January 2015
Increased Mean Platelet Volume in Patients with Crimean Congo Hemorrhagic Fever
Ayşe İnci
Artvin Devlet Hastanesi Enfeksiyon Hastalıları ve Klinik Mikrobiyoloji, Artvin, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.2271 Received: 01.01.2014 Accepted: 27.02.2014 Printed: 01.01.2015 J Clin Anal Med 2015;6(1): 1-3
Corresponding Author: Ayşe İnci, Artvin Devlet Hastanesi Enfeksiyon Hastalıları ve Klinik Mikrobiyoloji, Artvin, Türkiye. T.: +90 4662121040 E-Mail: ays.2004@yahoo.com.tr
Aim: The Crimean–Congo hemorrhagic fever virüs( CCHFV) is classified within the Nairovirus genus in the Bunyaviridae family. Mean platelet volume (MPV) is a biomarker of platelet function and activity. Platelet activity and aggregation capacity can be determined by measuring mean platelet volume (MPV). MPV is a parameter that has been associated with the diseases in many publications. The aim of this study is to investigate the change in the MPV values in patients with CCHF.
Material and Method: The study was designed in the Artvin State Hospital. We recruited 74 patients with CCHF Thirty healthy individuals were included as a control group whom were age and gender matched with CCHF patients. We compared the levels of MPV, platelet counts, age, gender, hemoglobin, white blood cell between CCHF patients with (and) healthy individuals. Data were analyzed using the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) version 15. The t-test or Mann-Whitney U test was used. Level of statistical significance was considered p < 0.05 and the results were presented as mean ± standard deviation.
Results: There was no significant difference between the patients and controls in terms of age and gender. The mean platelet volume was 8.98±1.13 in CCHF group and 8.15±0.53 in the control group. There was a statiscically significant difference between the groups(p<0.001). Platelet counts and leucocyte were significantly lower in the CCHF group. Five patients died, thus the fatality rate was 6.8 %.
Discussion: In conclusion, the present study demonstrated that MPV is increased in CCHF. MPV may be a low-cost indicator for CCHF when together with other parameters. We think that further studies with higher number of patients are required in the future.
Keywords: Crimean Congo Hemo Rrhagic Fever; Mean Platelet Volume; Thrombocytopeni
Giriş
KKKA ölümcül olabilen, virüsler tarafından oluşturulan, ateş ve kanama ile seyreden bir klinik sendromdur. Bu hastalıkta ishal, eklem ve kas ağrıları, başağrısı gibi belirtiler görülebilmektedir. Bu hastalık için özellikle hayvancılık yapanlar, hasta hayvanlarla teması olanlar risk altındadır. Bununla birlikte hasta kişilerle temas sonucu nazokomiyal bulaş da olmaktadır [1]. Özellikle son yıllarda kene ile bulaşan hastalıklardan biri olan KKKA ölümcül bir hastalık olmasından dolayı dikkat çekmektedir [2].
KKKA, etkeni Bunyaviridea ailesi içinde yer alan virüsün neden olduğu bir hastalıktır. Asya, Afrika, Ortadoğu ve Doğu Avrupa
bölgelerinde bulunan ülkelerden bildirilmiş olan bu hastalık 2002 yılından itibaren Türkiye’de de görülmektedir. Hastalığın özellikle sık görülmekte olduğu bölgelerde erken dönemde tanınması hem önlemlerin alınması hem de tedavi sürecinin gecikmeden başlanabilmesi açısından oldukça önemlidir [3].
Ülkemizde 2003 yılı itibarıyla Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlanan genelge ile vakaların bildirimi zorunlu hale getirilmiştir [4]. Enfeksiyonun laboratuar tanısı kan veya vücut sıvısı örneklerinde viral nükleik asitin gerçek zamanlı(real tıme) revers transkriptaz polimeraz zincir reaksiyonu(RT-PCR) ile gösterilmesi veya enzyme-linked immunosorbent assay (ELİSA) ile Ig M pozitifliğinin ya da IgG serokonversiyonunun saptanması aracılığı ile yapılmaktadır [5].
Özellikle son yıllarda OTH’nin Ailevi Akdeniz ateşi, irritabl barsak sendromu, KKKA, pulmoner hidatik kist, kronik hepatit C(KHC), akut pankreatit ,akut apandisit, tüberküloz gibi hastalıklarda klinik önemi ile ilgili yapılmış bir çok çalışma bulunmaktadır [ 6-12] Bu çalışmada amacımız ortalama trombosit hacmi ve KKKA arasındaki ilişkiyi belirlemektir.
Gereç ve Yöntem
Bu çalışma Ocak 2011-Aralık 2013 tarihleri arasında ilimizde KKKA tanısı konulan 74 olgu retrospektif olarak bilgisayar kayıtları incelenerek değerlendirildi. Hastaların demografik özellikleri ve OTH, trombosit sayısı, hemoglobin, lökosit sayısı değerleri kaydedildi.
Bu olguların tanıları kan örneklerinde çalışılan Enzyme-linked immunosorbent assay ELISA ve/veya PCR testleri ile konuldu. ELISA ile KKKA virüsü İmmünglobulin Ig M ve IgG antikorlarına, Real-Time PCR ile KKKA virüsü RNA’sına bakılarak tanı konulmuştu. Hemogram K-EDTA’ lı tüplere kan alınarak (Mindray BC- 5800,China) ile ölçüldü. OTH referans aralığı 6,5–12 fL, trombosit sayısı 100.000-400.000/mm3 olarak, lökosit sayısı için 4000-10000/mm3,hemoglobin için 11-16 g/dL referans aralığı olarak alındı.
İstatistiksel değerlendirme olarak SPSS 15.0 (Statistical Packagefor the Social Sciences, SPSS Inc., Chicago,IL, USA) programında t-testi veya Mann-Whitney U testi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi için p<0.05 kabul edildi ve bulgular ortalama±standart sapma şeklinde gösterildi.
Bulgular
Bu çalışmaya 38‘i erkek, 36’sı kadın ve yaş ortalaması 44.07±18.52 olan 74 KKKA hastası ve 18’i erkek 12’si kadın yaş ortalaması 45.00±16.35 olan 30 kişiden oluşan kontrol grubu alındı. Yaş ve cinsiyet açısından iki grup arasında anlamlı bir fark yoktu.
Bu iki grup arasında hemoglobin ortalama değerleri açısından farklılık saptanmazken OTH, trombosit sayısı ve lökosit değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık olduğu görüldü ( Tablo 1).
Toplam beş hasta ile ölüm oranın % 6.8 olduğu belirlendi. Bununla birlikte sayımız az olsa da fatal ve nonfatal olan olgular arasında yaş, cinsiyet, hemoglobin, lökosit ve OTH değerleri açısından fark saptanmazken platelet sayısının nonfatal grupta 101.79±63.51, fatal grupta 35.20±10.42 olduğu ve bunun istatistiksel olarak anlamlı olduğu belirlenmiştir.(p=0.005)
Tartışma
KKKA ölümcül seyredebilen kene kaynaklı geniş bir coğrafi dağılıma sahip viral bir hastalıktır. Enfeksiyon KKKA enfeksiyonlu hasta ile temas ettikten sonra, enfekte kenelerin ezilmesi, kene ısırıkları ile enfekte insan veya viremik çiftlik hayvanlarının kan veya dokularına temas ile bulaşabilmektedir. Klinik olarak yaygın kanamalar, halsizlik ve ateş ile karakterize bir dramatik ilerleme göstermektedir. Bu hastalarda karaciğer enzimleri, kreatinin fosfokinaz ve laktat dehidrogenaz düzeyleri yükselmekte ve endotel enfeksiyonu önemli bir patojenik rolü oynamaktadır [13].
Trombositler hemoeostazdaki rolleri yanında antimikrobiyal konak savunmasında enflamasyon ve doku onarımında da aktif rol almaktadır. Akut viral ve bakteriyel enfeksiyonlar megakaryopoiesisi inhibe edebilmektedir. Ancak, kronik iltihap genellikle reaktif trombositoz ile ilişkilidir [14].
Çalışmamızda erkek oranı % 51.4 ve yaş ortalamasının 44.07±18.52 olduğu belirlenmiştir. KKKA hastaları ile yapılan çalışmalara bakıldığında sırasıyla erkek oranının % 52.6, %45.7, %51, ve yaş ortalamalarının 51.7±17.6, 46.88 ± 2.05, 47±16, olduğu görülmüştür [7,15,16]. KKKA hastalarının hematolojik bulgularına bakıldığında lökosit sayısı, trombosit sayısının kontrol grubundan istatistiksel olarak anlamlı oranda düşük olduğu ve OTH değerinin kontrol grubundan istatistiksel olarak anlamlı oranda yüksek olduğu görülmüştür.
Çevik ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ortalama trombosit sayısı nonfatal olanlarda 47.569 mm³ ve fatal olanlarda 2.636 bulunmuş ve bu sonucun istatistiksel olarak anlamlı olduğu belirlenmiştir(p=0.003) [17].
Bakır ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ortalama trombosit sayısı 53 mm³, lökosit sayısı ortalaması 2.4 mm³ olarak belirlenmiş ve yine aynı çalışmada platelet ve lökosit sayısı fatal ve nonfatal olanlar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık olmadığı
görülmüştür [18].
Yine ülkemizden Engin ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada olguların lökosit ortalaması 2200 iken platelet sayısı 62000 mm³ olarak belirlenmiştir [19]. OTH birçok yayında hastalıklarla ilişkilendirilmiş bir paramatredir. (normal değer:6.5-12fl) OTH ile hastalıklar arasındaki ilişkiyi değerlendirmek için yapılmış çalışmalarda değişik sonuçlar çıkmıştır. Bu çalışmalara bakıldığında OTH değeri KKKA hastalığında, pulmoner hidatik kist, Kronik hepatit C(KHC), Myocard enfarktüsü(MI) ve Kronik hepatit B(KHB) hastalarında yüksek bulunurken; Ülseratif kolit, ankilozan spondilit, romatoid artrit, akut pankreatit, akut apandisit hastalarında düşük olduğu bildirilmiştir.
Konuyla ilgili yapılmış bazı çalışmaların sonucu tablo2 de görülmektedir. [7-11,20-23].
Konuyla ilgili literatüre bakıldığında Ekiz ve arkadaşlarının 78 hasta ile yapılmış çalışmasında KKKA hastalarında belirgin trombositopeni olduğu ve OTH değerlerinin kontrol grubundan istatistiksel olarak anlamlı oranda yüksek olduğu belirlenmiştir[7]. Sonuç olarak yapmış olduğumuz çalışmada OTH değerleri KKKA hastalarında yüksek olduğu belirlenmiştir. Sonuç olarak KKKA tanısında diğer belirteçlerle birlikte OTH yararlı bir belirteç olabilir.
Ancak konuyla ilgili daha geniş hasta sayısı ile yapılmış çalışmalara ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz.
Çıkar Çakışması ve Finansman Beyanı
Bu çalışmada çıkar çakışması ve finansman destek alındığı beyan edilmemiştir.
Kaynaklar
1. Elaldı N. Kırım Kongo Hemorajik Ateş Epidemiyolojisi. C.Ü.Tıp Fakültesi Dergisi 2004;26(4):185-90.
2. Kaygusuz S.Kırıkkale-Kızılırmak Havzasındaki Kenelerin Epidemiyolojik Durumunu Belirten Ön Çalışma. KÜ Tıp fak Derg 2008;10(1):1-4.
3.Yılmaz GR, Buzgan T, Çevik MA, Safran A,Torunoğlu MA, Kulaç E. Kırım Kongo Kanamalı Ateşi hastalığı konusunda sağlık personelinin bilgi düzeyinin değerlendirilmesi. Flora Dergisi 2009;14(1):27-35.
4. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü. 2003. B100TSH0110002.
5. Uyar Y,Çarhan A, Albayrak N, Altaş AB.2008 Yılı Kırım Kongo kanamalı ateşi olgularının laboratuar tanısında PCR ve ELÖSA IgM sonuçlarının irdelenmesi. Mikrobiyol Bul 2010;44(1):57-64.
6. Topal F, Topal FE, Akbulut S. Ailesel akdeniz ateşi ve örritabl barsak sendromunun ayirici tanisinda ortalama platelet hacminin rolü. Sakarya Med J 2012;2(4):186-9.
7. Ekiz F, Gürbüz Y, Başar Ö, Aytekin G, Ekiz Ö, Sentürk ÇS. et al. Mean platelet volüme in the diagnosis and prognosis oc Crimian Congo hemorrhagic fever. Clin Appl Thromb Hemost 2013;19(4):444-4.
8. Küçükbayrak A, Oz G, Fındık G, Karaoğlanoğlu N, Kaya S, Taştepe I, et al. Evaluation of platelet parameters in patients with pulmonary hydatid cyst. Mediterr J Hematol Infect Dis 2010;14:(1) doi: 10.4084/MJHID.2010.006.
9. Karaman H, Karakükcü Ç, Karaman A, Kayman T, Yalçın S, Taşdemir AE. et al. Mean platelet volume as a fibrosis marker in patients with chronic hepatitis C.Turkish Journal of Medical Sciences 2013;(1):39-45.
10. Beyazit Y, Sayilir A, Torun S, Suvak B, Yesil Y, Purnak T.et al .Mean platelet volume asan indicator of disease severity in patients with acute pancreatitis. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2012;36(2):162-8.
11. Albayrak Y, Albayrak A, Albayrak F, Yildirim R, Aylu B, Uyanik A. et al. Mean platelet volume: a new predictor in confirming acute appendicitis diagnosis. Clin Appl Thromb Hemost 2011;17(4):362-6.
12.Tozkoparan E, Deniz O, Ucar E, Bilgic H, Ekiz K. Changes in platelet count and indices in pulmonary tuberculosis. Clin Chem Lab Med 2007;45(8):1009-13.
13. Ergönül O. Crimean-Congo haemorrhagic fever. Lancet Infect Dis 2006;6(4):203-14.
14. Fitzgerald JR, Foster TJ, Cox D. The interaction of bacterial pathogens with platelets. Nat Rev Microbiol 2006;4(6):445-57.
15. Duran A, Küçükbayrak A, Ocak T, Hakyemez N, Taş T, Karadağ M, et al. Evaluation of patients with Crimean-Congo hemorrhagic fever in Bolu, Turkey. Afr Health Sci 2013;13(2):233-42.
16. Dokuzoguz B, Celikbas AK, Gök ŞE, Baykam N, Eroglu MN, Ergönül Ö. Severity scoring index for Crimean-Congo hemorrhagic fever and the impact of ribavirin and corticosteroids on fatality. Clin Infect Dis 2013;57(9):1270-4.
17. Cevik MA, Erbay A, Bodur H, Gülderen E, Baştuğ A, Kubar A, et al. Clinical and laboratory features of Crimean-Congo hemorrhagic fever: predictors of fatality. Int J Infect Dis 2008;12(4):374-9.
18. Bakir M, Ugurlu M, Dokuzoguz B, Bodur H, Tasyaran MA, Vahaboglu H. Turkish CCHF Study Group. Crimean-Congo haemorrhagic fever outbreak in Middle Anatolia: a multicentre study of clinical features and outcome measures. J Med Microbiol 2005;54(4):385-9.
19. Öztürk Engin D, Şengöz Önan A,Erdem Ö,Ceran N,Altındaş J,Özyürek S, et al. Kırım Kongo kanamalı ateş:sekiz olgunun değerlendirilmesi. Önfeksiyon Dergisi 2209;23(3):105-8.
20. Alagözlü H, Sezer N, Yıldırım B. Myokard infarktüs ve iskemik inmeli hastalarda ortalama trombosit hacmi. C.U. Tıp Fakültesi Dergisi 2000;22(3):149-52.
21. Turhan O, Coban E, Inan D, Yalcin AN.Increased mean platelet volume in chronic hepatitis B patients with inactive disease. Med Sci Monit 2010;16(4):202-5.
22. Yüksel O, Helvaci K, Başar O, Köklü S, Caner S, Helvaci N, et al. An overlooked indicator of disease activity in ulcerative colitis: mean platelet volume. Platelets 2009;20(4):277-81
23. Kisacik B, Tufan A, Kalyoncu U, Karadag O, Akdogan A, Ozturk MA, et al. Mean platelet volume (MPV) as an inflammatory marker in ankylosing spondylitis and rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine 2008;75(3):291-4.
24. Qadri S, Holman S, Dehovitz J, Crystal H, Minkoff H, Lazar JM. Mean platelet volume is decreased in HIV-infected women. HIV Med 2013;14(9):549-55.
25. Renshaw AA, Drago B, Toraya N, Gould EW. Respiratory syncytial virus infection is strongly correlated with decreased mean platelet volume. Int J Infect Dis 2013;17(9):678-80.
26. Önci A, Erus S. Kronik HBV Önfeksiyonlu Olgularda Ortalama Trombosit Hacmi. J Clin Anal Med 2013; DOI: 10.4328/JCAM.2139.
Download attachments: KATD-2271
Ayşe İnci. Increased Mean Platelet Volume in Patients with Crimean Congo Hemorrhagic Fever. J Clin Anal Med. 2015;6(1):1-3
Citations in Google Scholar: Google Scholar
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License. To view a copy of the license, visit https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
The Evaluation of Prick Test Results in Malatya
Hasan Kahraman 1, Talat Kılıç 2, Mustafa Haki Sucaklı 3
1 Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kahramanmaraş, 2 Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Malatya İnönü Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Malatya, 3 Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kahramanmaraş, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.1606 Received: 24.01.2013 Accepted: 28.02.2013 Printed: 01.01.2015 J Clin Anal Med 2015;6(1): 4-7
Corresponding Author: Kahraman Hasan, Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göğüs hastalıkları AD, Kahramanmaraş, Türkiye. GSM: +905338164036 F.: +90 3442212371 E-Mail: drhasankahraman@hotmail.com
Aim: Skin prick test used for determination of allergic diseases is an easy, cheap, safe, fast, and frequently utilized test. There are factors such as genetic tendency, climate, humidity, vegetation, and altitude affecting the development of allergy. Our goal is to determine the allergic susceptibility of allergic patient in Malatya province. Material and Method: The 403 patients who referred to our chest clinic in Malatya between January 2008 and June 2010 with complaint of respiratory allergic diseases including asthma and allergic rhinitis were retrospectively investigated. Skin prick test results were evaluated according to age and gender. Results: Of the 403 patients incorporated to the study, 177 (43.9%) were male, 226 (56.1%) were female. Most common reaction was against to grasses, in 78 patients (19.4%). The other common reactions were found against to grains, in 70 patients (17.4%); to D. Farinea in 51 patients (12.7%); to D Pteronyssinus in 44 patients (10.9%); to grass mix in 41 patients (10.2%). Although reactions were higher in men than in women, only against to D. Pteronyssinus was statistical significant (p=0.032). Reactions were observed most commonly in 10-19 age group and secondly in 20-29 age group. Discussion: Atopic patients in Malatya province should be careful especially against to grasses, grains, and house dust mites.
Keywords: Allergy; Atopy; Skin Prick Test
Giriş
Alerjik hastalık, genetik yatkınlığı olan kişilerde, farklı alerjenlerle temas sonrası ortaya çıkan duyarlılaşma sonucu gelişen bir dizi patolojik durumdur [1]. Alerjenlere karşı ani hipersensitivite reaksiyonu astım ve rinitli çocuklarda ve genç erişkinlerde çok yaygındır. Majör ev içi alerjenlere (toz akarı, kedi, köpek veya hamam böceği gibi) karşı duyarlılığın oluşması astımın gelişmesinde en önemli risk faktörü olduğu düşünülmektedir [2,3]. IgE ile ilişkili oluşan alerji çevresel, gıda ve ilaca bağlı gelişen alerjinin en önemli etkenidir. Prik cilt testi, IgE ile ilişkili alerjiyi saptamanın en hızlı, duyarlı ve kost-efektif bir yöntemidir [4]. Deri testlerinde doğru sonuç elde edebilmek için alerjenler bölgesel olarak ve hastanın iç ve dış ortamlarda maruz kaldığı düşünülen ve alerjik reaksiyon anamezine göre seçilmelidir [5]. Bu test güvenli bir yöntemdir, sistemik reaksiyon rastlanmış olmasına rağmen ölüm bildirilmemiştir [6].
Alerji testleri alerjik hastalıkların değerlendirilmesinde önemli bir etmendir fakat tek başına tanı koymak için yeterli değildir, klinik alevlenme anamnezi ile veya alerji şikâyetlerine sebep olan alerjen provokasyonu ile desteklenmelidir [4].
Alerjenden kaçınma, pozitif cilt testi veya serumda spesifik IgE antikorları ile alerji saptanan ve semptomatik hastalarda uygundur. Alerjik hassasiyet tanımlandıktan sonra, hasta için uygun olan, alerjenlerin tamamen ya da mümkün olduğu kadar geniş kapsamlı bir şekilde çevre kontrolünün sağlanmasıdır [7,8].
Bu çalışma Malatya bölgesinde alerji şikâyetleri ile başvuran hastaların alerjen dağılımını saptamak ve koruyucu tedbirlere katkıda bulunmak amacıyla planlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
Ocak 2008 ile Haziran 2010 yılları arasında, Malatya ilinde özel bir klinikte Göğüs Hastalıkları polikliniğine alerjik solunum şikâyetleri ile başvuran ve temelinde astım, alerjik rinit ve atopik hastalıklar düşünülen 403 hastanın verileri retrospektif olarak incelenerek çalışmaya dahil edildi. Gebelik durumunda, aktif enfeksiyon, aktif alerjik cilt hastalığı gibi sekonder bir hastalık varlığı durumunda veya cilt testlerini bozacak antihistaminik, kortikosteroid, antiinflamatuar, immünsüpresifler gibi ilaç kullanma durumunda ya test yapılmadı ya da gerekli süre ertelendikten sonra yapıldı. Test uygulanmadan önce, ön kol bölgesi alkol püskürtülerek bastırmadan silindi. “Allergopharma allerjen ekstreleri” tekli prik test aplikatörleri ile epikutan olarak uygulandı. Değerlendirme 20 dakika beklendikten sonra yapıldı. Pozitif kontrol olarak histamine hidroklorür, negatif kontrol olarak izotonik kullanıldı. Testin geçerlilik kriteri olarak pozitif kontrolün > 3 mm ve negatif kontrolün < 3 mm olması kabul edildi. Endurasyon çapının 3 mm ve üzerinde gözlendiği alerjene karşı cilt reaksiyonu pozitif cevap olarak kabul edildi [9].
Prik testi için sık görülen 26 alerjen ekstresi ile negatif ve pozitif kontrol ekstresi kullanıldı. Alerji ekstreleri olarak ev tozu akarları (D. Farinea, D Pteronyssinus), çimen polen karışımı (Domuz ayrığı, Çayır yumağı, İngiliz çimi, Çayır kelp kuyruğu, Tavşanbıyığı), ağaç polen karışımı (Huş ağacı, Kavak, Fındık, Meşe, Karaağaç, Dişbudak, Kızılağaç, Söğüt, Kayın, Akçaağaç, Ardıç, Mürver, Çam), yabani ot polen karışımı (Pelin, Kazayağı, Dikçam otu) ve tahıl alerjenleri karışımı (yulaf, arpa, buğday, çavdar) kullanılmıştır.
İstatistiksel analiz için SPSS 15.0 Windows paket programı kullanıldı. Yaş ortalamaları arasındaki fark için independent-samples t test kullanıldı. Cinsiyetler arasındaki değişkenlerin analizinde χ2 testi kullanıldı, p < 0,05 olduğunda fark anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Çalışmaya dâhil edilen 403 hastanın 177’si (%43,9) erkek, 226’sı (%56,1) bayandı. Kadınların yaş ortalaması 34,6 ± 12,2, erkeklerinki ise 30,7 ± 14,4 olarak saptandı. Test yapılanların 126’sında (%31,2) deri prik test cevabı pozitif olarak tespit edildi. Erkeklerde alerji reaksiyonları kadınlara kıyasla genelde daha yüksek olmasına rağmen sadece D. Pteronyssinus’a karşı reaksiyonda istatistiksel anlamlı fark saptandı (p=0,032) (Tablo-1).
Test yapılan tüm hastalar yaşlarına göre sıralandırıldı. Alerji reaksiyon en sık 10-19 yaş grubunda, ikinci olarak ise 20-29 yaş grubunda saptandı. Atmış yaş üstünde pozitif sonuç rastlanılmadı (Tablo 2).
Alerji şikâyeti ile başvuran hastaların prik test sonucunda en çok çimen polenlerine karşı reaksiyon saptanmış olup, onu ikinci ve üçüncü olarak sırası ile tahıl polen karışımı ile D. Farinea izlemektedir. Tahıl polenlerinden olan çavdara karşı özellikle belirgin bir oranda (%16,3) alerji test pozitifliği saptanmıştır. Pozitif alerji test sonuçları Grafi 1’de belirtilmiştir.
Tartışma
Atopi terimi, 1923 yılında Coca ve Cooke tarafından kişilerin alerjik astım, alerjik rinit, alerjik konjunktivit ve atopik dermatit gelişimine yatkınlık olarak tanımlanmıştır [10]. Alerjik hastalıklar ile genetik faktörler arasındaki karmaşık bir etkileşim vardır. Tek yumurta ikizlerinde alerji uyumluluğun görülme olasılığının yüksek olması ve anne babanın en az birinde atopi olan kişilerde daha sık görülmesi genetik faktörlerin etkisini göstermektedir [11]. Yaşam tarzı, diyet ve hijyenik ortam koşulları ile ilişkisinin olduğu epidemiyolojik çalışmalarda gösterilmiştir. Amerika’da yaşayan çocuklarda atopi görülme insidansı %40 civarında iken yetişkinlerde ise bu oran %10 ile 20 arasındadır [4,12]. Gelişmiş ülkelerde son 20 yılda atopi görülme sıklığında 10 kat artış saptanması, alerji gelişiminde çevresel faktörlerin etkili olduğunu göstermektedir [12,13].
Hastanın yaşı prik test sonuçlarını etkileyen bir faktördür. Çocukluk çağı boyunca alerji duyarlılığı yaşla birlikte artmakla birlikte, yetişkin yaş döneminde plato oluşturmaktadır. Duyarlılık genellikle 50 veya 60 yaşından sonra giderek azalmakla birlikte bu yaşlarda yapılan alerji test sonuçları da güvenilirdir [14]. Bizim sonuçlarımız da benzer şekilde çocukluk dönemi boyunca bir artış ve yetişkin döneminde duyarlılık oranlarında bir plato göstermiştir (Tablo 2). Elli-59 yaş grubunda alerji reaksiyonunda bir azalma beklenirken, bizim çalışmamızda artış saptanması vaka sayısının azlığına bağlı olabileceğini düşündürmüştür. Atmış ve üstü yaş grubunda alerji pozitifliği saptanmamış olması ile birlikte bu grupta vaka sayısı sadece 4 dür.
Ülkemizde yapılan birçok çalışmada atopi şikâyeti olan hastalarda farklı oranlarda alerji reaksiyonları bildirilmiştir. Bumlardan bazıları; Çiçek ve ark. [15] %29,3, Ceylan ve ark. [16] %35, Karabulut ve ark. [17] %56,4 ve Öztürk ve ark. [18] %56,7 oranında alerji pozitifliği saptamışlardır. Malatya ilinde atopik hastalara yaptığımız çalışmada prik test sonuçlarından %31,2’sinde en az bir alerjiye pozitiflik saptadık. Oranlardaki bu değişikliğin muhtemel nedeni yaşanan bölgedeki alerjenlerin farklılığı veya doktora başvuran hastaların alerji şiddetine bağlı olabilir. Yapılan testlerin ayrıntılı sonuçlarına baktığımızda, Mirici ve ark. [19] Erzurum’da %70,3 oranında polen karışımına (çayır ve ağaç) karşı; Bayram ve ark. [20] Kayseri’de %69,2 oranında en sık polenlere (%53,3 ağaç polenlerine, %45,8 yabani ot ve çayır otuna, %24,2 hububat polenlerine), %56,7 ile ev akarlarına karşı; Ceylan ve ark. [16] Şanlıurfa’da %87,5 oranında çayır polenlerine, %2,3 oranında yabani ot polenlerine, %2,3 oranında ağaç polenlerine karşı; Çiçek ve ark. Elazığ’da %18,1 ile ev tozuna, %13,8 ile çimen polenine karşı duyarlılık saptamışlardır. Ediş ve ark. [21] Edirne’de %39,8 oranında ev akarlarına, %26 oranında ağaçlara, %23,5 oranında otlara karşı; Yalçın ve ark. [5] Antalya’da %51,9 oranında ev akarlarına, %42,3 oranında ise polen karışımlarına karşı duyarlılık saptamışlardır. Biz Malatya ilinde %19,4 oranında çimenlere, %17,4 oranında tahıl polenlerine, %14,1 oranında en az bir ev akarlarına ve %10,2 ile yabani otlara duyarlılık saptadık. Bu tespitlere göre karasal iklimde yer alan Malatya ilinde polenlere karşı tespit edilen duyarlılığın Erzurum, Kayseri ve Şanlıurfa gibi karasal iklimin hâkim olan bölgelerdeki duyarlılıklara benzerlik göstermektedir. Buna rağmen Kayseri’de ağaç polenleri, Şanlıurfa de ise belirgin bir oranda çayır polenleri öne çıkmaktadır [16,19,20]. Deniz seviyelerine yakın Edirne, Antalya ve Düzce gibi şehirlerde ev akarlarına duyarlılık ön plana çıkmaktadır [5,8,21]. Keza bu genellemelere uymayan durumlarda vardır, mesela Elazığ ilinde ev akarlarına hassasiyet ön plana çıkmakta iken Mersin ilinde ise çimen polenlerine hassasiyet ön plana çıkmaktadır [15,22]. Polenler tarafından oluşturulan alerjilerde böceklerle döllenen bitkilerden çok rüzgârla döllenen bitkiler sorumlu tutulmaktadır ve bu bitkiler bölgenin özelliklerine göre değişmektedir [23]. Bununla birlikte bu polenlerin atmosferde kalış süresi ve kişilerin bu polenlere maruziyet süresine göre değişiklik göstermesi alerjenlere farklı duyarlılıklar gelişmesinde rol oynayabilir [24].
Malatya ilinde alerjik şikâyetleri olan hastalara yaptığımız cilt testlerinde, en sık alerjen duyarlılığı çimen polenlerine karşı olup, ikinci ve üçüncü sıklıkta tahıl polenleri ve ev tozu akarlarına karşıdır. Atopik hastaların duyarlı olduğu alerjenlerden korunması, en önemli ve kolay tedavi yöntemidir. Bizim çalışmamız Malatya bölgesindeki alerjen duyarlılığı sonuçları hakkında bilgi sunduğundan, bu bölgede yaşayan atopik hastaların kuruyucu tedavisi konusunda katkıları olacağı kanaatindeyiz.
Çıkar Çakışması ve Finansman Beyanı
Bu çalışmada çıkar çakışması ve finansman destek alındığı beyan edilmemiştir.
Kaynaklar
1. Çokuğraş H. Allerji önlenebilir mi? Astım allerji immunoloji 2005;3(1):44-5.
2. Platts-Mills TA, Vervloet D, Thomas WR, Aalberse RC, Chapman MD. Indoor allergens and asthma: report of the Third International Workshop. J Allergy Clin Immunol 1997;100(6):2-24.
3. Peat JK, Tovey E, Toelle BG, Haby MM, Gray EJ, Mahmic A, et al. House dust mite allergens. A major risk factor for childhood asthma in Australia. Am J Respir Crit Care Med 1996;153(1):141-6.
4. Hendrik N, Krzysztof K, Lawrence D. Overview of skin testing for allergic disease. New York; 2013.
5. Yalçın AD, Öncel S, Akcan A, Eravşar K, Polat HH, Terzioğlu E. Antalya’da 16 yaş üstünde allerjik astım, rinit ve konjonktivit prevalansı. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2010;30(3):888-94.
6. Mungan D. Allerji deri testleri. In: Mısırlıgil Z,editör. Allerjik hastalıklar’da. Ankara: Antıp A.Ş. Yayınları; 2004.s.88-98.
7. Morgan WJ, Crain EF, Gruchalla RS, O’Connor GT, Kattan M, Evans R 3rd, et al. Results of a home-based environmental intervention among urban children with asthma. N Engl J Med 2004; 351(11):1068-80.
8. van Schayck OC, Maas T, Kaper J, Knottnerus AJ, Sheikh A. Is there any role for allergen avoidance in the primary prevention of childhood asthma? J Allergy Clin Immunol 2007;119(6):1323-8.
9. Polosa R, Al-Delaimy WK, Russo C, Piccillo G, Sarvà M. Greater risk of incident asthma cases in adults with allergic rhinitis and effect of allergen immunotherapy: a retrospective cohort study. Respir Res 2005;6:153.
10. Braun-Falco O, Plewing G, Wolff HH, Burgdorf WHC. Dermatology. 2nd ed. Berlin: Springer-Verlag; 2000.p.457-520.
11. Tariq SM, Matthews SM, Hakim EA, Stevens M, Arshad SH, Hide DW. The prevalence of and risk factors for atopy in early childhood: a whole population birth cohort study. J Allergy Clin Immunol 1998;101(5):587-93.
12. Sly RM. Changing prevalence of allergic rhinitis and asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 1999;82(3):233-48.
13. Nicolaou N, Siddique N, Custovic A. Allergic disease in urban and rural populations: increasing prevalence with increasing urbanization. Allergy 2005;60(11):1357-60.
14. Song WJ, Lee SM, Kim MH, Kim SH, Kim KW, Cho SH, et al. Histamine and allergen skin reactivity in the elderly population: results from the Korean Longitudinal Study on Health and Aging. Ann Allergy Asthma Immunol 2011;107(4):344-52.
15. Çiçek D,Kandi B, Bakar S, Uçak H. Elazığ Yöresinde Allerjik Astma, Allerjik Rinit, Allerjik Konjunktivit, Kronik Ürtiker ve Atopik Dermatitli Olgularda Prick Test Sonuçlarının Değerlendirilmesi. FÜ Sağ Bil Derg 2008;22(4):193-6.
16. Ceylan E. Şanlıurfa’da bronş astımlı olguların klinik özellikleri. Solunum 2004;6(1):5-13.
17. Karabulut H, Karadağ AS, Acar B, Demir M, Babademez. MA, Karaşen RM. Ankara Keçiören bölgesinde deri prick testi sonuçlarının meterolojik ve demografik özelliklere göre değerlendirilmesi. KBB-Forum 2009;8(3):46-54.
18. Öztürk Ö, Tokmak A, Güçlü E, Yıldızbaş Ş, Gültekin E. Düzce’de alerjik rinitli hastalarda prick testi sonuçları. Düzce Tıp Fakültesi Dergisi 2005;1(1):11-4.
19. Mirici A, Girgiç M, Tutar Ü, Kaynar H. Erzurum4da astımlı hastalarda atopi sıklığı. Akciğer Arşivi 2001;2(1):64-8.
20. Bayram A, Oymak S, Gülmez Ö, Demir R, Büyükoğlan H. Astımda atopi ve alerjik rinit sıklığı. Erciyes Tıp Dergisi 2010;32(1):27-34.
21. Çakır Edis E, Tabakaoğlu E, Çağlar T, Hatipoğlu ON, Altıay G. Trakya bölgesinde plmoner semptomlarla başvuran hastalarda alerji deri testi sonuçları. Trakya Univ Tıp Derg 2007;24(1):12-6.
22. Pata YS, Akbaş Y, Unal M, Ozcan C, Görür K, Talas DU. Distribution of allergens among allergic rhinitis patients living in Mersin region. [Article in Turkish] Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2004;13(5-6):112-5.
23. Turgut CŞ, Tezcan D, Uzuner N, Köse S, Karaman Ö. Özmir ili ve çevresinde alerjen duyarlılık oranları. SSK Tepecik Hast Derg 2003;13(1):19-24.
24. Gioulekas D, Papakosta D, Damialis A, Spieksma F, Giouleka P, Patakas D. Allergenic pollen records (15 years) and sensitization in patients with respiratory allergy in Thessaloniki, Greece. Allergy 2004;59(2):174-84.
Download attachments: KATD-1606
Hasan Kahraman, Talat Kılıç, Mustafa Haki Sucaklı. The Evaluation of Prick Test Results in Malatya. J Clin Anal Med 2015;6(1): 4-7
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Evaluation of Species Distribution and Antifungal Resistance of Candida Isolates From Hospitalized Patients
Yeşim Çekin 1, Nilüfer Pekintürk 1, Ayhan Hilmi Cekin 2
1 Tıbbi Mikrobiyoloji, 2 İç Hastalıkları, Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Antalya, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.1638 Received: 03.02.2013 Accepted: 28.02.2013 Printed: 01.01.2015 J Clin Anal Med 2015;6(1): 8-11
Corresponding Author: Yeşim Çekin, Antalya Egitim ve Araştırma Hastanesi, Tıbbi Mikrobiyoloji, Antalya, Türkiye. GSM: +905057958298 E-Mail: yesimcekin@hotmail.com
Aim: In this study, we aimed to determine species and antifungal sensitivity of Candida strains.
Material and Method: Candida spp. strains isolated from the clinical specimens of 221 patients who were hospitalized in Antalya Research and Training Hospital between May 2010 and May 2011 were included in the study and investigated retrospectively. Identification and antifungal sensitivities of the candida species were determined by VITEC 2 Compact System (BioMeriéux, France) beside conventional assays.
Results: Respective ratio of Candida spp. growth to total growth was found as 7.6% (211/2915) and 10.3% (155/1499) in the ward and intensive care patients during the study period of 1 year. Of the isolates, 122 were identified as C. albicans, 28 C. parapsilosis, 27 C. tropicalis, 22 C. glabrata, 11 C. lusitaniae, four C. krusei, three C. kefyr, two C. guilliermondii and one as C. haemulonii. C. albicans was the most common isolated strain in all the specimen groups. Resistance rates against amphotericin B, fluconazole, flucytosine, and voriconazole were found as 5.8%, 4.5%, 3.2% and 1.4%, respectively.
Discussion: Infections due to candida species are increasingly gaining importance. Increasing incidence of fungi infections resulting in high rates of morbidity and mortality, and widespread use of empirical antifungals lead resistant fungal strains to rise. Considering highly variable resistance rates reported in our country; we believe it would be appropriate that both the hospitals to monitor Candida resistance and revize their empirical treatment and diagnosis approaches, and national data to be generated through multi-center studies.
Keywords: Candida SPP; Antifungal Susceptibility; Hospital Infections
Giriş
Yakın zamana kadar transplantasyon uygulanan, nötropenik ve immün yetmezlikli hastalarda enfeksiyon etkeni olarak bilinen mantarlar, günümüzde değişik hasta gruplarında giderek artan oranda enfeksiyonlara sebep olmaktadır [1]. Bu enfeksiyonların %80’inin etkeni Candida türleri olup tüm hastane enfeksiyonlarının %5’inden sorumlu tutulmaktadır [1]. Yapılan çalışmalar son yirmi yılda hastane kökenli mantar enfeksiyonlarında 2-12 kat artış olduğunu göstermektedir [2]. Kandidemiler, tüm hastane kökenli kan dolaşımı enfeksiyonları arasında üçüncü, yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) ise dördüncü sırada yer almaktadır [3]. Bu enfeksiyonların mortalite oranları, modern tanı ve tedavi olanaklarına rağmen %40-60’a ulaşabilmektedir [4, 5]. Erken ve uygun antifungal tedaviye başlanması Candida enfeksiyon mortalitesini azaltmak için son derece önemlidir.
Günümüzde Candida enfeksiyoları içinde en sık izole edilen tür, Candida albicans (C. albicans) olarak bildirilmekteyse de son yıllarda özellikle albicans-dışı Candida türlerinin etken olduğu enfeksiyonlarda dikkat çekici artışlar göze çarpmaktadır. Candida türlerinin virülans ve antifungallere verdikleri yanıtta değişkenlik göstermesi nedeniyle, Candida’ların tür dağılımını belirlemek antifungal seçiminde büyük önem taşımaktadır. Hekimlerin, hastanelerinin baskın florasını oluşturan mikroorganizmalar ile bunların direnç paternlerini, ayrıca klinikler bazında bu verilerdeki farklılıkları bilmeleri etkin ve doğru enfeksiyon kontrol stratejilerinin geliştirilmesinde önemli bir koşuldur.
Bu çalışmada, Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi mikrobiyoloji laboratuvarına gönderilen yatan hastalara ait örneklerden izole edilen enfeksiyon etkeni Candida türlerinin hastanemizdeki dağılımının ve antibiyotik duyarlılıklarının belirlenmesi hedeflenmiştir.
Gereç ve Yöntem
Çalışmamızda, Mayıs 2010 ile Mayıs 2011 tarihleri arasında Antalya Eğitim Araştırma Hastanesi mikrobiyoloji laboratuvarına, yatan hastalardan gönderilen kültür örnekleri retrospektif olarak incelenmiştir. Kandida türleri üreyen 221 izolat çalışmaya dahil edilmiştir. Aynı örnekten elde edilen farklı türlere ait izolatlar çalışmaya dahil edilirken, aynı hasta ve örnek türünden farklı tarihlerde elde edilen aynı türden izolatlar çalışma dışı bırakılmıştır. İzole edilen suşlar için enfeksiyon/kolonizasyon ayırımı yapılmamıştır.
Laboratuvara gönderilen örnekler, mantar aranması amacıyla Sabouraud dekstroz agara (BD Diagnostic Systems, Sparks, MD, USA) ve koyun kanlı agar besiyerlerine (BD Diagnostic Systems, Sparks, MD, USA) ekim yapılmıştır. Çalışmaya alınan örneklerden izole edilen maya mantarlarına germ tüp testi uygulanmış, CHROMagar Candida (BD, CHROMagar, USA) besiyerlerine subkültüleri yapılarak morfolojileri değerlendirilmiştir. Ayrıca identifikasyon ve antifungal duyarlılık testleri için VITEC 2 otomatize mantar identifikasyon (Biomerieux, France) sistemi ile identifikasyon kartları (YST) ve antifungal duyarlılık kartları (AST-YST01) kullanılmıştır. Sonuçlar, Amfoterisin B için: duyarlı (S), ≤1µg/mL; orta duyarlı, 2µg/mL; dirençli (R), ≥4µg/mL olarak, flusitozin için: S, ≤4µg/mL; orta duyarlı, 8-16µg/mL; R, ≥32µg/mLolarak, Flukonazol için: S, ≤µg/mL; doza bağımlı duyarlı (DBD), 16-32µg/mL; R, ≥64µg/mL ve vorikonazol için duyarlılık durumları ise: S, ≤1µg/mL; DBD, 2µg/mL; R, ≥4µg/mL olarak değerlendirilmiştir. Çalışmamızda, C.albicans ATCC 90028 ve C.parapsilosis ATCC 22019 suşları kalite kontrol suşları olarak kullanılmıştır.
Bulgular
Bu çalışmada Mart 2010-Mart 2011 tarihleri arasında; 102’si idrar, 81’i kan, 25’i balgam, 11’i abse ve biri katater ve biri BOS olmak üzere toplam 221 klinik örnekte maya mantarı izole edilmiştir (Tablo 1). Klinik örneklerin 155 (%70.1)’i yoğun bakım servislerinden (YBS), 47 (21.3)’si iç hastalıkları sevislerinden ve 19 (8.6)’u cerrahi servislerden saptanmıştır. Çalışmanın gerçekleştiği bir yıllık sürede hastanemiz yatan hastalarında ve yoğun bakım hastalarında Candida spp. üremelerinin toplam üremelere oranı sırasıyla; %7.6 (211/2915) ve %10.3 (155/1499)’dir. İzolatların 123’ü C. albicans, 28’i C. parapsilosis, 27’si C. tropicalis, 22’si C. glabrata, 11’i C. lusitaniae, dördü C. krusei, üçü C. kefyr, ikisi C. guilliermondii ve biri C. haemulonii olarak tanımlanmıştır. Tüm örnek gruplarında C. albicans en sık izole edilen tür olmuştur. Kandida türlerinin örneklere göre dağılımı Tablo 1’de görülmektedir.
Antifungal duyarlılık sonuçları Tablo 2’de görülmektedir. Antifungal duyarlılık testleri ile amfoterisin B’ye toplam 11 izolatta direnç saptanmıştır. vorikonazol direnci toplam üç izolatta (C. glabrata, C. haemulonii ve C. albicans) saptanmıştır. Bir balgam örneği C.haemulonii olarak saptanmış ve bu suş amfoterisin B, flukonazol ve vorikanozol dirençli, flusitozin az duyarlı bulunmuştur. Bir idrar örneğinden saptanan vorikonazol dirençli C. glabrata suşu amfoterisin B ve flukonazol de direnç göstermiştir. Bir diğer C. albicans saptanan idrar örneği vorikanozol yanında flukonazol ve amfoterisin B’ye de direnç göstermiştir. Çalışmamızda fluconazole 10 izolat (%4.5) dirençli bulunmuştur. Dirençli dört izolat, doğal dirençli kabul edilen C. krusei’ye (%100; 4/4) ait iken, ikisi (%1.6; 2/123) C. albicans biri C.haemulonii (%100;1/1) ve diğer üç izolat ise C. glabrata’ya (%13.6; 3/22) aittir. Çalışmamızda C. albicans suşlarında flusitozin direnci saptanmazken yedi albicans dışı kandida izolatında (4’ü C.tropicalis, biri C. gulliermondii, biri C. haemulonie, biri C. lusitanie) flusitozin direnci tespit edilmiştir.
Tartışma
Günümüzde invazif fungal enfeksiyonlar için risk altındaki popülasyon giderek artmakta ve buna paralel olarak kandida türleri her geçen gün önem kazanmaktadır. Yapılan çalışmalarda, kandidemilerin %95’inden fazlasında etken olarak C.albicans, C.parapsilosis, C.tropicalis, C.glabrata ve C.krusei izole edilmektedir [6, 7]. Çoğunluğu idrar, kan ve solunum yolu örneklerinin oluşturduğu kültürlerden izole edilen Candida spp. içinde en sık saptanan tür C. albicans olmakla birlikte bazı çalışmalarda ilk sırayı C. parapsilosis almaktadır [8-10]. Kandida türlerinin görülme sıklıkları, çalışmanın yapıldığı hasta grubunun özelliklerine ve coğrafi bölgelere göre değişiklik göstermektedir [8-11]. Ülkemizden bildirilmiş kandida olgularında, çeşitli merkezlerden farklı oranlar (%37-65) bildirilmekle beraber genellikle C. albicans birinci sırada yer almaktadır [6, 9, 12]. Çalışmamızda C. albicans (%55.7; 123/221) en yüksek oranda izole edilen türdür. Çalışmamızda, C. parapsilosis (12.7; 28/221), C. tropicalis (%12.2; 27/221) ve C. glabrata (%10.0; 22/221) en yüksek oranda izole edilen türlerdir. Son yıllarda özellikle albicans-dışı Candida türlerinin etken olduğu enfeksiyonlarda dikkat çekici artışlar göze çarpmaktadır [8]. Çalışmamızda izolatlarımızın yaklaşık yarısını (%44.3; 98/221) albicans-dışı Candida türlerinin oluştuğu izlenmiştir. Bu durum, tüm dünyada olduğu gibi hastanemizde de albicans-dışı Candida türlerinin giderek daha da önem kazanacağının bir göstergesi olarak değerlendirilmiştir.
YBÜ’de yatış, özellikle de süre uzadıkça artan invazif girişimler nedeniyle doğal bariyerlerin kırılarak enfeksiyon oluşmasına zemin hazırlamaktadır [5]. Çalışmamızda Candida enfeksiyonlarının %70.1 (155/221)’i YBÜ’de izlenen hastalardır. Kandida enfeksiyonlarının örneklere göre dağılımı incelendiğinde hastanemizde ilk sırada idrar örnekleri (102/221), ikinci sırada kandideminin (81/221) yer aldığı görülmüştür. Acar ve ark’ları [12] YBÜ’de saptadıkları Candida enfeksiyonlarında çalışmamızın sonuçlarına parallel olarak kandidemi ve üriner system enfeksiyonlarını (ÜSE) ilk sıralarda, bulmuşlardır (kandidemi: %42.9, ÜSE: %37.1). Sonuçlar, çalışmanın yapıldığı hastane ve hasta grubuna göre farklı çıkabilmektedir.
Antifungal duyarlılık testleri için kolay, ucuz, hızlı ve standart ticari yöntemlerin azlığı nedeniyle rutin uygulamalarda genellikle antifungal tedaviye ampirik olarak başlanmaktadır. Ancak, klinik mikrobiyoloji laboratuvarlarında antimikrobiyal duyarlılık testlerinin hızlı ve doğru olarak yapılması, tedaviyi yönlendirme ve enfeksiyon kontrolü açısından önemlidir. Sıvı mikro dilüsyon yöntemi (SMD), Clinical Laboratory Standards Institude (CLSI) ve European Committee on Atimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) tarafından prosedürleri belirlenmiş ve referans metod olarak kabul edilmiştir [13-15]. Bu yöntem ile sonuç almanın 48 saati bulması, bilgili ve tecrübeli çalışan gerektirmesi, yoğun iş akışı olan laboratuvarlarda kullanımını kısıtlamaktadır. Çalışmamızda, Candida türlerinin hızlı tanısı ve antifungal duyarlılık için geliştirilmiş, patojen kabul edilen çok sayıda maya türünü güvenilir bir şekilde tanımlayabilen VITEC II Otomatize (Biomerieux, France) sistemi kullanılmıştır. VITEC II otomatize sistemi antifungal duyarlılık testlerinde, tekrarlanabilirliğinin iyi olması ve CLSI’ın referans yöntem olarak belirttiği SMD yöntemiyle %90’dan fazla uyum göstemesi nedeniyle laboratuvarımız rutin çalışmalarında tercih edilmiştir [16-18]. Ayrıca konvansiyonel yöntemlerin yetersiz kaldığı durumlarda tanıya destek olması, hızlı ve standart sonuç vermesi bu yöntemin avantajları arasındadır. Çalışmamızın amaçlarından biri yöntem duyarlılıklarını saptamak ya da yöntemleri karşılaştırmak değildir. Bu nedenle konvansiyonel ve otomatize yöntemler rutin laboratuvar işleyişinde uygulandığı gibi birbirini desteklemek için kullanılmıştır.
Kandidemi tedavisinde tercih edilen flukonazol, kandida türlerinin çoğuna karşı etkili olup, yan etkileri görece olarak azdır ve maliyeti düşüktür. Ancak flukonazol nadir izole edilen bir tür olan C.krusei’ye karşı etkisizken C.glabrata’ya karşı da sınırlı etki göstermektedir. Diekema ve ark’nın [19] çalışmasında, flukonazol direnci C. albicans için %3, C. glabrata için %10, C. tropicalis için %7 olarak bulunmuştur. Çalışmamızda flukonazol %4.5 direnç saptanmıştır.
Çalışmamızda vorikonazol direnci, bir C. albicans, bir C. glabrata ve bir C. haemulonii olmak üzere üç izolatta saptanmıştır. Odds ve ark’ları çalışmalarında, 289 Candida spp. izolatı çalışmışlar, C. glabrata izolatlarında %4.5 (3/66) oranında vorikonazol direnci bildirmişlerdir [20].
Uluslararası SENTRY antimikrobiyal sürveyans (2008) programı kapsamında 1201 kandidemi vakasında flusitozin’e %95.5 duyarlılık bildirilmiştir. Bu çalışmanın sonuçlarına göre C. albicans, C. glabrata, C. parapsilozis ve C. tropicalis suşlarının flusitozin direnci sırasıyla; %2.4, %0, %0.5, %10.3 olarak bildirilmiştir [21]. Çalışmamızda flusitozin direnci %3.2 olarak saptanmıştır. Blumberg ve ark’nın [22], 35 Candida izolatında yaptıkları çalışmada; tüm izolatlar amfoterisin B’ye duyarlı bulunmuşken, %11 oranında flukonazol ve itrakonazol, %3 oranında flusitozin direnci saptamışlardır. Türkiye’den bildirilen çalışmalarda, amfoterisin B’ye %0-2,63 oranında direnç saptanmıştır [12, 23]. Bizim çalışmamızda amfoterisin B’ye dirençli izolatların oranı %5.8 olarak saptanmış, 15 (%6.8) izolat ise doza bağımlı duyarlı bulunmuştur. Bizim oranlarımız genel olarak literatürlerde belirtilen direnç oranlarından yüksektir [22, 23]. Jung ve ark’ları [24, 25] 2010 ve 2012 yıllarında kandidemi olgularını değerlendirdikleri ardışık iki çok merkezli çalışmada; 2010 yılında izolatların %0.3’ünü amfoterisin B’ye dirençli bulurken, 2012 yılında %0.8 olarak saptamışlar ve bu artışı kayda değer olarak değerlendirmişlerdir. Çalışmamızdaki direnç oranlarının bu denli yüksek olması, örnek grubumuzun yatan hastalardan oluşmasına ve %70 gibi büyük bir kısmının yoğun bakım servislerinden izole edilmesine bağlanabilir. Hastanemizdeki bir yıllık veriler ışığında ve ülkemizden bildirilen son derece değişken direnç oranları da düşünülerek; hem hastanelerin Candida direnç oranlarını izleyerek ampirik tedavi ve tanı yaklaşımlarını revize etmelerinin, hem de çok merkezli çalışmalarla ulusal verilerin oluşturulmasının uygun olduğu düşünülmektedir.
Çıkar Çakışması ve Finansman Beyanı
Bu çalışmada çıkar çakışması ve finansman destek alındığı beyan edilmemiştir.
Kaynaklar
1. Kauffman CA. Fungal Infections. Proc Am Thorac Soc 2006;3(1):35-40.
2. Bennett JE. Candida species. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000.p.2656-74.
3. Jensen J, Munoz P, Guinea J, Rodriguez-Creixems M, Pelaez T, Bouza E. Mixed fungemia: Öncidence, risk factors and mortality in general hospital. CID 2007;44(15):109-14.
4. Wey SB, Mori M, Pfaller MA, Woolson RF, Wenzel RP. Hospital-acquired candidemia. The attributable mortality and excess length of stay. Arch Intern Med 1988;148(12):2642-5.
5. Rentz AM, Halpern MT, Bowden R. The impact of candidemia on length of hospital stay, outcome, and overall cost of illness. Clin Infect Dis 1998;27(4):781-8.
6. Comert F, Kulah C, Aktas E, Eroglu O, Ozlu N. Identification of Candida species isolated from patients in intensive care unit and in vitro susceptibility to fluconazole for a 3-year period. Mycoses 2007;50(1):52-7.
7. St-Germain G, Laverdie M, Pelletier R, René P, Bourgault AM, Lemieux C, et al. Prevalence and antifungal susceptibility of 442 Candida isolates from blood and other normally sterile sites: results of a 2-year (1996 to 1998) multicenter surveillance study in Quebec, Canada. J Clin Microbiol 2001;39(3):949-53.
8. Warnock DW. Trends in the epidemiology of invasive fungal infections. Nihon Ishinkin Gakkai Zasshi 2007;48(1):10-2.
9. Durán MT, Velasco D, Canle D, Moure R, Villanueva R. Antifungal susceptibility of Candida spp. isolates from blood cultures in a five-year period (1997-2001). Enferm Infecc Microbiol Clin 2003;21(9):488-92.
10. Medrano DJ, Brilhante RS, Cordeiro Rde A, Rocha MF, Rabenhorst SH, Sidrim JJ. Candidemia in a Brazilian hospital: the importance of Candida parapsilosis. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2006;48(1):17-20.
11. Aquino VR, Lunardi LW, Goldani LZ, Barth AL. Prevalence, susceptibility profile for fluconazole and risk factors for candidemia in a tertiary care hospital in southern Brazil. Braz J Infect Dis 2005;9(5):411-8.
12. Acar A, Öncül O, Küçükardalı Y, Özyurt M, Haznedaroğlu T, Çavuşlu Ş. Yoğun bakım ünitelerinde saptanan Candida enfeksiyonlarının epidemiyolojik özellikleri ve mortaliteye etki eden risk faktörleri. Mikrobiyol Bul 2008;42(3):451-61.
13. Clınıcal And Laboratory Standards Instıtute (CLSI). (2008a). Reference method for broth dilution anti- fungal susceptibility testing of yeasts: third edition (M27-A3). Wayne, PA: CLSI.
14. Clınıcal And Laboratory Standards Instıtute (CLSI). (2008b). Reference method for broth dilution anti- fungal susceptibility testing of yeasts: third infor- mational supplement (M27-S3). Wayne, PA: CLSI.
15. Rodrıguez-Tudela JL, Arendrup MC, Barchıesi F. EUCAST Definitive Document EDef 7.1: method for the determination of broth dilution MICs of antifungal agents for fermentative yeasts. Clin Microbiol Infect 2008;14:398-405.
16. Pfaller MA, Diekema DJ, Procop GW, Rinaldi MG. Multicenter compari- son of the VITEK 2 antifungal susceptibility test with the CLSI broth mi- crodilution reference method for testing amphotericin B, flucytosine, and voriconazole against Candida spp. J Clin Microbiol 2007;45:3522-8.
17. Pfaller MA, Diekema DJ, Procop GW, Rinaldi MG. Multicenter compari- son of the VITEK 2 yeast susceptibility test with the CLSI broth microdi- lution reference method for testing fluconazole against Candida spp. J Clin Microbiol 2007;45:796-802.
18. Bourgeois N, Dehandschoewercker L, Bertout S, Bousquet PJ, Rispail P, Lachaud L. Antifungal susceptibility of 205 Candida spp. isolated pri- marily during invasive candidiasis and comparison of the Vitek 2 system with the CLSI broth microdilution and Etest methods. J Clin Microbiol 2010;48(2):154-61.
19. Diekema DJ, Messer SA, Brueggemann AB, Coffman SL, Doern GV, Herwaldt LA, et al. Epidemiology of candidemia: 3-year results from the emer-
ging infections and the epidemiology of lowa organisms study. J Clin Microbiol 2002;40(4):1298-302.
20. Odds FC, Hanson MF, Davidson D, Jacobsen MD, Wright P, Whyte JA, et al. One year prospective survey of Candida bloodstream infections in
Scotland. J Med Microbiol 2007;56(8):1066-75.
21. Messer SA, Jones RN, Moet GJ, Kirby JT, Castanheira M. Potency of anidulafungin compared to nine other antifungal agents tested against Candida spp., Cryptococcus spp., and Aspergillus spp.: results from the global SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (2008). J Clin Microbiol 2010;48:2984-7.
22. Blumberg HM, Jarvis WR, Soucie JM, Edwards JE, Patterson JE, Pfaller MA, et al; National Epidemiology of Mycosis Survey Study Group. Risk fac- tors for candidal bloodstream infections in surgical intensive care unit patients: the NEMIS prospective mul-
ticenter study. The National Epidemiology of Mycosis Survey. Clin Infect Dis 2001;33(2):177-86.
23. Yüksekkaya Ş, Fındık D, Arslan U. Yoğun bakım ünitesinde yatan hastaların idrarlarından izole edilen Candida türlerinin moleküler epidemiyolojisi ve antifungal duyarlılıkları. Mikrobiyol Bul 2011;45(1):137-49.
24. Jung SI, Shin JH, Song JH, Peck KR, Lee K, Kim MN, et al. Multicenter surveillance of species distribution and antifungal susceptibilities of Candida bloodstream isolates in South Korea. Med Mycol 2010;48:669-74.
25. Jung SI, Shin JH, Choi HJ, Ju MY, Kim SH, Lee WG, et al. Antfungal susceptibility to Amphotericin B, Fluconazole, Vorikonazole, and Flucytosine in Candida Bloodstream isolates from 15 Tertiary Hospitals in Korea. Ann Lab Med 2012;32:426-8.
Download attachments: KATD-1638
Yeşim Çekin, Nilüfer Pekintürk, Ayhan Hilmi Cekin. Evaluation of Species Distribution and Antifungal Resistance
of Candida Isolates From Hospitalized Patients. J Clin Anal Med 2015;6(1): 8-11
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Evaluation of School Children’s Voiding Problems in Sakarya Region
Adil Emrah Sonbahar 1, Salih Budak 2, Hasan Salih Sağlam 2, Osman Köse 2, Şükrü Kumsar 2, Öztuğ Adsan 2
1 Geyve Devlet Hastanesi, Uroloji Kliniği, 2 S.B. Sakarya Üniversitesi Eğitim ve Arastirma Hastanesi Üroloji Kliniği, Sakarya, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.1673 Received: 16.02.2013 Accepted: 10.03.2013 Printed: 01.01.2015 J Clin Anal Med 2015;6(1): 12-4
Corresponding Author: Adil Emrah Sonbahar, Sakarya Geyve Devlet Hastanesi, Üroloji Kliniği, Sakarya, Türkiye. GSM: +905357993299 E-Mail: mrsonbahar@hotmail.com
Aim: Our goal was to determine the types of voiding problems of children’s between 6 and 15 years old in Sakarya region.
Material and Method: Totally 3246, 5-16 years old student randomly selected from 8 schools inside province. Students are evaluated in an appropriate room at school with a form pre-prepared in our clinic.
Results: The survey shows that 486 of 3246 students (15%) have voiding problems. The prevalance of dysfunctional voiding problems in all children, was 11.2%(365), nocturia prevalence was 8.7% (279), diurnal enuresis was 1% (32). In boys (totally 1573) the prevalance of dysfunctional voiding problems was 9% (145), nocturia prevalence was 11.7%(184), enuresis nocturia prevalence 11.2% (176), diurnal enuresis was 0.5% (8). In girls (totally 1673) the prevalance of dysfunctional voiding problems was 13.4 (223), nocturia prevalence was 6.7% (111), enuresis nocturia prevalence was 6.2% (103), diurnal enuresis prevalance was 1.4% (24). There was no meaningful statistical difference from the perspective of height and body mass index (BMI) between the chıldren with voiding problems and without any problem (p>0.05).
Discussion: The results for enuresis nocturna, nocturia and diurnal enuresis we have got from our study, are similar to ones that have been done in our country before. There is no data for prevalence od dysfunctional voiding study so far. Dysfunctional voiding problems in girls and in children who are in first years of school are more frequent.
Keywords: Childhood; Voiding Dysfunction; Prevalence
Giriş
İşeme disfonksiyonu, çocuklardaki işlevsel idrar kaçırma problemlerini bir araya toplamak için kullanılan terimdir. Altta yatan herhangi bir üropati ya da nöropati olmaksızın, çocuklardaki idrar kaçırma problemleri, ‘işeme disfonksiyonu’ kategorisi içinde gruplandırılır. Mesane işlevinin normal gündüz kontrolü 2-3 yaş arasında olgunlaşırken, gece kontrolü normal olarak 3-7 yaş arasında sağlanır [1].
Çocuklarda işeme disfonksiyonu anlamsal kargaşa ile dolu bir alandır.2006 yılında işeme disfonksiyonunun terminolojisinin standardizasyonu için uluslararası çocuk kontinans derneği(İCCS) bir kılavuz yayımladı. Bu kılavuza göre aralıklı inkontinans, en az 5 yaşındaki çocuklar için kullanılabilen gün içinde veya geceleri ortaya çıkan idrar kaçırma terimidir. Uyurken olan aralıklı inkontinansa enürezis, uyanıkken gün içinde olana ise diürnal enürezis , gecenin yanında gündüz de olana daytime enürezis denir [2]. (Şekil 1)
Bu çalışmada, Sakarya il genelinde 6-15 yaş aralığındaki ilköğretim çağında öğrenim gören çocuklarda işeme bozukluklarının çeşitliliğini belirlemeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem
Bu çalışma, Sakarya Valiliği ve İl Milli Eğitim Müdürlüğü’nden de izin alınarak Ocak 2012-Mart 2012 tarihleri arasında yapıldı. Araştırma için tek sayfadan oluşan bir anket formu düzenlendi (Şekil 2). Formda çocuğun kendisi ile ilgili demografik bilgilerin alınabileceği sorular bulunmaktaydı. Aynı zamanda erkek çocukların genital fizik muayenelerinin değerlendirildiği ve tüm çocukların işeme alışkanlığı ile beraber enürezisin varlığının sorgulandığı sorular vardı.
Örneklem büyüklüğü için; evren: 179875 (Sakarya ili genelindeki toplam öğrenci sayısıdır)
İl merkezindeki 4 ilköğretim ve 4 ilçedeki birer ilköğretim okulundaki öğrenim gören 6-15 yaş grubunu içeren toplam 3246 öğrenci çalışmaya alındı. Öğrenciler okulda hazırlanan uygun bir odada kız ve erkekler ayrı olarak işeme bozuklukları formu ile değerlendirildiler. Erkek çocuklar erkek öğretmenler eşliğinde üroloji uzmanları tarafından sorgulanıp değerlendirilirken; kız çocukların sorgulaması bayan hemşireler tarafından bayan öğretmenler eşliğinde yapıldı. 6-8 yaş gruplarının taramalarında aileler daha önceden bilgilendirilip, okul yönetimi tarafından okula çağrıldı ve sorular ebeveynleri eşliğinde çocuklara yöneltilip, muayeneleri tamamlandı.
Bulgular
İşeme bozuklukları formlarının incelenmesi sonucunda toplam 3246 öğrencinin 486’ sınde (%15) işeme bozukluğu saptandı. Çalışmaya katılan 3246 öğrencide sıklık sırasına göre fonksiyonel işeme bozuklukları prevalansı % 11.2(365), noktüri prevalansı% 8,7 (285), enürezis noktürna prevalansı %8.6 (279) , diürnal enürezis prevalansı %1 (32)olarak saptandı. Erkek çocuklarında (toplam 1573) fonksiyonel işeme bozuklukları prevalansı % 9 (142), noktüri prevalansı %11.7(184), enürezis noktürna prevalansı %11.2 (176 ), diürnal enürezis prevalansı % 0.5 (8) oranında gözlendi. Kız çocuklarında (1673) fonksiyonel işeme bozuklukları prevalansı % 13,4 (223), noktüri prevalansı %6.7(111), enürezis noktürna prevalansı % 6,2(103), diürnal enürezis prevalansı % 1.4 (24) oranında saptandı(Tablo1). İşeme bozukluğu olan çocuklar ile işeme bozuklukları olmayan çocuklar arasında boy, vücut kitle indeksi (VKİ), açısından istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edilmedi (p>0.05).
Tartışma
İşeme bozukluğu pediatrik popülasyonda sık görülen bir problemdir. Ancak bu tanı çocuklar, tuvalet eğitimini tamamladıktan sonra konabilir. Bu nedenle biz Sakarya ilinde işeme bozukluğunu ilköğretim çağındaki çocuklar üzerinde araştırdık.
Enürezisin etiyolojisinde genetik etkenler ile birlikte matürasyonda gecikme, stres, uyku düzensizlikleri, detrüsör instabilitesi, noktürnal antidiüretik hormon sekresyonunda azalma, işlevsel mesane kapasitesinde azalma ve diğer psikojenik etkenler gibi çevresel veya bireye ait etkenlerin rol oynadığı düşünülmektedir [3].
Enürezis prevalansı ile ilgili olarak yapılan epidemiyolojik çalışmalarda değişik oranlar bildirilmekle birlikte 5 yaş grubu çocuklarda ortalama %15-20, 10 yaş grubunda %5-6 ve 15 yaş ve üstü grupta ise %2-3 oranlarında görüldüğü bildirilmiştir [4]. Ülkemizde yapılan çalışmalarda 4-12 yaşı içeren değişik gruplarda nokturnal enürezis prevalansı %11.5 ile %13.7 arasındadır [5-8] .
Bizim çalışmamızda 6-15 yaş grubunda noktürnal enürezis prevalansı %8.6’dır.Ülkemizde yapılan diğer çalışmalardan daha düşük prevalansın çalışmalara dahil edilen yaş gruplarındaki farklılıktan kaynaklanmış olabileceği düşünüldü.
Enürezis faktörlerinden birisi de diğer yurtiçi çalışmalara benzer şekilde erkeklerde enürezis sıklığının yüksek saptanmasıdır.(E:%11>K:%6.2)
Diürnal enürezis, uyanık olunan dönemde idrar kaçırma olarak tanımlanmakla birlikte asıl sorun farklı çalışmalarda farklı tanım ve kriterlerin (süre, yaş vb) kullanılması sonucunda sunulan verilerden herhangi bir sonuç çıkarmanın mümkün olmamasıdır.
Hellstrom ve ark. [9] İsveç’te 3556 adet 7 yaşındaki okul çocuğunda yaptığı araştırmada kızlarda % 6 ve erkeklerde %3.8 oranında diürnal enürezis saptamıştır. Swithinbank ve ark. [10] 1176 okul çağındaki çocukta yaptığı araştırmada ise 11-12 yaşlarındaki çocuklarda %12,5 oranında diürnal enürezis bildirmiş ve bu oranın 15-16 yaş grubuna ulaştığında ise %3 olarak bulunduğunu göstermişlerdir. Sureshkumar ve ark. [11] ise Sidney`de 2000’in üzerinde yaş ortalaması 6 olan ilkokul çocuğunu incelemiş ve bunlardan %19,2 sinin ayda en az bir kez, %0,7 sinin hergün idrar kaçırdığını belirtmişlerdir. Bower ve ark. [12] 2000 den fazla 5-12 yaş arası Avustralyalı çocukta yaptıkları incelemede gün içi idrar kaçırma oranını %1,4 olarak bildirmişlerdir.
Aynı şekilde ülkemizde yapılan araştırmalarda Bozlu ve ark. [8] Mersin’de 6000 civarı 5-12 yaş aralığındaki çocukta diürnal enürezis oranını erkeklerde %0,29, kızlarda %0,77 olarak bildirmişler. Özden ve ark. [13] Ankara’da 6-12 yaş arası 1500 çocukta toplam diürnal enürezis oranını %1.9 (erkeklerde %2,kızlarda %1,7) olarak göstermişken, Dirim ve ark. [14] tarafından Ankara’da yapılan çalışmada 6-18 yaş arası çocuklarda diürnal enürezis %7.2, Dalgıç ve ark. [15] ise yine Ankara’da 6-12 yaş arası 843 çocuk üzerinde yaptıkları analizde diürnal enürezis oranını %6.8 olarak bildirmişler. Akhan ve ark. [16]. Isparta’da yaklaşık 40.000 adet 5-16 yaş arası çocukta diürnal enürezis oranını; erkeklerde %1.7, kızlarda %1.4 olarak bulmuşlardır. Şahin ve ark. [17] Erzurum`da 210 adet 6-8 yaş aralığındaki çocukta; diürnal enürezis sıklığını kızlarda %44.4, erkeklerde ise %18.2 oranında bulmuştur. Biz çalışmamızda diürnal enürezis oranını erkeklerde % 0.5, kızlarda %1.4 olarak bulduk.Yapılan çalışmalarla uyumlu sonuçlar olmakla birlikte farklı bulguların da elde edilmesinin sebebi, tanımlamadaki karmaşaya ve yaş aralığının farklılığına bağlı olabileceği düşünüldü.
Sonuç
Çalışmamız Sakarya ilinde ilköğretim çağındaki çocuklarda fonksiyonel işeme bozukluklarını araştıran ilk epidemiyolojik çalışmadır.
İşeme disfonksiyonunun bir sorun olarak algılanması ve gerekli önlemlerin alınabilmesi için; 1. basamak sağlık hizmetleri düzeyinde ana babaların eğitiminin, okul sağlığı yönünden öğretmenlerin bilgilendirilmesinin, ebe-hemşirelere konu ile ilgili hizmet-içi eğitim verilmesinin gerekli olacağını düşünmekteyiz.
İşeme bozukluklarının oranları diğer çalışmalarla paralel seyretmekle birlikte, bulunan uyumsuz sonuçlar incelenen yaş aralığındaki değişiklikler ve tanımlama farklılıkları nedeniyle olabilir. Ülkemizde işeme disfonksiyonu araştırılmasında ortak terminoloji kullanılarak daha kapsamlı ve birden çok coğrafi bölgeyi içeren geniş ölçekli epidemiyolojik çalışmalara ihtiyaç vardır.
Çıkar Çakışması ve Finansman Beyanı
Bu çalışmada çıkar çakışması ve finansman destek alındığı beyan edilmemiştir.
Kaynaklar
1. Tekgül S, Reidmiller H, Beurton D, Gerharz E, Hoebeke P, Kocvara R, et al. Pediyatrik Üroloji Kılavuzları. J Urol 2006;176(2-4):1700-80.
2. Nevéus T, von Gontard A, Hoebeke P, Hjälmås K, Bauer S, Bower W, et al.The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardisation Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol 2006;176(1):314-24.
3. Koff SA: Enuresis; in Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ (eds): Campbell’s Urology. 8th ed. 2: 2055-2068,1998.
4. Norgaard JP, Djurhuus JC, Watanabe H et al: Experience and current status of research into the pathophysiology of nocturnal enuresis. Br J Urol 1997;79(6):825-35.
5. Gümüş B, Vurgun N, Lekili M, Işcan A, Müezzinoğlu T, Büyuksu C. Prevalence of nocturnal enuresis and accompanying factors in children aged 7-11 years in Turkey. Acta Paediatr 1999;88(12):1369-72.
6. Serel TA, Akhan G, Koyuncuoğlu HR, Oztürk A, Doğruer K, Unal S, et al. Epidemiology of enuresis in Turkish children. Scand J Urol Nephrol 1997;31(6):537-9.
7. Oge O, Koçak I, Gemalmaz H. Enuresis: Point prevalence and associated factors among Turkish children. Turk J Pediatr 2001;43(1):38-43.
8. Bozlu M, Çayan S, Doruk E, Canpolat B, Akbay E. Çocukluk çağı ve adolesan yaş grubunda noktürnal ve diurnal enürezis epidemiyolojisi. Türk Üroloji Dergisi 2002;28(1):70-5.
9. Hellström AL, Hanson E, Hansson S, Hjälmås K, Jodal U. Micturition habits and incontinence in 7-year-old Swedish school entrants. Eur J Pediatr 1990;149(6):434-7.
10. Swithinbank LV, Brookes ST, Shepherd AM, Abrams P.The natural history of urinary symptoms during adolescence. Br J Urol. 1998 May;81 (Suppl. 3):90-3.
11. Sureshkumar P, Craig JC, Roy LP, Knight JF. Daytime urinary incontinence in primary school children: a population-based survey. J Pediatr 2000;137(6):814-8.
12. Bower WF, Moore KH, Shepherd RB, Adams RD. The Epidemiology of Childhood Enurezis in Australia. Br J Urol 1996;78(4):602-6
13. Ozden C, Ozdem L. O, Altinova S, Oguzulgen I, Urgancioglu G, Memis A Prevalence and Associated Factors of Enuresis in Turkish Children. International Braz J Urol 2007;33(2):216-22.
14. Dirim A, Aygün YC, Bilgilisoy UT, Durukan E. Prevalence and Associated Factors of Daytime Lower Urinary Tract Dysfunction in Students of Two Primary Schools of Turkey with Different Socioeconomic Status. Turkiye Klinikleri 2 J Urology 2011;2(1):1-6.
15. Dalgıç N, Yıldız A. Keçiören ilçesi Çizmeci Ölköğretim okulunda enürezis sıklığı ve etkili faktörlerin değerlendirilmesi. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 1998;51(2):83-4.
16. Akhan G, Koyuncuoğlu HR, Altan R, Eren N, Örmeci AR, Çetin H. Isparta ili ilk, orta ve ilköğretim çağı çocuklarında enürezis sıklığı.Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 1996;3(1):29-32.
17. Şahin C, Şahin O, Güraksın A.The prevalance of enuresis and the factors affecting enuresis, among the first level primary school students in Erzurum. Türk Üroloji Dergisi 2001:27(4):447-55.
Download attachments: KATD-1673
Adil Emrah Sonbahar, Salih Budak, Hasan Salih Sağlam, Osman Köse, Şükrü Kumsar, Öztuğ Adsan. Evaluation of School Children’s Voiding Problems in Sakarya Region. Clin Anal Med 2015;6(1): 12-4.
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Comparison of Different Suture Techniques
Cemil Kavalci 1, Yunsur Cevik 2, Polat Durukan 3, Mustafa Burak Sayhan 4
1 Baskent University Faculty of Medicine, Emergency Department, Ankara, 2 Keciören Training and Research Hospital, Emergency Department, Ankara, 3 Erciyes University Faculty of Medicine, Emergency Department, Kayseri, 4 Trakya University Faculty of Medicine, Emergency Department, Edirne, Turkey
DOI: 10.4328/JCAM.1690 Received: 22.02.2013 Accepted: 10.03.2013 Printed: 01.01.2015 J Clin Anal Med 2015;6(1): 15-7
Corresponding Author: Cemil Kavalcı, Baskent University, Faculty of Medicine, Emergency Department, Ankara, Turkey. T.: +90 3122126868 GSM: +905055762819 E-Mail: cemkavalci@yahoo.com
Aim: Traumas are frequent causes of presentation to emergency departments. Suturing is usually required in treatment of patients with scalp laceration. This study aimed to investigate different suture methods with respect of patient satisfaction, wound healing, and treatment cost in patients with scalp laceration.
Material and Method: A total of 60 patients were included in the study. The patients were divided into 3 groups; traditional suturing (Group 1), stapling (Group 2), and the tissue adhesive (Group 3) groups. Chi-Square and Kruskal-Wallis tests were used for comparison of the groups. A p value less than 0.05 was considered statistically significant.
Results: Two-thirds of the patients were male. The patient satisfaction was highest in the Group 3 (p<0.05). Tissue adhesive group had the lowest treatment cost (p<0.05).
Discussion: In contrast to existing traditional belief, the alternative suture methods, i.e. tissue adhesives and staples are not expensive. The patient satisfaction was highest in the tissue adhesive group.
Keywords: Emergency; Staples; Tissue Adhesives
Introduction
Traumas have a significant proportion in the emergency department visits. The repair of skin wounds is a significant part of emergency practice [1]. Lacerations constitute more than a fourth of all minor injuries and 4.4% to 11% of all visits to emergency departments [2]. Suturing is usually required in treatment of patients with scalp laceration. Various suture techniques including standard suturing (suturing with string and needle), stapling, and tissue adhesives were used depending on the physician preference and available resources.
Previous studies have examined the effectiveness of suturing different strings in different parts of the body as well as the effectiveness of skin staples or tissues adhesiveness [3-9]. However no studies have compared various methods with respect of cost and patient satisfaction. This study aimed to compare different wound treatment methods with respect of patient satisfaction, wound complications, and treatment cost in patients with scalp laceration.
Material and Method
This study was performed prospectively at the emergency department of Trakya University between March and April 2009 after approval of the study by the local ethical committee. A total of 60 consecutive patients who presented with scalp laceration and fulfilled the inclusion criteria (Table 1) were enrolled. Lacerations were sutured with needle and string (traditional suturing) in Group 1 (n=20), treated with a stapler in Group 2 (n=20) or a tissue adhesive in Group 3 (n=20).
The cost of the used method and the demographic features of the patients such as age, sex, and the length of the laceration were recorded in the form. At 10th day after the procedure the patients were called to return for being examined against wound complications. In control visits they were asked about their level of satisfaction and whether they would prefer the same method they were treated with if they had to be treated again for a wound. The suture silk was used in the patients in Group 1. The patient satisfaction was evaluated by using the Visual Analog Scale. List prices of the materials and procedures in the Health Delivery Notification announced by Turkish Social Security Institution in 2009 were taken as a reference for the calculation of the cost. The data of the Central Bank of Republic of Turkey dated 5.5.2009 were used in the conversion of the currency. The data were analyzed with SPSS 15.00 for Windows software package. Normal distribution of the stusy data was tested with Kolmogorov-Smirnow test. The χ2 and Kruskal-Wallis tests were used in the statistical analysis. A p<0.05 value was considered statistically significant. Power of the study was calculated as 0.73.
Results
A total of 60 patients were enrolled in the study. Two-thirds of the patients were male. The mean age was 37.3±11.3 years in Group 1, 39.6±13.6 years in Group 2, and 36.05±14.4 years in Group 3 (p>0.05). Mean cut length was 2.45±0.5 cm in Group 1, 2.52±0.5 cm in Group 2, and 2.42±0.4cm in Group 3 (p>0.05). The demographical and the clinical features of the patients were summarized in Table-2.
The cost of the treatment was lowest in Group 3 (Table 2). There was a significant difference between the groups with respect of cost (p<0.05).
The patient satisfaction was highest in the Group 3 (Table 2). There was a significant difference between the groups with respect of patient satisfaction (p<0.05)
Wound dehiscence and development of wound infection were considered as complications. Wound dehiscence was observed in 2 patients in Group 1 and in 2 patients in Group 3. Wound infection developed in 4 patients in Group 1 and in 2 patients in Group 2. There was no significant difference between the groups in terms of complication rate (p>0.05).
Discussion
The simple wound closure of the lacerations with string and needle has been traditionally used for decades. However, alternative suture methods were developed in parallel with the advancing technology.
Farion et al [9] suggested using tissue adhesives as they shorten procedure time and reduce the pain. Previous studies have shown that stapling is 5-7 times quicker than suturing [1]; [10]; [11]. Souza et al. demonstrated that tissue adhesives were 3 times quicker than suture [12]. In contrast, Coulthard et al reported that suture was quicker than tissue adhesive [12]. Comparison of the time to treatment in different modalities demonstrated that Group 2 and 3 were significantly quicker compared to Group 1, a condition which was due to absence of need for local anesthesia and ease of application with staplers or tissue adhesives.
Comparison of the suture methods with respect of the patient satisfaction revealed that Group 3 had the highest patient satisfaction. Ability to take shower on the next day provided a great advantage for the patients. Patients in Group 1 gave a negative answer when they were asked if they would again prefer the same method they were treated with while most patients in Group 2 and 3 stated that they would prefer the same method. The prolonged procedure time and the unpleasant sensation of the entry and exit of the suture needle may have played a role in this preference.
Farion et al [8] and Karaduman et al [14] reported that there was no difference between the traditional suture method and the tissue adhesive in terms of complication rates. However, Kanegaye et al [1] reported a lower complication rate in stapling than suturing.
Souza et al reported that complications of tissue adhesives for wound closure included infection 2.1% and dehiscence 22.1% [12]. Coulthard et al. reported that sutures were better than tissue adhesives with respect of dehiscence [13]. Biancari et al showed that staples and sutures were similar in terms of wound dehiscence [15]. Smith et al reported an increased infection rate with wound closure with staples compared to that with suture [16]. Our complication rates were similar in the 3 groups. The complications such as infection and suture dehiscence may develop at low rates in all three methods.
Alternative methods like the staples, and tissue adhesives cannot be used since they are considered to be expensive and ther is a lack of experience with their use. Kanegaye et al [1] reported that stapling was less expensive than suturing in the repair of uncomplicated pediatric scalp lacerations. Osmond et al [7] reported that the cost of tissue adhesives was high. Farion et al [8] reported that the cost of the tissue adhesives was equal to the cost of traditional suturing. Coulthard et al reported that suture and tissue adhesive were similar with respect of treatment cost [13]. We observed that the costs of tissue adhesive and the staples were not as high as previously predicted; the costs of the traditional suturing and stapling were equal, and the tissue adhesives were cheaper than the traditional method. When the tissue adhesives are used, the local anesthesia and the dressing are not required, reducing the cost. In addition, we also think that a widespread use of tissue adhesives and the competition among the manufacturing companies would reduce their cost.
Souza et al reported a patient satisfaction of 97.3% for tissue adhesives [12]. Coulthard et al reported a higher patient satisfaction for sutures than tissue adhesives [13]. We found the highest patient satisfaction in the tissue adhesive group.
Conclusion
Contrary to the traditional belief, the alternative suture methods like tissue adhesives and staples are not expensive, and therefore they can be preferred. We think that the use of these alternative methods should be generalized since they are quicker and associated with greater patient satisfaction.
Competing interests
The authors declare that they have no competing interests.
References
1. Kanegaye JT, Vance CW, Chan L, Schonfeld N. Comparison of skin stapling devices and standard sutures for pediatric scalp lacerations: a randomized study of cost and time benefits. J Pediatr 1997;130(5):808-13.
2. Nelson DS, Walsh K, Fleisher GR. Spectrum and frequency of pediatric illness presenting to a general community hospital emergency department. Pediatrics 1992;90(1Pt1):5-10.
3. Durkaya S, Kaptanoglu M, Nadir A, Yilmaz S, Ziynet Cinar, Dogan K. Do Absorbable Sutures Exacerbate Presternal Scarring? Tex Heart Inst J 2005;32(5):544-8.
4. Gabel EA, Jimenez GP, Eaglstein WH, Kerdel FA, Falanga V. Performance comparison of nylon and an absorbable suture material (Polyglactin 910) in the closure of punch biopsy sites. Dermatol Surg 2000;26(8):750-3.
5. Parell GJ, Becker GD. Comparison of absorbable with nonabsorbablesutures in closure of facial skin wounds. Arch Facial Plast Surg 2003;5(6):488-90.
6. McGuire J, Wright IC, Leverment JN. Surgical stapless: A review. J R Coll Surg Edinb 1997;42(1):1-9.
7. Osmond MH, Klassen TP, Quinn JV. Economic comparison of a tissue adhesive and suturing in the repair of pediatric facial lacerations. J Pediatr 1995;126(6):892–5.
8. Farion KJ, Russell KF, Osmond MH, Hartling L, Klassen TP, Durec T, et al. Tissue adhesives for traumatic lacerations in children and adults (Review). Cochrane Database Syst Rev doi:10.1002/14651858.CD003326. 9. Farion KJ, Osmand MH, Hartling L, Russell KF, Klassen TP, Crumley E, Wiebe Net al. Tissue Adhesives for Traumatic Lacerations: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Acad Emerg Med 2003;10(2):110-8.
10. George TK, Simpson DC. Skin wound closure with staples in the accident and emergency department. J R Coll Surg Edinb 1985;30(1):54-6.
11. MacGregor FB, McCombe AW, King PM, Macleod DAD. Skin stapling of wounds in the accident department. Injury 1989;20(6):347-8.
12. Souza SC, Briglia C, Costa SR. Repair of cutaneous wounds with the use of low cost surgical glue. An Bras Dermatol 2012;87(2):241-9.
13. Coulthard P, Esposito M, Worthington HV, van der Elst M, van Waes OJ, Darcey J. Tissue adhesives for closure of surgical incisions. Cochrane Database Syst Rev doi: 10.1002/14651858.CD004287.
14. Karaduman S, Yürüktümen A, Güryay SM, Bengi F,Fowler JR Jr. Modified hair apposition technique as the primary closure method for scalp lacerations. Am J Emerg Med 2009;27(9):1050-5.
15. Biancari F, Tiozzo V. Staples versus sutures for closing leg wounds after vein graft harvesting for coronary artery bypass surgery. Cochrane Database Syst Rev doi: 10.1002/14651858.CD008057.
16. Smith TO, Sexton D, Mann C, Donell S. Sutures versus staples for skin closure in orthopaedic surgery: meta-analysis. BMJ doi: 10.1136/bmj.c1199.
Download attachments: KATD-1690
Cemil Kavalci, Yunsur Cevik, Polat Durukan, Mustafa Burak Sayhan. Comparison of Different Suture Techniques. J Clin Anal Med 2015;6(1): 15-7.
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Knowledge Level of Healthcare Workers About Hepatits B in a State Hospital
Ayşe İnci
Artvin Devlet Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji, Artvin, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.1678 Received: 15.02.2013 Accepted: 14.03.2013 Printed: 01.01.2015 J Clin Anal Med 2015;6(1): 18-20
Corresponding Author: Ayşe İnci, Artvin Devlet Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji, Artvin, Türkiye. E-Mail: ays.2004@yahoo.com.tr
Aim: This study was carried out with 108 healty care workers who were working at Artvin State Hospital to determine their knowledge level about hepatitis B.
Material and Method: Data on knowledge and attitude of health care workers about hepatitis B was collected with a questionnaire.
Results:The mean age of participants were 30.7±5.4. It was determined that 98(%90.8) healthcare workers vaccined against to HBV.All of the participants thought that hepatitis B might be transmitted by blood.
Discussion: Educatiton about hepatits B is necessary for Health Care Workers
Keywords: Hepatitis B; Healthcare Workers; Knowledge Level
Giriş
Dünyada yaklaşık 5.6 milyon sağlıkla ilişkili işlerde çalışan insan, kan ile bulaşan infeksiyonlar açısından risk altındadır.Kan ile bulaşan infeksiyon etkenleri ile karşılaşma ihtimali en yüksek olanlar ise hemşireler,doktorlar,diş hekimleri,yardımcı sağlık personeli,temizlik personelidir[1].
Koruyucu önlemlerin alınmasına karşın mesleki temaslarla infeksiyon bulaşı görülmektedir. Bulaşma öncelikle perkütan ya da mukoza aracılığıyla olmaktadır. Derinin hasar görmesi sonucunda deri bütünlüğün bozulmasıyla, enjektör ya da diğer sivri uçlu aletlerin batması, kesici aletler ile derinin kesilmesi nedeniyle perkütan yolla olduğu gibi mukoza üzerine kan sıçraması sonucu mukozal yolla da olabilmektedir[2].
Ülkemiz hepatit B infeksiyonu yönünden orta endemisite kuşağında bulunmaktadır ve HBV(Hepatit B Virüs) seroprevalansı bölgeden bölgeye değişmektedir. Bununla birlikte,HBsAg pozitifliğinin % 3.9-12.5, anti-HBs pozitifliğinin ise %20.6-52.3 arasında olduğu bildirilmiştir[3,4].
HBsAg ve HBe Ag pozitif kan ile temas eden sağlık çalışanının % 22-31 klinik hepatit geçirme olasılığı varken, HBV infeksiyonunun serolojik olarak saptanma olasılığı %37-62 oranındadır.HBeAg negatif kanla temas sonucunda ise infeksiyon riski %1-6, serolojik olarak saptanma oranı % 23-37’dir[5].
Bu çalışmada amacımız Artvin Devlet Hastanesi’nde çalışan sağlık çalışanlarının hepatit B konusundaki bilgi düzeyinin değerlendirilmesidir.
Gereç ve Yöntem
Artvin Devlet Hastanesi’nde sağlık çalışanlarının hepatit B konusundaki bilgi düzeyinin değerlendirilmesi amacıyla bir anket çalışması yapılmış, çalışmaya 24’ü doktor, (%22.2),80’i hemşire (%74.1) ve 4’ü(%3.7) laboratuar teknisyeni olmak üzere toplam 108 sağlık çalışanı dahil edilmiştir.
Hastanemizde çalışan sağlık çalışanlarının hepatit B konusunda bilgi düzeylerini ölçmek amacı ile gözlem altında bir anket uygulandı.
Yapılan ankette katılımcılarının yaş, cinsiyet, çalışma süresi, hepatit B aşı uygulanması durumları ve hepatit B infeksiyonu bulaşma yolları,komplikasyonları,tedavisi hakkında bilgilerinin sorgulandığı bir anket formu hazırlandı.
Sağlık çalışanlarından gönüllü olarak anket formunu doldurmayı kabul edenler çalışmaya alındı.Çalışma sonrasında sağlık çalışanlarına yaptıkları anket sonuçlarını değerlendiren ve Hepatit B infeksiyonu konulu bir eğitim verildi.
Bulgular
Çalışmaya 24 doktor 80 hemşire 4 sağlık teknisyeni olmak üzere toplam 108 sağlık çalışanı katılmıştır. Katılımcıların yaş ortalaması 30.7±5.4 olup demografik özellikleri Tablo1’de gösterilmiştir.
Katılımcıların 98’i (%90.8) hepatit B aşısı yaptırdığını belirtmiştir. Katılımcıların hepatit B bulaşma yolları, komplikasyonları ve tedavisi ile ilgili vermiş oldukları yanıtlar Tablo 2’de gösterilmiştir.
Ankete katılanların % 58.3’ü Hepatit B bilgi düzeyimiz yeterli cevabı vermiş, % 41.7’si yeterli değil yanıtı verirken,% 83.3’ü konuyla ilgili eğitim almak istediğini belirtmiştir.
Tartışma
Bizim çalışmamızda yaş ortalaması 30.7±5.4 iken konuyla ilgili yapılmış diğer çalışmalarda yaş ortalamaları sırasıyla 25.5±5.4,32,32.9±0.5,29.2±3.4,21.29 olarak bulunmuştur[6,7,8,10,11].
Çalışmamızda erkek oranı %20.4 diğer çalışmalarda bu oran sırasıyla %37.8, %45, %76.7, 26.3 oranında olduğu bildirilmiştir[6,9,10,13].
Akçam ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada çalışma süresi ortalaması 10.7± 0.4 olarak bulunurken Çetin ve arkadaşlarının 60 sağlık çalışanı ile yaptığı çalışmada çalışma sürelerine bakıldığında bir yıldır çalışanların oranı% 45.1,iki yıl %45.9,üç yıl %48.5 olarak bulunmuştur[8,10].
Çalışmamızdaki aşı yaptıranların oranı % 92.6 olarak bulunmuştur. Sağlık çalışanlarının hepatit B aşısı yaptırma oranlarını ile ilgili ülkemizden yapılmış bazı çalışmaların sonuçları Tablo 4’te görülmektedir.
Sağlık çalışanları tarafından kan yoluyla bulaşan hastalıkların bulaşma yollarının bilinmesi önemlidir. Çalışmamızda bulaşma yolarının bilinme oranının yüksek olmasına rağmen hastalığın komplikasyonlarının ve tedavisinin bilinme oranı daha düşük bulunmuştur.Akçam ve arkadaşlarının çalışmasında ana bulaş sorularına %57 oranında doğru cevap verilmiştir[8].
Çetin ve arkadaşlarının çalışmasında kan yolu ile bulaş sorusuna %100 evet yanıtı verilmiş, siroza neden olabilir sorusuna %100, karaciğer kanserine neden olabilir sorusuna % 98.3 doğru yanıtı verilmiştir[10].
Ersoy ve arkadaşlarının 195 ebe ile yaptığı çalışmada kan yoluyla bulaşma sorusuna %99.5 evet, siroz ve HCC’ye neden olabilir sorusuna %88.7 ve %75.3 oranında evet yanıtı verilmişken Nayır ve arkadaşlarının çalışmasında ise %97,7 kan yoluyla bulaşır yanıtı verilmiştir[18,19].
Çalışmamızda sağlık çalışanlarının % 83.3’ü konuyla ilgili eğitim almak istediğini belirtmiş Çetin ve arkadaşların çalışmasında bu oran %73.3 olarak bildirilmiştir[10].
Sonuç olarak hepatit B infeksiyonu için risk grubunda yer alan sağlık çalışanlarının serolojik göstergelerinin araştırılması, duyarlı kişilerin aşılanması ve konuyla ilgili düzenli eğitimlerin verilmesi önemlidir.
Çıkar Çakışması ve Finansman Beyanı
Bu çalışmada çıkar çakışması ve finansman destek alındığı beyan edilmemiştir.
Kaynaklar
1. Moloughney BE. Transmission and postexposure management of bloodborne virus infections inthe health care setting: Where are now? CMAJ 2001;165(4):445-51.
2. Trim JC, Adams D, Elliott TS Healthcare workers knowledge of inoculation injuries and glove use. Br J Nurs 2003;12(4):215-21.
3. Taşyaran MA.HBV Önfeksiyonu Epidemiyolojisi. Kılıçturgay K, Badur S, Viral Hepatit 2001, 1. Baskı Kitabı, Viral Hepatitle Savaşım Derneği, Östanbul, 2001: 121-128.4.Özsoy MF, Emekdaş G, Pasha A ve ark. Sağlık çalışanlarında hepatit B ve hepatit C se roprevalansı. Viral Hepatit Dergisi 2000;2(1):71-4.
5 .U.S. Public Health Service. Updated U.S.Public health service guidelines for the managementof occupational exposures to HBV,HCV, and HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR Recomm Rep 2001;50(1):1-42.
6. Çelik Y, Akduman D, Kıran S. Sağlık çalişanlari ve öğrencilerin kan ve vücut sivilariyla bulaşan enfeksiyonlar, enfeksiyon kontrol önlemleri hakkindaki bilgi düzeyleri, temas sikliklari, serolojik durumlari ve hepatit B aşilanma durumlarinin değerlendirilmesi. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2010;30(4):1246-55.
7. Kumbasar-Karaosmanoğlu H, Altundaş-Aydın Ö, Sandıkçı S, Önce R, Nazlıcan Ö. Hekimlerin hepatit B enfeksiyonu hakkindaki bilgi, davraniş ve tutumlari. Haseki Tıp Bülteni 2010;12(48):153-5.
8. Akçam Z,Akçam M,Çoşkun M,Sünbül M. Hastande personelinin viral hepatitler ve hepatit B aşısı ile ölgili bilgi düzeyinin değerlendirilmesi. Viral Hepatit Dergisi 2003;8(1)32-5.
9. Akgül S, Gündüz T,Borand H,Öspir B, Avcı Ötnü A. Hastande personelinin hepatit B hakkinda bilgi düzeyleri ve HBV serolojik markerlerinin araştirilması. Viral Hepatit Dergisi 2005;10(1):54-7.
10. Çetin M,Temiz M,Aslan A,Turhan E .Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi araştirma görevlilerinin hepatit B virusu önfeksiyonuna ölişkin bilgi düzeylerinin değerlendirilmesi. Viral Hepatit Dergisi 2007;12(3):121-7.
11. Tomruk Özçakar C ,Özkurt Z, Gürsoy H, Şençift K. Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi öğrencilerinin, kan ve vücut sıvılarıyla bulaşan enfeksiyonlar, enfeksiyon kontrolü ve hepatit B enfeksiyonu ile ilgili bilgi düzeylerinin, tutumlarının ve hepatit B aşılanma ve serolojik durumlarının değerlendirilmesi. Cumhuriyet Dental Journal 2011;14(2)78-91.
12. Demirtürk N, Aykın N, Eldemir H, Demirdal T. Cerrahların ve diş hekimlerinin hepatit B ve C bilgi düzeyleri.Hastane Enfeksiyonlari Dergisi 2004;8(4):304-9
13. Önan D, Günseren F, Selçuk K, Keskin S, Çolak D. Akdeniz üniversitesi hastanesisağlik çalişlanlarinin kan veya vücut sivilariyla mesleki teması. Viral Hepatit Dergisi 2005;10(2):109-13
14.Demir Ö,Kaya S,Demirci M,Cicioğlu Arıdoğan B. Isparta Öli Sağlık Personelinde Hepatit B virüs Seropozitifliğinin Araştırılması Önfeksiyon Dergisi 2006; 20 (3): 183-87
15. Önci M,Aksebzeci AT,Yağmur G,Kartal B,Emiroğlu M,Erdem Y. Hastane çalışanlarında HBV, HCV ve HIV seropozitifliğinin araştırılması. Türk Hij Den Biyol Derg 2009;66(2):59-66.
16. Öncül A,Aslan S,Pirinçoğlu H,Özbek E. Diyarbakır Devlet Hastanesi çalışanlarında HBV, HCV, HIV, VDRL seropozitifliğinin
ve aşılanma oranlarının belirlenmesi J Experimental Clin Med 2012;29(3):280-4
17. Yazıcı Y,Demir N,Çınarka H,Yılmaz H,Altıntaş N. Trabzon göğüs hastaliklari hastanesi çalışanlarında HBV, HCV ve HIV seroprevalansi. Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Dergisi 2010;67(1):27-32
18. Ersoy Y,Ilgar M,Güneş G.Malatya yöresinde Ebelerin Hepatit B Yönünden Bilgi Düzeyleri.Önönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2005;12(3):159-62.
19. Nayır E,Sezgin O,Altındaş E,Üçbilek E. Pratisyen hekimlerin hepatit B ve Hepatit C hakkindaki bilgi düzeyleri. Akadenik Gastroenteroloji Gergisi 2012;11(2):58-62.
Download attachments: KATD-1678
Ayşe İnci. Knowledge Level of Healthcare Workers About Hepatits B in a State Hospital. J Clin Anal Med 2015;6(1): 18-20
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Comparison of TOT and TVT in Treatment of Female Stress Urinary Incontinence
Taylan Mit 1, Ahmet Uysal 1, 2, Hakan Camuzcuoglu 1, 3, Sivekar Tınar 1, Tibet Koyuncu 1, Seyhan Sonmez 1
1 MH Aegean Maternity and Teaching Hospital, Department of Obstetrics and Gynecology, Izmir, 2 Çanakkale Onsekiz Mart University, Department of Obstetrics and Gynecology, Çanakkale, 3 Harran University, Department of Obstetrics and Gynecology, Urfa, Turkey
DOI: 10.4328/JCAM.1707 Received: 01.03.2013 Accepted: 15.03.2013 Printed: 01.01.2015 J Clin Anal Med 2015;6(1): 21-4
Corresponding Author: Ahmet Uysal, Çanakkale Onsekiz Mart University, Department of Obstetrics and Gynecology, Çanakkale, Turkey. GSM: +905332635540 E-Mail:drahmetuysal@hotmail.com
Aim: To compare the continence results and complications of the tension-free vaginal tape (TVT) and transobturator tape (TOT) procedures.
Material and Method: Sixty two urinary incontinence patients; (37 were stress urinary incontinence and 25 were mixed incontinence) underwent TVT or TOT. The clinic-pathologic parameters of the patients, perioperative and postoperative complications and outcome in terms of continence and quality of life were compared.
Results: TOT and TVT were performed on % 50 of the patients respectively. An objective cure rate in patients who underwent TOT was observed in 74% of cases, an objective improvement in 26% of cases. 11 of the patients had dysuria, 10 of them had suprapubic pain. An objective cure rate in patients who underwent TVT was observed in 90% of cases, an objective improvement in 8% of cases. A de novo urge incontinence presented in 2 patients. The quality of life improved in 93,5% of cases. In terms of continence results and quality of life, there was no significant difference between the procedures. The complication rate was higher with the TVT procedure when compared to that of the TOT procedure.
Discussion: TOT procedure in short terms, performs similar operational success with the TVT procedure. Operational time; in consideration of the cystoscopy time, can be an advantage compared to the TVT procedure. If the operation includes anterior colporrhaphy, the success of both procedures reduces.
Keywords: Stress Urinary Incontinence; Transobturator Slings; Retropubic Slings; TOT; TVT; Complications; Quality of Life
Introduction
The International Continence Society (ICS) defined incontinence as “the involuntary loss of urine that is a social or hygienic problem.”[1]. Furthermore patients sexual, daily, social and business life is effected and to prevent this situation, most of the social and physical activities, even the fluid intake are restricted by the patient. An analyze in our country, in 1999 was performed by Demirci et al. 56,4 % of the menopausal patients describe an incontinence, and 37% of them describe incontinence at least twice a month [2]. Surgical procedures for incontinence are indicated when conservative therapy has failed to achieve the desired results. Surgical therapy for SUI focuses on the use of mid-urethral slings which have radically affected the treatment of female SUI. The surgical strategy in place is expected to improve or cure incontinence. Ulmsten introduced the tension free vaginal tape (TVT) procedure in 1996 [3]. This was a revolution that leads the other minimal invasive therapeutic options for the surgical treatment of SUI. Prospective studies, such as by Nilsson et al. [4] have demonstrated that objective cure rate is 90% and the subjective cure rate 77%.It is a successful procedure but complications such as vascular, bowel and bladder injuries related to the passage of the sling through the retropubic space have been reported [5]. In order to minimize these complications the placement of a mesh via a transobturator outside to inside route (TOT) reported by Delorme et al. [6] in 2001. It was reported that 90.6% of the patients who underwent the (TOT) procedure were cured and that SUI in 9.4% was improved. The aim of this prospective study is to compare TVT and TOT procedures in terms of continence results, complications and quality of life.
Material and Method
This study was designed prospectively and ethical approval was taken from our Institutional
Ethic Committee. Sixty two patients at Aegean Maternity and Teaching Hospital, complaining urinary incontinence with urodynamically proven SUI, including a positive stress test, underwent TVT or TOT surgery. In groups of four consecutive patients were randomized for TVT and TOT operations. Preoperative assessment included a detailed urogynaecological history and physical examination, pad use/day, urinalysis, urogynaecological clinical examination and urodynamic evaluation(with Life-tech® Janus 4.04 urodynamy device) including a stress test (cough provocation) in sitting and standing positions with a bladder volume of 300 ml, stress urethral pressure profilometry, uroflowmetry and post-void residual.
After the evaluation, patients with SUI and MUI diagnosis prepared for TVT or TOT procedures. Prior to surgery and upon re-evaluation, all patients answered standardized questionnaires to assess their quality of life. The Incontinence Impact Questionnaire (IIQ-7) was used to evaluate the effect of SUI on the patient’s everyday life and the Urogenital Distress Inventory (UDI-6) was used to quantify lower urinary tract symptoms. Two surgeons performed the procedures according to the original techniques. The patients who would have another surgical procedure, the prolen tape was ejected from the suprapubic place, the fore mentioned procedure performed and then the tape distance setting was done simultaneously with the patients coughing.
The clinic-pathologic parameters of the patients included type of surgery (TVT or TOT), age, type of incontinence, previous pelvic surgery, parity, menopausal statement, preoperative pelvic organ prolapse, perioperative complications (bladder perforation, vascular injury, bleeding, hematoma and fever), postoperative complications (pain, tape erosion and postvoid residual [100 ml),postoperative urinary catheterization time, postoperative mobilization time, de novo urge incontinence and the outcome of TVT and TOT in terms of continence results and quality of life.
Surgical Procedures
Both procedures were carried out under spinal anesthesia and dorsolithotomy position. The retropubic TVT was inserted by a 1-cm incision 1,5 cm below the external urethral meatus and passed through the retropubic area to exit by two incisions above the symphisis pubis. Adjustment to tension-free was done using curved scissors. The TOT was inserted via a 2 cm vertical incision 1, 5 cm below the external urethral meatus and line of clitoral level. Bilateral tunnels developed to the descending isciopubic ramus so that a finger inserted into the tunnel could reach the bone. Groin incisions were made in genitocrural folds near the superior medial border of the obturator membrane. The needles were then passed from the groin incisions around the isciopubic ramus to the vaginally placed forefinger. The forefinger was used to guide to needle away from the bladder to attach to needle to tape. This was performed bilaterally and then the tape was pulled through the groin
The success rate of operation was defined as an objective cure through a negative cough stress test and a 1-h pad test weight of \1 g. Objective improvement was defined as a negative cough stress test and a 1-h pad test weight of \5 g. Failure was defined as a positive cough stress test. Patients follow-up was made at postoperative 1, 3, 6 months. Patients evaluated objectively and subjectively and categorized to 3 groups cure, improvement and failure. Patients in the cure group did not evaluated objectively. The statistical evaluation of the results was conducted with the SPSS statistics program. The univariate analysis was carried out with the chi-square test. AP value of \0.05 was considered statistically significant.
Results
On 31 patients TVT and TOT procedure was performed. The median age of 62 patients was 45 (34-76). Eleven of the TVT group was postmenopausal and 20 of them were at the reproductive period; 14 of the TOT group were postmenopausal and 17 of them were at the reproductive period. The mean menopausal period was 9 years in TVT group and %16 of them was using hormone replacement therapy; in TOT group the mean menopausal period was 6, 7 years and 19 % of them was using hormone replacement therapy. The mean birth rate was 2,6 at TVT group; 2,96 at TOT group. There was no statistical significance between two groups’ demographical parameters.
The mean incontinence frequency at TVT group was 3,9/day (max 9, min 1), at TOT group it was 9,09/day (max18, min 4). Prior to surgery, SUI was diagnosed in 37 patients (59,6 %) of these patients, 14 underwent TOT surgery and 23 underwent TVT surgery; and mixed incontinence (SUI and urge incontinence) with a predominant SUI in 25 patients (40,3 %), of these patients, 17 underwent TOT surgery and 8 underwent TVT surgery. 90,1% of the TVT group and 74,1% of the TOT group had pelvic relaxation diagnosis. Two of the TVT, 10 of the TOT patients were combined with another gynecologic surgery. There was no significant difference of success rates (p>0.05) and complications (p>0.05) between the combined surgical patients and the TVT group. The cure rate was 60%, the rest was improvement if TOT was combined with another surgery, cure rate was 80.95% the rest was improvement when the procedure applied alone.
The mean hospitalization period for the 22 patients who underwent only TVT was 1,4 days (max 10, min 1) and it was 2,23 days (max 4 ,min 2) for the 21 patients who underwent only TOT procedure. The cure rate was 60%, the rest was improvement if TOT was combined with another surgery, cure rate was 80.95% the rest was improvement when the procedure applied alone.
The mean hospitalization period for the 22 patients who underwent only TVT was 1,4 days (max 10, min 1) and it was 2,23 days (max 4 ,min 2) for the 21 patients who underwent only TOT procedure.
The type of per-operative and postoperative complications are listed in Table 1. Patients with voiding dysfunction discharged with a urinary catheter and a prophylactic antibiotic treatment. The patients educated to open the catheter within 3 hours period and reexamined after 3 days. The dysfunction resolved maximum in 10 days.
Headache complication which has occurred secondary to the regional anesthesia, treated by analgesic with caffeine and rapidly vanished. Tape erosion or rejection was not seen at any of the patients.
Most common postoperative complication was inguinal pain (%32.2). It could be related with the proximity of the tape ejecting point to M. gracilis and M.adductorius, as the patients complained pain with movement. This complains resolved within 2 weeks.
The longest follow-up period was 1 year, 51 of the patients (82,2%) had 6 months or more follow-up period. Mean follow up time was 8 months.
Twenty seven of the patients who underwent TVT procedure had cure, 4 of them had improvement at the subjective evaluation during the postoperative follow-up period. 2 of the patients who had improvement was SUI and 2 of them were MUI. Preoperative incontinence frequency of these patients was 3, 5/day, 0, 1/day postoperative.
Twenty three of the patients who underwent TOT procedure had cure, 8 of them had improvement at the subjective evaluation during the postoperative follow-up period. 5 of the patients who had improvement was SUI and 3 of them were MUI. Preoperative incontinence frequency of these patients was 11,8/day, 1,5/day postoperative. The patients who had MUI, after surgical procedures, was advised some complementary therapies and pelvic floor muscle exercises, weight-loss program as well as use of antimuscarinic agents (oxybutynin, tolterodine etc.)
Discussion
The success of incontinence surgery has been increasing by the mid-urethral tension-free tape procedures. The continence mechanism of these tapes are, without effecting the urethral mobility during the resting period, avoiding urinary escape by exerting enough pressure to urethra when intraabdominal pressure rises. This is done by supporting the nonfunctional pubourethral ligaments [7,8]
Ulmsten and petros described TVT technique in 1995 for the stress urinary incontinence surgery [9]. This simple technique which has low morbidity and operational time has an 85-90% reported cure rate. In our study the cure rate was established % 87 at a 12 months follow-up.
Cetinel et al. studied the preoperative and intraoperative risk factors in 75 women who underwent TVT. %89 of the patients had cure and % 8 had improvement. They had considered that the only significant risk factor for failure was the age of the patient over 55[10].
TOT operation was described by Lorme in 2001, in a search of another technique with same efficacy and less complications from TVT [11]. TOT procedure has a theoretical advantage; it is not related with the retropubic space that reduces the risk of bladder injury. Bladder perforation is the most common complication observed with mid-urethral sling procedures via the retro-pubic approach, with an incidence of 0.8–21% reported in the literature [12– 13]. Using the foramen and the obturator membrane as a passage does not typically lead to perforation of the bladder. Formerly, and although it was thought that the risk of bladder perforation during the transobturator technique was negligible, several cases of intraoperative bladder injury during the transobturator technique procedure have been reported as well [14]. As seen in this study, bladder perforation was encountered only in a patient who underwent the TVT procedure. It was managed to primary repair and to keep the urine catheter o week. No complication was recorded one month after control.
Although several randomized trials have demonstrated similar continence rates between these two procedures, several randomized, partially multicentre trials which compared the complications of these two methods have concluded that the TOT procedure is linked to less per-operative complications. [15-16].
Costa; in a prospective study, compare the complications of the TOT operation in 165 patients [17] Result of the study was 82, 2% cure, 6, 8% improvement, 9,5% failure. Bladder perforation was seen in 1 patient, urethral perforation was seen in 2 patients. Postoperative urinary retention was seen in 4 patients. As a result of several randomized trials similar to this one; in these last years, the TVT procedure has been increasingly replaced by the TOT as the treatment of choice.
The percentage of voiding difficulties after TVT has been reported to be 1.4–20% [18], whereas, for TOT to be 3–13% [19]. In our study, this was also noted as there was higher risk of postoperative urinary retention after surgery in the patients who underwent TVT procedure when compared to the patients who underwent TOT procedure (2 vs. 0), but the voiding dysfunction resolved within 10 days for all patients.
There is no consensus of the ideal method of tape removal when tape erosion occurs. In the most of reported cases, open surgery with complete or partial removal of the mesh was the preferred treatment; however, successful endoscopic management has been reported as well [20].
Treatment of failure after a sling procedure still represents a clinical problem. If SUI persists and the urodynamic testing demonstrates the need for a sling procedure, a second tape can be inserted. A study described the case of five female patients who received a TVT sling without the removal of the TOT sling. All patients were continent after a mean follow-up of 17 months [21].
Some authors state that in TVT procedures, the sling axis is in a different relation to the urethral axis in comparison with the TOT procedure. TOT procedures provide a less circumferential compression of the urethra, which may lead to fewer postoperative bladder irritation symptoms [13]. In our study de novo urge symptoms were seen in only two patients who underwent TVT procedure.
The surgeon’s operating experience has proved to be important predictive factor of good continence rates and of recurrent incontinence. Koops et al. [22] exhibited that lower continence rates are obtained by surgeons who have performed more than 20 TVT sling procedures.
It was shown that TVT operation does not restore the urethral mobility, in addition to by using a cystogram demonstrated that urethral mobility remains after TOT procedure [23]. In fact the efficacy of the both procedure depends on the urethral mobility. Therefore additional colporraphy anterior can reduce the efficacy of the procedures by affecting the mobility of urethra. Also tape can move to proximal in the cases which applied colporraphy anterior, tape adjustment has to be done after the operation. Our findings corroborate this view. If TOT procedure applied with additional operations %60 cure and % 40 improvement occurs , furthermore TOT applied alone cure rate was %81
Conclusion
There was no significant difference between the two types of procedures in terms of continence results and quality of life. The TOT procedure though demonstrates significantly better results in terms of the rate of complications. If the operation includes anterior colporrhaphy, the efficacy of both procedures reduces. Due to its advantage of not entering the retropubic space, thus making the risk of bladder, bowel, or major vessel trauma absent, simply, the TOT procedure is, if indicated, our first choice.
Competing interests
The authors declare that they have no competing interests.
References
1. Abrams P, Blavias JG, Stanton, SL, Andersen JT. The standardization of terminology of lowerurinary tract dysfunction. Scand J Urol Nephrol 1998;114(1);5-19.
2. Demirci F, Yucel N, Ozden S, Delikara N, Yalti S, Demirci E. A retrospective review of perioperative complications in 360 patients who had Burch colposuspension. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1999;39(4):472-5.
3. Ulmsten U. Some reflections and hypotheses on thepathophysiology of female urinary incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;166(1):3–8.
4. Nilsson CG, Palva K, Rezapour M, Falconer C. Eleven years prospective follow-up of the tension-freevaginal tape procedure for treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008;19:1043–7.
5. Karram MM, Segal JL, Vassallo BJ, Kleeman SD. Complications and untoward effects of the tension-freevaginal tape procedure. Obstet Gynecol 2003;101(5-1):929–932.
6. Delorme E, Droupy S, de Tayrac R, Delmas V. Transobturator tape (Uratape): a new minimally-invasive procedure to treat female urinary incontinence. Eur Urol 2004;45(2):203-7.
7. de Lancey JOL. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinance: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol 1994;170(6):1713-20.
8. Pradhan A, Jain P, Latthe PM.Effectiveness of midurethral slings in recurrent stress urinary incontinence: a systematic reviewand meta-analysis. Int Urogynecol J 2012;23(7):831-41.
9. Ulmsten U, Henriksson L. An ambulatory surgical procedure under lokalanestesia for treatmentof female urinary incontinance. International Urogynecology Journal 1996;7(1):81-6.
10. Cetinel B, Demirkesen O, Onal B, et al. Are there any faktors predicting the cure and complicationrates of tension-free vaginal tape? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004;15(3):188-93.
11. de Lorme E. Transobturator urethral suspension: mini-invasive procedure in the treatment of stress urinaryincontinence in women. Prog Urol 2001;11(6):1306-13.
12. Liapis A, Bakas P, Giner M, Creatsas G. Tensionfreevaginal tape versus tension-free vaginal tape obturatorin women with stress urinary incontinence. Gynecol Obstet Invest 2006;62(3):160–4.
13. Paick JS, Oh JG, Shin JW, Kim SW, Ku JH. Doesthe degree of experience for the tension-free vaginal tapeprocedure influence the results of the suprapubic arc slingprocedure during the learning phase? Int Urol Nephrol 2007;39(4):1079–84.
14. Minaglia S, Ozel B, Klutke C, Ballard C, Klutke J. Bladder injury during transobturator sling. Urology 2004;64(2):376–7.
15. Waltregny D, de Leval J. The TVT-obturator surgicalprocedure for the treatment of female stress urinaryincontinence: a clinical update. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009;20(3):337–48.
16. Barber MD, Kleeman S, Karram MM, Paraiso MF, WaltersMD, Vasavada S, et al. Transobturatortape compared with tension-free vaginal tape for thetreatment of stress urinary incontinence: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2008;111(3):611–21.
17. Costa P, Grise P, Droupy S, Monneins F, Assenmacher C, Ballanger P, et al. Surgical treatment of female stress urinary incontinence with a trans-obturator-tape (T.O.T.) Uratape: short term results of a prospective multicentric study. Eur Urol 2004;46(1):102-6.
18. El-Barky E, El-Shazly A, El-Wahab OA, Kehinde EO, Al-Hunayan A, Al-Awadi KA . Tension free vaginaltape versus Burch colposuspension for treatment of femalestress urinary incontinence. Int Urol Nephrol 2005;37(2):277–81.
19. Lee KS, Han DH, Choi YS, Yum SH, Song SH, Doo CK,Choo MS. A prospective trial comparing tension-freevaginal tape and transobturator vaginal tape inside-out for the surgical treatment of female stress urinary incontinence:1-year follow up. J Urol 2007;177(1):214–8.
20. Mustafa M, Wadie BS. Bladder erosion of tensionfreevaginal tape presented as vesical stone; managementand review of literature. Int Urol Nephrol 2007;39(2):453–5.
21. Moore RD, Gamble K, Miklos JR. Tension-freevaginal tape sling for recurrent stress incontinence after transobturator tape sling failure. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007;18:309–13.
22. Koops SE, Bisseling TM, van Brummen HJ, Heintz AP,Vervest HA. What determines a successful tensionfreevaginal tape? A prospective multicenter cohort study: results from The Netherlands TVT database. Am J Obstet Gynecol 2006;194:65–74.
23. Atherton M, Stanton S. A comparison of bladder neck movement and elevation after tension-free vaginal tape and colposuspension. Br J Obstet Gynecol 2000;107(11):1366-70.
Download attachments: KATD-1707
Taylan Mit, Ahmet Uysal, Hakan Camuzcuoglu, Sivekar Tınar, Tibet Koyuncu, Seyhan Sonmez. Comparison of TOT and TVT in Treatment of Female Stress Urinary Incontinence. J Clin Anal Med 2015;6(1): 21-4
Citations in Google Scholar: Google Scholar
The Success Rate of Endocanalicular Laser Dacryocystorhinostomy with Two Different Mitomycin-C Application
Yeşim Altay, Hüseyin Bıçakçı
Etimesgut Devlet Hastanesi, Göz Hastalıkları, Ankara, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.1684 Received: 18.02.2013 Accepted: 15.03.2013 Printed: 01.01.2015 J Clin Anal Med 2015;6(1): 25-8
Corresponding Author: Yeşim Altay, 48. Cadde Yonca Apt. No.: 33/31 Çukurambar 06520 Ankara, Türkiye. GSM: +905324902298 E-Mail: altayye@yahoo.com
Aim: To determine the success rate of different application of mitomycin-c (mmc) in endocanalicular multidiode laser dacryocystorhinostomy (ECL-DCR).
Material and Method: A prospective comparative study was conducted on 89 patients with primary acquired nasolacrimal duct obstruction, undergoing ECL-DCR procedures. Group 1 was composed of 44 patients undergoing ECL-DCR with intraoperative 0.4 mg/ml mmc application for 2 minutes and group 2 was composed of 45 patients undergoing ECL-DCR with intraoperative 0.4 mg/ml mmc application for 5 minutes. Patients were followed up for at least 12 months.The main outcome measure for success was resolution or improvement of epiphora and patency of nasolacrimal duct with irrigation.
Results: Final success was 26/44(%59.1) for group 1, and 36/45 (%80) for group 2.The difference was statistically significant (Chi-siquare, p=0.03).
Discussion: Diode laser ECL-DCR with 0.4 mg /ml intraoperative mmc application for 5 minutes appears to be an effective treatment modality for primary nasolacrimal duct obstruction.
Keywords: Endocanalicular Multidiode Laser Dacryocystorhinostomy; Mitomycin-C; Nasolacrimal Duct Obstruction
Introduction
Obstruction of the nasolacrimal duct is usually treated by dacryocystorhinostomy (DCR) which is the creation of a surgical anastomosis between the nasolacrimal sac and nasal mucosa. This method was first defined by Toti in 1904 and modified by Dupuy-Dutemps and Bourquet with epithelium-based fistula formation using mucosal flap suturation. Success rate of this surgical method was reported to be 85-90% [1,2].
The appearance of lasers and of the endoscope has permitted modification of the original surgical technique in 1992, Christenburry [3] described the transcanalicular approach for the first time.
Compared to the classic approach, this surgical technique presents a series of advantages such as:
Less tissue trauma,
Absence of cutaneous scarring,
No damage caused to the medial canthal tendon or angular vessels,
No bone fracturing,
Minimal bleeding, intra and postoperative pain,
Shorter surgical time,
Very low post-surgical morbidity,
Quick return to usual activity.
The rhinostomy created by the transcanalicular approach is smaller than that of endonasal and external approach [4]. Fibrous tissue and granulation formation are associated with surgical failure because they diminish ostium size. We assessed the use of endocanalicular multidiode laser to treat nasolacrimal duct obstruction. In our study, mitomycin-C (mmc) is administered to osteotomy site for 2 minutes and 5 minutes at doses of 0.4 mg/mL in order to increase success rates.
Material and Method
One of the authors performed 89 ECL-DCR procedures at one surgical center between May 2009 and May 2010. This study was in accordance with the ethical standards of Declaration of Helsinki. All patients gave their informed consents prior to the operation.
We included the patients who had epiphora only due to complete primary acquired nasolacrimal duct obstruction. Nasolacrimal duct obstruction was confirmed with lacrimal irrigation preoperatively, in each case.
The standard endocanalicular laser DCR procedure was carried out under local anesthesia consisting of lidocaine hydrochloride and epinephrine administered to naso-ciliary region and nasal mucosa.
The superior and inferior punctae were dilated, after removing the probe a 600 µm laser fiber was introduced via either canaliculus, where it was rotated into an oblique orientation resting against the medial lacrimal sac wall, where perforation was going to be performed. The laser was fired until perforation to form an osteotomy. Nasal video endoscope (attached to a TV monitor) was inserted through the nostril to visualize the transilluminated laser light from the lacrimal sac. A 980 nm diode laser ( Multidiode S15 OFT, INTERmedik, Spain ) was used as the generator, and the energy pulses in continious mode fired at an average 12 W power, until the fiber passed into the nasal cavity. Once the penetration was achieved, an area of coagulation and necrosis was seen at the nasal mucosa surrounding the laser fiber optic. From this position, fiber optic was moved sideways in a circular fashion to enlarge the osteotomy site until 8-10 mm in diameter. After removal of laser fiber, canalicular irrigation was performed with saline and we applied sponge soaked with 0.4 mg/ml mmc solution to osteotomy site for 2 minutes in group 1, and for 5 minutes in group 2. And no irrigation was performed following this application. Regular clinical examinations were carried out at 1 and 7 days, two weeks, 1 month, 3 months, 6 months and 12 months post operatively. Nasal endoscopic guided cleaning of the osteotomy site was done at 1 day, 7 days, two weeks and 1 month postoperatively.
Postoperatively antibiotic-steroid drops four times daily and nasal corticosteroid spray three times daily were administreted. The medications were tapered gradually over a 10-12 weeks. Success was defined as absence or diminishing of symptoms (epifora) and patency of nasolacrimal duct with irrigation.
Comparison of the success rates between the groups were made by using SPSS ®(Statistical Package for Social Sciences, version 15.0) programme. Chi-square was used to compare the percentages of success among the groups, and p<0.05 was accepted for statistically significant difference.
Results
Eighty-nine patients underwent 89 endocanalicular laser DCR procedures.
In group 1, there were 44 patients: 30 (69%) women, and 14 (31%) men. Their ages were ranging between 34 to 81 years (mean 46.7 years in age). In group 2, there were 45 patients: 27(60%) women, and 18 (40%) men whose ages were ranging 30 to 65 years (mean 45.1 years in age).
The follow-up period was at least 12 months.
Of 44 procedures in group 1, 26 (59.1%) had no epiphora and patent nasolacrimal duct by irrigation. The procedures were successful in 17 of 30 women (56.6%) and 9 of 14 men (64.2%) in group 1. There was no difference in success rate according to gender in group 1.
In group 2, 36 of 45 cases (80%) had no epiphora and patent nasolacrimal duct. The procedures were successful in 23 of 27 women (85.1%) and 13 of 18 men (72.2%) in group 2. In group 2, the success rates in relation to gender were not different, too.
The difference between the success rates of group 1 and group 2 was statistically significant (Chi-square, p=0.03). (Table 1)
Discussion
Dacryocystorhinostomy is an operation done for chronic dacryocystitis with nasolacrimal duct obstruction. Basically, it is a bypass surgery in which obliterated nasolacrimal duct is bypassed and lacrimal sac is opened directly into the nasal cavity. Traditionally this operation is done via an external approach with high success rates (82-99%) [4-11]. In spite of such good results, the procedure has various disadvantages like eksternal skin incision and scar, excessive intra-operative bleeding, disruption of the medial canthus anatomy, long surgical time and high morbidity [12].
The availability of small endoscopes reinvigorated interest in endonasal lacrimal surgery in 1980s. One decade later, Levin and Stormo-Gibson [13], and seperately Silkiss et al. [14] recognized that fiberoptic technology permitted delivery of laser energy via the canaliculus. This technique was introduced clinically by Michalos et al. [15] shortly thereafter.
Endocanalicular laser DCR has many advantages including avoidance of the possibility of external scar formation, preservation of the pumping mechanism of orbicularis muscle and avoidance of injury to the medial canthus. Coagulative energy of the laser prevents bleeding and cerebrospinal fluid leak from disruption of the nasoethmoid bone complex.
Furthermore active infection of the lacrimal system is not a contraindication for endocanalicular laser DCR when compared to the external approach. The disadvantage of endocanalicular laser DCR is the requirement of special training and expensive instruments.
Also this endocanalicular approach has several advantages compared with endonasal laser-assisted DCR which includes following:
1. Laser energy is directed from the nasolacrimal sac medially toward the nose, providing increased safety because no laser energy is applied toward the eye or orbit.
2. The endocanalicular technique uses the same basic instrumentation and tactile sensitivity familiar to ophthalmologists who perform any type of lacrimal probing [13].
Restenosis at the site of osteotomy is one of the leading causes of longterm failure in DCR. Tissue travma with subsequent inflamatory response and scarring play important role in the development of restenosis.
Efforts should focus on inhibiting granulation tissue over the osteotomy site. The transcanalicular approach usually creates smaller osteotomy size than external and endonasal approach.The diode laser leaves a lot of debris and charred tissues aroud the osteotomy. Cleaning of the debris from the osteotomy site decreases the inflammation around it, so reducing the chance of closure. In our study nasal endoscopy was performed on 1. day, 7. days, 1 week., 2 weeks., and 1 month visits and residual blood, dried mucus, and debris obstructing the osteotomy site were removed. Also lacrimal irrigation were done to maintain the patency of the osteotomy and to decrease the inflammatory reaction.
Mitomycin-c, an alkyllating antibiotic, acts by inhibiting DNA-dependent RNA synthesis and represents an alternative approach to prevent the development of fibrous tissue formation over the osteotomy site [16,10,17].
Ugurbas et al. [17] studied the histopathologic effects of mmc on transnasal DCR by soaking the osteotomy site in mmc 0.5mg/ml for 2.5 minutes. The specimens were examined under light and electron transmission microscopy and compared with control specimens. Light and electron microscopy findings showed attenuated epithelium and looser hypocellular subepithelial connective tissue in mmc specimens.
Fernandez et al. [18] carried out a double blind study in 200 patients, intraoperative mmc was applied 0.4 mg/ml for 5 minutes over the osteotomy site. The percentages of alterations for excessive scarring were 21.7% in patients without, and 8.03% with mmc group.
A recent study investigating the use of mmc in revision endoscopic dacryocystorhinostomy after scarring of the rhinostomy site, showed that the success rate after revision with mmc was 93% and without mmc was 60%. And the relief of the symptoms between groups was statistically significant. They used, at the end of the revision procedure, a piece of tampon soaked in mmc (0.4 mg/mL) which was placed into the rhinostoma for 5 minutes. Therefore the authors suggested the application of intraoperative mmc to improve the outcome in revision endoscopic dacryocystorhinostomy [19].
Vascularity plays a big role in healing. Because the nasal mucosa is vascular, it heals fastly unlike the sclera which has almost no blood supply. In our study after application of mmc, no irrigation was done to ensure that the mmc adhere to the nasal mucosa on the osteotomy site for as long as possible. Hu et al.[20] proved that the longer application of mmc in human nasal mucosal cells in vitro, the greater the effect of delayed healing within these cells. So that the longer contact time of mmc to the nasal osteotomy mucosa, the greater the chance for mmc to exert its efficacy.
In our study, we had significantly better results from group 2 ( 5 minutes application of mmc). In conclusion, diode ECL-DCR with intraoperative mmc application (0.4 mg/ml, for 5 minutes) appears to be a safe and effective treatment modality for primary acquired nasolacrimal duct obstruction.
Competing interests
The authors declare that they have no competing interests.
References
1. Emmerich KH, Busse H, Meyer-Rusenberg HW. Dacryocystorhinostomia externa. Technique, indications and results. Ophthalmologe 1994;91(3):395-8.
2. Rosen N, Sharir M, Moverman DC, Rosner M. Dacryocystorhinostomy with silicone tubes: evaluation of 253 cases. Ophthalmic Surg 1989;20(2):115-9.
3. Christenburry JD. Translacrimal laser dacryocystorhinostomy. Arch Ophthalmol 1992;110(2):170-1.
4. Rosen N, Barak A, Rosner M. Transcanalicular laser-assisted dacryocystorhinostomy. Ophthalmic Surg Lasers. 1997;28(9):723-6.
5. Welham RA, Wulc AE. Management of unsuccessful lacrimal surgery. Br J Ophthalmol 1987;71(2):152-7.
6. Becker BB. Dacryocystorhinostomy without flaps. Ophtalmic Surg1988;19(6):419-27.
7. Vanhoucke K, Colla B, Missotten L. Dacryocystorhinostomy: indications, operations, results and some variants. Bull Soc Belge Ophthalmol 1990;238:103-10.
8. Dresner SC, Klussman KG, Meyer DR, Linberg JV. Outpatient dacryocystorhinostomy. Ophthalmic Surg 1991;22(4):222-4.
9. Osguthorpe JD, Hoang G. Nasolacrimal injuries: evaluation and management. Otolaryngol Clin North Am 1991;24(1):59-78.
10. Ibrahim HA, Batterbury M, Banhegyi G, McGalliard J. Endonasal laser dacryocystorhinostomy and external dacryocystorhinostomy outcome profile in a general ophthalmic service unit: a comparative retrospective study. Ophthalmic Surg Lasers 2001;32(3):220-7.
11. Mirza S, Al-Barmani A, Douglas SA, Bearn MA, Robson AK. A retrospective comparison of endonasal KTP laser dacryocystorhinostomy versus external dacryocystorhinostomy. Clin Otolaryngol Allied Sci 2002;27(5):347-51.
12. Hartikainen J, Grenman R, Puukka P, Seppa H. Prospective randomized comparison of external dacryocystorhinostomy and endonasal laser dacryocystorhinostomy. Ophthalmology 1998;105(6):1106-13.
13. Levin PS, StormoGipson DJ, Endocanalicular laser-assisted dacryocystorhinostomy: an anatomic study. Arch Ophthalmol 1992;110(10):1488-90.
14. Silkiss RZ, Axelrod RN, Iwach AG, Vassiliadis A, Hennings DR. Transcanalicular THC: YAG dacryocystorhinostomy Ophthalmic Surg 1992;23(5):351-3.
15. Fay AM, Michalos P, Rubin PA. Endocanalicular ND: YAG laser dacryocystorhinostomy. Int Ophthalmol Clin 1999;39(1):177-84.
16. Deka A, Bhattacharjee K, Bhuyon SK, Barua CK, Bhattacharjee H, Khaund G. Effect of mitomycin C on ostium in dacryocystorhinostomy Clin Experiment Ophthalmol 2006;34(6):557-61.
17. Ugurbas SH, Zilelioglu G, Sargan MF, Anadolu Y, Akıner M, Akturk T. Histopathologic effects of mitomycin C on endoscopic transnasal dacryocystorhinostomy. Ophthalmic Surg Lasers 1997;28(4):300-4.
18. Alanon Fernandez MA, Alanon Fernandez FJ, Martinez FA, Cardenas LM. Results of the application of mitomycin during endonasal and endocanalicular dacryocystor hinostomy by diode laser. Acta Otorrinolaryngol Esp 2006;57(8):355-8.
19. Penttilä E, Smirnov G, Seppä J, Kaarniranta K, Tuomilehto H. Mitomycin C in revision endoscopic dacryocystorhinostomy: a prospective randomized study. Am J Rhinol Allergy 2011;25(6):425-8.
Hu D, Sires BS, Tong DC, Royack GA, Oda D. Effect of brief exposure to mitomycin C on cultured human nasal mucosa fibroblasts. Ophthal Plast Reconstr Surg 2000;16(2):119-25.
Download attachments: KATD-1684
Yeşim Altay, Hüseyin Bıçakçı. The Success Rate of Endocanalicular Laser Dacryocystorhinostomy with Two Different Mitomycin-C Application. J Clin Anal Med 2015;6(1): 25-8
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Evaluation of a CHROMagar Salmonella Medium for the Isolation of Salmonella Species
Yeşim Çekin 1, Özlem Koyuncu Özyurt 2, Duygu Dağlar 3, Hafize Kılınçkaya Doğan 2, Betil Özhak Baysan 2, Aylin Erman Daloğlu 2, Gözde Öngüt 2, Dilara Öğünç 2, Dilek Çolak 2, Belkıs Levent 4
1 Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Tıbbi Mikrobiyoloji, Antalya, 2 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji A.D., Antalya, 3 Serik Devlet Hastanesi, Antalya, 4 Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Ankara, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.1708 Received: 02.03.2013 Accepted: 18.03.2013 Printed: 01.01.2015 J Clin Anal Med 2015;6(1): 29-31
Corresponding Author: Betil Ozhak Baysan, Akdeniz Üniversitesi Merkez Laboratuarı, Tıbbi Mikrobiyoloji A.D., Antalya, Türkiye. GSM: +905057406887 E-Mail: betilozhak@yahoo.com
Aim: Salmonella infections are the leading cause of food-borne infections and can cause gastroenteritis outbreaks worldwide. Salmonella species is defined as inability to lactose fermentation, using citrate as a carbon source, using lysine as nitrate source and forming Hydrogen sulfide (H2S) in TSI agar. However, confirmation of false positive results is time consuming and lead to increased costs. The aim of this study is to evaluate the performance of CHROMagar Salmonella (CHROMagar Microbiology, France) which is developed for isolation and detection of Salmonella species.
Material and Method: For this purpose, among a total of 148 isolates which were isolated from various clinical specimens and stocked at the Central Laboratory of Akdeniz University Hospital, 65 were Salmonella spp., 10 were Pseudomonas aeruginosa, 10 were E. coli, 10 were Acinetobacter baumannii, 10 were Klebsiella pneumoniae, 18 were Morganella morganii, 11 were Citrobacter spp., 5 were Providencia spp., 4 were Aeromonas spp., 5 were Proteus spp. were included in this study. All of the 65 Salmonella spp. isolates apperared with mauve colonies at the CHROMagar Salmonella.
Results: E. coli and Klebsiella pnemoniae species were seen as blue, Providencia species were seen as pale-blue; Morganella morganii species were seen as pale-pink, mauve; and Pseudomonas aeruginosa species were seen as pale. Acinebacter baumannii and Aeromonas spp. species were also seen as mauve colonies.
Dicussion: CHROMagar Salmonella medium can detect Salmonella species with %100 sensitivity, however there is a need to biochemical or serological confirmation.
Keywords: Salmonella Spp; CHROMagar; Identification
Giriş
Salmonella genusu üyeleri, Enterobacteriacea ailesinden, fakültatif anaerob, gram negatif basillerdir. Salmonella gallinarum ve Salmonella pullorum serotipleri hariç olmak üzere hareketli bir bakteridir. Salmonella cinsi somatik, flagellar ve kapsüler antijen tiplendirmesine dayalı olarak belirlenen 3000’e yakın serotipten oluşmaktadır. Günümüzde Samonella’lardan kaynaklanan gıda enfeksiyonları bir çok ülkede tüm gıda enfeksiyon ve intoksikasyonları arasında ilk veya ikinci sırada yer almaktadır [1]. Salmonella’ların hızlı ve güvenilir identifikasyonları gıda kaynaklı enfeksiyonların sürveyans, korunma ve kontrolünde çok önem kazanmaktadır. Kültür ile izolasyon en güvenilir yöntem olup, klinik mikrobiyoloji laboratuvarlarında bu amaç için geliştirilmiş çeşitli selektif besiyerleri kullanılmaktadır. Brillant green agar (BGA), Xylose lysine desoxycholate agar (XLD), Bismuth sulfite agar (BSA), Hektoen enteric agar (HEA) ve Salmonella-Shigella agar (SS) Salmonella aranması için önerilen klasik besiyerleridir [2-4]. Bu besiyerlerinde tanımlama H2S üretimi, laktozu fermente edememe gibi basit biyokimyasal özelliklerin görülmesine dayanmakta ve şüpheli kolonilerin biyokimyasal ve serolojik yöntemlerle doğrulanması gerekmektedir. Bu nedenle son yıllarda Salmonella’ya özgü enzimleri saptayabilecek kromojenik besiyerleri kullanıma sunulmuştur [5-7]. Bu amaçla kullanılan CHROMAgar Salmonella besiyeri esteraz aktivitesine göre ayrım sağlamakta ve bileşimindeki 5-bromo-6-chloro-3-indolyl-caprylate esteraz aktivitesi sonucu Salmonella suşları leylak renkli kolonilerin oluşmasına neden olmaktadır.
Çalışmamızda, Salmonella türlerinin izolasyon ve saptanması için geliştirilmiş bir besiyeri olan CHROMagar Salmonella (CHROMagar Microbiology, Fransa) besiyerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır .
Gereç ve Yöntem
Akdeniz Üniversitesi Hastanesi Merkez Laboratuvarında çeşitli klinik örneklerden izole edilerek -800C’de stoklanmış 65’i Salmonella spp., 10’u Pseudomonas aeruginosa, 10’u E. coli, 10’u Acinetobacter baumannii, 10’u Klebsiella pneumoniae, 18’i Morganella morganii, 11’i Citrobacter spp., 5’i Providencia spp., 4’ü Aeromonas spp., 5’i Proteus spp. olmak üzere toplam 148 izolat çalışmaya dahil edilmiştir. İzolatların, koyun kanlı agara iki kez subkültürleri yapıldıktan sonra; kolonilerin serum fizyolojik içerisinde 0.5 Mc Farland bulanıklığına eşdeğer süspansiyonları hazırlanmış, süspansiyondan 10µl CHROMagar besiyerine ekilerek 37ºC’de 18-24 saat inkübe edilmiştir. İzolatlar besiyerinde oluşturdukları koloni renklerine göre üretici firmanın önerileri doğrultusunda değerlendirilmiştir. Bu çalışmada referans suş olarak Salmonella typhi NCTC 8393 kullanılmıştır.
Bulgular
CHROMagar Salmonella besiyerinde 370C’de 24 saatlik inkübasyon sonrasında 65 Salmonella kolonisi leylak rengi koloniler oluşturmuştur. E. coli ve Klebsiella pneumoniae suşları mavi renkli; Providencia türleri renksiz ve mavi renkli; Morganella morganii suşları renksiz ve leylak rengi; Pseudomonas aeruginosa suşları ise renksiz koloniler oluşturmuştur. Acinetobacter baumannii suşları ve Aeromonas spp. suşlarının leylak rengi koloniler oluşturduğu gözlemlenmiştir [Tablo 1]. Çalışmamızda CHROMagar Salmonella besiyerinin duyarlılığı, özgüllüğü, pozitif prediktif değeri, negatif prediktif değeri sırasıyla %100, %83, %79.3, %100 olarak saptanmıştır.
Tartışma
Gıda kaynaklı enfeksiyonlar, önemli bir halk sağlığı sorunudur. Salmonella gıda ile bulaşan hastalıklara yol açan ve tüm dünyada sporadik olgulara ve gasteroenterit salgınlarına neden olan mikroorganizmaların başında gelmektedir [1]. Bu mikroorganizmanın saptanmasında mikrobiyoloji laboratuvarlarında yaygın olarak seçici besiyerleri kullanılmaktadır. Ancak Proteus türleri ve bazı Citrobacter türleri, laktozu fermente edememe ve H2S oluşturma gibi Salmonella cinsine benzer biyokimyasal özellikler göstermektedir. Bu nedenle klasik besiyerlerinde özellikle bu türlerden kaynaklanan yanlış pozitif sonuçlar ile sıklıkla karşılaşılmakta ve doğrulama sırasında laboratuvar iş yükünü artırmaktadır [8]. 1990’lı yıllardan günümüze Salmonella tanısında yüksek özgüllüğe sahip kromojenik besiyerleri geliştirilmiştir [8-12].
Salmonella türlerinde yağ asit esterlerini parçalayan esteraz enzimi bulunmaktadır. Enterobacteriaceae ailesinde yer alan Salmonella spp. dışı az sayıda türde bu enzim bulunabilmektedir. CHROMagar Salmonella besiyeri esteraz aktivitesinin saptanmasına yönelik geliştirilmiş bir besiyeridir. Bu besiyeri, bileşiminde esteraz enziminin kromojenik substratı olan 5-bromo-6-chloro-3-indolyl-caprylate içermekte, bakterilerdeki esteraz aktivitesi sonucu Salmonella’ların leylak renkli koloniler oluşturmasına neden olmaktadır. Diğer Enterobacteriaceae familyası üyeleri ß-D-galaktosidase aktivitesine bağlı olarak besiyerinde mavi veya renksiz koloniler oluştururlar. Rall ve ark [13] tavuk karkas örnekleri ile yaptıkları çalışmada CHROMagar Salmonella besiyerinin, Rambach agar, BGA, SS ve XLD’ye göre Salmonella pozitif örnekleri daha yüksek oranda tespit ettiğini bildirmişlerdir. Çalışmamızda, CHROMagar Salmonella besiyeri, Salmonella suşlarını %100 duyarlılıkta ve %83 özgüllükte saptamıştır. Çalışmaların bir kısmı bizim sonuçlarımızdan farklı olarak kromojenik besiyerlerinin klasik besiyerlerine göre yüksek özgüllükte ve daha düşük duyarlılıkta olduğunu bildirmişlerdir [7, 10, 11]. Bu çalışmalardan farklı olarak bizim çalışmamız gaita örneklerinden gerçekleştirilmemiştir. Bizim çalışmamızda Acinetobacter baumannii suşları ile Aeromonas spp. suşlarının tümü ve Morganella morganii suşlarının bir kısmının da leylak rengi koloniler oluşturduklarını gözlemledik. Bu nedenle CHROMagar besiyerinin klinik örneklerin tanısında kullanılırken, biyokimyasal ve serolojik yöntemlerle doğrulanması gerektiğini düşünmekteyiz. Akyar ve ark’ları çalışmalarında Salmonella türlerinin hızlı tanısında CHROMagar Salmonella ile Mac Conkey agarı karşılaştırılmışlar ve CHROMagar Salmonella besiyerinde Salmonella kolonilerini, saflaştırma işlemine gerek duymaksızın tür tayini için kullanabildiklerini bildirmişlerdir. Mac Conkey besiyerinde laktoz negatif koloni oluşturan suşların saflaştırma ve isimlendirilmeleri için geçen sürenin CHROMagar Salmonella besiyerinde üremiş Salmonella şüpheli kolonilerin tür tayini yapılmasına kıyasla 24-48 saat daha fazla olduğunu gözlemlemişlerdir.
CHROMagar Salmonella besiyeri klinik örneklerden Salmonella üretebilmek için kullanılmakta ancak, klasik olarak dışkı kültürlerinde araştırılması gereken Shigella türlerini üretememektedir. Bu nedenle Shigella türleri ve diğer enterik patojenlerin üretilmesi ve tanımlanmasına yönelik besiyerlerine olan gereksinim sürmektedir. Buna bağlı olarak, CHROMagar Salmonella besiyerininin rutin laboratuvar işleyişinde Salmonella izolasyonunu hızlandırmasına rağmen, iş yükünü ve maliyeti artırabileceği düşünülebilir. Van Dijk ve ark’ları CHROMagar besiyerini değerlendirdikleri çalışmalarının sonunda rutin laboratuvar protokollerini revize etmişler ve yüksek duyarlılıkta Salmonella tanısı ve optimal Shigella izolasyonu için XLD ve CHROMagar Samonella besiyerlerini birlikte kullanmayı tercih etmişlerdir [14]. Benzeri çalışmalarla laboratuvarların kendi koşullarına uygun, maliyet etkin yöntemi seçmeleri gerekmektedir.
Salmonella enfeksiyonlarının %95’i gıda kökenlidir [15]. Yüksek duyarlılığı nedeniyle bu besiyerinin, gıda taramalarında ya da kısa sürede çok sayıda örneğin çalışılması gereken toplum kaynaklı salgın (epidemi) durumlarında kullanılması uygun gözükmektedir [16]. Salmonella enfeksiyonları hastane salgınlarına da sebep olabilmektedir. Rushdy ve ark. çalışmalarında bir hastane salgını sırasında insandan insana bulaşın olduğunu göstermişler ve bu gibi durumlar için tarama protokollerinin oluşturulması gerekliliğini vurgulamışlardır [17].
Sonuç olarak, CHROMagar Salmonella besiyerinin gaitada enfeksiyon etkeni olmayan mikroorganizmaları da üretiyor olması ve bazılarının da Salmonella kolonileri gibi leylak rengi koloniler oluştuması, bunun yanında Shigella türlerini üretemiyor olması nedeniyle, yüksek duyarlılığına rağmen, hastane ve toplum kökenli salgınlar dışında rutin laboratuvar çalışmalarına katkısının sınırlı olduğunu düşünmekteyiz. Ancak, CHROMagar besiyerinin Salmonella türlerini klinik örneklerden izolasyon ve tanımlama konusunda uygulanabilirliği, izolasyon oranları yüksek olan merkezlerde yapılacak çalışmalarla değerlendirilmelidir.
Çıkar Çakışması ve Finansman Beyanı
Bu çalışmada çıkar çakışması ve finansman destek alındığı beyan edilmemiştir.
Kaynaklar
1. Erol Ö. Gıda Hijyeni ve Mikrobiyolojisi. 1. Baskı. Pozitif Matbaacılık: Ankara, 2007.
2. Food and Drug Administration. Salmonella. Bacteriological Analytical Manuel, Maryland, 2006.
3. Health Protection Agency. National Standard Method F 13: Detection of Salmonella species. London, 2007.
4. International Organization for Standardization. Microbiology of food and animal feeding stuffs – horizontal method for the detection of Salmonella spp. Cenevre, 2002.
5. Cassar R, Cuschieri P. Comparison of Salmonella chromogenic medium with DCLS agar for isolation of Salmonella species from stool specimens. J Clin Microbiol 2003; 41(7):3229–32.
6. Maddocks S, Olma T, Chen S. Comparison of CHROMagar Salmonella medium and xylose-lysine-desoxycholate and Salmonella-Shigella agars for isolation of Salmonella strains from stool samples. J Clin Microbiol 2002;40(8):2999–3003.
7. Perez JM, Cavalli P, RoureC, R. Renac, Gille Y, Freydiere AM. Comparison of four chromogenic media and Hektoen agar for detection and presumptive identification of Salmonella strains in human stools. J Clin Microbiol 2003;41(3):1130–4.
8. Arroyo G, Arroyo JA. Efficiency of different enrichment and isolation procedures for the detection of Salmonella serotypes in edible offal. J Appl Bacteriol 1995;79(4):360-7.
9. Cooke VM, Miles RJ, Price RG, Richardson AC. A novel chromogenic ester agar medium for detection of Salmonella. Appl Environ Microbiol 1999;65(2):807-12.
10. Gaillot O, di Camillo D, Berche P, Courcol R, Savage C. Comparison of CHROMagar Salmonella Medium and Hektoen Enteric Agar for isolation of Salmonella from stool sample. J Clin Microbiol 1999;37(3):762-5.
11. Manafi M. New developments in chromogenic and fluorogenic culture media. Int J Food Microbiol 2000;60:205-18.
12. Rambach A. New plate medium for facilities differentiation of Salmonella spp from Proteus spp and other enteric bacteria. Appl Environ Microbiol 1990;56(1):301-3.
13. Rall VLM, Rall R, Aragon LC, da Silva MG. Evaluation of three enrichment broths and five palting media for Salmonella detection in poultry. Braz J Microbiol 2005;36:147-50.
14. van Dijk S, Bruins MJ, Ruijs GJ. Evaluation and implementation of a chromogenic agar medium for salmonella detection in stool in routine laboratory diagnostics. J Clin Microbiol 2009;47(2):456-8.
15. Camara JE, Hays FA: Discrimination between wild-type and ampicillin- resistant Escherichia coli by matrix-assisted laser desorption/ionization time- of-flight mass spectrometry. Anal Bioanal Chem 2007;389(5):1633-8.
16. Wilson G. Rapid and economical method for biochemical screening of stool isolates for Salmonella and Shigella species. J Clin Microbiol 2004;42(10):4821-3.
17. Rushdy AA, Wall R, Seng C, Wall PG, Stuart JM, Ridley AM, Threlfal EJ et al. Application of molecular methods to a nosocomial outbreak of Salmonella enteritidis phage type 4. J Hosp Infect 1997;36(2):123–31.
Download attachments: KATD-1708
Yeşim Çekin, Özlem Koyuncu Özyurt, Duygu Dağlar, Hafize Kılınçkaya Doğan, Betil Özhak Baysan. Evaluation of a CHROMagar Salmonella Medium for the Isolation of Salmonella Species. J Clin Anal Med 2015;6(1): 29-31
Citations in Google Scholar: Google Scholar
The Impact of Endoscopy Training During Residency on the Diagnostic
M.Ali Eryılmaz, Nergis Aksoy, Serden Ay, Ahmet Okuş, Ömer Karahan
Konya Training and Research Hospital, General Surgery, Konya, Turkey
DOI: 10.4328/JCAM.1681 Received: 19.02.2013 Accepted: 23.03.2013 Printed: 01.01.2015 J Clin Anal Med 2015;6(1): 32-6
Corresponding Author: Serden Ay, Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Necip Fazıl Mah. Ateşbazı Sok. Meram Yeniyol PK:42040 Konya, Türkiye. T.: +90 3323236709 E-Mail: serdenay@yahoo.com
Aim: The aim of the study is to evaluate the impact of endoscopy training during residency on endoscopic diagnosis.
Material and Method: the patients files who had undergone endoscopy between 2009 and 2011 in surgical endoscopy unit, retrospectively evaluated. Endoscopists were divided into 2 groups as endoscopy training during residency (group 1) or than after (group 2). Histopathological evaluation was accepted as the method to confirm the diagnosis. Endoscopic and pathological diagnoses were compared and the consistencies of the Endoscopists were calculated.
Results: There were 9055 endoscopic evaluation and 1285 biopsies were taken in 3 years period. The mean age of the patients were 54 (15-94). There were 15 surgeons, 8 in group 1, 7 in group 2. In upper gastrointestinal system endoscopy the consistency rates were 79% in group 1 and 72% in group 2 (p=0,035). In lower gastrointestinal system endoscopy, the consistency rates were 79% in group 1 and 80% in group 2 (p=0,709).
Discussion: Endoscopy training during residency has positive impact on identification of upper gastrointestinal system lesions.
Keywords: Endoscopy; Residency; Diagnosis
Introduction
Following the developments occurred in the last century, the endoscopy technology which became a gold standard for diagnose of Gastro Intestinal System (GIS) cancer, acquired an essential place in the surgery [1]. Especially the scanning programs developed for the colon cancers and the positive results obtained from surgery after early diagnosis of gastric and colon cancers, leaded to increase in the yearly number of endoscopies [1-4]. With the insufficient number of gastroenterologists and the surgeons who wanted to evaluate by themselves the GIS structure to be operated, there urged the necessity of performing the endoscopy by the surgeons [5].
Many of General Surgery Clinics from University Hospitals and Training Hospitals installed endoscopy units within their structures and gained endoscopy making abilities to the surgery assistants trained by them [1]. The general surgery specialists who were trained in the surgery clinics unfurnished with endoscopy units by receiving specialization training, tried to cover these necessities by taking certificates from the courses organized by the specialization associations [4-5]. The correct diagnosis of GIS pathologies due to abilities of the surgeons gained either during their internship or after specialization is therefore important for the continuity of the rights earned [4].
The evaluation of match of the endoscopic diagnose with the pathological one, is an objective evaluation method to reveal the sufficiency of diagnose for the endoscopies performed by the surgeons [4]. In our study we tried to determine whether or not there is any difference in terms of a consistent endoscopic diagnosis between those who received their endoscopic training during their internship and those who received after their specialization.
Material and Method
The information belonging to the patients who undergone diagnostic endoscopy between January 2009 and December 2011 in the general surgery endoscopy unit of Konya Training and Research Hospital were obtained retrospectively from the patient files and hospital automation. The information of the general surgery specialists who performed the endoscopy operations were retrieved from personnel files. They were grouped as those with endoscopy unit in the general surgery clinic where they made their internship (Group I) and those who received the endoscopy training after their specializations by attending the certification courses organized by the specialization associations (Group II).
Patients
It has been understood that “open access” request was made without implying any restriction while requesting endoscopy from the patient with digestive system complaints. Endoscopy was performed to each of patient, except those with conditions leading to contraindication for endoscopy and those who didn’t give written consent for the procedure.
The patient who undergone biopsy due to the GIS mucosa anomaly during the endoscopy were included to study and those who did not undergone biopsy because their mucosa structure was normal, were excluded.
Upper GIS endoscopy was performed with video endoscope (EG:459WR5; Fuji Photo Optical Co. Ltd. Satiama, Japan) after faringeal xylocaine spray topical anesthesia following eight hours fasting. Reaching the 2nd section of the duodenum by passing the stomach after the mouth, was considered sufficient for the procedure. Biopsy of the patients evaluated with normal mucosa during the routine exam of the esophagus, stomach and duodenum, wasn’t taken. In average 7 biopsies were taken from the mucosal surfaces considered as presenting an abnormal view. The biopsies taken were sent to the pathology laboratory within 10% formol solution. Gimsa staining was performed in order to evaluate the Hematoxylene- Eosin and H. Pylori status for histopathology investigation.
Lower GIS endoscopy procedure; the patient were feed with pulpless liquid foods starting 48 hrs before and the day before the procedure, in the morning between 9 and 12 and in the evening between 20 and 23 they drunk 45 ml Sodium phosphate solution mixed with 1 lt. of water or juice. Also the intestines of the patient were cleaned by performing 135 ml Sodium phosphate clyster rectally, in the morning one day before the procedure and also in the morning of the procedure day. The patients were screened in terms of blood pressure, pulse and O2 saturation before the procedure. After reaching from anal channel with video endoscope (IC:340A054; fuji Photo Optical Co. Ltd. Satiama, Japan), and it was seen that the intestine cleaning is sufficient, midazolam 0.1 mg / kg IV for sedation and meperidine 0.3 mg/kg IV for analgesic purposes were applied and it has been reached till the cecum. The biopsy of the patients with normal mucosa wasn’t taken and from those with abnormal evaluations the biopsy was taken. Polypectomy was performed to those who had polypes which may be extracted with polypectomy and the biopsy samples taken were sent to pathology laboratory within 10% formol solution.
We have grouped the endoscopic diagnostics and the histopathology diagnostics obtained as a result of biopsy in five groups in order to ensure easiness in terms of statistical calculation and comparison.
The findings necessitating the biopsy at the upper GIS endoscopy were classified as: 1. The alterations and ulcers defined as benign in the gastrointestinal mucosa, 2. Gastritis, 3. Anastomosis line belonging to the previous surgeries, 4. Ulcers, polypes and adenomas defined as premalign, 5. Cancers. The upper GIS endoscopy biopsy analysis results were classified as: 1. Normal gastro intestinal system (GIS) cells and ulcer surface, 2. Gastritis, 3. Granulation tissue, 4. Atypic hyperplasia, intestinal metaplasia, dysplasia, 5. Cancers.
The findings necessitating the biopsy at the lower GIS endoscopy were classified as: 1. Benign polyploidy lesions (non precancerous inflammatory polype, hamartoma polype, hyperplastic polype, solitary rectal ulcer) and mucosa variations, 2. Nonspecific pus intestine disease (colitis-proctitis), 3. Inflammatory intestine disease (Crohn, Colitis with ulcer), 4. Adenoma and polypoid lesions (lesions considered precancerous as tubulovillous adenoma and villous adenoma), 5. Cancers. The lower GIS endoscopic biopsy analysis results were classified as: 1. Normal mucosal structure and benign polypoid lesions, 2. Nonspecific colitis, 3. Ulcerative colitis, Crohn (histopathology consistent with inflammatory intestine disease), 4. Precancerous lesions and dysplasia, 5. Cancers.
The final diagnostic was obtained by histopathology analysis of the biopsy material. In cases in which the endoscopic diagnosis was consistent with the histopathology diagnosis, the diagnostic of endoscopy procedure was evaluated as consistent / proper.
In our study the consistency of endoscopic diagnostic of the Group I endoscopist general surgeons and the consistency of endoscopic diagnostic of the Group II endoscopist general surgeons were compared. Furthermore, the both groups’ GIS cancers sensitivity and specificity to diagnostic were evaluated.
In the evaluation of the findings obtained in our study, the sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and total accuracy were calculated. SPSS Statistics Version 20 was used for statistical operations. Chi-square test was carried out during the analyses. P<0.05 value was accepted as significant.
Results
Diagnostic GIS endoscopy was performed to 9055 patients by 15 endoscopist general surgery specialist within a period of three years between January 2009 and December 2011, in the general surgery endoscopy unit of Konya Training and Research Hospital; biopsy was taken from 1285 (14,19%) patients and 73 cancers (0,80%) were determined (Table 1).
Eight surgeons (Group I) from 15 general specialist surgeons who carried out the endoscopic procedure received their trainings during their internship and 7 surgeons (Group II) from certification courses organized by the specialization association and / or from endoscopy training centers after they became a general surgeon.
The age average of 1285 patients who are included in our study group (from whom biopsy was taken during the endoscopy) was 54 (15-94). 632 (49%) of those patients were women and 653 (51%) men. The most frequently diagnosed finding at upper GIS endoscopy was gastritis ,664 (74%). Similarly the most frequently determined histopathology finding in the biopsy results was gastritis, 743 (83%) (Table 2). The most frequently diagnosed finding at the lower GIS endoscopy was polype, 233 (60%) and also the polypes are the most frequently determined histopathology diagnostic of the biopsy results, 217 (56%) (Table 3).
H. Pylori was investigated at 743 (83%) of 898 patients from whom biopsy was taken due to the abnormalities discovered in the stomach mucosa during the upper GIP endoscopy; 400 (54%) negative and 373 (46%) positive. The histopathology diagnostic of those with positive H. Pylori was gastritis for 326 (87%), gastric ulcer for 9 (2,4%) and gastric polype for 8 (2,1%) patients.
The sensitivity of GIS cancer diagnosis with endoscopy procedure of endoscopist general surgeons was determined as 92%, the specificity as 96%, the positive predictive value as 56%, the negative predictive value as 99% and the total accuracy value as 95%. When Group I was compared with Group II, the sensitivity of the both groups in terms of diagnosing the GIS cancer was similar (Table 4).
As a result of the comparison of diagnostic obtained from the histopathology investigation of the biopsy material taken by the endoscopist general surgeons with by GIS endoscopy with the endoscopic diagnostics, the consistency of endsocopists from Group I was 79 % while the consistency of endoscopists from Group II was 76%, so there wasn’t any significant difference between the two groups (P=0.148). The results of biopsies taken with upper GIS and lower GIS endoscopic diagnostics by Group I and respectively Group II endoscopists were compared separately. While Group I endoscopists exhibited a consistency of 79% at the upper GIS endoscopy procedure, the consistency of Group II endoscopists was 72% and there was a significant difference (P=0.035). While Group I endsocopists exhibited a consistency of 79% in at the lower GIS endoscopy procedure, the consistency of Group II endoscopists was 80% and there wasn’t any significant difference (P=0.709) (Table 5).
Discussion
Endoscopy is a Greek word which derived from words “Endo” which means inside and “Skopein” which means see; basically it means the ability of seeing inside the body by means of small cameras attached to rigid and flexible tubes [6]. The endoscopy procedure and surgical interventions made by intrusion from natural openings have increased the attentions of surgeons to endoscopy [1,4]. Following the usage of the first fiber optic endoscopy in 1957 for GIS investigation, the endsocopist surgeon William S. Mc Cune made ERCP in 1968. Yaumans and colleagues who were surgeon stopped in 1969 the gastric bleeding by means of endoscopic intervention and in 1979 the surgeons placed the first PEG [6-9]. In our country the surgeons showed increased interest to endoscopy in the last 40 years [1]. The endoscopy units were opened by surgeons in the period of non availability of the gastroenterology specialists and diagnostic, invasive endoscopic procedures as well as publications were made in this field [10, 11].
Endoscopy is a gold standard to determine the pathologies and cancers from GIS [2,12]. The abilities and experiences of endoscopists performing the endoscopy procedure are important in diagnosing the benign and malign lesions from GIS. Endoscopy is an invasive procedure and has important complications such as perforation, bleeding and infection during the application. For an accurate endoscopic application and minimum complications of the endoscopic procedure, the endoscopist has to undergo a training process and to acquire the minimum experience. In the endoscopy units of the University Hospitals and some Training and Research hospitals, the gastroenterologists and gastroenterology surgeons are providing the interns (as of their 2nd year) and specialists (as post specialization training course) with endoscopy training [1,4,5].
The Turkish Surgery Association’s Endoscopy Certification Program considers as sufficient minimum 50 lower and 75 upper GIS endoscopies to be performed by attendants. When scanning the literature this number is 125-300 for upper GIS endoscopy and 100-200 for lower GIS endoscopy. In the guidelines of American Society for Gastrointestinal Endoscopy –ASGE 130 gastroscopy are suggested for upper GIS endoscopy and 140 colonoscopy for lower GIS endoscopy [1,5].
The World Gastroenterology Association has determined the gastroenterologist necessity for one hundred thousand populations as 1-2. This ratio is 0.62 % per thousand [5]. The increase in the number of endoscopies, the insufficiency of the available gastroenterologists brought up the carrying out of endoscopy procedure by internists and specialist surgeons who received endoscopy training. In countries such as America and England it was shown that this procedure may be carried out safely not only by the physicians but by the nurses and health personnel provided that they are properly trained. Many studies revealed that surgeons are able to perform the endoscopy procedure with the same or lower levels of mortality and morbidity with the gastroenterologists [1,13]. In our hospital the endoscopy procedure is performed by gastroenterologists and surgeons.
We tried to determine whether those receiving the endoscopy training during their internship and those receiving after they become specialists are diagnosing accurately or not the abnormal endoscopic findings. We admitted the technical abilities of the both groups’ surgery endoscopists as sufficient. While in all the endoscopy procedure Group I endoscopist exhibited a consistency of 79% the consistency of Group II endoscopists was 76%. The difference of comparison between the group wasn’t significant (P=0.148). While for the upper GIS endoscopy procedure the consistency of Group I was 79%, the Group II exhibited a consistency of 72% and therefore the difference was significant (P=0.035). While for the lower GIS endoscopy procedure the consistency of Group I was 79%, the Group II exhibited a consistency of 80% and therefore the difference wasn’t significant (P=0.709). The results of comparison were consistent with the literature ratios of 68-80% [1,13-15]. The inconsistency exhibited by Group II in the upper GIS endoscopic findings results from differences of diagnosing the benign lesions from stomach mucosa because while gastritis was diagnosed in 74% of the patients as endoscopic finding, 83% gastritis was determined as a result of biopsy. While gastric ulcer was diagnosed at 11,4% of the patients as endoscopic finding, 6,35% gastric ulcer was determined as a result of biopsy.
The primary objective in the endoscopy procedures is the accurate and early diagnostic of GIS cancers. The sensitivity of cancer diagnostic by means of endoscopy by the endoscopist general surgeons was 92%, the specificity 96%, the positive predictive value 56%, the negative predictive value 99% and the total accuracy value 95%. When comparing the Group I with Group II, the sensitivity of the both groups regarding the GIS cancer diagnosis was similar (Table 4). It was also consistent with the values defined in the literature [4].
It is possible to evaluate the alterations from the gastric mucosa pattern by upper GIS endoscopy and its association with H. Pylori by means of the biopsy taken. The ratio of seeing H. Pylori if any, by means of a properly performed stomach biopsy is almost 100%. The sensitivity of the endoscopes with high resolution is quite high in defining the stomach mucosa abnormalities and determining the H. Pylori positive mucosal pattern [16-18]. The mucosa structure normally seen endoscopically, is normal also as histopathologically. If there are any inflammatory cells in the mucosa structure this is frequently due to the H. Pylori [19]. While in the advanced countries the prevalence of H. Pylori gastritis is 30%, this ratio increases up to 90% in the less advanced counties [19]. In our study H. Pylori was investigated in 83% of 898 patients who undergone upper GIS endoscopy and 43% was found positive. H. Pylori was determined positive in 326 (44%) of 743 patients diagnosed with gastritis as a result of biopsy and 9 (16%) of 57 patients diagnosed with stomach ulcer.
Conclusions
1- The raising of endoscopist surgeons by receiving endoscopy training during their internship ensured a positive contribution on the accurate diagnostic of upper GIS lesions.
2- The endoscopy training shall be included in the core training programs of General Surgery. The establishments which do not have proper opportunities shall ensure that their interns are receiving endoscopy training by means of rotation.
Competing interests
The authors declare that they have no competing interests.
References
1. Manukyan MN, Severge U, Kapaklı MS, Deveci U, Oltulu M, Kebudi A. Endoscopy training of surgeons: results of an university hospital. Ulusal Cerrahi Dergisi 2009;25(3):101-4.
2. Sıddıque I, Mohan K, Hasan K et al. Appropriateness of indication and diagnostic yield of colonoscopy: first report based on the 2000 guideliness of the American Society for Gastrointestinal Endoscopy. World Journal of Gastroenterology 2005;11(44):7007-13.
3. Özçay N, Gündoğdu H, Turhan N ve ark. Erken mide kanseri: 14 yılda izlenen 60 olgunun sonuçları. Ankara Cerrahi Dergisi 2002;4(15):105-12.
4. Örkörücü O, Gultekin FA, Ucan BH, Çakmak GK, Sümer D, Cömert M, Özdamar ŞO. Agreement between pathologic diagnosis and endoscopic findings on esophagogastroduodenoscopy performed by general surgeons. Haseki Tıp Bülteni 2011;49:26-29.
5.Gülşen M. Gastroenterolojide Endoskopi Eğitimi. Güncel Gastroenteroloji 2009;13(4):188-93.
6. Cengiz F, Ölhan E, Yakan S, Zengel B. Same Surgery – altered techniques; past, present and future of laparoscopic and endoscopic surgery. J Clin Anal Med 2013;4(1):72-5.
7. Morgenthal CB, Richards WO, Dunkin BJ, Forde KA, Vitale G, Lin E. SAGES Flexible Endoscopy Committee. The role of the surgeon in the evolution of flexible endoscopy. Surg Endosc 2007;21(6):838-53.
8. Youmans CR Jr, Patterson M, McDonald DF, Derrick JR. Cystoscopic control of gastric hemorrhage. Arch Surg 1970;100(6):721-3.
9. Gauderer MW, Ponsky JL, Izant RJ Jr. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg 1980;15(6):872-5.
10. Eryılmaz MA, Erden V, Memmi N, Başaranoğlu G, Çelebi F. Perkütan endoskopik gastrostomi ve sonuçlarinin değerlendirilmesi. Ulusal Travma Dergisi 2002;8(1):26-8.
11. Eryılmaz MA, Karahan Ö, Tolu Ö, Okuş A, Sevinç B, Halıcı AH. The comparison of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) and magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) in bile duct imaging. Surgical Science 2012;3:445-51.
12. Vural S, Çil S, Cincin TG, Erdemir A, Süslü N, Onuray F. The ımportance of endoscopıc bıopsy to determıne malıgnancy ın patıents wıth chronıc epıgastrıc paın and dyspeptıc complaınts. Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2004;15(1):14-7.
13. Asfaha S, Alqahtani S, Hilsden RJ et al. Assessment of endoscopic training of general surgery residents in a North American health region. Gastrointest Endosc 2008;68:1056-62.
14. Cass OW, Freeman ML, Peine CJ et al. Objective evaluation of endoscopy skills during training. Ann Intern Med 1993;118(1):40-4.
15. Kling PA, Edin K, Domellof L. Observer variability in upper gastrointestinal fiber endoscopy. Scand J Gastroenterol 1985;20:462-5.
16. Anagnostopoulos GK, Yao K, Kaye P et al. High-resolution magnification endoscopy can reliably identify normal gastric mucosa, Helicobacter pylori associated gastritis, and gastric atrophy. Endoscopy 2007;39:202-7.
17. Yagi K, Nakamura A, Sekine A. Characteristic endoscopic and magnified endoscopic findings in the normal stomach without Helicobacter pylori infection. J Gastroenterol Hepatol 2002;17(1):39-45.
18. Yagi K, Nakamura A, Sekine A. Comparison between magnifying endoscopy and histological, culture and urease test findings from the gastric mucosa of the corpus. Endoscopy 2002;34:376-81.
19. Uygun A, Arslan M. Midenin mukozal lezyonları ve takip prensipleri. Güncel Gastroenteroloji 2004;8(1):12-20.
Download attachments: KATD-1681
M.Ali Eryılmaz, Nergis Aksoy, Serden Ay, Ahmet Okuş, Ömer Karahan. The Impact of Endoscopy Training During Residency on the Diagnostic. J Clin Anal Med 2015;6(1): 32-6
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Comparison of Oral Terbinafine with Itraconazole in the Treatment of Tinea Pedis
Memet Erşan Bilgili 1, Zeynep Nurhan Saraçoğlu 1, Hamza Yıldız 2, Abdurrahman Aslan 1, İlham Sabuncu 1
1 Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, 2 Eskişehir Asker Hastanesi, Deri ve Zührevi Hastalıkları Kliniği, Eskişehir, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.1746 Received: 20.03.2013 Accepted: 28.03.2013 Printed: 01.01.2015 J Clin Anal Med 2015;6(1): 37-40
Corresponding Author: Hamza Yıldız, Deri ve Zührevi Hastalıkları Kliniği, Eskişehir Asker Hastanesi, 26020, Eskişehir, Türkiye. T.: +90 2222204530/4220 F.: +90 2222303433 E-Mail: hamzayildiz@gmail.com
Aim: The aim of this study was to evaluate the efficacy and safety of oral terbinafine and itraconazole in the treatment of the patients with interdigital tinea pedis.
Material and Method: A total 60 patients with clinically and mycologically diagnosed as interdigital tinea pedis were enrolled to the study. Patients were divided into two groups. The first group received oral terbinafine 250 mg/day for two weeks (n:30). The second group received itraconazole 200 mg daily for 7 days (n:30). At the first visit and 15, 30, 60 days after the start of the study, signs and symptoms were assessed clinically and scales were taken for mycological assessments.
Results: Six patients who did not return after the first visit were excluded from the study (2 on terbinafine, 4 on itraconazole). The effectiveness of therapy was evaluated at day 15, 30, 60. Symptoms were absent in 57.1% of terbinafine group and 46.1% of the itraconazole group in the first control. The effectiveness of the terbinafine group was 82.1% and 73.1% of the itraconazole group in second control. At day 60, the cure rates were similar (89.3% for terbinafine, 84.6% for itraconazole). No statistical significant differences between the two groups was observed (p>0.05).
Discussion: Oral terbinafine and itraconazole have the same effectiveness and tolerability in the treatment of interdigital tinea pedis.
Keywords: Tinea Pedis; Terbinafine; Itraconazole
Giriş
Yüzeyel mantar enfeksiyonları, dermatoloji polikliniklerine başvuran hastaların önemli bir kısmını oluşturmaktadır. Dünya popülasyonunun yaklaşık % 20-25’i yüzeyel mantar enfeksiyonlarından etkilenmektedir[1]. Bu grup hastalıklar içerisinde tinea pedis en sık rastlanan yüzeyel mantar enfeksiyonu olarak karşımıza çıkmaktadır[2].
Topikal ilaçlarla tinea pedis tedavisinde genellikle iyi sonuçlar elde edilir, ancak uzun süreli ve zahmetli kullanımı, hasta uyumunun istenilen düzeyde olmaması gibi dezavantajları vardır. Terbinafin ve itrakonazol gibi sistemik antifungal ilaçlar, tedavi süresinin kısalığı, etkinliğin daha yüksek olması ve kullanım kolaylığı gibi avantajlarla uygun hastalarda tercih edilmektedir[3,6].
Yüzeyel dermatofitozlarda sistemik tedavi ilk olarak 1958’de griseofulvinin geliştirilmesi ile başlamış, daha sonra 1977’de ketokonazol kullanıma girmiştir[5]. 1980’den sonra geliştirilen itrakonazol ve terbinafin, kullanım süresinin kısalığı ve yan etkilerinin az olması nedeni ile diğer sistemik tedavilerin yerini almıştır[3,4].
Bu çalışmada terbinafin ve itrakonazolun tinea pedisteki etkinlikleri ve güvenilirlikleri karşılaştırılmıştır.
Gereç ve Yöntem
Çalışmaya Dermatoloji polikliniğine Ağustos 2012 – Ekim 2012 tarihleri arasında başvuran klinik ve direkt mikroskobik inceleme sonucunda intertriginöz tinea pedis tanısı konulan 29’u erkek, 31’i kadın toplam 60 hasta alındı. Çalışma öncesi etik kurul onayı alındı. Tüm hastalara aydınlatılmış onam formu imzalatıldı. Hastaların 30’una 250 mg / gün terbinafin 2 hafta (1. grup), 30’una 200 mg / gün itrakonazol 1 hafta (2. grup) süreyle verildi. Tedavi başlamadan önce ve tedavinin bitiminde hastaların tam kan sayımı, açlık kan şekeri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testlerine bakıldı. Tüm hastalar ilk kontrolde yan etki açısından sorgulandı. 16 yaşından küçükler, son 2 ayda sistemik veya topikal antifungal tedavi alanlar, hamileler, emziren anneler, laboratuvar incelemeleri normal sınırlarda olmayanlar, immünsüpresif hastalığı olanlar ve birlikte onikomikozu olan hastalar çalışma kapsamına alınmadı.
Çalışmaya alınan hastalar, tedavi başlangıcında ve takiben 15. gün, 30. gün ve 60. günlerde klinik ve mikolojik olarak değerlendirildi. Mikolojik değerlendirme, hazırlanan % 20 KOH preparatının mikroskopta incelenmesi ile yapıldı. Hifa ve artrospor görülen preparatlar pozitif olarak değerlendirildi. Klinik değerlendirmede, eritem, deskuamasyon, maserasyon, vezikül ve pruritus incelendi ve 0: yok, 1: hafif, 2: orta, 3: şiddetli olarak skorlandı. Direkt mikroskobik inceleme sonucu negatif ve klinik skoru 0 olan hastalar iyileşmiş olarak değerlendirildi.
İstatistiksel analizde, SPSS for Windows 20.0 kullanıldı. Verilerin normal dağılıma uygunluğunun araştırılmasında Shapiro Wilk’s testi kullanıldı. Gruplar arası karşılaştırmalarda parametrik testlerden bağımsız örneklerde t testinden ve oluşturulan çapraz tablonun analizinde Fisher exact ki-kare analizinden yararlanıldı. p< 0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Tedavi başlanan hastaların 6’sı kontrollere gelmeme nedeni ile çalışma dışı bırakıldı. Çalışma sonunda yapılan değerlendirmeye 1. gruptan (terbinafin alan grup) 28, 2. gruptan (itrakonazol alan grup) 26 hasta alındı. Çalışma kapsamına alınan hastaların yaş ortalaması 42.69±15.65 idi (min: 18, max: 72). Terbinafin alan hastaların yaş ortalaması 41±16.42 (min: 18, max: 72) iken, itrakonazol alan hastaların yaş ortalaması 44.5±14.88 (min: 21, max: 70) idi. Çalışma gruplarının yaş ortalamaları arasında fark bulunmadı (p>0.05). Çalışma gruplarının yaş ve cinsiyete göre dağılımı Tablo 1’de verilmiştir.
Her iki ilaç da iyi tolere edildi. Terbinafin alan hastaların 2’sinde (% 7.1), itrakonazol alan hastaların ise 3’ünde (%11.5) hafif bulantı ve dispeptik şikayetler oldu. Yan etki nedeni ile tedaviyi kesmek zorunda kaldığımız hasta olmadı.
Klinik değerlendirme ve direkt mikroskobi sonuçlarına göre tedavi etkinliği değerlendirildi. Birinci kontrolde (15. gün) terbinafin alan hastaların 16’sında (%57.1), itrakonazol alanların 12’sinde (%46.1); ikinci kontrolde (30. gün) terbinafin alan hastaların 23’ünde (%82.1), itrakonazol alan hastaların ise 19’unda (%73.1) tedavi etkili bulundu (Şekil 1). Çalışmanın sonunda (60. gün) terbinafin alan 1. gruptaki hastaların 25’inde (%89.3), itrakonazol alan 2. gruptaki hastaların 22’sinde (%84.6) tedavi etkili olarak değerlendirildi (Tablo 2). İki grup arasında tedavi etkinliği açısından istatistiksel olarak fark bulunmadı (p>0.05).
Tartışma
Yüzeyel mantar enfeksiyonlarının sıklığı dünyada ve ülkemizde giderek arttığından, antimikotik sağaltım da önem kazanmaktadır. Tinea pedis, erişkinlerin yaklaşık beşte birini tutan oldukça sık rastlanılan yüzeyel mantar enfeksiyonudur. Hastalık, enfekte kişiler ve hayvanlardan direkt olarak veya kontamine materyale temas ile indirekt olarak bulaşabilir[7,8].
İdeal antimikotikten etken organizmaya karşı etkili olması, enfekte dokulara iyi penetre olması, etkiyi oluşturmaya yetecek miktarda dokuda kalabilmesi, iyi tolere edilebilmesi ve yan etkilerinin az olması beklenir[5,6,9]. Bu özellikleri bir arada toplayan sistemik antifungallerden terbinafin ve itrakonazol, yüzeyel dermatofit enfeksiyonlarının tedavisinde tercih edilmektedir.
Yüzeyel mantar enfeksiyonları topikal tedavilere genellikle iyi cevap verirler. Özellikle tırnak ve saçlı deri tutulumu olan hastalarda ve yaygın enfeksiyonu olanlarda daha çok sistemik tedaviler tercih edilmektedir[10]. Son yıllarda sistemik antifungal tedavilerin daha çok tercih edildiği dikkati çekmektedir[11].
Terbinafin, allilamin sınıfından oral bir antimikotik olup, başlıca dermatofitler olmak üzere, patojen mantarların bir çoğunda etkilidir. Skualen epoksidaz enzimini inhibe ederek çoğu mantara karşı fungisidal etki gösterir[4,12,13]. İtrakonazol, triazol grubundan geniş spektrumlu bir antifungaldir. Esas olarak sitokrom p 450’ye bağımlı 14 α demetilazı inhibe ederek fungistatik etki gösterir[4,6]. Oral yoldan alınan terbinafin %70 oranında emilip, 2 saat içinde maksimum plazma konsantrasyonuna ulaşırken, itrakonazolun emilim oranı %55, maksimum plazma konsantrasyonuna ulaşması ise 4-6 saat içinde olmaktadır. Her iki antifungal ilaç da %99 oranında plazma proteinlerine bağlanmaktadır. Yüksek lipofilik ve keratofilik özelliğe sahip oldukları için dermis, epidermis ve tırnakta yüksek konsantrasyona ulaşırlar [4,9,14].
Sistemik tedavi sonrası itrakonazol 3-4 hafta, terbinafin ise 3-7 hafta MIC (minimum inhibe edici konsantrasyon) değerinin üzerinde stratum korneumda kalabilmektedir[9,15]. İtrakonazol ile karşılaştırıldığında terbinafinin MIC ve MFC (minimum fungisidal konsantrasyon) değerleri daha düşük bulunmuştur[9,15,17].
Çalışma kapsamına alınan hastaların 6’sı kontrollere gelmeme nedeni ile çalışma dışı bırakıldı. Çalışmanın sonunda (60. gün) yapılan değerlendirmede terbinafin alan hastaların 25’inde (%89.3), itrakonazol alan hastaların ise 22’sinde (%84.6) tedavi etkili olarak değerlendirildi (Tablo 2). İki grup arasında tedavi etkinliği açısından istatistiksel olarak fark bulunmadı (p>0.05).
Keyser ve arkadaşlarının tinea pedisli hastalarda yaptıkları çalışmada, 8 hafta sonraki değerlendirmede terbinafin alan hastaların %86.3’ünde, itrakonazol alanların ise %54.5’inde mikolojik iyileşme saptamışlardır ve tinea pediste itrakonazola göre terbinafinin belirgin olarak daha etkili olduğunu bildirmişlerdir[18].
Hazneci ve arkadaşlarının yüzeyel dermatofit enfeksiyonu olan 61 hasta üzerinde yaptıkları çalışma sonunda terbinafin alanlarda %90.32, itrakonazol alanlarda ise %83.33 oranında mikolojik iyileşme saptamışlardır[19].
Alpakut ve arkadaşlarının terbinafin ve itrakonazol tedavisi verdikleri tinea pedisli hastalarda her iki grupta da %100 mikolojik iyileşme tespit etmişlerdir[20].
White ve arkadaşları tinea pedis ve tinea manumda iki haftalık terbinafin tedavisi sonrası %86 oranında mikolojik iyileşme bildirmişlerdir[21]. Bir başka çalışmada tinea pedisli hastalarda terbinafin tedavisinin griseofulvin kullanımına göre daha etkili olduğu bulunmuştur[22].
Irene ve arkadaşlarının tinea pedis ve tinea manumlu 304 hasta üzerinde yapmış olduğu çalışmada 1 hafta 400 mg/gün verilen itrakonazol hastalarının % 79’unda, 14 gün 250 mg/gün terbinafin verilen hastaların %80’inde mikolojik kür saptamışlardır[23].
Hay ve arkadaşlarının tinea pedisli hastalarda 2 haftalık terbinafin 250 mg/gün ile 4 haftalık itrakonazol 100 mg/gün alan hastaları karşılaştırdıkları çalışmada, terbinafin alan hastaların % 69’unda, itrakonazol alanların ise %67’sinde iyileşme saptadılar[24].
Yurtdışında ve ülkemizde yapılan bu çalışmalarda tinea pedisli hastalarda terbinafin tedavisinin etkinliği %69-100, itrakonazol tedavisinin etkinliği ise %54.5-100 arasında bulunmuştur. Keyser ve arkadaşlarının[18] yaptıkları çalışma dışındaki çalışmalarda terbinafin ile itrakonazol tedavisi arasında etkinlik açısından anlamlı fark bulunmamıştır. Bu bulgular çalışmamızla uyumludur.
Yapılan çalışmalarda terbinafinin yan etki oranı %10, itrakonazolun %5-7 olarak bulunmuştur[4,6,25]. Terbinafin alan hastalarda gastrointestinal sisteme ait şikayetler, deri reaksiyonları ve karaciğer enzim yüksekliği gibi yan etkiler gözlenebilir iken; itrakonazol tedavisi sonrası baş ağrısı, baş dönmesi, karaciğer enzim yüksekliği ve gastrointestinal şikayetler yan etki olarak karşımıza çıkabilmektedir[4,6]. Bizim çalışmamızda, hastalarda kayda değer bir yan etkiye rastlanmadı.
Yüzeyel mantar enfeksiyonlu olgularda 250 mg/gün terbinafin ve 200 mg/gün itrakonazol, yan etkilerinin az olması, hasta uyumunun iyi olması, yüksek tedavi etkinlikleri gibi avantajları ile uygun hastalarda tercih edilebilecek iki sistemik antifungal ajandır. Ancak kesin tanı konulmamış hastalarda ve lokal tedaviler ile iyileşme olasılığı yüksek olan hastalarda sistemik antifungal ilaçların sık tercih edilmesi hem ülke ekonomisini, hem de gereksiz sistemik tedavi alan hastaların sağlığını olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Bu nedenle, hasta seçiminin doğru yapılmasının, tanıda klinik muayenenin direkt mikroskobik inceleme ile desteklenmesinin, gereksiz ve yanlış ilaç kullanımının önüne geçeceği kanaatindeyiz.
Çıkar Çakışması ve Finansman Beyanı
Bu çalışmada çıkar çakışması ve finansman destek alındığı beyan edilmemiştir.
Kaynaklar
1. Foster KW, Ghannoum MA, Elewski BE.Epidemiologic surveillance of cutaneous fungal infection in the United States from 1999 to 2002. J Am Acad Dermatol 2004;50(5):748-52.
2. Perea S, Ramos MJ, Garau M, Gonzales A, Noriega AR, del Palacio A.Prevalence and risk factors of tineaunguium and tineapedis in the general population in Spain. J Clin Microbiol 2000;38(9):3226-30.
3. Bonifaz A, Saúl A.Treatment of tineapedis with a single pulse of itraconazole. Eur J Dermatol 2002;12(2):157-9.
4. Mat MC, İşçimen A, Tüzün Y.Yeni antifungal ajanlar. Turkderm 1992;26:113-20.
5. Gupta AK, Sauder DN, Shear NH. Antifungal agents: an overview. Part I. J Am AcadDermatol 1994;30(5):677-98.
6. Degreef HJ, DeDoncker PR. Current therapy of dermatophytosis. J Am Acad Dermatol 1994;31(3):25-30.
7. Havlickova B, Czaika VA, Friedrich M. Epidemiological trends in skin mycoses worldwide. Mycoses 2008;51(Suppl. 4):2-15.
8. Kiraz N, Metintas S, Oz Y, Koc F, KokuAksu EA, Kalyoncu C et al. The prevalence of tineapedis and tineamanuum in adults in rural areas in Turkey. Int J Environ Health Res 2010;20(5):379-86.
9. Leyden J. Pharmacokinetics and pharmacology of terbinafine and itraconazole. J Am Acad Dermatol1998;38(5):42-7.
10. Fernandez-Torres B, Carrillo AJ, Martin E, Del Palacio A, Moore MK, Valverde A et al. In vitro activities of 10 antifungal drugs against 508 dermatophyte strains. Antimicrob Agents Chemother 2001;45(9):2524-8.
11. Hazneci E, Bayram N, Akı T, Doğan G. Yüzeyel mantar hastalıklarında önerdiğimiz tedavilerin retrospektif değerlendirmesi. Turkderm 2004;38(1):54-60.
12. Gupta AK, Shear NH. Terbinafine: an update. J Am AcadDermatol 1997;37(6):979-88.
13. Patel A, Brookman SD, Bullen MU, Marley J, Ellis DH, Williams T et al. Topical treatment of interdigitaltineapedis: terbinafine compared with clotrimazole. Australas J Dermatol 1999;40(4):197-200.
14. Lesher JL Jr. Oral therapy of common superficial fungal infections of the skin. J Am Acad Dermatol 1999;40(6):31-4.
15. Hazen KC. Fungicidal versus fungistatic activity of terbinafine and itraconazole: An in vitro comparison. J Am Acad Dermatol 1998;38(5):37-41.
16. Jessup CJ, Warner J, Isham N, Hasan I, Ghannoum MA. Antifungal susceptibility testing of dermatophytes: establishing a medium for inducing conidial growth and evaluation of susceptibility of clinical isolates. J Clin Microbiol 2000;38(1):341-4.
17. Sancak B, Ayhan M, Karaduman A, Arıkan S. Yenidoğanlarda nizole edilen malassezia suşlarının ketokonazol, itrakonazol veterbinafine in vitro duyarlılığı. Mikrobiyol Bült 2005:39(3):301-8.
18. De Keyser P, De Backer M, Massart DL, Westelinck KJ. Two-week oral treatment of tinea pedis, comparing terbinafine (250 mg/day) with itraconazole (100 mg/day): a double-blind, multicentre study. Br J Dermatol 1994;130(Suppl. 43):22-5.
19. Hazneci E, Oram Y, Yoloğlu S. Yüzeyel dermatofit enfeksiyonlarının tedavisinde itrakonazol ve terbinafinin karşılaştırması. Turkderm 1995;29(3):147-50.
20. Sarıcaoğlu H, Tunalı Ş, Alpakut Ş, Özyıldırım R, Palalı Z. Onikomikoz tedavisinde terbinafin. Turkiye Klinikleri J Dermatol 1997;7(3):166-9.
21. White JE, Perkins PJ, Evans EG.Successful 2-week treatment with terbinafine (Lamisil) for moccasin tineapedis and tineamanuum. Br J Dermatol 1991;125(3):260-2.
22. Özgöztaşı O, Erbağcı Z, Kırtak N.Tineapedistedavisinde oral terbinafine. Turkderm 1995;29:105-8.
23. Tausch I, Decroix J, Gwiezdzinski Z, Urbanowski S, Baran E, Ziarkiewicz M et al.Short-term itraconazole versus terbinafine in the treatment of tineapedis or manus. Int J Dermatol1998;37(2):140-2.
24. Hay RJ, McGregor JM, Wuite J, Ryatt KS, Ziegler C, Clayton YM.A comparison of 2 weeks of terbinafine 250 mg/day with 4 weeks of itraconazole 100 mg/day in plantar-type tineapedis. Br J Dermatol 1995;132(4):604-8.
25. Gupta AK, Doncker PD, Heremans A, Stoffels P, Piérard GE, Decroix J et al.Itraconazole for the treatment of tineapedis: a dosage of 400 mg/day given for 1 week is similar in efficacy to 100 or 200 mg/day given for 2 to 4 weeks. J Am AcadDermatol 1997;36(5):789-92.
Download attachments: KATD-1746
Memet Erşan Bilgili, Zeynep Nurhan Saraçoğlu, Hamza Yıldız, Abdurrahman Aslan, İlham Sabuncu. Comparison of Oral Terbinafine with Itraconazole in the Treatment of Tinea Pedis. J Clin Anal Med 2015;6(1): 37-40
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Comparison of Sugammadex and Neostigmine in Short Term Surgery
Fatih Koç, Güldem Turan, Dilek Subaşı, Osman Ekinci
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, İstanbul, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.1694 Received: 24.02.2013 Accepted: 28.03.2013 Printed: 01.01.2015 J Clin Anal Med 2015;6(1): 41-
Corresponding Author: Güldem Turan, Barbaros M. Uphill S. B 5 Dai: 2 B. Post Code: 34746 Atasehir, Istanbul, Turkey. T.: +90 2166883642 F.: +90 2163460582 E-Mail: gturanmd@yahoo.com
Aim: This study compared the efficacy and cost effectivines of sugammadex and neostigmine for reversal of neuromuscular blockade induced by rocuronium for short term elective surgery.
Material and Method: After written informed consent, 33 patients aged 18–65, ASA I-III, who were undergoing short term surgery (<90 min) were randomly selected and divided into two groups (Group Sugamadex, n=16; group Neostigmine, n=17). All patients were given 1,5 µg kg-1 fentanyl, 5-7 mgkg-1 thiopental, 0,6 mg kg-1 rocuronium for anaesthesia induction. Anaesthetic maintenance was ensured through 50% O2-N2O and 1% sevoflurane. Neuromuscular blockade was monitored using acceleromyography and a train-of-four (TOF) mode of stimulation. During surgery maintenance doses of 0.1-0.2 mgkg-1 rocuronium were administered according to reappearance of the third response of the TOF. Patients were given sugammadex 2 mg kg_1(group S) or neostigmine 50 µg kg_1 (with atropine 20 µg kg_1) (group N) at reappearance of the second response of the TOF after the last dose of rocuronium in the end of the surgery.
Results: Demographic properties were similar in the two groups. Time to recovery of the TOF ratio of 0.9 and extubation time after sugammadex compared with neostigmine were significantly shorter, being 2.3 ± 0.9 versus 9.4 ± 2.7 min and 6.6 ± 1.6 versus 12.9 ± 2 (P<0.001). The costs were higher in group S (71.2 ± 9.8 $ ) than group N (1.7 ± 0.2 $) per patient (p<0.001).
Discussion: Recovery of neuromuscular function after rocuronium to a TOF ratio of 0.9 was faster with 2mg kg_1 sugammadex when compared with 50 µg kg_1 neostigmine, while sugammadex was the more expensive then neostigmine.
Keywords: Sugammadex; Neostigmine; Neuromuscular Blockade
Giriş
Kas gevşeticiler anestezi uygulamasında atravmatik endotrakeal entübasyon yanında cerrahi girişimin daha güvenli, rahat ve kısa sürede yapılmasını sağlarlar[1]. Postoperatif Rezidüel Kürarizasyon (PORK) tanım olarak; post-operatif hastada halen bloke kalmış nikotinik reseptörlerin varlığıdır. Bu durumun herhangi bir semptoma yol açmadığı durumlarda dahi reseptörlerin %60-70’inin halen kürarize kalmış olabileceği bilinmektedir[2]. Geleneksel dekürarizasyon için kullanılan kolinesteraz inhibitörü ajanların birçok istenmeyen etkileri vardır. Özellikle bu ajanların tam nikotinik seçiciliklerinin olmayışından dolayı muskarinik sistemi de uyarmaları nedeniyle ciddi sayılabilecek birçok istenmeyen etki ile karşılaşılabilir. Bunlar arasında bradikardi, QT uzaması, bronkokonstriksiyon, hipersalivasyon, motilite artışı sayılabilir. Bu etkilerden sakınmak için dekürarizasyon işlemi, genellikle bir antikolinerjik ajanın (atropin, glikopirolat vb.) birlikte kullanımı ile yapılır.
Günümüzde kolinesteraz inhibitörleri ile yapılan geleneksel dekürarizasyon işlemine güncel bir alternatif sunulmaktadır. Aminosteroid yapılı nöromusküler blokörler olan rokuronyum ve vekuronyum’a selektif olarak geliştirilen sugammadeks, 8 adet glukoz monomerinin silindirik bir şekilde dizilmesiyle meydana gelmiş bir siklodekstrin’dir. Plazmada bir sugammadeks molekülü yine bir rokuronyum veya vekuronyum molekülünü mekanik olarak bağlar ve bu ajanların plazma konsantrasyonlarında düşüşe neden olur. Oluşan gradient ile tüm ekstravasküler bölgelerden kana doğru rokuronyum / vekuronyum geçişi olur. Bu yolla hızlı bir atılım ve dekürarizasyon sağlanır. Bu mekanizma ile oluşan dekürarizasyonda rekürarizasyon ve muskarinik yan etkiler beklenmez[2].
Bu çalışmada amacımız, kısa süreli genel cerrahi operasyonlarında ASA I-III, erişkin hastalarda rokuronyum ile sağlanan nöromüsküler bloğun geri döndürülmesinde neostigmin ve sugammadeksin etkinlik, maliyet ve yan etki bakımından karşılaştırılmasıdır.
Gereç ve Yöntem
Haydarpaşa Numune Eğitim Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniklerinde açık yöntemle elektif batın ameliyatı (kolesistektomi, insizyonel herni veya umblikal herni onarımı gibi) planlanan ASA I-III, öngörülen cerrahi süresi 90 dakikayı aşmayan, 18-65 yaş arası 33 hasta yazılı onamları alınarak çalışmaya dahil edildi. Basit rasgele yöntemle randomize edilerek iki gruba ayrılan hastalardan 17 tanesi neostigmin grubuna (Grup N), 16 tanesi de sugammadeks grubuna (Grup S) alındı. Hamileler, karaciğer yetmezliği, böbrek yetmezliği, kas hastalığı, kullanılan ilaçlara karşı bilinen bir allerjisi olanlar ve morbid obez hastalar çalışmaya alınmadı.
Hastalara operasyondan yaklaşık yarım saat önce atropin 0,5 mg İM, diazem 10 mg İM ile premedikasyon uygulandı. Ameliyat salonuna alınan hastalara rutin olarak elektrokardiyografi (EKG), oksijen saturasyonu (SpO2), noninvaziv tansiyon arteriyel monitörizasyonu yapıldıktan sonra sinir kas bloğunu değerlendirmek için akselomiyografi cihazı (TOF Watch SX) ulnar sinir uyarılacak şekilde bağlandı. TOF elektrotları ön kol distali ulnar kenara, ısı probu avuç içine ve transducer baş parmak iç yüze sabitlendi. El ve ön kol pamukla sarılarak periferik ısının 32 °C altına düşmesi engellendi.
Train of four (TOF) uyarısında 0.5 sn’de 2 Hz’lik dört supramaksimal uyarı verilir. Normal iletimde dört yanıt eşit yükseklikte ve iletim yüzde yüzdür. Nondepolarizan bir bloker uygulandığında, motor son plak potansiyelinin giderek azalmasıyla yanıtlar sırayla 4.3.2. ve 1. şeklinde kaybolur ve tam blok oluşur. Bloğun düzelmesi sırasında da yanıtlar 1.2.3. ve 4. şeklinde geri döner. 4. yanıtın alınmasından sonra 4. yanıtın 1.’e oranı TOF oranı olarak kaydedilir. Yanıt sayısına göre blok derecesi saptanabilir. 1 yanıttta blok derecesi % 90-95’tir. 4 yanıtta görüldüğünde blok derecesi % 60-85’tir. TOF oranı (4.yanıtın 1.’ye oranı) 0.9 ve üstü ise; nöromusküler blok güvenli bir şekilde ortadan kalkmıştır.
18-20 G kanül ile damar yolu açıldı. Anestezi indüksiyonunda 1-2 µg/kg Fentanil, 5-7 mg/kg Tiopental uygulandıktan sonra TOF cihazı kalibre edildi. Rokuronyum 0,6 mg/kg dozunda uygulandıktan sonra TOF cihazı otomatik olarak 15 sn’de bir ölçüm yapacak şekilde ayarlanıp ölçüme başlandı. TOF sıfır olduğunda hastalar entübe edildi. Anestezi idamesinde %50 O2+N2O ve % 1 sevofluran kullanıldı. Ameliyat sırasında analjezi yöntemi planlandı, nonsteroid antiinflamatuar bir ilaç ve parasetamol İV yolla kullanıldı. Narkotik analjezik kullanılmadı. TOF ≤2 olacak şekilde ek rokuronyum uygulandı. Cerrahi bitiminde TOF 2 olarak gözlendiğinde dekürarizasyon amacıyla Grup N’ye 50 µg/kg neostigmin ile birlikte 20 µg/kg atropin yapılırken, Grup S’ye 2 mg/kg sugammadeks(Bridion®) yapıldı. TOF ölçümleri sırasında hastanın ağrı duymaması için ölçümler tamamlanıncaya kadar anestezi sonlandırılmadı.
Anestezi indüksiyonunun hemen öncesi (0. dk), 5.dk, 10.dk, 20.dk, 30.dk, 45.dk, 60.dk, 75.dk, 90.dk kalp atım hızı (KAH), sistolik arter basıncı (SAB), diyastolik arter basıncı (DAB), SpO2 değeri kaydedildi.
TOF ölçümlerinde; tiopental ile anestezi indüksiyonundan sonra, rokuronyumdan önce TOF cihazı kalibre edildi ve ilk ölçüm yapıldı. Zaman ölçümü rokuronyum enjeksiyonuyla başlatıldı (0.dk). Entübasyona kadar cihazın otomatik ölçüm modu ile 15 sn’lik periyotlar halinde TOF ölçümü yapıldı. Entübasyon zamanı, cerrahi başlama zamanı, cerrahi bitiş zamanı ölçüldü. Entübasyon zamanı, zamanın sıfırlanmasından TOF değerinin sıfıra ulaşmasına kadar geçen süre olarak alındı. Cerrahi başlama ve cerrahi bitiş zamanı rokuronyum enjeksiyonu sonucu zamanın sıfırlanmasından sonra cerrahinin başlamasına ve bitmesine kadar geçen süreler olarak alındı.
Cerrahi bittikten sonra TOF 2 olduğunda, zaman tekrar sıfırlanarak yeniden başlatıldı. TOF cihazı da yeniden 15 sn’lik otomatik ölçüm moduna alındı. 0.dk, 6.dk, 10.dk, 15.dk, 20.dk KAH, SpO2, SAB, DAB ölçüldü. TOF oranı 0,9 ya da üzerinde gözlendiğinde TOF ölçümü sonlandırıldı. Devam etmekte olan anestezi idamesi TOF oranı 0,9’a ulaşılmasıyla sonlandırıldı. Cerrahi bittikten sonra TOF 2 olduğunda zamanın tekrar sıfırlanmasından itibaren ölçülen; TOF oranı 0,9’a ulaşma zamanı ve ekstübasyon zamanı kaydedildi. Hastalar postop derlenme odasında yarım saat rekürarizasyon başta olmak üzere komplikasyonlar (bulantı, kusma, çift görme vb) açısından izlendi. Aldrete skoru ≥9 olanlar servisine gönderildi.
İstatistiksel İncelemeler
Çalışmadan elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS 17.0 istatistik paket programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken ortalama, standart sapma gibi tanımlayıcı istatistiksel metodların yanı sıra normal dağılımın incelenmesi için tek örneklem Kolmogorov-Smirnov testi kullanıldı. Niceliksel verilerden normal dağılıma sahip olanların gruplar arası karşılaştırılmasında bağımsız örneklem T testi ve grup içi karşılaştırılmasında ilişkili iki örneklem varyans analizi; normal dağılıma sahip olmayanların gruplar arası karşılaştırılmasında Mann-Whitney U testi ve grup içi karşılaştırılmasında Wilcoxon ilişkili iki örneklem testi kullanıldı. Niteliksel verilerin değerlendirilmesinde ise Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar %95 güven aralığında, p<0,05 anlamlılık ve p<0,01 ileri anlamlılık düzeyinde değerlendirildi.
Bulgular
Hastaların cinsiyet dağılımı, yaş, vücut kitle indeksi (VKİ) ortalamaları, cerrahi başlama ve bitiş zamanları, entübasyon zamanları, ek rokuronyum dozunda iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (Tablo 1).
TOF oranı 0,9’a ulaşma zamanı neostigmin grubunda 9,48 dk, sugammadeks grubunda 2,31 dk ölçüldü. Fark istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulundu(p=0,000). Ekstübasyon zamanı neostigmin grubunda ortalama 12,99 dk ölçülürken, sugammadeks grubunda ortalama 6,64 dk olarak ölçüldü ve bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu(p<0,001) (Tablo 2). SAB, DAB ve KH öçümlerinde gruplar arası değerlendirmelerde istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Wilcoxon ilişkili iki örneklem testi ile uyandırma aşamasında neostigmin grubunda neostigmin verildikten sonraki 0.dk ve 6.dk KH ölçümleri arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0,005; p<0,01). Aynı test ile 6. ve 10.dk KH karşılaştırıldığında aradaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı görüldü (p=0,612, Grafik 1). Hastaların kilosuna göre kullanılan ilaçlarının toplam hasta başı maliyetleri TL cinsinden Tablo 3’de görülmektedir. Grup N’de her bir hasta için kullanılan atropin ve neostigminin toplam dozunun TL olarak karşılığı, Grup S’de ise sugammadeks’in TL olarak karşılığı incelenmiş, artık ilaçlar hesaba katılmamıştır. Tabloda da görülmekte olan fark istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur(p<0,001).
Grupların her ikisinde de önemli bir yan etki görülmedi. Neostigmin grubundaki iki hastada bradikardi izlendi ve 0,5 mg atropin ile etkin şekilde tedavi edildi. Hastaların tümü yarım saat derlenme odasında izlendi. Hiç birinde nöromusküler bloğa işaret edebilecek solunum sıkıntısı, 5 sn süreyle başını kaldıramama gibi klinik bir bulguya rastlanmadı. Hastalarda bulantı/kusma izlenmedi.
Tartışma
Rezidüel nöromusküler blokaj, tanım olarak post-operatif hastada halen bloke kalmış nikotinik reseptörlerin varlığıdır. Kliniğe yansıması, hastanın ekstremitelerinde kas güçsüzlüğü olmasından, etkin yutamamasına bağlı aspirasyon, ciddi solunum sıkıntısı, hipoksi ve hatta kardiyopulmoner arrest tablosuna kadar geniş ve mortal bir yelpazede gözlenebilir. Sugammadeks nöromusküler blokerler tarafından sağlanan bloğun geri döndürülmesinde kullanılan ilk selektif relaksan bağlayıcı ajandır. Sugammadeks ile dekürarizasyon, rokuronyum yada vekuronyum ile sağlanan nöromusküler bloğun hızlı ve güvenli geri döndürülmesi için yeni bir yaklaşım olmuştur[3]. Sevofluran anestezisi altında derin nöromusküler bloğun geri döndürülmesinde TOF oranının 0,9’a ulaşılması için gerekli sürenin sugammadeks ile neostigmine göre 18 kat kısa olduğu bulunmuştur[4].
Sorgenfrei IF ve ark.[5]; yaptıkları çalışmada rokuronyumla sağlanan nöromusküler bloğu geri çevirmede sugammadeksin doz cevap ilişkisini, güvenliğini ve farmakokinetiğini incelemişler, 2 mg/kg ve üstündeki sugammadeks dozunun güvenli olduğunu bulmuşlardır.
Lemmens HJM ve ark. [6]; ait bir çalısmada sugammadeksin kan basıncı, kalp hızı solunum ve termoregülasyon üzerinde önemli bir etkiye yol açmadığı saptanmıştır. Rokuronyum ve vekuronyumun idame dozları ile elde edilen nöromusküler bloğun geri döndürülmesi için neostigmin ve sugammadeks alan hastalarda yapılan randomize faz 3 çalışmada sugammadeks kalp hızı üzerinde anlamlı hiçbir etki oluşturmamıştır.
Sacan O ve ark. [7]; benzer bir çalışmada neostigmin glikopirolat sonrası 2.dk ve 5.dk KAH’ında anlamlı artış bulmuşlardır. Bizim çalışmamızda ise, neostigmin sonrası KAH ölçümleri; 0.dk:83, 6.dk:66, 10.dk:65 olarak bulunmuştur. 0.dk ve 6.dk arasında KAH’nda görülen düşüş klinik olarak optimal sınırlar içinde olmakla birlikte, istatistiksel olarak anlamlıdır(p=0,005). Böyle bir farklılığın gözlenmesinin nedeni, atropin ve neostigminin birlikte eş zamanlı yapılmasından ya da KAH’na etki edebilecek anestezi derinliği ya da hastanın ağrı duyması gibi diğer değişkenlerden kaynaklanmış olabilir.
Shields M ve ark.[8] yaptığı bir çalışmada; rokuronyumla sağlanan nöromusküler bloğun kaldırılmasında farklı dozlarda sugammadeks karşılaştırılmıştır. Otuz hasta üzerinde yapılan çalışmada hastalara başlangıçta 0,6 mg/kg rokuronyum verilmiş, en az iki saat boyunca PTC <10 olacak şekilde derin blok sağlanmış, sonrasında TOF 2 olması beklenerek 0,5mg/kg, 1mg/kg, 2mg/kg, 4mg/kg, 6mg/kg sugammadeks verilmiş, TOF oranı 0,9’a ulaşma süreleri sırasıyla 6.4, 2.4, 2.3, 1.4, 1.2, dk bulunmuştur.
Suy K ve ark. [9] tarafından yapılan benzer bir çalışmaya seksen hasta dahil edilmiş, hastaların bir kısmı nöromusküler bloker olarak rokuronyum 0,6 mg/kg, bir kısmı da vekuronyum 0,1 mg/kg almıştır. Derin blok ≥ 60 dk sağlandıktan sonra TOF 2 olması beklenerek sugammadeks verilmiş, TOF oranı 0,9’a ulaşma süreleri rokuronyum grubunda plasebo, 0,5mg/kg ve 4mg/kg sugammadeksten sonra sırasıyla 31,8 dk; 3,7 dk; 1,1 dk olarak bulunmuştur. Vekuronyum grubunda ise TOF oranı 0,9’a ulaşma süreleri plasebo, 1 mg/kg, 8 mg/kg sugammadeks’ten sonra sırasıyla 48,8dk; 2,5dk; 1,4dk olarak bulunmuştur.
Blobner M ve ark. [10], 198 hasta üzerinde yaptığı randomize kontrollü bir çalışmada rokuronyum ile nöromusküler blok sağlanan hastalara TOF 2 olduğunda sugammadeks 2 mg/kg ya da neostigmin 50 µg/kg dozunda verilmiştir. TOF oranının 0,9’a ulaşma zamanı karşılaştırıldığında sugammadeks grubunda 1,4 dk, neostigmin grubunda ise 17,6 dk olarak ölçülmüş, çalışmanın ikinci kısmında aynı ölçümler vekuronyumla da yapılmıştır. Benzer şekilde sugammadeks grubunun ortalama TOF oranı 0,9’a ulaşma süresi 2,1 dk bulunurken neostigmin için bu süre 18,9 dk olarak ölçülmüştür. Sugammadeks her ne kadar rokuronyuma spesifik olarak geliştirilmiş olsa da rokuronyumdan daha az bir spesifite ve derlenme hızıyla vekuronyumda da etkin şekilde kullanılabilir. Sugammadeks uygulanan bir hasta 24 saat içinde tekrar operasyona alınacak ve nöromuskuler bloker bir ajan kullanılacaksa, non-steroidal bir ajan (örneğin atrakuryum, mivakuryum gibi) kullanılması önerilmektedir [11]. Yaş artışıyla birlikte sugammadeksle TOF oranının 0,9’a ulaşma süresi de artmasına rağmen ilacın kullanım dozunda yaşa bağlı değişiklik önerilmemektedir[12].
Sugammadeksin son zamanlarda kullanıma girdiği bir diğer uygulama da elektrokonvulsif tedavi olmuştur. Çok kısa süreli bir işlem olması nedeniyle, nöromuskuler blok için süksinilkolinin tercih edildiği bu uygulamada, gerek süksinilkolinin istenmeyen yan etkilerinden kaçınmak, gerekse psodokolinesteraz eksikliği olan hastalarda rokuronyum kullanılarak, sugammadeksin hemen uygulanabilir ve hızlı etkileri ön plana çıkmakta ve bu hastalarda giderek daha yaygın kullanıma yol açmaktadır[13-14].
Bizim çalışmamız ve daha önce değinilen, benzer çalışmalarla da desteklenen sonuçlara göre, sugammadeksin muskarinik yan etkilerden uzak bir şekilde güvenli ve nöromusküler blok düzeyi ne kadar derin olsa da uygun dozda kullanımı ile hızlı bir şekilde etkin olduğu bir gerçektir. Bu ilacın kullanımıyla ilgili olarak günümüzdeki en önemli engel maliyet olarak görülmektedir. Çalışmamızda; maliyet hesabına bakıldığında hasta başına ortalama maliyet neositigmin ile 3,13±0,47 TL iken, sugammadeks ile 135,36±17,86 TL olarak bulunmuştur. Tamamı kullanılmayarak atılan ilaçlar maliyet hesabında dikkate alınmamıştır. Sugammadeksin kazandırdığı zamanın sağlayabileceği maddi kazanç da dikkate alınmamıştır. Fakat bu faktörlerin maliyetler arasındaki bu ciddi farkı kapatabilmesi pek de mümkün görünmemektedir. Sugammadeks maliyet konusundaki dezavantajı nedeniyle rutin kullanıma henüz girememiş olsa da derin nöromusküler bloktan hızlı ve etkin geri döndürme sağlaması, çok düşük yan etki insidansı, ciddi ilaç etkileşimlerinin olmayışı, hastanın hızlı derlenmesine katkıda bulunması ve dolayısıyla ameliyathane işlevselliğini hızlandırması gibi üstünlükleriyle klinik kullanımda kendine yer bulması beklenmektedir.
Sugammadeks ile ilgili önemli bir husus da zor havayolu/zor ventilasyon ile karşılaşılan hastalarda kullanımıyla sağladığı hızlı ve etkin dekürarizasyondur. Bu kullanım ile ilgili pek çok olgu sunumu literatürde yer almaktadır ve ilacın yüksek maliyetiyle ilgili kullanım kısıtlanmasına yer bırakmayacak bir endikasyon olarak görülmektedir [15-16]. Benzer şekilde muskuler distrofili hastaların genel anestezi uygulamasında kas gevşetici ajanlarla ilgili yaşanan zorlukların aşılmasında, sugammadeks kullanımıyla olumlu gelişmeler kaydedilmiştir [17-18]. Özellikle bu kullanım alanları nedeniyle, yüksek maliyete rağmen, sugammadeksin her anestezi kliniğinde bulundurulması önemlidir.
Sonuç olarak; Sugammadeks gerek hızlı derlenme sağlaması gerekse istenmeyen yan etkilere yol açmaması açısından klinik kullanımda tercih edilmesi gereken bir ilaçtır. Ancak maliyet açısından bakıldığında rutin kullanımda anlamlı maliyet artışına neden olduğu gözlenmektedir. Buna rağmen özellikle musküler hastalığı olan, zor havayolu düşünülen veya barsak anastomozu uygulanan hastalarda ve KOAH’lı hastalarda tercih edilmelidir. Ayrıca ilaç maliyetinin zamanla düşmesiyle sugammadeksin rutin klinik kullanımda daha fazla yer alabileceği görüşündeyiz.
Çıkar Çakışması ve Finansman Beyanı
Bu çalışmada çıkar çakışması ve finansman destek alındığı beyan edilmemiştir.
Kaynaklar
1. Kayhan Z, editör. Klinik Anestezi İstanbul: Logos Yayıncılık; 2007.p.151-80.
2. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Neuromuscular blocking agent. In: Morgan GE, Mikhail MS. Murray MJ, editors. Clinical Anaesthesiology. 2nd ed. Newyork: Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical Publishing Division; 2010.p.179-98.
3. Naguib M. Pharmacology of muscle relaxant and their antagonist neuromuscular physiology and pharmacology. In: Miller RD. Editor. Anaesthesia. 6th ed. Philadelphia: Churchil Livingston; 2006.p.481-572.
4. Jones RK, Caldwell JE, Brull SJ, Soto RG. Reversal of proufond rocuronium induced blockade with sugammadeks a randomized comparison with neostigmine. Anesthesiology. 2008;109(5):816-24.
5. Sorgenfrei IF, Norrild K, Larsen PB, Stansballe J, Ostergaard D, Prins ME et al.. Reversal of rocuronium induced neuromuscular block by the selective relaxant binding agent sugammadeks: a dose finding and safety study. Anaesthesiology 2006;104(4): 667-74.
6. Lemmens HJ, El-Orbany MI, Berry J, Morte JB, Martin G. Reversal of profound vecuronium-induced neuromuscular block under sevoflurane anesthesia: sugammadex versus neostigmine. BMC Anesthesiol. 2010; doi: 10.1186/1471-2253-10-15.
7. Sacan O, White PF, Tufanogullari B, Klein K. Sugammadex Reversal of Rocuronium-Induced Neuromuscular Blockade: A Comparison with Neostigmine-Glycopyrrolate and Edrophonium-Atropine. Anesth Analg 2007;104(3):569-74.
8. Shields M, Giovannelli M, Mirakhur RK, Moppett I, Adams J, Hermens Y. Org 25969 (sugammadex), a selective relaxant binding agent for antagonism of prolonged rocuronium-induced neuromuscular block. Br J Anaesth 2006;96(1):36-43.
9. Suy K, Morias K, Cammu G, Hans P, van Duijnhoven WG, Heeringa M et al. Effective reversal of moderate rocuronium- or vecuronium-induced neuromuscular block with sugammadex, a selective relaxant binding agent. Anesthesiology 2007;106(6):283-8.
10. Blobner M, Eriksson L, Scholz J, Hillebrand H, Pompei L. Reversal of rocuronium-induced neuromuscular blockade with sugammadex compared with neostigmine during sevoflurane anaesthesia: results of a randomised, controlled trial. Eur J Anaesthesiol 2010;27(10):874-81.
11. Schaller SJ, Fink H, Ulm K, Blobner M, Sugammadex and neostigmine dose-finding study for reversal of shallow residual neuromuscular block. Anesthesiology 2010;113(5):1054-60.
12. McDonagh DL, Benedict PE, Kovac AL, Drover D, Brister NW, Morte JB et al. Efficacy and safety of sugammadex for reversal of rocuronium-induced blockade in elderly patients. Anesthesiology 2011;114(2):318-29.
13. Hoshi H, Kadoi Y, Kamiyama J, Nishida A, Saito H, Taguchi M et al. Use of rocuronium- sugammadex, an alternative to succinylcholine, as a muscle relaxant during electroconvulsive theraphy. J Anesth 2011;25(2):286-90.
14. Batistaki C, Kesidis K, Apostolaki S, Kostopanagiotou G. Rocuronium antagonized by sugammadex for series of electroconvulsive therapy (ECT) in a patient with pseudocholineesterase deficincy. J ECT 20011;27(1):47-8.
15. Mc Ternan CN, Rapeport DA, Ledowski T. Successful use of rocuronium and sugammadex in an antiparcipated difficult airway scenario. Anaesth Intensive Care 2010;38(2):390-2.
16. Paal P, Herff H, Mitterlechener T, von Goedecke A, Brugger H, Lidner KH et al. Anaesthesia in prehospital emergencies and in the emergencey room. Resuucitation 2010;81(2):148-54.
17. Yamada M, Kimura T. Successful use of sugammadex in a musculer dystrophy patient. Masui 2011;60(10):1205-6.
18. Mavridou P, Dimitriou V, Margaritis A, Manataki A. Anesthesia for laparoscopic surgery in a patient with myotonic dystrophy (Steinert’s disease): benefical use of sugammadex, but incorrect use of pethidine: a case report. Acta Anaesthesiol Belg. 2011;62(2):101-4.
Download attachments: KATD-1694
Fatih Koç, Güldem Turan, Dilek Subaşı, Osman Ekinci. Comparison of Sugammadex and Neostigmine in Short Term Surgery. J Clin Anal Med 2015;6(1): 41-5
Citations in Google Scholar: Google Scholar
The Relationship in Hypertensive Patients Endothelin Levels, Echocardiographic Findings and Valsartan
Hüseyin Cakiroglu 2, Kenan Saglam 1, Muhammed Erdal 2, Coşkun Meric 1
1 Gulhane Military Academy of Medicine, Departments of Internal Diseases, Ankara, 2 Isparta Military Hospital, Department of Internal Diseases, Isparta, 3 Etimesgut Military Hospital, Department of Family Medicine, Ankara, Turkey
DOI: 10.4328/JCAM.1518 Received: 05.01.2013 Accepted: 28.03.2013 Printed: 01.01.2015 J Clin Anal Med 2015;6(1): 46-9
Corresponding Author: Hüseyin Çakiroğlu, Isparta Military Hospital, Department of İnternal Medicine, Isparta, Turkey. T.: +90 2462241418 F.: +90 2462241314 E-Mail: chuseyn@mynet.com
Aim: It is estimated that treatment options which lower endothelin (ET) levels may be a new treatment approach for hypertensive patients. For this purpose in this study, we investigated whether the antihypertensive effect of valsartan is due to its effect on serum ET levels or not. In addition to this, the relationship between serum ET evels and left ventricular hypertrophy (LVH) was also determined.
Material and Method: Twenty-three patients (14 men, 9 women) with an age range of 33-70 years having Stage 1 (n=3) or Stage II (n=20) hypertension according to the criteria defined by the Joint National Committee Report VII (JNC VII) were included.
Results: Compatible to previous studies, serum ET evels of the hypertensive patients were higher than of the healthy controls (p<0.05). In the hypertensive group, there were significant reductions in both ET levels and LVH after three months of valsartan and/or hydrochlorothiazide treatment (p<0.05). Serum ET levels of patients with LVH or hypertensive retinopathy were higher than patients without LVH or hypertensive retinopathy, however this finding was not statistically significant (p>0.05).
Discussion: Valsartan was found to be effective in decreasing serum ET levels in addition to its beneficial effect on hypertension. In addition to this, serum ET levels were observed to be elevated in hypertensive patients. However, valsartan did not seem to be effective in the development of complications related to hypertension.
Keywords: Hypertension; Endothelin; Valsartan
Introduction
It is known that angiotensin II (AT II) increases the sympathetic activity of the heart via direct and indirect pathways, stimulates protein synthesis and causes cardiac hypertrophy (1). AT II receptor blockers portray their effects via AT II-1 receptors. AT II-1 is responsible for the control of vasoconstriction, aldosteron release from the adrenal cortex and β−adrenergic blockade.
AT II receptor antagonists are potent, long acting non-peptide agents which block AT II-1 receptors selectively. Besides their effects to lower the activity of the renin-angiotensin-aldosteron system, they have sympatholytic and antiproliferative effects. They cause natriuresis via indirect effects on aldosteron (2).
Left ventricular hypertrophy (LVH) is an important predictor of cardiovascular morbidity and mortality (3). As an adaptive response to hypertension, patients with LVH have a high risk of arrhythmias, coronary heart disease and sudden death (4-6). A ten percent reduction in blood pressure levels during night was shown to cause significant decrease in left ventricular mass (7).
Insulin has a proliferative feature in human body. In patients with hypertension, insulin levels are increasing because of insulin resistance. Increased levels of insulin causes structurel changings in arters and sodium retention.
A 21-amino acid peptide endothelin (ET-1, ET-2, ET-3 and ET-4) is the dominant isoform of the peptide family. Endothelin has various biological effects on both cardiovascular system and non-cardiovascular tissues including the stimulation of vasoconstriction and cell proliferation. Several studies have shown the relationship between the plasma ET-1 levels and the severity of cardiovascular diseases (8).
Elevated serum ET levels have been documented in ischemic heart diseases, acute myocardial infarction, pulmonary and essential hypertension, atherosclerosis, idiopathic cardiomyopathy, renal failure and heart failure..
In our study, we investigated the serum ET levels and ET response to AT II receptor blocker valsartan of patients with hypertension. In addition, we evaluated the relationship between serum ET levels and left ventricular hypertrophy. Thus, we investigated whether the antihypertensive effect of AT II receptor blocker is mediated via its effect on ET or not.
Material and Method
Twenty-three patients (14 men, 9 women) with a recent diagnoses of hypertension, who were not under treatment with antihypertensive drugs, had no other systemic disease, had Stage 1 (n=3) or Stage 2 (n=20) hypertension according to the criteria defined by the Joint National Committee Report VII (JNC VII) and were willing to participate in the study were included. Patients who did not meet these criteria or were using medicine which would possibly change the metabolic parameters were excluded. Compatible to the patient group in terms age and gender, we recruited 25 volunteers who were healthy and had no history of regular drug use as the control group
After a detailed physical examination, routine blood tests were performed to the participiants for the elimination of systemic illnesses. Additionally, serum insulin and ET levels were assessed and echocardiographic examination was performed for determination of the left ventricular mass. The patients were evaluated by the same opthalmologist for the presence of hypertensive retinopathy. The patient and control groups were comparable in terms of their body mass indices.
Venous blood samples were taken into tubes over a night of fasting and centrifuged at 5000 rpm/min for 15 min. Serum samples were kept at -70 oC. Serum ET levels were assessed using Human Acylated Endothelin Enzyme Immunoassay commercial kit.
Following these procedures, Stage I and Stage II hypertensive patients were treated with daily 80 mg and 160 mg valsartan, respectively. The patients were followed up monthly and all diagnostic tests which were performed at the beginning were repeated after three months of valsartan treatment. At monthly visits, valsartan dosages were adjusted or valsartan/ hydrochlorothiazide combination was given to patients according to their blood pressure levels. Transthoracic echocardiographic examination was performed by the same cardiologist at lateral decubitis position using Vivid 7 echocardiography (GE Medical Systems, Norway, 3.5 mHz probe). Left ventricular mass was determined using the criteria defined by Deverux et al. (25). Left ventricular mass value was divided to body surface area to calculate the left ventricular mass index (LVMI). LVMI of >131 gr/m2 for men, and >110 gr/m2 for women were accepted as a cut off value for left ventricular hypertrophy. All these procedures were repeated after three months of therapy with valsartan.
Insulin resistance was determined for all patients using the HOMA formule [fasting plasma insulin U/ml x fasting blood glucose mg/dl) / 22.5]. Values of >2.7 were accepted as insulin resistance.
All data were gathered in a common database and analyzed statistically using SPSS 15.0 software package. Normally distributed data were analyzed using parametric tests whereas those with non-normal distribution were analyzed using non-parametric tests. All data are expressed as mean ± SEM. The statistical significance was taken if P < 0.05 and the confidence interval was 95% for differences between the study groups.
Results
Twenty-three patients (14 men, 9 women) with an age range of 33-70 years having Stage 1 (n=3; mean blood pressure 146 ± 10.4 / 88 ± 2.8 mmHg) or Stage 2 (n=20; mean blood pressure 161 ± 15.5 / 102 ± 6.9 mmHg) hypertension according to the criteria defined by the Joint National Committee Report VII (JNC VII) were included. Table I shows the characteristics of the study population. The characteristics of the male and female participants are given in Table II.
Before the treatment, LVH was diagnosed in 7 (77.77%) of 9 female patients and 9 (64.28%) of 14 male patients. The serum ET levels of the patients with LVH (0.95 ± 1.32 ng/ml) and without LVH (0.80 ± 0.63 ng/ml) were not statistically significant (p >0.05).
The number of smokers among male patients (n=8, 57.14%) was higher than that of female patients (n=5, 55.55%). There was no statistically significant difference between smokers and non-smokers in terms of serum ET levels (p >0.05).
Hypertensive retinopathy (HTRP) was diagnosed in 10 patients. The systolic and diastolic blood pressure levels of these patients were higher than those of the patients without HTRP. However, these differences were not statistically significant (p >0.05) (Table III).
The serum ET levels before and after the treatment were given in Table IV.
The changes in systolic blood pressure and diastolic blood pressure levels and the changes in LVMI values before and after the treatment are shown in Tables V and VI, respectively.
Insulin resistance was diagnosed in all patients. HOMA indicis were not significantly different before and after valsartan treatment (45.92 ± 30.90 and 41.02 ± 18.33, respectively; p >0.05).
Discussion
The evaluation of all patients revealed that the mean systolic blood pressure levels were decreased after three months of treatment with valsartan and/or hydrochlorothiazide (from 158.9 ± 14.2 mmHg to 128.2 ± 9.1 mmHg; p<0.01). Similarly, the diastolic blood pressure levels were also decreased from 99.3 ± 7.6 mmHg to 83.5 ± 6.2 mmHg (p<0.01) at the end of the same treatment period (Table V). These findings are in aggreement with the previous studies reporting the antihypertensive effect of valsartan (15).
The mean serum ET levels were 0.25 ± 0.32 ng/ml and 0.92 ± 1.1 ng/ml in the control and hypertensive groups, respectively (Table I). This finding was also compatible with the previous findings that ET levels are higher in hypertensive patients than those in healthy individuals (11,13). There are other studies in the literature which support our findings (12-14).
In our study, we observed that mean serum leptin levels of the patients were 0.92 ± 1.1 ng/ml and 0.38 ± 0.48 ng/ml before and after three months of treatment with valsartan and/or hydrochlorothiazide, respectively (p<0.05) (Table IV). In 1999, Doumas et al. (24) evaluated the serum endothelin levels in hypertensive patients before and after four weeks of treatment with moxonidine or losartan. They reported reduced serum ET levels after four weeks of losartan or moxonidine treatment which was statistically significant in the former one. However, there is no study in the literatute demonstrating the effect of valsartan on serum ET levels. Thus, our results imply that valsartan has a beneficial effect in this regard.
The smoking rate of male patients was higher than of females (57.14% vs. 55.55%) and the ET levels of the smokers were higher than those of the non-smokers. However, this finding was not statistically significant (p> 0.05). Further investigations are required to evaluate the effect of smoking on ET levels.
Besides their antihypertensive effects, the antihypertensive agents are expected to hinder the development of LVH. On the other hand, some antihypertansive agents have no such an effect as expected although they effectively reduce the blood pressure (16). In a study, LVH was shown to be revresed more than 10% in the first eigth weeks, 25% in the first year and more than 40% in the third year (19). In another study, left ventricular mass was demonstrated to decrease by 14% with captopril treatment, 30% with enalapril and 12% with lisinopril (20). Another study showed that valsartan reduced cardiac hypertrophy (19). We observed a 19.9% decrease in LVH with three months of valsartan and/or hydrochlorothiazide treatment. In 1999, Thurmann et al. (19) found a greater decrease in LVH with valsartan than with atenolol in patients with essential hipertension and this difference was statistically significant. Thus, our results are in accordance with other studies (19-23). Analysis of the reduction in LVH in terms of gender revealed that gender had no influence on valsartan’s effect to reduce LVH.
We observed that all our patients had insulin resistance. After valsartan treatment, the ratio of decrease in insulin resistance was 10.7%. However, this result was not statistically significant (p>0.05).
In our investigation, serum ET levels were higher in patients with LVH or hypertensive retinopathy than in healthy controls. However, this finding which was not statistically significant implies that leptin is not so effective on the complications of hypertension as its effect on the development of hypertension. It is clear that further studies are required to evaluate this issue.
As a conclusion, valsartan seems to be a treatment option for restoration of serum ET levels in addition to its effects on blood pressure and SVH in the treatment of hypertension. Although our results demonstrate a role of valsartan on the development and treatment of hypertension, the drug does not seem to have a role in the development of complications related to hypertension.
Competing interests
The authors declare that they have no competing interests.
References
1. Barry JM, Richard AP. Angiotensin-converting enzyme ınhibitors in hypertension. Arch Intern Med 1994;154(5):513-23.
2. Kayaalp O, editors. Tıbbi farmakoloji. İstanbul: 2000.p.445-6.
3. Schunkert H, Jahn L, Izumo S, Apstein CS, Lorell BH. Localization and regulation of c-fos and c-jun prooncogene ınduction by sistolic wall stres in normal and hypertrophied rat heart. Proc Natl Acad Sci USA 1991;88(24):11480-4.
4. Kaplan NM. Systemic hypertension mechanisms and diagnosis. In: Braunwald E,editors. A text-book of Cardiovascular Medicine. 4nd ed. Philadelphia, London, Toronto: Ran Press; 1992.p.817-46.
5. Levy D, Savage DD, Garrison RJ, Kannel WB, Castelli WP. Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study. N Engl J Med 1990;322(22):1561-6.
6. Messerli FH, Soria F. Hypertension, left ventricular ectopy and sudden death. Am J Med 1992;93(Suppl 2A):215-6.
7. Verdecchia P, Schillaci G, Guerri M. Circadian blood pressure changes and left ventricular hypertrophy in essential hypertension. Circulation 1990;81(2):528-36.
8. Luscher TF, Barton M. Endothelins and endothelin receptor antagonists: therapeutic considerations for a novel class of cardiovascular drugs. Circulation 2000; DOI: 10.1161/01.CIR.102.19.2434.
9. Torun E, Bayram F. Endothelium as an endocrine organ and role of endothelin in hypertension. Erciyes Med J 2004;26(3):126-31.
10. Pollock DM. Endothelin, angiotensin and oxidative stress in hypertension. Hypertension 2005; DOI:10.1161/01.HYP.0000158262.11935.
11. Letizia C, Cerci S, De Toma G, Ambrosiyo CD, De Ciocchis A, Coassin S, et al. High plasma endothelin-1 levels in hypertensive patients with low-renin essential hypertension. J Human Hypert 1997;11(7):447–51.
12. Vanhoutte PM. Is endothelin involved in the pathogenesis of hypertension? Hypertension 1993;21(6):747-51.
13. Ernesto LS. Vascular endothelin in hypertension. Vasc Pharmacol 2005; DOI: 10.1016/j.vph.2005.03.004.
14. Da Silva AA, Kuo JJ, Tallam LS, Hall JE. Role of endothelin-1 in blood pressure regulation in a rat model of visceral obesity and hypertension. Hypertension 2004;43(2):383-7.
15. Oparil S, Dyke S, Harris F, Kief J, James D, Hester A, et al. The efficacy and safety of valsartan compared with placebo in the treatment of patients with essential hypertension. Clin Ther 1996; 18(5):797-810.
16. Lassila M, Davis BJ, Allen TJ, Burrell LM, Cooper ME, Cao Z. Cardiovascular hypertrophy in diabetic spontaneously hypertensive rats: optimizing blockade of the renin angiotensin system. Clin Sci 2003;104(4):341–7.
17. Sanchez RA, Marco E, Gilbert HB. Natriuretic effect and changes in renal hemodynamics induced by enalapril in essential hypertension. Br Med J 1987;294:531-4.
18. Motz W, Strauer BE. Therapeutic effect on left ventricular hypertrophy by different antihypertensive drugs. Clin Invest 1992;70(2):87-92.
19. Thürmann PA. Angiotensin II antagonism and the heart: valsartan in left ventricular hypertrophy. J Cardiovasc Pharmacol 1999;33(1):33-6.
20. Omvik P, Bratland B, Gerhardsen G, Gisholt K, Risanger T, Smedsrud T, et al. Treatment of hypertension in patients with left ventricular hypertrophy. Tidsskr Nor Laegeforen 2004;124(6):788-91.
21. Ivanova OV, Fomicheva OA, Sergakova LM, Chernova NA, Rogoza AN, Karpov YA. Angiotensin II receptor blocker telmisartan: effect on blood pressure profile and left ventricular hypertrophy in patients with arterial hypertension. J Int Med Res 2005;33(1):21-9.
22. Picca M, Agozzino F, Pelosi G. Effects of losartan and valsartan on left ventricular hypertrophy and function in essential hypertension. Adv Ther 2004;21(2):76-86.
23. Richard BD , Paulette AL. Losartan for the treatment of hypertension and left ventricular hypertrophy. Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension (LIFE) Study 2004;5:2311-20.
24. Michael ND, Stella ND, Kostas MP, Kostas VV, Ilias CB, Chris XZ. Different effects of losartan and moxonidine on endothelial function during sympathetic activation in essential hypertension. J Clin Hypert 2004;6(12):682-9.
25. Devereux RB, Alonso DR, Lutas EM. Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: Comparison to necropsy findings. Am J Cardiol 1986;57(6):450-8.
Download attachments: KATD-1518
Hüseyin Cakiroglu, Kenan Saglam, Muhammed Erdal, Coşkun Meric. The Relationship in Hypertensive Patients Endothelin Levels, Echocardiographic Findings and Valsartan. J Clin Anal Med 2015;6(1): 46-9
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Role of Breast Ultrasound in Patients with Negative Mammogram Presenting with Breast Pain Without a Palpable Lump
Ebru Özan 1, Mert Köroğlu 1, Eda Parlak 1, Mehtap Ergün 1, Arsenal Sezgin Alikanoğlu 2
1 Radyoloji Bölümü, 2 Patoloji Bölümü, Antalya Eğitim Araştırma Hastanesi, Antalya, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.1739 Received: 18.03.2013 Accepted: 01.04.2013 Printed: 01.01.2015 J Clin Anal Med 2015;6(1): 50-2
Corresponding Author: Ebru Özan, Antalya Eğitim Araştırma Hastanesi Radyoloji Bölümü, Varlık Mah. Kazım Karabekir Cad. Soğuksu 07050 Antalya, Türkiye. GSM: +905056100765 F.: +90 2422494402 E-Mail: ebrusanhal@yahoo.com
Aim: To determine if addition of an ultrasound examination to mammography has an impact on detecting breast cancer in the patients who present with breast pain without a palpable lump.
Material and Method: The mammography data from January 2008 to April 2011 was retrospectively reviewed for patients who presented with focal breast pain without a palpable lump. A total of 135 patients in which an ultrasound examination was performed in addition to mammography were retrospectively analyzed for their imaging findings and eventual outcome based on biopsy results, imaging follow-up, or clinical follow-up. For the purpose of test analysis, categories 1-3 were considered negative on mammography and ultrasound and categories 0, 4, and 5 were considered positive on mammography while categories 4 and 5 were considered positive on ultrasound.
Results: The addition of an ultrasound examination in the presence of a normal or benign mammogram in the whole group upgraded the examination category in 14 (%10.3) of 135 cases without increasing the sensitivity for detection of breast cancer. In patients presenting with breast pain without a palpable lump, addition of an ultrasound examination to a negative or benign mammogram does not increase the sensitivity for detecting breast cancer.
Discussion: Breast pain also known as mastalgia or mastodinia, is a common symptom affecting up to 70% of women at some time or the other in their lives. There is limited data about the value of ultrasound in addition to mammography, for detection of breast cancer in patients presenting with breast pain without a palpable lump. To the best of our knowledge, our study is one of first studies revealing this issue in the literature. Further studies including more participants of patients with mastalgia, will provide additional data.
Keywords: Mastalgia; Mammography; Ultrasound; Breast Cancer
Giriş
40-70 yaş arası kadınlarda meme semptomları oldukça sıktır [1]. Meme ağrısı ve ele gelen kitle en sık rastlanan yakınmalar olarak karşımıza çıkmaktadır [1]. Mastalji ya da mastodini olarak bilinen meme ağrısı kişinin günlük aktivitelerini ciddi şekilde etkileyebilmekle birlikte; etyolojisi ve tedavisi tam olarak aydınlatılamamıştır [2-4].
Mamografi (MG) ve/veya Ultrason (US) ile yapılan meme görüntülemesinin mastalji yakınması olan olguların değerlendirilmesindeki katkısı tartışmalıdır. Meme ağrısı yakınmasıyla başvuran hastaların MG ve US bulgularını bildiren sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır.
Çalışmamızın amacı meme ağrısı yakınmasıyla başvuran, palpabl kitlesi bulunmayan olgularda MG’ye ek olarak yapılan US’un meme kanseri saptamadaki katkısını araştırmaktır.
Gereç ve Yöntem
Ocak 2012- Ocak 2013 tarihleri arasında Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ ne meme ağrısı yakınmasıyla başvuran palpabl kitlesi bulunmayan olguların, Radyoloji Bölümü’ nde yapılan MG tetkikleri geriye dönük olarak incelendi. MG ’ye ek olarak US yapılan toplam 135 hasta görüntüleme bulguları, biyopsi sonuçları, klinik ya da radyolojik takip sonuçları açısından retrospektif olarak değerlendirildi. MG görüntüleri GE Senographe DMR cihazı ile rutin olarak kraniokaudal ve mediolateral oblik projeksiyonlarda elde olundu. US tetkikleri ise meme US’u konusunda tecrübeli radyoloji uzmanları tarafından 10-MHz lineer prob kullanılarak SSA-240 US cihazı (Toshiba, Osaka, Japon) ile yapıldı. MG tetkikleri yine bu konuda tecrübeli radyoloji uzmanları tarafından raporlandı. Olguların MG kategorileri, US kategorileri, MG ve US incelemesi sonrası Nihai BI-RADS (Breast imaging-reporting and data system) kategorileri değerlendirildi. BI-RADS kategorileme sistemine göre; Kategori 0: tamamlanmamış inceleme ( ek tetkik gerektirenler), 1: negatif MG (rutin görüntüleme), 2: benign bulgular (rutin görüntüleme), 3: yüksek olasılıkla benign (takip gerektiren patolojiler), 4: şüpheli anormallikler (girişimsel prosedürler/biyopsi yapılmalı), 5: malignite olasılığı çok yüksek lezyonlar (gerekli işlemler yapılmalı) olarak kabul edildi [5].
Çalışmamıza dahil edilen hasta grubunda MG ve US tetkiklerinin meme kanseri tanısındaki güç ve yeterlilik analizi için yapılacak incelemeler öncesinde; MG ve US’da Kategori 1,2,3 olan hastalar meme kanseri açısından negatif olarak gruplandırılırken, MG’de kategorileri 0, 4 ve 5 olanlar pozitif, US’da ise kategorileri 4 ve 5 olanlar pozitif olarak kabul edildi.
Bulgular
Çalışmamıza dahil edilen 135 hastanın yaş ortalaması 47.2 idi. Olguların MG kategorileri, US kategorileri, MG ve US incelemeleri sonrası nihai kategorileri Tablo 1’de sunulmaktadır. Nihai kategoriler incelendiğinde; 107 olgu (%79.2) kategori 1 ve 2, 16 olgu (%11.9) kategori 3, 9 olgu (%6.7) kategori 4 ve 3 olgu (%2.2) kategori 5 olarak değerlendirilmiştir. Nihai Kategorisi 3 olarak belirlenen toplam 16 olgudan 7’sinin (%43.75) kategorileri, US incelemesi sonrası Kategori 1 ya da 2’den Kategori 3’e yükselmiştir ve yapılan klinik – radyolojik takip sonucunda bu olguların hiçbirinde meme kanseri tespit edilmemiştir. Nihai Kategorisi 3 olan diğer 9 olgunun kategorilerinde ise, MG’ye ek olarak yapılan US incelemesi sonrası değişiklik olmamıştır. Biyopsi önerilen 12 olgudan (kategori 4 ve 5) 7’sinin (% 58.3) kategorileri meme US incelemesi sonrasında yükselmiş olup, yapılan biyopsi sonucunda bu olguların hiçbirinde meme kanseri tespit edilmemiştir. Kategori 4 ve 5, 12 olgunun 5’inde ise, anormallik ilk olarak MG’ de tespit edilip sonrasında US yapılmıştır ve yapılan biyopsi sonucunda 2 olguda meme kanseri saptanmıştır. Buna göre çalışmamızda tespit edilen meme kanseri prevalansı %1.4 ‘ tür. MG’nin tek başına ve US ile birlikte, meme kanseri tanısındaki sensitivite, spesivite, pozitif prediktif değer ve negatif prediktif değerleri sırasıyla %100, %96.2, %28.5 ve %100 ve %100, %93.3, %22 ve %100 olarak bulunmuştur. Çalışmamızda normal ya da benign MG’li olgularda ek olarak yapılan US incelemesinin meme kanseri tanısında duyarlılığı artırmadığı saptanmıştır. MG sonucu normal ya da benign olan olgularda ek olarak yapılan meme US’u, meme kanseri tanısında duyarlılığı artırmaksızın tüm grupta, 135 hastanın 14’ünde (% 10.3) kategoriyi yükseltmiştir.
Tartışma
Mastalji ya da mastodini olarak da bilinen meme ağrısı kadınların yaklaşık % 70’ ini hayatlarının bir döneminde etkileyen bir olumsuzluktur [6]. Aynı zamanda radyoloji ünitelerine başvuran olguların yaklaşık % 15’ inde meme ağrısı olduğu da bildirilmiştir [7;8]. Literatür incelendiğinde, çalışmamızda da ortaya koymayı amaçladığımız, mastaljili olgularda saptanan meme kanseri prevalansının %0 – 3.2 olduğu görülmektedir [9;10]. Tarafımızca saptanan %1.4’lük prevalans mevcut veri ile benzerdir. Ancak bu bulgular halen, mastaljinin meme kanseri açısından risk faktörü olarak gösterilmesi için yeterli değildir [11].
Güncel yönetimde sıklıkla, 40 yaş altında olup meme ile ilgili herhangi bir yakınma ya da muayene bulguları olan olgularda ilk tercih edilen inceleme yöntemi US’dur. Diğer taraftan, 40 yaş üstünde meme kanseri taramasında, ilk tercih MG olmasına rağmen, MG sonucu negatif ya da benign olan dens memeli olguların bir kısmında US ile malign kitlelerin saptandığı da bildirilmektedir [12;13]. Ancak belirli bir maliyeti olan ve ek mesai gerektiren bu yönetim şeklinin etkinliği net olmamakla birlikte, zaman zaman gereksiz ek tetkik suistimallerine de yol açmaktadır [14].
Klinik yaklaşımda genellikle, çalışma grubumuzu oluşturan mastaljili olgular değerlendirilirken, öykü ve fizik muayene sonrasında hastanın yaşı da göz önünde bulundurularak, genellikle MG ve/veya US incelemeleri ile devam edilir [15]. Ancak bize göre, meme ağrısı yakınması ile başvuran ve palpabl kitlesi bulunmayan olguların değerlendirilmesinde hangi radyolojik görüntüleme yönteminin tercih edilmesi gerektiği ve bu hastalardaki US endikasyonları konusundaki mevcut literatür bilgisi henüz yeterli düzeyde değildir. Bizim bilgilerimize göre bu konu ile ilgili ilk çalışma, fokal meme ağrısı nedeniyle görüntüleme amaçlı refere edilen hasta popülasyonunda yapılmış olup, MG ve US’un negatif prediktif değerleri % 100 olarak bulunmuştur [16]. Bu çalışmada MG’ye ek olarak meme US’u yapılmasının meme kanseri saptamadaki duyarlılığı artırıp artırmadığı konusu net olarak açıklığa kavuşturulmamakla birlikte, MG’si negatif ya da benign olan bir olguda US ile tespit edilebilen meme kanseri bildirilmemiştir. Meme ağrısı olan hastalarda MG’ye ek olarak yapılan US’un katkısını araştıran bir diğer çalışmada ise, benzer şekilde çalışmaya dahil edilen hastalarda MG’ye ek olarak yapılan US’un meme kanseri tanısında duyarlılığı artırmadığı bildirilmiştir [17].
Biz de çalışmamızı planlarken, özellikle mevcut literatür bilgisine ek veri sağlamak amacıyla, meme ağrısı şikayetiyle başvuran ve MG sonucu negatif (normal ya da benign ) olan hasta grubunda US incelemesinin katkısını ortaya koymayı amaçladık. Bulgularımıza göre tek başına MG’nin ve MG’ye ek olarak yapılan US’un meme kanseri tanısındaki sensitivite, spesifite, pozitif prediktif değer ve negatif prediktif değerleri sırasıyla %100, %96.5, %30 ve %100 ve %100, %92.6, %16.7 ve %100’dür. Bu veriler normal ya da benign MG’li olgularda ek olarak yapılan US incelemesinin meme kanseri tanısında herhangi bir duyarlılık artışı yapmadığını göstermektedir. Bizce bu durumun 2 olası sebebi vardır. Birincisi çalışmamıza dahil edilen hasta sayısının anlam yaratacak fark için yeterli olmaması, diğeri ise mastaljili hasta grubunda meme kanseri saptanmasında MG’nin tek başına yeterli güce sahip olmasıdır.
Meme ağrısı şikayeti olan hastaların görüntülenmesinde önerilen yaklaşımlardan bir diğeri ise, yukarıdaki çalışmalardan farklı olarak mastaljiyi siklik-siklik olmayan, tek-çift taraflı, yaygın-fokal olarak sınıflandırdıktan sonra radyolojik yöntemin belirlenmesidir. Bu görüşe göre; tek taraflı ve yaygın ağrısı olan 30 yaş üstü olgular MG ile, fokal ağrısı olanlar ise yaş sınırı olmaksızın US ile değerlendirilmelidir. Ayrıca US ile değerlendirilen grupta patolojik bulgu saptanmazsa, MG ek tetkik olarak tercih edilmelidir [18]. Biz de benzer şekilde bir inceleme yapmayı amaçladık ancak, çalışmamızın bir kısıtlılığı olan retrospektif özelliği ve dosya taramalarında hastaların meme ağrısı şikayetlerini sınıflamaya yönelik detaylı verilere ulaşılamamış olması, bu duruma önemli bir engel teşkil etti. Yine de bizce, bu sınıflandırma kullanılarak yapılacak retrospektif – kontrollü çalışmalar literatüre daha değerli bilgi girişine olanak sağlayabilir.
Literatürde meme ağrısı ile başvuran palpabl kitlesi bulunmayan olgularda MG’ye ek olarak US yapılmasının meme kanseri saptamadaki rolünü araştıran sınırlı sayıda çalışma mevcuttur. Bilgilerimize göre yapmış olduğumuz çalışma bu konuda literatürdeki ilk çalışmalardandır. Çalışmamızda MG sonucu normal ya da benign olan olgularda ek olarak yapılan US incelemesi, meme kanseri tanısında duyarlılığı artırmaksızın tüm grupta, 135 hastanın 14’ünde (% 10.3) kategoriyi yükseltmiştir. Bize göre bu sonuç, çalışmamızın önemli sonuçlarındandır. Literatüre daha çok sayıda hasta popülasyonu içeren çalışmaların eklenerek, bu durumun klinik önem teşkil edip etmeyeceğinin araştırılması gerektiği kanaatindeyiz.
Sonuç olarak çalışmamızda, meme ağrısı yakınmasıyla başvuran palpabl kitlesi bulunmayan, MG sonucu negatif olgularda, ek olarak yapılan US incelemesinin meme kanseri tanısında duyarlılığı artırmadığı saptanmıştır. Mastaljili hasta popülasyonunda daha fazla katılımcı ile gerçekleştirilecek çalışmalar konu ile ilgili daha detaylı veriler sağlayacaktır.
Çıkar Çakışması ve Finansman Beyanı
Bu çalışmada çıkar çakışması ve finansman destek alındığı beyan edilmemiştir.
Kaynaklar
1. Roberts MM, Elton RA, Robinson SE, French K. Consultations for breast disea¬se in general practice and hospital referral patterns. Br J Surg 1987;74(11):1020–2.
2. Smith RL, Pruthi S, Fitzpatrick LA. Evaluation and Management of Breast Pain. Mayo Clin Proc 2004;79(3):353-72.
3. Preece PE, Baum M, Mansel RE, Webster DJ, Fortt RW, Gravelle IH, at al. Importance of mastalgia in operable breast cancer. Br Med J (Clin Res Ed) 1982;284(6325):1299-300.
4. Morrow M. Management of common breast disorders: breast pain. In: Harris JR, et al. eds. Breast diseases. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott; 1991.p.63-71.
5. Berg WA, Campassi C, Langenberg P, Sexton MJ. Breast Imaging Reporting and Data System: inter and intraobserver variability in feature analysis and final as¬sessment. Am J Roentgenol 2000;174(6):1769-77.
6. Parlati E, Travaglini A, Liberale I, Menini E, Dell’Acqua S. Hormonal profile in be¬nign breast disease. Endocrine status of cyclical mastalgia patients. J Endocrinol Invest 1988;11(9):679-83.
7. Duijim LEM, Guit GL, Hendriks JH, Zaat JO, Mali WP. Value of breast ima¬ging in women with painful breasts: observational follow up study. BMJ 1998;317(7171):1492-5.
8. Locker AP, Manhire AR, Stickland V, Caseldine J, Blamey RW. Mammography in symptomatic breast disease. Lancet 1989;1(8643):887-9.
9. Lumachi F, Ermani M, Brandes AA, Boccagni P, Polistina F, Basso SM et al. Bre¬ast complaints and risk of breast cancer. Population-based study of 2,879 self-selected women and long-term follow-up. Biomed Pharmacother 2002;56(2):88– 92.
10. Millet AV, Dirbas FM. Clinical management of breast pain: a review. Obstet Gynecol Surv 2002;57(79):451–61.
11. Aiello EJ, Buist DS, White E, Seger D, Taplin SH. Rate of breast cancer diagno¬ses among postmenopausal women with self-reported breast symptoms. J Am Bo¬ard Fam Pract 2004;17(6):408-15.
12. Ohuchi N, Ishida T, Kawai M, Narikawa Y, Yamamoto S, Sobue T. Randomized controlled trial on effectiveness of ultrasonography screening for breast cancer in wo¬men aged 40–49 (J-START): research design. Jpn J Clin Oncol 2011;41(2):275-7.
13. Uchida K, Yamashita A, Kawasw K, Kamiya K. Screening ultrasonography revealed 15% of mammographically occult breast cancers. Breast Cancer 2008;15(2):165-8.
14. Yüksekkaya R, Çelikyay F, Voyvoda N, Yazar ÖG. Kırk yaş altında mastalji ya¬kınması olan olgularda meme ultrasonografi bulguları. Meme Sağlığı Dergisi 2012;8(1):19-22.
15. Leung JW, Kornguth PJ, Gotway MB.Utility of targeted sonography in the evalu¬ation of focal breast pain. J Ultrasound Med 2002;21(5):521-6.
16. Tumyan L, Hoyt AC, Basset LW. Negative predictive value of sonography and mammography in patients with focal breast pain. Breast J 2005;11(5):333-7.
17. Leddy R, Irshad A, Zerwas E, Mayes N, Armeson K, Abid M et al. Role of breast ultrasound and mammography in evaluating patients pre¬senting with focal breast pain in the absence of a palpable lump. Breast J 2013;19(6):582-9.
18. Barbieri R, Buechler E, Coley C. CRICO/RMF Breast Care Ma¬nagement Algoritm. In: Hoffman J, ed. Improving Breast Patient Safety; 2010.p.6.
Download attachments: KATD-1739
Ebru Özan, Mert Köroğlu, Eda Parlak, Mehtap Ergün, Arsenal Sezgin Alikanoğlu. Role of Breast Ultrasound in Patients with Negative Mammogram Presenting with Breast Pain Without a Palpable Lump. J Clin Anal Med 2015;6(1): 50-2
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Comparison of Three Methods for Laryngeal Mask Airway Insertion in Adults: Standard, Lateral and Rotational
Ata Mahmoodpoor 1, Samad EJ Golzari 2, 3, Masoud Hamidi1, Masoumeh Hamidi 1, Masoud Parish 1, Hassan Soleimanpour 1, Mirmousa Mirinezhad 1
1 Department of Anesthesiology, Tabriz University of Medical Sciences, 2 Cardiovascular Research Center, Tabriz University of Medical Sciences, 3 Students’ Research Committee, Tabriz University of Medical Sciences, Tabriz, Iran
DOI: 10.4328/JCAM.1752 Received: 22.03.2013 Accepted: 12.04.2013 Printed: 01.01.2015 J Clin Anal Med 2015;6(1): 53-6
Corresponding Author: Samad EJ Golzari, Cardiovascular Research Center, Tabriz University of Medical Sciences, Tabriz, Iran. T.: +989141151894 E-Mail: dr.golzari@hotmail.com
Determination of an optimal Laryngeal Mask Airway (LMA) insertion technique is of great importance as unsuccessful prolonged insertion and multiple attempts are associated with adverse respiratory effects and trauma. The purpose of this study was to compare the ease of insertion of LMA using the standard approach with lateral and rotational techniques. 150 adult patients undergoing general anesthesia using LMA were randomized into one of the three mentioned techniques: standard, rotational and lateral. The time for LMA insertion, number of LMA insertion attempts and LMA insertion success rate were noted for all patients. Demographic characteristic of patients between three groups did not have significant difference. Patient movement and time for LMA insertion and time for LMA insertion was significantly less in lateral technique (P<0.001). The overall success rate for LMA insertion between three groups was not of significant difference (P= 0.06); however, there was a positive trend toward the lateral insertion group. Lateral technique is practically easy, does not require pushing toward the back of the mouth and consequently is associated with the least complications. Therefore, it seems that the 90 degrees rotational or lateral techniques might be considered as the best ways for LMA insertion.
Keywords: Laryngeal Mask Airway; Insertion Technique; Complications
Introduction
Airway management in critical situations has always been of great importance for the physicians of all eras [1]. In the modern medicine, a great emphasis is placed on the education and proper fulfillment of airway management [2]. Yet the status is crucial in daily practice of any anesthesiologist. Difficult airway is a major cause of mortality and morbidity in anesthesia practice and there are different methods for its management [3;4]. The laryngeal Mask Airway was developed by Brain in 1981 and was available for clinical use in the United States by 1992 and has become very popular in routine medicine practice during 10 past years [5]. LMA would serve as an choice to be used in the emergency situations even by the inexperienced users [6]. Nowadays due to the increasing number of outpatient anesthesia and use of short-acting anesthetics almost without the use of any muscle relaxants requires an appropriate way for safe LMA insertion. As LMA insertion is generally performed blindly, clinicians are always in search of how to place and maintain the LMA in appropriate position. Nakayama and colleagues compared the rotational technique using a partially inflated laryngeal mask airway and the standard ‘non-rotational’ technique with a result of successful insertion on the first attempt in 99% of patients in the rotational group compared to 79% in the other group [7]. Lopez-Gil and colleagues reported a decrease in complications with the increase in the skill of the anaesthetist [8]. This however might be due to the fact that different patients do require different approaches and medical settings [9]. Some studies have shown that LMA insertion with partially inflated cuff is easier than deflated cuff [7;10;11]. Ghai et al. showed that rotational technique may be considered as the first technique of choice for classical laryngeal mask airway insertion in children [12]. Jeon and colleagues showed that rotation with 90 degrees is a more successful technique than the standard one [13]. As shown, there are many studies that compare different techniques for LMA insertion in children but only few have been conducted on LMA insertion techniques in adults [14]. Hence, in this study we compared three different LMA insertion methods (standard, lateral and rotational) to find an optimal insertion technique in adults.
Material and Method
After approval of the ethics committee of Tabriz University of Medical Sciences, 150 patients who were scheduled to undergo elective ophthalmic surgeries were enrolled in this study. Written informed consent was obtained from each patient before anesthesia. Study was performed in the operating room of Nikookary hospital from Sept 2011 to Sept 2012. Patients were randomly allocated to 3 groups (Grav O Tron software from: http://3d2f.com/tags/randomization). Sample size of 50 person for each group was calculated based on α: 0.05, power:90% and increase in success rate from 70% to 90%. Inclusion criteria adult patients (18-70 years old) with American Society of Anesthesiologists physical status 1-3. Exclusion criteria were infection of respiratory tract, limited mouth opening and not being fasted. All patients were premedicated with midazolam 1mg and induction was performed with remifentanil 2 µg.kg, propofol 1.5-2 mg/kg and lidocain 1 mg/kg. After induction, patients were randomly allocated into three 50 person groups: standard, rotational and lateral. LMA size was estimated based on manufacturer’s recommendation and patients’ weight. In standard group, LMA was inserted while mouth was opened with middle finger and LMA cuff pushed towards hard palate with index finger and pushed forward until resistance was felt. Later, index finger was withdrawn and the LMA cuff was inflated. In rotational group, LMA was inserted while its inner layer was faced towards hard palate (opposed to standard position) and pushed forward till resistance was felt. Later, LMA was rotated 180 degrees and cuff was inflated.
In lateral group, LMA was inserted while its inner layer faced mouth corner and buccal mucosa and pushed forward until resistance was felt. Later, LMA was rotated 90 degrees and inflated. In each patient, appropriate LMA position was assessed by auscultation, ETCO2 and lack of leakage with positive pressure ventilation at 5 cmH2o PEEP. Demographic characteristic of patients consisted of age, weight, sex and type of operation. Time required for LMA insertion (from insertion to mouth till connecting to the ventilator in seconds), number of attempts for LMA insertion and complications (mucosal injury and patient movement) were noted for patients. Mucosal injury was assessed by blood stained LMA. Data were analyzed with SPSS version 16 and P value <0.05 was considered as statistically significant. Non-parametric variables were analyzed with Fisher’s exact test or Mann-Whitney U test and parametric variables were analyzed with chi square or student t-test.
Results
There was no significant difference regarding the mean age and weight between three groups (Table 1). Mean blood pressure, heart rate, oxygen saturation and ETCO2 between three goups did not have significant difference (Table 1). Time required for LMA insertion in lateral group was significantly less than the other two groups (P<0.001) (Figure 1). There was no significant difference in time required for LMA insertion between standard and rotational group (P=0.13). Frequency of patients irritation are shown in Figure 2 which has significant difference between three groups (P<0.001). Mucosal injury did not have significant difference between three groups (Table 2). Number of attempts for LMA insertion in lateral group was significantly less than the other two groups (P=0.001) (Table2). Frequency of LMA insertion (more than once) is shown in Figure 3 which was significantly lower in group lateral (P=0.001). Overall success rate for LMA insertion between three groups did not have significant difference (P=0.06); however, there was a positive trend toward the lateral insertion group (Figure 4).
Discussion
Many anesthesiologists do not use the Brain technique properly because it is associated with unsatisfactory sealing of the LMA and an unfortunate consequence of this technique is that the anesthesiologist’s finger and knuckles may scrape against the patient’s lower teeth. In addition, considerable effort is required in patients with difficult oropharyngeal passageways and patients with small mouth opening [15]. It is very important to determine the optimal insertion technique as unsuccessful prolonged insertion and multiple attempts may lead to adverse events in patients. For safe and easy insertion of LMA following items should be noticed: appropriate size, partially inflated cuff [16-18] and a skilled person [8].The success rate of first attempt insertion using standard Brain technique is almost 79-93% [7;19-22]. Hence, many alternative techniques like rotational or reverse, fully or partially inflated cuff, change of head position, laryngoscopic guided, lateral, use of introducer and Yodfat technique have been described to improve the success rate of LMA insertion. The presence of blood clot on LMA indicates mucosal damage. Our study showed that rotational technique tended to decrease the incidence of clot and so mucosal damage compared to other two groups. This may be because of our technique as we inserted the LMA with inflated cuff while its lumen facing laterally forces the mouth to open wider and keeps the tongue from being pushed back into the air passage which results in easy insertion. Ghai et al. in a review showed that there is a high success rate at first attempt whereas time required for successful insertion and incidence of trauma are less in rotational technique compared to lateral and standard technique in children which is not similar to our study [20]. It may be because of the anatomical difference of airway between adult and children: a relatively large tongue, a relatively large and flappy epiglottis, a cephalad and more anterior larynx and more acute angle of posterior pharyngeal wall to the floor of mouth [23]. The most important cause of failed insertion with classic method is impaction with the back of the mouth. Rotational technique involves inserting the mask back-to-front like a Guedel airway and then rotating it 180 degrees as it is pushed into the hypopharynx; this has been used to improve the ease and success of laryngeal mask airway insertion in children and adults [7;24]. However, this technique results in residual rotation in coronal plane [11]; also rotating the large cuff in hypopharynx is difficult in adults which might be considered as a disadvantage for easy LMA insertion. Another advantage for lateral or rotational approach is that there is not need to insert finger into oropharynx for LMA insertion.
Limitations of the study
Our study was a single center study that evaluated the three insertion techniques of LMA. We only studied the classic LMA only with partially inflated cuff during insertion; therefore, we did not evaluate other routes of insertion or other cuff positions. We did not assess airway patency with fiberoptic laryngoscope and finally blinding was not possible for insertion time and number of attempts which could have been a potential source of bias.
Conclusion
Lateral technique is practically easy, does not require approaching the back of the mouth and it needs less effort; consequently it is associated with the least complications. Hence, it seems that the 90 degrees rotational or lateral techniques might be considered as the best ways for LMA insertion.
Competing interests
The authors declare that they have no competing interests.
References
1. Golzari SE, Khan ZH, Ghabili K, Hosseinzadeh H, Soleimanpour H, Azarfarin R, Mahmoodpoor A, Aslanabadi S, Ansarin K. Contributions of medieval islamic physicians to the history of tracheostomy. Anesth Analg 2013;116(5):1123-32.
2. Soleimanpour H, Gholipouri C, Panahi JR, Afhami MR, Ghafouri RR, Golzari S, Soleimanpour M, Esfanjani RM. Role of anesthesiology curriculum in improving bag-mask ventilation and intubation success rate of emergency medicine residents: a prospective descriptive study. BMC Emerg Med 2011;11:8. doi: 10.1186/1471-227X-11-8.
3. Connelly NR, Ghandour K, Robbins L, Dunn S, Gibson C. Management of unexpected difficult airway at a teaching institution over a 7-year period. J Clin Anaesth 2006;18(3):198-204.
4. Mahmoodpoor A, Parish M. Role for the second anesthesiologist in failed intubations. Anesth Analg 2006;102(3):971.
5. Dadmehr H, Negargar S, Mahmoodpoor A, Qaderi B, Anvari H, Rahmani A. Comparison of the effects of endotracheal tube and laryngeal mask airway on immediate postoperative complications in elective operations. Shiraz E Medical Journal 2010;11(2):191-7.
6. Golzari SE, Ghabili K. Recent twin earthquakes in northwest Iran. Lancet 2012;380(9851):1384.
7. Nakayama S, Osaka Y, Yamashita M. The rotational technique with the partially inflated Laryngeal Mask Airway improves the ease of insertion in children. Paediatr Anaesth 2002;12(5):416-9.
8. Lopez-Gil M, Brimacombe J, Alvarez M. Safety and efficacy of Laryngeal Mask Airway: A prospective survey of 1400 children. Anesthesia 1996;51(10):969-72.
9. Azarfarin R, Seyedhejazi M, Golzari SE, Bilehjani E, Ghabili K, Alizadehasl A. Do pediatric patients undergoing cardiac surgeries require larger-size cuffed endotracheal tubes? A prospective study. Paediatr Anaesth 2013;23(3):228-32.
10. Matta BF, Marsh DS, Nevin M. Laryngeal Mask Airway: a more successful method of insertion. Can J Anesth 1995;7:132-5.
11. Brimacombe J, Berry A. Insertion of the laryngeal mask airway–a prospective study of four techniques. Anaesth Intensive Care 1993;21(1):89-92.
12. Ghai B, Wig J. Comparison of different techniques of Laryngeal Mask Airway placement in children. Curr Opin Anaesthesiol 2009;22(3):400-4.
13. Jeon YT, Na HS, Park SH, Oh AY, Park HP, Yun MJ, et al. Insertion of the proseal Laryngeal Mask Airway is more successful with 90 degrees rotation technique. Can J Anaesth 2010;57(3):211-5.
14. Kumar D, Khan M, Ishaq M. Rotational vs. standard smooth Laryngeal Mask Airway in adults. J Coll Physicians Surg Pak 2012;22(5):275-9.
15. Jaffe R.A, Brock-Utne J.G. Amodification of the Yodfat Laryngeal Mask Airway insertion technique. J Clin Anesth. 2002;14(6):462-3.
16. Ho AM, Karmakar MA, Dion PW. Choosing the correct Laryngeal Mask Airway sizes and cuff inflation volumes in pediatric patients. J Emerg Med 2008;35(3):299-300.
17. Ong M, Chambers NA, Hullet B, Erb TO, von Ungern-Sternberg BS. Laryngeal mask airway and tracheal tube cuff pressures in children: are clinical endpoints valuable for guiding inflation? Anaesthesia 2008;63(7):738–44.
18. Maino P, Dullenkopf A, Keller C, Bernet-Buettiker V, Weiss M. Cuff filling volumes and pressures in pediatric laryngeal mask airways. Paediatr Anaesth 2006;16(1):25–30.
19. Kundra P, Deepak R, Ravishankar M. Laryngeal mask insertion in children: a rational approach. Paediatr Anaesth 2003;13(8):685–90.
20. Ghai B, Makkar JK, Bhardwaj N, Wig J. Laryngeal mask airway insertion in children: comparison between rotational, lateral and standard technique. Paediatr Anaesth 2008;18(4):308–12.
21. Tsujimura Y. Downfolding of the epiglottis induced by the laryngeal mask airway in children: a comparison between two insertion techniques. Paediatr Anaesth 2001;11(6):651–5.
22. Soh CR, Ng AS. Laryngeal Mask Airway insertion in pediatric anesthesia: comparison between the reverse and standard techniques. Anaesth Intensive Care 2001;29(5):515-9.
23. Brain AIJ. The laryngeal mask: a new concept in airway management. Br J Anaesth 1983;55(8):801–5.
24. Brimacombe J, Keller C. The ProSeal laryngeal mask airway: A randomized, crossover study with the standard laryngeal mask airway in paralyzed, anesthetized patients. Anesthesiology 2000;93(1):104–9.
Download attachments: KATD-1752
Ata Mahmoodpoor, Samad EJ Golzari, Masoud Hamidi, Masoumeh Hamidi, Masoud Parish, Hassan Soleimanpour, Mirmousa Mirinezhad. Comparison of Three Methods for Laryngeal Mask Airway Insertion in Adults: Standard, Lateral and Rotational. J Clin Anal Med 2015;6(1): 53-6
Citations in Google Scholar: Google Scholar
The Association Between Febrile Seizures and Iron Deficiency Anemia in Childhood
Olcay Ünver 1, Rabia Gönül Sezer 2, Ayşe Esin Kibar 3, Afşin Ünver 4, İlke Özahi İpek 5, Abdülkadir Bozaykut 2
1 Mersin Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi, Çocuk Nöroloji, Mersin, 2 Zeynep Kamil Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, İstanbul, 3 Mersin Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi, Çocuk Kardiyoloji, Mersin, 4 Özel Göztepe Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, İstanbul, 5 Medipol Üniversitesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.1716 Received: 13.03.2013 Accepted: 25.04.2013 Printed: 01.01.2015 J Clin Anal Med 2015;6(1): 57-60
Corresponding Author: Olcay Ünver, Mersin Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi, Halkkent Mah. Fatih Sultan Mehmet Bul. No: 23, 33240, Mersin, Türkiye. T.: +90 3242230701/5430 E-Mail: olcaymd@hotmail.com, dreseresin@yahoo.com
Aim: Febrile seizures are the most common seizure type in childhood. In recent years febrile seizures are linked with iron deficiency anemia. The aim of this study is to evaluate the association between febrile seizures and iron deficiency and iron deficiency anemia.
Material and Method: 139 children, aged 6 months to 5 years, admitted to our pediatric outpatient and emergency clinic between November 2003 and August 2004 were enrolled in the study. The diagnosis of iron deficiency anemia and febrile seizures were made according to the criteria of American Academy of Pediatrics. The study group consisted of 93 children with one or more febrile convulsions. None of them was on antiepileptic therapy. The control groups consisted of children with a febrile illness in the absence of convulsions (n=21) and healthy children (n=25).
Results: There was no statistically significant difference in Hb, MCV and ferritin levels between the study and control groups (p>0,05). The serum iron levels were lower in the children with febrile seizures compared to the children with a febrile illness in the absence of febrile seizures and healthy children. The result is statistically significant (p<0,05).
Discussion: The present study showed that the percentage of iron deficiency is higher in the children with febrile seizures compared to the control groups even before the anemia develops. The results of this study suggest that iron deficiency may play a role in the etiopathogenesis of febrile seizures. However, further standardized and controlled studies are required to evaluate this finding.
Keywords: Febrile Seizures; Iron Deficency; Child
Giriş
Febril konvülziyon (FK) çocukluk çağının en sık görülen konvülziyonudur (% 4-5) [1]. Erkek çocuklarda kızlara oranla daha sık görüldüğü bildirilmesine rağmen fark olmadığını gösteren çalışmalar da mevcuttur [2-4].
Literatürde FK ile ilgili yayınlara bakıldığında büyük bir kısmının risk faktörleri, epilepsi gelişimi, tekrarlama riski ve antiepileptik ilaçlarla yapılan profilaksi konuları üzerine yoğunlaştığı görülmektedir [2-6]. Genetik yatkınlık, maternal sigara kullanımı, gebelikte alkol kullanımı gibi prenatal faktörler, enfeksiyonlar, ateşin seviyesi gibi çok çeşitli nedenler febril konvülziyon ile ilişkilendirilse de risk faktörleri tam olarak aydınlatılamamıştır [11,12]. Daha çok tetikleyici faktörler, demir eksikliği anemisi (DEA), çinko ve immünglobulin eksikliği, sitokinler ve interferon aksı üzerinde durulmuştur [3,8].
Ülkemizde ve gelişmekte olan ülkelerde çocukluk döneminde önemli bir sağlık sorunu olan demir eksikliği anemisinin hem motor hem de mental gerilik başta olmak üzere çeşitli nörolojik problemlere (gelişimsel anomaliler, iskemik inme, venöz tromboz, katılma nöbeti epizodları) yol açtığı bilinmektedir [1,7,9]. Demir, santral sinir sisteminde (SSS) birçok nörotransmitterin metabolizmasında rol alır ve çeşitli enzimlerin yapısına katılır. Demir eksikliğinin uygun şekilde tedavi edilmesi ile daha sonra oluşabilecek nörolojik problemlerin önüne geçmek mümkündür [10,11].
Son yıllarda demir eksikliği anemisinin FK ile birlikteliği üzerinde durulmaktadır. Serum demir düşüklüğünün konvülziyon eşiğini düşürdüğünü, ayrıca ateşin bu olumsuz etkiyi daha da artırarak konvülziyonun ortaya kolaylaştırdığı düşünülmektedir [12]. Ülkemizde de demir eksikliği ve FK arasındaki ilişkiyi gösteren sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır [13,14].
Çalışmamızda FK, demir eksikliği ve demir eksikliği anemisi arasındaki ilişki değerlendirilmiştir.
Gereç ve Yöntem
Bu çalışma Kasım 2003 – Ağustos 2004 tarihleri arasında Zeynep Kamil Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Hastalıkları polikliniği ve acile servise başvuran 6 ay-5 yaş arası çocuklarda yapıldı. Bir veya birden fazla FK geçirmiş, antiepileptik tedavi almayan 93 çocuk çalışma grubunu oluşturdu. Afebril konvülziyon, serebral palsi, mental retardasyon gibi nörolojik bozukluğu olan ve SSS enfeksiyonu bulunan hastalar çalışma dışı bırakıldı.
Hastalarımıza FK tanısı Amerikan Pediatri Akademisi (AAP) kriterlerine göre konuldu. Buna göre FK; 6 ay ile 5 yaş arasındaki çocuklarda akut intrakraniyal enfeksiyon, menenjit veya uzun süreli beyin hastalığı olmadan ateşle ortaya çıkan konvülziyon tipi olarak tanımlandı [15-17]. Hastalardan anamnez, fizik muayene, ayırıcı tanıya giren diğer hastalıkları dışlamak amacıyla biyokimyasal tetkik ve gerekli durumlarda lomber ponksiyon (LP) uygulanarak BOS incelemesi yapıldı. Kulaktan ölçülen otuzsekiz derecenin altındaki ateş seviyelerinde geçirilen konvülziyonlar afebril konvülziyon olarak değerlendirildi.
Onbeş dakikadan uzun süren, 24 saat içinde tekrarlayan, fokal özellik gösteren konvülziyonlar komplike FK olarak kabul edildi.
Kontrol grubu olarak yaş ve cinsiyet açısından benzer ateşli hastalığı olan ancak konvülziyon geçirmemiş (örneğin üst solunum yolu enfeksiyonu, akut gastrenterit nedeniyle) 21 olgu ve 25 sağlıklı çocuk alındı.
Febril konvülziyonla polikliniğimize başvuran tüm hastalara acil müdahaleleri yapıldı. Detaylı anamnez, fizik ve nörolojik muayene ile yaş, cinsiyet, nörolojik gelişim düzeyi, başvuru esnasındaki ateş, altta yatan hastalık bilgileri kaydedildi. Hastalar çalışma konusunda bilgilendirilerek onamları alındı.
Febril konvülziyonun süresi, sıklığı, fokal özellikte olup olmadığı, ilk olup olmadığı belirlendi. Tüm hastalardan Hb, MCV, sabah aç karnına olmak üzere serum demiri ve plazma ferritin için kan örnekleri alındı. Hastalarda DEA tanısı Amerikan Pediatri Akademisi kriterlerine göre belirlendi [18].
Hemoglobin ve MCV değerleri 32 parametrelik Beckman Coulter marka hemogram cihazlarıyla EDTA’lı kan okutularak elde edildi. Serum demiri, serum demirinin kantitatif belirlenmesi için kullanılan in vitro tanı testi IRN method on the Dimension® clinical chemistry system ile ölçüldü. Plazma ferritini, plazma ferritinin kantitatif belirlenmesi için kullanılan IMMULITE 2000 Analyzer ile ölçüldü.
İstatistiksel analiz
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanı sıra niceliksel ve parametrik olmayan verilerin karşılaştırılmasında Kruskal Wallis testi, niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95’ lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.
Bulgular
Çalışmamızda febril konvülziyon geçiren, yaşları 6 ay ile 5 yaş arasında değişen (ortalama yaş: 20.74±15.41 ay), 81’i erkek (% 58.3), 58’i kız (% 41.7) toplam 139 çocuk değerlendirildi. Hastaların ateş ortalamaları 38.8 ± 0.52 ºC idi. Febril konvülziyonların % 89.3’ ü basit, % 10.7’ si ise komplike tipte idi. Hastaların % 93.5’ i ilk FK’ larını geçirmişti. Geriye kalan hastaların % 3.3’ ü ikinci FK’ yı, % 2.2’ i üçüncü, % 1’ i ise dördüncü FK’ yı geçiriyordu. Febril konvülziyonlu hastalarda ateş sebebi olarak % 65.6 üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE), % 15 alt solunum yolu enfeksiyonu (ASYE), % 14 akut gastroenterit (AGE), % 3.2 idrar yolu enfeksiyonu (İYE), % 2.2 roseola infantum tespit edildi. Febril konvülziyonlu hastaların % 36.6’ sında aile öyküsü vardı; geri kalan % 63.4’ ünde aile öyküsü yoktu. Ateşli kontrol grubunda hastaların ateş nedenleri % 42.7 ASYE, % 33.2 ÜSYE, % 9.5 AGE, % 9.5 İYE ve % 6 roseola infantum olarak tespit edildi.
Çalışma ve kontrol gruplarında elde edilen hemoglobin, MCV, demir ve ferritin değerleri Tablo 1’de verildi. Çalışma grubu ve kontrol gruplarına göre Hb, MCV ve ferritin düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (p>0,05). Ancak FK grubunda serum demir düzeyi, sağlıklı çocuk ve ateşli kontrol grubuna göre anlamlı düşük bulundu (p<0.05).
Tartışma
Demirin FK etiyopatogenezindeki rolü tartışmalıdır. Pisacane [19], 6-24 ay arasındaki çocuklarda yaptığı bir vaka-kontrol çalışmasında demir eksikliği anemisinin FK’ lı çocuklarda (% 30) kontrol grubundaki çocuklara (% 14) oranla daha sık görüldüğünü bildirmiş, demir eksikliği anemisinin nöbet oluşumunu kolaylaştırdığını ileri sürmüştür. Naveed-ur-Rehman ve Billoo [20] da yaptıkları bir vaka-kontrol çalışmasında benzer sonucu bulmuştur. Li ve ark. [21] 3-6 haftalık diyetle demir eksikliği anemisi oluşturdukları sıçanlarda yaptıkları ölçümlerde yalnız serum demir düzeyinin değil, aynı zamanda beyinde özellikle hipotalamus, mezensefalon, talamus, hipokampus ve korpus striatumda demir konsantrasyonunun düştüğünü saptamışlardır. Aynı çalışmada Gamma-aminobutirik asit (GABA) konsantrasyonunda değişiklik saptanmazken, glutamik asit dekarboksilaz (GAD) ve GABA Transaminaz (GABA-T) düzeylerinde belirgin düşüş olduğunu saptamış ve demir eksikliğinin beyinde GABA metabolizmasında ve GABA kullanımında değişiklikler oluşturduğunu ortaya koymuşlardır. Hartfield ve ark. [22] febril konvülziyonlu çocuklarda demir eksikliğinin iki kat daha fazla görüldüğünü saptamıştır. Biz de çalışmamızda Hartfield ve ark.’ nın yaptığı çalışmaya benzer olarak serum demir eksikliğinin FK’ lı çocuklarda daha sık görüldüğünü saptadık. Daoud [23], Zareifar [24] ve Vaswani ve ark. [10] ise düşük plazma ferritin düzeyinin FK gelişiminde risk faktörü olduğunu göstermiştir. Ancak tam aksini söyleyen çalışmalar da mevcuttur. Kobrinsky demir eksikliğinin FK eşiğini yükselttiğini ve böylelikle FK gelişimine karşı koruyucu olduğunu ileri sürmüştür [11]. Bidabadi ve ark. [25] ise bir vaka kontrol çalışmasıyla demir eksikliği anemisinin FK’lı çocuklarda kontrol grubuna göre daha az görüldüğünü bildirmiştir.
Ülkemizde DEA ve FK arasındaki ilişkiyi araştıran sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır [13,14]. Bu çalışmalarda FK’ lı çocuklarda % 35-48 arasında değişen oranlarda DEA rapor edilmiştir. Çalışmamızda da sağlam çocuk grubunda daha belirgin olmakla birlikte DEA oranlarının (%23.8-33.3) Pisacane’nin [19] çalışmasıyla karşılaştırıldığında (%14-30) yüksek olması, hasta grubumuzun önemli bir bölümünün sosyo-ekonomik düzeyinin orta ve ortanın altında olmasına bağlı olabilir.
Çalışmamızda, FK’ lı çocuklar ve kontrol gruplarına göre Hb, MCV düzeyleri düşük olmasına karşın, aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Bu sonuç örnek sayısının azlığı ile açıklanabilir. Ancak FK’ lı çocuklarda Hb düzeyindeki düşüklüğün anlamlı farklılığa yakın olduğu gözden kaçırılmamalıdır. Plazma ferritin düzeyi ise beklenenin aksine sağlıklı çocuk grubunda, ateşli kontrol ve FK’ lı çocuklar grubuna göre daha düşüktü ancak anlamlı bir farklılık saptanmamıştır. Ferritin vücut demir depolarının iyi bir göstergesidir. Demir eksikliğinin birinci döneminde demir depolarında azalma sonucunda ferritinde düşme saptanır. Ancak ferritin, nonspesifik febril hastalıklarda sitokinlerin yönlendirdiği (interlökin 1 vb.) akut faz reaksiyonlarına bağlı olarak yükselebilir. Interlökin 1’in ferritin transkripsiyonunu arttırdığı gösterilmiştir. Bu nedenle ferritin düzeyleri demir eksikliği anemisi olmasına rağmen normal bulunabilir [22]. Çalışmamızda ferritin düzeyinin, demir eksikliğinin daha fazla görüldüğü FK’lı grupta daha yüksek olması bu şekilde açıklanabilir.
Sonuç olarak, çalışmamızda serum demiri FK’ lı çocuklarda kontrol gruplarına göre istatistiksel olarak anlamlı ölçüde düşük saptandı. Buna göre, enfeksiyonu olan çocuklarda ferritinin demir durumunu belirlemek için yetersiz kaldığı ve serum demir eksikliğinin anemi gelişmeden önce de FK’ya eğilim yaratabileceği sonucuna varıldı. Ancak bu bulguyu aydınlatmak için daha fazla standardize edilmiş kontrollü çalışmaya gereksinim vardır.
Çalışmanın sınırlamaları
Kontrol grubu sayısının az ve farklı gruplardan oluşması çalışmanın en önemli sınırlayıcı özelliğidir. Ayrıca ferritinin akut faz reaktanı olması ve serum demirinin de DEA tanısında tek başına yeterli olmaması diğer bir kısıtlamadır. Sağlam görünümlü ancak DEA saptanan çocuklarda febril konvülziyon sıklığını içeren daha geniş kapsamlı çalışmalara gereksinim görülmektedir.
Çıkar Çakışması ve Finansman Beyanı
Bu çalışmada çıkar çakışması ve finansman destek alındığı beyan edilmemiştir.
Kaynaklar
1. Yakut A. Febril konvülsiyon. T Klin J Ped 2003;1:119-27.
2. Nelson KB, Ellenberg JH. Prognosis in children with febrile seizures. Peadiatrics 1978;61:720-7.
3. Tsuboi T. Epidemiology of febrile and afebrile convulsions in Japan. Neurology1984;34:175-81.
4. Özaydin E, Yaşar MZ, Güven A, Değerliyurt A, Vidinlisan S, Köse G. Febril konvülziyonlu 1385 vakanın klinik özellikleri ve risk faktörleri. Türkiye Çocuk Hast Derg 2011;5(1):11-8.
5. Verity CM, Butler NR, Golding J. Febrile convulsions in a national cohort followed up from birth I. Prevalence and recurrence in the first five years of age. Br Med J (Clin Res Ed) 1985;290:1307-10.
6. Offringa M, Hazebroek-Kampschreur AA, Derksen-Lubsen G. Prevalence of febrile seizures in Dutch School children. Paediatric Perinatal Epidemiology 1991;5(2):181-8
7. Casano PA, Koepsel TD, Farwel JD. Risk of febrile seizures in childhood in relation to prenatal maternal cigarette smoking and alcohol intake. Am J Epidemiol 1990;132(3):462-73.
8. Wallace S J. Factors predisposing to a complicated initial febrile convulsion. Arch Dis Child 1975;50(12):943-7.
9. Addy DP. Febrile Convulsions. In Paediatric perspectives on epilepsy John Wiley and sone Ltd. London; 1985.p.73-7.
10. Vaswani RK, Dharaskar PG, Kulkarni S, Ghosh K. Iron deficiency as a risk factor for first febrile seizure. Indian Pediatr 2010;47(5):437-9.
11. Kobrinsky NL, Yafer JY, Cheang MS. Does iron deficiency raise the seizure threshold. J Child Neurd 1995;10(2):105-9.
12. Tanabe T, Suzuki S, Hara K. Cerebrospinal fluid and serum neuron- specific enolase after febrile seizures. Epilepsia 2001;42(4): 504-7.
13. Çelik T. Febril konvülziyon ile başvuran hastaların sunumu. Ege Tıp Dergisi 2011;50(3):175-7.
14. Temel F, Öktem S, Çiçek N ve ark. 1995-2000 yılları arasında kliniğimizde yatarak izlenen febril konvülziyonların değerlendirilmesi. Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2000;11:880-2.
15. Niall J O’Donohoe. Febrile Convulsions. In Epileptic Syndromes in infancy, childhood and adolesence, John Libbey Eurotext Ltd 1985.p.34-7.
16. Topçu M. Febril konvülsiyonlar, katki. Pediatri Dergisi 1994;6(4):458-63.
17. American Academy of Pediatrics. Provisional Commitee on Quality Improvement. Practice parameter. Long term treatment of the child with simple febrile seizures. Pediatrics 1999;103:1307-9.
18. Yip R, Johnson C, Dallman PR. Age related changes in laboratory values used in diagnosis of anemia and iron deficiency. Am J Clin Nutr 1984;39(3):427-36.
19. Pisacane A, Sansor R, Impagliazzo N. Iron deficieny and febrile convulsion. Case control study in children under 2 years. BMJ 1996;313(7053):343.
20. Naveed-ur-Rehman, Billoo AG. Association between iron deficiency anemia and febrile seizures. J Coll Phys Surg Pak 2005;15(6):338-40.
21. Li D. Effects of iron deficiency on iron distribution and gamma-aminobutyric (GABA) metabolism in young rat brain tissues. Hokkaido J Med Sci 1998;73(3):215–25.
22. Hartfield DS, Tan J, Yaner JY, Rosyonuk RJ, Spady D, Haines C et al. The association between iron deficiency and febrile seizures in childhood. Clin Pediatr (Phila) 2009;48(4):420-6.
23. Daoud AS, Batieha A, Abu-Ekteish f. Iron status; a possible risk factor for the first febrile seizures. Epilepsia 2002;43(7):740-43.
24. Zareifar S, Hosseinzadeh HR, Cohan Nader. Association between iron status and febrile seizures in children. Seizure 2012;21(8):603-5.
25. Bidabadi E, Mashoouf M. Association between iron deficiency anemia and first febrile convulsion: A case-control study. Seizure 2009;18(5):347-51.
Download attachments: KATD-1716
Olcay Ünver, Rabia Gönül Sezer, Ayşe Esin Kibar, Afşin Ünver, İlke Özahi İpek, Abdülkadir Bozaykut. The Association Between Febrile Seizures and Iron Deficiency Anemia in Childhood. J Clin Anal Med 2015;6(1): 57-60
Citations in Google Scholar: Google Scholar
The Cardioplegia Having N-Acetylcysteine Effects on Myocardial Protection
İlker İnce 1, Erdal Şimşek 2, Kasım Karapınar 3, Gökhan Özerdem 4
1 Tokat Gaziosmanpaşa Üniversitesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim dalı Tokat, 2 Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Bölümü Ankara, 3 Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Bölümü, Ankara, 4 Özel Çağ Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Bölümü Ankara, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.1730 Received: 18.03.2013 Accepted: 24.04.2013 Printed: 01.01.2015 J Clin Anal Med 2015;6(1): 61-4
Corresponding Author: Erdal Şimşek, Ceyhun Atıf Kansu Caddesi 166/4, 06510, Balgat, Ankara, Türkiye. GSM: +905323280217 E-Mail: erdaldr@yahoo.com
Aim: In open heart surgery, oxidants and free radicals consisting of after ischemia and reperfusion are responsible for myocardial injury in the first place. N-acetylcysteine is a powerful antiinflammatory and antioxidant agents, therefore we investigated the effect of the prevention of N-acetylcysteine in ischemia-reperfusion injury.
Material and Method: The study group composed of two groups of 15 patients underwent coroner artery bypass surgery. Group I consisted of patients treated with N-acetylcysteine (NAC) (n:15), and Group II (control group) (n:15) consisted of patients without any additional medication. Blood samples were collected preoperative, after cross-clamp, postoperative 1th and 5 th days. Serum phospho creatine kinase (CPK), creatine kinase myocardial band (CKMB), troponin I, interleukin-6 (IL-6) and interleukin-10 (IL-10) levels were measured. The development of postoperative infection, length of stay in intensive care unit and hospital were compared between two groups.
Results: Proinflammatory cytokine levels (IL-6) were significantly lower (p <0.05) and anti-inflammatory cytokine levels (IL-10) were significantly higher (p <0.05) in Group I after cross clamp, postoperative 1th and 5th days. There was no significant difference in other parameters between two groups.
Discussion: When the levels of IL-6 and IL-10 are examined, NAS are marked to decrease systemic immunologic response and mortality and morbidity because of positive antiinflammatory feature for the patients that can progress excess immunologic response. However, between the groups, there is no any significant difference in terms of clinical parameters; so it gives an impression of that anti-inflammatory feature of the NAS is not enough alone to decrease mortality and morbidity.
Keywords: N-Acetyl Cysteine; Reperfusion Injury; Systemic Inflammatory Response Syndrome
Giriş
Açık kalp cerrahisi sırasında yetersiz miyokardial koruma ve oluşan sistemik enflamatuar yanıt, önemli mortalite ve morbidite nedenleridir.
Sitokinler, immün sistem hücreleri tarafından oluşturulan proteinlerdir ve kardiyak cerrahide Tümör nekrozis faktör-alfa ( TNF-a), interlökinler ( IL-1, IL-1ra, IL-6, IL-8 IL-10) önemli rol oynar. İnterlökinler matür lenfositler, trombositler [1] ve endotel hücrelerinde üretilir [2].
IL-6 seviyesi aortik kross klemp süresi [3] ile yükselme gösterir. Kross klemp kalktıktan 90 ve 120 dk sonra kreatin kinaz –MB izoenzim seviyeleri ile arasında pozitif korelasyon görülmüştür [4].
Endojen IL-10, TNF-a ve nitrik oksit (NO) üretimini inhibe eder ve iskemi-reperfüzyonda miyokardı korumaya yardımcı olur.
İskemi periyodunu izleyen dönemde reperfüzyonla organların yeniden kanlanması ve oksijenlenmesi ile iskemi-reperfüzyon hasarı gelişir. Reperfüzyon hasarında en çok suçlanan faktör serbest oksijen radikalleri (SOR) olmakla birlikte birçok mekanizma sorumludur [5].
İskemi reperfüzyon, hücre hasarında serbest radikaller dışında renin angiotensin aldosteron sistemi ile trombositler üzerinde aktif rol oynayıp hücre hasarının artmasına katkıda bulunur [6,7].
N-asetilsistein (NAS) glutatyon içeren asetillenmiş sülfidril grubudur ve %50 oranında plazma proteinlerine bağlanır. Akciğer dokusuna iyi penetre olur, yarılanma ömrü 6.25 saattir [8]. Asetilsistein, akciğer ve karaciğerde glutatyon sentezini arttırır, serbest oksijen radikal üretimini azaltır [9]. Bununla birlikte serbest oksijen radikallerini bağlar ve muhtemel hücre hasarını önleyerek, koruyucu görev yapar [8]. Serbest radikal tutucu endojen bir antioksidandır.
Koroner baypas’ operasyonu olan hastalarda kan kardiyoplejisine NAS eklenmesi ile oksidatif stresin ve bunun sonucunda gelişen koroner endoteliyal aktivasyonun azaldığı gösterilmiştir [9,10]. Yapılan çalışmalarda NAS’in in vitro olarak, hipoklorik asit (HOCl), hidrojen peroksit (H2O2) ve hidroksil radikallerini (HO) temizlediği ve oksidanlara bağlı doku hasarını önlediği görülmüştür [11,12].
Sitokinlerin salınımını baskılayarak, adezyon moleküllerinin serbestleşmesini önler ve nükleer faktör kappa B’yi inhibe ederek anti enflamatuar etki gösterir [13,14] .
Çalışmamızda; N-asetilsistein ile zenginleştirilmiş kardiyoplejinin inflamasyon, miyokard korunması, mortalite ve morbidite üzerine olan etkilerini araştırdık.
Gereç ve Yöntem
Yaşları 46 ile 69 arasında değişen 30 koroner arter hastası çalışmaya dahil edildi. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) %45’in üzerinde, kapak patolojisi ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı bulunmayan (KOAH), kross klemp süresi 30 dakikanın üzerinde, herhangi bir metabolik hastalığı olmayan, elektif hastalar çalışmaya alındı. Operasyon öncesi akut iskemi ve akut miyokard enfarktüs (MI) bulguları olan hastalar çalışma dışı bırakıldı.
NAS tedavisi alanlar ( operasyon öncesi gün 2×600 mg oral veya 4X300 mg intravenöz) grup I (n:15), almayanlar grup II ‘yi (n:15) oluşturdu. Aortik krossklemp boyunca ilk kardiyoplejiye 1200 mg, idameye 300 mg NAS ilave edildi. Postoperatif entübe olduğu sürece 4×300 mg intravenöz, ekstübasyon sonrası 600 mg ağızdan NAS tedavisi uygulandı. Grup II hastalarına standart kristalloid ve izotermik kan kardiyoplejisi kullanıldı.
Anestezi indüksiyonunda 15mcg/kg fentanyl, 2 mg/kg propofol, 0.1 mg/kg pankuronyum bromür intravenöz uygulandı. Anestezi idamesinde, 2 mg/kg/saat propofol ve 10 mcg/kg/saat dozunda fentanil infüzyonu uygulandı.
Pompa başlangıç solüsyonu; Ringer Laktat solüsyonuna (30 ml/kg), heparin (1 ml/kg), mannitol (% 20 150 ml), sodyum bikarbonat 60 ml (60 mEq) konularak hazırlandı. Her iki grup da Maquet Quadrox-I Softline Coating membran oksijenatör ve Sasan marka tubing set kullanıldı. KPB’da sistemik hipotermi ( 28 – 32 º C) uygulandı.
Kross klemp sonrası tüm hastalara başlangıçta aort kökünden antegrad olarak soğuk kristalloid kardiyopleji ( Plegisol, St. Thomas II, Minnesota, USA) verilerek diastolik arrest sağlandı. Antegrad yoldan verilen izotermik kan kardiyoplejisi (22,5 mEq potasyum klorür, 10 mEq sodyum bikarbonat, %15 magnesyum sülfat 10 ml) ile idame sağlandı.
Grup I’deki hastalara ilk kardiyopleji içerisine 1200 mg, idame kardiyoplejiler içerisine 300 mg NAS ilavesi yapıldı. Her iki gruba 10 dakika ara ile kardiyopleji verildi. Proksimal anastomozlar kross klemp kaldırılarak yapıldı.
Gruplardan preoperatif, kross klemp sonrası, postoperatif 1 ve 5. günde kan örnekleri alındı. Kreatin fosfokinaz, CKMB, troponin I, IL-6 ve IL-10 değerlerine bakıldı. KPB ve kross klemp süreleri her iki grupta ölçüldü.
İstatistiksel analiz
Her iki grup arasındaki, operasyon öncesi, kross klemp sonrası, postoperatif 1. ve 5. günde yapılan ölçümlerde elde edilen kreatin fosfokinaz, CKMB, troponin I, IL-6 ve IL-10 değerlerinin karşılaştırılmasında Kolmogorov-Simirnov testine göre normal dağılıma uyduğu için Student t testi kullanıldı.
İstatistiksel analizler SPSS 16.0 (Statistical Package fort he Social Sciences 16.0, SPSS ınc.Chicago,IL,USA) istatistiksel paket programı kullanılarak yapıldı. Test sonuçlarında elde edilen p≤0.05 değeri anlamlılık düzeyinde değerlendirildi.
Bulgular
N-asetilsistein alan ve almayan hastaların kardiyopulmoner baypas ve kross klemp süreleri arasında anlamlı fark saptanmadı (Tablo 1).
Grup I ve II arasında preoperatif, kross klemp sonrası, postoperatif 1.ve 5. gün kreatin fosfokinaz, CKMB değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (Tablo 2, 3).
Gruplar arasında preoperatif IL-6 değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmazken, N-asetilsistein alan hastaların kross klemp sonrası, postoperatif 1. gün ve postoperatif 5. günlerde interlökin-6 değerleri N-asetilsistein almayan hastalara göre anlamlı olarak daha düşük bulundu (Tablo 4, Şekil 1).
Gruplar arasında preoperatif interlökin-10 değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmazken, kross klemp sonrası, postoperatif 1. ve postoperatif 5. günlerde bakılan interlökin-10 değerleri grup I de anlamlı olarak daha yüksek bulundu (Tablo 5, Şekil 2).
Grup I ve II arasında ameliyat sonrası yoğun bakımda ve hastanede yatış süreleri, postoperatif enfeksiyon gelişimi açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı.
Tartışma
Açık kalp cerrahisi sonrası hastalarda en önemli mortalite ve morbidite nedenlerinin başında metabolik ve immün cevabın bir prototipi olan sistemik enflamatuar yanıt sendromu gelir. Bu enflamatuar yanıt her hastada değişik şiddetlerde görülür ve mortalite ve morbidite gelişmesini belirler.
Çalışmamızda, NAS’ın anti enflamatuar özelliği ile sistemik enflamatuar yanıt üzerine etkisini, iskemi reperfüzyon hasarını ve açık kalp cerrahisi sonrası morbidite ve mortaliteyi azaltmadaki rolünü araştırmak istedik.
Aortik krossklemp konulmasına bağlı gelişen global iskemide, miyokardiyal korumanın başarı ile gerçekleştirilmesi, iskemi reperfüzyon hasarının önlenmesi şüphesiz en önemli etkendir. Bu amaçla kardiyoplejide antioksidan, anti enflamatuar özellikteki ajanların kullanılması ile reaktif serbest oksijen radikallerine bağlı gelişen miyokardiyal hasarın en az düzeyde tutulması temel amacı oluşturur.
KPB kullanılarak yapılan operasyonlarda peroperatuar dönemde miyokard korunması ile erken dönemde mortalite ve morbiditenin azalmasında, geç dönemde ise miyokardiyal fibrozisin önlenmesinde oldukça önemlidir. İn vivo ve in vitro yapılan çalışmada, neonatal tavşan kardiyomiyositlerinde iskemi reperfüzyon sonrası NAS’ın kulanılması ile oksidatif stres ve apoptozisin azaldığı saptanmıştır [15].
Miyokard koruma tekniklerinin tamamı miyokardın oksijen ihtiyacı ile sunulan oksijen miktarını dengelemeyi amaçlar. Oksijen ihtiyacı, kalbin elektromekanik aktivitesinden, bazal metabolik hızından ve duvar geriliminden etkilenir. Bu nedenle korumanın temelini, genellikle potasyum ile oluşturulan elektromekanik arrest, hipotermi ile sağlanan bazal metabolik hızında azalma ve dekompresyon ile myokard duvar geriliminin azalması oluşturur [16].
Korumanın yetersiz olması erken dönem mortalite ve morbidite ile sonuçlanır. Yetersiz koruma nedeni ile miyokardiyal hasar sonrası geç dönemde kardiyak fibrozis gelişimi kaçınılmazdır.
Subendokardiyal kısmın metabolik ihtiyaçları daha fazla olduğu için sıklıkla miyokardiyal hasar bu bölgede karşımıza çıkar. Özellikle sol ventrikül hipertrofisi veya koroner arter hastalığı olan olgularda subendokardın iskemiye duyarlılığı daha da artar [17].
Arteryel veya venöz kan akımı bozukluğuna bağlı organ ve dokunun yetersiz perfüzyonu hipoksi ve iskemi ile sonuçlanır [5]. İskemi sonrası doku ve organlarda hasar başladığı gibi reperfüzyon sonrası gelişen metabolitler ile de bu hasar hızlanabilir. Hasarı önlemede birinci amaç iskeminin önlenmesi olmakla birlikte reperfüzyon sonrası oluşabilecek metabolitlerin zararlı etkilerini önlemek için de birçok çalışma yapılmıştır.
Kardiyoplejide antioksidan kullanımı myokardın bu radikaller tarafından hasar görmesini engellemede önemli rol oynar. Prabhu ve ark [10]. yapmış oldukları çalışmada kan kardiyoplejisine NAS ekleyerek sonraki dönemde miyokardiyal oksidatif stres ve miyokard hasarını incelemişler ve sonuçta, NAS alan grupta miyokardiyal oksidatif stresin anlamlı olarak azaldığını ancak myokard hasarı üzerine olumlu bir etkinin olmadığını saptamışlardır.
NAS’in miyokardiyal oksidatif stresi ve koroner endoteliyal aktivasyonu azaltıcı etkileri üzerine Rodriguez ve ark [9] yapmış oldukları çalışmada; kan kardiyoplejisine NAS eklenmesi ile koroner endoteliyal aktivasyonun ve miyokardiyal oksidatif stresin azaldığını gösterdiler.
Koroner baypas operasyonu yapılan hastalara preoperatif, intraoperatif ve postoperatif dönemde oral ve intravenöz olarak NAS verildiğinde NAS’in klinik ve biyokimyasal markerlar ile etkileri incelendiğinde; kardiyak hasar belirteçleri (cTI, CK-MB) ve IL-6 seviyeleri arasında anlamlı herhangi bir fark bulunmadı [18].
NAS anti enflamatuar süreçde önemli rol oynayabilir ama miyokardial hasarı azaltmada dolayısı ile mortalite morbiditeyi azaltmada tek başına çok etkili olmayabilir [19].
Yapılan çalışmalarda NAS’ın açık kalp cerrahisi sırasında gelişen akut böbrek yetmezliği, yeni atrial fibrilasyon, akut miyokard enfarktüsü, drenaj miktarları, mortalite ve morbidite üzerine önemli etkisi olmadığı gösterilmiştir [20].
Literatürdeki çalışmalar ile bizim çalışmamızın sonuçları paralellik göstermektedir. Çalışmamızda; pro enflamatuar sitokin IL-6 ve anti enflamatuar sitokin IL-10 seviyeleri her iki grup da incelendiğinde, preoperatif dönemde gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamadı. Grup I de kross klemp sonrası, postoperatif 1. ve 5. günlerde IL-6 seviyeleri anlamlı düşük, IL-10 seviyeleri ise anlamlı yüksek bulundu. IL-6 ve IL-10 seviyeleri incelendiğinde NAS, açık kalp cerrahisi sonrası KPB’ın oluşturabileceği sistemik immün yanıtı azalttığı ve özellikle aşırı immün yanıt reaksiyonu gelişebilecek hastalarda olumlu anti enflamatuar özellikleri nedeni ile mortalite ve morbiditeyi azaltabileceğini işaret etmektedir.
Açık kalp cerrahisinde mortalite ve morbidite üzerine birçok parametre etki eder. Bu parametreler içerisinde sistemik enflamatuar yanıt önemli bir yer kaplar. Enflamatuar yanıt oluşmasında kişiden kişiye farklılık gösteren bir çok faktör rol oynar. Bu yüzden açık kalp cerrahisi sonrası sistemik enflamatuar yanıt düzeyleri her hastada aynı bulunamayabilir. Çalışmamızda anti enflamatuar etkili IL-10 üzerine olumlu arttırıcı, pro enflamatuar IL-6 üzerine olumlu azaltıcı etki saptanması enflamatuar süreç içerisinde NAS’ın önemini tekrar göstermektedir. Gruplar arasında miyokardial yıkımı gösteren CKMB, troponın I, kreatin fosfokinaz düzeyleri arasında önemli fark saptanamaması miyokardial yıkımın aşırı olmadığını gösterir. Çok riskli gruplarda yapılacak bu tür çalışmalar ile miyokardial yıkımı gösteren bu parametreler arasında önemli fark saptanması daha olasıdır. Çalışmamızda çok riskli hastalar olmadığı için mortalite ve morbidite üzerinde gruplar arasında önemli fark saptanamadı. NAS’ın enflamatuar süreç deki olumlu anti enflamatuar etkisi belirgindir. Mortalite ve morbidite üzerindeki kısa ve uzun süreli etkilerini belirlemek için daha riskli gruplarda daha fazla parametre bakılarak, daha uzun takip süreli yeni araştırmalar yapmak gerekir.
Çalışmanın sınırlılıkları
Maddi sıkıntıdan dolayı yetersiz sayıda kit nedeni ile hasta sayısı ve bakılan parametre sayısı az olmak zorunda kaldı. Hasta sayısı ve bakılan anti enflamatuar parametre sayıları daha fazla olabilirdi.
Çıkar Çakışması ve Finansman Beyanı
Bu çalışmada çıkar çakışması ve finansman destek alındığı beyan edilmemiştir.
Kaynaklar
1. Soslau G, Morgan DA, Jaffe JS, Brodsky I, Wang Y. Cytokine m-RNA expression in human platelets and a megakaryocytic cell line and cytokine modulation of platelet function. Cytokine 1997;9(6):405-11.
2. Montovani A, Sozzani S, Vecchi A, Introna M, Allavena P. Cytokine activation of endothelial cells: new molecules for an old paradigm. Thromb Haemost 1997;78(1):406-14.
3. Kawamura. T, Wakusawa R, Okada K, Inada S. Elevation of cytokines during open heart surgery with cardiopulmonary bypass: participation of interleukin 8 and 6 in reperfusion injury. Can J Anaesth 1993;40(11):1016-21
4. Sakai T, Latson TW, Whitten CW, Ring WS, Lipton JM, Giesecke AH et al. Perioperative measurements of interleukin-6 and alpha – melanocyte- stimulating hormone in cardiac transplant patients. J Cardiothorac Vasc Anesth 1993;7(1):17-22
5. Damjanov I, Linder JMD. Cell injury and cellular adaptations. Anderson’s pathology. 10th edition. Volum 1.1995.p.357-65
6. Kilgore KS, Lucchesi BR. Reperfusion injury after myocardial infarction: The role of free radicals and the inflammatory response. Clin Biochem 1993;26(5):359-70.
7. Xiao CY, Hara A, Yuhki K, Fujino T, Ma H, Okada Y et al. Roles of prostaglandin I (2) and thromboxane A(2) in cardiac ischemia–reperfusion injury: a study using mice lacking their respective receptors. Circulation 2001;104(18): 2210-5.
8. Goodman & Gilmous The pharmalogical basis of therapeutres.ın: Laurence L. Brunton.12th ed.2006.p.694-5.
9. Rodrigues AJ, Evora PR, Bassetto S, Alves L JR, Scorzoni Filho A, Oriquela EA et al. Blood cardioplegia with N-acetylcysteine may reduce coronary endothelial activation and myocardial oxidative stress. Heart Surg Forum 2009;12(1):44-8.
10. Prabhu A, Sujatha DI, Kanagarajan N, Vijavalakshmi MA, Ninan B. Effect of N-Acetylcysteine in Attenuating Ischemic Reperfusion Injury in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting with Cardiopulmonary Bypass. Ann Vasc Surg 2009;23(5):645-51.
11. Aruoma OI, Halliwell B, Hoey BM, Beutler J. The antioxidant action of N-acetylcysteine: its reaction with hydrogen peroxide, hydroxyl radical, superoxide, and hypochloric acid. Free Radic Biol Med 1989;6(6):593-7.
12. Zhang H, Spapen H, Nguyen DN, Benlabed M, Buurman WA, Vincent JL. Protective effects of N-acetyl-L-cysteine in endotoxemia. Am J Physiol 1994;266(5 Pt 2):H1746-54.
13. Tsuji F, Miyake Y, Aono H, Kawashima Y, Mita S. Effects of bucillamine and N-acetyl-L-cysteine on cytokine production and collagen-induced arthritis (CIA). Clin Exp Immunol 1999;115(1):26–31.
14. Verhasselt V, Vanden Berghe W, Vanderheyde N. N- acetylcysteine inhibits primary human T cell responses at the dendritic cell level: association with NF-kB inhibition. J Immunol 1999;162(5):2569–74.
15. Yun-W.P, Carolyn L.B, John R.C. Impact of N-Acetylcysteine on neonatal cardiomyocyte ischemia reperfusion injury. Pediatric Research 2011;70(1):61-6.
16. Mauney MC, Kron IL. The physiologic basis of warm cardioplegia. Ann Thorac Surg 1995;60(3):819-23.
17. Tür A. Myocardial Protection in heart surgery. Paç M. (editör) Akçevin A, Aka S.A ve ark. Kalp ve Damar Cerrahisi. 1. Baskı. Ankara: MN medikal&Nobel; 2004.p.151-2.
18. El-Hamamsy I, Stevens LM, Carrier M, Pellerin M, Bouchard D, Demers P. Effect of intravenous N-acetylcysteine on outcomes after coronary artery bypass surgery: a randomized, double blind, placebo controlled clinical trial. J Thorac and Cardiovasc Surg 2007;133(1):7-12.
19. Köksal H,Rahman A,Burma O, Halifeoğlu I,Bayar MK. The effects of low dose N-acetylcysteine (NAC) as an adjunct to cardioplegia in coronary artery bypass surgery. Anadolu Kardiyol Derg 2008;8 (6):437-43.
20. Wang G, Bainbridge D, Martin J, Cheng D. N-acetylcysteine in cardiac surgery: Do the benefits outweigh the risks? A Meta-analytic reappraisal. J Cardiothorac Vasc Anesth 2011;25(2):268-75.
Download attachments: KATD-1730
İlker İnce, Erdal Şimşek, Kasım Karapınar, Gökhan Özerdem. The Cardioplegia Having N-Acetylcysteine Effects on Myocardial Protection. J Clin Anal Med 2015;6(1): 61-4
Citations in Google Scholar: Google Scholar
The Effect of the Ovarian Endometrioma Surgery on Ovarian Reserve and Ovarian Blood Flow
Manolya Yılmaz 1, Ahmet Uysal 1, 2, Ahmet Seçkin Önoğlu 1, Fatma Uysal 3, Cüneyt Eftal Taner 1
1 SB Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum, İzmir, 2 Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD, Çanakkale, 3 SB Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim Hastanesi, Radyoloji, İzmir, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.1751 Received: 21.03.2013 Accepted: 24.04.2013 Printed: 01.01.2015 J Clin Anal Med 2015;6(1): 65-8
Corresponding Author: Ahmet Uysal, Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD, Çanakkale, Türkiye. GSM: +905332635540 E-Mail: drahmetuysal@hotmail.com
Aim: To investigate the effectiveness of laparoscopic endometriosis surgery on ovarian reserve and ovarian blood flow index.
Material and Method: Twenty-six patients were evaluated prospectively whom had laparoscopic surgery due to endometrioma in third care education and research hospital. Before and after surgical procedure all patients FSH, LH and E2 levels were measured in their 3rd menstrual period day. Periodically cysts and ovarian volume as well as ovarian artery resistive index measured by using transvaginal Doppler sonography.
Results: Twenty-six patients’ mean age was 25, 6 ± 4, 5 (20-36 years). When the compared to changes of preoperative and postoperative values of hormonal parameters FSH (p: 0,455) and LH (p: 0,672) were insignificant and E2 (p: 0,024) was significant respectively. While ovarian volume was decreasing significantly (p: 0,001), Ovarian Artery RI parameter was not changed (p: 0,587).
Discussion: Our study was showed that while laparoscopic surgical treatment of ovarian endometriomas significantly decrease ovarian volume, but hormonal parameters and ovarian blood flow were not affected.
Keywords: Endometriosis; Ovarian Reserve; Doppler Ultrasonograpfi
Giriş
Klinik olarak progresif bir hastalık olan endometriozis, endometrial glandüler doku ve stromanın uterus dışında bulunması şeklinde tanımlanan ve pelvik ağrı ile infertilitenin eşlik ettiği benign bir hastalıktır. En sık implantasyon yeri pelvik organlar ve periton olmakla beraber, farklı doku ve organlarda da görülebilir. Sıklıkla pelvik ağrı, infertilite ve adneksiyal kitle gibi bulgu ve belirtiler ile ortaya çıkar. İnsidansı genel kadın populasyonunda %5-10, infertil kadınlarda, %20-40, pelvik ağrılı kadınlarda ise %5-20 arasındadır [1,2].
Endometriosis hastalarının yaklaşık %17-44’ünde eş zamanlı endometriotik over kisti (endometrioma) bulunmaktadır [3]. Endometriomalar çoğunlukla monolateral olsa da hastaların %19-28’inde bilateral olabilmektedir [4,5].
Endometrioma over yüzeyine adezyonlarla sıkışmış olan endometriotik implantların ilerlemesine bağlı ovaryan korteksin invaginasyonundan köken almakta ve over içine invagine olan endometrioma ovaryan epitelin metaplazisi ile indüklenmektedir [6].
Bu teorilere göre hastalık over dışındadır, kistektomi travmatik bir yaklaşımdır ve ovaryan hasara yol açabilmektedir. Dolayısıyla hem endometriomaya bağlı zedelenme, hem de cerrahi travma sonrası over dokusunda kayba neden olabileceği düşünülmektedir.
Bu çalışmanın amacı endometriozisin cerrahi olarak tedavisi sonrası ovaryan rezervin etkilenip etkilenmediğini hormonal ve sonografik markerlar ile ortaya koymak olarak belirlendi.
Gereç ve Yöntem
Çalışmada Sağlık Bakanlığı İzmir Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi jinekoloji ve infertilite polikliniklerine başvuran ve endometrioma saptanan 26 kadın hasta prospektif olarak değerlendirildi. Çalışma öncesi bütün hastalar bilgilendirilerek aydınlatılmış onamları alındı. Hastanenin yerel etik kurulundan yapılacak çalışma ile ilgili gerekli etik onay alındı. Bu hastalar reprodüktif dönemde ve yaşları 20-36 yaş arasında idi. Gebe olan ve daha önceden endometriosis cerrahisi geçirmiş olan olgular çalışma dışı bırakıldı. Hastaların genel fizik ve jinekolojik muayeneleri yapıldıktan sonra, bazal değerlendirme için gerekli olan tetkikleri istendi. Bu tetkikler menstruel siklusun 3. gününde yapılan hormonal değerlendirme, transvajinal ultrasonografi (TVUSG) ile yapılan ovaryan volüm ve ovaryan arter doppleri olarak belirlendi. Bazal hormonal değerlendirme için FSH, LH ve E2 düzeyleri menstrual siklusun 3üncü gününde ölçüldü. Aynı gün yapılan ultrasonografi değerlendirme ile total adneksin longitudinal (LÇ ), transvers (TÇ ) ve anteroposterior (APÇ ) çapları ölçüldü ve volüm TÇxLÇxAPÇx0,5233 cm [7] formülüne göre hesaplandı. Sonra aynı formülle kist volümü bulundu ve total adneks volümünden çıkarılarak over volümü hesaplandı. Ardından ovaryan arter rezistif indeksi (OARI) hesaplaması yapıldı ve laparoskopi günü planlandı. Laparoskopi ameliyatı ile genel anestezi altında klasik teknikle endometrioma kist eksizyonu yapıldı. Operasyon laparaskopi cerrahi konusunda en az on yıl deneyimli tek hekim tarafından gerçekleştirildi. Kist yüzeyinde keskin kortikal insizyon açıldı, ayrılma hattı keskin diseksiyon ile bilateral traksiyon kullanılarak kist eksize edildi. Bipolar koter ile over dış yüzeyine dokunmadan (ovaryan kortekse zarar vermemek ve adezyon oluşumunu engellemek için) hemostaz sağlandı. Kistler işlem sonrası endobag ile çıkarıldı. Hastalarda operatif herhangi bir komplikayon gelişmedi ve post operatif 1. günde tüm hastalar taburcu edildi. Hastalar iki spontan menstruasyon sonrası tekrar çağrıldı ve FSH, LH,E2 değerleri için kanları alındı, ultrasonografi ile over volümü ve dopler RI hesaplandı. Elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirilmesi SPSS 10.0 programı kullanılarak yapıldı. Çalışmadaki olgu sayısı kısıtlı olduğu için istatistiksel yöntem olarak non parametrik yöntemler kullanıldı. Operasyon öncesi ve sonrasındaki ölçümler için Wilcoxon Signed Ranks Test yöntemi kullanıldı. p<0,05 anlamlı, p>0,05 anlamsız olarak değerlendirildi.
Bulgular
Hastanemiz jinekoloji ve infertilite polikliniklerine başvuran 26 hasta değerlendirmeye alındı. Hastaların yaş ortalaması 25,6 ± 4,5 (20-36 yaş) idi.
Olguların operasyon öncesi ve sonrası menstrual siklusun 3üncü günü bakılan FSH değerlerinin ortalaması sırasıyla 7,92 ± 3,85 ve 7,55 ± 3,37 idi. İki dönem arasındaki istatistiksel p değeri >0,05 olarak bulundu (p: 0,455) ve değişiklik anlamsız olarak yorumlandı. Olguların operasyon öncesi ve sonrası 3üncü gün bakılan LH değerleri sırasıyla 12,15 ± 14,9 ve 9,25 ± 4,8 olarak bulundu. İstatistiksel karşılaştırılması sonucu p>0,05 olarak bulundu (p: 0,672) ve değişiklik anlamsız olarak yorumlandı.
Olguların operasyon öncesi ve sonrası bakılan 3. gün E2 değerleri sırasıyla 143,125 ± 83,55 ve 124,96 ± 62,87 olarak bulundu. Değerlerin istatistiksel karşılaştırılması sonucu p değeri p<0,05 (p:0,024) olarak bulundu. Sonuç istatistiksel olarak anlamlı fakat klinik olarak anlamsız olarak yorumladı.
Ameliyat öncesi ölçülen en büyük kist volümü 249,6 cm3, en küçük 9,3 cm3, ortalama 62 cm3 bulundu ve over hacmi en büyük 43,7 cm3, en küçük 6,3 cm3 ve ortalama 20 cm3 idi. Ameliyat sonrasında ise ölçülen en büyük over volümü 9,2 cm3, en küçük 3,5 cm3 ve ortalama 6 cm3 olarak bulundu. Olguların operasyon öncesi ve sonrası bakılan OARI değerlerinin karşılaştırılmasında istatistiksel p değeri 0,587 bulundu ve değişiklik olmadığı şeklinde yorumlandı. Olguların operasyon öncesi ve sonrası bakılan ovaryan volüm sonuçlarının karşılaştırılmasında istatistiksel p değeri 0,001 ve p<0,05 olarak bulundu ve sonuç istatistiksel olarak anlamlı olarak yorumlandı (Tablo 1).
Tartışma
Bu çalışmada laparaskopik endometrioma cerrahisinin ovaryan rezerv değerlendirme parametreleri olarak kullandığımız FSH, LH ve Ovaryan arter RI değerlerini etkilemediği ancak yapılan işlemin E2 değerlerini ve over volümünü anlamlı olarak düşürdüğü görülmüştür.
Endometriomanın oluşturduğu hasarın over rezervi üzerine olan etkisini değerlendirmek ve ölçmek buradan yola çıkarak net bir hüküm vermek oldukça güç bir durumdur. Daha önceki yapılan çalışmalarda endometriomanın bizatihi kendisinin over rezervi üzerine olan etkileri histopatolojik çalışmalarla ortaya konulmaya çalışılmıştır [8]. Bu çalışmalarda antral folikül sayısı [9], ovulasyon oranı veya gonodotropinlere yanıt incelenmiştir [10,11,12]. Geniş çaplı bir derlemede ovaryan endometriomaları bulunan hastalarda kontrol gurubuna göre ovulasyon indüksiyonu ile daha az folikül elde edildiği görülmüştür [13].
Biz çalışmamızda ovaryan rezervi değerlendirmek için FSH, LH, E2 ve Ovaryan arter RI değerlerini kullandık. Literatürde her ne kadar FSH, LH ve Anti Müllerian Hormon (AMH) seviyelerinin değerlendirildiği ve AMH ölçümlerinin ön plana çıktığı birçok çalışma olsa da ovaryan rezervin Ovaryan arter RI değerlerinin ölçülerek değerlendirildiği kısıtlı sayıda araştırmalar mevcuttur. Ayrıca yapılan çalışmalarda, kanama kontrolünün koter veya sütur ile karşılaştırıldığında, bipolar koter kullanımının over rezervini daha çok etkilediği belirtilmektedir. [9,10,11,13,14]. Bizim çalışmamızda laparaskopik endometrioma cerrahisinin (kanama kontrolü bipolar koter ile sağlandı) over hacmini anlamlı olarak azaltmasına rağmen kan akım indeksinde herhangi bir değişikliğe neden olmadığını gördük. Çalışmamızda ilave olarak AMH bakılmaması çalışmamızın bir limitasyonu olarak değerlendirilebilir.
Oosit fonksiyonunun regülâsyonu parakrin ve endokrin faktörlerin kontrolü ile sağlanır. Oosit gelişimini sağlayan temel endokrin hormonlar FSH ve LH’dır. Bunlar, sitokinler (interkölin A), inhibin, aktivin, büyüme faktörleri, steroidler, oosit matürasyon inhibitörü gibi lokal faktörlerin oluşumunu da içeren çeşitli mekanizmalarla etki gösterirler. Over fonksiyonları steroidojenik ortamdan da ileri derecede etkilenir. İntrafoliküler androjen ve östrojen oranı özellikle önemlidir. Örneğin androjen/östrojen oranı düşük olduğundan germinal vezikül yıkımı olur, oran yüksek ise de folikül dejenerasyonu meydana gelir. Suprafizyolojik E2 düzeyleri oosit gelişimini, fertilizasyon ve gebelik oluşumunu olumsuz etkilemektedir, ayrıca endometriumun hızlı gelişimini sağlayarak implantasyon penceresinin kaçırılmasına neden olmaktadır. LH hipersekresyonu, artmış androjen üretimini, mayozun erken tamamlanması gibi patolojik durumlarda oosit fonksiyonları negatif yönde etkilenecektir [15, 16]. Bizim çalışmamızda da E2 seviyeleri cerrahi sonrasına göre anlamlı oranda azalmış bulundu.
Halen over rezervinin belirlenmesinde güvenirliği yüksek testler bulunmaya çalışılmaktadır. Bu konu araştırılırken overlerin ultrasonografik görünümü ile indüksiyona verdikleri cevap arasında bağlantı olduğu görülmüştür. Over hacmi ve antral folikül sayısı artıkça over rezervinin de arttığı öne sürülmektedir [9]. Üreme çağındaki bir kadında ortalama over hacmi 5,8 cm küp civarında olup 40’lı yaşlardan itibaren giderek azalmakta. Over yaşlanmasının bir göstergesi olduğu kabul edilen overdeki hacim azalması, FSH seviyelerindeki düşmeden daha önce saptanabilmekte. Ovaryan hacim 3 cm küpün altında olan olguların ovulasyon indüksiyonuna cevabı azalmakta olduğu bildirilmiştir [16].
Zaidi ve arkadaşları ovaryan stromanın transvajinal USG dopler kan akım hızı dopler değerleri ile foliküler gelişim arasındaki ilişkiyi araştırmışlar ve ortalama sistolik kan akım hızının yüksek olduğu olgularda ovulasyon indüksiyonuna yanıtın daha fazla olduğunu belirlemişler [17].
Kistektominin ovaryan rezerv üzerine etkisinin sonografik markerlar ile değerlendirildiği literatür bilgisi çok kısıtlıdır. Bu çalışmaların çoğunda da kistektomi yönteminin kist rekürrensi, ovulasyon indüksiyonu ile elde edilen folikül sayısı ve gebelik oranlarına etkisi araştırılmıştır. [18,19,20] Literatürde ovaryan rezervin Doppler akım formlarıyla değerlendirildiği tek bir çalışma mevcut olup bu çalışmada da ovaryan volümün cerrahi işlem sonrası anlamlı derecede azaldığı (p:0,002) gösterilmiştir [21].
Bizim çalışmamızda da benzer şekilde ovaryan volüm anlamlı derecede azalmış olarak bulundu (p<0,001). Dahası ilave olarak bizim çalışmamızda ovaryan volümdeki azalmaya rağmen ovaryan arter kan akım hızını gösteren RI değerleri cerrahi öncesine göre değişmemiş olarak bulundu.
Sonuç olarak; laparaskopik yöntemle yapılan ovaryan endometrioma cerrahisinin ovaryan rezerv üzerine olan etkilerini değerlendirdiğimiz çalışmamızda;
1. Cerrahi işlemin ovaryan rezerv belirteçleri arasında olan FSH ve LH oranlarını değiştirmediği görüldü.
2. İşlem sonrası E2 değerleri işlem öncesine oranla istatistiksel olarak azalmış bulundu.
3. Cerrahi sonrası ovaryan volüm her ne kadar anlamlı olarak azalmış tespit edilse de bu durumun ovaryan arter RI değerlerini değiştirmediği görüldü.
Çıkar Çakışması ve Finansman Beyanı
Bu çalışmada çıkar çakışması ve finansman destek alındığı beyan edilmemiştir.
Kaynaklar
1. Fanta M, Koliba P, Hrušková H. Endometriosis. Ceska Gynekol 2012;77(4):314-9.
2. Nezhat C, Nezhat F, Nezhat C. Endometriosis: ancient disease, ancient treatments. Fertil Steril 2012;98(6):1-62. doi: 10.1016/j.fertnstert.2012.08.001
3. Vercellini P, Chapron C, De Giorgi O, Consonni D, Frontino G, Crosignani PG. Coagulation or excision of ovarian endometriomas? Am J Obstet Gynecol 2003;188(3):606-10.
4. Vercellini P, Aimi G, De Giorgi O, Maddalena S, Carinelli S, Crosignani PG. Is cystic ovarian endometriosis an asymmetric disease? Br J Obstet Gynaecol 1998;105(9):1018-21.
5. Al-Fozan H, Tulandi T. Left lateral predisposition of endometriosis and endometrioma. Obstet Gynecol. 2003;101(1):164-6.
6. Nisolle M, Donnez J. Progesterone receptors (PR) in ectopic endometrium? Fertil Steril 1997;68(5):943-4.
7. Pavlik EJ, DePriest PD, Gallion HH, Ueland FR, Reedy MB, Kryscio RJ, et al. Ovarian volume related to age. Gynecol Oncol 2000;77(3):410-2.
8. Maneschi F, Marasa L, Incandela S, Mazzarese M, Zupi E. Ovarian cortex surrounding benign neoplasms: a histologic study. Am J Obstet Gynecol 1993;169(2-1):388-93.
9. Almog B, Shehata F, Sheizaf B, Tulandi T. Effect of different types of ovarian cyst on antral follicle count. Fertil Steril 2010;94(6):2338-9. doi: 10.1016/j.fertnstert.2010.01.074.
10. Benaglia L, Somigliana E, Vercellini P, Abbiati A, Ragni G, Fedele L. Endometriotic ovarian cysts negatively affect the rate of spontaneous ovulation. Hum Reprod 2009;24(9):2183-6.
11. Somigliana E, Infantino M, Benedetti F, Arnoldi M, Calanna G, Ragni G. The presence of ovarian endometriomas is associated with a reduced responsiveness to gonadotropins. Fertil Steril 2006;86(1):192-6.
12. Suzuki T, Izumi S, Matsubayashi H, Awaji H, Yoshikata K, Makino T. Impact of ovarian endometrioma on oocytes and pregnancy outcome in in vitro fertilization. Fertil Steril 2005;83(4);908-13.
13. Gupta S, Agarwal A, Agarwal R, Loret de Mola JR. Impact of ovarian endometrioma on assisted reproduction outcomes. Reprod Biomed Online 2006;13(3):349-60.
14. Sarıyıldız L, Akdağ T. Kadınlarda over rezervini ve menopoz yaşini belirlemede yeni prediktör AMH (Anti-Müllerian Hormon). J Clin Anal Med 2013;4(3):241-4. DOI: 10.4328/JCAM.918
15. Filicori M. The Role of Luteinizing Hormon in Foliculogenesis and Ovulation Induction. Fertil Steril 1999;71(3):405-14.
16. Speroff L, Glass N. H, Kase R. G. Clinical Gynaecologic Endocrinology and Infertility. 6th edition. 1999.p.211-4.
17. Zaidi J, Barber J, Kyei-Mensah A, Bekir J, Campbell S, Tan SL, et al. Relationship of ovarian stromal blood flow at the baseline ultrasound scan to subsequent folliculer response in an in vitro fertilization program. Obstet Gynecol 1996;88(5):779-84.
18. Beretta P, Franchi M, Ghezzi F, Busacca M, Zupi E, Bolis P. Randomized clinical trial of two laparoscopic treatments of endometriomas: cystectomy versus drainage and coagulation. Fertil Steril 1998;70(6):1176-80.
19. Alborzi S, Momtahan M, Parsanezhad ME, Dehbashi S, Zolghadri J, Alborzi S. A prospective, randomized study comparing laparoscopic ovarian cystectomy versus fenestration and coagulation in patients with endometriomas. Fertil Steril 2004;82 (6):1633-7.
20. Alborzi S, Ravanbakhsh R, Parsanezhad ME, Alborzi M, Alborzi S, Dehbashi S. A comparison of follicular response of ovaries to ovulation induction after laparoscopic ovarian cystectomy or fenestration and coagulation versus normal ovaries in patients with endometrioma. Fertil Steril 2007;88(2):507-9.
21. Pados G, Tsolakidis D, Assimakopoulos E, Athanatos D, Tarlatzis B. Sonographic changes after laparoscopic cystectomy compared with three-stage management in patients with ovarian endometriomas: a prospective randomized study. Hum Reprod 2010;25(3):672-7. doi: 10.1093/humrep/dep448.
Download attachments: KATD-1751
Manolya Yılmaz, Ahmet Uysal, Ahmet Seçkin Önoğlu, Fatma Uysal, Cüneyt Eftal Taner. The Effect of the Ovarian Endometrioma Surgery on Ovarian Reserve and Ovarian Blood Flow. J Clin Anal Med 2015;6(1): 65-8
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Seroprevalence of Rubella and Cytomegalovirus Among Childbearing Aged Women
Nilüfer Pekintürk
Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji, Manisa Devlet Hastanesi, Manisa, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.1766 Received: 28.03.2013 Accepted: 24.04.2013 Printed: 01.01.2015 J Clin Anal Med 2015;6(1): 69-71
Corresponding Author: Nilüfer Pekintürk, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji, Manisa Devlet Hastanesi, Manisa, Türkiye. GSM: +905058114455 E-Mail: npekinturk@hotmail.com
Aim: Rubella and cytomegalovirus (CMV) infection during pregnancy, can lead congenital infections causing serious abnormalities of fetus. Seronegative women’s babies are under risk of congenital infections, for both of virus. In this study, determination of rubella and CMV seroprevalence among childbearing aged women who presented to our hospital’s clinics is aimed.
Material and Method: Rubella IgG antibodies were investigated in 5415 sera and CMV IgG in 576 sera of women between 15-49 ages, in our hospital central laboratory, between 1 November 2008 and 31 August 2010.
Results: 5085 (93.9%) of seras tested detected positive for Rubella IgG antibodies and 562 (97.6%) seras were positive for CMV IgG.
Discussion: It has been determined that, 6.1% of childbearing aged women whose test results are evaluated, are susceptible to rubella, 2.4% are susceptible to CMV and their babies are at risk group for congenital infections. Childbearing aged women must be screened for rubella and CMV antibodies, and seronegative ones must be instructed about congenital infections and precautions decreasing risk and vaccined for rubella.
Keywords: Rubella; Cytomegalovirus; Childbearing Age
Giriş
Çocukluk çağında geçirildiğinde hafif seyirli makülopapüler döküntülü bir viral infeksiyona yol açan rubella, intrauterin dönemde geçirildiğinde pek çok organ anomalisi ile seyreden ciddi bir tablo oluşturur. Gebeliğin ilk iki ayında anne rubella infeksiyonu geçirirse fetusta %80 oranında infeksiyon gelişme riski vardır. Kesin mekanizma bilinmemekle beraber, virüsün embriyonik hücreleri infekte ederek çoğalmalarını inhibe ettiği, organogenesis sırasında persistan infeksiyon meydana getirdiği ve kromozomal kırıklara neden olduğu gösterilmiştir. Konjenital rubella sendromunun (KRS) klasik triadı kalp hastalığı, görme problemi ve işitme kaybıdır. İnfekte fetusların %60’ı doğumda asemptomatiktir. Ancak bunların %71’inde yaşamın ilk beş yılında kalıcı semptomlar ortaya çıkar ve işitme kaybı en sık rastlanan kalıcı sekeldir [1].
Konjenital rubella sendromunun tedavisi yoktur. Korunmada esas, tüm seronegatif doğurganlık yaş grubu kadınların ve 12-15 aylık tüm bebeklerin, ilkokula başlangıçlarında tekrarlanmak üzere aşılanmasıdır. Doğurganlık çağındaki her kadının hamilelik öncesi, rubella IgG antikorlarına bakılmalı ve negatif ise 3 ay hamile kalmama koşulu ile aşı önerilmelidir [1].
Sitomegalovirüs (CMV) ile intrauterin infekte olan yenidoğanların %10’unda semptom ve laboratuvar bulguları vardır. Konjenital CMV infeksiyonu çoklu organ tutulumu ile karakterize ve akut fulminan infeksiyon şeklinde seyreder. Doğumu takiben iki hafta içinde hepatosplenomegali, peteşi-purpura, sarılık, trombositopeni, anemi, nöbetler, intrauterin gelişme geriliği, mikrosefali, korioretinit ve intrakraniyal kalsifikasyon görülebilmekte, semptomlu bebeklerin %10-15’i kaybedilmekte ve yaşayanların %90’ında sekel kalmaktadır. Bu oranlar dikkate alındığında doğal olarak seronegatif anne adayları, CMV infeksiyonu açısından daha fazla risk altındadır [1,2].
Bu çalışmada hastanemiz kliniklerine başvuran doğurganlık yaş grubu (15-49 yaşlar arası) kadınların Rubella ve CMV seroprevalansının saptaması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
Bu çalışmada, hastanemiz merkez laboratuvarına, 1 Kasım 2008-31 Ağustos 2010 tarihleri arasında, çeşitli kliniklerden Rubella ve CMV IgG seropozitifliğinin belirlenmesi için gönderilen 15-49 yaş arası kadınlara ait 5415 Rubella IgG sonuçları ve 576 CMV IgG sonuçları retrospektif olarak incelenmiştir. Aynı hastaya ait ardışık test sonuçlarından sadece biri çalışmaya dahil edilmiştir. Serumlarda antikorlar Makro ELISA yöntemi ile (Cobas E411, Roche Diagnostics , Switzerland) üretici firma talimatları doğrultusunda araştırılmıştır.
Bulgular
Çalışmaya alınan 5415 serum örneğinin 5085’inde (%93.9) Rubella IgG pozitifliği saptanırken, CMV IgG araştırılan 576 serum örneğinin ise 562’sinde (%97.6) pozitiflik bulunmuştur.
Tartışma
Konjenital rubellanın o toplumda görülme oranı, kişilerin virüse duyarlılık durumuna, etkenin toplum içindeki sirkülasyonuna ve rubella aşısının uygulanmasına göre değişmektedir [3]. Türkiye’de çeşitli bölgelerde yapılan çalışmalarda, gebe kadınlarda rubella IgG pozitifliği %86.5-100 arasında bulunmuştur [4-9]. Doğurganlık yaş grubu kadınlarda yapılan çalışmalarda; Ankara’da Cengiz ve ark. %86, Malatya’da Tekerekoğlu ve ark. %88, Adana’da Aytaç ve ark. %91.6, Aydın’da Aydın ve ark. %92.99, yine Ankara’da Aksakal ve ark. %95.5 ve İstanbul’da Seker ve ark. %100 oranında rubella IgG seropozitifliği tespit etmişlerdir [10-15]. Çalışmalar arasında farklı oranların bulunması, çalışılan bölge, çalışmaya alınan grubun sosyoekonomik düzeyinden kaynaklanabileceği gibi, kullanılan kitlerin duyarlılık ve özgüllük faklılıkları ile de ilişkili olabilmektedir [10]. Çalışmamızda doğurganlık yaş grubu kadınlarda, %93.9 rubella IgG pozitifliği saptanmış olup, Türkiye’de yapılan diğer çalışmalarla benzer verilere ulaşılmıştır.
Türkiye’de iki doz (12 aylıkken 1 doz, ilkokul 1. sınıfta 1 doz) MMR (kızamık, kabakulak, kızamıkçık) kombine aşısı rutin aşı programına 2006 yılından itibaren eklenmiştir [16]. Bu nedenle çalışma grubumuzda bulunan %93.9’luk seropozitiflik oranı daha çok geçirilmiş infeksiyona bağlıdır. Sağlık Bakanlığı tarafından yürütülen program ile 2010 yılı sonuna kadar Türkiye’de yerli virüs dolaşımını durdurmak, dışarıdan gelecek yeni virüslerin ülkeye yerleşimini önlemek ve bu çerçevede ülke bazında %95’lik bir aşılama hızına ulaşmak hedeflenmiştir. Bu program ile, 2006-2008 yıllarında ilköğretime devam eden çocukların tamamının aşılanmasına yönelik çalışma yapılmıştır. Yine bu program kapsamında ilk kez 2009’da 18-35 yaş grubu kadınlara yönelik aşılama çalışmasına 33 ilde başlanmıştır [17]. Çalışmamızın yapıldığı Antalya ilinde bu uygulama Haziran 2010 itibariyle başladığından verilerimize etkisinin düşük olduğu kanaatindeyiz. Programın etkinliğine dair veriler sonraki yıllarda yapılacak benzer çalışmalarla elde edilebilecektir.
DSÖ verilerine göre, 1996’da rubella aşısını aşılama programlarında uygulayan ülkelerin sayısı 83 iken, 2008 yılı sonunda bu sayı 127’ye ulaşmıştır [18]. DSÖ’nün 2007 yılında yayınladığı laboratuar tanı kılavuzunda, KRS’unu kontrol altına almak isteyen ülkelerin adölesan çağ kızları ve/veya doğurganlık yaş grubu kadınları aşılamaları gerektiği ve kesin hedef popülasyonunun duyarlılık profiline, kültürel kabule ve uygulanabilirliğe göre belirlenebileceği belirtilmiştir. En hızlı etki, doğurganlık çağındaki kadınlara yönelik büyük aşı kampanyaları ile sağlanmaktadır. Aşılamanın doğurganlık çağı kadınları hedef dışı bırakarak sadece rutin programda uygulanmasının, KRS vakalarının devamına neden olacağı bildirilmiştir [19]. Tayvan’da, 1986 yılında tüm 15 yaşındaki kız okul çocuklarının, 1992 yılında da tüm doğurganlık yaş grubu kadınların rubella aşısı ile aşılanmasını kapsayan iki ulusal program yürütülmüştür. Sadece yetişkin kadınlara yönelik aşı programı uygulananlarda rubella duyarlılığı %23 iken, sadece okul programı uygulananlarda bu oran %4.8 olarak tespit edilmiştir. Her iki programın da uygulandığı grupta ise en yüksek etkinlik sağlanmış ve rubella duyarlılığı %1.3’e düşmüştür [20].
Yapılan maliyet yarar analizlerinde, aşılanmamış toplumlarda rubella infeksiyonu maliyetinin, toplumun aşılanma maliyetinden yaklaşık 11 kat fazla olduğu belirlenmiştir [21]. Çalışmamızda geriye dönük olarak test sonuçlarını değerlendirdiğimiz doğurganlık yaş grubu kadınların %6.1’inin gebelik dönemlerinde rubella infeksiyonu geçirme riski mevcuttur ve bu kadınların bebekleri KRS için risk altındadır. Ülkemizde halihazırda devam eden çocuklara yönelik rutin aşılama uygulaması yanında, doğurganlık yaş grubu kadınları hedefleyen, geniş çaplı kampanyalar düzenlenmeli, etkin aşılama ve KRS hakkında bilinçlendirme programları yapılmalıdır.
Konjenital infeksiyonun ve kalıtımsal olmayan sağırlığın en sık görülen nedeni olan sitomegalovirüs için aşı, yahut hamilelik süresince uygulanabilecek tedavi bulunmamaktadır [22]. Çalışmamızda CMV IgG seropozitifliği oldukça yüksek oranda (%97.6) bulunmuştur. Daha önce yine Antalya bölgesinde yapılan çalışmada, aynı yaş grubunda CMV IgG seroprevalansı çalışmamıza çok benzer şekilde %97.8 olarak saptanmıştır [23]. Ülkemizde doğurganlık yaş grubu kadınları araştıran çalışmalarda, Malatya’da %94, Ankara’da ise %99 CMV IgG pozitifliği gözlenmiştir [14,24]. Gebe kadınlarda ise bu oranlar %97.3, %96.4, %94.9 ve %98.2’dir [6-9].
Dünyada CMV seroprevalansı Güney Amerika, Afrika ve Güneydoğu Asya’da en yüksek, Batı Avrupa, Avustralya ve Kuzey Amerika’da en düşük değerlerdedir. Genel olarak, kadınlarda ve düşük sosyoekonomik düzeydeki bireylerde CMV seropozitiflik oranları daha yüksektir [25]. Çocuklarla yakın ilişkideki (çocuk bakımı ile ilgili çalışanlar vs.) kadınlar, gebe kalmadan önce CMV IgG testi yaptırmalı, eğer seronegatiflerse bebek ile temas sonrası el yıkayarak riski azaltmalı ve gebeliğin ilk yarısına kadar aylık olarak testleri tekrar ettirmelidirler [22].
Sonuç olarak, doğurganlık çağındaki kadınların gebe kalmadan önce rubella ve CMV antikorları için taranmaları, konjenital infeksiyonlar ve gebelikleri sırasında riski azaltacak tedbirler hakkında bilgilendirilmeleri, rubella açısından seronegatif olanların aşılanmaları gerekmektedir.
Competing interests
The authors declare that they have no competing interests.
Kaynaklar
1. Uz T. İntrauterin Viral İnfeksiyonlar ve Tanı. In: Ustaçelebi Ş, Abacıoğlu H, Badur S, editors. Moleküler Klinik ve Tanısal Mikrobiyoloji. Ankara: Güneş Kitabevi; 2004.p.273-84.
2. Bilgiç A, Özacar T. İnsan Sitomegalovirusu. In: Ustaçelebi Ş, editor. Temel ve Klinik Mikrobiyoloji. Ankara: Güneş Kitabevi; 1999.p.835-41.
3. Gershon AA. Rubella virus. In: Mandell GL, Douglas RG, Bennet JE, editors. Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. New York: Churchill-Livingstone; 2000.p.1708-12.
4. Cengiz A, Cengiz L, Us E, Cengiz AT. Gebe kadınların serumlarında rubella IgG ve IgM’nin ELISA ile araştırılması. Infeks Derg 2005;19(1):19-24.
5. Karakoç GB, Altintas DU, Kilinc B, Karabay A, Mungan NO, Yılmaz M, et al. Seroprevalence of rubella in school girls and pregnant women. Eur J Epidemiol 2003;18(1):81-4.
6. Uyar Y, Balci A, Akcali A, Cabar C. Prevalence of rubella and cytomegalovirus antibodies among pregnant women in northern Turkey. New Microbiol 2008;31(4):451-5.
7. Tamer GS, Dundar D, Caliskan E. Seroprevalence of Toxoplasma gondii, rubella and cytomegalovirus among pregnant women in western region of Turkey. Clin Invest Med 2009;32(1):43-7.
8. Ocak S, Zeteroglu S, Ozer C, Dolapcioglu K, Gungoren A. Seroprevalence of Toxoplasma gondii, rubella and cytomegalovirus among pregnant women in southern Turkey. Scand J Infect Dis 2007;39(3):231-4.
9. Akıncı P, Altuğlu İ, Sertöz R, Zeytinoğlu A. İzmir’deki gebelerde rubella ve sitomegalovirüs infeksiyonu seroprevalansı. Infeks Derg 2007;21(4):183-6.
10. Aydın N, Eyigör M, Kırdar S, Gültekin B, Evcil G. Doğurganlık yaş grubundaki kadınlarda rubella IgM ve IgG seroprevalansı. Infeks Derg 2009;23(3):113-6.
11. Aytaç N, Yapıcıoğlu B, Çetinalp S, Kibar F, Karaömerlioğlu Ö. Kızamıkçık aşısı ile aşılanmamış doğurgan çağ evli kadınlarda kızamıkçık duyarlılığı. TSK Koruyucu Hekim Bul 2007;6(1):9-16.
12. Cengiz A, Cengiz L, Us E, Cengiz AT. Doğurganlık çağındaki kızlarda ve kadınlarda rubella IgG ve IgM’nin ELISA ile araştırılması. Van Tıp Derg 2004;11(4):137-40.
13. Seker S, Abasıyanık MF, Salih BA. Rubella immun status of pregnant and non-pregnant women in İstanbul, Turkey. Saudi Med J 2004;25(5):575-9.
14. Tekerekoğlu MS, Çizmeci Z, Özerol İH, Durmaz R. Doğurganlık çağındaki kadınlarda rubella ve sitomegalovirüs antikorlarının araştırılması. Inonu Univ Tıp Fak Derg 2003;10(3):129-31.
15. Aksakal FN, Maral I, Cirak MY, Aygun R. Rubella seroprevalence among women of childbearing age residing in a rural region: Is there a need for rubella vaccination in Turkey? Jpn J Infect Dis 2007;60(4):157-60.
16. Özmert Elif N. Dünyada ve Türkiye’de aşılama takvimindeki gelişmeler. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2008;51(2):168-75.
17. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü. Kızamık, kızamıkçık ve konjenital kızamıkçık sendromu sürveyansı daimi genelgesi. Ankara: Genelgeler; 2010.p.18617-2010.
18. World Health Organization. Global Immunization Data October 2009. In: World Health Organization Global Immunization Coverage 2009. Geneva: WHO Document Production Services; 2009.
19. World Health Organization. Manual for the laboratory diagnosis of measles and rubella virus infection. In: World Health Organization Department of Immunization,Vaccines and Biologicals. 2nd ed. Geneva: WHO Document Production Services; 2007.p.16-7.
20. Su SB, Guo HR. Seroprevalence of rubella among women of childbearing age in Taiwan after nationwide vaccination. Am J Trop Med Hyg 2002;65(5):549-53.
21. Best JM, Icenogle JP, Brown DWG. Rubella. In: Zuckerman AJ, Banatvala JE, Griffiths PD, editors. Principles and Practice of Clinical Virology. 6th ed. West Sussex: Wiley-Blackwell; 2009.p.583-6.
22. Gilbert GL. Infections in pregnant women. Med J Aust 2002;176(5):229-36.
23. Ataman Ş, Çolak D, Günseren F, Şenol Y, Aktekin M, Gültekin M. Antalya bölgesinde cytomegalovirus (CMV) IgG seroprevalansının araştırılması. In: XXXI. Türk Mikrobiyoloji Kongresi Kongre Kitabı, Aydın; 2004.p.245.
24. Hizel S, Parker S, Onde U. Seroprevalence of cytomegalovirus infection among children and females in Ankara, Turkey, 1995. Pediatr Int 1999;41(5):506-9.
25. Cannon MJ, Schmıd DS, Hyde TB. Review of cytomegalovirus seroprevalence and demographic characteristics associated with infection. Rev Med Virol 2010;20(4):202-13.
Download attachments: KATD-1766
Nilüfer Pekintürk. Seroprevalence of Rubella and Cytomegalovirus Among Childbearing Aged Women. J Clin Anal Med 2015;6(1): 69-71
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Recurrence and Progression Rate of High Grade Ta Bladder Cancer: 5-Year Follow up Results
Muhammet Fatih Kılınç 1, Nurettin Cem Sönmez 2, Osman Murat İpek 2, Ayhan Dalkılıç 2, Serdar Arısan 2, Soner Güney 2
1 Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, Ankara, 2 Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.1815 Received: 15.04.2013 Accepted: 03.05.2013 Printed: 01.01.2015 J Clin Anal Med 2015;6(1): 72-4
Corresponding Author: Muhammet Fatih Kılınç, Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, Ankara, Türkiye. GSM: +905317941525 E-Mail: mdfatihkilinc@yahoo.com
Aim: The aim of the present study to evaluate recurrence and progression rates and success of BCG therapy, in a population with high grade Ta bladder cancer.
Material and Method: Of the 45 patients treated and follow up at our institution from 1997 to 2005 for the histopathological diagnosis of primary bladder cancer with high grade Ta bladder cancer were treated with BCG weekly for 6 weeks. At a follow up of mean 55,6 months patients were evaluated with urinary cytology, cystoscopy, transurethral resection and random mucosal biopsies. Recurrence, grade and stage progression were analyzed.
Results: Of the 48 patients 8 (16,6%) responded positively to BCG without recurrence, while disease recurred as stage Ta in 14 (29,1%) and progressed as stage T1 in 11 (22,9% ) at a five- year follow up, and progressed to muscle layer infiltration in 15 (31,25%). Three (6%) patients died of bladder cancer. The number of tumors, gender, age and size of tumors did not appear to be predictive factors of progression to muscle invasion but an association with carcinoma in situ appeared to correlate highly with progression (p <0.001).
Discussion: Our study demonstrates the high progression potential of high grade Ta bladder cancer, since nearly 50% recurred and 30 % progressed to invasive disease. These results may be closely compared with the results of previous trials of high grade T1 bladder cancer. We suggest that recurrence should be detected at an early stage using long-term follow up with strict observance of the surveillance protocols during a minimum 5-year tumor-free period.
Keywords: Urinary Bladder Neoplasm; Disease Progression; Recurrence; High Grade Ta
Giriş
Mesane kanseri üriner sistemin en sık görülen kanseridir. Dünya genelinde standartize edilmiş yaşlarda insidans hızı; erkeklerde 10.1/100.000, kadınlarda 2.5/100.000 olarak saptanmıştır [1]. Ülkemizde nüfus tabanlı kanser kayıt merkezi bulunan sekiz ilin verilerine dayandırılarak yapılan çalışmada [2], 2006 yılında erkeklerde yüz binde 19,6, kadınlarda 2,5 olarak tahmin edilmiştir. Çalışmaya göre erkeklerde en sık görülen üçüncü kanser türü olup , tüm kanserler içindeki payı %8.5’ tir. Kadınlarda ise 13. sıradadır [3, 4]. Mesane kanserinin %75-85’ inde hastalık, mukoza (evre Ta-CIS) veya submukozaya (evre T1) sınırlıdır. Bu kategoriler kas invaziv olmayan mesane kanserleri (KİOMK) olarak gruplandırılmıştır. KİOMK heterojen bir gruptur. KİOMK’ li hastaların yaklaşık %70’ i Ta tümörü olarak karşımıza gelir [5]. Ta tümörlerin çoğu düşük derecelidir. Yüksek dereceli Ta mesane kanserleri ender görülür ve düşük dereceli Ta tümörlere oranla daha yüksek progresyon oranlarına sahiptir [6]. T1 ve Ta tümörler birlikte değerlendirildiğinde çalışmalarda yüksek dereceli pTa tümörlerin sıklığı %4,1 ila %6,9 arasında değişmektedir [7]. KİOMK’ de kasa invaziv hastalığa progresyon acısından en önemli prognostik faktör tümör derecesidir [8]. Tümör derecelerine göre Ta ve T1 tümörler arasında progresyon riski acısından büyük bir fark vardır. Bununla birlikte yüksek dereceli tümörler arasında progresyon riski arasındaki fark birbirine yakındır [9].
KİOMK için rekürrens ve progresyon olasılığı ile ilgili öngörüde bulunmaya yönelik prognostik faktörlerle ilgili birçok çalışma yapılmaya devam edilmektedir. Fakat nadir görülen yüksek dereceli Ta mesane kanseri ile ilgili çok sayıda çalışma mevcut değildir. Biz bu çalışmada yüksek dereceli Ta mesane kanseri olan bu hasta grubunda rekürrens, progresyon oranları ve BCG tedavisinin başarısını inceledik.
Gereç ve Yöntem
1997-2005 yılları arasında kliniğimizde histopatolojik tanısı KİOMK olan ve 5 yıllık takip sonuçları olan 368 hastanın verileri analiz edildi. Histopatolojik tanısı 1973/2004 WHO sınıflamasına göre yüksek dereceli Ta mesane kanseri saptanan primer mesane kanseri 57 hasta incelendi. Tüm hastalara rezidüel tümör ihtimali ve bazı hastalarda ise patoloji spesmeninde kas dokusu örneği olmadığı için ikinci TUR yapıldı. İkinci TUR yapılan ve patoloji sonucu T1G3 (6, %10) veya kas invaziv mesane kanseri gelen hastalar (3, %5) çalışma dışı bırakıldı. Geri kalan 48 hasta çalışmaya dahil edildi. Ortalama 55,6 aylık takip süresince, çalışma kriterlerine uyan 48 hasta sistoskopi ve gerektiğinde TUR ile takip edildi. Tüm hastalar post operatif erken dönem mitomysin-C kemoterapisi aldı. Hastalar 6 hafta boyunca haftada bir olmak üzere BCG tedavisi aldı. Hastaların rekürrens ve progresyon açısından 1 ve 5 yıllık takip sonuçları değerlendirildi. Patoloji değerlendirmesi tek merkezde ve üroonkoloji konusunda uzman patologlar tarafından yapılmıştır. Verilerin istatistiksel analizinde tek değişkenli analiz uygulandı ve p<0.005 anlamlı kabul edildi. Tek değişkenli analizde; tümör sayısı, cinsiyet, yaş, CIS birlikteliği ve tümör boyutu ile rekürrens ve kas invazyonu arasındaki bağımsız ilişki analiz edildi.
Bulgular
KİOMK nedeni ile takip edilen hastaların 48 ‘i nadir rastlanan yüksek dereceli Ta mesane tümörü olarak saptandı. Hastaların yaklaşık olarak %80‘ i erkek, %20’ si kadındı. 65 yaşından büyük olan hasta sayısı 22 (%46) olarak gözlendi. Tümör boyutu 3 cm.den büyük olan hasta sayısı 21 (%44) idi. CIS birlikteliği olan hasta sayısı 8 (%15) idi. Hasta özellikleri Tablo 1’ de gösterilmiştir.
48 hastanın 8’i (%16,6) BCG tedavisine yanıt verdi ve bu hastalarda rekürrens izlenmedi. 14 (%29.1) hastada Ta evresinde nüks ettiği ve 11 (%22.9) hastada T1 evresine progresyon olduğu kayıt altına alındı. 15 (%31.25) hastada kasa invazyon gözlenerek progresyon saptandı. CIS birlikteliği bulunan 8(%16.6) hastanın hepsinde progresyon görülmüştür. Hastaların hiçbirisinde metastaz saptanmadı. Takip sırasında 3 hasta (%6) mesane tümörü nedeni ile kaybedildi.
Tek tek değerlendirildiğinde; yaş, tümör sayısı, tümör boyutu, CIS varlığı hastanın rekurrens olmasında anlamlı risk faktörü olarak saptanmadı. Tek değişkenli analizde tümör sayısı, cins, yaş ve tümör boyutu kas invazyonunu öngören faktörler olarak görülmedi. Yalnızca CIS birlikteliği progresyon ile büyük oranda bağlantılı saptandı (p<0.001) (Tablo 2).
Tartışma
Yüksek dereceli papiller tümörlerin lamina propriaya derinleşmeden mukoza ile sınırlı kalması nadir görülen bir durumdur. Kas invaziv olmayan TaT1 tümörlerin değerlendirildiği birçok çalışma yapılmıştır. Bu çalışmalarda yüksek dereceli Ta mesane kanseri insidansının %3 ile %18 arasında seyrettiği izlenmiş. T1 ve Ta tümörlerin birlikte değerlendirildiği çalışmalarda yüksek dereceli pTa tümörlerin insidansının %1,7 ila %9,3 arasında değiştiği görülmüş ve ortalama %4,1 olarak bulunmuştur [7]. Bu düşük oranların aksine Herr ve ark. [10] yaptığı ve 148 yüksek dereceli Ta mesane kanseri hastasını değerlendirdiği çalışmada yüksek dereceli Ta oranını %84,5 olarak bildirmiştir. Bu çalışmayı incelediğimizde bu hastaların yüksek oranda CIS birlikteliği olan ve sık rekürrens gösteren hasta gruplarından oluştuğu ortaya çıkmaktadır. Bizim çalışmamızda bu oran literatürle uyumlu bir şekilde %13 olarak bulunmuştur. 5 yıllık sonuçlara baktığımızda hasta grubumuzda da sık rekürrens gösteren hastalarda CIS birlikteliğinin olduğu gözlenmiştir.
Yüksek dereceli Ta mesane kanseri çalışmalarından yüksek insidans bildiren çalışmalar bu yüksekliğin nedeni olarak kullanılan 1998 WHO/ ISUP sistemi olarak göstermişlerdir. G2/ G3 ayrımında zorluklar olduğu ve araştırmacıların kendi içindeki değerlendirmelerinde farklı sonuçlara ulaştıkları vurgulanmaktadır. Lokal patologların yüksek dereceli Ta olarak değerlendirdiği preparatların sadece %23 ‘ünün nihai sonucu yüksek dereceli Ta olarak kabul edilmiştir [7]. 2004 WHO sınıflamasında diğer sınıflamalara özellikle de 1973 sınıflandırmasına göre bu farklılıklar daha aza indirgenmiştir [11]. Sonuç olarak T evresi, CIS ve yüksek dereceli lezyonların ayrıntılı bir şekilde gözden geçirmesini şiddetle önerilmektedir.
Patolojik tanıdaki yanılma olasılıkları düşünüldüğünde yüksek dereceli Ta tümörlerde re-TUR ayrı bir önem kazanmaktadır [12-15]. Han ve ark. [10] kas invaziv olmayan mesane kanseri olgularını değerlendirdikleri çalışmalarında 25 Ta tümörün 16’sında (%64) rezidüel tümör saptamışlardır. İkinci TUR sonrasında bu olgulardan ikisinde evre değişmiş (%8), birinde (%4) T1, diğerinde de (%4) T2 tümör saptamışlardır. Bizim çalışmamızda ikinci TUR yapılan hastaların 6‘sında (%10 ) evre T1, 3’ ünde (%5) evre T2 olarak bulunmuştur. Yüksek dereceli pTa rapor edilen olgularda re-TUR doğru evreyi belirleyebilmek için oldukça yararlıdır. Re-TUR’ un ilk operasyondan 4-6 hafta sonra yapılması önerilir.
363 Ta tümörün değerlendirildiği Holmang ve ark.[16] yaptığı bir çalışmada yüksek dereceli papiller ürotelyal kanser grubunun progresyon riski diğer düşük riskli gruplara göre artmıştı (%23-%4, p<0.001). Yüksek dereceli papiller ürotelyal kanser grubu ayrıca %16 oranında hastalığa bağlı ölüm riski ile en riskli grup olarak saptandı. Bu oranlar düşük malignite potansiyelli papiller ürotelyal neoplazide %0 ve düşük dereceli papiller ürotelyal kanserde %4 idi.
Lebret ve ark. [17] intravezikal BCG tedavisi uyguladıkları yüksek dereceli pTa grubunda %50 rekürrens ve %25 kasa invaziv hastalığa progresyon saptamışlardır. Bizim çalışmamızda da bu sonuçlara benzer sonuçlar elde edilmiştir. 48 hastanın takip süresince 14’ (%29.1) ünde Ta evresinde nüks ettiği, 11 (%22.9) inde T1 evresine ve 15 (%31,25) inde ise kasa progrese olduğu saptandı.
Yakın zamanda yüksek rekurrens ve progresyon oranlarına sahip hasta grubu ile yapılan çalışmalarda tedavi olarak yüksek dereceli Ta tanısı alan hastalara rezeksiyondan 2-3 hafta sonra 6 haftalık BCG indüksiyon tedavisi ve 1- 3 yıl idame BCG tedavisi önerilmektedir [18,19].
Sonuç olarak; bizim çalışmamız, neredeyse %50 rekürrens ve %30 progresyon oranları gözlenen yüksek dereceli Ta mesane kanserinin progresyon açısından yüksek potansiyele sahip olduğunu göstermiştir. Bu çalışma yüksek dereceli T1 mesane kanseri çalışmalarının daha önceki sonuçları ile karşılaştırıldığında benzer sonuçlar elde edildiği görülecektir. Biz en az 5 yıllık dönemde takip protokollerine titizlikle uyularak rekürrensin erken bir aşamada tespit edilmesi gerektiğini düşünüyoruz.
Çıkar Çakışması ve Finansman Beyanı
Bu çalışmada çıkar çakışması ve finansman destek alındığı beyan edilmemiştir.
Kaynaklar
1. Ploeg M, Aben KKH, Kiemeney LA. The present and future burden of urinary bladder cancer in the world. World J Urol 2009;27(3):289-93.
2. Eser S, Yakut C, Özdemir R, Karakilinç H, Özalan S, Marshall SF, et al. Cancer Incidence Rates In Turkey in 2006: A Detailed Registry Based Estimation. Asian Pac J Cancer Prev 2010;11(6):1731-9.
3. Paneu C,Schaffer P, Bollack C: Epidemiology of bladder cancer. Ann Urol (Paris) 1992;26(5):281-93.
4. Clavel J,Cordier S, Boccon-Gibod, Hemon D. Tobacco and bladder cancer in males: Increased risk for inhalers and smokers of black tobacco. Int J Cancer 1989;44(4):605-10.
5. Pasin E, Josephson DY, Mitra AP, Cote RJ, Stein JP. Superficial Bladder Cancer: An Update on Etiology, MolecularDevelopment, Classification, and Natural History. Rev Urol 2008;10(1):31-43.
6. Bostwick DG. Natural history of early bladder cancer. J Cell Biochem 1992;161:31-8.
7. Sylvester RJ, van der Meijden A, Witjes JA, Jakse G, Nonomura N, Cheng C, et al. High-grade Ta urothelial carcinoma and carcinoma in situ of the bladder. Urology 2005; 66(1):90-107.
8. Millan-Rodriguez F, Chechile-Toniolo G, Salvador Bayarri J, et al. Multivariate analysis of the prognostic factors of primary superficial bladder cancer. J Urol 2000;163(1):73-8.
9. Norming U, Tribukait B, Nyman CR, Nilsson B, Wang N.Prognostic significance of mucosal aneuploidy in stage Ta/T1 grade 3 carcinoma of the bladder. J Urol 1992;148(5):1420-7.
10. Herr HW. Tumor progression and survival of patients with high grade, non-invasive papillary (Ta G3) bladder tumors: 15 year outcome. J Urol 2000;163(1):60–2.
11. May M, Brookman-Amissah S, Roigas J, Hartmann A, Störkel S, Kristiansen G, et al. Prognostic accuracy of individual uropathologists in noninvasive urinary bladder carcinoma: a multicentre study comparing the 1973 and 2004 World Health Organisation Classifications. Eur Urol 2010;57(5):850-8.
12. Donat SM. Evaluation and follow-up strategies for superficial bladder cancer. Urol Clin North Am 2003;30(4):765–76.
13. Miladi M, Peyromaure M, Zerbib M, Saïghi D, Debré B. The value of a second transurethral resection action in evaluating patients with bladder tumours. Eur Urol 2003;43(3):241–5.
14. Jakse G, Algaba F, Malmstrom P-U, Oosterlinck W. A secondlook TUR in T1 transitional cell carcinoma: Why? Eur Urol 2004;45(2):539–46.
15. Han KS, Joung JY, Cho KS, Seo HK, Chung J, Park WS, Lee KH. Results of repeated transurethral resection for a second opinion in patients referred for non muscle invasive bladder cancer: the referral cancer center experience and review of the literature. J Endourol 2008;22(12):2699-704.
16. Holmang S, Andius P, Hedelin H, Wester K, Busch C, Johansson SL. Stage progression in Ta papillary urothelial tumors: relationship to grade, immunohistochemical expression of tumor markers, mitotic frequency and DNA ploidy. J Urol 2001;165(4):1124–30.
17. Lebret T, Bohin D, Kassardjian Z, Herve JM, Molinie V, Barre P, et al. Recurrence, progression and success in stage Ta grade 3 bladder tumors treated with low dose bacillus Calmette-Guerin instillations. J Urol 2000;163(1):63-7.
18. Sylvester RJ, van der Meijden APM, and Lamm DL. Intravesical bacillus Calmette- Guerin reduces the risk of progression in patients with superficial bladder cancer: a metaanalysis of the published results of randomized clinical trials. J Urol 2002;168(5):1964–70.
19. Bohle A, Jocham D, and Bock PR. Intravesical bacillus Calmette-Guerin versus mitomycin C for superficial bladder cancer: a formal metaanalysis of comparative studies on recurrence and toxicity. J Urol 2003;169(1):90-5.
Download attachments: KATD-1815
Muhammet Fatih Kılınç, Nurettin Cem Sönmez, Osman Murat İpek, Ayhan Dalkılıç, Serdar Arısan, Soner Güney. Recurrence and Progression Rate of High Grade Ta Bladder Cancer: 5-Year Follow up Results. J Clin Anal Med 2015;6(1): 72-4
Citations in Google Scholar: Google Scholar
The Effects of Hysteroscopic Submucosal Myoma Resection on Number of Sanitary Pads
Semih Mun 1, Ahmet Uysal 1, 2, Ahmet Seçkin Önoğlu 1, Fatma Uysal 3, Cüneyt Eftal Taner 1
1 SB Aegean Maternity and Teaching Hospital, Obstetrics and Gynecology, Izmir, 2 Çanakkale Onsekiz Mart University, Obstetrics and Gynecology, Çanakkale, 3 SB Aegean Maternity and Teaching Hospital, Department of Radiology, Izmir, Turkey
DOI: 10.4328/JCAM.1820 Received: 16.04.2013 Accepted: 02.05.2013 Printed: 01.01.2015 J Clin Anal Med 2015;6(1): 75-8
Corresponding Author: Ahmet Uysal, Çanakkale Onsekiz Mart University, Obstetrics and Gynecology, Çanakkale, Turkey. GSM: +905332635540 E-Mail: drahmetuysal@hotmail.com
Aim: To research the effect of hysteroscopic resection of submucosal myoma (HRSM) on the amount of pads used during the menstrual period in a premenopausal patient with menometrorrhagia caused by submucosal fibroids.
Material and Method: A total of 27 women with submucosal fibroids were included in this prospective study using the Pictorial Blood Assessment Chart (PBAC) to evaluate quantity of menorrhagia. Bleeding evaluation and number of pads used by patients in the 6th month after HRSM were recorded.
Results: The average age of patients included in the study was 41±5.1. Of 27 patients 20 (74%) had one. 4 (14%) had two and 3 (12%) had three or more submucosal myomas. The diameter of removed fibroids were 17 (63%) less than 3 cm, 6 (22%) between 3 and 5 cm and 4 (15%) were above 5 cm. In the postoperative 6th month on the day of heaviest menstrual bleeding average number of pads used dropped to 3.8 compared to 9.1 in the preoperative period (p<0.05).
Discussion: HRSM performed due to menometrorrhagia in the premenopausal period significantly reduces the number of pads used and the number of days of bleeding.
Keywords: Submucosal Myoma; Menorrhagia; Hysteroscopy; Sanitary Pad
Introduction
Uterine myoma is the most frequently seen tumor in women’s’ pelvises during the reproductive period. They may be asymptomatic, or cause menorrhagia (30%), pelvic pain or pressure symptoms (34%), infertility (2.7%) and repeated pregnancy loss (3%). About 5-10% of these tumors is submucosal and protrudes into the endometrial cavity causing pressure. They are normally discovered in cases of abnormal uterine bleeding, but may also cause other important problems such as repeated pregnancy loss and infertility. The traditional treatment approach is hysteretomic myomectomy or hysterectomy the majority of the time [1-4]. An alternative and minimally invasive treatment modality is hysteroscopic resection of submucosal myoma (HRSM), first performed by Neuwith and Amin in 1976 [5]. With the development of technology since that time the success and applicability of this procedure has increased.
There are several advantages to HRSM, especially for submucosal fibroids, compared to conventional treatment. It is a day treatment, with low cost, and low operative and pain morbidity. After the procedure in the case of a wanted pregnancy it protects the woman’s chances of giving birth vaginally. To date there have been many studies on morbidity, procedure management, pregnancy results, and control of bleeding in hysteroscopic approaches to submucosal myoma [5-10]. While this data is important to evaluate the success of the procedure for the surgeon, many women are more interested in a simple and basic sign of satisfaction, the number of pads used during the menstrual period. There is limited data on this topic in the literature.
Starting with this gap we researched the effect of HRSM on the daily number of pads used by premenopausal women during menstruation. We aimed to consider the success of hysteroscopic resection of myoma from the point of view of premenopausal women.
Material and Method
This prospective study included patients who attended the third-level diagnosis and treatment center at the gynecology clinic in our hospital with a diagnosis of menometrorrhagia. After necessary emergency treatment, if required, all patients gave a detailed history, had a gynecologic examination and were evaluated with a vaginal ultrasound carried out by an experienced radiologist.
After evaluation 27 patients diagnosed with submucosal myoma and who wished to protect the uterus were admitted to the study group. Ethical permission and informed consent were given by the patients while note was taken of facial expressions.
Patients were evaluated in terms of age, numbers of pregnancies, children, and abortus and menopausal situation. Menorrhagia amounts were recorded using the Pictorial Blood Assessment Chart (PBAC) [11] (number of pads during heaviest part of cycle). Gynecological-pelvic examinations showed 81.4% (22/27 patients) had normal size uterus while 18.5% (5/27) had larger than normal size uterus. There was no atypical pathology observed in preoperative cervical smears of all patients. Before the hysteroscopic procedure all patients were given routine biochemical tests and internal medicine and anesthesia consultations found no obstacles to the operation.
Under spinal anesthesia, in the dorsolithotomy position, patients’ cervixes were dilated with a 6 mm Hegar dilator. The operative procedure was completed using a 25.6 French Gauge walled 30o telescopic resectoscope with cutting loop. Distension media was 1.5% glycine hysteromat administered at less than 150 mmHg pressure. During the operation, given and discharged fluids were measured and deficit was calculated. Removed material was sent to pathology for examination.
Patients were observed after the operation for 24 hours in the hospital. During observation, fever, hemorrhage, vital signs and intravasation and TUR syndrome symptoms were monitored. In the sixth month after the operation the patients’ hemogram values, vaginal ultrasound check, bleeding patterns and number of pads used on the heaviest day of menses were recorded on evaluation cards. Patients’ preoperative and postoperative menorrhagia amounts were compared to measure the success of the procedure.
Statistical analyses were performed using the SPSS software version 10. Differences between groups (before and after six-month of treatment) were inspected by using paired t tests. A p value of <0.05 was considered significant.
Results
The average age of the patient group in the study was 41±5.1 with a range of 36 to 47 years. The average number of pregnancies was 2.82 (0-4) and average number of children was 1.72. The number of abortus was 0.24 (0-5). The general characteristics of the patients are summarized in Table 1.
All patients were administered spinal anesthesia by an anesthesiologist. No complications requiring extra anesthesia, or linked to anesthesia, developed.
Of 27 patients 20 (74%) had one, 4 (14%) had two and 3 (12%) had three or more submucosal fibroids. Of removed fibroids, 17 (63%) were less than 3 cm, 6 (22%) were between 3-5 cm and 4 (15%) were greater than 5 cm diameter (Table 2).
All patients had a total myomectomy during the operation. None required a second operation.
The average duration of the operation was 25 minutes (15-60); the average amount of distension media (1.5% glycine) used was 4.9 liters (1.5-9). The average fluid deficit for the procedure was 0.5 liters (0.1-1) (Table 3).
Patients encountered no major complications during the operation or in the early postoperative period. Eight patients (29.6%) had bilateral groin pain that responded to NSAID in the postoperative period. Patients were given a postoperative single dose of 1st generation cephalosporin. Postoperative fever and infection were not observed.
Pathologic results showed all removed material (100%) was myoma. In 8 cases (29.6%) there were additional endometrial polyps.
All patients were repeatedly called for check up in the postoperative 1st, 6th and 12th months. The number of pads used during heaviest menstrual bleeding was asked. On questioning the average number of pads used had dropped from 9.1 in the preoperative period to 3.8 in the 6th month postoperative (p<0.05) (fig 1). Although decreasing pad numbers, 2 patients (7.4%) reported no difference between their preoperative and postoperative symptoms. However these patients reported their menstruation days had shortened and that they were satisfied. No additional treatment was envisioned for these two patients.
No patient was given GnRH analogue in the postoperative period. At the end of the first year TVUSG check-up found no recurrence of myoma.
Discussion
In the premenopausal period for women with a complaint of menometrorrhagia who wish to protect their uterus HRSM caused a significant reduction in the number of hygienic pads used during the menstrual period and number of days of bleeding (fig 2).
In women with abnormal uterine bleeding in the premenopausal period 25% are diagnosed with submucosal myoma. This patient group has a rate of abnormal uterine bleeding of 70-80% and it constitutes an indication for hysteroscopic myomectomy [3,4,7,12].
Since Neuwith and Amin [5] technological hardware has developed making hysteroscopic resection a minimally invasive and standard treatment modality for submucosal myoma. Especially with fertility and protecting the organ the current ideal in choosing a surgical treatment, this brings hysteroscopic resection to the fore compared with other choices for submucosal myoma treatment [9,12].
There is no meta-analysis in the literature of HRSM done due to AUB. However studies showing HRSM has a success rate of 70-99% in controlling AUB is known. As the monitoring period lengthens, generally this success rate reduces due to recurrence of myoma and a range of dysfunctional factors [6,10] .
Indman et al. [7] performed hysteroscopic resection on 51 submucosal myoma cases with menorrhagia complaints and followed them for 5 years. Follow-up showed one patient had menorrhagia and two required hysterectomy for different reasons while 3 patients required another myomectomy. There was a significant reduction in amount of menorrhagia and dysmenorrhea.
Brooks and Loffer [13] reported a 90% success rate in 90 submucosal myoma and endometrial polyp patients who did not accept hysterectomy and myomectomy but underwent endometrial ablation and myoma resection with a resectoscope. They reported in conclusion that myoma and polyp resection combined with endometrial ablation may be an alternative to hysterectomy. Again Loffer et al. in a study of 43 submucosal myoma cases with a year follow-up found 40 (93%) reported menorrhagia under control [8].
In our study patients menstrual bleeding was queried with PBAC [11]. Procedure success was measured by detailed report of the number of pads used on the heaviest day of menstrual bleeding. There was a significant reduction in menstrual bleeding in our patients after HRSM due to submucosal myoma diagnosis. Comparing the number of pads used on the heaviest day of menstrual bleeding, 6 months postoperative the number had reduced to 3.8 compared to 9.1 preoperative and the difference was statistically significant (p<0.05). Only 2 (7.4%) patients reported no significant difference in the number of pads pre and postoperative. However both patients reported their menstruation duration had reduced and that they were satisfied with the operation. No further treatment was envisioned for these patients.
Current publications do not recommend use of a GnRH analogue before the HRSM procedure. In our series no case used GnRH [14]. In the literature the rate of infection after hysteroscopy is very low. However the full role of antibiotic use before and after the operation is not clear. If the cavity is fully emptied after the procedure febrile reaction should be prevented. After prophylactic antibiotic use 0.4% infection developed however Pyper et al. did not use prophylactic antibiotics and did not report any postoperative infection [15-19]. The current study did not use prophylactic antibiotics however in the postoperative period a single dose of intravenous 1st generation cephalosporin group antibiotic was administered. Monitoring found no patient in the early or late postoperative period showed signs of infection, fever or endometritis.
The successful results and low complication rates of hysteroscopic surgery proves it to be a safe and effective method. The patient can return to social life quickly, the amount of time occupying a hospital bed is reduced, the operation team and duration is efficient, postoperative care costs are low and most important the patient does not have the psychological trauma of losing an organ. In addition to these, our study shows that HRSM patients use significantly fewer pads during their menstrual period.
Competing interests
The authors declare that they have no competing interests.
References
1. NICE. CG44. Heavy Menstrual Bleeding. Clinical Guideline No. 44. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence. RCOG Press. NewYork; 2007.
2. ACOG Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG practice bulletin. Surgical alternatives to hysterectomy in the management of leiomyomas. Int J Gynaecol Obstet 2001;73(3):285-93.
3. Yang JH, Chen MJ, Chen CD, Chen CL, Ho HN, Yang YS. Yang Impact of submucous myoma on the severity of anemia. Fertil Steril 2011;95(5):1769-72.
4. Lefebvre G, Vilos G, Allaire C, Jeffrey J, Arneja J, Birch C, et al. (Clinical Practice Gynaecology Committee, Society for Obstetricians and Gynaecologists of Canada.) The management of uterine leiomyomas. J Obstet Gynaecol Can 2003;25(5):396-418.
5. Neuwirth RS, Amin HK. Excision of submucus fibroids with hysteroscopic control. Am J Obstet Gynecol 1976;126(1):95-9.
6. Lasmar RB, Xinmei Z, Indman PD, Celeste RK, Di Spiezio Sardo A. Feasibility of a new system of classification of submucous myomas: a multicenter study. Fertil Steril 2011;95(6):2073-7.
7. Öndiman PD. Hsteroscopic treatment of submucous myomas. Clin Obstet Gynecol. 2006 Dec; 49(4);811-20.Rewiv.
8. Loffer FD. Hysteroscopic myomectomy in postmenopausal women. J Minim Önvasive Gynecol 2005;12(4):323-5.
9. Vercellini P, Zaina B, Yaylayan L, Pisacreta A, De Giorgi O, Crosignani PG. Hysteroscopic myomectomy: long-term effects on menstrual pattern and fertility. Obstetrics and Gynecology 1999;94(3):341–7.
10. van Dongen H, Emanuel MH, Smeets MJ, Trimbos B, Jansen FW. Follow-up after incomplete hysteroscopic removal of uterine fibroids. Acta Obstet Gynecol Scand 2006;85(12):1463-7.
11. Higham JM, O’Brien PM, Shaw RW. Assessment of menstrual blood loss using a pictorial chart. Br J Obstet Gynaecol 1990;97(8):734-9.
12. Metwally M, Cheong YC, Horne AW. Surgical treatment of fibroids for subfertility. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD003857. doi: 10.1002/14651858.CD003857.pub3.
13. Brooks PG, Loffer FD, Serden SP. Resectoscopic removal of symptomatic intrauterine lesions. J Reprod Med 1989;34(7):435-7.
14. Coddington CC, Grow DR, Ahmed MS, Toner JP, Cook E, Diamond MP. Gonadotropin-releasing hormone agonist pretreatment did not decrease postoperative adhesion formation after abdominal myomectomy in a randomized control trial. Fertil Steril 2009;91(5):1909-13. doi: 10.1016/j.fertnstert.2008.02.128
15. Campo S. Hysteroscopy requirements and complications. Minerva Gynecol 2007;59(4):451-7.
16. Cooper JM, Brady RM. Late complications of operative hysteroscopy. Obstet Gynecol Clin North Am 2000;27(2):367-74.
17. Murakami T, Tamura M, Ozawa Y, Suzuki H, Terada Y, Okamura K. Safe techniques in surgery for hysteroscopic myomectomy. J Obstet Gynaecol Res 2005;31(3):216-23.
18. Pyper RJ, Haeri AD. A review of 80 endometrial resections for menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol 1991;98(10):1049-54.
19. Di Spiezio SA, Mazzon I, Bramante S, et al. Hysteroscopic myomectomy: a comprehensive review of surgical techniques. Human Reproduction Update 2008;14(2):101–19.
Download attachments: KATD-1820
Semih Mun, Ahmet Uysal, Ahmet Seçkin Önoğlu, Fatma Uysal, Cüneyt Eftal Taner. The Effects of Hysteroscopic Submucosal Myoma Resection on Number of Sanitary Pads. J Clin Anal Med 2015;6(1): 75-8
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Helicobacter Pylori Seropostivity of Colon Cancer
F. Tuğba Köş 1, Sevilay Sezer 2, Ozan Yazıcı 3, Burak Civelek 3, Ayla Yıldız 4, Sercan Aksoy 3, Nuriye Özdemir 3, Doğan Uncu 3, Bülent Akıncı 3, Nurullah Zengin 3
1 Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı, Kahramanmaraş, 2 Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Biyokimya Kliniği, Ankara, 3 Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Tıbbi Onkoloji Kliniği, Ankara, 4 Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Gastroenteroloji Kliniği, Ankara, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.1826 Received: 19.04.2013 Accepted: 07.05.2013 Printed: 01.01.2015 J Clin Anal Med 2015;6(1): 79-82
Corresponding Author: F. Tugba Kos, Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı, 46000, Merkez, Kahramanmaraş, Türkiye. GSM.: +905323064615 F.: +90 3442212371 E-Mail: tugbasan@yahoo.com
Aim: Until now many researches have showed that Helicobacter pylori infection may be etiological factor of colorectal cancer. The aim of current study was to investigate the frequency of H.pylori infection seropositivity of colorectal cancer patients and compare the clinicopathological features of H.pylori positive patients with negative ones.
Material and Method: Seventy four colorectal patients were included in study. Retrospectively, patients clinical features, surgery history and pathological characteristics were screened. Patients group serum samples were collected. H.pylori Ig G level were quantitatively measured with ELISA method and levels above 5 arbU/ml were accepted as seropositive.
Results: Patients median age was 60.5 ( range 26-83) and 56.8% (n=42) were male. H.pylori Ig G was positive in 37.8% (n=28) and negative in 62.2% (n=46) of patient group. H.pylori serpositive and negative patients median age of diagnosis were 56 and 64 respectively (p=0.01). There were no significant difference between H.pylori seropositive group when compared with negative group according to age, level of CEA and Ca 19-9, stage, lymph node involvement, perineural and vascular invasion, presence of polyps, differantion, localisation of tumours.
Discussion: H.pylori seropositive patients were diagnosed at younger age. Association of this finding with etiology was confusing. Further studies with healthy controls may provide detailed information about whether H.pylori seropositivity is associated with colorectal cancer etiology.
Keywords: Colorectal Cancer; Helicobacter Pylori; Seropositivity
Giriş
Gram negatif bir bakteri olan Helikobakter pylori (H. pylori) gastrik mukozayı enfekte ederek kronik gastritis, peptik ülserasyona neden olur. Ayrıca enfeksiyonunun gastrik kanserler için major risk faktörlerinden olduğu bilinmektedir [1]. Ayrıca gastrik mukoza ilişkili lenfoid doku lenfoma gelişimi ile de ilişkisi gösterilmiştir [2]. H. pylori serum gastrin seviyesinde yükselmelere yol açarak mukozal hücre proliferasyonuna neden olur. Zaman içinde meydana gelen glandüler atrofi ve kronik gastriti takiben tümöral büyüme ile H. pylori’ye bağlı kanser oluşum mekanizması açıklanmaya çalışılmıştır [3]. Benzer etkinin kolon mukozasında da olabileceği yönünde yayınlar vardır. Çalışmalarda H. pylori etkisiyle siklooksijenaz-2 (COX-2) overekspresyonu ve artan prostaglandin E2 ‘nin de kolon mukozal proliferasyonunun artması katkıda bulunduğunu göstermiştir [4,6]. Ancak kolon kanseri ile H. pylori ilişkisi gastrik kanser kadar netlik kazanmamıştır. Biz de kliniğimizdeki kolon kanserli hastalarda H. Pylori seropozitifliği sıklığını kolonoskopi yapılan ve kolon kanseri olmayan kontrollerle karşılaştırmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem
Hastalar ve Kontrol Grubu
Hasta grubu olarak Eylül 2010 ve Ağustos 2011 tarihleri arasında Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Onkoloji kliniğince takipli olan (yeni tanı, tedavi alan veya tedavisiz takipli) hastalar çalışmaya dahil edildi. Hasta bilgilerine hastalara ait dosyalardan ve hemşire gözlemlerinden ulaşıldı. Bu hastaların hepsinin dosya bilgilerinde endoskopik kolonoskopi ve patoloji raporları mevcuttu. Yine hastane otomasyon sisteminden ve hasta dosyalarından preoperatif dönemde ölçülen cancer antigen 19-9 (CA 19-9) ve carcinoembryonic antigen (CEA) düzeyi bilgisine ulaşıldı. CA 19-9 düzeyi için 35 IU/mL’ın üstünde olanlar, CEA düzeyi için sigara içmeyenlerde 3 ng/mL ve sigara içenlerde 7 ng/mL’nin üstü pozitif kabul edildi.
Kontrol grubu olarak aynı tarihler arasında Gastroenteroloji kliniğinde çeşitli nedenlerle (anemi, karın ağrısı, konstipasyon) endoskopik kolonoskopisi yapılan ve endoskopik kolonoskopi sonucu tamamen normal olarak gözlenen kişiler dahil edildi. Hem hasta grubuna hem de kontrol grubuna dosya bilgilerinin ve serum örneklerinin kullanılacağı yönünde ve çalışma hakkında bilgilendirilerek olur formu alındı. Ayrıca çalışma için lokal etik kuruldan da onay alındı.
Serolojik testler
H.pylori IgG antikorları DİA.PRO (Milano, Italya) marka kit ile enzim-linked immunosorbent assay (ELIZA) yöntemi kullanılarak analiz edildi. Örneklerdeki anti H.pylori IgG konsantrasyonu 5 arb U/ml’den yüksek olanlar seropozitif, düşük olanlar seronegatif kabul edildi.
İstatiksel analiz
Nominal verilerin değerlendirilmesinde Fischer’s ve Ki kare testi kullanılırken, sayısal verilerin değerlendirilmesinde Mann Whitney U testi, yaş gibi sürekli değişkenler değerlendirilirken student t test kullanıldı. Odds ratio ve %95 confidence interval (CI) hesaplamak için logistic regresyon modeli kullanıldı. Veriler bilgisayar tabanlı istatistik paket programda (SPSS, versiyon 13.0) analiz edildi. P<0.05 değeri istatiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Sonuçlar
Çalışmaya 74 kolon kanserli hasta ve 27 kolon taraması normal olan (kolon kanseri veya polipi olmayan) kişi dahil edildi.
Kolon kanserli 74 hastanın 28’inde (%37,8) H.pylori seropozitif, 46’sında (%62,2) seronegatifliği saptandı. Seropozitif grubun ortanca yaşı 64 yıl (aralık 35-83) ve seronegatif grubun ortanca yaşı 56 yıl (aralık 26-79) idi. Seropozitif grup istatiksel anlamlı olarak daha yaşlıydı (p=0,026). Her iki grup arasında cinsiyet, evre, lenf nodu tutulumu, kolonoskopik bulgularda maligniteye eşlik eden polip varlığı, vasküler invazyon, perinöral invazyon, tümör diferansiyasyonu ve lokalizasyonu açısından fark yoktu. Preoperatif CEA ve CA19-9 düzeylerinin yükseklik oranlarıyla H.pylori seropozitifliği arasında da anlamlı ilişki saptanmadı. Her iki grubun klinik ve patolojik özellikleri Tablo 1’de görülmektedir.
Yetmişdört kolon kanserli hastanın ortanca yaşı 60,5 yıl (aralık 26-83) ve kontrol grubunun ortanca yaşı 48 yıl (aralık 24-78) İdi. Kolon kanserli hasta grubu kontrol grubuna göre daha yaşlıydı (p=0,007). Kolon kanseri hastalarının %56,8’i (n=42) erkek ve kontrol grubunun %44,4’ü (n=12) erkekti. Cinsiyetleri açısından iki grup arasında anlamlı fark yoktu (p=0,36) (Tablo 2).
Kontrol grubunda 13 kişi (%48,1) H.pylori seropozitif ve 14 kişi (%51,9) seronegatifti. Hasta grubu ile karşılaştırıldığında iki grup arasında seropozitiflik açısından istatiksel anlamlı fark yoktu (odds ratio=1,53; %95 CI=0,6-3,7; p=0,36).
Tüm gruplar (kolon kanseri+kontrol) değerlendirmeye alındığında H.pylori seropozitifliğinin cinsiyetle ilişkisi saptanmadı (p=0,69) ancak H.pylori seropozitifliğinin yaşla birlikte arttığı saptandı (p=0,04).
Tartışma
Kolon kanseri tüm dünyada kansere bağlı mortalite ve morbiditeler açısından önemli bir kanser türüdür [7]. Etyolojisinde diyette fiber eksikliği, yağlı ve hayvansal ürünlerle beslenme, alkol, sigara tüketimi gibi faktörlerin yer aldığına dair veriler vardır [8]. Son yıllarda bu faktörler arasında H. Pylorinin de olabileceğine dair çalışmalar yapılmıştır. Dünya popülâsyonunun %50’sinde midede H.pylori taşıdığı tahmin edilmektedir [9]. Biz çalışmamamızda HP pozitifliği sıklığının kolon kanserili hastalarımızda kolon kanseri olmayan hastalardan istatistiksel olarak farklı olmadığı saptandı.
H.pylori ile kolon kanseri arasındaki ilişkiyi araştıran literatürdeki küçük vaka sayılarıyla az sayıda çalışma bulunmaktadır ve bu çalışmalarda çelişkili sonuçlar bulunmuştur. Bu çalışmalarda H.pylori durumunun tespitinde ELISA, üre nefes testi, hızlı üreaz testi, biopsi materyalinde histokimyasal tanı gibi çeşitli yöntemler kullanılmıştır. Biz çalışmamızda H.pylori durumunu tespit etmek için önceki H.pylori maruziyetini gösteren hızlı, doğru, güvenilir bir test olmasından dolayı serum Ig G düzeyini ölçerek belirlemeyi tercih ettik.
H. Pylori ile kolon kanseri ve kolon polipi arasındaki ilişkiyi saptamak için yapılan çalışmalarda pozitif sonuçlanan çalışmalar [10-13] kadar negatif sonuçlanan çalışmalar [14-18] da mevcuttur.
2006 yılında Zumkeller ve ark tarafından 11 çalışmanın dahil edildiği meta-analizde H.pylori infeksiyonu ile kolorektal kanser arasındaki ilişki için OR 1,4 (%95 CI 1,1-1,8) olarak hesaplanmış [19]. 2008 de yayınlanan Ya-shuang ve ark yaptığı meta analizde Zumkeller ve ark. yaptığı analizdeki 11 çalışmaya ek olarak 2005 yılında yayınlanan 2 Japon çalışması da eklenerek 13 çalışma dahil edilmiş ve H.pylori infeksiyonu ile kolorektal kanser ilişkisi için OR 1,49 (%95 CI 1,17-1,91) hesaplanmıştı [20]. Bu analizdeki 11 çalışmada H.pylori durumu Ig G ölçümü ile belirlenmiş ve sadece bunlar dahil edildiğinde OR 1,56 (%95 CI 1,14-2,14) hesaplandı. Her iki meta-analizde de çalışmalardaki tanı yöntemlerinin farklılığı ve etnik köken ve hasta popülasyonunun heterojenitesinin sonuçları etkileyebileceği üzerinde durulmuştur.
Yakın zamanda yapılan yayınlanan bir çalışmada 96 H..pylori pozitif ve 96 H.pylori negatif kolonoskopik bulguları anormal (adenomatöz polip, kolon kanseri, hiperplastik polip) olan hasta karşılaştırıldığında H.pylori pozitif grupta kolon kanseri oranı %2, negatif grupta %6 saptanmış, kollar arasındaki fark istatiksel olarak anlamlı değildi (p=0,28) [21]. Bizim çalışmamızda da kontrol grubuyla karşılaştırıldığında kolon kanserli grupta H.pylori seropozitiflik açısından anlamlı fark bulunmadı (p=0,36).
H. Pylori ırk, coğrafi bölge gibi faktörlerden etkilenebilir [20]. Türkiye’den yapılan bir başka çalışma olan Soylu ve ark. tarafından yapılan çalışmada da bizim çalışmamızdaki negatif korelasyonu destekler sonuçlar elde edilmişti [22].
Fireman ve ark yaptığı çalışmada kolon kanserli hastalarda serum H.pylori IgG antikorlarıyla CA19-9 düzeyi arasında anlamlı korelasyon saptanmış (p=0,01) ancak CEA ile korelasyon saptanmamış [11]. Bizim çalışmamızda ne CEA ne de CA19-9 düzeyleriyle H.pylori seropozitifliği arasında anlamlı ilişki saptanmadı.
Çalışmamızın bazı kısıtlayıcı özellikleri mevcuttu. Hasta sayımıza göre kontrol grubu sayımız yetersiz sayılabilir. Çalışmadaki hasta grubunun doku tanısı retrospektif tarandığından hastaların ve kontrol grubundakilerin üst gastrointestinal sistem taramaları yapılmadı.
Sonuçta kolon kanserinin etyolojisinde H.pylori infeksiyonunun yeri konusu hala netlik kazanmamıştır, daha geniş standart tanı yöntemlerinin kullanıldığı çok sayıda hasta ve kontrol grubuyla yapılacak prospektif çalışma verilerine ihtiyaç olduğu görülmektedir.
Çıkar Çakışması ve Finansman Beyanı
Bu çalışmada çıkar çakışması ve finansman destek alındığı beyan edilmemiştir.
Kaynaklar
1. Parsonnet J, Friedman GD, Vandersteen DP, Chang Y, Vogelman JH, Orentreich N, et al. Helicobacter pylori infection and the risk of gastric carcinoma. N Engl J Med 1991;325(16):1127-31.
2. Parsonnet J, Isaacson PG. Bacterial infection and MALT lymphoma. N Engl J Med 2004;350(3):213-5.
3. Konturek PC, Hartwich A, Zuchowicz M, Labza H, Pierzchalski P, Karczewska E, et al. Helicobacter pylori, gastrin and cyclooxygenases in gastric cancer. J Physiol Pharmacol 2000;51(4 Pt 1):737-49.
4. Konturek SJ, Konturek PC, Hartwich A, Hahn EG. Helicobacter pylori infection and gastrin and cyclooxygenase expression in gastric and colorectal malignancies. Regul Pept 2000;93(1-3):13-9.
5. Smith AM, Watson SA. Review article: gastrin and colorectal cancer. Aliment Pharmacol Ther 2000;14(10):1231-47.
6. Ciccotosto GD, McLeish A, Hardy KJ, Shulkes A. Expression, processing, and secretion of gastrin in patients with colorectal carcinoma. Gastroenterology 1995;109(4):1142-53.
7. Cummings LC, Cooper GS. Colorectal cancer screening: update for 2011. Semin Oncol 2011;38(4):483-9.
8. Gustin DM, Brenner DE. Chemoprevention of colon cancer: current status and future prospects. Cancer Metastasis Rev 2002;21(3-4):323-48.
9. Williams MP, Pounder RE. Helicobacter pylori: from the benign to the malignant. Am J Gastroenterol. 1999;94(11):11-6.
10. Breuer-Katschinski B, Nemes K, Marr A, Rump B, Leiendecker B, Breuer N, et al. Helicobacter pylori and the risk of colonic adenomas. Colorectal Adenoma Study Group. Digestion 1999;60(3):210-5.
11. Fireman Z, Trost L, Kopelman Y, Segal A, Sternberg A. Helicobacter pylori: seroprevalence and colorectal cancer. Isr Med Assoc J 2000;2(1):6-9.
12. Mizuno S, Morita Y, Inui T, Asakawa A, Ueno N, Ando T, et al. Helicobacter pylori infection is associated with colon adenomatous polyps detected by high-resolution colonoscopy. Int J Cancer 2005;117(6):1058-9.
13. Fujimori S, Kishida T, Kobayashi T, Sekita Y, Seo T, Nagata K, et al. Helicobacter pylori infection increases the risk of colorectal adenoma and adenocarcinoma, especially in women. J Gastroenterol 2005;40(9):887-93.
14. Moss SF, Neugut AI, Garbowski GC, Wang S, Treat MR, Forde KA. Helicobacter pylori seroprevalence and colorectal neoplasia: evidence against an association. J Natl Cancer Inst 1995;87(10):762-3.
15. Meucci G, Tatarella M, Vecchi M, Ranzi ML, Biguzzi E, Beccari G, et al. High prevalence of Helicobacter pylori infection in patients with colonic adenomas and carcinomas. J Clin Gastroenterol 1997;25(4):605-7.
16. Limburg PJ, Stolzenberg-Solomon RZ, Colbert LH, Perez-Perez GI, Blaser MJ, Taylor PR, et al. Helicobacter pylori seropositivity and colorectal cancer risk: a prospective study of male smokers. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2002;11(10 Pt 1):1095-9.
17. Siddheshwar RK, Muhammad KB, Gray JC, Kelly SB. Seroprevalence of Helicobacter pylori in patients with colorectal polyps and colorectal carcinoma. Am J Gastroenterol 2001;96(1):84-8.
18. Penman ID, el-Omar E, Ardill JE, McGregor JR, Galloway DJ, O’Dwyer PJ, et al. Plasma gastrin concentrations are normal in patients with colorectal neoplasia and unaltered following tumor resection. Gastroenterology 1994;106(5):1263-70.
19. Zumkeller N, Brenner H, Zwahlen M, Rothenbacher D. Helicobacter pylori infection and colorectal cancer risk: a meta-analysis. Helicobacter 2006;11(2):75-80.
20. Zhao YS, Wang F, Chang D, Han B, You DY. Meta-analysis of different test indicators: Helicobacter pylori infection and the risk of colorectal cancer. Int J Colorectal Dis 2008;23(9):875-82.
21. Abbass K, Gul W, Beck G, Markert R, Akram S. Association of Helicobacter pylori infection with the development of colorectal polyps and colorectal carcinoma. South Med J 2011;104(7):473-6.
22. Soylu A, Ozkara S, Alis H, Dolay K, Kalayci M, Yasar N, et al. Immunohistochemical testing for Helicobacter Pylori existence in neoplasms of the colon. BMC Gastroenterol 2008;8:35. doi: 10.1186/1471-230X-8-35.
Download attachments: KATD-1826
F. Tuğba Köş, Sevilay Sezer, Ozan Yazıcı, Burak Civelek, Ayla Yıldız, Sercan Aksoy, Nuriye Özdemir, Doğan Uncu, Bülent Akıncı, Nurullah Zengin. Helicobacter Pylori Seropostivity of Colon Cancer. J Clin Anal Med 2015;6(1): 79-82
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Comparison of Serum IL-23 and IL-17 Levels in Patients with Systemic Sclerosis and Healthy Subjects
Demir Celal 1, Sahin Ali 2, Kucuksahin Orhan 3, Turgay Murat 3, Turkcapar Nuran 3, Erten Sükran 4, Kınıklı Gülay 3
1 Division of Internal Medicine, Cide Government Hospital, Kastamonu, 2 Division of Rheumatology, Sanliurfa Education and Research Hospital, Sanliurfa, 3 Department of Internal Medicine – Rheumatology, Ankara University School of Medicine, Ibni Sina Hospital, Ankara, 4 Division of Rheumatology, Atatürk Education and Researh Hospital, Ankara, Turkey
DOI: 10.4328/JCAM.1709 Received: 05.03.2013 Accepted: 07.05.2013 Printed: 01.01.2015 J Clin Anal Med 2015;6(1): 83-7
Corresponding Author: Celal Demir, Cide Devlet Hastanesi, İç Hastalıkları, Kastamonu, Turkey. E-Mail: dr_celaldemir@hotmail.com
Aim: Systemic Sclerosis (SSc) is a chronic autoimmune-multisystemic disease with unknown aetiology. Fibrosis, vasculopathy and immune system activation are responsible for SSc pathogenesis. Cytokines such as interleukin (IL)-17 and IL-23 may play a role in disease development, disease severity, involvement and characteristics rather than one. For this reason, we aimed to compare the serum levels of serum IL-17 and IL-23 in SSc patients and healthy controls.
Material and Method: Fourty patients with SSc and fourty healthy control were included in the study. Autoantibody profiles, organ involvement of the patients were determined. Modified Rodnan skin scores (MRSS) of the patients were calculated. Serum IL-17 and IL-23 levels were measured by ELISA.
Results: The patients had a mean MRSS of 13.15. Any statistically significant difference between MRSS and IL-17/IL-23 levels were not detected. (p=0.142 and p=0.668, respectively). Twenty-one (52.5%) patients had lung involvement and 16 (40%) patients had gastrointestinal involvement. Thirty-six (90%) patients were ANA positive, 21 (52.5%) patients were anti-Scl-70 positive, 6 (15%) of the patients were anti-centromere positive. The mean IL-17 levels of the patients and control group were 0.67±0.55 pg/ml and 0.52±0.10 pg/ml (Mann-Whitney U, p=0.007), respectively. The mean of IL-23 levels of healthy control group and patients were found to be 30.27±12.68 pg/ml and 29.32±10.52 pg/ml, respectively (p=0.60). There were no statistically significant relation between serum levels of IL-17/IL-23 and age, pulmonary and gastrointestinal involvement, disease severity, autoantibody profiles. The levels of IL-17 differed significantly in SSc patients and control group but not so in IL-23.
Discussion: In our study we concluded that SSc is associated with IL-17, but not with IL-23. IL-17 might contribute to SSc pathogenesis, but no correlation was found between the serum levels of IL-17/IL-23 and clinical symptoms, laboratory findings or disease activity. Anti-IL-17 can be a potential therapeutic agent in SSc patients.
Keywords: Interleukin-17; Interleukin-23; Systemic Sclerosis
Introduction
SSc is a complex disease and remains incompletely understood. There is immune activation, vascular damage, and excessive synthesis of extracellular matrix with deposition of increased amounts of structurally normal collagen which are important in the development of this illness. Due to accumulation of fibrous connective tissue, internal organ involvements such as gastrointestinal system, lung, heart, and kidney can be seen in this disease. Fibrosis, vasculopathy and immune system activation are responsible for its pathogenesis [1,2].
Inflammation due to the immune activation characterized with T cells, macrophages, mast cells and rarely B cells may be observed in early phase skin lesions patients with systemic sclerosis [3]. Although mononuclear cells consist of mainly CD4+ T cells and macrophage in the early affected skin areas, CD8+ T cells can be found dominantly in lungs. CD4+ T cells have cytokine profiles characterizing Th2, such as IL-4, IL-10, IL-13, IL-17, IL-23 [4]. Another T cell subtype is Th17 which is different from Th1 and Th2. When Th17 cells are activated by IL-23, they secrete IL-17, so IL-23 is important for stabilizing Th17 cells. It was shown that IL-17 is elevated in tissue and peripheral blood of SSc patients. IL-17 can activate fibroblasts and fibroblasts secrete proinflammatory cytokines, such as IL-6 and IL-8. When IL-17 stimulates macrophages, they produce TNF-α and IL-1. Accordingly, endothelial cells can be stimulated by IL-17, and they secrete IL-1, IL-6 of which causing elevation of ICAM-1 and VCAM-1 levels [5]. There are some proofs that Th17 cells and associating cytokines play roles in some disease and infections such as; psoriasis [6], rheumatoid arthritis [7], multiple sclerosis [8], inflammatory bowel diseases, asthma and some bacterial, fungal infections [9,10].
IL-17 and IL-23 levels in SSc patients were investigated in some studies: Kurusawa K et al and Murata M et al, found higher IL-17 levels in SSc patients compared to healthy controls in their studies [11, 12]. Komura K et al, found higher IL-23 levels in SSc patients [13]. In another study by Radstake TR et al, found both higher IL-17 and IL-23 levels in SSc patients [14]. However, IL-17 and IL-23 levels were determined higher in healthy controls compared to SSc patients in some studies [15]. Also, there have been studies addressing the possible relationship between IL-17, IL-23 and organ involvement, disease duration, autoantibody positivity. Controversial results were found in few studies. SSc, which is a chronic autoimmune disease, the roles and manner of IL-17 and IL-23 have not been fully understood. This issue is important in understanding of SSc pathogenesis and innovating targeted therapies for patients with SSc. If researchers understand and show the importance of IL-17 and IL-23, they could solve a big puzzle.
So, we aimed to compare the serum IL-17 and IL-23 levels in patients with SSc and healthy individuals. We investigated the relationship between clinical and autoantibody subset profiles of SSc patients and the levels of serum IL-17 and IL-23.
Material and Method
SSc patients who have been followed in the inpatient clinic and/or outpatient clinic of Ankara University Faculty of Medicine, Department of Rheumatology and healthy volunteers with similar age and gender to the patient group, no known disease and no-use of any drugs were enrolled in the study. According to American College of Rheumatology (ACR) diagnostic criteria [16], 40 patients (35 female, 5 male) diagnosed with SSc and control group of 40 healthy subjects (35 female, 5 male), were included to the study. Ankara University Faculty of Medicine Ethics Committee Approval, dated 28.06.2010 and decision number -13-264, was obtained.
Inclusion Criteria
1) Patients who are diagnosed systemic sclerosis according to the ACR diagnostic criteria [16].
Exclusion Criteria
1) Patients or the healthy voluenteers that have different additional diseases (such as any malignancy and autoimmune diseases and have previously identified/known autoantibody positivity (RF, ANA, ANCA, etc).
2) Patients with severe psychiatric disorders that could affect cooperation (especially in the last 30 days in the treatment of psychosis and depression).
Recent and previous data from patient files were reached. Modified Rodnan skin scores (MRSS) were calculated for all patients, and patients were divided into groups by previously determined method [17] according to skin involvement, whether patients with diffuse cutaneous systemic sclerosis (dcSSc) or limited cutaneous systemic sclerosis (lcSSc). Informed consents were obtained from all subjects. After centrifugation serum samples stored at -20οc until study-day. Serum IL-17 and IL-23 levels in patients and control group were studied by eBioscience Platinum ELISA kit® (USA) in Immunology Laboratory of Ankara University Faculty of Medicine.
50 μl of standard and serum samples were added to the wells. Then 50 μl of biotinylated antibodies were added to each well, and incubated. Two hours later, incubation solutions were washed and 100 μl solution of streptavidin-HRP were added and incubated at room temperature for one hour. Then the standard curves were calculated at 450 nm spectrophotometer by ELISA technique. Accordingly, the minimum detectable level of IL-17 was 0.5 pg/ml. IL-17 level in serum of patients and controls were calculated as described above. The IL-17 levels of control groups and patients were entered as 0.5 pg/ml into SPSS program.
The IL-23 levels of the groups was calculated like IL-17 as mentioned previously. Accordingly, the minimum detectable IL-23 level was 10 pg/ml. The IL-23 levels of control group and patients were entered as 10 pg/ml into SPSS program.
Statistical Analysis
The sample size of the study was calculated with G*Power (G*Power Ver. 3.0.10, Franz Faul, Üniversität Kiel, Germany). The required sample size for 95% power, α=0.05 Type I error, β=0.05 Type II error and d=0.35 effect size was calculated as min 79 subject total. So the authors decided to enroll minimum 40 subjects in each group.
For registration and statistical analysis of data, SPSS (Statistical Package for Social Sciences, Chicago, IL 60606, USA) 16.0 software package was used. Descriptive statistical data are presented as the mean ± standard deviation (median, minimum-maximum). Kolmogorov-Smirnov and Shapiro-Wilk normality tests were performed for suitability of the normal distribution of data. Parametric tests were used for the evaluation of the data complying with normal distribution whereas non-parametric tests were used for the evaluation of the data that do not comply with normal distribution. Skewed data are shown as the median and range. Univariate comparisons between nominal variables were performed using the chi-square test. The Mann-Whitney U test was used for non-normal variables. The Kruskal-Wallis non-parametric analysis of variance was used for comparison of three groups. A p value <0.05 was considered as statistically significant.
Results
The mean age of the patient group was 46.5 ± 14.4 (44.5, 20-76) years. The mean disease duration was 7.7 ± 6.95 (5.5, 1-28) years. The median disease duration of dcSSc was 10 (24, 1-25) years. The median disease duration of lcSSc was 4 (27, 1-28) years. Of the 40 patients, 16 (40%) were dcSSc and 24 (60%) were lcSSc. The mean age of the dcSSc group was 49.44±13.65 years, and the mean age of the lcSSc group was 44.5 ± 15 years. Of 40 controls, 5 (12.5%) of the healthy voluenteers were male and 35 (87.5%) were female. In the control group, mean age was 40.2 ± 10.7 (38, 26-74) years. There was no statistically significant difference between the groups according to age (p = 0.058) and gender (p> 0.05).
For all SSc patients, the mean MRSS was 13.15±6.14. Twenty eight (70%) patients had Raynaud’s phenomenon. Lung involvement in 21 (52.5%) of the patients, and gastrointestinal tract involvement in 16 (40%) of the patients were detected (Table 1). ANA positivity was observed in 36 (90%) of the patients, and the others were as follows; 21 (52.5%) of anti-Scl-70 antibody-positive, 6 (15%) of anti-centromere antibody positive, 4 (10%) of U1-RNP antibody positive, 11 (27.5%) of anti-SS-A antibody positive, and 3 (7.5%) of anti-SS-B antibody positive (Table 1).
The mean IL-17 level of the patients was 0.67±0.55 (0.5, 0.5-3.5) pg/ml, and the mean IL-17 of the controls was 0.52±0.10 (0.5, 0.5-1.1) pg/ml. Statistically significant difference was detected between the groups for IL-17 levels (p= 0.007, Mann-Whitney U test). The mean IL-23 level of the patients was 30.27±12.68 (31.29, 10-58.23) pg/ml, and the mean IL-23 level of the control was 29.32±10.52 (29.03, 13-66.2). No statistically significant difference between the groups was found (p= 0.60, Table 2).
In dcSSc group, mean IL-17 level was 0.70±0.46 (0.53, 0.5-2.2) pg/ml. The mean IL-17 level was 0.65±0.61(0.5, 0.5-3.54) pg/ml in lcSSc, and 0.52±0.10 pg/ml in controls (p>0.05). The mean IL-23 levels of the groups were as follows 29.46±13.67 (24.36, 12.64-66.26) pg/ml in dcSSc, 29.22±8.10 (3.29, 16.18-49.73) pg/ml in lcSSc, and 30.27±12.68 pg/ml in control (p= 0.65) (Figure 1). The mean IL-17 level of the 21 patients with lung involvement was 0.66±0.40 (0.50, 0.5-2.22) pg/ml, and the mean IL-23 level was 29.71±11.71 (29.03, 16.80-66.26) pg/ml. In 19 patients without pulmonary involvement, the mean level of IL-17 was 0.68±0.69 (0.5, 0.5-3.54) pg/ml, and the mean IL-23 level was 28.88±9.35 (29.3, 12.64-49.73) pg/ml (Figure 1). There was no statistically significant difference detected between the groups (p=0.138 and p=0.936, respectively).
The mean IL-17 level of 16 patients with gastrointestinal involvement was 0.55±0.1 (0.5, 0.5-0.84) pg/ml, and the mean IL-23 level was 31.82±12.58 (30.53, 16.8-66.36) pg/ml. In 24 patients without gastrointestinal involvement, the mean level of IL-17 was 0.75±0.7 (0.5, 0.5-3.54) pg/ml, and the mean Il-23 level was 27.65±8.78 (26.5, 12.64-49.73) pg/ml. There was no statistically significant difference detected between the groups (p= 0.52 and p= 0.279, respectively). The relationship between the disease duration and IL-17, IL-23 levels was not detected (p= 0.071 and p= 0.257, respectively). There was not any statistically significant difference between IL-17 and IL-23 levels in terms of MRSS (p= 0.142 and p= 0.668, respectively).
In 36 patients with positive ANA, the mean IL-17 level was 0.60±0.31 pg/ml, and IL-23 level was 29.86±10.87 pg/ml. In ANA negative patients, the mean IL-17 was 1.26±1.52 pg/ml, and IL-23 level was 5.0±24.49 pg/ml, respectively. There was no statistically significant difference between the groups (p= 1.0 and p= 0.207, respectively). In 21 patients with positive Anti-Scl-70, the mean IL-17 level was 0.66±0.40 pg/ml, and IL-23 level was 29.07±11.70 pg/ml. In Anti-Scl-70 negative patients, the mean IL-17 was 0.68±0.69 pg/ml, and IL-23 level was 29.59±9.36 pg/ml. However, no statistically significant differences were found between the groups (p= 0.789 and p = 0.810, respectively). In Anti-centromer positive-patients, the mean IL-17 was 0.53±0.07 pg/ml, and IL-23 level was 32.48±5.91 pg/ml. In Anti-centromer negative-patients, the mean IL-17 was 0.69±0.59 pg/ml, and IL-23 level was 28.76±11.11 pg/ml. There was no statistically significant difference between groups (p= 0.897 and p= 0.137, respectively).
Discussion
Primary function of Th 17 cells is to eliminate the pathogens that can not be cleared effectively by Th1 and Th2 cells. For this purpose, Th17 cells are rapidly recruited in the inflammation sites, and acting as a bridge between natural and acquired immunity. They recruit other T helper cells. Th17 cells are one of the main triggers of tissue inflammation, and they were shown to be involved in many experimental autoimmune diseases, and various inflammatory situations [18]. Many recent studies suggest that Th17 cells are “sine qua non” in autoimmune diseases.
IL-23 regulates the maturation of self-reactive IL-17-producing T cells, and with the help of IL-17, IL-6, IL-8 and TNF-alpha, triggers chronic inflammation associated with neutrophil and macrophages [19]. IL-17 producing T cells were isolated and IL-23 was shown to be effective in proliferation of these cells [20].
SSc is an autoimmune, multi-systemic disease of unknown etiology. Autoimmunity, and uncontrolled fibroblast activation causing vascular damage and tissue fibrosis are thought to be responsible for the pathogenesis. SSc is generally assumed to be a Th2 cytokine disease [15]. Th1 cytokines, such as interferon gamma, have antifibrotic effects while Th2 cytokines, such as IL-4 and IL-13, have profibrotic effects [15]. These CD4+ T cells have a Th2-like cytokine profile, secreting cytokines like IL-4, IL-10, IL-13, IL-17, IL-23. IL-17, originally named cytotoxic T lymphocyte antigen 8 (CTLA-8) is a 17 kDa type-1 transmembrane protein. IL-17 activates fibroblasts, inducing them to secrete proinflammatory cytokines like IL-6 and IL-8, upregulates ICAM-1 expression on the surface, and stimulates endothelial cells to secrete IL-6. IL-23 is a heterodimeric cytokine consisting of p19 and p40 subunits. IL-23 is involved in the development of Th17 cells, a distinct T cell subtype characterized by its IL-17 secretion [21].
Early studies had focused on animal models of experimental autoimmune encephalitis and rheumatoid arthritis and shown the beneficial effects of IL-17 blockage and inhibition of IL-17 producing cells [22,23]. Also, anti-IL-23(p19) treatment was shown to cure mice with inflammatory bowel disease [23]. By producing certain chemokines and cytokines, Th17 cells trigger organ-specific destructive inflammatory processes. Some studies on SSc patients had suggested that IL-17 and IL-23 take part in disease pathogenesis with their potent proinflammatory capacity. In this respect, anti-IL-17 and anti-IL-23 targeted therapies may be developed and be beneficial for SSc patients with different organ involvements. So, different randomized control trial designs can be made for evaluating this effect.
In the literature, there are various studies demonstrating that IL-17 and IL-23 levels are elevated in SSc patients compared to healthy controls. There are also studies on the relationship of IL-17 and IL-23 levels and organ involvement, disease duration and antibody positivity. In our study, we compared the IL-17 and IL-23 levels of SSc patients and healthy controls; distribution of IL-17 and IL-23 levels in diffuse and limited subtypes, and the correlation of IL-17 and IL-23 levels with organ involvement, disease duration and antibody positivity. We measured IL-17 and IL-23 levels of patients and control group that showed no statistically significant difference between age and gender distribution. In the patient group, mean IL-17 levels were found to be significantly higher than the healthy controls (p= 0.007). While mean IL-23 levels were lower in the patient group compared to healthy controls, and no statistically significant difference was detected (p= 0.60).
In a study conducted by Kurusawa et al. , IL-17 levels were found to be significantly higher in SSc patients compared to SLE patients and healthy controls. In SSc patients, it was demostrated that IL-17 production was increased in the fibrotic lesions of lung and skin, and in stimulated peripheral blood lymphocytes [11]. In the study conducted by Murata et al. including 59 patients and 15 healthy controls, IL-17 levels were found to be significantly higher in the patient group compared to control group [12]. In the study by Komura et al., involving 63 SSc, 15 SLE patients and 31 healthy controls, IL-23 levels were found to be significantly higher in SSc patients compared to SLE patients and healthy controls [13]. In contrast to our study, in a study by Radstake et al., along with increased IL-17 levels in the patient group, had also found IL-23 level and IL-23 receptor expression on CD4+ cells to be higher comparing to the control group was shown in a study by Radstake et al., [14]. In contrast, in a study by Gourh et al. on 444 SSc and 216 healthy controls, IL17 and IL23 levels were found to be lower while IL-6, IL-13 ve TNF alpha levels were higher in the SSc group [15].
We found no statistically significant difference between serum IL-17 and IL-23 levels in dcSSc and lcSSc groups (p= 0.066 and p= 0.652, respectively), supporting the findings of Murata et al. [12], as they could not find any difference between IL-17 levels of dcSSc and lcSSc [12].
In SSc pathogenesis, immune system dysregulation is thought to take part especially during the earlier stages [15]. In our study, no statistically significant difference was detected between disease duration and IL-17 and IL-23 levels in the non-parametric correlation analysis (p= 0.071and p= 0.257, respectively). These results are similar to Murata et al., regarding IL17 levels [12]. On the other hand, Gourh et al., showed that as the disease progresses, IL-17 levels decrease, and IL-23 levels increase in the second decade after diagnosis [15]. Kurusawa et al. also stated that IL-17 had an important role in SSc pathogenesis [11].
No statistically significant difference was detected between the MRSS (which demonstrates skin involvement, disease severity) and IL-17 and IL-23 levels using the non-parametric correlation analysis. Similarly, there was no difference between those with or without lung or gastrointestinal involvement and IL-17 and IL-23 levels. Murata et al., found that in those without high IL-17 levels, MRSS was higher [12]. Murata et al. did not detect a correlation between visceral organ involvement and IL-17 [12], and Gourh et al. did not detect any correlation between pulmonary hypertension or renal crisis and IL-17 and IL-23 levels [15].
In our study no correlation was found between ANA, antiScl-70 and anti-centromere antibody positivity and serum IL-17 and IL-23 levels. In the study conducted by Gourh et al.[15], IL17 levels were significantly higher in antibody negative group comparing to Anti-Scl-70, Anti-centromere antibody or Anti-polymerase antibody positive group. On the otherhand, IL-23 levels, were more elevated in the anti-Scl-70 antibody positive group [15]. The study by Murata et al. also supports these findings, as IL-17 levels were found to be lower in anti-Scl-70 positivity [12].
Recent studies have shown that IL-17 and Th17 cells might have a role in SSc development and progression [23]. IL-1a, IL-6 and TGF-β are required for the differentiation of naïve T cells to Th17. In contrast, IL-23 is required for the stabilization of the Th17 phenotype [23,24]. Although some studies demonstrated that IL-17 and IL-23 levels are high in SSc patients, other studies have not supported these findings. In our study, IL-17 levels of the SSc patients were found to be significantly higher than those of healthy controls, however, there was no statistically significant difference between the serum IL-23 levels of patients and healthy controls was detected. Moreover, serum levels of both of these cytokines were found not to be correlated with clinical and laboratory findings of SSc.
In conclusion, compared to similar studies in the literature, the number of patients in our study can be considered sufficient. IL-17 and IL-23 might contribute to systemic sclerosis pathogenesis, but no correlation was found between the serum levels of these cytokines and clinical symptoms, laboratory findings or disease activity. Further studies, powered to involve more patients with clinically active disease are required to prove our hypothesis. Also, we concluded that SSc is associated with IL-17, but not with IL-23. Also in our study, the investigation of IL-17 and IL-23 levels, the studies are propagated regardless of the patients’ treatment. The limitations of the present study include the lack of assessment of treatment modalities, drug usage and the effects of the drugs on the serum IL-17 and IL-23 levels. These factors may have also affected the results. To eliminate the difference between studies, the role of cytokine on etiopathogenesis in treated and untreated patients should be inquired. Serum IL-17 and IL-23 levels in SSc patients may also be affected depending on whether the patients use immunosuppressive therapy or not. Further studies are necessary for evaluating these relations.
Competing interests
The authors declare that they have no competing interests.
We would like to thank to “Ankara Tıplılar Vakfı” for funding this project. Thanks Mrs. Zeynep BIYIKLI for statistical analyses.
References
1. Steen VD. The Many Faces of Scleroderma. Rheum Dis Clin North Am 2008;34(1):1-15.
2. Hinchcliff M, Varga J. Systemic sclerosis/Scleroderma: A Treatable Multisystem Disease. Am Fam Physician 2008;78(8):961-9.
3. Gabrielli A, Avvedimento EV, Krieg T. Scleroderma (mechanisms of disease). N Engl J Med 2009;360:1989-2003.
4. Roumm AD, Whiteside TL, Medsger TA Jr, Rodnan GP. Lymphocytes in the skin of patients with progressive systemic sclerosis. Quantification, subtyping, and clinical correlations. Arthritis Rheum 1984;27(6):645-53.
5. Chizzolini C. T cells, B cells, and polarized immune response in the pathogenesis of fibrosis and systemic sclerosis. Curr Opin Rheumatol 2008;20(6):707-12.
6. Krueger GG, Langley RG, Leonardi C, Yeilding N, Guzzo C, Wang Y, Dooley LT, Lebwohl M. CNTO 1275 Psoriasis Study Group. A human interleukin-12/23 monoklonal antibody for the treatment of psoriasis. N Engl J Med 2007;356(6):580-92.
7. Kirkham BW, Lassere MN, Edmonds JP, Juhasz KM, Bird PA, Lee CS, Shnier R, Portek IJ. Synovial membrane cytokine expression is predictive of joint damage progression in rheumatoid arthritis: a two-year prospective study (the DAMAGE study cohort). Arthritis Rheum 2006;54(4):1122-31.
8. Matusevicius D, Kivisakk P, He B, Kostulas N, Ozenci V, Fredrikson S, Link H. Interleukin-17 mRNA expression in blood and CSF mononuclear cells is augmented in multiple sclerosis. Mult Scler 1999;5(2):101-4.
9. Duerr RH, Taylor KD, Brant SR, Rioux JD, Silverberg MS, Daly MJ, Steinhart AH, Abraham C, Requeiro M, Griffiths A, Dassopoulos T, Bitton A, Yang H, Targan S, Datta LW, Kistner EO, Schumm LP, Lee AT, Gregersen PK, Barmada MM, Rotter JI, Nicolae DL, Cho JH. A genome-wide association study identifies IL-23R as an inflammatory bowel disease gene. Science 2006;314(5804):1461-3.
10. Molet S, Hamid Q, Davoine F, Nutku E, Taha R, Page N, Olivenstein R, Elias J, Chakir J. IL-17 is increased in asthmatic airways and induces human bronchial fibroblasts to produce cytokines. J Allergy Clin Immunol 2001;108(3):430-8.
11. Kurusawa K, Hirose K, Sano H, Endo H, Shinkai H, Nawata Y, Takabayashi K, Iwamoto I. Increased interleukin-17 production in patients with systemic sclerosis. Arthritis Rheum 2000;43(11):2455-63.
12. Murata M, Fujimoto M, Matsushita T, Hamaguchi Y, Hasegawa M, Takehara K, Komura K, Sato S. Clinical association of serum interleukin-17 levels in systemic sclerosis: is systemic sclerosis a Th 17 disease? J Dermatol Sci 2008;50(3):240-2.
13. Komura K, Fujimoto M, Hasegawa M, Ogawa F, Hara T, Muroi E, Takehara K, Sato S. Increased serum interleukin 23 in patients with systemic sclerosis. J Rheumatol 2008;35(1):120-5.
14. Radstake TR, van Bon L, Broen J, Hussiani A, Hesselstrand R, Wuttge DM, Deng Y, Simms R, Lubberts E, Lafyatis R. The pronounced Th17 profile in systemic sclerosis (SSc) together with intracellular expression of TGFbeta and IFNgamma distinguishes SSc phenotypes. PLoS One 2009;4(6):e5903.
15. Gourh P, Arnett FC, Assassi S, Tan FK, Huang M, Diekman L, Mayes MD, Rveille JD, Agarwal SK. Plasma cytokine profiles in systemic sclerosis: associations with autoantibody subsets and clinical manifestations. Arthritis Res Ther 2009;11(5):R147.
16. Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma). Subcommittee for scleroderma criteria of the American Rheumatism Association Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee. Arthritis Rheum 1980;23(5):581-90.
17. LeRoy EC, Black C, Fleischmajer R, et al. Scleroderma (systemic sclerosis): classification, subsets and pathogenesis. J Rheumatol 1998;15:202-5.
18. Korn T, Bettelli E, Oukka M, Kuchroo VK. IL-17 and Th17 cells. Annu Rev Immunol 2009;27:485-517.
19. Farago B, Magyari L, Safrany E, Csöngei V, Jaromi L, Horvatovich K, Sipeky C, Maasz A, Szekanecz Z, Czirjak L, Melegh B. Functional variants of interleukin-23 receptor gene confer risk for rheumatoid arthritis but not for systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2008;67(2):248-50.
20. Langrish CL, Chen Y, Blumenschein WM, Mattson J, Basham B, Sedgwick JD, McClanahan T, Kastelein RA, Cua DJ. IL-23 drives a pathogenic T cell population that induces autoimmune inflamation. J Exp Med 2005;201(2):233-240.
21. Boniface K, Blom B, Liu YJ, de Waal Malefyt R. From interleukin-23 to T-helper 17 cells: human T-helper cell differentiation revisited. Immunol Rev 2008;226:132-46.
22. Sato K, Suematsu A, Okamoto K, Yamaguchi A, Morishita Y, Kadono Y, Tanaka S, Kodama T, Akira S, Iwakura Y, Cua DJ, Takayanagi H. Th17 functions as an osteoclastogenic helper T cell subset that links T cell activation and bone destruction. J Exp Med 2006;203(12):2673-82.
23. Nakae S, Nambu A, Sudo K, Iwakura Y. Suppression of immune induction of collagen-induced arthritis in IL-17-deficient mice. J Immunol 2003;171(11):6173-7.
24. Kunz M, Ibrahim SM. Cytokines and cytokine profiles in human autoimmune diseases and animal models of autoimmunity. Mediators Inflamm 2009;979258.
Download attachments: KATD-1709
Demir Celal, Sahin Ali, Kucuksahin Orhan, Turgay Murat, Turkcapar Nuran, Erten Sükran, Kınıklı Gülay. Comparison of Serum IL-23 and IL-17 Levels in Patients with Systemic Sclerosis and Healthy Subjects. J Clin Anal Med 2015;6(1): 83-7
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Molar Pregnancy with a Co-Existing Viable Fetus
Ruya Deveer 1, Yaprak Engin-Ustun 1, Ozlem Gun-Eryilmaz 1, Eren Akbaba 1, Mehmet Deveer 2
1 Zekai Tahir Burak Women Health Research and Education Hospital, Perinathology, 2 Dr Nafiz Körez Public Hospital, Radiology, Ankara, Turkey
DOI: 10.4328/JCAM.830 Received: 12.10.2011 Accepted: 13.12.2011 Printed: 01.01.2015 J Clin Anal Med 2015;6(1): 88-90
Corresponding Author: Rüya Deveer, 30. Cad. 340. Sk. Mutlu Apt. 5/5, Çiğdem Mah., Çankaya, Ankara, Turkey. GSM: +905063801350 E-Mail: deveer3@hotmail.com
The aim of this study was to report the clinical features, management, and outcome of a case of molar pregnancy with a coexisting viable fetus and to review the literature. In this article, we report a case of pregnancy with diffuse placental molar change and a normal fetus which presented with hyperemesis gravidarum and hyperthyroidism. Genetic amniocentesis showed normal fetal karyotype. A healthy full-term live male infant was delivered by cesarean section. In molar pregnancies with a normal karyotype fetus, with intensive maternal follow-up, continuation of pregnancy can be suggested.
Keywords: Molar Pregnancy; Hyperthyroidism; Healthy Infant
Introduction
Hydatidiform molar change is the pathological manifestation of genetically abnormal conception. Abnormal fetoplacental development and placental villous trophoblast hyperplasia results from paternally derived genetic material. Hydatidiform mole is classified as partial (PM) or complete (CM), on the basis of distinctive histopathological features and genetic abnormalities [1]. PMs are mostly paternally derived triploids, whilst most CMs are androgenetic [2]. In CM there is total replacement of normal placenta by grossly dilated and hydropic villi in the absence of fetus. In PM there is partial replacement with hydropic villi and visible abnormal fetal parts mostly leading to termination of pregnancy in the first trimester [3].
The association of CM and live fetus in the same pregnancy generally represents dizygotic twin pregnancies in which one fertilization results in a CM and the other in a normal co-twin [4]. In these cases, there is usually clear distinction, both sonographically and pathologically, between the molar and non-molar placenta. Singleton PM with a live fetus may occasionally survive into the third trimester.
We present a case of a pregnancy with prenatally detected diffuse placental molar change, resulting in a phenotypically normal diploid male infant at term.
Case Report
A 35-year-old woman, gravida 5, para 4, at 14 weeks of gestation was referred to our Perinatology unit, with hyperemesis gravidarum. She did not have any known systemic disease, tobacco or alcohol use. Familial history was unremarkable. Obstetric history revealed that she had four healthy children. She received no prenatal care and reported no medication use until 14th week of pregnancy. Her past medical history was unremarkable. Ultrasound examination revealed a singleton pregnancy with no fetal structural abnormalities and fetal biometry consistent with gestation but numerous placental lucent cysts suggestive of molar pregnancy presented with clear margin from the normal placenta (Figure 1). Her initial laboratory examination revealed hyperthyroidism (thyroid stimulating hormone (TSH) <0.01 uIU/ml, free triiodothyronine (fT3)=7.6 pg/ml, free thyroxine (fT4)=2.7 ng/dl). Propylthiouracil treatment was started. Her hyperthyroidism was successfully treated with propylthiouracil. Antenatal detection of molar pregnancy coexisting with a viable fetus warranted us for genetic analysis. Amniocentesis was performed at 17 weeks of gestation and disclosed a normal karyotype. Close antenatal surveillance was performed. She did not have any obstetrical complication during pregnancy. A phenotypically normal alive and healthy male infant weighing 3100 grams was delivered by cesarean section at 39 gestational week. On macroscopic examination the placenta revealed widespread, diffuse vesicle formation (Figure 2). A diagnosis of molar pregnancy with normal fetus was made. The serum titre of β-subunit of Human chorionic gonadotropin (β-hCG) of the mother decreased to undetectable levels 1 month after delivery without any chemotherapy. She was doing well and had no evidence of recurrence after 3 and 12 months of follow-up. The male baby was normal without any complications at 3 and 12 months follow-up.
Discussion
We have reported a case of a singleton pregnancy in which the fetus was phenotypically normal at birth but diffuse molar change was present in the placenta, which was identified by ultrasound examination at 14 weeks of gestation. The problems in the management of molar pregnancy and a live fetus involve the risks of fetal abnormality, malignant trophoblastic change, and severe maternal complications such as preeclampsia, thyrotoxicosis, heavy bleeding, pregnancy failure, and preterm birth. Termination of pregnancy might be required due to these complications. In cases with a normal karyotype and no gross fetal abnormalities on sonography, continuation of pregnancy is recommended as long as maternal complications are absent or controllable [5]. In our case severe hyperemesis gravidarum was the first sign of disease and after hospitalization hyperthyroidism was detected and successfully treated with propylthiouracil. Amniocentesis revealed a diploid (46XY) karyotype. Even though most instances of partial mole are triploid [6], only a few cases of diploid partial moles have been reported. Prognosis of partial mole is usually better than the complete mole as few cases of partial moles progress to persistent trophoblastic disease. However, the nature and the risks of diploid partial moles are not well established and they seem to be a distinct clinical entity.
With close antenatal surveillance, our patient delivered a healthy male infant without any complications. We also performed intensive maternal follow-up in the postpartum period for the risk of persistent trophoblastic disease but the patient did not show any evidence of persistent trophoblastic disease 3 and 12 months after delivery.
Because diagnosis of hydatidiform moles based solely on morphology suffers from poor interobserver reproducibility, a variety of ancillary techniques such as Immunohistochemical assessment and molecular genotyping have been developed to improve diagnosis [7]. We do not have those techniques at our department. The lack of pathological examination of the normal appearing and molar placental tissues is one of the weaknesses of this case report.
Molar pregnancy and co-existing normal karyotype fetus is a rare event. With intensive maternal follow-up, continuation of pregnancy can be suggested.
Competing interests
The authors declare that they have no competing interests.
References
1. Lawler SD, Fisher RA, Pickthall VJ, Povey S, Evans MW. Genetic studies on hydatidiform moles. I. The origin of partial moles. Cancer Genet Cytogenet 1982;5(4):309-20.
2. Kajii T, Ohama K. Androgenetic origin of hydatidiform mole. Nature 1977;268(5621):633-4.
3. Hsieh CC, Hsieh TT, Hsueh C, Kuo DM, Lo LM, Hung TH. Delivery of a severely anaemic fetus after partial molar pregnancy: Clinical and ultrasonographic findings Hum Reprod 1999;14(4):1122-6.
4. Paradinas FJ, Fisher RA, Browne P, Newlands ES. Diploid hydatidiform moles with fetal red blood cells in molar villi. 1–Pathology, incidence, and prognosis. J Pathol 1997;181(2):183-8.
5. Lee SW, Kim MY, Chung JH, Yang JH, Lee YH, Chun YK. Clinical findings of multiple pregnancy with a complete hydatidiform mole and coexisting fetus. J Ultrasound Med 2010;29(2):271-80.
6. Dolapcioglu K, Gungoren A, Hakverdi S, Hakverdi AU, Egilmez E. Twin pregnancy with a complete hydatidiform mole and co-existent live fetus: Two case reports and review of the literature. Arch Gynecol Obstet 2009;279(3):431-6.
7. Murphy KM, McConnell TG, Hafez MJ, Vang R, Ronnett BM. Molecular genotyping of hydatidiform moles: analytic validation of a multiplex short tandem repeat assay. J Mol Diagn 2009;11(6):598-605.
Download attachments: KATD-830
Ruya Deveer, Yaprak Engin-Ustun, Ozlem Gun-Eryilmaz, Eren Akbaba, Mehmet Deveer. Molar Pregnancy with a Co-Existing Viable Fetus. J Clin Anal Med 2015;6(1): 88-90
Citations in Google Scholar: Google Scholar
New Onset Murmur and Hemodynamic Deterioration in a Patient with Infective Endocarditis
Zekeriya Arslan 1, Murat Tavlaşoğlu 2, Leyla Guler 3, Adem Guler 2, Mehmet Ali Sahin 2
1 Department of Cardiology, 2 Department of Cardiovascular Surgery, Gülhane Military Medical Academy, Etlik, 3 Anesteziyoloji A.D., Gazi Üniversitesi, Ankara, Turkey
DOI: 10.4328/JCAM.783 Received: 22.08.2011 Accepted: 17.12.2011 Printed: 01.01.2015 J Clin Anal Med 2015;6(1): 91-3
Corresponding Author: Mehmet Ali Şahin, GATA Kalp Damar Cerrahisi A.D. 06010 Etlik, Ankara, Türkiye. T.: +90 3123045243 F.: +90 3123045200 E-Mail: mali_irem@yahoo.com
Despite the use of new wide spectrum antibiotics, infective endocarditis may lead to a paravalvular abscess or an aorta-cavitary fistula formation. Although the latest developments in surgical techniques give some advantages to perform an appropriate surgery in more complex operations in patients with complicated infective endocarditis, the mortality rates are still high. We hereby report a case of infective endocarditis caused a fatal complication that was aorta-cavitary fistula caused hemodynamic deterioration. The case underwent a successful surgical procedure in which fistula was repaired using a pericardial patch and mechanic valve prosthesis was implanted in aortic position. The case was discharged without any complication after finishing the antibiotic regime on the postoperative 28th day. We would like to discuss the treatment strategy of this case and current literature related management options will be presented.
Keywords: Infective Endocarditis; Aorta-Cavitary Fistula; Murmur
Introduction
Infective endocarditis (IE) may cause some very serious complications. Paravalvular abscess formation that occurs due to local invasion of infection into the paravalvular tissue weakened and necrosed is one of these complications. Abscess and pseudoaneurysms involves and destructs surrounding tissue and sinuses of valsalva may occasionally be ruptured to the adjacent cardiac chambers causing an aorta-cavitary fistula (ACF). Periannular abscess and ACF incidence in patients with aortic valve IE is 22% and 2.2% respectively[1,2]. These aorta-cavitary communications may create an intra-cardiac shunt, which may result in further clinical deterioration and hemodynamic instability. Artificially during aortic valve surgery, chest trauma, aortic dissection and sinus valsalva aneurysm rupture are the known causes for ACF without IE.
Whatever the cause of ACF, surgical work is focused on two major tasks;
1- Determining the distinct clinical features, echocardiographical findings, management strategies for patients with ACF,
2- Determining the clinical impact of fistulous tract formation and outcomes of patients with infective aortic valve.
We hereby report a case that was surgically managed under the urgent hemodynamic conditions because of aorta-cavitary fistula occurred by aortic valve endocarditis.
Case Report
The patient was a 40 year old male with a history of acute rheumatic fever episode 35 years ago and he has been suffered from aortic valve disease for 17 years. He had been followed during this period without symptom but mild aortic stenosis (peak systolic gradient=10 to 20 mmHg) and mild aortic regurgitation (1st degree). He had weight loss, poor appetite and fatigue in the last three months. He complained at night sweats, fever and chills during one month, and had also dyspnea and orthopnea in ten days. He was markedly dyspneic and had heart failure findings (NYHA Class III). Blood tests, blood cultures and echocardiogram were performed, which were suggestive of infective endocarditis according to modified Duke criteria. Echocardiogram showed aortic valve disease with moderate aortic regurgitation, and abscess formation next to the non-coronary cusp, along with vegetations at the ventricular side of right coronary cusp of aortic valve and over the chordae of mitral anterior leaflet. Blood cultures grew viridians type Streptococci, therefore appropriate antibiotics were initiated according to sensitivity. Two days later, an audible diastolic heart murmur developed at the third intercostal level of left sternal border, with signs of decompensated congestive heart failure. Within hours, the patient hemodynamically deteriorated and referred for emergency surgery. During the operation, an oversized and oedematous heart with giant abscess was seen at the anterior part of ascending aorta. (Fig. 1) Cardiopulmonary by-pass was initiated using distal ascending aorta and right atrial single venous cannulation and myocardial protection was directly achieved by cold crystalloid cardioplegia. Vegetations at the base of right coronary cusp and over the mitral anterior leaflet were excised, and then the para-aortic abscess formation was visible between the aortic root and right ventricular outflow tract (Fig. 2). After large debridement of necrotic contents from the abscess cavity, a fistula between non-coronary sinus of valsalva and right ventricular outflow tract was noticed. The fistula was closed with a pericardial patch sutured by interrupted pledgeted Prolene® (Ethicon Inc. Somerville NJ). Then intermittent, pledgeted sutures for valve replacement were passed through all of the aortic annulus except the non-coronary sinus of valsalva, where the sutures were taken from outside to inside the aortic wall for a stronger bite. Then St Jude® (St. Paul, MN) mechanical bileaflet heart valve was implanted to aortic position. After the discontinuation of cardiopulmonary by-pass, transesophageal echocardiography (TEE) showed no residual shunt within aorta-cavitary fistula and normal functioning of prosthetic aortic valve. The patient required inotropic support during the early postoperative period but the rest of the postoperative course was uneventful and the patient was discharged on the postoperative 18th day. Cultures of debrided material also grew viridans type Streptococci and the initial antibiotherapy was continued for 6 weeks.
Discussion
ACFs in the setting of IE may be diagnosed by using preoperative echocardiography, inspection during surgery, or post-mortem examination. Echocardiographically; abscesses are defined as abnormal echo-dense or echo-lucent areas within the valvular annulus or paravalvular tissue in more than one echocardiographic plane in the setting of valvular infection, and ACF is defined as abnormal communication between aorta and cardiac chambers with turbulent systolic and diastolic flow assessed by continuous or colour doppler mapping. TEE is superior to transthoracic echocardiography (TTE) in detecting the fistulous tracts in 97% of cases, whereas TTE might detect only 53%[1]. For this reason, TEE might play a critical role in detecting early abscess formation, enabling close monitoring before the onset of clinical deterioration.
A study [1] found the median duration of symptoms to diagnosis of IE as 19 days and median duration of symptoms to echocardiographic detection of fistulization as 25 days. They also reported the clinical or radiological signs of heart failure to be present in 62% of patients, which was more common in native valve endocarditis than prosthetic valve endocarditis (PVE). But the mortality rate of heart failure in the setting of PVE might be as high as 40%. Our patient’s constitutional symptoms had been for 3 months, signs of heart failure had been for 10 days and hemodynamic deterioration began a few hours before the operation.
Another study [2] concluded that in abscesses larger than 10mm, (more than 3/4 of patients with paravalvular abscesses) the risk of fistula formation was higher, and the site of origin of the fistulous tracts was equally distributed among the three sinuses of valsalva. Similarly, the four cardiac chambers were also equally involved in the fistulous tracts. According to their results, the most common sites of fistulous tracts were the right coronary sinus to the right ventricle, secondly the non-coronary sinus to the right ventricle, and finally the left coronary sinus to the left atrium. Hemodynamic effects of fistulas depend on left-to-right or left-to-left shunts volume amount, localization of the rupture, and the size of the defect. In our case, a communication between non-coronary aortic sinus and right ventricular outflow tract was present, and the mechanism of sudden hemodynamic deterioration was due to right ventricular overload.
In a pathophysiologic view, peri-annular abscesses with fistulas represent a further step in aortic annular erosion, causing extension of infection beyond the leaflets and aortic annular ring. However, in some cases, IE may directly dissect the aortic wall and create a pseudo-aneurysm or a fistula without previous formation of an abscess. An existing IE on a prosthetic valve is more frequently complicated by abscess formation, because infection begins as periannulitis and extends to the annular connective tissue resulting in loosening of the sutures and development of paravalvular leak and ultimately abscess cavity occurring.
Staphylococcal and Streptococcal pathogens were found to be the most common causes in patients with abscess formation, accounting for 64% of cases. Staphylococci were also the most common microorganisms responsible for 46% of ACF, while Streptococci were identified in 33% of patients [2]. In our patient, viridans group Streptococci was the etiologic agent. Literature data address radical debridement, curetting the slimy endothelial surface of aortic root, and local disinfection as the only way to eliminate the biofilm bacteria (bacteria which can colonize easily inside tissues) from the infected tissue or to decolonize the biofilm, in order to minimize the incidence of residual or recurrent endocarditis which might occur despite effective antibiotherapy[3].
ACF might be closed using different techniques, which are chosen according to the degree of anatomical disruption (simple closure, pericardial, or Gore-Tex® patches). We preferred closing the fistula with the fresh pericardial patch, which is more resistance material for infection. In a study with 76 patients with IE and subsequent ACF undergoing repair; 48% were repaired by using pericardial patch, 41% with simple sutures, and 11% by using gore-tex patch [1]. In the same group, concomitant valve replacement was performed with mechanical valve in 50%, bioprosthesis in 24%, and cryopreserved homograft in 18% [1]. Homograft valve replacement is the procedure of choice in patients with aortic root IE. But due to shortage in the availability of homografts in some centers, mechanical or bioprosthetic valves might also be used. While using a mechanical valve, preventing any contact of the prosthetic valve with the abscess cavity is of utmost importance. Therefore the use of a pericardial patch helps to be created a new shelf to differ from evacuated cavity and prosthesis as well.
The mortality and morbidity rate of ACF is high, because over 60% of patients with ACF develop significant heart failure, and over 40% of them die. Moderate or severe heart failure is a significant independent risk factor for death. Patients with ACF are more likely to develop third-degree heart block as well (11%). Despite all efforts, surgical treatment did not decrease the mortality rate. The actuarial 5-year survival rate in surgical survivors was 80% in patients with fistulae, and 92% in patients with nonruptured abscesses [4].
In conclusion; if an ACF occurring with IE on aortic position leads serious hemodynamic deterioration that is uncontrollable to pharmacologic support, urgent surgical treatment should be chosen. Pericardial patch and metallic prosthetic valve can be safely used after evacuating abscess material and cavity.
Competing interests
The authors declare that they have no competing interests.
References
1. Anguera I, Miro JM, Vilacosta I, Almirante B, Anguita M, Munoz P, et al. Aorto-cavitary fistulous tract formation in infective endocarditis: clinical and echocardiographic features of 76 cases and risk factors for mortality. Europan Heart Journal 2005;26(3):288-97.
2. Anguera I, Miro JM, Cabell CH, Abrutyn E, Fowler VG, Hoen B, et al. Clinical characteristic and outcome of endocarditis with periannular abscess in the international collaboration on endocarditis merged database. Am J Cardiol 2005;96(7):976-81.
3. Yankah AC, Pasic M, Klose H, Siniawski H, Weng Y, Hetzer R. Homograft reconstruction of the aortic root for endocarditis with periannular abscess: a 17 year study. Eur J Cardiothoracic Surg 2005;28(1):69-75.
4. Anguera I, Miro JM, Evangelista A, Cabell CH, Roman JAS, Vilacosta I, et al. Periannular complications in infective endocarditis involving native aortic valves. Am J Cardiol 2006;98(9):1254-60.
Download attachments: KATD-783
Zekeriya Arslan, Murat Tavlaşoğlu, Leyla Guler, Adem Guler, Mehmet Ali Sahin. New Onset Murmur and Hemodynamic Deterioration in a Patient with Infective Endocarditis. J Clin Anal Med 2015;6(1): 91-3
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Granulomatous Prostatitis: Report of Two Cases and Review of the Literat
Fikret Erdemir 1, Mete Kilciler 2, Adem Yaşar 1, Doğan Atılgan 1, Doğan Köseoğlu 3
1 Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, 2 Gülhane Numune Askeri Tıp Akademisi, Üroloji Anabilim Dalı, Ankara, 3 Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, Tokat, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.841 Received: 26.10.2011 Accepted: 21.12.2011 Printed: 01.01.2015 J Clin Anal Med 2015;6(1): 94-6
Corresponding Author: Adem Yaşar, Tokat Devlet Hastanesi, Üroloji Servisi 60100 Merkez, Tokat, Türkiye. T.: 0 356 2289363 Gsm: 0 5055607039 E-mail: ademyasar80@yahoo.com
Granulomatous prostatitis (GnP) accounts for 0.8–1% of benign inflammatory conditions of the prostate. It mimics prostate cancer clinically, histologically and biochemically. Non-specific granulomatous prostatitis is the most common type of granulomatous prostatitis. As most GnP is of the non-specific type, therapy is mainly supportive and up to 62% of the patients have spontaneous resolution. The present study reviews the transrectal ultrasonography results and serum prostate specific antigen (PSA) levels of 2 patients with biopsy-proven non-specific granulomatous prostatitis.
Keywords: Granulomatous Prostatitis; PSA; Diagnosis; Treatment; Prostate
Giriş
Üriner sistem infeksiyonları, benign prostat hiperplazisi (BPH) ve taş hastalıkları ile birlikte üriner sistemde en sık görülen patolojilerden biridir [1]. Üriner sistem infeksiyonları içerisinde bulunan prostatitler ürologların hastalarının %10-14’ünü oluşturmaları dolayısı ile ayrı bir öneme sahiptirler. Sıklıkla görülen akut bakteriyel prostatit (%98-99), kronik bakteriyel prostatit, kronik pelvik ağrı sendromu ve asemptomatik prostatit tiplerinden farklı olarak tüm prostatitlerin %1’inden azını oluşturan granülomatöz prostatitler (GP), prostatın oldukça nadir görülen ve etiyolojisi tam olarak bilinmeyen infeksiyonudur [2]. Literatürde granülomatöz prostatitlerin prostata yönelik olarak uygulanan cerrahi girişimler ile intravezikal uygulanan Bacillus Calmette-Guérin (BCG) tedavisi sonrası, iyatrojenik olarak ya da prostat kanseri tanısına yönelik olarak yapılan transrektal ultrasonografi eşliğinde prostat (TRUS) biyopsisi sonrası görülebileceği bildirilmiştir [3]. Bu çalışmada serum prostat spesifik antijen (PSA) yüksekliğine bağlı olarak prostat kanseri ön tanısı ile TRUS eşliğinde prostat biyopsisi yapılan iki hastada saptanan granülomatöz prostatit olgularını literatür eşliğinde sunuyoruz.
Olgu Sunumu
Altmış bir yaşında erkek hasta kliniğimize 6 aydır olan suprapubik rahatsızlık ve sık idrara gitme şikayeti ile başvurdu. Özgeçmişinde prostata yönelik herhangi bir infeksiyon ya da girişim öyküsünün olmadığı anlaşıldı. Yapılan fizik muayenede suprapubik hassasiyet saptanmamasının yanısıra sistemik muayenesi de normal idi. Bununla birlikte parmakla rektal muayenede (PRM) prostat sağ lobunda nodül palpe edildi. Rutin hematolojik ve biyokimyasal tetkikleri normal sınırlar içinde olan olgunun total serum PSA düzeyi 4.7 ng/ml ve serbest PSA düzeyi de 0.95 ng/ml olarak tespit edildi. Tam idrar tetkikinde 4-5 lökosit saptanan hastanın idrar akım hızı 15.2 ml/sn ve Uluslararası Prostat Semptom Skoru da (IPSS) 15 olarak tespit edildi. Üriner sistem ultrasonografisinde heterojen yapıda olan 35 cc prostat saptandı. Bu bulgularla prostat kanseri düşünülerek yapılan transrektal ultrasonografi eşliğindeki biyopsi sonucu granülomatöz prostat ile uyumlu idi. Hasta kliniğimizde serum PSA seviyeleri açısından takip edildi. Bir yıl sonraki serum PSA değeri 4.2 ng/ml idi.
Olgu Sunumu
Elli yedi yaşında erkek hasta idrar yapamama ve yüksek ateş şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Hastanın bir hafta öncesinden başlamak üzere sık sık idrar çıkma, damla damla idrar yapma, idrar yaparken zorlanma ve yanma yakınmalarının olduğunu ve bu yakınmalarının son iki günde giderek arttığını alınan ayrıntılı öyküsünde tespit edildi. Bundan başka yaklaşık 2 hafta önce rutin kontroller sırasında saptanan serum PSA yüksekliği nedeniyle (PSA: 5.2 ng/ml) TRUS eşliğinde prostat biyopsisi işlemi geçirdiğini öğrendik. Parmakla rektal muayenede prostatın hafif sert, ağrısız ve asimetrik yapıda olduğu tespit edildi. Hastanın yapılan rutin biyokimyasal tetkikleri normal sınırlar içindeydi. Hematolojik tetkiklerinde lökosit 11 800 mm3 olarak saptandı. Ayrıca hastanın ateşi 37.4 C0 olarak ölçüldü. Daha sonra suprapubik sistostomi takılan hastanın tam idrar tetkikinde ise bol lökosit ile 6-7 eritrosit saptandı. Bundan başka yapılan üriner ultrasonografide prostat boyutlarının 35 cc, diğer üriner sistem yapılarının ise normal olduğu anlaşıldı. Hastaya yatırılarak intravenöz sıvı ve antibiyotik tedavisi verildi. Gönderilen idrar kültüründe 105 koloni E. coli üreyen hastanın genel durumunun düzelmesiyle birlikte 5. gün suprapubik katateri çekilerek oral antibiyotik (siprofloksasin 500 mg 2×1) tedavisi ile taburcu edildi. Birinci TRUS biyopsi sonrası patolojik incelemede iki odakta yüksek dereceli prostatik intraepitelyal neoplazi (PIN) saptandığı tespit edildi. Bunun üzerine altı ay sonra yeniden TRUS biyopsi yapılmasına karar verildi. Bu sırada serum PSA düzeyi ile takip edilen hastanın 1. ay ve sonrasında birer ay arayla yapılan 3 serum PSA düzeyinde de belirgin yükseklik olduğu gözlendi (sırasıyla 1, 2, 3 ve 4 aylarda 8.3 ng/ml, 9.4 ng/ml, 7.3 ng/ml ve 10.1 ng/ml). Altıncı ayda yapılan TRUS biyopsisinde prostatın hipoekoik yapıda olduğu gözlenirken mikroskopik inceleme yeniden yüksek dereceli prostatik intraepitelyal neoplazi (PIN) ile birlikte granülomatöz prostatit olduğunu ortaya koydu. Mikroskopide histiyositik granülomlar ile nötrofiller saptandı (Şekil 1). Bunun üzerine kliniğimizde takiplere alınan hastanın işlem sonrası 5. ayda PSA düzeylerinin 4.3 ng/ml seviyesine gerilediği görüldü.
Tartışma
Prostatın inflamatuvar hastalıkları bu organda görülen BPH ve prostat kanseri prevalansına yakın oranlarda ortaya çıkmaktadır. Hastaların büyük bir kısmında klasik inflamasyonla seyreden prostatit görülürken oldukça az bir kısmında da GP’e rastlanmakta ve GP benign inflamatuvar prostat hastalıklarının %0.8-1’ini oluşturmaktadır [4]. Literatürü incelediğimizde olguların büyük bir kısmının çalışmamızdaki hastalarda olduğu gibi 40 yaş ve üzerindeki erkekler olduğunu görmekteyiz. Hastalığın etiyopatogenezi tam olarak bilinmemekle birlikte üriner enfeksiyonlar, prostata yönelik yapılan cerrahi girişimler ve intravezikal uygulanan Bacillus Calmette Guerin (BCG) tedavisi etiyolojide suçlanmaktadır [3]. Leibovici ve ark. [5] 36 hastalık çalışmalarında intravezikal kemoterapi tedavi sonrası %75 gibi yüksek bir oranda serum PSA düzeylerinde artma olduğunu ve dolayısı ile bunun granülomatöz prostatit ile ilişkili olduğunu bildirmişlerdir. Prostat hastalıkları içerisinde nadir olarak görülen GP, spesifik ve spesifik olmayan olmak üzere iki gruba ayrılmaktadır. Spesifik GP sıklıkla Treponema Pallidum, Mycobacterium Tuberculosis, Kriptokokozis, Brucellozis, Blastomikozis, Koksidomikozis, Aktinomikozis, Aspergillozis, Candida Albicans ve Ekinokokal kist etkenlerine bağlı olarak prostatın etkilenmesi nedeniyle ortaya çıkmaktadır. Ancak, GP bu spesifik infeksiyonlardan ziyade spesifik olmayan nedenlerden ileri gelmektedir. Prostatın GP’ye neden olan enfeksiyonları primer olabilmesine rağmen çoğunlukla sistemik enfeksiyonun yayılımı şeklindedir. Ancak bu bilgilere rağmen literatürde GP’in oluşumunda en önemli nedenin iyatrojenik olduğu bildirilmektedir [1-3]. Granülomatöz prostatit ilk kez Tanner ve McDonald tarafından 1943 yılında tanımlanmıştır [6]. Daha sonra ilk olarak 1981 yılında Hedelin ve ark. [7] Transüretral prostat rezeksiyonu (TUR-P) yaptıkları 6 hastada GP’i tanımlamışlardır. Bu çalışmayı daha sonraki yıllarda olgu sunumlarını içeren yayınlar takip etmiştir [4]. TUR-P sonrası görülen GP olgularında patolojik görünüm romatoid granülomlar şeklindedir. 1986 yılında Helpap ve Vogel [8] 2850 prostat speismenini incelemiş %7.1’inde GP tespit ettiklerinin bildirmişlerdir. Bu araştırmacılar daha önceki deneysel çalışmalarında olduğu gibi GP’e neden olan etkenin elektrokoter olduğunu öne sürmüşlerdir. TUR-P sonrası görülen GP’de patolojik inceleme romatoid granülomlar olarak bildirilmesine karşın BCG sonrası görülen GP’de tüberküloid granülomlar hakimdir. BCG sonrası ortaya çıkan granülomatöz prostatit bu ilacın intravezikal ya da sistemik verilmesini takiben görülebilmektedir [5]. GP’ye neden olan bir başka etken de üriner inkontinans tedavisi için mesane boynuna enjekte edilen teflon materyalidir. Etiyolojide bundan başka GP’in otoimmün bir hastalık olduğu da ileri sürülmüştür [4]. Alexander ve ark.[9] da bu hastalığın HLA-DRB1 ile ilişkili olduğunu ileri sürmüşlerdir. Granülomatöz prostatit nadiren Wegener Granülomatozis benzeri sistemik granülomatöz hastalıklarla birlikte olabilmektedir [10]. Bununla birlikte bizim sunduğumuz olgulardakine benzer şekilde hastaların çoğunda spesifik bir neden bulunamadığı için spesifik olmayan GP olarak adlandırılmaktadırlar.
Son yıllarda PSA’nın giderek yaygın oranlarda kullanılması ve daha çok insanın prostat kanseri hakkında bilgi sahibi olması ile birlikte prostat kanseri tanısına yönelik olarak yapılan TRUS eşliğinde prostat biyopsileri önceki yıllara göre oldukça artmıştır. Bu işlem sonrası rektal kanama, hematüri, sepsis ve hematospermi gibi komplikasyonlar bildirilmesine karşın son yıllarda araştırmacılar çeşitli serilerde artan oranlarda GP görüldüğünü bildirilmektedirler [4]. Buna göre prostat kanseri şüphesi nedeni ile yapılan TRUS biyopsi sonrası, çeşitli serilerde %0.36 ile %11 arasında GP görüldüğü bildirilmektedir [11]. Bir çalışmada Herranzo ve ark. [11] 835 olguya yaptıkları TRUS-biyopsi sonrası %1.5 oranında GP saptadıklarını bildirmişlerdir. Bu işlem sonrası meydana gelen spesifik olmayan prostatitte biyopsiye bağlı olarak ortaya çıkan prostat sekresyonları ile çeşitli bakteriyel ajanların salgıladıkları maddelerin GP etiyolojisinde rol aldıkları ileri sürülmektedir.
Prostatın klasik inflamasyonunda en sık gözlenen patern, prostat asinilerinin hemen komşuluğundaki stromada gözlemlenen lenfositik infiltrasyondur. İnflamatuvar yapının yoğunluğu; dağınık lenfositik görünümden yoğun lenfoid nodüllere kadar değişiklik gösterebilir. Stromal lenfositik infiltrasyonlar sıklıkla periglandüler inflamasyonla birliktedir. Yaygın, küme şeklinde ve daha az sıklıkla lenfositik nodüller ile dağınık şeklindeki plazmositler, fibromusküler stromada duktuslar ve asinilerle aşikar bir ilişki olmaksızın gözlenirler. Bundan başka intraepitelyal inflamatuvar hücreler; nötrofiller, lenfositler, makrofajlar ya da bunların tümünün birlikteliği şeklindeyken, nötrofil ve makrofajlar tipik bir şekilde lümen içinde bulunurlar [12]. Granülomatöz prostatitin patolojik incelemesinde ise bol miktarda histiyosit, lenfosit ve plazmosit içeren lobüler, mikst inflamatuvar infiltrasyonlarla karakterize histolojik paterne sahip spesifik olmayan bir yapı görülmektedir. Ayrıca küçük ve farklı granülom yapıları da olabilmektedir. Histolojik olarak epiteloid histiyositlerden oluşan infiltratif oluşum, nadiren multinükleer dev hücreler, lenfositler ve plazma hücreleri de bulunabilir. Bu çalışmada sunulan olguların spesimenlerinin mikroskopik incelenmesinde de benzer bulgular vardı.
Granülomatöz prostatitli hastalar depolama ve boşaltım semptomları ile ya da pelvik ağrı yakınması ile kliniklere başvurabilecekleri gibi asemptomatik de olabilirler [4]. GP’li hastalardaki bu patoloji fizik muayenede çalışmamızdaki olgularda olduğu gibi anormal parmakla rektal muayene bulgusu ve laboratuar olarak da artmış PSA düzeyleri ile kendini gösterebilir. Bundan dolayı GP klinik ve histolojik olarak prostat kanserini taklit edebilir [13]. Ancak bu PSA düzeylerindeki artış genellikle geçici olup çoğunlukla infeksiyon, retansiyon ve tanıya yönelik girişimler gibi diğer faktörlere bağlıdır. Speights ve ark. [14] 10 olguluk çalışmalarında da PSA seviyesi 4 hastada yüksek bulunmuştur. On iki aylık takiplerde, yüksek olan bu serum PSA seviyelerinin normal düzeylere indiği bildirilmektedir. Hastaların çoğu spesifik olmadığından herhangi bir tedaviye ihtiyaç olmadan spontan olarak gerilerler. Bununla birlikte bazı çalışmalarda antibiyotik ve kortizon tedavisinin semptomları dramatik olarak düzelttiği ve serum PSA düzeylerini normal seviyelere indirdiği belirtilmektedir [2].
Sonuç olarak oldukça nadir görülmesine rağmen serum PSA yüksekliği ile seyreden ya da daha önce TRUS biyopsi geçirip serum PSA yüksekliği görülen olgularda granülomatöz prostatitin olabileceği daima göz önünde bulundurulmalıdır.
Çıkar Çakışması ve Finansman Beyanı
Bu çalışmada çıkar çakışması ve finansman destek alındığı beyan edilmemiştir.
Kaynaklar
1. Özkeçeli R, Satar N, Anafarta K, editor. Üriner sistem taş hastalığı. Temel Üroloji Kitabı;1998.p.1559-604.
2. Mitsuo O, Kazuyou Y, Masako K. Non-specific eosinophilic granulomatous prostatitis responded favorably to an antimicrobial agent and a hydrocortisone. Int J Urol 2001;8(10):578-80.
3. Medina Perez M, Valero Puerta J, Sanchez Gonzalez M, Valpuesta Fernández I. Non-specific granulomatous prostatitis with epithelioid morphology I. Arch Esp Urol 1999;52(10):1094-6.
4. Rodriguez Martinez JJ, Fernandez Gomez JM, Madrigal Rubiales B, Perez Garcia FJ, Regadera Sejas FJ, Casasola Chamorro J. Granulomatous prostatitis. Review of 22 cases. Actas Urol Esp 1998;22(7):575-80.
5. Leibovici D, Zisman A, Chen-Levyi Z, Cypele H, Siegel YI, Faitelovich S et al. Elevated prostate specific antigen serum levels after intravesical instillation of bacillus Calmette-Guerin. J Urol 2000;164(5):1546-9.
6. Tanner FH, McDonald JR. Granulomatous prostatitis: a histologic study of a group of granulomatous lesions collected from prostate glands. Arch Pathol Lab Med 1943;36:358–70.
7. Hedelin H, Johansson S, Nilsson S. Focal prostatic granulomas. A sequel to transurethral resection. Scand J Urol Nephrol 1981;15(3):193-6.
8. Helpap B, Vogel J. TUR-prostatitis. Histological and immunohistochemical observations on a special type of granulomatous prostatitis. Pathol Res Pract 1986;181(3):301-7.
9. Alexander RB, Mann DL, Borkowski AA, Fernandez-Vina M, Klyushnenkova EN, Kodak J et al. Granulomatous prostatitis linked to HLA-DRB1*1501. J Urol 2004;171(6-1):2326-9.
10. Gunnarsson R, Omdal R, Kjellevold KH, Ellingsen CL. Wegener’s granulomatosis of the prostate gland. Rheumatol Int 2004;24(2):120-2.
11. Herranz Amo F, Verdu Tartajo F, Diez Cordero JM, Bueno Chomon G, Leal Hernandez F, Bielsa Carrillo A et al. Non-specific granulomatous prostatitis diagnosed with ultrasonography-guided transrectal biopsy. Actas Urol Esp 1998;22(9):757-61.
12. Lou JG, Dong J, Zheng YC. Increased ox-idative stress and damage in patients with chronic bacterial prostatitis. Biomed Environ Sci 2006;19(6);481-6.
13. Val-Bernal JF, Zaldumbide L, Garijo FM Gonzalez-Vela MC. Nonspecific (idiopathic) granulomatous prostatitis associated with low-grade prostatic adenocarcinoma. Ann Diagn Pathol 2004;8(4):242–6.
14. Speights VO Jr, Brawn PN. Serum prostate specific antigen levels in non-specific granulomatous prostatitis. Br J Urol 1996;77(3):408-10.
Download attachments: KATD-841
Fikret Erdemir, Mete Kilciler, Adem Yaşar, Doğan Atılgan, Doğan Köseoğlu. Granulomatous Prostatitis: Report of Two Cases and Review of the Literat. J Clin Anal Med 2015;6(1): 94-6
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Delayed Phase Nasal Metastasis of Renal Cell Carcinoma as a Rare Epistaxis Cause
Kerem Öztürk, Mustafa Şahin, Raşit Midilli, Bülent Karcı
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.848 Received: 07.11.2011 Accepted: 21.12.2011 Printed: 01.01.2015 J Clin Anal Med 2015;6(1): 97-9
Corresponding Author: Mustafa Şahin, Ege Üniversitesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı 35100, Bornova, İzmir, Türkiye. T.: 02323902600 F.: 02323902670 E-mail: mustafa.kbb@gmal.com
Malign tumors of sinonasal area composes %1 of malignant tumors in adults and %3 of head and neck malignities. Metastasis to this area is rare but malignities that metastatic to head and neck and below down clavicula, renal cell carcinoma (RCC) is the third after lung and breast cancer . As the most frequent malignancy of kidney, RCC is generally seen in male over 40 year old and forms %3 of malign tumors in adults and in RCC cases %8 of disease arises by the metastasis to head and neck which is accepted as a bad prognostic factor. In this case report, a 81 year old male patient is presented with literature datas who is underwent nephrectomy 8 years ago for RCC and referred with recurrent epistaxis and delayed phase nasal RCC metastasis.
Keywords: Renal Cell Carcinoma; Nasal Metastasis; Epistaxis
Giriş
Toplumda yaygın olarak görülmeyen sinonazal bölgenin malign tümörleri, erişkinlerde tüm malign tümörlerin %0.3-1’ini oluşturmaktadır. Sinonazal bölgenin malign tümörleri genelde primer olarak karşımıza çıkarlar ve bu bölgeye metastaz oldukça nadir görülen bir durumdur [1]. Genelde 40 yaş üstü erkeklerde görülen, böbreğin en sık malign tümörü olan RHK erişkinlerde görülen tüm malignitelerin %3’ünü oluşturmaktadır. RHK vakalarının %2 – 8’ inde hastalık baş boyun bölgesindeki metastaz ile ortaya çıkmaktadır ve bu metastaz %5 ila 30 arasında olan 5 yıllık sağkalım yüzdesi ile kötü prognoz getirmektedir [2]. Metastatik RHK’lar kendilerini, bu bölgenin primer tümörlerinde olduğu gibi, genelde kanama, burun tıkanıklığı, burun akıntısı veya yüz ağrısına yol açan nazal kavitede kitle ile gösteririler [3]. Çıkarılabilen tek bir metastatik odağın olduğu durumlarda uygun olan tedavi şekli öncelikle, sağkalım süresini uzatacağından, bu odağın derhal rezeksiyonudur. Ardından yapılabilecek tedavi modaliteleri radyoterapi, kemoterapi ve immünoterapiyi içermektedir [4].
Olgu Sunumu
Bu makalede sunulan; 81 yaşında, 8 yıl önce RHK nedeniyle nefrektomi olmuş, nefrektomiden 5 yıl sonra humerus metastazı nedeniyle de radyokemoterapi öyküsü olan bir hastadır. Hasta, kliniğimize yaklaşık 2 aydır ara ara olan tek taraflı burun kanaması ve burunda kabuklanma şikayetleri ile başvurmuştur. Hastaya daha önce üç kez, iki farklı dış merkezde burun kanamasına yönelik anterior nazal tampon uygulanmıştır. Kanamalarının tekrarlaması üzerine kliniğimize başvuran hastanın yapılan muayenesinde sol nazal kavite lateral duvarında saptanan kırmızı renkli, düzensiz sınırlı kanamalı kitleden alınan tanısal amaçlı insizyonel biyopsinin histopatolojik incelemesi RHK metastazı olarak rapor edilmiştir. Lezyonun boyutlarını ve uzanımını incelemeye yönelik yapılan paranazal ve maksillofasyal manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve bilgisayarlı tomografi (BT) tetkiklerinde sol nazal kavitede orta konkanın anterior komşuluğunda nazal vestibüle doğru uzanım gösteren ve komşuluğunda nazal septumda sağa doğru itilmeye ve nazal septumda incelmeye yol açan, çevre kemik dokuda lizise yol açmamış yaklaşık 1,8 x 2,4 cm boyutlarında tümoral kitle lezyonu saptanmıştır (Şekil 1). Hastanın pozitron emisyon BT ile yapılan sistemik radyolojik taramasında vücutta başka herhangi bir yerde metastaz saptanmamıştır. Lateral nazal duvardaki tanımlanan kitlesi, genel anestezi altında endoskopik cerrahi yaklaşımla cerrahi sınırlar tümörsüz bırakılarak tek parça olarak eksize edilen (Şekil 2) ve postoperatif histopatolojik değerlendirmesi de ameliyat öncesi ile uyumlu olarak RHK olarak rapor edilen hastanın postoperatif başlanan kemoterapisi halen devam etmektedir.
Tartışma
Klavikulanın alt seviyesinde yerleşmiş olan primer tümörler arasında RHK, tiroid haricinde kalan baş ve boyun bölgesine metastaz yapma sıklığında akciğer ve meme malgnitelerinin ardından 3.sırada gelmektedir ve sinonazal bölgeye en sık metastaz yapan infraklavikuler primer malignitedir [2,3]. Bu nedenle genel olarak nadir görülen bir durum olsa bile, eğer bu bölgeye metastaz şüphesi varsa, böbrek ilk şüphelenilen primer odak olarak göz önüne alınmalıdır [3]. RHK’nın sinonazal metastazı, genelde renal venin tutulumu neticesinde hematojen yol ile olmaktadır ve bunun da iki farklı yolu bulunmaktadır. İlki inferior vena kava aracılığıyla olan kaval yodur ve bu yol akciğer ve karaciğeri de içerir. Diğer yol ise vertebral pleksusus yoludur [5]. Olgumuzda karaciğer ve akciğer tutulumu olmadığından yayılım yolunun vertebral venöz pleksus olduğu düşünülmüştür. RHK metastazı, oldukça vasküler bir yapı olduğundan kendisini genelde burun kanaması ile göstermektedir. RHK’nın hipervasküler karakteri, hipoksi indükleyici faktör (HİF) 1α artışına yol açan von Hippel Lindau gen mutasyonudur. Böylece tümör dokusunda, vasküler endotelyal büyüme faktörü artışı yoluyla yeni damarların oluşumu sağlanmaktadır [6]. Bu özelliğinden dolayı diğer vasküler tümörler olan hemanjiyoma, anjiyoendotelyoma, malign melanom ve primer adenokarsinom RHK’nın ayırıcı tanısında göz önünde tutulmalıdırlar [7]. Sıklık sırasına göre bahsedilecek olursa diğer şikayetler; burun tıkanıklığı, burun akıntısı, koku alma bozukluğu, yüz ağrısı, yüzde şişlik ve çift görmedir [7,8]. Olgumuz ise en sık şikayet olan burun kanaması ile başvurdu. Buna eşlik eden burunda kabuklanma dışında ek şikayeti yoktu. Özgeçmişinde malignite öyküsü olan bir hastaya, daha önce başvurmuş olduğu kliniklerde sadece burun kanamasını durdurmaya yönelik işlemlerin uygulanmış olması, altta yatan nedenin araştırılmamış olması ise tanıda gecikmeye yol açmıştır. Yine de bazen çok şiddetli olabilen kanamaların ve uygun yerden biyopsi almanın zor olmasının tanıyı zorlaştırdığı da bir gerçektir. İlk tanı anında olguların %25’inde metastaz yapmış olduğu saptanan RHK, bazen ilk olarak metastatik odak ile de kendini gösterebilir [2,7]. RHK, erken metastaz yapabilme yüzdesi yüksek olmasına rağmen, olgumuzda primer tedavinin 8 yıl sonrasında metastaz saptanması ile farklı bir davranış göstermiştir, bu da sunulan olguyu daha nadir kılmaktadır. Metastatik RHK tedavisinde cerrahi, radyoterapi, kemoterapi ve immünoterapi uygulanabilir. RHK, görece radyoterapi direnci olan bir tümördür. Sunulan olgu gibi sınırlı lezyonlarda cerrahinin, özellikle de lokal semptomatik kontrolü sağlamada, multidisipliner tedavinin önemli bir parçası olarak uygulanması önerilmektedir [4,7]. RHK nedeniyle 8 yıl önce primer tümörün eksizyonu ve 5 yıl önce kemik metastazı nedeni ile radyokemoterapi öyküsü olan hastamıza yeni saptanan nazal kavite metastazı nedeniyle endoskopik eksizyon ile soliter metastatik odağının kontrolünün ardından kemoterapi başlanmıştır.
Sonuç
Tekrarlayan burun kanamaları ile başvuran ileri yaş hasta grubunda; sinonazal bölge, tümöral bir oluşum açısından mutlaka değerlendirilmeli, böyle bir durum saptandığında da ilk olarak bu bölgeye ait primer tümörlerden şüphe edilse bile diğer bölge tümörlerinin metastazlarının ihmal edilmemesi için detaylı bir anamnezin ve sistemik muayenenin önemi unutulmamalıdır. Tanısının koyulmasında zorluklar içermesi nedeniyle buna iyi bir örnek olabilecek renal hücreli karsinomun sinonazal bölgeye yaptığı metastazın erken tanı ve tedavisi halinde, yüz güldürücü sonuçlar alınabilmektedir.
Çıkar Çakışması ve Finansman Beyanı
Bu çalışmada çıkar çakışması ve finansman destek alındığı beyan edilmemiştir.
Kaynaklar
1. Bernstein JM, Balogh K. Metastatic tumors to the maxilla, nose, and paranasal sinuses. Laryngoscope 1996;76:621-50.
2. Miyamoto R, Helmus C. Hypernephroma metastatic to the head and neck. Laryngoscope 1983;83:898–905.
3. Hefer T, Joachims HZ, Golz A. Metastatic renal cell carcinoma to the nose. Eur Arch Otorhinolaryngol 1994;251(1):127–9.
4. Dineen MK, Pastore RD, Emrich LJ, Huben RP. Results of surgical treatment of renal cell carcinoma with solitary metastasis. J Urol 1998;140:277–9.
5. Gottlieb MD, Roland JT Jr. Paradoxical spread of renal cell carcinoma to the head and neck. Laryngoscope 1998;108:1301– 5.
6. Turner KJ, Moore JW, Jones A, Taylor CF, Cuthbert-Heavens D, Han C, et al. Expression of hypoxia-inducible factors in human renal cancer: relationship to angiogenesis and to the von Hippel-Lindau gene mutation. Cancer Res 2002;62:2957–61.
7. Lee HM, Kang HJ, Lee SH. Metastatic renal cell carcinoma presenting as epistaxis. Eur Arch Otorhinolaryngol 2005;262(1):69–71.
8. Lee S, Whipple M. Metastatic Renal Cell Carcinoma to the Nasal Cavity. Am J Otolaryngol 2004;25(4):255-7.
Download attachments: KATD-848
Kerem Öztürk, Mustafa Şahin, Raşit Midilli, Bülent Karcı. Delayed Phase Nasal Metastasis of Renal Cell Carcinoma as a Rare Epistaxis Cause. J Clin Anal Med 2015;6(1): 97-9
Citations in Google Scholar: Google Scholar
An Adult Patient with Pneumonia Due to Aspiration of Dental Prosthesis
Şamil Günay 1, Ahmet Ersin Erbaş 1, Funda Arun 2
1 Göğüs Cerrahisi Kliniği, 2 Anestezi ve Reanimasyon Kliniği, Ordu Devlet Hastanesi, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.856 Received: 14.11.2011 Accepted: 21.12.2011 Printed: 01.01.2015 J Clin Anal Med 2015;6(1): 100-2
Corresponding Author: Şamil Günay, Osm Ortadoğu Hastanesi, Şanlıurfa, Türkiye. GSM: +905336472915 E-mail: samilgünay@yahoo.com
In patients with a new and suddenly beginning of bronchial asthma and repetitive respiratory infection, one should consider the possibility of obstruction by a foreign body. In this case we present a male patient with pneumonia due to aspiration of dental prosthesis. A 32-year-old man presented with a 4-month history of dyspnea, chest pain and new compliants of diaphoresis and fever persistend despite of antibiotic treatment. Then the patient consultated to our chest surgery department. After the physical examination of patient we made the fiberoptic flexible bronchoscopy according to the uncertain opasity seen in the chest radiography. Later in the operating room, with the patient under general anesthesia, we extracted the aspirated foreign body, dental prosthesis, by rigid bronchoscopy.
We should think about the possibility of foreign body aspiration for the patients with suddenly beginning of the complaints such as, bronchial asthma, repetitive respiratory infection, diaphoresis, chest pain and fever. Sometimes people hides the true anamnesis because of be ashamed or amnesia.
Keywords: Aspiration Pneumania; Dental Prosthesis
Giriş
Günümüzde yabancı cisim aspirasyonları, özellikle çocukluk ve ileri yaş grubunda mortalite ve morbiditeye neden olabilmektedir[1]. Bu mortalite ve morbiditenin nedeni, genellikle gecikmiş tanı, deneyim yetersizliği ya da teknik seçimindeki yanlışlıklar sonucu gecikmiş tedavidir [2]. Erişkinlerde trakeobronşial yabancı cisim aspirasyonlarına nadir rastlanmaktadır. Bu hastalarda, klinik bulgular spesifik olmadığı için tanı, hastadan alınan öyküye ve yabancı cisimden şüphelenmeye bağlıdır. Başlangıçta sessiz kalan olgular, daha sonra karşımıza dirençli akciğer enfeksiyonu, bronşektazi veya akciğer apsesi gibi bir klinik tabloyla çıkabilir [2]. Yabancı cisim aspirasyonu erken dönemde öksürük, nefes darlığı, ses kısıklığı gibi semptomlara; geç dönemde obstrüktif amfizem, atelektazi, akciğer absesi, ampiyem, bronşektazi, pnömotoraks gibi komplikasyonlara yol açarak sık tekrarlayan enfeksiyon, hemoptizi ve bronşial astma benzeri yakınmalara neden olmaktadır. Yabancı cismin büyüklüğüne bağlı olarak solunum yolu obstrüksiyonu veya laringospazm sonucu ani ölümler görülebilir[3]. Ani gelişen nefes darlığında hastalara ayırıcı tanıda yabancı cisim aspirasyonu anamnezi ısrarla sorgulanmalıdır. Hastanın unutkanlık veya utangaçlık gibi nedenlerle eksik anamnez vermesi sonucu tanı atlanabilir.
Olgu Sunumu
Kliniğimize nefes darlığı ve ateş şikayetleri ile gelen 32 yaşında erkek hasta sorgulandığında 4 ay önce ani başlayan nefes darlığı ve sık sık tekrarlayan enfeksiyon atakları bulunmaktaydı. Hasta birden fazla sayıda sağlık merkezine başvurmuş ve akciğer enfeksiyonu ve obstrüktif akciğer hastalığına yönelik tedaviler almıştı. Yabancı cisim aspirasyonu hikâyesi ısrarla sorgulanmasına rağmen hasta tarafından olumsuz olarak cevaplandı. Yapılan fizik muayenede sağ akciğer bazalinde kaba raller ve ronküs tespit edildi. Hastanın tetkikleri incelendiğinde CRP: 15,9 mg / L Beyaz Küre:14000 10000 / ul ve Plt: 545000 10000 / ul tespit edildi. Ön-arka ve yan akciğer grafileri incelenmesinde sağ ana bronş lokalizasyonunda yaklaşık 3 cm uzunluğunda radyoopak yabancı cisim ve sağ alt lobda infiltrasyon tespit edildi [Resim 1] . Daha önceki grafileri istendi ve diğer grafilerde de aynı görünümün mevcut olduğu tespit edildi. Hastanın yeterli açlık süresinin dolması üzerine ön tanımızı deteklemek amacıyla lokal anestezi ile yapılan fiberoptik bronkoskopi sonrası sağ ana bronşa yerleşmiş yabancı cisim tespit edildi. Biyopsi forsepsi ile yapılan minimal bir müdahale ile yabancı cisim çıkarılamadı, hastayı riske atmamak amacıyla genel anestezi altında rijit bronkoskopi planlanarak ameliyathane şartlarında hastaya rijit bronkoskopi uygulandı. Sağ ana bronşa yerleşmiş yabancı cisim çıkarıldı.
Yabancı cismin 3 adet tel ile birbirine tutturulmuş diş protezi olduğu tespit edildi. Sağ ana bronş distalinde bol miktarda pürülan sekresyon geldiği görüldü ve seri yıkamalar ile bu bölge temizlendi. Tüm segment ağızları açık olarak işleme son verildi. Hasta uyandırıldıktan sonra serviste gözleme alındı. Pnömoni gelişmesini önlemek ve pürülan akıntısı için geniş spektrumlu antibiyotik tedavisine başlandı. Kliniğinde düzelme görülmesi üzerine hasta 3 gün sonra gerekli önerilerle eksterne edildi. Hasta kontrollere çağrılmasına ve 2 ay geçmesine rağmen kontrollere gelmemiştir. Telefon ile 1. Ay sonunda alınan bilgide hastanın şikâyetlerinin düzeldiği bilgisi ailesinden alınmıştır.
Tartışma
Erişkinlerde yabancı cisim aspirasyonları ciddi ve potansiyel olarak yaşamı tehdit eden acil bir durumdur. Yeni ve ani başlayan aspirasyon semptomları, sık tekrarlayan enfeksiyon atakları olan hastalarda yabancı cisim aspirasyon anamnezi ısrarla sorgulanması gerekmektedir[1]. Bazı durumlarda hastanın unutkanlık veya utangaçlık gibi nedenlerle yetersiz anamnez vermesi ile tanı atlanabilinmektedir.
Retrospektif bir derlemede, erişkinlerde ve çocuklarda yabancı cisim aspirasyon semptomlarının farklı zamanlarda ortaya çıkabileceği saptanmıştır [2]. En sık rastlanan semptom % 48 ile ani boğulma hissi ve öksürükle karakterize penetrason sendromuyken, diğer semptomlar; öksürük (% 37), ateş (%31), nefes darlığı (%26) ve hırıltılı solunum (% 26) olarak tespit edilmiştir. Aspirat lokalizasyonu erişkinlerde distal hava yollarındayken (% 69 sağ distal), çocuklarda proksimal hava yollarında (%74) saptanmıştır[2].Olgumuzda tanı konma aşamasında 4 aylık bir gecikme olmuştur. Bizim olgumuzda olduğu gibi utanma duygusu ve unutkanlık nedeniyle ölümcül sonuçlar bile göze alınarak bu anamnez saklandığı görülmüştür. Tetkikler ve akciğer grafileri sonrası ısrarlı sorgulamalarımızdan sonra hasta 4 ay önce diş protezinin uykuda kaybolduğunu ve sonrasında gelişen nefes darlığında bu durumu doktorlardan sakladığını belirtmiştir.
Çin’ de yapılmış bir çalışmada, yabancı cisim aspirasyonu tanısı konulan erişkin hastalar doktora en çok kronik öksürük(%67) olmak üzere, hemoptizi(%23), ateş (%19), nefes darlığı (%16) şikâyetleri ile başvurmuştur [4]. Yabancı cisimler arasında ilk sırayı % 47 ile tavuk ya da balık kemiği alırken diğerleri diş ya da dental materyal (%23), gıda parçası (%16) ve ilaç tabletiydi (%7). Olgumuzda da hastamız nefes darlığı şikayeti ile başvurmuş ve yabancı cisim materyali olarak diş protez parçası çıkarılmıştır.
Aspire edilen materyalin büyüklüğü ve yapısına bağlı olarak trakeabronşeal ağacın tamamı veya bir kısmı obstrükte olabilir[3]. Total obstrüksiyon sonrası ani ölümler bile görülebilir. Bizim olgumuzda yabancı cisim 3 cm uzunluğunda ve 1,5 cm genişliğindeydi. Ön tanımızı destekleme amaçlı yapılan fiber optik bronkoskopi ile çıkarılmaya çalışıldığında cismin büyük olması ve girinti ve çıkıntılarının fazla olması nedeniyle vokal kord veya larinkse takılacağı ve sonrası ciddi nefes darlığı olabileceği nedeniyle işleme son verildi. Genel anestezi altında rijit bronkoskopi ile yabancı cisim daha kontrollü olarak başarıyla çıkarıldı. Rijit bronkoskopi ile çıkarılan yabancı cisim sonrası distalden pürülan sekresyonun gelmesi vakanın uzun süreli bir olgu olduğunu düşündürmüştür. Tecrübeli bir uzman tarafından yapılan rijit bronkoskopi, yabancı cisim aspirasyonu tanı ve tedavisinde güvenli ve etkili bir yöntemdir[3].
Ani gelişen nefes darlığı, ateş, terleme ve göğüs ağrısı şikâyetleriyle gelen hastada ayırıcı tanıda yabancı cisim anamnezi derinleştirilmeli. Bazı durumlarda hastanın unutkanlık veya utangaçlık gibi nedenlerle yetersiz anamnez vermesi ile tanı atlanabilinmektedir.
Çıkar Çakışması ve Finansman Beyanı
Bu çalışmada çıkar çakışması ve finansman destek alındığı beyan edilmemiştir.
Kaynaklar
1. Ciftci AO, Bingöl-Koloğlu M, Senocak ME, Tanyel FC, Büyükpamukçu N. Bronchoscopy for evaluation of foreign body aspiration in children. J Pediatr Surg 2003;38(8):1170-6.
2. Baharloo F, Veyckemens F, Francis C, Biettlot M, Rodenstein D. Tracheobronchial foreign bodies. Presentation and management in children and adults. Chest 1999;115(5):1357-62.
3. Kocabaş A. Aspirasyon. Ekim N, Türktaş H, Editörler. Göğüs Hastalıkları Acilleri. Ankara Bilimsel Tıp Yayınevi; 2000.p.25-139.
4. Choi YW, McAdams HP, Jeon SC, Park CK, Lee SJ, Kim BS, et al. Low-dose spiral CT: Application to surface-rendered three-dimensional imaging of central airways. J Comput Assist Tomogr 2002;26(3):335-41.
Download attachments: KATD-856
Şamil Günay, Ahmet Ersin Erbaş, Funda Arun. An Adult Patient with Pneumonia Due to Aspiration of Dental Prosthesis. J Clin Anal Med 2015;6(1): 100-2
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Little Old Lady’s Hernia: Obturator Hernia
Birdal Güllüpınar, Aydın Sarıhan, Neşe Çolak Oray
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.875 Received: 13.12.2011 Accepted: 23.12.2011 Printed: 01.01.2015 J Clin Anal Med 2015;6(1): 103-5
Corresponding Author: Birdal Güllüpınar, Vali Hüseyin Öğütçen Bulvarı, Korutürk Mahallesi, Ilıca Apt. 37/3 35220 Balçova, İzmir, Türkiye. T.: +90 2324122701 GSM: +905419400369 E-Mail: birdalg@yahoo.com
Obturator hernia is a rare kind of abdominal hernia and 0,4% of patients with obturator hernia have mechanical intestinal obstruction. It’s a type of pelvic hernia that is seen in advanced age and hard to recognize. Obturator hernia is important because it has a high mortality and morbidity rate when diagnosed lately. The most frequent symptom of Obturator hernia is intestinal obstruction with strangulation. The treatment of obturator hernia is emergent surgery. In our case report we presented a rarely seen obturator hernia case and we revised the diagnostic and treatment methods in the light of literature.
Keywords: Obturator Hernia; Abdominal Hernia; Intestinal Obstruction
Giriş
Obturator herniler, obturator sinir ve kasların obturator foramenden dışarı doğru fıtıklaşması sonucu gelişen bir pelvik herni tipidir. Nadir görülür ve mekanik barsak obstrüksiyonu olan hastaların yaklaşık % 0.4 ‘ünü oluşturur [1]. Yaşlı, zayıf ve multipar kadınlarda daha sık görülür. Kadınlarda pelvisi içinde obturator kanal daha geniş olduğu için dokuz kat daha fazla görülür [2]. Obturator herninin en sık görülen bulgusu; strangülasyonla birlikte intestinal obstrüksiyondur. Herni kesesinin içine en çok ileum ve jejunum ansının girdiği bildirilmiştir [1]. Önceleri tanı genellikle operasyonda konulabilirken, bilgisayarlı tomografinin (BT) yaygınlaşması sonrası operasyon öncesi dönemde de tanı koymak mümkün olabilmektedir. Obturator herniler, yandaş medikal hastalığı bulunan ileri yaş grubundaki hastalarda daha sık görülmesi ve tanıdaki zorluklar nedeniyle yüksek mortaliteye sahiptir. Yazımızda, acil serviste nadir görülen “Obturator herni” olgusunu sunup, tanı ve tedavi yöntemlerini literatür bilgileri eşliğinde gözden geçirdik.
Olgu Sunumu
Öncesinde herhangi bir yakınması olmayan 71 yaşında bayan hasta iki gündür gaz-gaita çıkaramama ve kusma şikâyeti ile acil servisimize başvurdu. Özgeçmişinde hipertansiyon ve hiperlipidemisi mevcuttu. Düzenli olarak sadece nifedipin 30 mg/gün kullanıyordu. Batın içi operasyon öyküsü yoktu. Hasta yaklaşık 1.60 cm boyunda ve 45 kilo kadar olup multipardı. Vital bulgularında sistolik/diastolik kan basıncı:150/73 mmHg, nabız:97/dk, solunum sayısı:20/dk, ateş:36.7oC, oda havasında oksijen satürasyonu: %96 idi. Genel durum iyi, bilinç açık, koopere, oryente olan hastanın fizik muayenesinde batında yaygın hassasiyet ve distansiyon mevcuttu. Rebound, defans, mikroperküsyon hassasiyeti yoktu. Barsak sesleri normoaktif ve perküsyonda timpanik ses mevcuttu. Howship–Romberg bulgusu pozitifti. Rektal tuşe ve vaginal muayenede herhangi bir anormalliğe rastlanılmadı. Tüm diğer sistem muayeneleri olağandı. Labaratuvar tetkiklerinde glukoz:109 mg/dl (80-115 mg/dl), BUN: 41 mg/dl (9.8-20.1 mg/dl), kreatinin: 1.2 mg/dl (0.6-1.3 mg/dl), sodyum: 136 mmol/L (136-145 mmol/L), potasyum: 3,2 mmol/L (3,5-5,1 mmol/L), beyaz kan hücresi: 14.8 U/L (4-10.3 U/L) idi. Direk batın grafisinde dilate barsak ansları ve obstrüksiyon bulgusu saptandı (Şekil-1). Hastaya başvurusunun beşinci saatinde mekanik intestinal obstrüksiyon ön tanısıyla üç kontraslı bilgisayarlı BT çekildi ve sağda obstrüksiyona neden olan obturator herni görüldü (şekil-2-3). Genel cerrahi servisine yatırılan hasta gelişinden 17 saat sonra operasyona alındı ve yedinci günde şifa ile taburcu edildi.
Tartışma
Obturator herni; önde pubik kemiğin superior kolu, altta obturator membran, internal ve eksternal obturator kaslar, posterolateralinde obturator damar ve sinirlerin olduğu halkadan çıkar. Obturator herniler tüm abdominopelvik herniler içerisinde % 0.07 ’lik kısmı oluşturmaktadır [1]. İleri yaş, düşük vücut ağırlığı, düşük vücut kitle oranı (13-19 arası), multipar kadın olma, kronik obstrüktif akciğer hastalığı gibi karın içi basıncının arttığı durumlar, obturator herni gelişimine yatkınlık oluşturur [3]. Buradan yola çıkarak obturator herni, küçük ihtiyar kadınların hernisi olarak da bilinir. Obturator hernilerin %60 ’ı sağ tarafta ve % 6-15 ’i ise bilateral görülür. Kadınlarda sağda, erkeklerde ise solda daha çok görüldüğü bildirilmiştir [4]. Bizim olgumuz literatür ile uyumlu olarak ileri yaşta, zayıf ve multipar bir kadın hastaydı ve hernisi sağ tarafta idi. Daha önce batın operasyon öyküsü yoktu.
Obturator herninin dört ana bulgusundan en sık görüleni (%80), intestinal obstrüksiyondur. Genellikle strangülasyonla birlikte akut obstrüksiyon şeklinde görülür. Buna bağlı klinikte abdominal kramplar, bulantı ve kusma görülebilir. İkinci sıklıkta görülen bulgu ise Howship–Romberg bulgusudur. Bu bulgu, obturator sinirin anterior dalının herni içeriği tarafından sıkıştırılması sonucunda uyluğun mediali ve bazen diz medialinde ağrı olmasıdır. Howship–Romberg bulgusu obturator hernili olguların sadece % 25-50 sinde pozitifitir. Diğer iki belirti ise; uyluğun iç kısmında, inguinal ligamentin altında görülen ekimoz ve vaginal muayenede lateralde obturator bölgede ele gelen hassas kitledir. Herni kesesi pectineus kasından aşağıya doğru ilerlerse kasıkta kitle ele gelebilir. Kitle, en iyi uyluğun fleksiyon, addüksiyon ve dışa rotasyonu sırasında palpe edilir [3]. Obturator herni de görülen diğer bir bulgu Hannington–Kiff bulgusudur. Bu olgularda patellar refleks korunurken uylukta addüktör refleks kaybı vardır. Bizim hastamız intestinal obstrüksiyon kliniği ile gelip Howship–Romberg bulgusu pozitifti. İnspeksiyonda inguinal bölgede ekimoza rastlanmayıp vaginal muayenede ele gelen kitle bulgusu yoktu.
Obturator herninin özgün klinik belirti ve bulgusu yoktur. Hastalar sıklıkla obstrüksiyon kliniği gelişmeden tanı alamamaktadır. Kalça ve bacak ağrısı nöromusküler ağrı olarak değerlendirilip hasta nöroloji, beyin cerrahi, ortopedi veya kadın doğum gibi branşlara sevk edilmekte ve tanı gecikmektedir.
Bizim hastamızda anamnez daha sonra derinleştirildiğinde bacak ağrısı yakınmasıyla birçok kez romatoloji, nöroloji, beyin cerrahi ve ortopediye başvurusu mevcuttu. Kalça ve bacak ağrısı olan hastalarda obturator herni açısından risk faktörleri varsa klinik olarak intestinal obstrüksiyon bulguları olmasa bile, nöromusküler ağrı tanısı koymadan önce obturator herni olabileceği akla getirilmelidir. İntestinal obstrüksiyon tablosu ile başvuran hastalarda da kalça ve bacak ağrısı da varsa obturator herni olabileceği akılda tutulmalı ve fizik muayenede Howship–Romberg bulgusu aranmalıdır. Ayrıca hem rektal hemde vaginal muayene yapılmalı ve ele gelen kitle varsa herni yönünden araştırılmalıdır.
Tanı yöntemi olarak karın ağrısı ile gelen hastalarda ultrasonografi (USG) hızlı, noninvaziv, ucuz ve kolay ulaşılabilir olduğu için öncelikli olarak tercih edilmektedir. Ancak kişi bağımlı olup beceri ve deneyim gerektirdiği için USG ile obturator herni tanısı koymak zordur. Obturator herni USG’de hipoekoik kitle ile birlikte posterior barsak kısmında dilatasyon ve ödem, azalmış peristaltizm ve tıkanık varsa proksimalindeki barsakta dilatasyon, distalindeki barsakta kollaps şeklinde görülür. Tanıda kontrastlı batın BT kullanılması faydalıdır. USG ile karşılaştırıldığında kişiye bağlı hatalar ve yanlış negatif sonuçlar daha azdır. Batın BT ile, operasyon öncesi tanı konulma şansı %90 olarak bildirilmiştir [5,6]. Karın ağrısı ile gelen ve intestinal obstrüksiyon düşünülen olgularda obstrüksiyon nedenini bulmak için batın BT ile ayırıcı tanı yapılmalıdır. Bizim hastamızda ileri yaş, multiparite, düşük vücut ağırlığı, düşük vücut kitle oranı olması; direk batın grafisinde mekanik barsak obstrüksiyonu ve Howship–Romberg bulgusu pozitif saptanması üzerine obturator herni düşündürerek çekilen batın BT ’de obturator herni tanısı konuldu.
Tanı yöntemlerindeki ilerlemelere rağmen operasyon öncesi tanı oranının düşük ve ölüm oranının yüksek olduğu bildirilmiştir. Literatürde operasyon öncesinde obturator herni tanısının ancak %8-33 oranında konulabildiği bildirilmiştir [7,8]. Strangüle obturator herni olgularında ölüm oranı %12-70 arasındadır [9]. Olgumuza kontrastlı batın BT ile başvurusunun beşinci saatinde tanı koyabildik ve operasyona 17 saatte alınabildi.
Obturator herniye bağlı intestinal obstrüksiyon tedavisinde manuel redüksiyonun başarılı olduğu bildirilse de redüksiyon sonrası tıkanıklığın tekrarlama olasılığı mevcuttur. Tedavi seçeneği ve cerrahi yöntem konusunda ortak bir fikir birliği yoktur. Ancak en sık tercih edilen tedavi acil cerrahi müdahaledir [3].
Sonuç
Obturator herni, mekanik barsak tıkanıklığının nadir bir nedenidir. Genellikle preoperatif olarak tanınması zor bir pelvik fıtık tipidir. Tanı ve tedavide geç kalındığında ölüm oranı yüksektir. Acil hekimleri özellikle klinik olarak mekanik barsak tıkanıklığı bulguları olan, daha önce batın içi operasyon öyküsü olmayan, yaşlı, multipar, zayıf kadınlarda obturator herniyi akla getirmelidir. Erken tanı ve erken cerrahi tedavi için kontrastlı batın BT istenmelidir.
Çıkar Çakışması ve Finansman Beyanı
Bu çalışmada çıkar çakışması ve finansman destek alındığı beyan edilmemiştir.
Kaynaklar
1. Uludag M, Yetkin G, Kebudi A, Isgor A, Akgun I, Donmez AG. A rare cause of intestinal obstruction: incarcerated femoral hernia, strangulated obturator hernia. Hernia 2006;10(3):288-91.
2. Shapiro K, Patel S, Choy C, Chaudry G, Khalil S, Ferzli G. Totally extraperitoneal repair of obturator hernia. Surg Endosc 2004;18(6):954-6.
3. Mandarry MT, Zeng SB, Wei ZQ, Zhang C, Wang ZW. Obturator hernia a condition seldom thought of and hence seldom sought. Int J Colorectal Dis 2011. DOI: 10. 1007/s00384-011-1289-2.
4. Hsu CH, Wang CC, Jeng LB, Chen MF. Obturator hernia: a report of eight cases. Am Surg 1993;59(11):709-11.
5. Wang GY, Qian HR, Cai XY, Fang SH, Shen LG. Strangulated obturator hernia diagnosed preoperatively by spiral CT: case report. Chin Med J 2007:120(20);1855-6.
6. Agar NJM, Mooney BMP, Nagorcka J. Obturator hernia case report: Early diagnosis with the help of computed tomography. ANZ J Surg 2008:78(6);508.
7. Roston AD, Rahmin M, Eng A, Dannenberg AJ. Strangulated obturator hernia: a rare cause of small bowel obstruction. Am J Gastroenterol 1994;89(2):277-8.
8. Chung CC, Mok CO, Kwong KH, Ng EK, Lau WY, Li AK. Obturator hernia revisited: a review of 12 cases in 7 years. J R Coll Surg Edinb 1997;42(2):82-4.
Liao CF, Liu CC, Chuang CH, Hsu KC. Obturator hernia: a diagnostic challenge of small bowel obstruction. Am J Med Sci 2010:339(1);92-4.
Download attachments: KATD-875
Birdal Güllüpınar, Aydın Sarıhan, Neşe Çolak Oray. Little Old Lady’s Hernia: Obturator Hernia. J Clin Anal Med 2015;6(1): 103-5
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Reconstruction of Thoracic Wall Defect with Polytetrafluoroethylene Graft
Erkan Akar
Şevket Yılmaz Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Cerrahi Kliniği, Bursa, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.861 Received: 19.11.2011 Accepted: 27.12.2011 Printed: 01.01.2015 J Clin Anal Med 2015;6(1): 106-8
Corresponding Author: Erkan Akar, Şevket Yılmaz Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Cerrahi Kliniği Yıldırım 16230 Bursa, Türkiye. F.: +90 2242955000 GSM: +905052596901 E-Mail: drerkanakar@hotmail.com
The most common causes of major thoracic traumas are stabwounds, traffic accidents and gunshot wounds. Thoracic wall defects developing due to these injuries should be repaired if they lead to paradoxal respiration. We repaired the thoracic wall defect of the 25-year-old male patient who was admitted to our clinic with gunshot wound with Polytetrafluoroethylene graft as expansion dysfunction and paradoxal respiration developed. No complications developed and he was discharged with recovery. In conclusion, Polytetrafluoroethylene graft is a good reconstruction tool at present because it prevents paradoxal respiration successfully, applied easily and cosmetic.
Keywords: Thoracic Wall; Polytetrafluoroethylene; Gunshot
Giriş
Türkiye’de travma hala en ciddi ölüm nedenlerinden birisidir. Majör toraks travmalarının en sık nedenleri delici kesici alet yaralanmaları, trafik kazaları ve ateşli silah yaralanmalarıdır.
Ateşli silah yaralanmalarından sonra göğüs duvarının ön ve yan tarafında oluşan 5 cm’den geniş defektler paradoksal solunuma yol açmaktadır. Toraks duvarının stabilitesini ve fizyolojik solunumun devamını sağlamak için rekonstrüksiyon zorunlu olmaktadır. Kliniğimize ateşli silah yaralanması nedeniyle gelen 25 yaşında erkek hastanın toraks duvar defektinin Polytetrafluoroethylene greft (PTFE) ile onarımını paylaşıyoruz.
Olgu Sunumu
Toraksa nafiz ateşli silah yaralanması nedeniyle acil servise gelen 25 yaşında erkek hasta, genel durum ve hemodinami bozukluğu nedeniyle radyolojik görüntü alınmadan dış merkezde operasyona alınmış. Fizik muayenede sol ön 3.kot lateralden giriş ve 5.kot skapula lateralinden çıkış mevcutmuş. Entübe edilen hastanın kan gazı değerleri Ph:7,22 PCO2: 44 PO2: 140 ve Hct: %24 imiş. Hastaya anterior torakotomi yapılarak toraksa girilmiş ve 2000cc hematom boşaltılmış. Tansiyonların hipotansif seyretmesi üzerine hastaya 5Ü eritrosit ve 2Ü taze donmuş plazma (TDP) verilmiş. 1500cc izotonik, 1000 Ringer laktat ve 3000cc damar genişletici verilerek dopamin 10mg/kg başlanılmış. Kanama kontrolü yapılan hastanın kan gazında Ph: 7,34 PCO2: 33 PO2: 553 olarak gelmiş. Akciğer parankim kaçakları multibl sütürlerle tamir edilerek kliniğimize entübe olarak sevk edilmiş. Kliniğimize kabül edilen hasta, yoğun bakım ünitemizde mekanik ventilatöre bağlanıldı. Gönderilen kan gazında Ph: 7,50 PCO2: 33,8 PO2: 114 ve Hct: %29 olarak geldi. Bu arada Posteroanterior (PA) akciğer grafisi, toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) çekildi. Tam kan, biyokimya değerleri için kan alındı. Hastada kliniğimize geldiğinden itibaren toplamda 600cc drenajı oldu. Hastanın tek göğüs tüpü mevcuttu. Hbg: 8,2 g/dl Hct: 23,7 % olması üzerine 3Ü TDP ve 2Ü Eritrosit verildi. Göğüs tüpünden hava kaçağı mevcuttu. Yaralanma yeri olan 1/3 dış klaviküler hat hizası 3-4-5.kot anterolateralinde paradoksal solunum vardı. PA-akciğer grafide akciğerin üst lob ve abrazyona uğrayan alt lob lateral bölgede ekspansiyon kusuru, akciğerin lasere olduğu, BT de toraks duvar bütünlüğünün bozulduğu görüldü. 3-4-5.kot anterolateral duvardan destrükteydi (Resim-1). Hastaya ampirik geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi başlanıldı. Bir gün sonra ekstübe edilen hastanın hemodinamik parametrelerinin düzelmeye başladığı, göğüs tüpünden masif hava kaçağının devam ettiği görüldü. Daha sonraki takiplerinde; Hct: 33,6% Hbg: 10,9 g/dl ve göğüs tüpünden drenajın olmadığı, yelken göğüsün hastanın solunumunu bozduğu, akciğerin ekspanse olamaması ve masif hava kaçağının devam etmesi nedeniyle hasta gelişinin 5.günü ikinci operasyona alındı. Eski torakotomi yerinden açılarak toraksa girildi. Eksplorasyonda akciğerin üst ve alt loblarında çok sayıda parankim sütürleri konduğu görüldü. Alt lobda bulunan sütüre parankim dokusunun açıldığı tespit edilerek, laserasyon alanı primer tamir edildi. Destrükte olan yaklaşık 6cm’lik alandaki 3-4-5.kotlar, kot makasıyla kesilip düzeltildi ve endotorasik fasyanın bütünlüğü sütüre edilerek korundu. Toraks kavitesi antibiyotik ve batikonlu solüsyonlarla yıkandı. Destrükte olan kotların bir üstü ve altındaki sağlam kotlardan geçilen prolen no:1 sütürü ile PTFE mesh, toraks duvarına tek tek sütürlerle tespit edildi (Resim-2a-b). 28-32 F iki adet göğüs tüpü konularak toraks kavitesi kapatıldı. Postoperatif yoğun bakıma alınan hastanın paradoks solunumunun bulunmadığı, PA filminde akciğerin ekspanse ve hava kaçağının olmadığı görüldü. İkinci gün yoğun bakımdan servise alındı. Postoperatif 7.gün drenajın olmaması üzerine bazal tüpü, 11.gün apeks tüpü çekildi. Hasta yatışının 21. gününde şifayla taburcu edildi. 3 ay sonra kontrole gelen hastanın PA akciğer grafisinde, akciğerin ekspanse ve toraks duvarının fikse hale geldiği görüldü (Resim-3).
Tartışma
Toraks içindeki organların hayati önemi ile doğru orantılı olarak penetran toraks travmaları yüksek mortalite ve morbiditeye sahiptir [1,2]. Penetran toraks travmaları en sık erkeklerde görülmektedir. Bunun nedeni de söz konusu silah ve kesici delici aletlerin erkekler tarafından daha çok kullanılması ve kolay temin edilebilmesidir [3].
Penetran toraks travmalarında en sık görülen intratorasik patolojiler hemotoraks, pnömotoraks ve hemopnömotorakstır. En sık görülen intratorasik organ yaralanması akciğer kontüzyonudur. Hastamızda yaygın akciğer kontüzyonuyla beraber, laserasyon ve hemopnömotoraks mevcuttu.
Penetran toraks travması ile gelen ve intraplevral patolojisi bulunan hastaların %65’inde sadece tüp torakostomi yeterli olmaktadır. Hastanın solunumu stabilize edilmekte ve kanama miktarı belirlenerek acil torakotomiye karar verilebilmektedir [4]. Olguda hemodinamik parametrelerin kötü olması nedeniyle radyolojik görüntü bile alınamadan acil operasyona girilmiştir.
Toraksa nafiz ateşli silah yaralanmalarında merminin blast etkisinden dolayı diyafragma ve başta karaciğer olmak üzere batın organlarında da yaralanmalara sebep olabilir. Tehlikeli kavitasyonlara yol açabilir. Olgumuzda akciğer parankim hasarı ve alt lobda laserasyon dışında toraks duvar defekti mevcuttu, başka organ yaralanması yoktu.
Toraks duvarı defektlerinde rekonstrüksiyon; toraks duvarının stabilitesi korunarak, paradoks solunumu engellemek suretiyle fizyolojik solunumun sağlanması, intratorasik organların travmalardan ve infeksiyondan korunması ayrıca kozmetik açıdan görünümün düzeltilmesi amacıyla yapılmaktadır. Özellikle anterior ve anterolateral 3-7 kosta rezeke edilen 5 cm’nin üzerindeki geniş toraks duvarı defektlerinde paradoks solunum daha kolay gelişmektedir. Hastamızda sol 3-4-5.kotlarda destrüksiyona bağlı paradoksal solunum mevcuttu. Ayrıca olguda akciğerin ekspanse olamamasına bağlı hava kaçağının devam etmesi üzerine rekonstrüksiyon düşünülmüştür. Geniş defektlerde toraks duvarının stabilizasyonu için hem mekanik destek oluşturacak hem de fizyolojik koşulları sağlayabilecek özellikte rekonstrüksiyon materyali gerekebilir. Bu amaçla geniş toraks duvarında oluşan defekt için PTFE greft kullanıldı.
Deschamps ve ark. [5] PTFE ve prolen mesh ile 197 olguya rekonstrüksiyon uygulamıştır. Olguların %46.2’sinde postoperatif komplikasyon saptanmış ve komplikasyonların da %24.4’ünü pulmoner komplikasyonların oluşturduğu bildirilmiştir. Olguların hastanede ortalama kalış süresi ise 14 gün olarak rapor edilmiştir. Olgumuzun uzun süreli takiplerinde grefte bağlı komplikasyon oluşmamıştır. PTFE’de postoperatif dönemde zamanla toraks duvarı yapıları ile birleşmekte ve greftte gevşeme oluşarak paradoks solunum meydana gelebilmektedir [6]. Postoperatif olguda gelişen kuvvetli öksürük nedeniyle, hastanın solunumunu etkilemeyecek şekilde greftte bir miktar gevşeme olmuştur. Ayrıca, yumuşak materyaller toraks duvarına gergin olarak sütüre edildikleri için toraks duvarında bir miktar volüm kaybı olur. Aynı zamanda defekt çevresinde solunum hareketini baskılayarak atelektazi gibi komplikasyona yol açabilir. Bizim hastamızda böyle bir komplikasyon gelişmemiştir.
Sonuç
Paradoks solunuma engel olmasındaki başarısı, uygulama kolaylığı ve kozmetik oluşu nedeniyle PTFE greftler iyi bir rekonstrüksiyon aracıdır.
Çıkar Çakışması ve Finansman Beyanı
Bu çalışmada çıkar çakışması ve finansman destek alındığı beyan edilmemiştir.
Kaynaklar
1. Graeber GM, Prabhakar G, Shields TW. Blunt and penetrating injuries of the chest wall, pleura, and lungs. In: Shields TW, editor. General thoracic surgery. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2005.p.951-71.
2. Yüksel M, Laçin T. Travmalı hastaya yaklaşım. In: Yüksel M, Çetin G, editörler. Toraks travmaları. Östanbul: Turgut Yayıncılık; 2003.s.1-14.
3. LoCicero J, Mattox KL. Epidemiology of chest trauma. Surg Clin North Am 1989;69(1):15-9.
4. Liman ST, Kuzucu A, Tastepe AI, Ulasan GN, Topcu S. Chest injury due to blunt trauma. Eur J Cardiothorac Surg 2003;23(3):374-8.
5. Deschamps C, Tırnaksız MB, Darbandi R, Trastek VF, Allen MS, Miller DL, et al. Early and long term results of prosthetic chest wall reconstruction. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117(3):588-92.
6. Mc Kenna RJ, Mountain CF. Current tecniques for chest wall reconstructions. Expanded possibilities for treatment. Ann Thorac Surg 1988;46(5):508-12.
Download attachments: KATD-861
Citations in Google Scholar: Google Scholar
A Rare Clinic Entity: Jejunal Diverticular Perforation and Ileus
Erhan Dedeoglu 1,Temel Bulut 2, Başak Bayram 3, Berrin Dedeoğlu 4
1 Acil Servis, 2 Çanakkale Devlet Hastanesi, Genel Cerrahi, 3 Dokuz Eylül Üniversitesi, Acil Tıp AD, İzmir, 4 Çanakkale Barbaros ASM, Aile Hekimi Uzmanı, Çanakkale, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.826 Received: 25.11.2011 Accepted: 02.01.2012 Printed: 01.01.2015 J Clin Anal Med 2015;6(1): 109-11
Corresponding Author: Erhan Dedeoglu, Department of Emergency Medicine, Canakkale Public Hospital, Canakkale Devlet Hastanesi, Acil Servis, Canakkale, Türkiye. GSM: +905054423119 E-Mail: drerhandedeoglu@yahoo.com
Jejunal diverticulum are very rare and they are usually asemptomatic. These asemptomatic diverticles are incidentaly encountered during the laparatomy or various radiologic imaging studies. Because of the fact that the delay in the diagnosis of acute complications causes an apparent increase and is rarely seen in mortality and morbidity, the two cases who admitted to the emergency room with acute abdominal syndrome and were admitted to the laparatomy and established jejunal diverticulasis diagnosis were aimed to be reported.
Keywords: Jejunal Divertikulum; Ileus; Perforation
Giriş
İnce barsak divertikülozisi nadir görülen edinsel bir hastalıktır ve görülme sıklığı yaşla birlikte artar. Hastalar genellikle asemptomatiktir. Bulantı- kusma, karın ağrısı gibi nonspesifik semptomlar da oluşturabilen bu divertiküller nadiren barsak tıkanması, gastrointestinal kanama, perforasyon, divertikülit gibi ciddi komplikasyonlara da neden olabilmektedirler. Bu olgu serisinde akut karına neden olan jejunal divertikül perforasyonu ile tekrarlayan ileusa neden olan jejunal divetikül olguları sunulmaktadır.
Olgu Sunumu 1
46 yaşındaki erkek hasta, bir gün önce başlayan karın ağrısı, kusma şikayeti ile Çanakkale Devlet Hastanesi acil servisine başvurdu. Fizik muayenede batında yaygın hassasiyet olup rebaund ve defans pozitifdi. Özgeçmişinde bir özellik yoktu. Çekilen akciğer grafisinde diyafram altı serbest hava görüldü (Resim I). WBC: 19 x 109 /L olup, diğer hemogram ve biyokimyasal değerleri normal saptandı. İçi boş organ perforasyonu düşünülerek acil operasyona alındı. Treitz’ den 20-25 cm. distalde 4×7 cm. çapında perfore olmuş divertikül vardı (Resim II). Divertikülü içerecek şekilde segmenter jejenum rezeksiyonu + uç uca anastomoz yapıldı. Operasyon sonrası komplikasyon gelişmeyen hasta 10. gün şifa ile taburcu edildi.
Olgu Sunumu 2
60 yaşındaki bayan hasta, dört gündür gaz- gaita çıkaramama, kusma şikayeti ile Çanakkale Devlet Hastanesi acil servisine başvurdu. Fizik muayenede batın distandü görünümdeydi. Özellikle alt batında istemli defans ve rebaund vardı. Rektal tuşede rektum boştu. Ayakta direkt batın grafisinde hava sıvı seviyeleri vardı (ResimIII).
WBC: 14,5 x 10 9/L, hemoglobin 11,2 g/dL olarak saptandı. Akut batın bulguları nedeni ile operasyona alınan hastada Treitzden 20 cm distalde 4×5 cm çapında bir divertikül vardı (resim IV). Divertikül hiperemik, ödemli olup ince barsak mezosuna yapışarak halka oluşturmuştu. Bir barsak ansı oluşmuş olan bu yapının arkasından geçerek strangüle olmuştu. Yapışıklık disseke edilerek barsak ansı serbestleştirildikten sonra divertikülektomi yapıldı. Operasyon sonrası komplikasyon gelişmeyen hasta 12. gün şifa ile taburcu edildi.
Tartışma
Divertiküler hastalık ve komplikasyonları kolonda daha sık görülen bir patoloji olmakla beraber nadiren ince barsakta da görülür. Duodenum divertikülleri, jejunoileal divertiküllere oranla 5 kat daha fazla görülmektedir. Jejunal divertiküllerin insidansı %0.5’den daha az olarak görülmektedir [1]. Bu divertiküller primer olabilecekleri gibi operasyona, tüberküloza veya Crohn hastalığına bağlı sekonder de gelişebilirler. Ayrıca peristalsizm anormallikleri, intestinal diskinezi ve yüksek segmental intraluminal basınca bağlı olarak geliştiği düşünülmektedir [2].
İnce barsak divertiküllerinin çoğu genellikle konjenital Meckel divertikülleri gibi gerçek divertiküllerden veya akkiz olan multipl psödodivertiküllerden oluşur. Jejunum divertiküllerinin çoğu mezenterik yerleşimli psödodivertiküllerdir ve mukoza ve submukoza tabakalarını içerir. Gerçek divertiküller barsağın tüm katmanlarını içerdiklerinden daha sağlamdırlar. Gerçek divertiküller eğer Meckel divertikülleri gibi ektopik doku içermiyorsa kanama ve perforasyon ihtimalleri daha azdır [3].
Divertiküller, sıklıkla asemptomatik olup, nonspesifik kronik semptomlar oluşturabilirler. Hastada kronik abdominal semptomlar olduğunda karın ağrısı, hazımsızlık, anemi, ince barsak divertikülozu da düşünülmelidir. Anemi, karın ağrısı ve karın grafisinde dilate ince barsak anslarının görülmesi üçlüsü ayırıcı tanıda divertiküloza tanı koydurabilir [4]. Ayrıca gastrointestinal kanama, divertikülit, perforasyon, barsak tıkanması gibi akut ve ciddi komplikasyonlara neden olabilirler. Mortalite yaşa, komplikasyonlara ve müdahale zamanına bağlı olarak değişmektedir.
Genelde bu asemptomatik divertiküller çekilen baryumlu pasaj grafilerinde, enteroklizis veya laparotomi esnasında tesadüfen tespit edilirler. Divertikül perforasyonlu hastaların %90’ına preoperatif doğru tanı konamadığından laparatomi esnasında tanı konur. Bizim iki vakamızda da laparotomi sırasında jejunal divertiküller saptandı. Jejunal divertikül perforasyonunun radyolojik tanısı oldukça zordur. Divertikülit ve peridivertiküler apse varlığında abdominal bilgisayarlı tomografi faydalı bilgiler verir [5].
Asemptomatik jejunum divertikülleri için konservatif tedavi önerilmektedir. Obstrüksiyon, kanama, perforasyon gibi komplikasyonlar için önerilen tedavi; divertikülü içeren barsak segmentinin rezeksiyonu ve uç-uca anastamozdur [6].
Sonuç olarak jejunal divertikül ileusu ve perforasyonu nadir görülen ve zor tanı konulan bir durum olmasına rağmen akut karın ile gelen yaşlı hastalarda mutlaka ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Çünkü akut komplikasyonların tanı ve tedavisindeki gecikme mortalitede belirgin artışa neden olmaktadır.
Çıkar Çakışması ve Finansman Beyanı
Bu çalışmada çıkar çakışması ve finansman destek alındığı beyan edilmemiştir.
Kaynaklar
1. Zager JS, Garbus JE, Shaw JP, Cohen MG, Garber SM. Jejunal diverticulosis: a rare entity with multiple presentations, a series of cases. Dig Surg 2000;17(6):643-5.
2. De Bree ED, Tsiftsis D. The clinical significance of acquired jejunal diverticula. Am J Gastrol 1998;93(12):2523-8.
3. Evers BM. Small Intestine. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, editors. Sabiston Textbook of Surgery. 18th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008.p.1278-332.
4. Gross SA, Katz S. Small bowel diverticulosis: an overlooked entity. Curr Treat Options Gastroenterol 2003;6(1):3-11.
5. Wilcox RD, Shatney CH. Surgical implications of jejunal diverticula. South Med J 1988;81(11):1386-91.
6. Kouraklis G, Mantas D, Glivanou A, Kouskos E, Raftopoulos J, Karatzas G. Diverticular disease of the small bowel: report of 27 cases. Int Surg 2001;86(4):235-9.
Download attachments: KATD-826
Erhan Dedeoglu,Temel Bulut, Başak Bayram, Berrin Dedeoğlu. A Rare Clinic Entity: Jejunal Diverticular Perforation and Ileus. J Clin Anal Med 2015;6(1): 109-11
Citations in Google Scholar: Google Scholar
An Unusual Mass on the Skin of Scrotum: Acrochordon
Ahmet Ali Sancaktutar 1, Yaşar Bozkurt 1, Abdülkadir Tepeler 2, Necmettin Penbegül 1, Murat Atar 1
1 Department of Urology, University of Dicle, Diyarbakır, 2 Department of Urology, University of Bezmi Alem, Turkey
DOI: 10.4328/JCAM.794 Received: 05.09.2011 Accepted: 03.01.2012 Printed: 01.01.2015 J Clin Anal Med 2015;6(1): 112-3
Corresponding Author: Ahmet Ali Sancaktutar, Department of Urology, University of Dicle, Diyarbakır, Turkey. T.: 00 90 412 248 80 01 F.: 00 90 412 248 85 23 M.: 00 90 532 362 05 44 E-Mail: aasancaktutar@gmail.com
Acrochordons (skin tag or fibroepithelial polyp) are soft, skin-colored, pedunculated lesions that can be present anywhere on the body. Although they are common in other sites of the body, giant acrochordons are reported rarely in the literature. Histologically, the polyp were covered by squamous epithelium, stroma was composed of loose collagen fibers and dilated capillaries. We present the case of one giant skin tag on scrotum.
Keywords: Acrochordon; Skin Tag; Scrotum Skin
Introduction
Acrochordon is the descriptive term for the soft, fleshy, sessile or pedunculated lesions. Many synonyms were used in the literature. Among them skin tag is the most embracing and frequently used term. It is sometimes also called fibroepithelial polyp (1). They are usually diagnosed by clinical features. However, histological examination may be needed for diagnosis in unusual cases (2). Herein, we present a patient with giant achrochordon on the scrotum. To the best of our knowledge, this is the first report in the literature.
Case Report
A 63-year-old man attended to our department with the complaint of scrotal mass. Physical examination revealed a 35×30 mm, skin colored, soft, fleshy, pedunculated and baglike mass on the lower skin of the scrotum (Figure 1). Lesion had been growing slowly since six years. He did not have any other lesions at the other sites of the body. He did not have any other disease and use any medication. His liver-kidney functions and blood glucose level were normal. Under caudal blockage anesthesia the lesion was totally excised and cotherisied with a scalpel and the base of the lesion was inspected for the presence of any residual lesion. Lesion was not repeated at the end of the first year.
In our case; histologically, fibroepithelial polyps contained broader stalks with dense fibrous tissue. The polyps were covered by squamous epithelium showing variable epithelial hyperplasia, dyskeratosis, and lymphocytic epitheliotropism. In the stroma were present collagen, smooth muscle, and adipose tissue. Sometimes the stroma is markedly edematous. These stromal cells were immunoreactive vimentin, demsin, steroid receptors but usually not for actin (Figure 2).
Discussion
The incidence of these lesions on the male genitalia has not been reported in the literature. In the literature on this subject is very little information. Acrochordons have an irregular or smooth surface and most commonly located on eye lids, neck, axillae, trunk, groin, and on the lumbar area. Although usually asymptomatic, these lesions may be painful secondary to local trauma or torsion and infarction in rare cases (3). In our case, there was uncomfortable with the appearance of this lesion.
There are a few case reports of giant achrocordons including one reported on male external genitalia. Interestingly, theories about the etiology include genetic predisposition, metabolic diseases, hyperinsulinemia, and even virus infection (papilloma virus). The presence of skin tags may be an important marker for the presence of type II diabetes mellitus (4). In our case, there was no predisposing factor. If long-standing, skin tags can become fibrous, vascularised, or ischemic (2). However, none of these changes were observed in our patient. When bag-like, soft fibromas are painful and cosmetically undesirable they can be cured by simple excision. Acquired skin tags are removed by snipping with curved scissors, by cryotherapy, or electrodessication (1). According as we consider the size of the lesion was surgically excised under caudal anesthesia.
The lesions are slow growing (2). In our case, lesion appeared six years ago and gradually grew. It is important to distinguish these lesions from the hamartomatous skin lesions (multiple fibrofolliculomas) associated with Birt-Hogg-Dubé syndrome, which are histologically distinct from common skin tags (5). The microscopical examination of fibroepitelial polyp involves squamous epithelium. In the stroma, collagen, smooth muscle, and adipose tissue were present (6). In other instances it is hypercellular and/or contains scattered highly atypical stromal cells of stella shape.
Competing interests
The authors declare that they have no competing interests.
References
1. Emir L, Ak H, Karabulut A, Ozer E, Erol D. A huge unusual mass on the penile skin: acrochordon. Int Urol Nephrol 2004;36(4):563-5.
2. Banik R, Lubach D. Skin tags: localization and frequencies according to sex and age. Dermatologica 1987;174(4):180-3.
3. Margolis DJ. Cutaneous diseases of the Male External Genitalia. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ, eds. Campbell’s Urology. Philadelphia: Saunders Company; 2002.p.727.
4. Dianzani C, Calvieri S, Pierangeli A, Imperi M, Bucci M, Degener AM. The detection of human papillomavirus DNA in skin tags. Br J Dermatol 1998;138(4):649-51.
5. Fujita WH, Barr RJ, Headley JL. Multiple fibrofolliculomas with trichodiscomas and acrochordons. Arch Dermatol 1981;117(1):32-5.
6. Lever WF, Lever GS. Tumors of Fibrous Tissue. In: Lever WF, Lever GS, eds. Histopathology of the Skin, Philadelphia: Lippincott Company; 1990.p.664–5.
Download attachments: KATD-794
Ahmet Ali Sancaktutar, Yaşar Bozkurt, Abdülkadir Tepeler, Necmettin Penbegül, Murat Atar. An Unusual Mass on the Skin of Scrotum: Acrochordon. J Clin Anal Med 2015;6(1): 112-3
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Primitive Neuroectodermal Tumour: A Rare Association with Neurofibromatosis Type 1
Hatice Gümüş 1, Metehan Gümüş 2, Uğur Fırat 3, Hakan Önder 4, Fatih İnci 5
1 Department of Radiology, 2 Department of General Surgery, 3 Department of Pathology, 4 Department of Radiology, Medical School, Dicle University, Diyarbakir, 5 Department of Radiology, Elazıg Harput State Hospital, Elazıg, Turkey
DOI: 10.4328/JCAM.867 Received: 05.12.2011 Accepted:19.01.2012 Printed: 01.01.2015 J Clin Anal Med 2015;6(1): 114-6
Corresponding Author: Hatice Gümüş, Department of Radiology, Medical School, Dicle University, Yenişehir 21280 Diyarbakır, Turkey. T.: +90 4122488 58 F.: +90 4122488115 E-Mail :drhaticegumus@hotmail.com
Neurofibromatosis type 1 (NF–1), is a common hereditary disease which often take the form of benign tumours. Spinal primitive neuroectodermal tumour (PNET) is very rare. Herein we report US, CT and MRI findings of a female patient with PNET involving the spinal epidural and paravertebral spaces with neurofibromatosis type 1. A 37-year-old woman has NF–1 presented with lower back pain and progressive weakness of the right lower extremities. US revealed a heterogenous well defined solid mass. CT and MRI revealed heterogenously enhanced mass originating from the right neural foramen at the level of L5–S1. Adjacent to the lesion, there was a large hernia sac, including bowel loops and mesentery, in the posterolateral abdominal wall. The definitive diagnosis was made by transabdominal percutaneous tru-cut biopsy. Although it is rare, the possibility of PNET should be kept in mind in assessing the spinal epidural lesions.
Keywords: Spinal Tumour; Primitive Neuroectodermal Tumour; Neurofibromatosis Type 1
Introduction
Neurofibromatosis type 1 (NF–1), is a common hereditary disease in which the skin, nervous system, bones, endocrine glands, and sometimes other organs are the sites of a variety of congenital abnormalities, which often take the form of benign tumors [1]. Spinal primitive neuroectodermal tumor (PNET) is very rare. Thirty-one patients have been reported with such tumors [2], and most of the tumors were intramedullary; only 7 patients had tumors located epidurally. PNETs are aggressive neoplasias that usually diagnosed in infancy. PNET in adulthood is rare and, exceptionally, in association with neurofibromatosis type 1 (NF–1) [3]. Bohn Sarmiento et al. [3] reported a patient with neurofibromatosis type 1 who had lumbar region intra–spinal PNET. To our knowledge there are a few cases of PNET combined with neurofibromatosis type 1 in the English literature [3, 4, 5].
Case Report
A 37-year-old woman presented with lower back pain projecting down to the right leg with progressive weakness of the right lower extremities. The patient with multiple cafe-au-lait spots and neurofibromas in the skin had been diagnosed neurofibromatosis type 1 previously. Transabdominal US revealed a heterogenous well defined solid mass with central necrosis deplacing iliac veins laterally in the right lower quadrant. In the right posterolateral adjacent to the mass, there was a large hernia sac including bowel loops and mesenteric vascular structures (Fig. 1).
CT revealed bilateral meningocele at the level of L5–S1. At this level, a heterogeneous necrotic centered mass with well-defined borders was originating from the right neural foramen. The large, hypodense, heterogenously enhanced mass caused vertebral scalloping, and deplaced bowels and vascular structures laterally. Adjacent to the lesion, there was a large hernia sac, including bowel loops and mesentery, in the posterolateral abdominal wall (Fig. 2). The mass was hipointense on T1W, hiperintense on T2W, and enhanced heterogenously on MRI (Fig. 3). Cranial MRI was normal.
The patient had transabdominal percutaneous tru-cut biopsy. Microscopic examination revealed that the tumor was composed of undifferantiated small, round to oval appearing cells with nuclei containing fine chromatin, scanty eosinophilic cytoplasm, and indistinct cytoplasmic membrane producing a syncytial appearance (Fig. 4). And a few mitoses were seen on per 10 high-power-fields. The tumor cells were immunohistochemically positive for CD99 (MIC2) (Fig. 5), Neuron Spesific Enolase (NSE), Vimentin, S–100 and CD68. Other immunohistochemical markers including Chromogranine, Synaptophysin, Melan–A, EMA and Pancytokeratin (PanCK) were negative. The patient was referred to Oncology for radiation and chemotherapy.
Discussion
Ewing’s sarcoma /PNET arising from the lumbosacral spine is reported very rarely. PNET needs to be differentiated from other tumors ( schwannoma, neurofibroma, lymphoma, malignant peripheral nevre sheath tumors (MPNST) ) which are arising in this region [6]. The most useful diagnostic imaging methods are computerized tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) [7]. PNET may exhibit a well defined hypodense mass displacing the thecal sac on nonenhanced CT scans, and heterogeneous contrast enhancement on contrast-enhanced CT scans. Central, nonenhancing areas show necrosis within the tumor. MRI is useful for determining the extent of the tumor because of its high soft tissue resolution. The tumour is usually hypo–isointense to the spinal cord on T1-W images and hyperintense on T2-W images. Mild to moderate and homogeneous or heterogeneous enhancement can be seen on postcontrast MRI [7].
Schwannoma is the most common intradural extramedullary neurogenic tumor in the spine. Schwannomas are well-encapsulated, compressing the cord, conus to the contralateral side. These tumors have a cystic component (40% cases), and show peripheral enhancement on postcontrast T1W images [8]. Neurofibromas are well-defined lesions. The tumors show a hyperintens rim and a hypointense center on T2-W and postcontrast T1-W images. They are also often associated with NF–1 [6]. Schwannoma and neurofibroma were considered in our patient because of CT and MRI characteristics of lesions.
Lymphomas (non-Hodgkin’s lymphoma) present in older age-groups and spread via the subarachnoid space, causing diffuse thickening of the spinal nerve roots. They show marked enhancement on postcontrast MRI images [6]. Lymphoma was not considered in our patient because she was 37 year old.
Approximately 5% of patients with NF–1 develop MPNST, which usually arises from a plexiform neurofibroma [9]. MPNSTs are usually infilitrative and heterogenous, and have irreguler margins on CT and MRI. These tumours have central hemorrhage and necrosis. They show variable patterns of enhancement, and they commonly show diffuse or peripheral heterogeneous contrast enhancement on postcontrast CT and MRI [10]. MPSNT was not considered in our patient because CT and MRI showed well-defined lesions.
In this case, we established our radiological diagnosis as benign nerve sheet tumor (schwannoma, neurofibroma) in the patient with NF–1. Because of the rare occurence, spinal PNET was not considered before the histologic examination. Diagnosis could be established only after the biopsy. Differentiation of these rare lesions requires imaging studies along with histopathological confirmation [6].
Spinal epidural PNET is a rare neoplasm that difficult to diagnose. PNET in association with NF–1 is very rare (there is only one other case in literature). CT and MRI seem to be effective in the overall assessment. Although it is rare, the possibility of PNET should be kept in mind in assessing the spinal epidural lesions.
Competing interests
The authors declare that they have no competing interests.
References
1. Fortman BJ, Kuszyk BS, Urban BA, Fishman EK. Neurofibromatosis Type 1: A Diagnostic Mimicker at CT1. Radiographics 2001;21(3):601–12.
2. Dorfmuller G, Wurtz FG, Umschaden HW, Kleinert U, Ambros PF. Intraspinal primitive neuroectodermal tumor: report of two cases and review of the literature. Acta Neurochir 1999;141(11):1169–75.
3. Bohn SU, Aguiar BD, Camacho GR, Rivero VJC, Aguiar MJ. Lumbar region intra–spinal primitive neuroectodermal tumour (PNET) combined with neurofibromatosis type 1. Clin Transl Oncol 2005;7(10):464–7.
4. Chan GC, Nicholls JM, Lee AC, Chan LC, Lau YL. Malignant peripheral Neuroectodermal Tumor in an Infant With Neurofibromatosis Type 1. Med Pediatr Oncol 1996;26(3):215–9.
5. Mulholland CB, Barkhoudarian G, Cornford ME, McBride DQ. Intraspinal primitive neuroectodermal tumor in a man with neurofibromatosis type 1: Case report and review of the literature. Surg Neurol Int 2011;2:155.
6. Narula MK, Gupta N, Anand R, Kapoor S. Extraosseous Ewing’s Sacoma /primitive neuroectodermal tumor of the sacral nevre plexus. Indian J Radiol Imaging 2009;19(2):151–4.
7. Ozturk E, Mutlu H, Sonmez G, Aker FV, Basekim CC, Kizilkaya E. Spinal epidural extraskeletal Ewing Sarcoma. J Neuroradiol 2007;34(1):63–7.
8. Kim SB, Kim HS, Jang JS, Lee SH. Mobility of intradural extramedullary schwannoma at spine: Report of three cases with literature review. J Korean Neurosurg Soc 2010;47(1):64–7.
9. Kim JG, Sung WJ, Kim DH, Kim YH, Sohn SK, Lee KB. Malignant Peripheral Nevre Sheath Tumor in Neurofibromatosis Type I: Unusual Presentation of Intraabdominal or Intrathoracic Mass. Korean J Intern Med 2005;20(1):100–4.
10. Murphey MD, Smith WS, Smith SE, Kransdorf MJ, Temple HT. From the Archives of the AFIP. Imaging of musculoskeletal Neurogenic Tumors: Radiologic–Pathologic Correlation. Radiographics 1999;19(5):1253–80.
Download attachments: KATD-867
Hatice Gümüş, Metehan Gümüş, Uğur Fırat, Hakan Önder, Fatih İnci. Primitive Neuroectodermal Tumour: A Rare Association with Neurofibromatosis Type 1. J Clin Anal Med 2015;6(1): 114-6
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Hydrocarbon Pneumonitis; Clinical and Radiological Variability
Bunyamin Sertogullarindan 1, Aydin Bora 2, Fuat Sayır 3, Bulent Ozbay 1
1 Department of Pulmonary Medicine, 2 Department of Radiology, 3 Department of Chest Surgery, Yuzuncu Yil University Medical Faculty, Turkey
DOI: 10.4328/JCAM.869 Received: 17.12.2011 Accepted: 19.01.2012 Printed: 01.01.2015 J Clin Anal Med 2015;6(1): 117-9
Corresponding Author: Bunyamin Sertogullarindan, YYU Arastirma Hastanesi, K.Karabekir Caddesi 65200 Van, Turkey. T.: +90 4322150470-6135 GSM: +905336584452 E-Mail: bunyaminsert@hotmail.com
Aspiration of hydrocarbons causes respiratory pathologies from simply to critical. Our aim is to attract attention to clinical and radiological variability in these cases. We presented a 22-year old young case exposed to diesel fuel by accidental aspiration. Three days after the aspiration, because of clinical deterioration, he was admitted to our emergency clinic. In the chest radiograph on admission showed infiltration in the right middle lobe. But a right lower lobe atelectasis emerged two days later. Bronchoscopy revealed inflamed and hyperemic mucosa and no bronchial obstruction. No secondary bacterial pneumonia was seen. The patient was treated with systemic steroids and antibiotics. After two weeks of treatment there was complete clinical improvement and significant radiologic regression. In the hydrocarbon aspiration cases clinical picture is variable. Radiological picture may develop with a delay. Unless there is a new evidence for an important complication, the steroid treatment should be followed.
Keywords: Hydrocarbons; Aspiration
Introduction
Products of petroleum have been used commonly in daily life. They are members of hydrocarbons. Aspiration of hydrocarbons causes respiratory pathologies from simple symptoms to critical result. Hydrocarbon pneumonitis, known also as fire-eater pneumonia, always develops after aspiration of low viscosity, volatile hydro carbides [1]. In the current article, we report a case of hydrocarbon pneumonitis of a 22-year-old young truck driver after petroleum aspiration by siphonage.
Case Report
A 25-year-old a truck driver young man was admitted to our emergency department for evaluation of moderate dyspnea, severe right-side chest pain, hemoptysis and cough. His general condition was poor. There was no previous medical history. The symptoms began after an episode of accidental diesel aspiration while siphoning from the fuel tank of a truck. His personal history was unremarkable. Clinical examination revealed chest wall tenderness and fine rales over the right midlung field. However prominent decreased breath sound was developed in the right base after two day admission. He was normotensive with a heart rate of 104 per minute and a respiratory rate of 25 breaths per minute. The remaining physical examination findings were normal.
On laboratory examination, complete blood count revealed elevated white blood cells (14.110/μl) and an erythrocyte sedimentation rate of 56 mm/h. Serum electrolytes, hepatic and renal function tests were normal. Arterial blood gas measurements; pH = 7.38, pCO2 = 36.3 mmHg, pO2 = 55 mmHg and SaO2 = 85%. Spirometer revealed moderate restriction of lung function. On admission chest radiograph demonstrated a density in the right middle lobe. A Repeated chest radiography on the 3rd day of admission showed consolidation with volume loss and blurring of diaphragmatic contour in the right lower lobe (Fig 1A, 1B). A chest computed tomography scan showed a prominent consolidation with an air bronchogram in the right middle lobe, a minimal consolidation in the left lower lobe and atelectasis in the lower right lobe, and pleural effusion in the right hemitorax (Figs. 2 and 3). Bilateral minimal pleural effusion was seen on thoracic ultrasonography. On bronchoscopic examination, inflamed and hyperemic mucosa especially on the right side was noted. Signs of bronchial purulence or obstruction were not observed. On examination of bronchoalveolar lavage (BAL) fluid no pathogens, ie, bacteria, mycobacteria or fungi, were demonstrated, either microscopically or by culturing. Conservative therapy was initiated, which included 1 g of ampicilline/sulbactam i.v. tid, and 40 mg of metilprednisolone/day. Conservative therapy led to a marked decline of the symptoms and radiologic findings (Fig 1C), accompanied by an obvious improvement of the patient’s general condition.
Discussion
Exposure to hydrocarbons can happen in many forms, but it causes the most destruction with aspiration [1]. Aspiration of hydrocarbons is an acute hydrocarbon pneumonitis which may happen accidentally while siphoning from fuel tank or motor vehicles. It is occasionally seen in adults, especially drivers, farmers and auto mechanics [2-4]. The toxic potential of hydrocarbons is directly related to their physical properties. Highly volatile with low viscosity and lower surface tension hydrocarbons are more likely to be inhaled or aspirated into the respiratory system [1]. The hydrophobic nature of them let them to penetrate deep into the tracheobronchial tree. Direct contact with alveolar membranes can lead to hemorrhage, hyperemia and edema. They provoke the activation of macrophages, leading to an increased release of cytokines and a prolonged inflammatory reaction [5]. The type II pneumocytes are most affected, resulting in a decreased surfactant production. The surfactant layer, which is composed of lipids, is made soluble by hydrocarbons, causing further damage [6]. The end results of hydrocarbon aspiration are necrosing chemical pneumonitis, atelectasis, pleural effusion and hypoxemia [7].
Typical clinical symptoms and findings of patients are similar with any infectious pneumonia; chest pain, dyspnea, cough, fever, and hemoptysis can be seen [8]. Especially severe chest pain and tenderness of chest wall, which could be related to chemical pleuritis, were remarkable symptoms of the patient. Shortness of breath worsened in late-period due to atelectasis in our patient.
The radiological lesions are generally out of proportion to the clinical findings. Radiographic findings include unilateral or bilateral lung consolidation, pneumatoceles, pleural effusion, atelectasis and spontaneous pneumothorax [9]. It was reported that pneumonitis of right middle lobe might occur if the patient bent forward. while siphoning [2]. Our patient also reported that he was in similar position. Ultrasound examination revealed a small amount of bilateral pleural effusion, while there was no pneumonia on the left side on chest radiography. It is suggested that a small amount hydrocarbon aspiration can cause pleural irritation that leads to pleural effusion. In the hydrocarbon pneumonia, the affected region can be seen directly, BAL can be performed and microbiological samples can be taken via bronchoscopy [5] .On bronchoscopy we observed bilateral hyperemia, edema and necrosis, which was more prominent on the right side.
Hydrocarbon pneumonia is a pseudo-infectious lung disease with a severe release of inflammatory cytokines with macrophage activation. The inflammatory nature of the disease suggests that steroid treatment can be useful in these patients. However there have been conflicting reports about the effectiveness of steroids [10]. Our patient had significantly improved by steroid treatment. The conflicting reports on the use of steroids could be due to different intensity of exposures and complications of pneumonitis such as microbial superinfection and acute respiratory failure. Prophylactic antibiotic therapy is usually applied in these cases. A prophylactic antibiotic therapy was also begun in our patient since he was admitted 3 days after the event. Because pathogens were not detected in bronchial samples we discontinued antibiotic treatment. The prognosis is generally good in hydrocarbon aspiration and our patient completely improved after 15 days of treatment. However some studies reported that some complications may develop, which included abscess, bronchopulmonary fistula, bacterial superinfection and acute respiratory failure and death.
Conclusion
Symptoms and radiologic findings may be not clear in early time. Also the relationship between exposure and symptoms may be overlooked in the late period. physician should be aware of that hydrocarbons can provoke a pneumonitis.
Competing interests
The authors declare that they have no competing interests.
References
1. Dyer S. Hydrocarbons. In: Wolfson AB, Editor. Harwood-Nuss’ Clinical Practice of Emergency Medicine. Philadelphila USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.p.1590-3.
2. Carlson DH. Right middle lobe aspiration pneumonia following gasoline siphonage Chest 1981;80(2):246-7.
3. Khanna P, Devgan SC, Arora VK, Shah A. Hydrocarbon pneumonitis following diesel siphonage. Indian J Chest Dis Allied Sci 2004;46(2):129-32.
4. Sertogullarından B, Ozbay B, Asker S, Ekin S. Hydrocarbon pneumoniae cases. The Archives of Lung 2011;12(1):33-8.
5. Burkhardt O, Merker HJ, Shakibaei M, Lode H. Electron microscopic findings in BAL of fire-eater after petroleum aspiration. Chest 2003;124(1):398-400.
6. Giammona ST. Effects of furniture polish on pulmonary surfactant. Am J Dis Child 1967;113(6):658-63.
7. Olsen KR. Poisoning. In: Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA, editors. Current Medical Diagnosis and Treatment. New York McGraw-Hill Company; 2000.p.1567-8.
8. Kitchen JM, O’Brien DE, McLaughlin AM. Perils of fire eating. An acute form of lipoid pneumonia or fire eater’s lung. Thorax 2008;63(5):401-39.
9. Franquet T, Gómez-Santos D, Giménez A, Torrubia S, Monill JM. Fire eater’s pneumonia: radiographic and CT findings. Comput Assist Tomogr 2000;24(3):448–50.
10. Steele RW, Conklin RH, Mark HM. Corticosteroids and antibiotics for the treatment of fulminant hydrocarbon aspiration. JAMA 1972; 219(11):1434-7.
Download attachments: KATD-869
Bunyamin Sertogullarindan, Aydin Bora, Fuat Sayır, Bulent Ozbay. Hydrocarbon Pneumonitis; Clinical and Radiological Variability. J Clin Anal Med 2015;6(1): 117-9
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Coexistence of Familial Mediterranean Fever and Hyperimmunoglobulinemia D Syndrome in a Child
Resul Yılmaz 1, Taner Sezer 2, Haluk Esmeray 3
1 Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Pediatri Ana Bilim Dalı, 2 Başkent Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Pediatrik Nöroloji Bilim Dalı, 3 İstanbul Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Pediatri Ana Bilim Dalı
DOI: 10.4328/JCAM.874 Received: 13.12.2011 Accepted: 03.01.2012 Printed: 01.01.2015 J Clin Anal Med 2015;6(1): 120-2
Corresponding Author: Resul Yılmaz, Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Pediatri Ana Bilim Dalı, Tokat, Türkiye. T.: +90 3562129500/1298 GSM: +905054850558 E-Mail: drresul@gmail.com, resul.yilmaz@gop.edu.tr
Hereditary periodic fever syndromes are Mendelian inherited single gene diseases which are also known as hereditary autoinflammatory syndromes, are characterized by recurrent attacks of fever and inflammation. Familial Mediterranean Fever and Hyperimmunoglobulinemia D syndrome are prototypes and are inherited autosomal recessively. The diagnosis is based on clinical course, family history and is confirmed with genetic mutation analysis. We describe a 5- year-old boy who had recurrent attacks of fever, skin rash, and cervical lymphadenopathy since he was 2 years old. His genetic analysis revealed homozygous M694V and V377I for MEFV and MVK gene respectively. Due to our knowledge, this is the first report of a patient who has both HIDS and FMF clinical and genetic features.
Keywords: Familial Mediterranean Fever; Hyperimmunoglobulinemia D Syndrome; Children
Introduction
Hyperimmunoglobulinemia D syndrome (HIDS) is one of the members of hereditary periodic fevers which is autosomal recessively inherited and is characterized by recurrent fever attacks of abdominal pain, arthralgia/arthritis, skin lesions, headache, lymphadenopathy (LAP), diarrhea and apthous ulcer. The diagnosis is based on characteristic clinical findings and elevated levels of IgD (>100 U/ml) and it is confirmed by demonstrating deficient MVK enzyme activity or by identification of disease causing mutation on MVK gene [1].
Familial Mediterranean Fever (FMF) is autosomal recessively inherited prototype of hereditary periodic fevers. The characterized clinical findings are recurrent episodes of fever, serosal inflammation and rash described as erysipelas like erythema. The diagnosis of FMF is based on characteristic clinical course, family history and physician’s experience [2].
In periodic fever syndromes patients’ inflammatory response is set wrongly and is not terminated at the appropriate time [3]. Isoprenoid pathway and also pyrin’s effect on caspase-1 mediated activation of IL-1B is responsible for inflammation in the pathogenesis of HIDS and FMF respectively [4].
Although FMF and HIDS are rare autosomal recessive disorders, coexistence in a patient was not reported previously. We present a 5-year-old boy with HIDS and FMF due to rare association.
Case Report
A 5-year-old Turkish boy was admitted to our pediatric clinic with abdominal pain, fever and rash. These complaints have been occurred every 2 or 3 weeks, lasted 3 days since 2 years old. During fever attacks, he had abdominal pain, malaise, arthralgia and cervical lymphadenopathy. He also developed maculopapular rash on his extremities. His parents were not consanguineous and family history for periodic fever was negative. On admission physical examination showed growth retardation (body weight and height <3p), purpuric lesions on lower extremities, pallor and cervical microlymphadenopathy.
Laboratory studies revealed leukocyte count 4900/mm3, hematocrite 33.3%, platelet count 385000/mm3, fibrinogen 367 U/L, serum amyloid A 8 mg/dL, C reactive protein 28.8 (0-5 mg/L) and erythrocyte sedimentation rate 42 mm/hour. Urinalysis was normal and test for occult fecal blood was positive. Antinuclear antibody and antineutrophil cytoplasmic antibody were negative. Investigations for vasculitis, porfiria and auto immune lymphoprolifreative syndrome were negative. The serology for various viral and bacterial infectious agents was negative. Enlarged mesenteric lymph nodes were shown in abdominal ultrasonography. Serum immunoglobulin levels were as given: IgA 2.06 gr/L, IgG 14.1 gr/L, IgE 1280 IU/mL, IgD level 160 U/L (the repeated value one month later was 148 U/L). Mutation analysis of MEFV gen for FMF and MVK gene for HIDS revealed that he was homozygous for M694V and V377I respectively.
According to these clinical and laboratory findings diagnosis of HIDS and FMF was proposed and colchicine was started. He did not have any attack for two years.
Discussion
Periodic fever in children is regarded as a rare entity, but is not uncommon [2]. Characteristic features of periodic fevers, a subgroup of autoinflammatory diseases, are recurrent attacks of generalized inflammation. Autoimmune or infectious causes can not be identified. HIDS and FMF are both autosomal recessively inherited disorders and they have different clinical, epidemiologic and genetic characters. Molecular genetic defects on different chromosomes have helped us to differentiate periodic fever syndromes and will provide new insight to the pathogenesis [1, 3]. MEFV gene is cloned on chromosome 16, which is responsible for FMF, is different from the gene MVK mapped on chromosome 12, which is responsible for HIDS [1, 2].
Recent studies have demonstrated links between the isoprenoid pathway and inflammation [3]. Mutation of MVK gene causes a reduction of MK enzyme activity in HIDS which is a component of this pathway [1]. In the pathogenesis of HIDS the role of IL-1B is demonstrated by increased ex vivo production of the cytokine and successful treatment with IL-1 blocker anakinra [5]. MEFV gene encodes a protein pyrin (or marenostrin) whose expression is stimulated by inflammatory mediators and has an inhibitory effect on caspase-1 mediated activation of IL-1B. IL-1B is a key mediator of inflammation [6]. It is interesting that, in spite of activation of two different pathways for IL-1B synthesis the clinical phenotype of our patient was not so severe.
HIDS generally occurs during the infant period. The common symptoms of HIDS are arthralgia, arthritis, malaise, erythematous macules, petechia and purpura during fewer attacks [1]. Diarrhea, abdominal pain, cervical LAP generally accompanies the attacks. Infections, stress, minor trauma or surgery can provoke the attacks. Oral and genital apthous ulcers also have been reported [4]. Our patient showed all these signs and symptoms. The attacks were provoked by upper respiratory tract infections. Diarrhea was also seen during the last 2-3 days of attacks.
The clinical picture including recurrent peritonitis and arthralgia with fever pointed out FMF and genetic analysis revealed homozygous for M694V [7].
Although skin lesions are common in patients with HIDS [8], a recent study showed that elevated IgD levels in FMF patients were associated with erysipelas like erythema [2]. In our patient, severe skin lesions and the early onset of the symptoms aroused the suspicion of HIDS. Therefore, we first examined IgD levels. Elevated IgD level was reported in patients with other periodic fever syndromes, including FMF and TRAPS [9], but in that study MVK gene mutation were not studied. In our case, we measured serum IgD levels at two occasions with at least one month apart and than examined V377I mutation analysis for MVK gene. Due to our knowledge, FMF and HIDS coexistence has not been reported before.
HIDS registry in Nijmegen, Netherlands, currently has data on over 200 cases 126 of them were confirmed with mutation analysis and one of them from Turkey [10]. Our patient is the second Turkish case reported from Turkey, whose diagnosis was confirmed with homozygous V377I mutation analysis.
In conclusion, this case clearly showed that although HIDS and FMF are clinically, immunologically, and genetically different entities they could be superposed in the same patient. Severe skin lesions seemed to be associated with this clinic entity.
Competing interests
The authors declare that they have no competing interests.
References
1. Simon A, Cuisset L, Vincent M, van der Velde-Visser SD, Delpech M, van der Meer JWM, et al. Molecular analysis of the mevalonate kinase gene in a cohort of patients with the hyper-IgD and periodic fever syndrome: its application as a diagnostic tool. Ann Intern Med 2001;135(5):338-43.
2. Kasapçopur Ö, Arısoy N. Ailesel Akdeniz Ateşi ve diğer otoenflamatuar hastalıklar. Turk Pediatri Arsivi 2006;41(1):9-17.
3. Simon A, van der Meer JWM. Pathogenesis of familial periodic fever syndromes or hereditary autoinflammatory syndromes. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2007;292(1):86-98.
4. Houten SM, Frenkel J, Waterham HR. Isoprenoid biosynthesis in hereditary periodic fever syndromes and inflammation. Cell Mol Life Sci 2003;60(6):1118-34.
5. Bodar EJ, van der Hilst JC, Drenth JP, van der Meer JW, Simon A. Effect of etanercept and anakinra on inflammatory attacks in the hyper-IgD syndrome: introducing a vaccination provocation model. Neth J Med 2005;63(7):260-4.
6. Mansfield E, Chae JJ, Komarow HD, Brotz TM, Frucht DM, Aksentijevich I, et al. The familial Mediterranean fever protein, pyrin, associates with microtubules and colocalizes with actin filaments. Blood 2001;98(3):851-9.
7. Livneh A, Drenth JP, Klasen IS, Langevitz P, George J, Shelton DA, et al. Familial Mediterranean fever and hyperimmunoglobulinemia D syndrome: two diseases with distinct clinical, serologic, and genetic features. J Rheumatol 1997;24(8):1558-63.
8. Drenth JP, Boom BW, Toonstra J, Van der Meer JW. Cutaneous manifestations and histologic findings in the hyperimmunoglobulinemia D syndrome. International Hyper IgD Study Group. Arch Dermatol 1994;130(1):59-65.
9. Medlej-Hashim M, Petit I, Adib S, Chouery E, Salem N, Delague V, et al. Familial Mediterranean Fever: association of elevated IgD plasma levels with specific MEFV mutations. Eur J Hum Genet 2001;9(11):849-54.
10. Demirkaya E, Caglar MK, Waterham HR, Topaloglu R, Ozen S. A patient with hyper-IgD syndrome responding to anti-TNF treatment. Clin Rheumatol 2007;26(10):1757-9.
Download attachments: KATD-874
Resul Yılmaz, Taner Sezer, Haluk Esmeray. Coexistence of Familial Mediterranean Fever and Hyperimmunoglobulinemia D Syndrome in a Child. J Clin Anal Med 2015;6(1): 120-2
Citations in Google Scholar: Google Scholar
“Typhlitis” A Rare Diagnose For Emergency Room; Case Report
Birdal Gullupinar 1, Aydin Sarihan 1, Hanife Ciftcioglu 1, Hakan Topacoglu 2
1 Department of Emergency Medicine, Dokuz Eylul University School of Medicine, Izmir, 2 Department of Emergency Medicine, Istanbul Training and Research Hospital, Istanbul, Turkey
DOI: 10.4328/JCAM.878 Received: 13.12.2011 Accepted: 19.01.2012 Printed: 01.01.2015 J Clin Anal Med 2015;6(1): 123-5
Corresponding Author: Birdal Güllüpinar, Vali Hüseyin Öğütçen Bulvarı, Korutürk Mahallesi, Ilıca Apt. 37/3 35220 Balçova, İzmir, Türkiye. T.F.: +90 2324122701 GSM: +905419400369 E-Mail: birdalg@yahoo.com
Typhlitis is an acute table that is characterised by the necrosis and perforation of the ascendant colon and cecum. It is often observed to be related to leukemia and lymphoma. If neutropenia, fever, pain in lower right quadrant and sensibility is present in a patient with malignancy, the first thing to think about is typhlitis. Abdominal computed tomography is used in the diagnosis of typhlitis.Typhlitis is related to high mortality and morbidity.The theraphy for typhlitis is medical or, depending on the complications, surgical. Diagnosis should be early and therapy should be started immediately. In our paper, we have presented the “typhlitis” case, which is an oncological emergency that is rarely observed in emergency services, and examined the diagnosis and therapy methods in the light of the relevant literature.
Keywords: Neutropenia; Abdominal Pain; Fever; Enterocolitis; Malignancy
Introduction
The most important cause of morbidity and mortallity in patients with malignency is infection. Typhlitis is a rarely observed acute complication of neutropenia; it is also known as neutropenical enterocolitis and ileocecal syndrome. In cases with malignancy, typhlitis causes ulceration, necrosis, perforation in intestinal segment by causing the destructive lesion of ileocecal area [1]. Although it is often related to leukemia and lymphoma, it also seen in patients with solid tumor, multiple myeloma, aplastic anemia, AIDS and cyclic neutropenia [1,2]. Being rarely observed in adults, these days typhlitis is encountered in increasing frequency, due to agressive chemotherapy applications [3]. In neutropenic patients, interfering infections should be intervened rapidly with correct diagnosis. Otherwise mortality rate is very high. In our paper,we have presented the “typhlitis” case, which is an oncological emergency that is rarely observed in emergency services, and examined the diagnosis and therapy methods in the light of the relevant literature.
Case Report
60 years old male patient presented to the emergency room with complaints of fever, severe pain in abdomen, diarrhea, that started one day before the application. Patients biography included hypopharynx cancer that was diagnosed five months ago. Patient received eight cures of chemotherapy (Cisplatin) and two cures of radiotherapy. It was learned that he received the last chemotherapy ten days ago.
When the patient arrived his overall condition was good and he was conscious, cooperative and oriented. Patient evaluation in the emergency department revealed a blood pressure 110/80 mmHg, heart rate 112 beats per minute, a body temperature of 38.4 0C and breathing count 16/min. His physical examination showed that there was guarding and rebound tenderness in his right lower abdominal quadrant. His cardiovascular and respiratory system examinations were normal. The results of his total blood count were as follows: Hb 9.1 mg/dl, Htc 27.1 mg/dl, RBC 3840000/mm3, trombosit 180000/mm3, WBC 600 mm3 (absolute neutrophil count was 200). There was nothing extraordinary in the results of urinary and fecal analyses. His chest X-ray was normal. In his abdominal computed tomography, prevalent wall thickening in the terminal ileum, cecum and ascendant colon was detected (Figure 1).
According to the fever, abdominal pain, neutropenia and CT findings, patient was diagnosed as typhlitis and his oral intake was halted. Intravenous paranteral fluid therapy, antibiotic (tazocin), Neupogen (SC) and IV analgesia therapy was started. Patient was admitted to hospital and no reproduction was detected in his blood, urine and stool cultures. Patient was discharged healthy, eight days after his admittance.
Discussion
Fatal bacterial infections in neutropenic cases was first defined by Bodey in 1960. Typhlitis is the destructive lesion of the ileocecal areas in cases with malignancy. The word “tiflit” is derived from the Greek word “tiflon”, meaning cecum. Abdominal pain and fever are the two components of the classical triad of typhlitis. The addition of neutropenia to these two findings supports the typhlitis diagnosis. Typhlitis is encountered in increasing frequency, due to agressive chemotherapy applications [1-3]. McCarville et al. [4] stated that the patients 16 years or older are more exposed to risk than the younger ones.
Although the pathogenesis of this syndrome is not fully known, it is a result of cytotoxic therapies that harm the gastrointestinal canal mucosa, neutropenia, and the disruption of parasite defence mechanism [5]. It is claimed that wall integrity is lost due to leukemic infiltration of colon mucosa and cytotoxic effect of chemotherapy. The disruption of defence system due to neutropenia makes the invasion of bacteria from intestinal wall easier. Bacterial endotoxin production, bacteriemia, necrosis and hemorrhage development follows. Although cecum influence is principal, the disease can also be seen in terminal ileum, other parts of intestines and ascendant and descendant colon. Transverse colon, descendant colon and even rectum retention is reported. The loss of neutropenia normal granulocyte reaction, relative stasis in intestine content in cecum, and malnutrition due to dilatation of cecum can prepare the presence of typhlitis in the cecum [6].
In typhlitis, various findings can be observed ranging from nonspecific gastrointestinal symptoms to typical symptoms. In the neutropenic patient, it is often observed with fever, abdominal and / or sensitivity [7].Gastrointestinal system hemorrhage can also be added to the table.
Although most of the patients apply with typhlitis after chemotherapy, a minority of the patients apply before chemotherapy. In some patients, typhlitis can be a application reason before diagnosis [8].
Abdominal computed tomography (abdominal CT) screening is found to be effective in differential diagnosis of Tifilitis and in the direction of the therapy [3]. Compared with colonoscopy and contrast enema, abdominal CT is a preferred method since it entails no risk of intestine perforation. Thickened cecum wall and cecal distension is observed in abdominal CT [9]. Also, inflammation in the adjoint mesenteric fat tissue is frequently observed. If the patient is unable to be taken to abdominal CT, bedside USG is a very good screening method [10].
Abdominal CT is very important in evaluating the response to therapy, as well as being helpful in detecting complications and surgery requiring complications such as pneumotosis intestinalis, pneumoperitonium, acid and abscess [9]. A new diagnostic criterion addition to clinical findings is the a more than 4 mm’s increase in intestine wall thickness (especially in the cecum area) [11]. As a CT finding, there is a direct relationship between intestine wall thickness and mortality. An intestine wall thickness equal to or above 10 mm’s in USG is a bad prognosis indicator [10].
It can imitate diseases like appendicitis, colonical pseudo-obstruction, inflammatory intestine disease and diverticulitis [5].Abdominal pain related to chemotherapy, ischemic colitis and infections developed by microbial agents that can be an infectious diarrhea factor should also be included in differential diagnosis.
In the therapy of Typhlitis, medical and surgical therapy approach is principal. Compared with early surgical therapy, medical therapy is reported in the literature to decrease mortality rates. In medical therapy, halting of oral intake, immediate starting of wide spectrum antibiotic effective against anaerobe and pseudomonas aeruginosa, intravenous parenteral nutrition, nasogastric drainage and analgesic application is recommended. Also improvement in the clinical condition is observed after use of recombined G-CSF [5,11]. Worsening of clinic, thrombocytopenia progress, persistent gastrointestinal system hemorrhage, perforation inside abdomen makes surgery necessary and wide spectrum antibiotic therapy is applied with the surgical application [6]. Typhlitis is observed as a mortally inclined disorder despite fast diagnosis and therapy. Published mortality rates range betweeen 0.8–26% [5,12].
Conclusion
Typhlitis is the inflammation of cecum, frequently accompanied by the neighboring tissues. It as an oncological emergency, observed as a rare complication of neutropenia, and that can be diagnosed by anamnesis, physical examination and radiological method. In patients where abdominal pain and neutropenia is important for early diagnosis of typhlitis that is important for early therapy and mortality.
Competing interests
The authors declare that they have no competing interests.
References
1. Hsu TF, Huang HH, Yen DH, Kao WF, Chen JD, Wang LM, et al. ED presentation of neutropenic enterocolitis in adult patients with acute leukemia. Am J Emerg Med 2004;22(4):276-9.
2. Bavaro MF. Neutropenic enterocolitis. Curr Gastroenterol Rep 2002;4(4):297-301.
3. Schlatter M, Snyder K, Freyer D. Successful nonoperative management of typhlitis in pediatric oncology patients. J Pediatr Surg 2002;37(8):1151-5.
4. McCarville MB, Adelman CS, Li C, Xiong X, Furman WL, Razzouk BI, et al. Typhlitis in childhood cancer. Cancer 2005;104(2):380-7.
5. Davila ML. Neutropenic enterocolitis. Curr Opin Gastroenterol 2006;22(1):44-7.
6. Urbach DR, Rotstein OD. Typhlitis. Can J Surg 1999;42(6):415-9.
7. Song HK, Kreisel D, Canter R, Krupnick AS, Stadtmauer EA, Buzby G. Changing presentation and management of neutropenic enterocolitis. Arch Surg 1998;133(9):979-82.
8. de Britto D, Barton E, Spearks KL, Cranmer HH, Karp SJ, Anglin D, et al. Acute right lower quadrant pain in a patient with leukemia. Ann Emerg Med 1998;32(1):98-101.
9. Frick MP, Maile CW, Crass JR, Goldberg ME, Delaney JP. Computed tomography of neutropenic colitis. Am J Roentgenol 1984;143(4):763-5.
10. Cartoni C, Dragoni F, Micozzi A, Pescarmona E, Mecarocci C, Chirletti P, et al. Neutropenic enterocolitis in patients with acute leukemia: prognostic significance of bowel wall thickening detected by ultrasonography. J Clin Oncol 2001:19(3):756-61.
11. Gorschlüter M, Mey U, Strehl J, Ziske J, Schepke M, Schmidt-Wolf IG, et al. Neutropenic enterocolitis in adults: systematic analysis of evidence quality. Eur J Haematol 2005; 75(1):1-13.
12. Cunningham SC, Fakhery K, Bass BL, Napolitano LM. Neutropenic enterocolitis in adults: case series and review of the literature. Dig Dis Sci 2005;50(2):215-20.
Download attachments: KATD-878
Birdal Gullupinar, Aydin Sarihan, Hanife Ciftcioglu, Hakan Topacoglu. “Typhlitis” A Rare Diagnose For Emergency Room; Case Report. J Clin Anal Med 2015;6(1): 123-5
Citations in Google Scholar: Google Scholar
The Evaluation and Management of Sleep Disordered Breathing During Perioperative Period
Tülay Kıvanç 1, Hüseyin Lakadamyalı 2
1 Başkent Üniversitesi Konya Uygulama ve Araştırma Merkezi, Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Uzmanı, Konya, 2 Başkent Üniversitesi Alanya Uygulama ve Araştırma Merkezi, Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Uzmanı, Antalya, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.1953 Received: 27.06.2013 Accepted: 14.07.2013 Printed: 01.01.2015 J Clin Anal Med 2015;6(1): 126-30
Corresponding Author: Hüseyin Lakadamyalı, Başkent Üniversitesi Alanya Uygulama ve Araştırma Merkezi, Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Uzmanı, Antalya, Türkiye. T.: +90 2425102525 E-Mail: lakadamyali.h@gmail.com
Obstructive sleep apnea (OSA) is a syndrome defined frequently by decrease in arterial oxygen saturation, repeated upper airway obstruction episodes, increases in sympathetic output and tone, and repetitive arousals during sleep. OSA is the most common form of sleep-disordered breathing. In the United States, it has been estimated that 4% of middle aged males and 2% of middle aged females have OSA. Nevertheless the majority of patients who affect from OSA are undiagnosed and untreated. All these evidences imply that a prominent portion of OSA patients who undergo surgery will not be diagnosed and that the physicians must screen patients suspected of having sleep-disordered breathing to customize the anesthetic care and start necessary evaluations and therapy.
Keywords: Sleep Disordered Breathing; Obstructive Sleep Apnea; Perioperative Evaluation
Obstrüktif uyku apne (OSA), uyku sırasında arteriyel oksijen satürasyonunda azalma, tekrarlayan üst solunum yolu tıkanıklıkları, sempatik tonusta artış ve tekrarlayan uyanıklıklarla karakterize bir sendromdur. OSA, en sık görülen uyku ile ilişkili solunum bozukluğudur ve bütün dünyada, artan yaşlı nüfus ve obezite nedeniyle prevelansı giderek artmaktadır [1].
OSA’nın tanımına bağlı olarak genel popülasyonda prevalansı % 2-25 arasındadır [2]. Young ve arkadaşları, epidemiyolojik bir çalışmada, OSA tanımında, apne-hipone indeksi (AHİ) ≥ 5/saat olduğunda, prevelansını kadınlarda %9, erkeklerde %24 olarak raporlamışlardır. AHİ≥5/saat ve gündüz aşırı uyku hali (GAUH) birlikte tanımda yer aldığında, obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS) prevelansı kadınlarda % 2, erkeklerde % 4’tür [2]. Sigara içenler (ağır sigara içicilerde odds ratio (OR) 6.7), diabetes mellitus (prevalans % 36), dirençli hipertansiyon (prevalans % 63), aşırı kilolu erkek ve konjestif kalp yetmezliği olan kadınlarda (erkek: beden kitle indexi ≥ 35 kg/m2olanlar için OR 6.10, kadın: yaş ≥60 olanlar için OR 6.04), ilk kez olan inmenin akut fazında (prevalans %71), primer açık açılı glokom hastalarında (prevalans %20), hipotiroidi (prevalans %45), alkolizm (40-59 yaş arası bireylerde prevalans %17), baş-boyun kanserli hastalarda (prevalans % 76) OSA prevalansı yüksektir [3-11].
Cerrahi uygulanacak hastalar da OSA açısından yüksek prevalansa sahiptir [12]. Chung ve arkadaşları, cerrahi uygulanacak hastalara preoperatif olarak Berlin Anketi uyguladığında hastaların %24’ünün OSA için yüksek riske sahip olduklarını tespit etmişlerdir [13]. Vasu ve arkadaşları ise STOP-BANG anketi kullanarak elektif cerrahi hastalarının % 41’inde OSA için artmış risk raporlamışlardır [14]. Elektif cerrahi uygulanacak bu hastaların büyük bir kısmı uyku apne hastalıklarından habersizdirler. Finkel ve arkadaşları, gözlemsel çalışmalarında, cerrahi uygulanan hastaların %80’ninden fazlasının cerrahi öncesi uyku apne hastalıklarından habersiz olduklarını bildirmişlerdir [12].
Sedasyon, Anestezi ve Opioidlerin Etkisi
Cerrahi uygulanacak hastalar periopertif süreçte sedasyon, anestezi ve opioidlere maruz kalırlar. Genel anestetiklerin doz bağımlı olarak üst solunum yolu dilatör kas aktivitesini azaltarak, kapanmayı arttırdıkları gösterilmiştir [15-17]. Propofol anestezisi artan dozla üst solunum yolu kapanmasına neden olur. Bu doz ilişkili inhibisyonun, üst solunum yolu reflekslerinde azalma ile santral out-putun üst solunum yolu dilatör kaslarına etkisinin azalması sonucu ortaya çıktığı bildirilmiştir [17]. Buna ilaveten analjezi için kullanılan bir çok anestetik ve opioidler solunumun kimyasal, metabolik ve davranışsal kontrolünü değiştirirler. Örneğin halotan, karotid cisimciklerdeki kemoreseptörlerin periferal kontrolünü yok ederek ve santral sinir sistemindeki solunum merkezini baskılayarak ventilasyonu azaltır. Halotan, ayrıca diyafram ve interkostal kasların fonksiyonlarını baskılayarak ventilasyonu azaltır [18-20]. Cerrahi hastalarına tiyopental uygulanması sternotiroid ve sternohiyoid kaslarda tonik aktivite kaybına neden olmaktadır [21]. Midazolam sıklıkla diğer anestetik ve sedatiflerle kombinasyon şeklinde kullanıldığı için, obstrüktif apnelerin direkt midazolamın etkisi ile mi, yoksa diğer sedatif ve anestetiklerin etkisiyle mi ortaya çıktığı net değildir. Bununla birlikte bir çalışma ile midazolamın sedatif dozlarda uygulandığında, supraglottik hava yolu direncini arttırarak, obstrüktif olaylara neden olduğuna dair kanıtlar saptanmıştır [22].
Çok az çalışmada, selektif alfa-2 adrenoreseptör agonisti olan deksmedetomidinin OSA’lı hastalarda sedatif ve anestetik olarak kullanıldığında solunum depresyonu yapmadığı raporlanmıştır [23,24]. Perioperatif süreçte, deksmedetomidinin analjezik özelliği dolayısıyla opioid ilaçlara ihtiyacı çok azalttığı ya da tamamen ortadan kaldırdığı bilinmektedir [23,24]. Bir olgu bildirimi ile deksmedetomidinin opioidle birlikte kullanıldığında solunum depresyonunu arttırabileceği vurgulanmıştır [25]. OSAS’ı olan cerrahi hastalarında deksmedetomidinin kullanımı konusunda ileri çalışmalara ihtiyaç duyulduğu açıktır.
Cerrahi uygulanan hastalarda sıklıkla, ağrı kontrolü için opioid kullanılmaktadır. Hayvan modellerinde, morfinin hipoglossal ve frenik sinirin solunumsal motor aktivitesi üzerine direkt etkisi olduğu gösterilmiştir [26]. Weil ve arkadaşları 1975’de ilk kez morfinin hipoksi ve hiperkapniye solunumsal cevabı azalttığını raporlamışlardır [27]. Opioidlerin solunumu deprese edici etkilerinin ayrıca cinsiyet ve etnik kökenle de değiştiği gösterilmiştir [28,29]. Morfinin kadınlarda hipoksi ve hiperkapniye solunumsal cevabı azalttığı gösterilmişken, aynı etki erkeklerde saptanmamıştır. Öte yandan, erkeklerde apne eşiğini arttırırken, kadınlarda hiç etkisinin olmadığı bilinmektedir [28]. Opioid ve benzodiyazepin kombinasyonunun hipoksi ve apne üzerine daha anlamlı etkileri olduğu gösterilmiştir [29].
Rem Uyku Reboundu
Cerrahi uygulanan hastalarda, postoperatif birinci veya ikinci gecede, uykunun REM ve NREM derin uyku evresinde anlamlı azalma, NREM evre 2 uykuda artmayla birlikte ileri düzeyde bölünmüş uyku olduğu gösterilmiştir [30-33]. Bu uyku bozuklukları genelde cerrahi stres, ağrı, anestetik ve ağrıya yönelik ilaçların kullanımına ikincil oluşmaktadır [34,35]. Cerrahi travmanın yarattığı stres serum kortizol seviyesini arttırır. Kortizolün REM uykusunda anlamlı azalmaya neden olduğu gösterilmiştir [36,37]. Cerrahi travma ayrıca TNFα, IL-1, IL-6 gibi proinflamatuvar markerların sentezini arttırarak inflamatuar cevabı indüklediği gösterilmiştir [38-40]. Postoperatif 1. ve 2. gecede REM uykusunun genelde kaybolduğunu, 3-5. günlerde ise miktar ve yoğunluk olarak arttığını gösteren çalışmalar vardır [41-43]. Uyku ile ilişkili solunum bozukluğu ve hipoksi, REM evresinde hipotoni ve stabil olmayan solunuma bağlı olarak kötüleşmektedir. REM uykusunda ayrıca taşikardi, hemodinamik instabilite ve miyokardiyal iskemiye neden olan sempatik tonus artışı gözlenmektedir [44-46].
Cerrahi sonrasındaki komplikasyonların çoğu REM rebounduna bağlı olarak özellikle postoperatif birinci haftada gerçekleşmektedir. Cerrahi sonrası hipoksi epizodlarının, genelde postoperatif 2-5. gece arasında gerçekleştiği raporlanmıştır. Hipoksi, kardiyak aritmi, serebral disfonksiyon ve yara yeri infeksiyon riskini arttırır [47]. Mayo klinikte yapılan gözlemsel bir çalışmada, cerrahi sonrası 3. gecede akut myokard infarktüsü insidansının pik yaptığı bulunmuştur [48].
Perioperatif Komplikasyon Açısından OSA’lı Hastalar Yüksek Riske mi Sahipler?
Tedavi edilmemiş OSA’nın artmış morbidite ve mortalite ile sonuçlanacağı iyi bilinmektedir [49,50]. Tedavi edilmeyen OSA’lı hastalar kalp yetmezliği, aritmi, hipertansiyon ve inme gibi kardiyovasküler hastalık gelişimi açısından yüksek riskli hastalardır [51-54]. Ayrıca OSA, insülin direnci, bozulmuş glukoz toleransı ve dislipidemi gibi metabolik sendrom gelişimi ile de bağımsız olarak ilişkilidir [55]. Geniş gözlemsel bir kohort çalışmada, tedavi edilmemiş OSA’nın herhangi bir nedenden dolayı ölüm ve inme riskini anlamlı ve bağımsız olarak arttırdığı gösterilmiştir [56].
Perioperatif olarak OSA varlığının yüksek riske neden olup olmadığını belirlemek için, OSA’nın perioperatif süreçteki olumsuz olayların insidansını arttıracak direkt ya da indirekt etkisinin varlığı araştırılmalıdır. Uzun süreli tedavi edilmemiş OSA ile ilişkili özellikle kardiyovasküler olmak üzere altta yatan morbiditeler nedeniyle, OSA’lı hastalarda perioperatif ciddi komplikasyonlara yatkınlık olabilir veya oluşan komplikasyonlarla hastanın başa çıkma kabiliyeti azalabilir. OSA tedavi edilse bile, etyolojisinde önemli olan üst solunum yolundaki patoloji ve üst beden şişmanlığı nedeniyle normal bireylere göre OSA’lı hastalarda perioperatif risk yüksektir [57].
Gupta ve arkadaşları, yoğun bakıma alınan yaş, cinsiyet, beden kitle indeksi (BKİ) açısından eşitlenen OSA’lı hastalarda, kontrol grubuna göre postoperatif komplikasyon riski ile hastanede kalış süresinin artmış olduğunu raporlamışlardır. Bu çalışmada, ayrıca cerrahi öncesinde CPAP tedavisi alan OSA’lı hastalarda ciddi komplikasyon riskinin ve hastanede kalış süresinin azaldığı gösterilmiştir [58].
Liao ve arkadaşları da OSA’lı hastalarda postoperatif komplikasyon riskini yüksek bulmuşlardır. Aynı çalışmada, CPAP tedavisine uyum sağlamayan hastaların postoperatif komplikasyon riskinin daha yüksek olduğu belirtilmiştir [59]. Memtsoudis ve arkadaşları, vaka – kontrol çalışmalarında OSA’lı ortopedi ve genel cerrahi hastalarında, perioperatif pulmoner komplikasyon riskini yüksek saptamışlardır [60].
Vasu ve arkadaşları, preoperatif olarak, OSA sendromu açısından yüksek riskli hastaları STOP-BANG anketini kullanarak saptamışlar. Bu ankete göre OSA açısından yüksek riskli olanların, düşük riskli olanlara göre pulmoner, kardiyak komplikasyon ve hastanede yatış süresi açısından artmış riske sahip olduklarını raporlamışlardır [14]. Berlin anketinin kullanıldığı bir başka çalışmada; OSA açısından yüksek riskli hastalarda postoperatif komplikasyon riskinin istatistiksel olarak anlamlı olmasa da artmış olduğu bulunmuştur [61].
OSA’nin etkisini ayaktan cerrahi uygulanan hastalarda değerlendiren çalışmalarda OSA varlığının, planlanmamış hastanede yatış hızını arttırmadığı raporlanmıştır [62,63].
OSA’lı Hastaların Preoperatif Dönemde Tanınması
Tanıda altın standart olarak kabul edilen polisomnografi oldukça sofistike, pahalı, iyi eğitimli personele ihtiyaç duyan, üstelik uzun randevu listeleri nedeniyle hızla yapılması pek de kolay olmayan bir inceleme yöntemidir. Bu kadar karmaşık parametreleri olan spesifik bir test öncesi OSA açısından yüksek riskli grubun belirlenmesinde tarama yöntemi olarak anket, noktürnal puls oksimetri takibi ve evde uyku testinin kullanılabileceği bildirilmiştir [2].
Anketler
Cerrahi uygulanacak hastalarda OSA açısndan yüksek riskli olanları belirlemek için kullanılmak üzere onaylanmış 3 anket vardır. Bunlar Berlin anketi, American Society of Aneesthesiologist (ASA) kontrol listesi (check list) ve STOP-BANG anketidir. OSA için yüksek riskli hastaları belirlemede en çok kullanılan anket Berlin anketidir. Berlin anketi birinci basamak hastalar için onaylanmış, üç semptom kategorisinde 11 soru içeren bir ankettir. OSA’lı hastaları belirlemede sensitivitesi %86, pozitif prediktif değeri %89 olarak saptanmıştır [64].
Chung ve arkadaşları yakın zamanda cerrahi hastalarında Berlin anketini onaylamışlar, sensitivitesini %74.3 – %79.5 ve orta ve ağır OSA’lı hastaları belirlemek için negatif prediktif değerini %76 – %89.3 olarak raporlamışlardır [65]. Ancak bu anket hem kompleks hem de uygulanması zaman alıcıdır.
ASA kontrol listesi yetişkinler için 12, çocuklar için 14 soru içeren yararlı bir ankettir. Cerrahi hastalarda orta ve ağır OSA’yı belirlemek için sensitivitesi %78.6 – %87.2, negatif prediktif değeri % 72.7 – % 90.9’dur [65].
Preoperatif OSA’yı belirlemek için en son onaylanan anket STOP-BANG (horlama, gün içerisinde yorgunluk, tanıklı apne, yüksek kan basıncı, BKİ, yaş, boyun çevresi, cinsiyet) anketidir. Bu anket kısa, kolay uygulanabilir, 8 evet/hayır cevaplı soru içeren bir ankettir. Üç sorudan fazlaya evet cevabı verenler OSA sendromu için yüksek riskli olarak kabul edilmektedirler. STOP-BANG anketinin sensitivitesi AHİ>5, >15, >30 olanlarda sırası ile %83.6, %92.9 ve % 100 ve negatif prediktif değeri ise sırasıyla %60.9, %90.2 ve %100’dür. Bu anket cerrahi hastalarda orta ve ağır uyku apneli hastaları saptamada oldukça yüksek sensitivite, spesifite ve negatif prediktif değere sahiptir. Bu yüzden eğer hasta STOP-BANG anketine göre OSA açısından düşük riskli çıktıysa, yüksek bir doğruluk payıyla o hastanın orta- ağır OSA olmadığı söylenebilmektedir [66].
Abrishami ve arkadaşları, hazırladıkları sistematik derlemede, orta ve ağır uyku apneli hastaları belirlemede STOP-BANG ve Berlin anketlerinin yüksek sensitivite ve spesifiteye sahip olduklarını, ayrıca STOP ve STOP-BANG anketlerinin kullanımının çok kolay ve yüksek doğruluğa sahip olduklarını tespit etmişlerdir [67].
Noktürnal Puls Oksimetri
Noktürnal puls oksimetri de OSA’yı belirlemede kullanılmıştır. Bariatrik cerrahi öncesi, OSA’lı hastaları belirlemede noktürnal oksimetri ve ambulatuvar monitörizasyonun sensitivitesinin karşılaştırıldığı bir çalışmada noktürnal oksimetride %3’lük desatürasyon indeksi ile OSA’nın belirlenmesini sağlayan araçlar arasında ucuz ve yaygın ulaşılabilir; hastaların preoperatif değerlendirmesinde kullanılabilecek bir yöntem olduğu gösterilmiştir. [68].
Evde Uyku Testi
Uyku apnesi için yüksek riskli hastalara uygulanabilecek diğer bir yöntem ise ambulatuvar monitörizasyondur. Fakat bu yöntem uyku apnesi için yüksek olasılıklı hastalara önerilmekle beraber kardiyopulmoner komplikasyonlu hastalara önerilmemektedir. Akademik büyük bir merkezde yapılmış bir çalışmada, yetişkin cerrahi hastaların %82’sinde OSA tanısının doğrulanmasında ambulatuvar monitörizasyonun etkin olduğu gösterilmiştir [69].
Perioperatif Yönetim
ASA tarafından, OSA’lı hastaların perioperatif yönetimi ile ilgili bir rehber yayınlanarak, perioperatif riski belirlemek için OSA skorlama sistemi önerildi [70]. Bu rehbere dayanarak perioperatif değerlendirme üç bölüme ayrılmaktadır:
1- Preoperatif değerlendirme
2- İntraoperatif yönetim
3- Postoperatif yönetim
Preoperatif Değerlendirme
Hastaların, OSA göz önünde bulundurularak, preoperatif olarak öykü ve fizik muayene ile değerlendirilmesi gerekir. Öyküde horlama, gündüz aşırı uykululuk hali, gece sık uyanma, sabah baş ağrısı sorgulanmalıdır. Fizik muayenede boyun çevresi, BKİ, modifiye mallampati skoru, dil ve tonsil büyüklüğü, nazofarengeal özellikler değerlendirilmelidir. OSA için yüksek riskli hastaları belirlemek üzere Berlin, ASA, STOP-BANG gibi anketlerden biri veya birkaçı hastalara uygulanmalıdır. Bu anketler uygulanması kolay ve cerrahi popülasyonda doğrulanmış anketlerdir. Periopertaif süreçte yüksek riskli hastaların yönetimi için uygulanabilir bir plan olmalıdır. Bazı durumlarda, anestezist ve cerrahlar operasyon uygulanmadan önce OSA’yı değerlendirmek için polisomnografi yapılma kararı verebilirler [1].
İntraoperatif Yönetim
İntraoperatif yönetim genelde anestezinin ve cerrahinin tipine odaklanır. Cerrahi stres ve operasyonun süresi perioperatif komlikasyonları arttıran faktörler olarak bilindiği için mümkün olduğunca azaltılmalıdır. Eğer mümkünse genel anestezi yerine bölgesel veya lokal anestezi tercih edilmelidir. Bu tür hastalar yarı dik pozisyonda tutulmalı, tamamen uyandığında ekstübe edilmelidir [1].
Postoperatif Yönetim
OSA açısından artmış riske sahip hastalar, cerrahi sonrası post-anestezi bakım ünitesinde çok yakından izlenmelidir. Puls oksimetri ile devamlı oksijen monitörizasyonu gerekmektedir. Eğer mümkünse, apne şiddetini azaltmak için cerrahi sonrası hasta süpin olmayan pozisyona getirilmelidir. Bu tür hastalar benzodiyazepin ve opioidlere çok duyarlıdır, bu yüzden perioperatif süreçte bu tür ilaçların kullanımından mümkün olduğunca kaçınılmalıdır. Ağrı kontrolü için nonsteroid antiinflamatuarlar (NSAİD), asetaminofen, tramadol ve rejyonel analjezi kullanımı tercih edilmelidir. Deksmedetomidin, solunumu baskılamadığından ve opioid ihtiyacını azaltıcı etkisi olduğundan sedasyon için faydalı olabilir. OSA tanısı olan hastalar cerrahi sonrası CPAP’larını kullanmalıdırlar. OSA açısından yüksek riskli hastalar için ise otomatik CPAP kullanımı düşünülmelidir. OSA varlığı açısından yüksek riskli hastalar, hastaneden taburcu olduktan sonra mutlaka polisomnografi ile değerlendirilmelidir [1].
CPAP, uykuda kollabe olan üst solunum yollarının açılmasına yardımcı olur. CPAP, fonksiyonel rezidüel kapasiteyi iyileştirir, solunum işini azaltarak oksijenizasyon düzeltir. OSA’lı hastalarda CPAP’ın gündüz aşırı uyku halini azalttığı gösterilmiştir. OSA’lı hastalarda perioperatif riskin arttığı bilinmektedir. CPAP’ın preoperatif kullanımının, postoperatif komplikasyonları azaltabileceğine dair bazı kanıtlar vardır. Preoperatif CPAP kullanım süresi en az 1 hafta ve 4 saat/ gün olmalıdır. Yeterli sayıda çalışma olmamakla birlikte ağız içi tedavilerin de riski azaltmada rolü olabileceği düşünülmektedir. Ayrıca CPAP tedavisinin hasta tarafından kabul edilmemesi durumunda yan pozisyonda tutma, nasofarengeal havayolu açıcısı ve oksijen tedavisi düşünülmelidir. Mümkünse preoperatif zayıflama da düşünülmelidir [71].
Gupta ve arkadaşları, vaka-kontrol çalışmalarında, CPAP kullanımı konusunda uyumlu olan OSA’lı hastaların komplikasyon oranlarının ve hastanede yatış sürelerinin azaldığını raporlamışlardır [58]. Benzer şekilde Liao ve arkadaşları, CPAP kullanımı konusunda uyumsuz olan OSA’lı hastaların postoperatif komplikasyon oranlarının çok yüksek olduğunu raporlamışlar [59]. CPAP kullanımının, elektif majör abdominal cerrahi sonrası hipoksi gelişen hastalardaki endotrakeal entübasyon ve diğer ciddi komplikasyon insidansını azalttığını göstermişler [72]. Randomize kontrollü bir çalışmada, torakoabdominal aort anevrizma onarımı yapılan hastalarda, profilaktik nazal CPAP kullanımı hastanede yatış süresi ve pulmoner komplikasyonlarda azalmayla ilişkili bulunmuştur [73]. Elektif kalp cerrahisi uygulanan hastalarda profilaktik nazal CPAP kullanımı ile pulmoner komplikasyon oranında anlamlı azalma göstermişlerdir [74]. Dokuz randomize kontrollü çalışmanıın meta analizinde, abdominal cerrahi hastalarında perioperatif CPAP kullanımı ile pnömoni, postoperatif pulmoner komplikasyon, atelektazi oranında azalma raporlanmıştır [75].
Sonuç
Cerrahi uygulanacak hastaların çoğu OSA’larından habersizdirler. Bu tür hastalar perioperatif komplikasyon açısından artmış riske sahiptirler. Perioperatif süreçte sedasyon, anestezi, opioid kullanımı ve REM uyku reboundu olması dolayısıyla perioperatif komplikasyon oranını arttıracak şekilde uyku apneleri kötüleşmektedir. Preoperatif olarak bu tür hastaların tespiti, perioperatif bakım esnasında uygun önlemlerin alınması açısından önemlidir. Preoperatif olarak Berlin, STOP-BANG ve ASA kontrol listesi gibi anketlerin uygulanması ile OSA açısından yüksek riskli hastaların belirlenebileceği gösterilmiştir. Komplikasyon oranını azaltmak açısından, yüksek riskli hastaların perioperatif yönetimi için standart bir protokol ilgili kliniklerce hazırlanmalıdır. Yüksek riskli hastalar saptanarak işlem sonrası hastaneden taburcu olurlarken obstrüktif uyku apnelerinin uzun süreli tedavileri için uyku merkezlerine yönlendirilmelidir.
Çıkar Çakışması ve Finansman Beyanı
Bu çalışmada çıkar çakışması ve finansman destek alındığı beyan edilmemiştir.
Kaynaklar
1. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Eng J Med 1993;328(17):1230-5.
2. Vasu T, Grewal R, Doghramji K. Obstructive sleep apnea syndrome and perioperative complications: A systematic review of the literature. J Clin Sleep Med 2012;8(2):199-207.
3. Wetter DW, Young TB, Bidwell, TR Badr MS, Palta M. Smoking as a risk factor for sleep-disordered bretahing. Arch Intern Med 1994;154(19):2219-24.
4. Elmasry A, Lindberg E, Berne C, Janson C, Gislason T, Awad TM, Boman G. Sleep-disordered breathing and glucose metabolism in hypertensive men: a population based study. J Intern Med 2001;249(2):153-61.
5. Logan AG, Perlikowski SM, Mente A, Tisler A. High prevelence of unrecognised sleep apnea in drug-resistant hypertension. J Hypertens 2001;19(12):2271-7.
6. Sin DD, Fitzgerald F, Parker JD, Newton G, Floras JS, Bradley TD. Risk factor for central and obstructive sleep apnea in 450 men and women with congestive heart failure. Am J Respir Crit Care Med 1999;160(4):1101-6.
7. Parra O, Arboix A, Bechich S, Garcia Eroles L, Montserrat JM, Lopez JA, Ballester E, Guerra JM, Sopena JJ. Time course of sleep related breathing disorders in first-ever stroker transient ischemic attack. Am J Respir Crit Care Med 2000;161(2-1):375-80.
8. Mojon DS, Hess CW, Goldblum D, Bohnke M, Korner F, Mathis J. Primary open –angle glaucomais associated with sleep apnea syndrome. Ophtalmologica 2000;214(2):115-8.
9. Hira HS, Sibal L. Sleep apnea syndrome among patients with hypothyroidism. J Assoc Physicians India1999;47(6):615-8.
10. Aldrich MS, Brower KJ, Hall JM. Sleep-disordered breathining alcholics. Alcohol Clin Exp Res 1999;23(1):134-40.
11. Payne RJ, Hier MP, Kost KM, Black MJ, Zeitouni AG, Frenkiel S, Naor N, Kimoff RJ. High prevelance of obstructive sleep apnea among patients with head and neck cancer. J Otolaryngol 2005;34(5):304-11.
12. Finkel KJ, Searleman AC, Tymkev H, Tanaka CY, Saager L, Safer-Zadeh E, et al. Prevelance of undiagnosed obstructive sleep apnea among adult surgical patients in an academic medical center. Sleep Med 2009;10(7):753-8.
13. Chung F, Ward B, Ho J, Yuan H, Kayumov L, Sahapiro C. Preoperative identification of sleep apnea risk in elective surgical patients, using the Berlin questionnaire. J Clin Anesth 2007;19(2):130-4.
14. Vasu TS, Doghramji K, Cavallazzi R, Grewal R, Hironi A, Leiby B, et al. Obstructive sleep apnea syndome and postoperative complications: clinical use of the STOP-BANG questionnaire. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2010;136(10):1020-4.
15. Drummond GB. Comparison of sedation with midazolam and ketamine: effects on airway muscle activity. Br J Anaesth 1996;76(5):663-7.
16. Drummond GB. Influence of thiopentone on upper airway muscles. Br J Anaesth 1989;6312-21.
17. Eastwood PR, Platt PR, Shepherd H, Maddison K, Hillman DR. Collapsibility of the upper airway at different concentration of propofol anesthesia. Anesthesiology 2005;103(3):470-7.
18. Dahan A, ven den Elsen MJ, Berkenbosch A, DeGoede J, Olievier IC, van Kleef JW, et al. Effects of subanesthetic halothane on the ventilatory responses to hypercapnia and acute hypoxian healthy volunteers. Anesthesiology 1994;80(4):727-38.
19. Knill RL, Clement JL. Site of selective action of halothane on the peripheral chemoreflex pathway in humans. Anesthesiology 1984;61(2):121-6.
20. Teppema LJ, Nieuwenhuijs D Sarton E, Ramberg R, Olievier CN, Ward DS, et al. Antioxidants prevent depression of the acutehypoxic ventilatory response by subanesthetic halothane in men. J Physiol 2002;544(3):931-8.
21. Drummond GB. Influence of the thiopentoneon upper airway muscles. Br J Anaesth 1989;63(1):12-21.
22. Montravers P, Dureuil P, Desmonts JM. Effects of i.v midazolam on upper airway resistance. Br J Anaesth 1992;68(1):27-31.
23. Hofer RE, Sprung J, Sarr MG, Wedel DJ. Anesthesia for a patient with morbid obesity using dexmedetomidine without narcotics. Can J Anasthesia 2005;52(2):176-80.
24. Ramsay MA, Saha D, Hebeler RF. Tracheal resection in the morbidly obese patient: the role of dexmedetomidine. J Clin Anasth 2006;18(6):452-4.
25. Ho AM, Chen S, Karnakar MK. Central apnoea after balanced general anaesthesia that included dexmedetomidine. Br J Anaesth 2005;95(6):773-5.
26. Barlett D Jr, St John WM. Influence of morphine on respiratory acttivities on phrenic and hypoglossal nerves in cats. Respir Phsiol 1986;64(3):289-94.
27. Weil JV, McCullough RE, Kline JS, Sodal IE. Diminished ventilatory response to hypoxia and hypercapnia after morphine in normal man. N Eng J Med 1975;292(21):1103-6
28. Dahan A, Sarton E, Teppema L, Olievier C. Sex-related differences in the influence of morphine on ventilatory control in humans. Anesthesiology 1998;88(4):903-13.
29. Sarton E, Teppema L, Dahan A. Sex differences in morphine-induced ventilatory depression reside within the perpheral chemoreflex loop. Anesthesiology 1999;90(90):1329-38.
30. Aurell J, Elmqvist D. Sleep in surgical intensive care unit: continous polygraphic recording of sleep in nine patients receiving postoperative care. Br Med J (Clin Res Ed) 1985;290(6474):1029-32.
31. Knill RL, Moote CA, Skinner MI, Rose EA. Anesthesia with abdominal surgery leads to intense REM sleep during the fist operative week. Anesthesiology 1990;73(1):52-61.
32. Rosenberg J. Sleep disturbances after non-cardiac surgery. Sleep Med Rev 2001;5:129-37.
33. Rosenberg-Adamsen S, Skarbye M, Wildschiodtz G, Kehlet H, Rosenberg J. Sleep after laparascopic cholecystectomy. Br J Anaesth 1996;77(5):572-5.
34. Helton MC, Gordon SH, Nunnery SL. The correlation between sleep deprivation and the intensive care unit syndrome. Heart Lung 1980;9(3):464-8.
35. De Andres I, Corpas I. Morphine effects in brain stem-transected cats: II. Behavior and sleep of the decerebrate cat. Behav Brain Res 1991;44(1):21-6.
36. Fehm HL, Benkowitsch R, Kern W, Fehm-Wolfsdorf G, Pauschinger P, Born J. Influences of corticosteroids, dexamethasone and hydrocortisone on sleep in humans. Neuropsychobiology 1986;16(4):198-204.
37. Moser NJ, Philips BA, Guthrie G, Barnett G. Effects of dexamethasone on sleep. Pharmacol Toxicol 1996(2);79:100-2.
38. Opp MR, Kapas L, Toth LA. Cytokine involvement in the regulation of sleep. Proc Soc Exp Biol Med 1992;201(1):16-27.
39. Kapas L, Hong L, Cady AB, Opp MR, Postlethwaite AE, Seyer JM, et al. Somnogenic, pyrogenic, and anorectic activities of tumor necrosis factor-alpha and TNF-alpha fragments. Am J Physiol 1992;263 (3-2):708-15.
40. Krueger JM, Fang J, Taishi P, Chen Z, Kushikata T, Gardi J. Sleep. A physiologic role for IL-1beta and TNFalpha. Ann Y Acad Sci 1998;856:148-59.
41. Knill RL, Moote CA, Skinner MI, Rose EA. Anesthesia with abdominal surgery leads to intense REM sleep during the first postoperative week. Anesthesiology 1990;73(1):52-61.
42. Rosenberg JF, Ullstad TF, Rasmussen J, Hiorne FP, Paulsen NJ, Goldman MD. Time course of postoperative hypoxemia. Eur J Surg 1994;160(3):137-43.
43. Rosenberg JF, Wildschiodtz G, Pedersen MH, von Jessen F, Kehlet H. Last postoperative nocturnal episodic hypoxemia and associated sleep patern. Br J Anaesth 1994;72(2):145-50.
44. Knill RL, Skinner MI, Novick T, Vandenberghe HM, Moote CA. The night of intense REM sleep after anesthesia and surgery increases urinary catecholamines. Can J Anaesth 1990;37(4 Pt 2):S12.
45. Somers VK, Dyken ME, Mark AL, Abboud FM. Sympathetic-nerve activity during sleep in normal subjects. N Eng J Med 1993;328(5):303-7.
46. Gogenur I, Rosenberg Adamsen S, Lie C, Carstensen M, Rassmussen V, Rosenberg J. Relationship between nocturnal hypoxaemia, tachycardia and myocardial ischaemia after major abdominal surgery. Br J Anaesth 2004;93(3):333-8.
47. Kehlet H, Rosenberg J. Late post-operative hypoxaemia and organ dysfunction. Eur J Anaesthesiol Suppl 1995;10:31-4.
48. Tarhan S, Moffitt EA, Taylor WF, Giuliani ER. Myocardial infarction after general anesthesia. JAMA 1972;220(11):1451-4.
49. Bahammam A, Delaive K, Ronald J, Manfrede J, Roos L, Kryger MH. Health care utilization in males with obstructive sleep apnea syndrome two years after diagnosis and treatment. Sleep 1999;22(6):740-7.
50. He J, Kryger MH, Zorick FJ, Conway W, Roth T. Mortality and apnea index in obstructive sleep apnea. Experience in 385 male patients. Chest 1988;94(1):9-14.
51. Peker Y, Kraiczi H, Hedner J, Loth S, Johansson A, Bende M. An independent association between obstructive sleep apnea and coronary artery disease. Eur Respir J 1999;14(1):179-84.
52. Sinn DD, Fitzgeral F, Parker JD, Newton GE, Logan AG, Flortas JS, et al. Relationship of systolic BP to obstructive sleep apnea in patients with heart failure. Chest 2003;123(5):1536-43.
53. Mehra R, Benjamin EJ, Shahar E, Gottlieb DJ, Nawabit R, Kirchner HL, et al. Association of nocturnal arrhythmias with sleep-disordered breathing. The Sleep Heart Health Study. Am J Respir Crit Care Med 2006;173(8):910-16.
54. Ohayon MM, Guilleminault C, Priest RG, Zulley J, Smirne S. Is sleep-disordered breathing an independent risk factor for hypertension in the general population (13057 subjects)? J Psycchosom Res 2000;48(6):593-601.
55. Coughlin SR, Mawdsley L, Mugarza JA, Calverley PM, Wilding JP. Obstructive sleep apnea is independently associated with an increased prevelance of metabolic syndrome. Eur Heart J 2004;25(9):735-41.
56. Yaggi HK, Concato J, Kernan WN, Licthman JH, Brass LM, Mohsenin V. Obstructive sleep apnea as a risk factor for stroke and death. N Eng J Med 2005;353(19):2034-41.
57. Chung SA, Yuan H, Chung F. A systematic review of obstructive sleep apnea and its implications for anesthesiologists. Ambulatory Anesthesiology 2008;107(5):1543-63.
58. Gupta RM, Parvizi J, Hanssen AD, Gay PC. Postoperative complications in patients with obstructive sleep apnea syndrome undergoing hip or knee replacement: a case control study. Mayo Clin Proc 2001;76(9):897-905.
59. Liao P, Yegneswaren B, Vairavanathan S, Zieberman P, Chung F. Postoperative complications in patients with obstructive sleep apnea: a retrospective matched cohort study. Can J Anaesth 2009;56(11):819-28.
60. Memtspudis S, Liu SS, Ma Y, CHiu YL, Walz JM, Gaber-Baylis LK, et al. Perioperative pulmonary outcomes in patients with sleep apnea after noncardiac surgery. Anesth Analg 2011;112(1):113-21.
61. Auckley DH, Steinel J, Southwell C, Muatafa M. Does screening for sleep apnea with the Berlin questionnaire predict elective surgery postoperative complications? Sleep 2003;26:238-9.
62. Sabers C, Plevak DJ, Schroeder DR, Warner DO. The diagnosis of obstructive sleep apnea as a risk factor for unanticipated admissions in outpatient surgery. Anesth Analg 2003;96:1328-35.
63. Stierer TL, Wright C, George A, Thompson RE, Wu CL, Collop N. Risk assessment of obstructive sleep apnea in a population of patients undergoing ambulatory surgery. J Clin Sleep Med 2010(5);6:467-72.
64. Netzer NC, Stoohs RA, Netzer CM, Clark K, Strohl KP. Using the Berlin Questionnaire to identify patients at risk for the sleep apnea syndrome. Ann Intern Med 1999;131(7):485-91.
65. Chung F, Yegneswaran B, Liao P, Chung SA, Vairavanathan S, Islam S, et al. Validation of Berlin Questionnaire and American Society of Aneesthesiologist checklist as screening tools for obstructive sleep apnea in surgical patients. Anesthesiology 2008;108(5):822-30.
66. Chung F, Yegneswaran B, Liao P, Chung SA, Vairavanathan S, Islam S, et al. STOP questionnaire a tool to screen patients for obstructive sleep apnea. Anesthesiolgy 2008;108(5):812-21.
67. Abrishami A, Khajehdehi A, Chung F. A systematic review of screening questionnaires for obstructive sleep apnea. Can J Anaesth 2010; 57(5):423-38.
68. Malbois M, Giusti V, Suter M, Pellaton C, Vodoz JF Heinzer R. Oximetry alone versus portable polygraphy for sleep apnea screening before bariatric surgery. Obes Surg 2010;20(3):326-31.
69. Collop NA, Anderson WM, Boehlecke B, Claman D, Goldberg R, Gottlieb DJ, et al. Clinical guidelines for the use of unattended portable monitors in the diognosis of obstructive sleep apnea in adult patients. Portable Monitoring Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med 2007;3(7):737-47.
70. Gross JB, Bachenberg KL, Benurroff JL, Caplan RA, Connis RT, Cote CJ, et al. Practice guidelines fort he perioperative management of patients with obstructive sleep apnea: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative management of patients with obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2006;104(5):1081-93.
71. Arisaka H, sakuraba S, Kobayashi R, Kitahama H, Nishida N, Furuya M, et al. Perioperative management of OSA with nasal continous positive airway pressure. Case report. Anesth Prog 2008;55(4):121-3.
72. Squadron V, Coha M, Cerutti E, Schellino MM, Biolino P, Occella P, et al. Continious positive airway pressure for treatment of postoperative hypoxemia: a randomised control trial. JAMA 2005;293(5):589-95.
73. Kindgen- Milles D, Muller E, Buhl R, Böhner H, Ritter D, Sandman W, et al. Nasal-continous positive airway pressure reduces pulmonary morbidity and lenght of hospital stay following thoracoabdominal aortic surgery. Chest 2005;128(2):821-8.
74. Zarbock A, Mueller E, Netzer S, Gabriel R, Feindt P, Kindgen-Milles D. Prophylactic nasal continous positive airway pressure foolowing cardiac surgery protects from postopertaive pulmonary complications: a prospective, randomized, controlled trial in 500 patients. Chest 2009;135(5):1252-9.
75. Ferreyra GP, Baussano I, Squadrone V, Richiardi L, Marchiaro G, Del Sorbo L, et al. Continous positive airway pressure for treatment of respiratory complications after abdominal surgery: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg 2008;247(4):617-26.
Download attachments: KATD-1953
Tülay Kıvanç, Hüseyin Lakadamyalı. The Evaluation and Management of Sleep Disordered Breathing During Perioperative Period. J Clin Anal Med 2015;6(1): 126-30
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Angioedema Due to Pear: Medical Image
Kavalci Cemil, Yilmaz Fevzi, Demir Ali
Numune Training and Research Hospital, Emergency Department, Ankara, Turkey
DOI: 10.4328/JCAM.1399 Received: 13.11.2012 Accepted: 06.12.2012 Printed: 01.01.2015
Corresponding Author: Kavalci Cemil, Numune Training and Research Hospital, Emergency Department, Altindag, Ankara, Turkey. GSM: +905055762819 E-Mail: cemkavalci@yahoo.com
A 60-years-old female patient presented to our emergency department with dispne and edema in her mouth and lips. It was learned from the history that her symptoms were occured 15 minutes after eating a pear.
A 60-years-old female patient presented to our emergency department with dispne and edema in her mouth and lips. It was learned from the history that her symptoms were occured 15 minutes after eating a pear.
In her medical history there was no illness and drug use. On physical examination, she was alert. She has a regular heart rate of 80 bpm, her blood pressure was 110/80 mmHg and respiration rate was 14 breathes per minute. Edema was present around her mouth (Figure 1).
The patient was placed on a cardiac monitor, an intravenous line was established and 4lt/min oxygen was started. 40 mg methylprednisolone and 50 mg diphenhydramine were administered intravenously. The patient was placed in our observation unit for 8 hours and was discharged without any further problems (Figure 2).
Download attachments: KATD-1399
Kavalci Cemil, Yilmaz Fevzi, Demir Ali. Angioedema Due to Pear: Medical Image. J Clin Anal Med 2015;6(1): DOI: 10.4328/JCAM.1399
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Left Ventricular Pseudoaneurysm Formation Due to Free Wall Rupture
Ahmet Baris Durukan 1, Hasan Alper Gurbuz 1, Murat Tavlaşoğlu 2
1 Medicana International Ankara Hospital, Department of Cardiovascular Surgery, Ankara, 2 Diyarbakır Military Medical Hospital, Diyarbakır, Turkey
DOI: 10.4328/JCAM.1448 Received: 05.12.2012 Accepted: 18.12.2012 Printed: 01.01.2015
Corresponding Author: Ahmet Baris Durukan, Umit Mahallesi 2463. Sokak 4/18, 06810, Yenimahalle, Ankara, Turkey. GSM: +905322273814 F.: +90 3122203170 E-Mail: barisdurukan@yahoo.com
A 66 year old male patient admitted with chest pain on exertion. His coronary angiography revealed total occlusion of first obtuse marginal branch. Cardiac CT and MRI were performed and demonstrated left ventricular free wall rupture leading to pseudoaneurysm formation (Figure 1, Video 1). Cardiac CT image (Figure 1B) illustrates left ventricular free wall rupture on posterolateral aspect with pseudoaneurysm formation. Cardiac MRI (Figure 1C) revealed the defect on left ventricular free wall. The size of the defect was 20.4 mm in cranio-caudal direction. The dimensions of the pseudoaneurysm sac were measured as 49.5X42.4X46.7 mm. The patient refused surgical treatment.
A 66 year old male patient admitted with chest pain on exertion. His coronary angiography revealed total occlusion of first obtuse marginal branch. Cardiac CT and MRI were performed and demonstrated left ventricular free wall rupture leading to pseudoaneurysm formation (Figure 1, Video 1). Cardiac CT image (Figure 1B) illustrates left ventricular free wall rupture on posterolateral aspect with pseudoaneurysm formation. Cardiac MRI (Figure 1C) revealed the defect on left ventricular free wall. The size of the defect was 20.4 mm in cranio-caudal direction. The dimensions of the pseudoaneurysm sac were measured as 49.5X42.4X46.7 mm. The patient refused surgical treatment.
Download attachments: KATD-1448
Ahmet Baris Durukan, Hasan Alper Gurbuz, Murat Tavlaşoğlu. Left Ventricular Pseudoaneurysm Formation Due to Free Wall Rupture. J Clin Anal Med 2015;6(1): DOI: 10.4328/JCAM.1448
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Circumflex Coronary Artery to Aberrant Bronchial Artery Fistula
Ahmet Baris Durukan 1, Hasan Alper Gurbuz 1, Murat Tavlasoglu 2
1 Medicana International Ankara Hospital, Department of Cardiovascular Surgery, Ankara, 2 Diyarbakir Military Hospital, Department of Cardiovascular Surgery, Diyarbakir, Turkey
DOI: 10.4328/JCAM.1449 Received: 05.12.2012 Accepted: 18.12.2012 Printed: 01.01.2015
Corresponding Author: Ahmet Baris Durukan, Umit Mahallesi 2463. Sokak 4/18, 06810, Yenimahalle, Ankara, Turkey. GSM: +905322273814 F.: +90 3122203170 E-Mail: barisdurukan@yahoo.com
A 58 year old male patient was admitted to our clinic with claudication. Leriche syndrome was diagnosed based on physical examination and angiography. Prior to operation coronary angiography was performed during cardiac evaluation due to presence of risk factors and minor ECG findings. Coronary Arterial Fistula (CAF) between Left Circumflex (Cx) coronary artery and bronchial vasculature was observed. Computed tomographic angiography (CTA) was performed for detailed description of the fistula. The fistula originating from the Cx artery origin was travelling medially and inferiorly, deviating to posterior direction at the level of the left atrial appendix and reaching the descending aorta on the anterior aspect. There was an arterial branch originating from the left internal mammary artery (LIMA). It was travelling from the lateral aspect of the innominate vein inferiorly. It was soon deviating to posterior direction on the level of aortic arch, passing medial to the left main bronchus and reaching the descending aorta on the anterior aspect. Both vessels joined on the right anterolateral aspect of the descending aorta 1 cm below the level of carina, then directing to left pulmonary hilus. The joined vessel had a peribronchial distribution pattern. There were no other right or left bronchial arteries. We believe that the vessel originating from LIMA is an aberrant bronchial artery, and there was a fistula between this bronchial artery and Cx coronary artery. The pulmonary anatomy was normal bilaterally (Figure 1).
The patient was asymptomatic, so left untreated and is being followed-up. Aortobifemoral bypass was performed for Leriche Syndrome. Coronary angiography was inconclusive in diagnosing aberrant bronchial artery since it is not routinely visualized. Coronary CTA described the very detailed anatomy.
A 58 year old male patient was admitted to our clinic with claudication. Leriche syndrome was diagnosed based on physical examination and angiography. Prior to operation coronary angiography was performed during cardiac evaluation due to presence of risk factors and minor ECG findings. Coronary Arterial Fistula (CAF) between Left Circumflex (Cx) coronary artery and bronchial vasculature was observed. Computed tomographic angiography (CTA) was performed for detailed description of the fistula. The fistula originating from the Cx artery origin was travelling medially and inferiorly, deviating to posterior direction at the level of the left atrial appendix and reaching the descending aorta on the anterior aspect. There was an arterial branch originating from the left internal mammary artery (LIMA). It was travelling from the lateral aspect of the innominate vein inferiorly. It was soon deviating to posterior direction on the level of aortic arch, passing medial to the left main bronchus and reaching the descending aorta on the anterior aspect. Both vessels joined on the right anterolateral aspect of the descending aorta 1 cm below the level of carina, then directing to left pulmonary hilus. The joined vessel had a peribronchial distribution pattern. There were no other right or left bronchial arteries. We believe that the vessel originating from LIMA is an aberrant bronchial artery, and there was a fistula between this bronchial artery and Cx coronary artery. The pulmonary anatomy was normal bilaterally (Figure 1).
The patient was asymptomatic, so left untreated and is being followed-up. Aortobifemoral bypass was performed for Leriche Syndrome. Coronary angiography was inconclusive in diagnosing aberrant bronchial artery since it is not routinely visualized. Coronary CTA described the very detailed anatomy.
Download attachments: KATD-1449
Ahmet Baris Durukan, Hasan Alper Gurbuz, Murat Tavlasoglu. Circumflex Coronary Artery to Aberrant
Bronchial Artery Fistula. J Clin Anal Med 2015;6(1): DOI: 10.4328/JCAM.1449
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Unusual Presentation of Hydatid Cyst Patient on Emergency Department
Turkyılmaz Atilla 1, Eryigit Umut 2, Karaca Yunus 2
1 Karadeniz Technical University, Faculty of Medicine, Department of Thoracic Surgery, 2 Karadeniz Technical University, Faculty of Medicine, Department of Emergency Medicine, Trabzon, Turkey
DOI: 10.4328/JCAM.1432 Received: 01.12.2012 Accepted: 21.12.2012 Printed: 01.01.2015
Corresponding Author: Umut Eryigit, Karadeniz Technical University, Faculty of Medicine, Department of Emergency Medicine, 61080 Trabzon, Turkey. T.: +90 4623775202 F.: +90 4623775444 E-Mail: umuteryigitacil@gmail.com
A 30-year-old male patient presented to the emergency department with fever, chest pain and shortness of breath. Multiple cystic lesions in the right hemithorax were identified at pulmonary imaging (Figures 1a, b). We learned that tube thoracostomy for spontaneous pneumothorax had been performed because of prolonged air leak two years previously. During surgery, a hydatid cyst rupturing into the pleura was identified and he received albendazole therapy for two months postoperatively. The patient was hospitalized with a preliminary diagnosis of multiple pleural hydatid cysts. Several cystic lesions localized to pleural areas were determined at right thoracotomy and removed. The patient was recommended six months albendazole therapy and discharged.
Pulmonary hydatid cyst developing in association with Echinococchus granulosus is a parasitosis representing a serious health problem for Turkey. Cysts opening into the pleura may cause pleural effusion, empyema, pneumothorax and pneumonia. Treatment for pulmonary hydatid cyst consists of surgery and postoperative albendazole therapy. Local hypertonic solutions and long-term postoperative albendazole therapy are particularly useful in preventing recurrence of hydatid cysts rupturing into the pleura [1].
A 30-year-old male patient presented to the emergency department with fever, chest pain and shortness of breath. Multiple cystic lesions in the right hemithorax were identified at pulmonary imaging (Figures 1a, b). We learned that tube thoracostomy for spontaneous pneumothorax had been performed because of prolonged air leak two years previously. During surgery, a hydatid cyst rupturing into the pleura was identified and he received albendazole therapy for two months postoperatively. The patient was hospitalized with a preliminary diagnosis of multiple pleural hydatid cysts. Several cystic lesions localized to pleural areas were determined at right thoracotomy and removed. The patient was recommended six months albendazole therapy and discharged.
Pulmonary hydatid cyst developing in association with Echinococchus granulosus is a parasitosis representing a serious health problem for Turkey. Cysts opening into the pleura may cause pleural effusion, empyema, pneumothorax and pneumonia. Treatment for pulmonary hydatid cyst consists of surgery and postoperative albendazole therapy. Local hypertonic solutions and long-term postoperative albendazole therapy are particularly useful in preventing recurrence of hydatid cysts rupturing into the pleura [1].
Download attachments: KATD-1432
Turkyılmaz Atilla, Eryigit Umut, Karaca Yunus. Unusual Presentation of Hydatid Cyst Patient on Emergency Department. J Clin Anal Med 2015;6(1): DOI: 10.4328/JCAM.1432
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Gigant Malign Germ Cell Tumor Occured in Intraabdominal Undescended Testis
Mehmet Reyhan 1, Sezgin Güvel 2, Ali Fuat Yapar 1
1 Nükleer Tıp Bölümü, 2 Üroloji Bölümü, Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi, Ankara, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.1466 Received: 10.12.2012 Accepted: 03.01.2013 Printed: 01.01.2015
Corresponding Author: Sezgin Güvel: Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi Üroloji Bölümü 01250 Yüreğir, Adana, Türkiye. GSM: +905339575282 E-Mail: sezginguvel@hotmail.com
Otuz altı yaşında erkek hastaya, Diabetes Mellitus nedeniyle başvurduğu Endokrin Hastalıkları polikliniğinde yapılan fizik muayene sırasında palpasyonda abdominal kitle fark edilmesi üzerine bilgisayarlı tomografi (BT) çekilmiş. BT’de mesane duvarına ve seminal veziküllere invaze görünümde yumuşak doku dansiteli kitle saptanmış. Öyküsünde ve muayenesinde bilateral inmemiş testis saptanması üzerine hasta Üroloji bölümüne refere edildi. Kitlenin metabolik karakterini belirleme ve evreleme amaçlı 18F Florodeoksiglukoz (FDG) Pozitron Emission Tomografi (PET)/BT yapıldı. PET/BT’de heterojen tarzda artmış FDG tutulumu gösteren (SUVmax:5), epigastrik bölgeden başlayarak orta abdominal bölgeyi ve pelvik boşluğu dolduran 25x18x28 cm boyutlarında lobüle konturlu hipermetabolik kitlesel lezyon saptandı. Ayrıca sol inguinal kanalda hafif FDG tutulumu gösteren 37×31 mm çaplı inmemiş testis olduğu düşünülen yumuşak doku dansitesi izlendi. Alfa fetoprotein 20916 ng/mL, LDH:389 U/L iken Beta HCG normal sınırlardaydı. Kitleden yapılan iğne biyopsinin patolojik incelemesinde germ hücreli tümör saptandı. Hastaya BEP (bleomisin, etoposid ve cisplatin)’den oluşan 4 kür neoadjuvan kemoterapi verildi. Kemoterapi sonrası kitlede küçülme olmadı. Göbek altı median insizyon yapılarak kitle çıkarıldı. Solda inguinal kanal girişinde hipoplazik yapıda testis bulundu ve orşiektomi uygulandı. Çıkarılan kitlenin patolojik incelemesinde teratom ve fokal yolksak tümörü saptandı. Çıkarılan sol testis atrofik özellikteydi. Postoperatif 15. gün AFP değeri 13.63 ng/mL olarak saptandı. Burada hastanın preoperatif PET/BT görüntüleri sunulmaktadır.
Otuz altı yaşında erkek hastaya, Diabetes Mellitus nedeniyle başvurduğu Endokrin Hastalıkları polikliniğinde yapılan fizik muayene sırasında palpasyonda abdominal kitle fark edilmesi üzerine bilgisayarlı tomografi (BT) çekilmiş. BT’de mesane duvarına ve seminal veziküllere invaze görünümde yumuşak doku dansiteli kitle saptanmış. Öyküsünde ve muayenesinde bilateral inmemiş testis saptanması üzerine hasta Üroloji bölümüne refere edildi. Kitlenin metabolik karakterini belirleme ve evreleme amaçlı 18F Florodeoksiglukoz (FDG) Pozitron Emission Tomografi (PET)/BT yapıldı. PET/BT’de heterojen tarzda artmış FDG tutulumu gösteren (SUVmax:5), epigastrik bölgeden başlayarak orta abdominal bölgeyi ve pelvik boşluğu dolduran 25x18x28 cm boyutlarında lobüle konturlu hipermetabolik kitlesel lezyon saptandı. Ayrıca sol inguinal kanalda hafif FDG tutulumu gösteren 37×31 mm çaplı inmemiş testis olduğu düşünülen yumuşak doku dansitesi izlendi. Alfa fetoprotein 20916 ng/mL, LDH:389 U/L iken Beta HCG normal sınırlardaydı. Kitleden yapılan iğne biyopsinin patolojik incelemesinde germ hücreli tümör saptandı. Hastaya BEP (bleomisin, etoposid ve cisplatin)’den oluşan 4 kür neoadjuvan kemoterapi verildi. Kemoterapi sonrası kitlede küçülme olmadı. Göbek altı median insizyon yapılarak kitle çıkarıldı. Solda inguinal kanal girişinde hipoplazik yapıda testis bulundu ve orşiektomi uygulandı. Çıkarılan kitlenin patolojik incelemesinde teratom ve fokal yolksak tümörü saptandı. Çıkarılan sol testis atrofik özellikteydi. Postoperatif 15. gün AFP değeri 13.63 ng/mL olarak saptandı. Burada hastanın preoperatif PET/BT görüntüleri sunulmaktadır.
Download attachments: KATD-1466
Mehmet Reyhan, Sezgin Güvel, Ali Fuat Yapar. Gigant Malign Germ Cell Tumor Occured in Intraabdominal Undescended Testis. J Clin Anal Med 2015;6(1): DOI: 10.4328/JCAM.1466
Citations in Google Scholar: Google Scholar
False Positivity of Ultrasonographic Lung Sliding Sign While Verifying Success in Endotracheal Tube Positioning
Ümit Kaldırım, Salim Kemal Tuncer, Yusuf Emrah Eyi
GATA Askeri Tıp Fakültesi, Acil Tıp AD. Ankara, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.2210 Received: 06.12.2013 Accepted: 12.12.2013 Printed: 01.01.2015
Corresponding Author: Yusuf Emrah Eyi, GATA Askeri Tıp Fakültesi, Acil Tıp AD. Ankara, Türkiye. GSM: +905325822802 E-Mail: dremraheyi@yahoo.com
Araç içi trafik kazası nedeniyle kardiyak arrest olan 47 yaşındaki hasta acil servise getirildi. Endotrakeal tüp (ETT) ile entübe edilen hastada oskültasyon ile solunum sesleri istenilen kalitede duyulamadı. Balon maske ile havalandırılan hastada akciğer ultrasonunda plevral kayma hareketi gözlenirken (Resim 1) eş zamanlı olarak bakılan kapnografide end-tidal CO2 miktarı entübasyon başarısını teyit etmedi. Bunun üzerine hasta ekstübe edildi ve tekrar entübasyon gerçekleştirildi. Oskültasyon, kapnografi ve plevral kayma hareketinin görülmesi ile ETT lokalizasyonu doğrulandı (Resim 2). Kardiyopulmoner resüsitasyona cevap veren hasta yoğun bakım kliniğine yatırıldı. Hastanın toraks tomografisinde her iki akciğerde pnömotoraksa rastlanmadı.
Araç içi trafik kazası nedeniyle kardiyak arrest olan 47 yaşındaki hasta acil servise getirildi. Endotrakeal tüp (ETT) ile entübe edilen hastada oskültasyon ile solunum sesleri istenilen kalitede duyulamadı. Balon maske ile havalandırılan hastada akciğer ultrasonunda plevral kayma hareketi gözlenirken (Resim 1) eş zamanlı olarak bakılan kapnografide end-tidal CO2 miktarı entübasyon başarısını teyit etmedi. Bunun üzerine hasta ekstübe edildi ve tekrar entübasyon gerçekleştirildi. Oskültasyon, kapnografi ve plevral kayma hareketinin görülmesi ile ETT lokalizasyonu doğrulandı (Resim 2). Kardiyopulmoner resüsitasyona cevap veren hasta yoğun bakım kliniğine yatırıldı. Hastanın toraks tomografisinde her iki akciğerde pnömotoraksa rastlanmadı.
Endotrakeal entübasyon (ETE) sonrası endotrakeal tüp lokalizasyonunun tespiti acil servisler için oldukça kritik bir uygulamadır. Birçok metot ETE başarısının tespiti için kullanılabilirken, halen bunun için ideal bir yöntem yoktur [1]. Akciğer oskültasyonu, akciğer radyografisi ve kapnografi kullanımı günlük pratikte sık kullanılan yöntemlerdir [2]. Günümüzde Akciğer ultrasonunda T modda görülen bilateral plevral kayma hareketinin de endotrakeal entübasyon başarısını göstermede oldukça başarılı ve özellikle akciğer radyografisine göre zaman kazandırıcı olduğu yönünde çalışmalar mevcuttur [3]. Bu yöntemin oldukça olumlu sonuçları olsa da yalancı negatiflik ve yalancı pozitiflik oluşturan durumlarında bilinmesi önemlidir. Plevral kayma hareketi subkutan amfizem ve bilateral pnömotorakslı olgularda yalancı negatifliğe neden olabileceği gibi, bizim olgumuzda olduğu gibi özefageal entübasyon yapılmış olgularda, mide içerisinde artan havanın toraks basıncını artırması nedeniyle yalancı pozitifliğe de neden olabileceği unutulmamalıdır.
Kaynaklar
1. Brun PM, Bessereau J, Cazes N, Querellou E, Chenaitia H. Lung ultrasound associated to capnography to verify correct endotracheal tube positioning in prehospital.. Am J Emerg Med. 2012 Nov;30(9):2080.e5-6.
2. Singh S, Allen WD Jr, Venkataraman ST, Bhende MS. Utility of a novel quantitative handheld microstream capnometer during transport of critically ill children. Am J Emerg Med. 2006 May;24(3):302-7.
3. Sağlam C, Unlüer EE, Karagöz A. Confirmation of endotracheal tube position during resuscitation by bedside ultrasonography. Am J Emerg Med. 2013 Jan;31(1):248-50.
Download attachments: KATD-2210
Ümit Kaldırım, Salim Kemal Tuncer, Yusuf Emrah Eyi. False Positivity of Ultrasonographic Lung Sliding Sign While Verifying Success in Endotracheal Tube Positioning. J Clin Anal Med 2015;6(1): DOI: 10.4328/JCAM.2210
Citations in Google Scholar: Google Scholar
A Very Rare Cause of Chronic Groin Pain and Small-Bowell Obstruction: Obturator Hernia
Ramazan Aydin 1, Selim Baris Gul 2, Mehmet Selim Nural 3
1 Department of Radiology, Samsun Education and Research Hospital, Samsun, 2 Department of Radiology, Aksaray State Hospital, Aksaray, 3 Department of Radiology, University of Ondokuz Mayis, Faculty of Medicine, Samsun, Turkey
DOI: 10.4328/JCAM.2240 Received: 19.12.2013 Accepted: 03.01.2013 Printed: 01.01.2015
Corresponding Author: Ramazan Aydin, Samsun Education and Research Hospital, Department of Radiology, Ilkadim, Samsun, Turkey. T.: +90 3623121919 F.: +90 3624576041 E-Mail: raydin1984@hotmail.com
A 65-year-old woman with presented to the Emergency Department (ED) with a suddenly onset of abdominal pain which was located in the left lower quadrant and left groin. She had recurrent attacks of left groin pain of about three year duration. Her pain was exacerbated by adduction and radiating to the thigh. On physical examination, she had a distended abdomen. No palpable inguinal mass or hernia was found. All biochemical laboratory tests were within the normal range. Abdominal radiography showed a small-bowel obstruction. Abdominal ultrasonography showed multiple dilated small bowel loops. Computed tomography (CT) scan was performed urgently at the emergency radiology room. CT showed a bowel loop between the left obturator externus and pectineus muscles and presence of dilated small-bowel loops, consistent with a diagnosis of small-bowel obstruction secondary to an obturator hernia (Fig. 1A, B). An emergency laparotomy was performed and the hernia was repaired.
A 65-year-old woman with presented to the Emergency Department (ED) with a suddenly onset of abdominal pain which was located in the left lower quadrant and left groin. She had recurrent attacks of left groin pain of about three year duration. Her pain was exacerbated by adduction and radiating to the thigh. On physical examination, she had a distended abdomen. No palpable inguinal mass or hernia was found. All biochemical laboratory tests were within the normal range. Abdominal radiography showed a small-bowel obstruction. Abdominal ultrasonography showed multiple dilated small bowel loops. Computed tomography (CT) scan was performed urgently at the emergency radiology room. CT showed a bowel loop between the left obturator externus and pectineus muscles and presence of dilated small-bowel loops, consistent with a diagnosis of small-bowel obstruction secondary to an obturator hernia (Fig. 1A, B). An emergency laparotomy was performed and the hernia was repaired.
Download attachments: KATD-2240
Ramazan Aydin, Selim Baris Gul, Mehmet Selim Nural. A Very Rare Cause of Chronic Groin Pain and Small-Bowell Obstruction: Obturator Hernia. J Clin Anal Med 2015;6(1): DOI: 10.4328/JCAM.2240
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Could Recurrent Anxiety Be a New Surgical Indication for Patients with Spontaneous Pneumothorax?
İsa Döngel
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Isparta, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.2074 Received: 30.09.2013 Accepted: 01.10.2013 Printed: 01.01.2015
Corresponding Author: İsa Döngel, Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Isparta, Türkiye. T.: +902462119251 GSM: +905052228388 F.: +902462112830 E-Mail: drdongel@hotmail.com
Editör için:
Yazkan R. ve ark. tarafından yapılan “Tekrarlama Anksiyetesi Spontan Pnömotorakslı Hastalar için Yeni Bir Cerrahi Endikasyon Olabilir mi?” başlıklı çalışmayı spontan pnömotoraks klinik tablosuna farklı bir bakış açısı ortaya koyması nedeniyle ilgiyle okudum.
Editör için:
Yazkan R. ve ark. tarafından yapılan “Tekrarlama Anksiyetesi Spontan Pnömotorakslı Hastalar için Yeni Bir Cerrahi Endikasyon Olabilir mi?” başlıklı çalışmayı spontan pnömotoraks klinik tablosuna farklı bir bakış açısı ortaya koyması nedeniyle ilgiyle okudum.
Spontan pnömotoraks plevra yaprakları arasında hava birikmesi ve buna sekonder gelişen akciğer kollapsı olarak tanımlanmaktadır ve göğüs cerrahisi kliniklerinde sık karşılaşılan hastalıklardan birisidir [1,2]. Anksiyete ise hoş olmayan özellikleri ile diğer duygulanım şekillerinden ayrılan korku ve endişe duygusudur. Anksiyeteli hasta fizyolojik ve psikolojik olarak çarpıntı, nefes almada zorluk, hızlı hızlı nefes alma, ellerde ve ayaklarda titreme, aşırı terleme, sıkıntı, heyecan, aniden çok kötü bir şey olacakmış hissi ve korkusunu taşır [3]. Yayınladığınız çalışma spontan pnömotorakslı hastalarda tekrarlama anksiyetesinin yeni bir cerrahi endikasyon oluşturup oluşturmadığını irdelemekte ve bu konuda yapılmış nadir çalışmalardan biri olma özelliğini taşımaktadır.
Spontan pnömotoraks tedavisinde amaç, kliniğin düzeltilmesi, pnömotoraksın boşaltılarak akciğerin tekrar ekspansiyonunun sağlanması ve pnömotoraksın tekrarının önlenmesidir [1,2]. Anksiyete ve spontan pnömotoraksın klinik bulgularında benzer özellikler mevcut olup, spontan pnömotorakslı hastaların hastalıkları konusunda tatmin edici düzeyde bilgilendirilmesi hastaları tekrarlama anksiyetesinden korur. Dolayısıyla bu yazının yeni bir cerrahi endikasyondan çok, tekrarlama anksiyetesi yönünden hastaların ve doktorların uyanık olması ve bu konuda hastaların detaylı bilgilendirilmesini hatırlatması yönüyle daha anlamlı olduğunu düşünüyorum.
Primer spontan pnömotoraks gelişen hastaların %25-30 oranında konservatif tedavi yöntemlerine cevap vermemekte ve cerrahi tedavi gerekebilmektedir [2,4]. Bu nedenle hastalara ilk atakta cerrahi yapmanın uygun olmadığını, mutlaka konservatif yöntemler denendikten sonra, başarılı olunamıyorsa cerrahinin daha uygun olduğunu düşünüyorum. Ayrıca nonkardiyak göğüs ağrısı nedeniyle acil servise başvuran hastalarda Hastane Anksiyete ve Depresyon Skalası (HADS) kullanılarak yapılan çalışmalarda, HADS skoru yüksek saptanan hastalarda anksiyete ve/veya depresyon tanısı alma oranı %73,3 bulunmuştur [5]. Yani bu tür hastaların bir kısmının anksiyete ve/veya depresyona yatkın oldukları anlamını taşımaktadır. Dolayısıyla tekrarlama anksiyetesi nedeniyle yapılan cerrahi sonrası, hastaların bir kısmının yine anksiyete ve/veya depresyon geçirme riski taşıyacağı aşikârdır. Bu nedenle spontan pnömotoraks geçiren hastaların ilk atakta konservatif tedavi edilmesi şayet hasta tekrarlama anksiyetesi riski taşıyorsa psikiyatri ile konsülte edilerek yakın takip edilmesinin daha uygun bir yaklaşım olduğu kanaatindeyim.
Çıkar Çakışması ve Finansman Beyanı
Bu çalışmada çıkar çakışması ve finansman destek alındığı beyan edilmemiştir.
Kaynaklar
1. Fry WA, Paape K. Pneumothorax. In: Shields TW, LoCicero III J, Ponn RB, Rusch VW (eds). General Thoracic Surgery. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.p.794–805.
2. Beauchamp G, Ouellette D. Spontaneous pneumothorax and pneumomediastinum. In: Pearson FG, Cooper JD, Deslauriers J (eds). Thoracic Surgery. 2nd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2002.p.1195–213.
3. Karamustafalıoğlu O, Akpınar A. Anksiyete bozuklukları. In Karamustafalıoğlu (editör) Aile Hekimleri Öçin Psikiyatri. İstanbul: MT Uluslararası Yayıncılık, 2010.p.71-88
4. Freixinet JL, Canalís E, Juliá G, Rodriguez P, Santana N, Rodriguez de Castro F. Axillary Thoracotomy versus videothoracoscopy for the treatment of primary spontaneous pneumothorax. Ann Thorac Surg 2004;78(2):417–20.
5. Kuijpers PM, Denollet J, Lousberg R, Wellens HJ, Crijns H, Honig A. Validity of the hospital anxiety and depression scale for use with patients with noncardiac chest pain. Psychosomatics 2003;44(4):329-35.
Download attachments: KATD-2074
İsa Döngel. Could Recurrent Anxiety Be a New Surgical Indication for Patients with Spontaneous Pneumothorax? Clin Anal Med 2015;6(1): DOI: 10.4328/JCAM.2074
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Subungual Exotosis of the Toe
Recep Bedir 1, İbrahim Şehitoğlu 1, Rüştü Köse 2
1 Patoloji Anabilim Dalı, 2 Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı, Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Tıp Fakültesi, Rize, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.2134 Received: 04.11.2013 Accepted: 14.11.2013 Printed: 01.01.2015
Corresponding Author: Recep Bedir, Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, Rize, Türkiye. T.: +90 4642130491 F.: +90 4642170364
Editör için:
Subungual ekzositoz çoğunlukla ayak başparmağını tutan osteokondromun bir varyantı olarak bilinen benign osteokartilajenöz bir tümördür. Klinik olarak, ağrı, tırnak deformitesi ve tipik radyolojik bulgularla ile karakterizedir. Çoğunlukla adelösan ve genç erişkinlerde görülür [1, 2].
Editör için:
Subungual ekzositoz çoğunlukla ayak başparmağını tutan osteokondromun bir varyantı olarak bilinen benign osteokartilajenöz bir tümördür. Klinik olarak, ağrı, tırnak deformitesi ve tipik radyolojik bulgularla ile karakterizedir. Çoğunlukla adelösan ve genç erişkinlerde görülür [1, 2].
Bizim olgumuz 18 yaşında bayan hastanın yaklaşık birkaç aydır ayak başparmağının distal flankasında ağrı olması nedeni ile Plastik ve Rekonstrüktif cerrahisi polikliniğine başvurdu. Yapılan fizik muayenede ayak başparmağının distal flaksında tırnak altında yerleşimli ağrılı 0.5 cm çapında soliter sert kıvamda lezyon izlendi. Radyografide distal flanksın altında ekzofitik büyüme gösteren kemik dansitesinde lezyon gözlendi. Cerrahi olarak total eksize edildi. Histopatolojik incelemede akantoz gösteren keratotik epidermis altında, dermisde yerleşimli kıkırdak bir kep ile örtülü matür kemik trabeküllerinden oluşan benign tümöre subungual ekzositoz tanısı verildi (Resim 1, 2). Subungual ekzositoz ilk defa 1817 yılında Dupuytren tarafından tanımlanmış benign osteokartilajenöz bir tümördür. Genellikle parmakların distal flanksında lokalize olup en sık ayak başparmağının tırnak yatağının kenarında ve altında görülür. Etiyopatogenezi tam olarak bilinmemek ile birlikte, irritasyon, travma ve kronik enfeksiyonlar fibrokartilajenöz metaplazinin gelişmesinde nedensel faktörler olduğu düşünülmektedir. Tanıda, tırnakta deformite, ağrı ve tipik radyolojik bulgular karakteristik triadıdır. Radyolojik olarak, flanksların distalinde osteokartilajenöz ekzofitik kitle görülür. Ayırıcı tanıda verruka, pyojenik granülom, fibrom, glomus tümörü, osteokondrom, myozitis ossifikans ve keratoakantom bulunmaktadır. Tedavi cerrahi olarak total eksizyon olup, yetersiz eksizyon uygulanmış veya matürasyonu tamamlanmamış olgularda lokal nüks oranı yüksektir [3, 4].
Sonuç olarak, özellikle ayak başparmağındaki ağrılı lezyonların ayırıcı tanısında subungual ekzositoz düşünülmelidir.
Çıkar Çakışması ve Finansman Beyanı
Bu çalışmada çıkar çakışması ve finansman destek alındığı beyan edilmemiştir.
Kaynaklar
1. Ghosh SK, Bhunia D, Dutta A. Subungual exostosis. Indian Pediatr 2013;50(8):808-9.
2. Thomas JG, Henninger CA. Subungual exostosis. Cutis 2012;90(5):241-3.
3. Iizuka T, Kinoshita Y, Fukumoto K. Subungual exostosis of the finger. Ann Plast Surg 1995;35(3):330-2.
4. Ward CM, Dittmer A. Subungual exostosis of the finger: case report and review of the literature. Iowa Orthop J 2013;33:228-31.
Download attachments: KATD-2134
Recep Bedir, İbrahim Şehitoğlu, Rüştü Köse. Subungual Exotosis of the Toe. Clin Anal Med 2015;6(1): DOI: 10.4328/JCAM.2134
Citations in Google Scholar: Google Scholar
The Effect of Bone Fractures to the Vital Functions and the Place in Judicial Reports
Yusuf Emrah Eyi, Ümit Kaldırım, Salim Kemal Tuncer
GATA Askeri Tıp Fakültesi, Acil Tıp AD. Ankara, Türkiye
DOI: 10.4328/JCAM.2142 Received: 10.11.2013 Accepted: 20.11.2013 Printed: 01.01.2015
Corresponding Author: Yusuf Emrah Eyi, GATA Askeri Tıp Fakültesi, Acil Tıp AD. Ankara, Türkiye. E-Mail: dremraheyi@yahoo.com
Editör için:
Derginizde yer alan “Acil Serviste Düzenlenen Adli Raporların Uygunluğunun Değerlendirilmesi ve Tespit Edilen Eksiklikler” [1] başlıklı Sayın Bozkurt ve arkadaşları tarafından yazılan makaleyi ilgi ile okuduk. Deneyimlerini bizlerle paylaştıkları için teşekkür ederiz. Yazarların çalışmada adli raporlardaki hatalardan bahsederken, raporların sonuç kısmında belirtilmesi gereken kemik kırıklarının hayat fonksiyonlarına etkisinin çalışma genelinde değerlendirilmemesinin çalışma kısıtlılıklarından biri olduğu kanaatindeyiz ve bu noktaya temas etmek istiyoruz.
Editör için:
Derginizde yer alan “Acil Serviste Düzenlenen Adli Raporların Uygunluğunun Değerlendirilmesi ve Tespit Edilen Eksiklikler” [1] başlıklı Sayın Bozkurt ve arkadaşları tarafından yazılan makaleyi ilgi ile okuduk. Deneyimlerini bizlerle paylaştıkları için teşekkür ederiz. Yazarların çalışmada adli raporlardaki hatalardan bahsederken, raporların sonuç kısmında belirtilmesi gereken kemik kırıklarının hayat fonksiyonlarına etkisinin çalışma genelinde değerlendirilmemesinin çalışma kısıtlılıklarından biri olduğu kanaatindeyiz ve bu noktaya temas etmek istiyoruz.
Travmalar özellikle genç nüfusu etkileyen, ölüm nedenleri arasında ilk sıralarda yer alan ciddi birer problemdir [2]. Araç içi trafik kazası [AİTK], araç dışı trafik kazası [ADTK], düşme, darp, iş kazası, delici kesici alet yaralanması, motosiklet kazası, ateşli silah yaralanması ile birlikte şüpheli olan diğer travmalar da adli olaylar içerisinde yer alır. Travmaların yanı sıra cinsel saldırılar ve ülkemizin önde gelen sorunlarından CO zehirlenmesi gibi intoksikasyon olguları da adli olguları oluştururlar [3,4]. Hekimin karşılaştığı bu olayları adli mercilere bildirmesi yasal sorumlulukları arasındadır.
Adli raporların düzenlenmesi ile ilgili detaylar 5237 sayılı Türk Ceza Kanunu [TCK] ile 5271 sayılı Ceza Muhakemesi Kanunu [CMK] ve bu kanuna dayanarak çıkartılan yeni yönetmelikler doğrultusunda belirlenmiştir [5]. Bu özellikler arasında adli raporların sonuç kısmında; hayati tehlike olup olmadığı, basit tıbbi müdahale ile giderilip giderilemeyeceği ve kırıkların hayat fonksiyonlarına etkisinin belirtilmesi gerekliliği bulunmaktadır. Vücuttaki kemik kırıkları, kırığın hayat fonksiyonlarına etkisine göre HAFİF [1], ORTA [2-3] ve AĞIR [4-5-6] olarak sınıflandırılmıştır. Eklem çıkıkları da iskelet sistemindeki anatomik bozukluklar olduğundan, bu sınıflama içinde değerlendirilmiştir. Kemik kırığı sayısının birden fazla olduğu durumlarda hayat fonksiyonlarındaki etkinin saptanması açısından skorlamaya gidilmiştir. Kırılan her bir kemiğin derecesi bulunmalı, bunların kareleri alınarak toplanmalı ve çıkan toplamın karekökü hesaplanmalıdır. Çıkan sonucun küsuratlı olması halinde; küsurat 0,5’den yüksek ise bir üst derece alınmalıdır.
Adli raporlardaki eksikliklerin araştırıldığı bir çalışmada, vücudunda kemik kırığı olan adli olgularda, kırığın hayati fonksiyonlara etkisinin belirtilmesi gibi yasal yükümlülük oluşturan bir konunun da incelenmesinin yerinde olacağını ve çalışmanın gücünü arttıracağını düşünmekteyiz.
Değerli sunumları için Bozkurt ve arkadaşlarını kutlar, saygılarımızı sunarız.
Kaynaklar
1. Bozkurt S, Daraoğlu V, Okumuş M, Savrun A, Karanfil R, Gök AA. Acil Serviste Düzenlenen Adli Raporların Uygunluğunun Değerlendirilmesi ve Tespit Edilen Eksiklikler. J Clin Anal Med 2013. doi: 10.4328/JCAM.2039
2. Durdu T, Kavalcı C, Yılmaz F, Yılmaz MS, Karakılıç ME, Arslan ED, Ceyhan MA. Acil Servisimize Başvuran Travma Vakalarının Analizi. J Clin Anal Med 2014. doi: 10.4328/JCAM.1279
3. Tutanç M, Arica V, Günher Arıca S, Yeşiloğlu F, Zeren C, Arslan MM, Arıca M. Cinsel Şiddete Maruz Kaldığı Öddia Edilen Çocuk Olguların Analizi. J Clin Anal Med 2014. doi: 10.4328/JCAM.1165.
4. Zengin S, Oktay MM, Al M, Yavuz E, Yıldırım C. Supraventriküler Taşikardinin Nadir Bir Nedeni: Akut Karbon Monoksit Zehirlenmesi. J Clin Anal Med 2013. doi: 10.4328/JCAM.1001
5. Adli tabiplik hizmetlerinin yürütülmesinde uyulacak esaslar. Sağlık Bakanlığı-Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü. Ankara 2205:13292.
Download attachments: KATD-2142
Yusuf Emrah Eyi, Ümit Kaldırım, Salim Kemal Tuncer. The Effect of Bone Fractures to the Vital Functions and the Place in Judicial Reports. Clin Anal Med 2015;6(1): DOI: 10.4328/JCAM.2142
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Our Experiences with Chest Trauma Patients in Syrian Civil War
Rasih Yazkan
Department of Thoracic Surgery, Süleyman Demirel University School of Medicine, Isparta, Turkey
DOI: 10.4328/JCAM.2414 Received: 19.03.2014 Accepted: 19.03.2014 Printed: 01.01.2015
Corresponding Author: Rasih Yazkan, Süleyman Demirel University School of Medicine, Department of Thoracic Surgery, Isparta, Turkey. GSM: +905054835961 F.: +90 2462370240 E-Mail: drrasihyazkan@yahoo.com
Editör için:
Günay Ş. ve ark. tarafından yazılan “Suriye İç Savaşı Nedeniyle Oluşan Göğüs Travmalı Hastalardaki Deneyimlerimiz“ başlıklı makaleyi ilgiyle okudum.
Editör için:
Günay Ş. ve ark. tarafından yazılan “Suriye İç Savaşı Nedeniyle Oluşan Göğüs Travmalı Hastalardaki Deneyimlerimiz“ başlıklı makaleyi ilgiyle okudum.
Genç erişkin nüfusun en sık ölüm nedenini oluşturmakta olan travma, sıklıkla trafik kazaları, iş kazaları ve şiddet olayları nedeniyle görülmekte olup, göğüs travmaları, kafa ve ekstremite travmalarından sonra üçüncü sırada yer almaktadır [1]. Toraks yaralanmaları, hayati organların etkilenmesi ve oksijenizasyonun bozulması nedeniyle diğer sistemleri de etkileyerek, özellikle 20-40 yaş arasında travmaya bağlı ölümlerin en önemli nedenlerindendir [2]. Tüm travma ölümleri içerisinde, göğüs travmalarına bağlı ölümler %25 yer kaplamaktadır. Doğru tanı ve uygun cerrahi yaklaşım ile morbidite ve mortalite azaltılabilir. Acil torakotomi kriterlerinin oluşması durumunda torakotomi ile hastaya müdahale edilmesi hayat kurtarıcıdır [2,3]. Bu aşamada makale başlığındaki “deneyimlerimiz” ifadesinin, toraks travmalarınının çok sık olduğu merkezlerde çalışmış bir göğüs cerrahı olarak özellikle ilgimi çektiğini belirtmek isterim. Ülkemizde bazı kliniklerin toraks travmalarına yaklaşım konusunda yüksek tecrübeye sahip olduğunu düşünmekyetim. Günay Ş. ve arkadaşlarının’da vurguladığı gibi Göğüs cerrahisi, savaş esnasındaki yaralanmalarda hızlı ve etkin müdahale yapıldığı taktirde hayat kurtarıcı bir branştır.
Sonuç olarak Günay Ş. ve ark.’nın “deneyimlerimiz” ifadesinden yola çıkarak, bir göğüs cerrahının meslek hayatının çok büyük ve önemli bir kısmını oluşturan toraks travmaları ve hayat kurtarıcı acil cerrahi yaklaşımlar konusunda tecrübe sahibi olmasının mesleğini uygulama noktasında olmazsa olmaz özelliklerden birisi olduğunu düşünmekteyim. Nasıl bazı elektif cerrahi yaklaşımları ve yeni teknolojik uygulamaları öğrenebilmek amacıyla farklı kliniklerde geçici süre görevlendirmeler ile çalışılmakta ise beklide bu yaklaşım toraks travmalarının çok olduğu merkezlerede uygulanmalıdır ve toraks travmalarına yaklaşım konusundaki tecrübeler de arttırılmalıdır.
Kaynaklar
1. Yazkan R, Özpolat B. Göğüs travmaları: 132 olgunun değerlendirilmesi. Bidder Tıp Bilimleri Dergisi 2010;2(2):15-20.
2. Günay Ş, Eser Ö, Özbey M, Ağar M, Kürkçüoğlu ÖC. Suriye Öç Savaşı Nedeniyle Oluşan Göğüs Travmalı Hastalardaki Deneyimlerimiz. J Clin Anal Med 2014. DOI: 10.4328/JCAM.2247
3. Çobanoğlu U, Melek M, Kara V, Mergan D. Isolated Hemothorax Following Thoracic Trauma: Analysis of 57 Cases. J Clin Anal Med 2012;3(1):41-5.
Download attachments: KATD-2414
Rasih Yazkan. Our Experiences with Chest Trauma Patients in Syrian Civil War. Clin Anal Med 2015;6(1): DOI: 10.4328/JCAM.2414
Citations in Google Scholar: Google Scholar
Bladder Inflammatory Pseudotumour
Betül Ünal 1, Tümay İpekçi 2, Mustafa Burak Hoşcan 2
1 Akdeniz University, Faculty of Medicine, Department of Pathology, Antalya, 2 Başkent University, Faculty of Medicine, Department of Urology, Alanya Practice and Research Center, Alanya, Turkey
DOI: 10.4328/JCAM.2438 Received: 25.03.2014 Accepted: 25.03.2014 Printed: 01.01.2015
Corresponding Author: Mustafa Burak Hoşcan, Baskent University Alanya Research and Practice Center, Department of Urology Alanya-Antalya, Turkey. GSM: +905324364855 F.: +90 242115563 E-Mail: drburakhoscan@yahoo.com
Editör için:
Ayırıcı tanı güçlüğü oluşturan, klinik, radyolojik ve patolojik veriler bir araya getirilerek ve korele edilerek tanı konulması mümkün olan mesanede inflamatuar pseudotümör (IP) olgu sunusunu ilgiyle okuduk [1]. İnflamatuar pseudotümör yerine sıklıkla inflamatuar miyofibroblastik tümör olmak üzere farklı isimler kullanılmaktadır. Nadir görülen iğsi hücreli bir tümör olup malignite potansiyeli net değildir. Benign proliferatif bir lezyon olmasına karşın rekürrens göstermesi ve histopatolojik olarak ayırıcı tanısının güç olması nedeniyle önem arz etmektedir. Günümüze kadar etyolojisinde idrar yolu enfeksionları, travma, cerrahi gibi etkenler suçlanmış, bunun yanında bazı olgular idiopatik kabul edilmiştir. Mincik I ve arkadaşlarının transüretral rezeksiyon uygulanan 406 hasta üzerinde yaptıkları araştırmada 399 hastada üretelyal karsinom izlenirken 2 hastada IP izlenmiştir. IP tanısı alan hastalardan birinde siklofosfamid kullanım öyküsü olup etyolojide suçlanmış, diğerinde ise sebep belirtilmemiştir [2]. Paul S ve arkadaşları olgularında IP ve pseudomemranöz sistit birlikteliğini bildirmişler ve tedavide transüretral rezeksiyon uygulanmıştır [3]. IP ayırıcı tanısında leiyomyom, postoperatif iğsi hücreli nodül, nodüler fasiit, nörofibrom gibi benign lezyonların yanısıra ürotelyal karsinomun iğsi hücreli varyantı, leiyomyosarkom, embriyonal rabdomyosarkom ve sarkomatoid karsinom gibi malign lezyonlar da yer almaktadır [4]. Olgu sunusunda yazarlar ayırıcı tanı içerisine kısıtlı sayıda lezyon almışlardır. Elbette doğru tanı için hasta kliniği, radyolojisi ve patolojisi birlikte korele edilmelidir. Bu noktada immünohistokimya yardımcıdır. İmmünohistokimyasal boyalardan vimentin, desmin, kas spesifik aktin, düz kas aktin ve keratin pozitifliği tanıyı desteklerken ALK-1 olguların yarısında boyanmasına rağmen diğer karışan lezyonlardan ayrımda önemli bir role sahiptir. Ayrıca epitelyal membran antijen, p53, h-kaldesmon, miyogenin negatifliği de yine tanıyı destekleyicidir [5,6]. IP tedavisinde transüretral rezeksiyon ilk sırayı alırken, parsiyel ve radikal sistektomi de literatürde bildirilmiştir [6,7].
Editör için:
Ayırıcı tanı güçlüğü oluşturan, klinik, radyolojik ve patolojik veriler bir araya getirilerek ve korele edilerek tanı konulması mümkün olan mesanede inflamatuar pseudotümör (IP) olgu sunusunu ilgiyle okuduk [1]. İnflamatuar pseudotümör yerine sıklıkla inflamatuar miyofibroblastik tümör olmak üzere farklı isimler kullanılmaktadır. Nadir görülen iğsi hücreli bir tümör olup malignite potansiyeli net değildir. Benign proliferatif bir lezyon olmasına karşın rekürrens göstermesi ve histopatolojik olarak ayırıcı tanısının güç olması nedeniyle önem arz etmektedir. Günümüze kadar etyolojisinde idrar yolu enfeksionları, travma, cerrahi gibi etkenler suçlanmış, bunun yanında bazı olgular idiopatik kabul edilmiştir. Mincik I ve arkadaşlarının transüretral rezeksiyon uygulanan 406 hasta üzerinde yaptıkları araştırmada 399 hastada üretelyal karsinom izlenirken 2 hastada IP izlenmiştir. IP tanısı alan hastalardan birinde siklofosfamid kullanım öyküsü olup etyolojide suçlanmış, diğerinde ise sebep belirtilmemiştir [2]. Paul S ve arkadaşları olgularında IP ve pseudomemranöz sistit birlikteliğini bildirmişler ve tedavide transüretral rezeksiyon uygulanmıştır [3]. IP ayırıcı tanısında leiyomyom, postoperatif iğsi hücreli nodül, nodüler fasiit, nörofibrom gibi benign lezyonların yanısıra ürotelyal karsinomun iğsi hücreli varyantı, leiyomyosarkom, embriyonal rabdomyosarkom ve sarkomatoid karsinom gibi malign lezyonlar da yer almaktadır [4]. Olgu sunusunda yazarlar ayırıcı tanı içerisine kısıtlı sayıda lezyon almışlardır. Elbette doğru tanı için hasta kliniği, radyolojisi ve patolojisi birlikte korele edilmelidir. Bu noktada immünohistokimya yardımcıdır. İmmünohistokimyasal boyalardan vimentin, desmin, kas spesifik aktin, düz kas aktin ve keratin pozitifliği tanıyı desteklerken ALK-1 olguların yarısında boyanmasına rağmen diğer karışan lezyonlardan ayrımda önemli bir role sahiptir. Ayrıca epitelyal membran antijen, p53, h-kaldesmon, miyogenin negatifliği de yine tanıyı destekleyicidir [5,6]. IP tedavisinde transüretral rezeksiyon ilk sırayı alırken, parsiyel ve radikal sistektomi de literatürde bildirilmiştir [6,7].
Kaynaklar
1. Yaşar A, Gençten Y, Fırat F, Markoç F, Erdemir F. Inflamatuar Psedotumor of the Bladder: A Case Report And Review of the Literature. J Clin Anal Med 2014;5(5):423-5.
2. Mincik I, Mytnik M, Straka L, Breza J Jr, Vilcha I. Inflammatory pseudotumour of urinary bladder – a rare cause of massive macroscopic haematuria. Bratisl Lek Listy 2013;114(9):495-7.
3. Paul S, Singh V, Kumar A, Sankhwar S. Coexistence of inflammatory pseudotumour and pseudomembranous cystitis: a histopathological surprise. BMJ Case Rep 2014. Doi:10.1136/bcr-2013-010416.
4. Iczkowski KA, Shanks JH, Gadaleanu V Cheng L, Jones EC, Neumann R, et al. Inflammatory pseudotumor and sarcoma of urinary bladder: differential diagnosis and outcome in thirty-eight spindle cell neoplasms. Mod Pathol 2001;14(10):1043-51.
5. Emerson RE, Cheng L. Immunohistochemical markers in the evaluation of tumors of the urinary bladder: a review. Anal Quant Cytol Histol 2005;27(6):301-16.
6. Pradhan MR, Ranjan P, Rao RN, Chipde SS, Pradhan K, Kapoor R. Inflammatory myofibroblastic tumor of the urinary bladder managed by laparoscopic partial cystectomy. Korean J Urol 2013;54(11):797-800.
7. Harik LR, Merino C, Coindre JM, Amin MB, Pedeutour F, Weiss SW. Pseudosarcomatous myofibroblastic proliferations of the bladder: a clinicopathologic study of 42 cases. Am J Surg Pathol 2006;30(7):787-94.
Download attachments: KATD-2438
Betül Ünal, Tümay İpekçi, Mustafa Burak Hoşcan. Bladder Inflammatory Pseudotumour. Clin Anal Med 2015;6(1): DOI: 10.4328/JCAM.2438
Citations in Google Scholar: Google Scholar