geçirgenlikte artış ve havayollarına lökosit göçüne neden olarak inflamasyonu şiddetlendirmektedirler [87]. İnflamasyona bağlı olarak ortaya çıkan doku hasarı ve iyileştirme mekanizmaları uzun dönemde fibrozise yol açarak BPD patogenezinde önemli rol oynamaktadır. Bununla beraber prenatal inflamasyonun akciğer maturasyonunu hızlandırıcı etkisi vardır. İntraamniyotik IL-1 uygulanan tavşanlarda, anormal akciğer gelişiminin yanında surfaktan protein A sentezinin arttığı saptanmıştır [88]. Jobe ve arkadaşlarının koyunlarda yaptığı bir çalışmada intraamniyotik uygulanan LPS’nin steroidden bağımsız olarak akciğer maturasyonunda ve surfaktan sentezinde artışa yol açtığı gösterilmiştir [89]. Daha sonra yapılan çalışmalarda, akciğer inflamasyonu ve maturasyonuna yol açan en önemli aracı molekülün IL-1 olduğunu saptamışlardır [90]. Bu bulguların yansıması olarak klinik çalışmalarda histolojik koryoamniyonit, yüksek kan IL-6 düzeyi, bakteriyel kolonizasyon ve PROM’un, respiratuar distress sendromu (RDS) gelişimini azalttığı gösterilmiştir [85,91]. Ancak prenatal inflamasyonun erken dönemde akciğer gelişimi üzerine olan olumlu etkilerine rağmen, uzun dönemde BPD ve astım gelişme riski anlamlı derecede artmıştır.

Diğer organlar

İntrauterin inflamasyonun birçok organ sistemi üzerine hem gelişimleri hem de postnatal komplikasyonlar açısından olumsuz etkileri olduğu gösterilmiştir. ROP, prematüre bebeklerde disorganize retinal damar gelişimi ile karakterize bir hastalıktır. Hafif görme kusurlarından körlüğe kadar değişebilen problemlere yol açabilir. Patofizyolojisinde oksijen toksisitesi ve rölatif hipoksi rol oynasa da, son dönemde yapılan bir çalışmada koryoamniyonitin şiddetli ROP ile pozitif korele olduğu saptanmıştır [92]. Geçici prematüre hipotiroksinemisi, prematüre bebeklerde en sık rastlanan tiroid fonksiyon bozukluğudur. De Felice ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada histolojik koryoamniyonitin geçici prematüre hipotiroksinemisi ile ilişkili olduğu tespit edilmiştir [93]. Bunların dışında antenatal inflamasyonun deri, kardiyovasküler sistem, karaciğer, timüs, adrenal bez gibi çok çeşitli organlar üzerine olumsuz etkileri olabileceği saptanmıştır.

Çıkar Çakışması ve Finansman Beyanı

Bu çalışmada çıkar çakışması ve finansman destek alındığı beyan edilmemiştir.

Kaynaklar

1. Menon R, Taylor RN, Fortunato SJ. Chorioamnionitis -a complex pathophysiologic syndrome. Placenta 2010;31(2):113-20.

2. Hillier SL, Martius J, Krohn M, Kiviat N, Holmes KK, Eschenbach DA. A casecontrol study of chorioamnionic infection and histologic chorioamnionitis in prematurity. N Engl J Med 1988;319(15):972–80.

3. Pankuch GA, Appelbaum PC, Lorenz RP, Botti JJ, Schachter J, Naeye RL. Placental microbiology and histology and the pathogenesis of chorioamnionitis. Obstet Gynecol 1984;64(6):802–6.

4. Smulian JC, Shen-Schwarz S, Vintzileos AM, Lake MF, Ananth CV. Clinical chorioamnionitis and histologic placental inflammation. Obstet Gynecol 1999;94(6):1000–5.

5. Dollner H, Vatten L, Halgunset J, Rahimipoor S, Austgulen R. Histologic chorioamnionitis and umbilical serum levels of pro-inflammatory cytokines and cytokine inhibitors. Br J Obstet Gynaecol 2002;109(5):534–9.

6. Kobak AJ. Fetal bacteremia: a contribution to the mechanism of intrauterine infection and to the pathogenesis of placentitis. Am J Obstet Gynecol 1930;19(3):299–316.

7. Knox IC, Hoerner JK. Role of infection in premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol 1950;59(1):190-4.

8. Hawkinson JA, Schulman H. Prematurity associated with cervicitis and vaginitis during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1966;94(7):898–902.

9. MacVicar J. Chorioamnionitis. Clin Obstet Gynecol 1970;13(2):272–90.

10. Romero R, Mazor M,Wu YK, Sirtori M, Oyarzun E, Mitchell MD, et al. Infection in the pathogenesis of preterm labor. Semin Perinatol 1988;12(4):262–79.

11. Gantert M, Been JV, Gavilanes AW, Garnier Y, Zimmermann LJ, Kramer BW. Chorioamnionitis: A multiorgan disease of the fetus? J Perinatol 2010;30(Suppl1):21-30.

12. Gibbs RS, Duff P. Progress in pathogenesis and management of clinical intra-amniotic infection. Am J Obstet Gynecol 1991;164(5):1317-26.

13. Sperling RS, Newton E, Gibbs RS. Intraamniotic infection in low-birth-weight infants. J Infect Dis 1988;157(1):113-7.

14. Eschenbach DA. Ureaplasma urealyticum and premature birth. Clin Infect Dis 1993;17(Suppl.1):100-6.

15.Faye-Petersen OM. The placenta in preterm birth. J Clin Pathol 2008;61(12):1261-75.

16. Waites KB, Katz B, Schelonka RL. Mycoplasmas and ureaplasmas as neonatal pathogens. Clin Microbiol Rev 2005;18(4):757–89.

17. Yoon BH, Romero R, Park JS, Chang JW, Kim YA, Kim JC, et al. Microbial invasion of the amniotic cavity with Ureaplasma urealyticum is associated with a robust host response in fetal, amniotic, and maternal compartments. Am J Obstet Gynecol 1998;179(5):1254–60.

18. Witt A, Berger A, Gruber CJ, Petricevic L, Apfalter P, Worda C, et al. Increased intrauterine frequency of Ureaplasma urealyticum in women with preterm labor and preterm premature rupture of the membranes and subsequent cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2005; 193(5):1663–9.

19. Donders GG, Vereecken A, Bosmans E, Dekeersmaecker A, Salembier G, Spitz B. Definition of a type of abnormal vaginal flora that is distinct from bacterial vaginosis: aerobic vaginitis. BJOG 2002;109(1):34–43.

20. Silver HM. Listeriosis during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1998;53(12):737–40.

21. Soper DE, Mayhall CG, Dalton HP. Risk factors for intraamniotic infection: a prospective epidemiologic study. Am J Obstet Gynecol 1989;161(3):562-6.

22. Yoon BH, Romero R, Moon JB, Shim SS, Kim M, Kim G, et al. Clinical significance of intra-amniotic inflammation in patients with preterm labor and intact membranes. Am J Obstet Gynecol 2001;185(5):1130–6.

23. Seong HS, Lee SE, Kang JH, Romero R, Yoon BH. The frequency of microbial invasion of the amniotic cavity and histologic chorioamnionitis in women at term with intact membranes in the presence or absence of labor. Am J Obstet Gynecol 2008; 199(4):375e1–5.

24. Rouse DJ, Landon M, Leveno KJ, Leindecker S, Varner MW, Caritis SN, et al. The Maternal-Fetal Medicine Units cesarean registry: chorioamnionitis at term and its duration-relationship to outcomes. Am J Obstet Gynecol 2004;191(1):211-6.

25. Grether JK, Nelson KB. Maternal infection and cerebral palsy in infants of normal birth weight. JAMA 1997;278(3):207-11.

26. Hunt JS, Fishback JL. Amniochorion: immunologic aspects – a review. Am J Reprod Immunol 1989;21(3-4):114–8.

27. Tita AT, Andrews WW. Diagnosis and management of clinical chorioamnionitis. Clin Perinatol 2010;37(2):339-54.

28. Abbas KA, Lichtman AH, Pillai. Cellular and molecular immunology. Philedelphia: Saunders; 2007. p. 267-302.

29. Offenbacher S. Maternal periodontal infections, prematurity, and growth restriction. Clin Obstet Gynecol. 2004 Dec;47(4):808–21.

30. Holst D, Garnier Y. Preterm birth and inflammation-The role of genetic polymorphisms. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008;141(1):3-9.

31. Baier RJ. Genetics of perinatal brain injury in the preterm infant. Front Biosci 2006;11:1371–87.

32. Gibson CS, MacLennan AH, Goldwater PN, Haan EA, Priest K, Dekker GA. The association between inherited cytokine polymorphisms and cerebral palsy. Am J Obstet Gynecol 2006;194(3):674–80.

33. Harding DR, Dhamrait S, Whitelaw A, Humphries SE, Marlow N, Montgomery HE. Does interleukin-6 genotype influence cerebral injury or developmental progress after preterm birth? Pediatrics 2004;114(4):941–7.

34. Harding D, Brull D, Humphries SE, Whitelaw A, Montgomery H, Marlow N. Variation in the interleukin-6 gene is associated with impaired cognitive development in children born prematurely: a preliminary study. Pediatr Res 2005;58(1):117–20.

35. Dördelmann M, Kerk J, Dressler F, Brinkhaus MJ, Bartels DB, Dammann CE, et al. Interleukin-10 high producer allele and ultrasound-defined periventricular white matter abnormalities in preterm infants: a preliminary study. Neuropediatrics 2006;37(3):130–6.

36. Gotsch F, Romero R, Kusanovic JP, Mazaki-Tovi S, Pineles BL, Erez O et al. The fetal inflammatory response syndrome. Clin Obstet Gynecol 2007;50(3):652-83.

37. Gomez R, Romero R, Ghezzi F, Yoon BH, Mazor M, Berry SM. The fetal inflammatory response syndrome. Am J Obstet Gynecol 1998;179(1):194–202.

38. Pacora P, Chaiworapongsa T, Maymon E, Kim YM, Gomez R, Yoon BH, et al. Funisitis and chorionic vasculitis: the histological counterpart of the fetal inflammatory response syndrome. J Matern Fetal Neonatal Med 2002;11(1):18–25.

39. Cornette L. Fetal and neonatal inflammatory response and adverse outcome. Semin Fetal Neonatal Med. 2004;9(6):459-70.

40. Hollier LM. Preventing preterm birth: what works, what doesn’t. Obstet Gynecol Surv 2005;60(2):124–31.

41. Yoon BH, Romero R, Park JS, Kim CJ, Kim SH, Choi JH, et al. Fetal exposure to an intra-amniotic inflammation and the development of cerebral palsy at the age of three years. Am J Obstet Gynecol 2000;182(3):675-81.

42. Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R. Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet 2008;371(9606):75-84.

43. ACOG Committee on Practice Bulletins–Obstetrics. ACOG practice bulletin. Management of preterm labor. Int JGynaecol Obstet 2003;82(1):127–35.

44. Romero R, Mazor M. Infection and preterm labor. Clin Obstet Gynecol 1988;31(3):553–84.

45. Romero R, Nores J, Mazor M, Sepulveda W, Oyarzun E, Parra M, et al. Microbial invasion of the amniotic cavity during term labor. Prevalence and clinical significance. J Reprod Med 1993;38(7):543–8.

46. Andrews WW, Goldenberg RL, Mercer B, Iams J, Meis P, Moawad A, et al. The Preterm Prediction Study: association of second-trimester genitourinary chlamydia infection with subsequent spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2000;183(3):662-8.

47. Lahra MM, Beeby PJ, Jeffery HE. Intrauterine inflammation, neonatal sepsis, and chronic lung disease: a 13-year hospital cohort study. Pediatrics 2009;123(5):1314-9.

48. Faye-Petersen OM. The placenta in preterm birth. J Clin Pathol 2008;61(12):1261-75.

49. Berry SM, Romero R, Gomez R, Puder KS, Ghezzi F, Cotton DB, et al. Premature parturition is characterized by in utero activation of the fetal immune system. Am J Obstet Gynecol 1995;173(4):1315-20.

50. Wenstrom KD, Andrews WW, Hauth JC, Goldenberg RL, DuBard MB, Cliver SP. Elevated second-trimester amniotic fluid interleukin-6 levels predict preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 1998;178(3):546–50.

51. Wood NS, Costeloe K, Gibson AT, Hennessy EM, Marlow N, Wilkinson AR. The EPICure study: associations and antecedents of neurological and developmental disability at 30 months of age following extremely preterm birth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005;90(2):134–40.

52. Edwards AD, Wyatt JS, Richardson C, Delpy DT, Cope M, Reynolds EO. Cotside measurement of cerebral blood flow in ill newborn infants by near infrared spectroscopy. Lancet 1988;2(8614):770–1.

53. Wu YW, Colford Jr JM. Chorioamnionitis as a risk factor for cerebral palsy: a meta-analysis. JAMA 2000;284(11):1417-24.

54. Wu YW, Escobar GJ, Grether JK, Croen LA, Greene JD, Newman TB. Chorioamnionitis and cerebral palsy in term and near-term infants. JAMA 2003;290(20):2677-84.

55.Cai Z, Pan ZL, Pang Y, Evans OB, Rhodes PG. Cytokine induction in fetal rat brains and brain injury in neonatal rats after maternal lipopolysaccharide administration. Pediatric Res 2000;47(1):64–72.

56. Sarkar S, Kaplan C, Wiswell TE, Spitzer AR. Histological chorioamnionitis and the risk of early intraventricular hemorrhage in infants born < or = 28 weeks gestation. J Perinatol 2005;25(12):749-52.

57. Nelson KB & Grether JK. Potentially asphyxiating conditions and spastic cerebral palsy in infants of normal birth weight. Am J Obstet Gynecol 1998;179(2):507–13.

58. Martinez E, Figueroa R, Garry D, Visintainer P, Patel K, Verma U, et al. Elevated amniotic fluid interleukin-6 as a predictor of neonatal periventricular leukomalacia and intraventricular hemorrhage. J Mat Fetal Invest 1998;8(3):101–7.

59. Berger R, Garnier Y. Pathophysiology of perinatal brain damage. Brain Res Rev 1999;30(2):107-34.

60. Woodward LJ, Anderson PJ, Austin NC, Howard K, Inder TE. Neonatal MRI to predict neurodevelopmental outcomes in preterm infants. N Engl J Med 2006;355(7):685-94.

61. Wu YW, Colford Jr JM. Chorioamnionitis as a risk factor for cerebral palsy: a meta-analysis. JAMA 2000;284(11):1417-24.

62. Duggan PJ, Maalouf EF, Watts TL, Sullivan MH, Counsell SJ, Allsop J, et al. Intrauterine T-cell activation and increased proinflammatory cytokine concentrations in preterm infants with cerebral lesions. Lancet 2001;358(9294):1699–1700.

63. Beloosesky R, Gayle DA, Amidi F, Nunez SE, Babu J, Desai M, et al. N-Acetyl-cysteine suppresses amniotic fluid and placenta inflammatory cytokine responses to lipopolysaccharide in rats. Am J Obstet Gynecol 2006;194(1);268–73.

64. Gayle DA, Beloosesky R, Desai M, Amidi F, Nunez SE, Ross MG. Maternal LPS induces cytokines in the amniotic fluid and corticotropin releasing hormone in the fetal rat brain. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2004;286(6):1024–9.

65. Aaltonen R, Heikkinen T, Hakala K, Laine K, Alanen A. Transfer of proinflammatory cytokines across term placenta. Obstet Gynecol 2005;106(4):802–7.

66. Cai Z, Pan ZL, Pang Y, Evans OB, Rhodes PG. Cytokine induction in fetal rat brains and brain injury in neonatal rats after maternal lipopolysaccharide administration. Pediatric Res 2000;47(1):64–72.

67. Liverman CS, Kaftan HA, Cui L, Hersperger SG, Taboada E, Klein RM et al. Altered expression of pro-inflammatory and developmental genes in the fetal brain in a mouse model of maternal infection. Neurosci Lett 2006;399(3):220–5.

68. Feldhaus B, Dietzel ID, Heumann R, Berger R. Effects of interferon-gamma and

tumor necrosis factor-alpha on survival and differentiation of oligodendrocyte

progenitors. J Soc Gynecol Investig 2004;11(2):89-96.

69. Shen Y, Yu HM, Yuan TM, Gu WZ, Wu YD. Intrauterine infection induced oligodendrocyte injury and inducible nitric oxide synthase expression in developing rat brain. J Perinat Med 2007;35(3):203–9.

70. Jensen A, Garnier Y, Middelanis J, Berger R. Perinatal brain damage-from pathophysiology to prevention. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;110(suppl.1):70–9.

71. Yu HM, Yuan TM, Gu WZ, Li JP. Expression of glial fibrillary acidic protein in developing rat brain after intrauterine infection. Neuropathology 2004;24(2):136–43.

72. Mallard C, Welin AK, Peebles D, Hagberg H, Kjellmer I. White matter injury following systemic endotoxemia or asphyxia in the fetal sheep. Neurochem Res 2003;28(2):215–23.

73. Gilmore JH, Fredrik JL, Vadlamudi S, Lauder JM. Prenatal infection and risk for schizophrenia: IL-1beta, IL-6, and TNFalpha inhibit cortical neuron dendrite development. Neuropsychopharmacology 2004;29(7):1221–9.

74. Bsibsi M, Ravid R, Gveric D, van Noort JM. Broad expression of Toll-like receptors in the human central nervous system. J Neuropathol Exp Neurol 2002;61(11):1013–21.

75. Kopp E, Medzhitov R. Recognition of microbial infection by Toll-like receptors. Curr Opin Immunol 2003;15(4):396–401.

76. Akira S, Uematsu S, Takeuchi O. Pathogen recognition and innate immunity. Cell 2006;124(4):783-801.

77. Akira S, Takeda K, Kaisho T. Toll-like receptors: critical proteins linking innate and acquired immunity. Nat Immunol 2001;2(8):675–80.

78. Abrahams VM, Aldo PB, Murphy SP, Visintin I, Koga K, Wilson G, et al. TLR6 modulates first trimester trophoblast responses to peptidoglycan. J Immunol 2008;180(9):6035–43.

79. Merrill JE, Benveniste EN. Cytokines in inflammatory brain lesions: helpful and harmful. Trends Neurosci 1996;19(8):331–8.

80. Barna BP, Estes ML, Jacobs BS, Hudson S, Ransohoff RM. Human astrocytes proliferate in response to tumor necrosis factor alpha. J Neuroimmunol 1990;30(2-3):239–43.

81. Dziegielewska KM, Moller JE, Potter AM, Ek J, Lane MA, Saunders NR. Acute-phase cytokines IL-1beta and TNF-alpha in brain development. Cell Tissue Res 2000;299(3):335–45.

82. Lee SC, Liu W, Dickson DW, Brosnan CF, Berman JW. Cytokine production by human fetal microglia and astrocytes. Differential induction by lipopolysaccharide and IL-1beta. J Immunol 1993;150(7):2659–67.

83. Dammann O, Bueter W, Leviton A, Gressens P, Dammann CE. Neuregulin-1: a potential endogenous protector in perinatal brain white matter damage. Neonatology 2008;93(3):182–7.

84. Groneck P, Goetze-Speer B, Speer CP. Inflammatory bronchopulmonary response of preterm infants with microbial colonisation of the airways at birth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1996;74(1):51–5.

85. Watterberg KL, Demers LM, Scott SM, Murphy S. Chorioamnionitis and early lung inflammation in infants in whom bronchopulmonary dysplasia develops. Pediatrics 1996;97(2):210–5.

86. Yoon BH, Romero R, Jun JK, Park KH, Park JD, Ghezzi F et al. Amniotic fluid cytokines (interleukin-6, tumor necrosis factor-alpha, interleukin-1 beta, and interleukin-8) and the risk for the development of bronchopulmonary dysplasia. Am J Obstet Gynecol 1997;177(4):825–30.

87. Groneck P, Götze-Speer B, Oppermann M, Eiffert H, Speer CP. Association of pulmonary inflammation and increased microvascular permeability during the development of bronchopulmonary dysplasia: a sequential analysis of inflammatory mediators in respiratory fluids of high-risk preterm neonates. Pediatrics 1994;93(5):712–8.

88. Bry K, Lappalainen U, Hallman M. Intraamniotic interleukin-1 accelerates surfactant protein synthesis in fetal rabbits and improves lung stability after premature birth. J Clin Invest 1997;99(12):2992–9.

89. Jobe AH, Newnham JP, Willet KE, Moss TJ, Gore Ervin M, Padbury JF, et al. Endotoxin-induced lung maturation in preterm lambs is not mediated by cortisol. Am J Respir Crit Care Med 2000;162(5):1656–61.

90. Ikegami M, Moss TJ, Kallapur SG, Mulrooney N, Kramer BW, Nitsos I, et al. Minimal lung and systemic responses to TNF-alpha in preterm sheep. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2003;285(1):121–9.

91. Shimoya K, Taniguchi T, Matsuzaki N, Moriyama A, Murata Y, Kitajima H et al. Chorioamnionitis decreased incidence of respiratory distress syndrome by elevating fetal interleukin-6 serum concentration. Hum Reprod 2000;15(10):2234–40.

92. Dammann O, Brinkhaus MJ, Bartels DB, Dordelmann M, Dressler F, Kerk J, et al. Immaturity, perinatal inflammation, and retinopathy of prematurity: a multi-hit hypothesis. Early Hum Dev 2009;85(5):325-9.

93. De Felice C, Bagnoli F, Toti P, Musaro MA, Peruzzi L, Paffetti P, et al. Transient hypothyroxinemia of prematurity and histological chorioamnionitis. J Perinat Med 2005;33(6):514-8.

PDF

Download attachments: KATD-1637.pdf

How to Cite

Mustafa Berber, Ferhat Cekmez, Tarik Purtuloglu. Hidden Danger for the Fetus: Chorioamnionitis. J Clin Anal Med. 2014;5(5):432-437

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar


Original Image

Left Atrial Isomerism in an Adult

Veysel Temizkan, Murat Uğur, Ahmet Turan Yılmaz

Kalp ve Damar Cerrahisi Servisi, GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, İstanbul, Türkiye

DOI: 10.4328/JCAM.1293 Received: 12.09.2012 Accepted: 02.10.2012 Printed: 01.09.2014

Corresponding Author: Veysel Temizkan, Kalp ve Damar Cerrahisi Servisi, GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, 34668 İstanbul, Türkiye. T.: +905326218749 F.: +90 2165422007 E-Mail: veyseltemizkan@yahoo.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Atriyal izomerizm her iki atriyumun ve apendikslerinin benzer görünümde olması ile ortaya çıkar. Genellikle çocukluk çağında tanı konularak tedavi edilir…

Full Text

Atriyal izomerizm her iki atriyumun ve apendikslerinin benzer görünümde olması ile ortaya çıkar. Genellikle çocukluk çağında tanı konularak tedavi edilir. Sistemik ve pulmoner venöz dönüş anomalileri, atrioventriküler septal defekt, ventriküloarteryel diskordans sıklıkla eşlik eden kardiyak patolojiler olup, situs ambiguus da bulunabilir. Sol atriyal izomerizmde genellikle sinüs nodu bulunmaz, % 75’inde inferior vena kava, azygos devamlılığı ile drene olurken; hepatik venler sağ atriyuma ayrı açılırlar. Hastaların 2/3’ünde bilateral superior vena kava mevcuttur ve bunlardan biri koroner sinüse drene olur.

Koroner sinüse drene olan persistan sol superior vena kava, inferior vena kava agenezisinin eşlik ettiği atrial septal defekt tanısı ile kliniğimize başvuran 20 yaşında erkek hastada yapılan kardiyak manyetik rezonans incelemede hepatik venlerin sağ atriyuma drene olduğu ve inferior vena cava agenezi tesbit edildi.(Resim1) Hasta mevcut bulgularla sol atrial izomerizm tanısı ile operasyona alındı. Perikardiyotomi sonrası, sağ atriyumun morfolojik yapısının sol atriyum gibi uzun, ince dikdörtgen şeklinde olduğu görüldü. (Resim2A) Sağ atriyum ekarte edilince inferior vena kavanın olmadığı ve hepatik venlerin sağ atriyuma drene olduğu görüldü.(Resim2B) Ilımlı hipotermiyi takiben dörtlü venöz kanülasyon (selektif superior vena kava, persistan sol superior vena kava, iki hepatik ven) ile kardiyopulmoner baypasa girildi. Pulmoner venler sol atriyuma drene olacak şekilde perikardiyal patch ile tek yama tekniği kullanılarak tamir edildi. Atriyotominin kapatılmasını takiben operasyon sonlandırıldı. Takiplerini sorunsuz geçiren hasta postoperatif 6. günde taburcu edildi.

Atriyal izomerizm erişkin yaşta atriyal septal defekt tanısı nedeni ile operasyon planlanan hastanın detaylı incelemesi ile tanı konulabilecek konjenital kalp hastalığıdır. Preoperatif tanı konulması operasyon stratejisini belirlemede önemlidir.

PDF

Download attachments: KATD-1293.pdf

How to Cite

Veysel Temizkan, Murat Ugur, Ahmet Turan Yilmaz. Left Atrial Isomerism in Adult. J Clin Anal Med. 2014;5(5):10.4328/JCAM.1293

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Endovascular Treatment of Ductus Arteriyosus Accompanying with Aortic Aneurysm

Veysel Temizkan, Murat Uğur, Ahmet Turan Yılmaz

Kalp ve Damar Cerrahisi Servisi, GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, İstanbul, Türkiye

DOI: 10.4328/JCAM.1292 Received: 12.09.2012 Accepted: 30.09.2012 Printed: 01.09.2014

Corresponding Author: Veysel Temizkan, Kalp ve Damar Cerrahisi Servisi, GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, 34668 İstanbul, Türkiye. T.: +905326218749 F.: +90 2165422007 E-Mail: veyseltemizkan@yahoo.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Erişkin patent duktus arteriyozus (PDA) tedavisinde, endovasküler teknikler cerrahi tedaviye alternatif olarak uygulanabilir. PDA endovasküler olarak koil veya şemsiye ile oklüde edilebildiği gibi, torakal aorta stent greft implantasyonu (TEVAR) ile de kapatılabilir…

Full Text

Erişkin patent duktus arteriyozus (PDA) tedavisinde, endovasküler teknikler cerrahi tedaviye alternatif olarak uygulanabilir. PDA endovasküler olarak koil veya şemsiye ile oklüde edilebildiği gibi, torakal aorta stent greft implantasyonu (TEVAR) ile de kapatılabilir.

Nefes darlığı şikayeti ile hastanemize başvuran ve oskültasyonda sistolodiastolik üfürümü mevcut olan 20 yaşında erkek hastaya yapılan transözefageal ekokardiyografi ve tomografik anjiografi sonrası 7,5 mm. çapında PDA tesbit edildi. Duktus anevrizmatik aort segmentinden orijin almakta olup bu seviyede aort çapı 38 mm. olarak ölçüldü. (Resim 1). Mevcut bulgularla brakial ve pulmoner arter monitörizasyonu sonrası lokal anesteziyi takiben; floroskobi eşliğinde desendan aorta 34×10 mm Talent endoluminal stent greft (Medtronic Inc, Minneapolis, MN) implantasyonu gerçekleştirildi. Postoperatif dönemi sorunsuz geçiren hastanın birinci hafta kontrol tomografik anjiografi tetkikinde PDA’nın tamamen oklüde olduğu ve endoleak bulunmadığı tesbit edildi (Resim 2).

Erişkin PDA’nın cerrahi tedavisinde komşu aort dokusunun frajilitesi nedeni ile kanama riski yüksek olup, aort anevrizması gibi eşlik eden ilave patolojinin bulunması perioperatif riski arttırır. Olgumuzda TEVAR uygulanarak , torakal aort anevrizması tamir edilirken, duktusun orijin aldığı aort bölgesi stent greft ile oklüde edildi.

Endovasküler tamirin hastada oluşturduğu fizyolojik stresin daha az olduğu, daha az kan replasmanı gerektirdiği, hastanede kalış süresini kısalttığı ve mortalite oranını düşürdüğü gösterilmiştir.

TEVAR embolizasyon yöntemlerine göre daha güvenli ve uygulaması kolay bir yöntem olup özellikle aort anevrizmasının eşlik ettiği geniş PDA’larda alternatif tedavi yöntemi olarak düşünülmelidir.

PDF

Download attachments: KATD-1292.pdf

How to Cite

Veysel Temizkan, Murat Ugur, Ahmet Turan Yilmaz. Endovascular Treatment of Ductus Arteriyosus Accompanying with Aortic Aneurysm. J Clin Anal Med. 2014;5(5): 10.4328/JCAM.1292

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Acute Pericarditis, Early Repolarization or Pneumopericardium: How Can We Diagnose?

Barış Buğan 1, Yalçın Gökoğlan 2, Turgay Çelik 2

1 Malatya Military Hospital, Cardiology Service, Malatya, 2 Gulhane Military Medical Academy, Department of Cardiology, Ankara, Turkey

DOI: 10.4328/JCAM.1277 Received: 02.09.2012 Accepted: 17.09.2012 Printed: 01.09.2014

Corresponding Author: Barış Buğan, Malatya Military Hospital, Cardiology Service, Malatya, Turkey. T.: +905323476096 F.: +90 4223362043 E-Mail: bbugan@hotmail.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

A 21-year-old male patient with no significant past medical history presented to the emergency department three days after the acute onset of precordial chest pain worsening in the recumbent position and exacerbated by deep inspiration…

Full Text

A 21-year-old male patient with no significant past medical history presented to the emergency department three days after the acute onset of precordial chest pain worsening in the recumbent position and exacerbated by deep inspiration. He also had cough lasting 1 week. The patient denied having any fevers, chills, hemoptysis, nausea, or vomiting. He did not have any recent trauma or surgeries. He had a pack-day history of smoking cigarettes. On physical examination, the blood pressure was 110/70 mmHg, the pulse was 39 beats/min, respirations were 14/min, temperature was 36.7°C and oxygen saturation was 95% while breathing room air. Electrocardiogram showed sinus bradicardia with early repolarization and ST/T ratio was 0.26 in V5 (Figure 1). The chest radiograph showed linear radiolucency in the left paracardiac region without evidence of pneumothorax (Figure 1). Although computed tomography (CT) scan of the chest revealed pericardial thickening with minimal radiolucency mimicking pneumopericardium, there was no evidence of pneumothorax, bullous changes, or bronchopleural fistula (Figure 2). High resolution computed tomography (HRCT) subsequently depicted that the pericardial thickening caused radiolucency of the chest radiograph which was appeared like pneumopericardium (Figure 2). The patient’s symptoms improved with indomethacin and colchicine therapy. Pericarditis and pneumopericardium are important causes of chest pain. Pneumopericardium is defined as the presence of free air or gas in the pericardial sac. It is a rare, usually self-limited disease primarily affecting young men. Differentiating the ECG of acute pericarditis from the normal variant with early repolarization is difficult, and serial ECGs in conjuction with the clinical setting are required. Additionally, an ST/T ratio > 0.25 in V5 or V6 may discriminate the ECGs of patients with acute pericarditis from normal variants with early repolarization.

Consequently, pneumopericardium is a rare condition, less common than either isolated pneumothorax or pneumomediastinum. Nevertheless, clinicians should be familiar with this differential diagnosis of chest pain and its clinical and radiographic manifestations, since prompt recognition and treatment of potential complications may be life saving.

PDF

Download attachments: KATD-1277.pdf

How to Cite

Baris Bugan, Yalcin Gokoglan, Turgay Celik. Acute Pericarditis, Early Repolarization or Pneumopericardium: How Can We Diagnose?. J Clin Anal Med. 2014;5(5):10.4328/JCAM.1277

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar


Letter to Editor

Effects of the Universal Mobile Telecommunication System on Hearing in Rats

N.Didem Sonbay Yılmaz

Özel Antalya Meydan Tıp Merkezi, KBB Bölümü, Antalya, Türkiye

DOI: 10.4328/JCAM.2066 Received: 24.09.2013 Accepted: 26.09.2013 Publihed Online: 01.09.2014

Corresponding Author: N.Didem Sonbay Yılmaz, Özel Antalya Meydan Tıp Merkezi KBBBölümü, Antalya, Türkiye. GSM: +905052692743 F.: +90 2423110919

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

“Journal of Clinical and Analytical Medicine” 2013 yılı Temmuz ayı 4. sayısında yayımlanan Sayın Salturk ve ark.nın[1] “Univer-sal Mobil Telekomunikasyon Sistemin Farelerde İşitme Üzerine Etkileri’’ başlıklı yazılarını ilgiyle okudum…

Full Text

Editör için:

“Journal of Clinical and Analytical Medicine” 2013 yılı Temmuz ayı 4. sayısında yayımlanan Sayın Salturk ve ark.nın[1] “Universal Mobil Telekomunikasyon Sistemin Farelerde İşitme Üzerine Etkileri’’ başlıklı yazılarını ilgiyle okudum. Yazarlara çalışmalarını bizlerle paylaştıkları için teşekkür ederim.

Yazının konusu oldukça güncel ve dikkat çekici, dili sade ve anlatım oldukça akıcıdır. Kontrol grupları karşılaştırma açısından çok iyi seçilmiş. Tablolar oldukça açıklayıcı bilgiler içermektedir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda; hipoksi dahil iç kulağı etkileyen bütün patolojilerde ilk olarak dış titrek tüylü hücrelerin etkilendiği gösterilmiştir. Bu nedenle DPOAE koklear etkinin değerlendirilmesinde tarama açısından oldukça yeterlidir. Belki çalışmaya ABR de eklenseydi UMTnin işitme yolları üzerindeki etkisinin olup olmadığı yani retrokoklear olarak etkisinin olup olmadığı konusunda da bilgi edinilebilirdi.

Son derece güzel hazırlanıp sunulmuş çalışmaları için Sayın Salturk ve ark.nı[1] kutlar, saygılarımızı sunarım.

Kaynaklar

1. Salturk Z, Topaloğlu İ, Berkiten G, Uğraş H, Bal M. Cep telefonlarının yaydığı elektromanyetik alanın (EMA) sıçan modelinde femur kırık iyileşmesi üzerine etkisi. J Clin Anal Med 2013;4(4): 277-80.

PDF

Download attachments: KATD-2066.pdf

How to Cite

Nevreste Didem Sonbay Yilmaz. Effects of the Universal Mobile Telecommunication System on Hearing in Rats. J Clin Anal Med. 2014;5(5): 10.4328/JCAM.2066

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar