İçeriğe geç

July 2015


Original Article

The Evaluation of Solid Phase Gastric Emptying in Patients with Behcet’s Disease

Asena Çiğdem Doğramacı 1, Hülya Yalçın 2, Didem Didar Balcı 1, Edip Uçar 3, Julide Zehra Yenin 1, Ebuzer Kalender 2

1 Department of Dermatology, 2 Department of Nuclear Medicine, 3 Department of Internal Medicine, Mustafa Kemal University, Hatay, Turkey

DOI: 10.4328/JCAM.2115 Received: 28.10.2013 Accepted: 22.11.2013 Printed: 01.07.2015 J Clin Anal Med 2015;6(4): 446-8

Corresponding Author: Asena Cigdem Dogramaci, Mustafa Kemal University, Tayfur Ata Sökmen Medical School, Department of Dermatology, 31100 Antioch, Turkey.

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Aim: Behcet’s disease is a multisystemic disease that includes the mucocu-taneous, ocular, cardiovascular, renal, pulmonary, joint and central nervous system involvement. Gastrointestinal system involvement is rare in Behcet’s disease. Current study was planned to investigate the rate of gastric empty-ing in patients with Behcet’s disease by using gastric emptying scintigraphy. Material and Method: In order to determine gastric emptying rate of solids, 14 patients with Behcet’s disease and 14 healthy controls were studied scin-tigraphically. After an overnight fast, all subjects ingested a Tc- 99m DTPA labeled solid meal consisted of an egg and toasted white bread. Immediately after ingestion of the meal, subjects were positioned supine under the gam-ma camera and serial images were recorded continuously for 90 minutes. Half empyting time (t 1/2) and percentage of radioactive material remain-ing in the stomach at 60 min. were calculated. Results: The mean ages of Behcet’s patients was 41.00±10.25 years and 40.57±10.05 years in control group. T ½ of Behçet’s patients was found 85± 61 min. and 63±22 min. in control cases (p=0.122). Percentage of radioactive material remaining in the stomach at 60 min. was 69.3± 14.0 % and 54.6± 22.0 % in Behcet’s patients and controls, respectively (p=0.035). Discussion: Although there was not a significant difference between half gastric emptying times, we determined that percentage of radioactive material remaining in the stomach at 60 min. was significantly greater in Behcet’s patients than that in controls. As a re-sult, gastric stasis could be seen in Behçet’s patients due to multisystemic involvement.

Keywords: Behcet’s Disease; Gastric Emptying; Gastric Stasis; Scintigraphy

Full Text

Introduction

Behcet’s disease (BD) is a multisystemic disease characterized by recurrent oral and genital aphthous ulcers and involvement of ocular, joint, gastrointestinal, cardiovascular and central nervous systems. Prevelance of disease varies in different regions of the world. Although it has been reported all over the world, Turkey is the country with highest prevelance of BD. It is considered to be some immunological mechanisms induced vasculitis, but the exact pathogenesis is not clear yet. Many reasons such as genetic factors, autoimmunity, endothelial dysfunction are responsible in the etiology [1, 2, 3]. The hypothesis that BD consists of different sub-groups, which are independent of each other, has been discussed in recent years. The characteristic feature of BD is variability of findings in all systems in the clinical appearance.

One of the most important systemic involvement in BD is involvement of the gastrointestinal tract. The aim of this study is to determine scintigraphically whether or not solid-phase gastric emptying time is prolonged due to stomach involvoment in multisystemic Behcet’s disease.

Material and Method

14 patients over 18 years old diagnosed with BD and 14 volunteers as control group without gastric complaints were included in the study. Duration of illness, the drugs they use and areas of disease involvement of patients were recorded. Pregnant and lactating women, individuals with known gastric disease and disease affecting gastric emptying(such as diabetes mellitus) , immunocompromised people (AIDS, malignancies) were not included in the study.

Participants fasted for 8 hours before the test and the drugs that may affect the gastric motility, smoking and alcohol use were banned. One-minute images were recorded for 90 minutes from upper abdominal regions of participants in supine position under the gamma camera (Siemens Symbia-S,Germany) after the administiration of 1 mCi Tc-99m DTPA labelled (Diethylene Triamine Pentaacitic Acid) [4] with egg omelet. Half empyting time (. T ½) and the percentage of gastric emptying at 60th minutes (PGE) values were calculated according to the ‘’ Consensus Recommendations for Gastric Emptying Scintigraphy: A Joint Report of the American Neurogastroenterology and Motility Society and the Society of Nuclear Medicine’’ published in 2008 [5]. T ½ and PGE values were expressed as mean standard deviation. T ½ times and PGE values of BD and control cases were compared statistically with student t test. The p values less than 0.05 were considered significant statistically.

Results

The mean ages was 41.00±10.25 years in Behcet’s patients and 40.57±10.05 years in control group. While there were only cutaneous findings of BD in 7 patients, 1 patient had a history of previous thromboembolism, 2 patients had arthritis, 1 patient had a ocular involvoment, 2 patients had ocular and central nervous system involvoment, 1 patient had ocular and central nervous system involvoment and history of previous thromboembolism. Scintigraphic solid gastric emptying times and the remaining activity amounts was quantitatively calculated. When gastric emphyting times were compared, T ½ was found 85± 61 min. in Behcet’s patients and 63±22 min. in control cases (p=0.122). PGE was 69.3± 14.0 % and 54.6± 22.0 % in Behcet’s patients and control group (p=0.035).

Discussion

Gastric emptying scintigraphy which is non-invasive and easily applicable even in children, is a successful method providing information about the physiology and pathophysiology of the stomach [6]. Both solid and liquid gastric emptying time is significantly prolonged when the patient remains in the supine position after meal. But gastric empyting is accelerates if the patient remains upright position immediately after the meal. In our study, participants fed a semi-recumbent position and they were brought in the supine position immediately for measurement of gastric emptying. Thus, we tried to avoid the upright position that affecting the gastric emptying.

Gastric emptying half-life given as 45-110 minutes for solid foods taking into consideration various studies (5). Although there is no study on solid phase gastric emptying time in patients with BD to our knowledge, our results found as 85± 61 min for Behcet’s patients and 63±22 min. for control cases.These results were similar with other studies performed for other diseases. Although it may seem like there is a prolonged gastric emptying in Behcet’s patients, the difference showed no statistical significance (p=0.122). When PGE taken on the consideration, it was calculated 69.3± 14.0 % in Behcet’s patients and 54.6± 22.0 % in control group (p=0.035).

Gastric empyting and motor activity are the results of intergrated complex neural and hormonal effects. The main factors that cause delay in gastric empyting are gastric ulcers, emotional factors, energy density of nutrients, diabetes mellitus and hormonal factors [7,8]. .

BD can be seen in entire digestive tract from mouth to anus, not only in the intestines. It is usually seen in the form of aphthous ulcers. Depending on the site of involvement of digestive system, the most common clinical signs and symptoms are odynophagia, nausea, vomiting, abdominal pain, abdominal bloating, diarrhea, and constipation. However lesions are found in the digestive tract approximately in 20% of cases who have such complaints and findings. Gastric involvoment is very rare in BD. Localization of ulcers are often on the antrum. Gastric involvement can present with abdominal pain and gastrointestinal bleeding [1,9,10].

The main factor affecting the empyting of solid foods is the motor activity of antrum. It was shown in previous studies the antral hypomotility leads to gastric stasis by causing to slown down the emptying of solid foods (5,9). Also, it was shown that intestinal dysmotility causes delaying in emptying of solid and liquid foods by increasing in the resistance of the small intestine (9). Therefore, it is possible to obtain an idea for motor functions of antrum by examination of gastric emptying of solid foods. While the vagal system is the most important neural mechanism that affecting the proximal gastric motility, the distal motor functions of the stomach are under the control of both vagal and sympathetic nerve fibers [7,11,12].

In recent years it was understood that the sympathetic nervous system plays an important role in many diseases which have immunity accused pathogenesis. Although there is an insufficient number of studies, in the literature autonomic dysfunction was shown in BD on the dermatological perspective. Autonomic nervous system dysfunction was determined in patients with BD in both electrodermal and sympathetic skin response studies [13]. Gastrointestinal tract is one of the most important manifestations of systemic involvement in the BD with significant morbidity and mortality. Avoiding unnecessary interventions is important in this disease because postoperative complications such as wound infection, gastrointestinal bleeding and perforation are common. For this reason non-invasive gastric scintigraphy remains the mainsty as gold standard.

Our study limitation was that there was a prolonged gastric emptying in Behcet’s patients, the difference showed no statistical significance, although when PGE was evaluated there was difference between Behcet’s disease and control groups. This result could be due to small study group.

In conclusion, it was shown that gastric stasis may be seen in patients with BD, for this reason diet selection and orientation for treatment in early stage are important to prevent gastric morbidity and mortality which problems the patients may encounter in the future [14].

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.

References

1. Örmeci N. Behçet hastalığında gastrointestinal tutulum. Türkderm 2009;43(2):65-8.

2. Cakmak SK, Cakmak A, Gul U, Sulaimanov M, Bingol P, Hazinedaroğlu MS: Upper gastrointestinal abnormalities and helicobacter pylori in Behcet’s disease. Int J Dermatol 2009;48:1174-6.

3. Akman A, Alpsoy E. Behçet hastalığı: Etyopatogenezde güncel bilgiler. Türkderm 2009;43(2):32-8.

4. Kim JH, Lee HS, Kim MS, Lee JM, Kim SK, Zo JI. Balloon dilatation of the pylorus for delayed gastric emptying after esophagectomy. Eur J Cardiothorac Surg 2008;33(6):1105-11.

5. Abell TL, Camilleri M, Donohoe K, Hasler WL, Lin HC, Maurer AH et al. Consensus recommendations for gastric emptying scintigraphy: a joint report of the American Neurogastroenterology and Motility Society and the Society of Nuclear Medicine. J Nucl Med Technol 2008;36(1):44-54.

6. Maurer AH, Parkman HP. Uptake on gastrointestinal scintigraphy. Semin Nucl Med 2006;36:110-8.

7. Camilleri M, Brown ML, Malagelada JR. Relationship between impaired gastric emptying of a digestible solid meal in normal subjects. Br J of Radiology 1988;61:12-8.

8. Günal O, Deniz M, Ghandouri S, Aslaner A. İki asamali kolorektal distansiyonun mide bosalma hizina etkisi. Turkiye Klinikleri J Gastroenterohepatol 2004;15:112-6.

9. Ebert EC. Gastrointestinal manifestations of Behçet’s disease. Dig Dis Sci 2009;54:201-7.

10. Yi SW, Cheon JH, Kim JH, Lee SK, Kim TI, Lee YC et al. The prevalence and clinical characteristics of esophageal involvement in patients with Behçet’s disease: a single center experience in Korea. J Korean Med Sci 2009;24:52-6.

11. Khoo J, Rayner CK, Jones KL, Horowitz M. Pathophysiology and management of gastroparesis. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009;3:167-81.

12. Verne GN, Soldevia-Pico C, Robinson ME, Spicer KM, Reuben A. Autonomic dysfunction and gastroparesis in cirrhosis. J Clin Gastroenterol 2004;38(1):72-6.

13. Kaymak Karatas G, Onder M, Meray J. Autonomic nervous system involvement in Behcet’s disease. Rheumatol Int 2002;22:155–9.

14. Bouras EP, Scolapio JS. Gastric motility disorders: Management that optimizes nutritional status. J Clin Gastroenterol 2004;38(7):549-57.

PDF

Download attachments: KATD-2115.pdf

How to Cite

Asena Cigdem Dogramaci, Hulya Yalcin, Didem Didar Balcı, Edip Ucar, Julide Zehra Yenin, Ebuzer Kalender. The Evaluation of Solid Phase Gastric Emptying in Patients with Behcets Disease. J Clin Anal Med. 2015;6(4):446-448

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Does Halitosis Effect Sexual Life in Males?

 Gül Soylu Özler 1, Serkan Özler 2

1 Mustafa Kemal University, Department of Otorhinolaryngology, 2 Antakya State Hospital, Urology Clinic, Hatay , Türkiye

DOI: 10.4328/JCAM.2230 Received: 12.12.2013 Accepted: 03.01.2014 Printed: 01.07.2015 J Clin Anal Med 2015;6(4): 493-5

Corresponding Author: Gül Soylu Özler, Mustafa Kemal University,Department of Otorhinolaryngology, Hatay, Türkiye. T.: +90 3262293323 GSM: +905053980778 E-Mail: soylugul@yahoo.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Aim: Halitosis is an unpleasant alteration of the halitus. The aim of the study is to assess the quality of sexual life of males with and without halitosis. Material and Method: Males between 20-50 years old; with a complaint of halitosis; married and able to complete the study were included in the study. The control group were healthy, adult, married males who have normal oto-rhinolaryngologic examination. The International Index of Erectile Function questionnaire(IIEF) were used to assess the quality of sexual life of males with halitosis and the results were compared with a similar group of healthy men. Results: A total of 80 adult subjects completed the study. When the groups were compared in terms of age, body mass index(BMI) and dura-tion of marriage, they were similar (p=0.65, p= 0.20, p= 0.08 respectively).The halitosis group had significantly lower scores for all function domains (p=0.0001).There was no correlation between degree of halitosis and the scores of IIEF (p< 0.05). Discussion: This is the first study investigating the sexual health of males with halitosis. Halitosis not only effects oral health status but also strongly declines quality of life. The otorhinolaryngologist must not only treat halitosis but also help the patient to stand up to social and sexual problems concomitting halitosis.

Keywords: Halitosis; Quality of Life; Sexual Life; International Index of Erectile Function Questionnaire (IIEF)

Full Text

Introduction

Halitosis is a Latin word which means halitus(breathed air) and osis (pathologic alteration).

Halitosis is an unpleasant alteration of the halitus for the person who has the symptom and for related people either[1]. It is also known as fetid halitus, stinking mouth, bad breath or oral malodor[2]. It has a multifactorial etiology, but its main cause is the decomposition of the organic material by microorganisms of the oral cavity.

Halitosis is a common complaint among adults of both genders all over the world. It has been estimated that more then 85 million people suffer from halitosis. People spend over 2 billion dollars per year buying products to mask halitosis[3].

It is very embarrassing for the patients, making them feel insecure to relate to other people and decreases their life quality. It is also embarrassing for relatives and friends of people who have halitosis. Halitosis strongly effects personal relations, it is not only a medical problem and also must be considered a social impediment[1].

Many studies have investigated the psychosocial effects of halitosis[4,5].But the effects of halitosis on sexual health has been neglected.

In this study we used the the International Index of Erectile Function questionnaire (IIEF)to assess the sexual health of males with halitosis and compared the results with a similar group of healthy men.

Material and Method

Study design and study population

This is a prospective study carried out by the collabration of otorhinolaryngology and urology departments. Ethics committee approval was obtained and the study was conducted adhering to the Declaration of Helsinki. Informed consent was obtained from all participants. Males between 20-50 years old; with a complaint of halitosis; married and able to complete the study were included in the study. The exclusion criteria were: ages below 20 years or over 50 years ;single or widowed;lack of mental capacity; previous any other disease; previous sexual or psychiatric disorders; use of any medication; body mass index (BMI) of 30 kg/m2 or more; a history of ear or urologic surgery. The control group were healthy, adult, married males who have normal otorhinolaryngologic examination.

Halitosis Assessment

Halitosis Assessment ‘’We conducted the Organoleptic test (OT) for the oral malodor measurement. Measurements were conducted between 9 and 11 o’clock in the morning because morning breath odor has been used as a standard mouth breath for oral malodor[6]. We advised patients not to have food or drink, and to refrain from their usual oral hygiene practice on the morning of the oral malodor assessment. To exclude confounding smells, we instructed patients to stop eating strong-smelling foods for at least 48 hour before the oral malodor assessment, stop using strongscented perfumes for 24 hours, and stop smoking or drinking alcohol for 12 hours prior to the assessment.The OT was conducted after subjects had closed their mouth for 3 minutes while breathing through their nose. The OT was performed by same clinician.rating the malodor on a 0-5 scale where a score of 0 = absence of odor, 1 = barely appreciable odor, 2 = slight malodor, 3 = moderate malodor, 4 =strong malodor, and 5 = severe malodor.

Assessment of sexual function

Sexual function was assessed using the IIEF. This questionnaire has been widely used to evaluate male sexual function. It consists of 15 items grouped into 5 sexual function domains: erectile function (six questions); orgasmic function (two questions); sexual desire (two questions); sexual intercourse satisfaction(three questions); and overall satisfaction (two questions) [7]. Each question was scored from 1 to 5. The individual scores in each domain were rated to indicate the degree of clinical dysfunction; rating numbers were defined as follows: 5= no dysfunction, 4= mild dysfunction, 3= mild-to-moderate, 2= moderate and 1= severe. Lower question scores indicates higher degrees of dysfunction, while higher scores means healthier sexual function.

Data analysis

Statistical analysis was performed using the SPSS (Statistical Package for the Social Sciences)19.0 Evaluation for Windows. Normal distribution of continues variables were tested with Kolmogorov-Smirnov test. Student’s t test were used for continues variables when comparing the groups. The correlations between continuous variables were assessed by Pearson correlation coefficient. The statistically significant level was accepted as a p value<0.05.

Results

A total of 80 adult subjects completed the study. All subjects were males between 20 and 50 years old, married and sexually active. The study group consisted of 40 males with a complaint of halitosis with a mean age of 33.95 ± 6.98.The control group were 40 healthy males with normal otorhinolaryngologic examination with a mean age of 33.28 ± 6.30. The BMI of the study group and control group were 23.77 ± 2.03 and 23.27 ± 1.39 respectively. The duration of marriage of the study group and control group were 10.40 ± 6.02 and 8.03 ± 4.20 respectively When the groups were compared in terms of age and BMI, they were similar (p=0.65, p= 0.20, p= 0.08 respectively).

Comparison of results for IIEF between halitosis group and control group are summarized in Table 1. The halitosis group had significantly lower scores for all function domains (p=0.0001).

We also investigated whether the degree of halitosis effects the scores of IIEF.There was no correlation between degree of halitosis and the scores of IIEF(p< 0.05).

Discussion

Halitosis is a very common complaint in otorhinolaryngology practice. Halitosis is a multi faceted medical condition that has negative effects on quality of life, psychosocial profile and sexual life of the individuals.

Halitosis can be considered a social impediment[1]. A research indicated that halitosis patients were with a strong trait of social anxiety disorder[4]. Bad breath becomes an important factor in personall relations that lead to social and personal isolation[8]. People suffering from halitosis create a social barrier between themselves and their friends, relatives, partners or colleagues at work[9]. It is evident that quality of life will be influenced if that person presents physical and mental restrictions that can interfere in aspects of speech, social relations and self-esteem[10].

In our study, subjects with halitosis had significantly lower scores for all function domains that means poorer sexual life. In our knowledge, the current study is the first to investigate the sexual health of patients with halitosis.

The effects of tinnitus, vertigo and hearing loss on sexual health have been previously investigated. Tinnitus patients accepted living with their disease, and that loss of sexual performance was not observed over the long term [11]. Zapata and López- Escámez[12] evaluated sexual health in patients with Ménière’s disease, and suggested that this condition is associated with erectile dysfunction in men .Bakır et al. [13] indicated that hearing loss adversely effects men’s sexual function and they found twice the prevalence of erectile dysfunction compared with control subjects. In another study with hearing loss patients , the orgasmic function, sexual desire and overall satisfaction domains showed worse scores whereas the scores for erectile function and intercourse satisfaction were similar[14].

Moreover the sexual performance of patients with obstructive sleep apnea syndrome(OSAS) and the effect of apnea treatment have been previously investigated. It is reported that OSAS declines quality of sexual life and a significant improvemnt was detected with apnea improvement[15].

Conclusion

That must be kept in mind that halitosis not only effects oral health status but also strongly declines quality of life. The otorhinolaryngolog must treat halitosis but also help the patient to stand up to social and sexual problems concomitting halitosis.

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.

References

1. Hine KH. Halitosis. J Am Dent Assoc 1957;55(7):37-46.

2. Bogdasarian RS. Halitosis. Otolaryngol Clin North Am 1986;19:101-17.

3. Meningaud JP, Bado F, Favre E, Bertrand JC, Guilbert F. Halitosis in 1999. Rev Stomatol Chir Maxillofac 1999;100(5):240-4.

4. Elias MS, Ferriani MD. Historical and social aspects of halitosis. Rev Lat Am Enfermagem 2006;14(5):821-3.

5. Zaitsu T, Ueno M, Shinada K, Wright FA, Kawaguchi Y. Social anxiety disorder in genuine halitosis patients. Health Qual Life Outcomes 2011;9:94.

6. Van Steenberghe D, Avontroodt P, Peeters W, Pauwels M, Coucke W, Lijnen A et al. Effect of different mouthrinses on morning breath. Journal of periodontology 2001;72(9):1183-91.

7. Rosen RC, Riley A, Wagner G, Osterloh IH, Kirkpatrick J, Mishra A. The international index of erectile function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology 1997;49:822–30.

8. Sanz M, Roldán S, Herrera D. Fundamentals of breath malodour. J Contemp Dent Pract 2001;2(4):1-17.

9. Bosy A. Oral malodor: philosophical and practical aspects. J Can Dent Assoc 1997;63(3):196- 201.

10. Sheiham A, Steele JG, Marcenes W, Tsakos G, Finch S, Walls AW. Prevalence of impacts of dental and oral disorders and their effects on eating among older people; a national survey in Great Britain. Community Dent Oral Epidemiol 2001;29(3):195-203.

11. Muluk NB, Basar MM, Oguzturk O, Dikici O. Does subjective tinnitus cause sexual disturbance? J Otolaryngol 2007;36:77–82.

12. Zapata C, López-Escámez JA. A pilot study of sexual health in patients with Ménière’s disease. Acta Otorrinolaringol Esp 2011;62:119–25.

13. Bakır S, Penbegül N, Gün R. Relationship between hearing loss and sexual dysfunction. J Laryngol Otol 2013;127(2):142-7.

14. Ozler GS, Ozler S. Quality of social and sexual life in males with hearing loss. Int Adv Otol 2013;9(2):211-8.

15. Ceylan C, Odabaş O, Yığman M, Doğan S, Yüksel S. Does the treatment of sleep apnea improve the sexual performance in men with obstructive sleep apnea syndrome? J Clin Anal Med 2013;4(1):9-12.

PDF

Download attachments: KATD-2230.pdf

How to Cite

Gul Soylu Ozler, Serkan Ozler. Does Halitosis Effect Sexual Life in Males?. J Clin Anal Med. 2015;6(4):493-495

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Diagnosis and Surgical Treatment of Carotid Body Tumors

Anıl Özen, Ertekin Utku Ünal, Emre Kubat, Başak Soran Türkcan, Bahadır Aytekin, Erman Kiriş, Ayşen Aksöyek, Cemal Levent Birincioğlu

Cardiovascular Surgery, Türkiye Yüksek İhtisas Hospital, Ankara, Turkiye

DOI: 10.4328/JCAM.2216 Received: 09.12.2013 Accepted: 03.01.2014 Printed: 01.07.2015 J Clin Anal Med 2015;6(4): 490-2

Corresponding Author: Ertekin Utku Ünal; Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi; Kalp-Damar Cerrahisi Kliniği; Sıhhıye; Ankara; Türkiye. T.: +90 3123061714 F.: +90 3123124120 GSM: +905326570637 E-Mail: utkuunal@gmail.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Aim: Carotid body tumors are rare benign tumors of the neck. Excision of the tumor is the main goal of the surgical procedure. This study is focused on the surgical strategy and results of the patients who were operated for carotid body tumor. Material and Method: 10 patients with a mean age 49±9 years; ranging from 41-69 years with carotid body tumor underwent operation in our hospital between 2004-2013. Diagnosis was made using computerized tomography; magnetic resonance imaging or digital substraction angiogra-phy after the initial doppler ultrasonography. According to Shamblin clas-sification; 2 patients have type 3 and 8 patients have type 2 carotid body tumors. Results: There was no postoperative mortality. There were no neu-rologic sequelae after the operation. The follow-up period was 44.11± 34.62 months (range 2-98 months). Hoarseness developed in one patient post-operatively and it disappeared 2 months after the operation. Two patients with deviation of the tongue and pytosis of the right eyelid had the same symptoms after the operation. In one patient; hoarseness and dysphagia had continued. Reoperations were done due to recurrence of the tumor in two (20%) patients. Discussion: Surgical excision is the best treatment modality for glomus caroticum tumors. Arterial continuity should be maintained and special attention should be made to avoid damaging adjacent vascular and neural structures during dissection.

Keywords: Carotid Body Tumor; Paraganglioma; Glomus Caroticum Tumor; Carotid Artery

Full Text

Introduction

Carotid body tumors are rare benign neoplasms originating from embryologic neural crest. They usually present with an asymptomatic mass in the neck. Surgical excision of these tumors is very difficult because of the close relationship with the arterial and neural structures.[1] Surgery plan is done according to Shamblin classification.[2] Excision of the tumor and reconstruction of the arterial structure if needed is the main goal of the surgical procedure. Especially in the type-3 cases; arterial continuity should be managed with graft interposition. In this study; surgical strategy and results of the patients who were operated for carotid body tumor were evaluated.

Material and Method

Ten patients (3 male and 7 female; mean age 49±9 years; range 41-69 years) with carotid body tumor were operated in our hospital between 2004-2013. This study complies with the Declaration of Helsinki and ethical approval was granted by the local institutional review board. Informed consent was obtained from all patients.

Only one patient had bilateral tumoral mass. Commonly; the main symptom was palpable mass in the neck. Dysphagia; hoarseness; syncope; deviation of the tongue and pytosis in the right eyelid were the other symptoms. There were no neurologic sequelae or complication except in the two patient with deviation of the tongue and pytosis in the right eyelid.

Common finding in the physical examination was the immobile; solid; rubbery pulsatile mass that is inferior to mandibular angle; just above the carotid artery in sizes between 2×3 cm to 4×4.5 cm. To confirm the diagnosis; we performed computerized tomography (CT); magnetic resonance imaging (MRI) or digital substraction angiography (DSA) after the initial doppler ultrasonography (USG) (Figure 1). After these examinations; according to Shamblin classification; 2 patients have type 3; 8 patients have type 2 carotid body tumors.

Surgical Technique

All of the procedures were done under general anesthesia. 7-8 cm length incision was made parallel to the medial border of the sternoclaidomastoid (SCM) muscle between the mandibular angle and medial border of clavicula. The carotid artery and its branches were exposed and encircled with tapes. Distal arterial continuity was controlled in the cases requiring surgical resection of the arterial structures. Shunt was not used in any of the patients. External carotid artery (ECA) was ligated in 4 of 8 cases with type 2 tumor. Internal carotid artery (ICA) was reanastomosed to the common carotid artery (CCA) directly in 2 cases of type 3 tumor without any graft requirement. Balloon oclusion test was performed for these patients to evaluate the adequacy of the contralateral side.

Results

There was no mortality. There were no neurologic sequelae after the operation except the patients with preoperative neurologic deficits. The follow-up period was 44.11± 34.62 months (range 2-98 months). Hoarseness developed in one patient postoperatively and it disappeared 2 months after the operation. Two patients with deviation of the tongue and pytosis of the right eyelid had the same symptoms after the operation. In one patient; hoarseness and dysphagia had continued. Reoperations were done due to recurrence of the tumor in two (20%) patients. One of them came to the outpatient clinic due to swelling and underwent reoperation during the first postoperative year whilst the other one was diagnosed during the second postoperative year at the routine check up by doppler USG and underwent reoperation.The pathological examination of all the patients was reported a s glomus caroticum tumor revealing no malignancy.

Discussion

The average size of the carotid body tumors is 5x3x1;5 mm and the average weight is 12.1 mg (ranges from 1-47.4 mg).[1] Carotid body regulates the autonomic control of respiratory and cardiovascular system. Paraganglionic cells that are the constituent of this structure sense the blood pH; pO2 and pCO2 changes.[3] They are more common in women and in 10% of the patients are seen bilaterally.[4] Only 3-12.5% of them are malignant.[5] In our study; 7 (70%) were female and 3 (30%) were male and only one (10%) patient had bilateral tumoral mass.

Tumor diameter is important in appearance of the symptoms and planning of the treatment. These tumors are very vascular and have a dense capillary structure. Shamblin et al. [2] classified these tumors in three groups according to the invasion of the carotid artery. In type 1; there is minimal invasion of the internal carotid artery. Excision of this type can be done simply. In type 2; carotid arterial structures are partially invaded and dissection of the tumor is difficult. However; the tumor can be excised completely. Invasion of the arterial structures is very advanced in type 3 and tumor invades the arterial structures completely. Unfortunately; excision of the tumor from these structures is not possible.[6] Excision of such tumors has the potential risk for cranial nerve injury and massive hemorrhage. In Shamblin type 1 and 2 tumors; excision of the tumor is recommended with careful subadvential dissection whereas in shamblin type 3 tumors; excision of the external and/or internal carotid artery is necessary. If the ICA is invaded by the tumor or damaged during the operation; reconstruction of the ICA is required.

In our study; carotid body tumors were excised involving the ECA in type 3 cases and the ECA was reanastomosed to the common CCA directly without any graft requirement. Hemorrhage was controlled by the vascular clamps which were used in short intervals during the completion of the anastomosis. In type 2 cases tumor was excised in the subadventitial plan. There was reasonable hemorrhage and hence no need for CCA clamping.

Another problem in the excision of the tumor is massive hemorrhage during the operation. We start the dissection of the tumor at the CCA and advance distally towards the ECA applying multiple clamps along the way to minimize bleeding. This way; we reach the ECA and we are able to excise the tumor at the level of the ECA (Figure 2). This reduces the blood supply of the tumor since 70-80% of its blood supply originates from the ECA.

With the modern surgical techniques; stroke risk is less than 5% in the surgical excision of the carotid artery tumors.[7] Cranial nerve injury was reported as 32-44% postoperatively in the literature.[8] 20% of the patients have permanent neurological deficit. 2 (20%) of our patients had preoperative neurological deficit which continued on postoperatively. None of our patients developed new onset neurological deficit. In one patient; hoarseness that developed postoperatively disappeared in the second postoperative month whilst in the other one hoarseness and dysphagia continued. Surgical manipulation and edema were the possible causes of this situation.

Surgical outcomes are related to tumor size and invasion rate. Surgery should be performed as soon as possible at the time of diagnosis because of the growth rate potential and local invasion in patients with a long survival expectation.[9]

Surgical excision is the best treatment modality for glomus caroticum tumors. Arterial continuity should be maintained and special attention should be made to avoid damaging adjacent vascular and neural structures during dissection.

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.

 References

1. Mataracı İ, Rabuş MB, Kırali K, Kıran B, Yanartaş M, Sunar H ve ark. Karotis cisim tümörlerinin tanı ve cerrahi tedavisi. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2008;16(2):86-90.

2. Shamblin WR, Re Mine WH, Sheps SG, Harrison EG. Carotid body tumor (chenodectoma). Clinicopathologic analysis of ninety cases. Am J Surg 1971;122:732-9.

3. Baysal BE, Myers EN. Etiopathogenesis and clinical presentation of carotid body tumors. Microsc Res Tech 2002;59:256-61.

4. Ridge BA, Brewster DC, Darling RC, Cambria RP, LaMuraglia GM, Abbott WM. Familial carotid body tumors: incidence and implications. Ann Vasc Surg 1993;7:190-4.

5. Rodríguez-Cuevas S, López-Garza J, Labastida-Almendaro S. Carotid body tumors in inhabitants of altitudes higher than 2000 meters above sea level. Head Neck 1998;20:374-8.

6. Kunt A, Bulut F, Demir CS. Karotis cisim tümörleri. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2003;11:198-200.

7. Hallett JW Jr, Nora JD, Hollier LH, Cherry KJ Jr, Pairolero PC. Trends in neurovascular complications of surgical management for carotid body and cervical paragangliomas: a fifty-year experience with 153 tumors. J Vasc Surg 1988;7:284-91.

8. Persky MS, Setton A, Yasunari N, Hartman J, Frank D, Berenstein A. Combined endovascular and surgical treatment of head and neck parangliomas: a team approach. Head Neck 2002;24:423–31.

9. Amoto B, Bianco T, Compagna R, Siano M, Esposito G, Buffone G, Serra R et al. Surgical resection of carotid body paragangliomas. Am J Surg 2013; doi: 10.1016/j.amjsurg.2013.06.002.

PDF

Download attachments: KATD-2216.pdf

How to Cite

Anil Ozen, Ertekin Utku Unal, Emre Kubat, Basak Soran Turkcan, Bahadir Aytekin, Erman Kiris, Ayşen Aksöyek, Cemal Levent Birincioğlu. Diagnosis and Surgical Treatment of Carotid Body Tumors. J Clin Anal Med. 2015;6(4):490-492

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Association of Vitamin D with Disease Activity in Rheumatoid Arthritis and Ankylosing Spondylitis

Abdullah Erman Yagiz 1, Nilgun Ustun 1, Hacer Paksoy 1, Ihsan Ustun 2, Ayhan Mansuroglu 3, Hayal Guler 1, Ayse Dicle Turhanoglu 1

1 Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Faculty of Medicine, Mustafa Kemal University, 2 Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, Mustafa Kemal University, 3 Clinic of Physical Medicine and Rehabilitation, Antakya State Hospital, Hatay, Turkey

DOI: 10.4328/JCAM.2204 Received: 02.12.2013 Accepted: 22.12.2013 Printed: 01.07.2015 J Clin Anal Med 2015;6(4): 486-9

Corresponding Author: Abdullah Erman Yagiz, Mustafa Kemal University Medical Faculty, Department of Physical Medicine and Rehabilitation, 31100, Hatay, Turkey. T.: +905052367003 F.: +90 3262295654 E-Mail: ermanyagiz@gmail.com,

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Aim: Vitamin D deficiency in autoimmune disorders such as rheumatoid ar-thritis (RA) and ankylosing spondylitis (AS), whether an initiator cause or associated with disease activity is still wondered. The aim of our study is to investigate the association between serum vitamin D levels and disease activity in subjects with RA and AS which are known to be Th1 dominant diseases. Material and Method: The study included the data of 92 patients with RA, 100 patients with AS and 62 healthy controls, which were retrospec-tively obtained from the patient files. The age, gender, duration of the dis-ease, medications, levels of vitamin D, calcium, C-reactive protein (CRP) and erythrocyte sedimentation rate (ESR) were recorded. Disease activities were evaluated by Disease Activity Score-28 (DAS28) in patients with RA and Bath Ankylosing Spondylitis Disease Index (BASDAI) in patients with AS. Results: Vitamin D levels were low in all groups. In AS patients, there was no statis-tical negative correlation among vitamin D levels and BASDAI, erythrocyte sedimentation rate (ESR) and C-reactive protein (CRP) (r=-0.059, p=0.560, r=-0.072, p=0.473, r=-0.112, p=0.268, respectively). In RA patients, there was also no significant negative correlation between vitamin D levels and DAS28 (r=-0.090, p=0.392). Discussion: In our study, low serum vitamin D levels were found in all groups, and it is suggested that vitamin D deficiency may be associated with the disease activity rather than the etiology of RA and AS.

Keywords: Vitamin D; Rheumatoid Arthritis; Ankylosing Spondylitis; Disease Activity

Full Text

Introduction

Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic inflammatory illness with joint involvement as well as extra-articular findings in which etiology has not been fully elucidated. It is 2-4 times more common in women than men. RA can be observed in all age groups with a peak incidence at 40-60 years of age. Genetic and environmental factors have been implied in the etiology [1,2]. Ankylosing spondylitis (AS) is a chronic inflammatory illness that particularly affected the spine, enthesis areas and the peripheral joints. Genetic and environmental factors also had roles in the etiology of this disease which is more commonly diagnosed in men and ranged 20-40 years of age. T helper (Th) cells have significant role in the etiopathogenesis of both illnesses which are known as Th1-dominant disorders [3,4].

Vitamin D is a hormone regulating calcium homeostasis and protection of skeleton. In addition, it is demonstrated that it is involved in immune function in recent years. This is supported by discovery of vitamin D receptors (VDRs) in peripheral mononuclear blood cells [5,6]. Vitamin D particularly prevents Th1 proliferation and decreases the release of Th1 cytokines including interleukin-2, interferon-ˠ and tumor necrosis factor-α (TNF-α). Furthermore, it was shown that vitamin D addition prevented the onset and progress of inflammatory arthritis in rats [7,8]. However, there are different opinions about the relationship between vitamin D levels and disease activities in RA and AS patients in the literature [9-17].

The aim of the current study is to detect vitamin D levels and to evaluate association between vitamin D levels and diseases activities in RA and AS patients.

Material and Method

All the cases were admitted to the Physical Medicine and Rehabilitation Department between December 2012 and March 2013. The cases were diagnosed as rheumatoid arthritis regarding American College of Rheumatology criteria [18] and those diagnosed as ankylosing spondylitis regarding modified New York criteria [19] as well as controls who were retrospectively removed from the patient files. The exclusion criteria were intestinal disorders (terminal ileitis, ulcerative colitis), malnutrition, hepatic and renal dysfunction, hyperparathyroidism, hyperthyroidism and medications that can affect bone and vitamin D metabolism (anticonvulsants, corticosteroids, diuretics and thyroxin).

The age and gender of patients, duration of the disease, medications, vitamin D levels, calcium, C-reactive protein (CRP) and erythrocyte sedimentation rate (ESR) were registered. Vitamin D deficiency was defined as <20 ng/ml. The disease activities were evaluated by Disease Activity Score-28 (DAS28) in cases with RA and Bath Ankylosing Spondylitis Disease Index (BASDAI) in cases with AS. The cases with RA were divided into subgroups according to DAS28 as follows: DAS28≤3.2 as mild; 3.2<DAS28≤5.1 as moderate; and DAS28>5.1 as high in terms of disease activity. The patients with AS were divided into subgroups according to BASDAI as follows: BASDAI<4 as mild and BASDAI≥4 as moderate-high in aspect of disease activity.

Statistical analysis was done by SPSS for Windows, version 13 (SPSS, Chicago, IL). Descriptive statistics (frequency, percentage, mean, standard error) were used in the assessment of data. Chi-square test was used for categorical variables, whereas Mann Whitney U test was used in the comparisons of continuous variables. Spearman test was performed as correlation analysis. p<0.05 was accepted as the significant level.

Results

There were 92 RA cases, 100 AS cases and 62 controls in the study. Demographic and clinical characteristics of patients and control group were shown in Table 1. There were 24 (26.1%) patients with mild activity, 40 (43.5%) patients with moderate activity and 28 (30.4%) patients with high activity in RA cases. 21 (22.8%) RA patients were using anti-TNF agents while 71 (77.2%) patients were using disease modifying antirheumatic drugs such as methotrexate, leflunomide or sulfasalazine. There were 67 (67%) patients with mild activity, 33 (33%) patients with moderate-high activity in AS subjects. 29 (29%) AS patients were using anti-TNF agents while 71 (71%) patients were using non-steroidal anti-inflammatory drugs or sulfasalazine.

Biochemical parameters and complete blood count were within normal range in all groups. Mean vitamin D levels were low in all groups (Table 1). There was no significant difference in vitamin D levels between RA patients and control groups (p>0.05). There was also no statistical difference in vitamin D levels between AS and control groups (p>0.05). There was vitamin D deficiency in 73 (79.3%) of the patients with RA; in 77 (77.0%) of the patients with AS; and in 53 (85.5%) of the controls. There was no significant difference between RA and control groups, and AS and control groups regarding vitamin D deficiency (p>0.05).

In RA patients, mean DAS28 score was 4.30±1.61, whereas mean ESR and CRP levels were 29.83±18.85 mm/h and 17.67±27.69 mg/l, respectively. There was no significant difference in vitamin D levels among RA patients with mild, moderate and high disease activity (p>0.05). Also, mean vitamin D levels were low in both anti-TNF using and non using RA patients and there was no statistical difference between these groups (15.47±8.45 ng/ml, 13.84±7.89 ng/ml, p>0.05, respectively). In RA patients, there was no statistical negative correlation between DAS28 and vitamin D levels. No such correlation was detected for ESR and CRP (Table 2). Correlations between disease activities and vitamin D levels were shown in Table 2.

In AS patients, mean BASDAI score was 3.28±1.96, whereas mean ESR and CRP levels were 21.54±20.42 mm/h and 11.59±18.61 mg/l, respectively. There was no significant difference in vitamin D levels among AS subjects with mild and moderate-high disease activity (p>0.05). Also, mean vitamin D levels were low in both anti-TNF using and non using AS patients and there was no statistical difference between these groups (14.13±6.83 ng/ml, 14.65±7.12 ng/ml, p>0.05, respectively). In AS patients, there was no statistical negative correlation between vitamin D levels and BASDAI, ESR and CRP (Table 2).

Discussion

Our results demonstrated that vitamin D levels were low in all groups; that there was no statistical negative correlation between vitamin D levels and disease activity, ESR and CRP in patients with AS. However, there was no negative correlation between vitamin D levels and disease activity in patients with RA.

Although vitamin D is necessary in calcium homeostasis, it also contributes to regulation of immune system [20]. Vitamin D levels can be influenced by several factors including dietary habits, life style changes and sunlight exposure [21]. In our study, vitamin D levels were found to be low in both patient and control groups, and there was no significant difference among groups regarding vitamin D levels. In a study on vitamin D levels in cases with inflammatory arthritis, vitamin D levels were determined to be low in patients with RA (15.0±8.4 ng/ml) and AS (12.7±6.9 ng/ml) similar to our study [15]. In another study, vitamin D assays were reported as 19.3 ng/ml in control group, whereas 24.0 and 24.7 ng/ml in female and male patients with RA, respectively [13]. The study by Furuya et al. [22] included 4793 cases with RA, mean vitamin D level was found 16.9 ng/ml and vitamin D deficiency was detected in 71.8% of the cases. In another study, vitamin D deficiency was detected in 26% of the AS patients [23]. In the current study, there was vitamin D deficiency in 73 (79.3%) of the RA patients; in 77 (77.0%) of the AS patients; and in 53 (85.5%) of the controls. Although detection of vitamin D deficiency in both patient and control groups propose that the role of vitamin D in these illnesses should be discussed, this finding can be explained by detection of vitamin D deficiency in a comprehensive assessment of our population and by the fact that our study was conducted during winter and first months of spring where vitamin D deficiency has a peak incidence [24,25].

Vitamin D exerts its effect via VDRs and inhibits autoimmunity. Thus, there should be a potential relationship among vitamin D deficiency and autoimmune diseases, and it may play a role in the etiopathogenesis of these diseases [26]. In the current study, we determined no significant difference regarding disease activity in terms of vitamin D levels when we divided RA cases based on disease activity as mild, moderate and high. However, we found no statistical negative correlation between vitamin D levels and DAS28. In some previous studies, no significant association was determined between disease activity and vitamin D levels and their results were consistent with our study [10,14,15]. On contrary, some studies reported a significant negative correlation [9,11-13]. These different results may be clarified by number of patients included and variations in disease activity among studies.

Clinical trials demonstrated that vitamin D acts as an endogenous immunoregulator that suppresses active T cells and cell proliferation in AS [26]. In the present study, we observed nonsignificant negative association among vitamin D levels and BASDAI, ESR and CRP in AS patients. Arends et al. [24] revealed that there was no significant association among vitamin D levels and BASDAI, ESR and CRP. The study by Braun-Moscovic et al. [15] also determined no association between vitamin D levels and BASDAI. Mermerci et al. [16] pointed that vitamin D levels were no statistical negatively associated with ESR and CRP and their outcomes are similar to the current study, although there was no significant association between vitamin D level and BASDAI. Lange et al. [17] detected a negative correlation between vitamin D level and BASDAI, ESR and CRP. The differences in the results of these studies may be explained by low sample of the study groups and alterations in the geographic regions, seasons, individual dietary and dressing habits in which the studies are conducted. The major limitations regarding with the present study were the duration and the degree of sun exposure and dietary habits in case of the participants.

Is the problem in the vitamin D deficiency in subjects with RA and AS diseases clear up only by introducing the disease into remission or how much daily vitamin D supplement should be in these patients? Our study did not have enough data for the answer, because the vitamin D levels were also low in the control group. However, it was the interesting that none of these controls were not suffering from musculoskeletal complaints. However, the complaints due to vitamin D deficiency may lead to the delusion which increases the disease activity in cases with RA. It is reported that the clinician should consider this situation when assessing the activation of the disease [10].

Conclusions

The serum vitamin D levels were low in all groups, therefore, vitamin D supplementation may be needed in RA and AS patients. Also, our study is suggested that vitamin D deficiency may be associated with the disease activity rather than the etiology of RA and AS.

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.

References

1. Khurana R, Berney SM. Clinical aspects of rheumatoid arthritis. Pathophysiology 2005;12(3):153-65.

2. Ergin M, Yeginsu A, Gurlek K, Ergin I. Pseudochylothorax due to Rheumatoid Arthritis; A Very Rare Entity. J Clin Anal Med 2014;5(1):62-4.

3. Van Der Linden S, Van Der Hejide D, Braun J Ankylosing spondylitis. In: Harris ED, Budd RC, Frestein GS, Genovese MC, Sergent JS, Ruddy S, Sledge CB, editors. Kelley’s textbook of rheumatology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005.p.1125-41.

4. Aarvak T, Chabaud M, Thoen J, Miossec P, Natvig JB. Changes in the Th1 or Th2 cytokine dominance in the synovium of rheumatoid arthritis (RA): a kinetic study of the Th subsets in one unusual RA patient. Rheumatology (Oxford) 2000;39(5):513-22.

5. Cantorna MT, Zhu Y, Froicu M, Wittke A. Vitamin D status, 1,25-dihydroxyvitamin D3, and the immune system. Am J Clin Nutr 2004;80(6):1717-20.

6. Deluca HF, Cantorna MT. Vitamin D: its role and uses in immunology. FASEB J 2001;15(14):2579-85.

7. Cutolo M, Otsa K, Uprus M, Paolino S, Seriolo B. Vitamin D in rheumatoid arthritis. Autoimmun Rev 2007;7(1):59-64.

8. Patel S, Farragher T, Berry J, Bunn D, Silman A, Symmons D. Association between serum vitamin D metabolite levels and disease activity in patients with early inflammatory polyarthritis. Arthritis Rheum 2007;56(7):2143-49.

9. Turhanoğlu AD, Güler H, Yönden Z, Aslan F, Mansuroglu A, Ozer C. The relationship between vitamin D and disease activity and functional health status in rheumatoid arthritis. Rheumatol Int 2011;31(7):911-14.

10. Higgins MJ, Mackie SL, Thalayasingam N, Bingham SJ, Hamilton J, Kelly CA. The effect of vitamin D levels on the assessment of disease activity in rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 2013;32(6):863-7.

11. Kostoglou-Athanassiou I, Athanassiou P, Lyraki A, Raftakis I, Antoniadis C. Vitamin D and rheumatoid arthritis. Ther Adv Endocrinol Metab 2012;3(6):181-7.

12. Cutolo M, Otsa K, Laas K, Yprus M, Lehtme R, Secchi ME et al. Circannual vitamin d serum levels and disease activity in rheumatoid arthritis: Northern versus Southern Europe. Clin Exp Rheumatol 2006;24(6):702-4.

13. Rossini M, Maddali Bongi S, La Montagna G et al. Vitamin D deficiency in rheumatoid arthritis: prevalence, determinants and associations with disease activity and disability. Arthritis Res Ther 2010;12(6):R216.

14. Haga HJ, Schmedes A, Naderi Y, Moreno AM, Peen E. Severe deficiency of 25-hydroxyvitamin D3 (25-OH-D 3) is associated with high disease activity of rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 2013;32(5):629-33.

15. Braun-Moscovici Y, Toledano K, Markovits D, Rozin A, Nahir AM, Balbir-Gurman A. Vitamin D level: is it related to disease activity in inflammatory joint disease? Rheumatol Int 2011;31(4):493-9.

16. Mermerci Baskan B, Pekin Doğan Y, Sivas F, Bodur H, Ozoran K. The relation between osteoporosis and vitamin D levels and disease activity in ankylosing spondylitis. Rheumatol Int 2010;30(3):375-81.

17. Lange U, Teichmann J, Strunk J, Müller-Ladner U, Schmidt KL. Association of 1.25 vitamin D3 deficiency, disease activity and low bone mass in ankylosing spondylitis. Osteoporos Int 2005;16(12):1999-2004.

18. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31(3):315-24.

19. Van Der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984;27(4):361-8.

20. Cantorna MT, Hayes CE, DeLuca HF. 1,25-Dihydroxycholecalciferol inhibits the progression of arthritis in murine models of human arthritis. J Nutr 1998;128(1):68-72.

21. Gatenby P, Lucas R, Swaminathan A. Vitamin D deficiency and risk for rheumatic diseases: an update. Curr Opin Rheumatol 2013;25(2):184-91.

22. Furuya T, Hosoi T, Tanaka E, Nakajima A, Taniguchi A, Momohara S et al. Prevalence of and factors associated with vitamin D deficiency in 4,793 Japanese patients with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 2013;32(7):1081-7.

23. Arends S, Spoorenberg A, Bruyn GA, Houtman PM, Leijsma MK, Kallenberg CG et al. The relation between bone mineral density, bone turnover markers, and vitamin D status in ankylosing spondylitis patients with active disease: a cross-sectional analysis. Osteoporos Int 2011;22(5):1431-9.

24. Ozkan B, Doneray H, Karacan M, Vancelik S, Yildirim ZK, Ozkan A et al. Prevalence of vitamin D deficiency rickets in the eastern part of Turkey. Eur J Pediatr 2009;168(1):95-100.

25. Leventis P, Patel S. Clinical aspects of vitamin D in the management of rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2008;47(11):1617-21.

26. Yazmalar L, Ediz L, Alpayci M, Hiz O, Toprak M, Tekeoglu I. Seasonal disease activity and serum vitamin D levels in rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis and osteoarthritis. Afr Health Sci 2013;13(1):47-55.

PDF

Download attachments: KATD-2204.pdf

How to Cite

Abdullah Erman Yagiz, Nilgun Ustun, Hacer Paksoy, Ihsan Ustun, Ayhan Mansuroglu, Hayal Guler, Ayse Dicle Turhanoglu. Association of Vitamin D with Disease Activity in Rheumatoid Arthritis and Ankylosing Spondylitis. J Clin Anal Med. 2015;6(4):486-489

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Evaluation of the HCV RNA Results in Anti HCV Positive Patients

Ayşe İnci 1, Suat Erus 2

1 Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji, 2 Göğüs Cerrahisi Kliniği, Artvin Devlet Hastanesi, Artvin, Türkiye

DOI: 10.4328/JCAM.2223 Received: 09.12.2013 Accepted: 19.12.2013 Printed: 01.07.2015 J Clin Anal Med 2015;6(4): 483-5

Corresponding Author: Ayşe İnci, Artvin Devlet Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji, T.: +90 4662121040 E-Mail: ays.2004@yahoo.com.tr

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Aim: Hepatitis C virus (HCV) infection is a significant infectious disease which may cause chronic liver disease, cirrhosis and hepatocellular carcinoma. HCV-RNA is investigated in diagnosis of HCV infection besides anti-HCV. In this study, we aimed to evaluate the relationship between anti-HCV positivity and HCV RNA retrospectively. Material and Method: In this study HCV-RNA levels were investigated in 64 anti-HCV positive patients. Results: The mean age of the patients (44% male) was 46.65±18.32 years. HCV RNA was found to be positive 18 (28.1%) of the patients. Anti-HCV was found at low levels (S/Co<5) in 28 serum samples. HCV RNA positivity was not detected in none of the 28 serum samples. Discussion: It is concluded that the false positivity rate might be high for the low positivity of anti-HCV. We think that further studies with higher number of patients are required in the future.

Keywords: Anti HCV; HCV RNA; False Positivity

Full Text

Giriş

Hepatit C virüs (HCV) enfeksiyonu tüm dünyada önemli bir sağlık sorunudur. Dünyada her yıl yaklaşık dört milyon kişi bu virüs ile enfekte olmakta ve sonucunda HCV ile ilşkili olan karaciğer hastalıklarından dolayı hayatını kaybetmektedir[1].

HCV enfeksiyonun % 60-80’e varan oranlarda kronikleşmesi, siroza yol açması hepatoselüler karsinomanın önemli bir nedeni olması, yüksek oranda mutasyona uğraması, tam bağışıklığın oluşamaması, sağlık çalışanlarının risk grubunda olması, etkin bir hiperimmünglobülin ve aşının henüz bulunamaması sebebi ile dünyada ve Türkiye’de giderek daha büyük bir toplum sağlığı sorunu haline gelmektedir[2].

HCV tek sarmallı RNA genomu bulunan, Flaviviridea ailesinden bir virüstür. Hepatotropik olmasından dolayı doğrudan karaciğer hepatositleri üzerindeki reseptörlere yerleşir[3].

İnterferon ve ribavirin kombinasyon tedavisinin kronik hepatit C tedavisinde kullanılması siroz, karaciğer kanseri gibi ağır komlikasyonlara kür imkanı sağlamıştır[4].

HCV enfeksiyonlarının laboratuvar tanısında, anti-HCV antikorlarının enzim (EIA) veya kemilüminesans temelli immün yöntemler ile saptanması hem dünyada hem de ülkemizde yaygın olarak kulanılmaktadır. Ancak anti-HCV testlerinde sınır değerine yakın pozitif sonuçların değerlendirmede ciddi sorunlar oluşturmaktadır ve bu konunda ortak bir yaklaşım geliştirilmemiştir[5].

HCV enfeksiyonunun tanısında anti HCV tespit edilmesi ile birlikte HCV RNA varlığıda araştırılmaktadır[6].

Bu çalışmada Artvin Devlet Hastanesi mikrobiyoloji laboratuvarına gelen serum örneklerinde anti-hepatit C virus (Anti-HCV) pozitifliği saptanan örneklerin HCV RNA düzeylerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Çalışmamızda Artvin Devlet Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvarına Aralık 2012 ve Aralık 2013 tarihleri arasında gönderilen serum örnekleri geriye dönük olarak bilgisayar kayıtları incelenerek araştırılmıştır. Çalışmamızda Anti HCV pozitif saptanarak HCV RNA düzeyi belirlenmiş olan hastaların bilgisayar kayıtları retrospektif olarak taranmıştır.

Anti-HCV testi kemilüminesan enzim immunoassay tekniği (ELİSA Cobas Anti HCV II Roche, Almanya ) ile çalışıldı. Bu testin sonuçları Sample/Cut off (S/Co) üzerinden ve üretici firmanın önerisine göre ≥ 1.0 ise pozitif olarak değerlendirilmektedir HCV RNA testi Abbott Real Time Tm HCV (Abbott,ABD ) testi ile üretici önerileri doğrultusunda çalışılmıştır.

Bulgular

Çalışmamızda toplam 64 anti-HCV pozitif serum örneği incelenmiştir. Anti HCV pozitif saptanan olguların yaş ortalaması 46.65±18.32 ve % 44’ünün (28)erkek , % 56’sının (36)kadın olduğu belirlenmiştir. Anti HCV pozitif saptanan olguların % 28’inde (18/64) HCV RNA pozitifliği tespit edilirken, anti-HCV S/Co değeri 1-5 arası saptanan 28 (%44) hastanın serumunda HCV RNA düzeyleri incelenmiş ve bu hastaların hiçbirinde HCV RNA pozitifliği saptanmamıştır.

Tartışma

HCV enfeksiyonu dünya çapında bir sağlık problemidir ve kan transfüzyonu, damar içi uyuşturucu kullanımı, perinatal, peruktan bulaş HCV bulaş yolları arasında bulunmaktadır[1]. HCV prevalansı ve bulaşma yolları bölgesel farklılık göstermektedir. Ülkemiz %1-1.9 arasında olan dilim içinde yer almaktadır[7].

Ülkemizde konuyla ilgili yapılmış bazı çalışmalar Tablo 1.de görülmektedir.

HCV enfeksiyonlarının laboratuar tanısında Anti HCV antikorlarının enzim ya da kemilüminesans gibi immün yöntemler ile saptanması hem dünyada hem de ülkemizde yaygın olarak kullanılmaktadır. Bununla birlikte rutin tanıda sorun olan anti HCV testlerinde sınır değerine yakın olan değerlerde ortak bir yaklaşım belirlenememiştir. HCV enfkeksiyonu tanısı serolojik olarak anti HCV ve moleküler olarak HCV RNA tespiti ile gerçekleştirilebilmektedir [5,19,20].

HCV prevalansının düşük olduğu bölgelerde anti HCV taramalarında yüksek yalancı pozitiflik daha sık görülmektedir. HCV enfeksiyonlarının karışık tanı yöntemleri hastanın takibi ve yönetimini etkilemektedir, elimizdeki testlerin doğru ve dikkatli kullanımı kesin tanı ve hasta takibi için gereklidir[21].

Çalışmamızda Anti HCV pozitif saptanan olguların % 28’inde(18/64) HCV RNA pozitifliği tespit edilmiştir. Konuyla ilgili yapılmış bazı çalışmalar tablo 2 de görülmektedir.

Çalışmamızda Toplam 28 hastanın (S/Co) değeri 5 in altında çıkmış ve bu hastaların hiç birinde HCV RNA pozitifliği saptanmamıştır.

Köse ve arkadaşlarının İzmir’den yapmış oldukları çalışmada anti HCV S/Co değeri 1-2 arası saptanan 20 hastanın serumunun hiçbirinde HCV RNA pozitifliği saptanmamıştır(1).

Zer ve arkadaşlarının çalışmasında anti HCV S/Co değeri 1-5 olan 215 serum örneği çalışılmış ve üç hastada HCV RNA pozitifliği görülmüştür [5].

Kaya ve arkadaşlarının çalışmasında ise düşük titreli hastaların hiçbirinde HCV RNA pozitifliği saptanmadığı görülürken Afşar ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada HCV düşük düzeyde (S/Co<5) saptanan 65 serum örneğinin hiç birinde HCV RNA pozitif olarak saptanmamıştır [19,21].

Anti HCV EIA sonuçları belirli eşik değere karşılık gelen absorbans ölçümü ile değerlendirilir ve eşik değerin hemen üstündeki değerlerde yanlış pozitiflik oranlarının oldukça fazla olduğu bildirilmektedir [28].

Sonuç olarak bizim çalışmamızda da örnek sayımız çok olmasa da S/Co değeri 5 ve altında olan 28 hastanın hiçbirinde HCV RNA pozitifliği saptanmamıştır. Anti HCV düşük pozitif olan bu hastalarda yalancı pozitiflik oranının yüksek olabileceğinin gözönünde bulundurulması gerektiğini ve konuyla ilgili daha fazla örnek içeren geniş çalışmalara ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz.

Çıkar Çakışması ve Finansman Beyanı

Bu çalışmada çıkar çakışması ve finansman destek alındığı beyan edilmemiştir.

 Kaynaklar

1.Köse Ş, Ece G, Şamlıoğlu P, Topaloğlu S. Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde düşük düzeyde anti-hepatit C pozitifliği saptanan örneklerin HCV RNA düzeylerinin değerlendirilmesi. Turk Hij Den Biyol Derg 2011;68(4):191-6.

2. Doldur Ç, Çöl C, Dağlı Z. Hepatit C Virüsüne Yenilmeyelim. Sted Derg 2000;9(1):11-9.

3. Örmeci N. Hepatit C Virüsü. Tabak F, Tosun S, (eds). Viral Hepatit 2013 İstanbul: Viral Hepatitle Savaşım Derneği 2013.p.319-34.

4. Akarca US. Kronik hepatit C’de yeni seçenekler kime ne zaman? Tabak F, Tosun S, (eds). Viral Hepatit 2013. İstanbul: Viral Hepatitle Savaşım Derneği, 2013.p.349-62.

5. Zer Y, Karaoğlan İ, Çiçek H, Karagöz ID, Sağlam M. Düşük titrede anti -hcv pozitifliği tespit edilen hastaların irdelenmesi. Mikrobiyol Bul 2009;43:133-9.

6. Gökahmetoğlu S, Aygen B, Gürsoy Ş, Artan C, Özbal Y, Patıroğlu T. Anti HCV pozitif Hastalarda HCV RNA Varlığının Değerlendirilmesi. Viral Hepatit Derg 2002;8(1):444-6.

7. Barut HŞ, Günal Ö. Dünyada ve ülkemizde hepatit C epidemiyolojisi. Klimik Dergisi 2009;22(2):38-43.

8. İnci A, Okay M, Güven D. Artvin Devlet Hastanesi’ne başvuran hastalarda HBsAg, Anti-HBs, Anti-HCV ve Anti-HIV seroprevalansı. Viral Hepatit Dergisi 2013;19(1):41-4.

9. Demirpençe Ö, Işık Tezcan S, Değirmen E, Mert D, Gümüş A, Çelen MK. Batman Devlet Hastanesine başvuran kişilerde hepatit ve HIV serolojisinin sonuçları. Viral Hepatit Dergisi 2012;18(1):6-10.

10. Asan A, Akbulut A, Saçar S, Turgut H. Tunceli Devlet Hastanesine başvuran kişilerde HBsAg ve Anti-HCV seroprevalansının değerlendirilmesi.vViral Hepatit Dergisi 2011;17(2):52-6.

11. Kandemir Ö, Göksu M, Kurt Ö. Mersin İli kentsel bölge ve kent merkezine bağlı belde-köy sağlık ocağı bölgesinde hepatit B ve C sıklığı. Viral Hepatit Dergisi 2011;17(2):74-83.

12. Tunç N, Eraydın H, Çetinkaya E, Oduncu MK, Toy Ş. Siirt Devlet Hastanesi’ne başvuran hastalarda HBsAg, Anti-HBs, Anti- HCV ve Anti-HIV seroprevalansı. Viral Hepatit Dergisi 2011;17(1):7-11.

13. Yeşilyurt M, Öztürk B, Gül S, Kayhan CB, Çelik M, Uyanık M. Yozgat’ın Sorgun ve Yerköy ilçelerinde HBsAg,Anti-HBs ve Anti-HCV prevalansı. Viral Hepatit Dergisi 2010;15(1):31-4.

14. Öner M, Güney A, Halıcı M, Argün M, Kafadar İ. Ortopedik cerrahi uygulanan olgularda hepatit B ve hepatit C prevalansı. 10 yıllık retrospektif çalışma. Genel Tıp Derg 2007;17(3) :167-71.

15.Altındiş M, Kalaycı R, Koçoğlu F, Aktepe OC. Afyonkarahisar ili kan donörlerinde beş yıl süre ile enfeksiyon etkenlerinin araştırılması. Kocatepe Tıp Dergisiv2007;8(2):1-4.

16. Tekereklioğlu MS, Aktaş E, Özerol İH, Durmaz R. Onsekiz-Kırkbeş yaş grubu kadınlarda HBsAg, Anti-HCV ve Anti-HIV seropozitifliği. Viral Hepatit Dergisi 2004;9(1):46-9.

17. Kaçmaz B. Ankara ilinde hepatit B ve hepatit C enfeksiyonu Seroprevalansı. Viral Hepatit Dergisi 2003;8(2):97-101.

18. Nazlıgül Y, Dalmaz M, Vural H, Ulusoy H, Coşkun A. Harran üniversitesi hastanaesi dahiliye polikliniğine başvuranlarda anti HCV pozitifliği sıklığı. Genel Tıp Derg 1998,8(1):5-7.

19. Kaya S, Cicioğlu Arıdoğan B, Sesli Çetin E, Adiloğlu AK, Demirci M. Comparison of polimerase chain reaction and serological methods in the diagnosis of hepatitis C virus infection. SDÜ Tıp Fakültesi Dergisi 2007;14(1):10-4.

20. Külah C, Beğendik Cömert F, Aktaş E, Özlü N, Mengeloğlu Z. Serum ALT düzeyleri, HCV RNA ve Anti HCV arasındaki ilişki. Viral Hepatit Dergisi 2007;12(3):116-20.

21. Afşar İ, Şener AG, Gönül B, Kurultay N, Türker M. Tam otomatik kemiluminesans immunasay ile düşük düzeyde anti –hepatit C virüs (ANTİ-HCV) pozitif saptanan örneklerin HCV RNA düzey değerlendirilmesi. Turkish Journal of Infection 2007;21(2):85-8.

22. Çelik C, Gözel MG, Dayı F, Kaygusuz R, Bakıcı MZ. Anti HCV seropozitif kişilerde moleküler HCV RNA test sonuçlarının değerlendirilmesi.Türk Aile Hek Derg 2013;17(2):56-9.

23. Kaşifoğlu N, Us T, Akgün Y. Hepatit C virüs (HCV) RNA ve anti HCV sonuçlarının karşılaştırılması ve transaminaz düzeyleriyle ilişkilerinin değerlendirilmesi. Mikrobiyoloji Bül 2007;41:557-63.

24.Özekinci T, Atmaca S, Akpolat N,Temiz H,Arıkan E. HCV İnfeksiyonu Tanısında EIA ve PCR Sonuçlarının Karşılaştırılması. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2005(35):123-5.

25. Şener AG, Güngör S, Buyraç Z, Türk M, Ünsal B, Türker M. Hepatit C virüsü enfeksiyonunun tanısında HCV-RNA saptanmasının önemi. Viral Hepatit Dergisi 2005;10(2):82-4.

26. Bayrakar B, Eren Şensoy A, ,Bulut E, Gündüz A, Seber E. Hepatit C enfeksiyonu şüpheli olgularda enzim ımmunoassay (EIA) ve COBAS AMPLICOR HCV-RNA test sonuçlarının karşılaştırılması. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2003;33:266-8.

27.Memikoğlu K.O, Arabacı H, Azap A, Yeşilkaya A, Birengel S, Balık İ. Türkiyede hepatit C tanısı: seroloji nasıl yardımcı olur? Viral Hepatit Dergisi 2007;12(2):68-72.

28. Dufour DR, Talastas M, Fernandez MD, Harris B, Strader DB, Seeff LB. Low-positive anti-hepatitis C virus enzyme immunoassay results: an important predictor of low likelihood of hepatitis C infection. Clin Chem 2003;49(3):479-86.

PDF

Download attachments: KATD-2223.pdf

How to Cite

Ayse Inci, Suat Erus. Evaluation of the HCV RNA Results in Anti HCV Positive Patients. J Clin Anal Med. 2015;6(4):483-485

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Evaluation of Oxidative Stress Status and Antioxidant Capacity in Patients with Localized Prostate Cancer and Benign Prostatic Hyperplasia

Mustafa Aldemir 1, Yücel Altay 1, Emrah Okulu 1, Kemal Ener 1, Asım Özayar 1, Cem Nedim Yücetürk 2, Özcan Erel 3

1 Atatürk Teaching and Research Hospital, Department of Urology, 2 Ankara Teaching and Research Hospital, Department of Urology, 3 Atatürk Teaching and Research Hospital, Department of Biochemistry, Ankara, Turkey

DOI: 10.4328/JCAM.2209 Received: 05.12.2013 Accepted: 20.12.2013 Printed: 01.07.2015 J Clin Anal Med 2015;6(4): 479-82

Corresponding Author: Mustafa Aldemir, Ankara Ataturk Training and Research Hospital Bilkent, 06800, Ankara, Turkey. T.: +905336309102 F.: +90 3122912705 E-Mail: drmaldemir@yahoo.com.tr

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Aim: The aim of this study was to evaluate the oxidative stress status and antioxidant capacity in patients with localized prostate cancer (PCa) and benign prostatic hyperplasia (BPH). Material and Method: The prospective study consisting 24 men with PCa and 36 men with BPH. PCa or BPH were di-agnosed histologically. Blood samples were obtained following an overnight fasting state. We evaluated and compared the total oxidant status (TOS), total antioxidant capacity (TAC), paraoxonase1 (PON1), arylesterase and to-tal thiol levels of patients with PCa and BPH. Results: The mean age of BPH group was 67 ± 12 years and PCa group was 63 ± 8 years (p>0.05). No statis-tically significant differences were detected between the groups in terms of oxidative stress parameters and antioxidant capacity measured in the serum of patients including PON1, TOS, TAC, arylesterase and thiols levels (p>0.05 for all parameters). Discussion: Our results demonstrated that evaluation of these parameters in the serum of BPH and localized PCa patients may not be used as a marker to discriminate between these diseases.

Keywords: Localized Prostate Cancer; Oxidative Stress; Antioxidant Capacity

Full Text

Introduction

Prostate adenocarcinoma (PCa) is the most seen cancer in men and is one of the leading causes of death due to cancer. Although its etiology doesn’t known exactly it has been suggested that hormonal and genetic factors, race, socioeconomic status, diet rich in fat and infections have role in pathogenesis [1]. Furthermore, androgens may play a role in smooth muscle proliferation associated with the development of PCa. So men at an increased risk of PCa may also display heightened risk of cardiac disease [2]. The mechanism of prostate carcinogenesis is not completely understood, but evidence recommends that oxidative stress plays a role [3]. Relationship between prostate cancer risk and oxidative stress has been well-recognized. There is considerable evidence indicating oxidative stress contributes to the etiology and pathogenesis of the prostate cancer [4;5].

Paraoxonase1 (PON1) and arylesterase, a high-density lipoprotein (HDL)-bound enzyme system, are well-known antioxidant molecules. This enzyme system protects low-density lipoprotein (LDL) and HDL from oxidation by hydrolyzing activated phospholipids and lipid peroxide products thus prevent atherosclerosis [6;7]. Thiols are endogenous molecules that contain the sulfhydryl group (-SH) attached to a carbon atom. They support aerobic cells to maintain a reducing state, despite an oxidizing environment [8]. These molecules are extremely efficient antioxidants and they protect cells from results of damage occurred by free radicals, due to their ability to react with the latter [9]. Both intracellular and extracellular redox states of thiols play a critical role in the determination of protein structure and function, regulation of enzymatic activity of transcription factors and antioxidant protection [10].

We evaluated and compared the serum total oxidant status (TOS), total antioxidant capacity (TAC) and PON1 levels of patients with localized PCa and benign prostatic hyperplasia (BPH). Additionally, arylesterase and thiols levels were compared between these two groups.

Material and Method

The prospective study consist 24 men with localized PCa and 36 men with BPH symptoms but without any clinical or histological evidence of PCa. A complete medical history and physical examination were provided by all study participants. Prostate cancer or BPH were diagnosed histologically with specimens obtained by biopsy. Abdominal and pelvic computed tomography and bone scan was performed in all patients with PCa. Patients with medical conditions that alter oxidative status, such as another malignant disease, active inflammatory disease, vascular disease, ischemic disease, diabetes mellitus, thyroid disease and severe dysfunction of the heart, liver or kidney, were excluded from study. In addition, the metastatic PCa patients were also excluded from this study. The study was approved by the Ethical Committee of Yıldırım Beyazıt University.

Blood samples

Blood samples were obtained following an overnight fasting state. Samples were withdrawn from a cubital vein into blood tubes and immediately stored in ice at 4 °C. The serums was then separated from the cells by centrifugation at 1000 g for 10 min and were directly frozen and stored at -80 °C until analysis.

Measurement of total oxidant status (TOS)

Serum TOS levels were determined using a novel automated measurement method, developed by Erel [11]. In this method, oxidants present in the sample oxidise the ferrous ion–o-dianisidine complex to ferric ion. The oxidation reaction is enhanced by glycerol molecules, which are abundantly present in the reaction medium. The ferric ion makes a coloured complex with xylenol orange in an acidic medium. The colour intensity, which can be measured spectrophotometrically, is related to the total amount of oxidant molecules present in the sample. The assay is calibrated with hydrogen peroxide, and the results are expressed in terms of micromolar hydrogen peroxide equivalent per litre (µmol H2O2 equiv. l-1).

Measurement of total antioxidant capacity (TAC)

Serum TAC levels were determined using a novel automated measurement method, developed by Erel [12]. In this method, hydroxyl radical, which is the most potent radical, is produced via Fenton reaction. In the classical Fenton reaction, the hydroxyl radical is produced by mixing of ferrous ion solution and hydrogen peroxide solution. In the most recently developed assay by Erel, same reaction is used [12]. In the assay, ferrous ion solution, which is present in the Reagent 1, is mixed with hydrogen peroxide, which is present in the Reagent 2. The sequential-produced radicals such as brown-coloured dianisidinyl radical cation, produced by the hydroxyl radical, are also potent radicals. In this assay, antioxidative effect of the sample against the potent free radical reactions, which is initiated by the produced hydroxyl radical, is measured. The assay has got excellent precision values,

which are lower than 3%. The results are expressed in mmol Trolox equiv. l-1.

Measurement of paraoxonase-1 (PON1) activities

PON1 activity was determined using paraoxon as a substrate and measured by increases in the absorbance at 412 nm due to the formation of 4-nitrophenol as already described [13]. The activity was measured at 25 ºC by adding 50 μl of serum to 1ml Tris-HCl buffer (100 mM at PH 8.0) containing 2 mM CaCl2 and 5.5 mM of paraoxon. The rate of generation of 4-nitrophenol was determined at 412 nm. Enzymatic activity was calculated by using molar extinction coefficient 17100 M-1 cm-1.

Measurement of arylesterase activities

Arylesterase activity was measured using phenylacetate as a substrate. Serum was diluted 400 times in 100 mM Tris-HCl buffer, pH = 8.0. The reaction mixture contained 2.0 mM phenylacetate (Sigma Chemical Co) and 2.0 mM CaCl2 in 100 mM Tris-HCl buffer, pH = 8.0. Initial rates of hydrolysis were determined by following the increase of phenol concentration at 270 nm at 37 °C on a CE 7250 spectrophotometer (Cecil Instruments Limited, UK) [14]. Enzyme activities were expressed in international units (U) or kilo units (kU) per 1 litre of sera.

Measurement of total thiol activities

Serum total thiol concentration or sulfhydryl groups (SH) were measured by the methods originally described by Elman and modified by Hu [15;16]. Here, thiols interact with 5, 5’-dithiobis-(2-nitrobenzoic acid) (DTNB), forming a highly colored anion with maximum peak at 412 ήm (e412 = 13,600 M-1 cm-1). Here, this method was adapted to an automated biochemistry analyzer (Advia 1800; Siemens, Germany) [17].

Lipid profile analysis

The levels of triglyceride, total cholesterol (TC), HDL and LDL were determined using a colorimetric method (Advia 1800; Siemens) with an automatic analyzer (Siemens, Germany).

Statistical Analysis

SPSS version 11.5 software (Chicago, Illinois, USA) was used for data analysis. Parameters were expressed as mean ± standard deviation. Shapiro-Wilk test was used for a normal distribution before analysis. . Independent samples t test and Mann Whitney U test were used to compare in Group 1 and Group 2 according to normal distribution or not. P-values less than 0.05 were considered significant.

Results

A total of 60 men were enrolled in this study. Biopsy specimens were obtained from all patients. In 24 of these men the biopsies were positive for prostatic adenocarcinoma, and 36 men had benign hyperplasia. The mean age of BPH group was 67±12 years and PCa group was 63±8 years (p=0.955). The mean total prostate specific antigen (PSA) was 5.98 ± 2.01 and 34.25 ± 43.68 ng dl-1 in BPH and PCa patients, respectively. The mean prostate volume of BPH cases was 76.25 ± 35.62 while PCa cases was 51.71 ± 30.86 ml. The mean total PSA level and prostate volume were statistically significant between these two groups (p<0.001 and p=0.002, respectively). According to prostate biopsy results; Gleason grade 3+2 in 1 patient, 3+3 in 12 patients, 3+4 in 10 patients and 4+4 in 1 patient was recorded. No statistically significant difference was found in lipid profile, oxidative stress status and antioxidant capacity parameters between PCa and BPH groups (Table 1, Figure 1 and 2).

Discussion

Prostate cancer is a progressive disease in which tumor cells under oxidative stress may manifest continuous genetic changes and repairs that correlate with increasing frequencies of chromosomal abnormalities and mutations [18]. Many factors, especially aging, cigarette smoking, dietary and environmental toxicants are associated with increased reactive oxygen species (ROS) generation. In many susceptible individuals and in association with decreased cellular antioxidants, these ROS generated by redox cycling express oncogenes, damage cellular membrane by lipid peroxidation, interact with proteins, and cause progression of mutant clones [19].

Although other studies used parameters such as malondialdehyde (MDA) and catalase for evaluating oxidative stress and antioxidant capacity, to the best of our knowledge, no published study evaluated all of the oxidative stress and antioxidant parameters including PON1, TOS, TAC, arylesterase and thiols levels in patients with BPH and localized prostate cancer. As an example, Arsova-Sarafinovska et al. have reported significant increase in serum malondialdehyde (MDA) level compared to BPH patients; when enzymatic antioxidants decreased [3]. Their findings were also in agreement with the earlier reports of Yılmaz et al., on the elevated lipid peroxidation with concomitant antioxidant depletion in the prostate cancer [20].

Yossepowitch et al. also have observed a significant increase in MDA level and decrease in uric acid level in advanced PCa patiants, while no change in localized PCa patients [21]. These findings confirm previous observations and indicate that advanced prostate cancer but not localized PCa is associated with a state of high oxidative stress [22-24]. Similarly; another study have shown that no significant change was found in lipid peroxidation or antioxidant systems in the plasma of patients with BPH and prostate cancer [25]. Also, it has been reported that there was no difference in the antioxidant enzyme activities of prostatic epithelial cell cultures from benign and malignant tissues [26]. On the other hand; in a different study, malignant epithelial cells in prostatic adenocarcinoma have been founded to express lower levels of antioxidant enzymes than does benign prostatic epithelium [27].

Battisti et al. showed changes in oxidative stress biomarkers and antioxidant defenses parameters with having bone metastases or not, receiving treatment or not and gleason scores in patients with PCa [28]. Furthermore; in another study, it was founded a significant increase in oxidative stress group of patient those who were treated with androgen deprivation therapy and stated that antioxidant usage was preventing to progress to castration resistant prostate cancer stage [29]. These studies indicate that the oxidative stress level is parallel to disease stage.

In the present study, no statistically significant difference was founded in lipid profile, oxidative stress status and antioxidant capacity parameters between localized PCa and BPH groups (Table 1). This condition may be due to our study which contains only localized PCa patients but not advanced PCa.

Conclusions

In this study, levels of oxidative stress status and antioxidant capacity in the serum of BPH and localized PCa patients were compared. According to our results, no significant change was founded in oxidative stress or antioxidant capacity parameters in the serum of BPH or localized PCa patients. The results of the present study indicate that evaluation of the oxidative stress status and antioxidant capacity parameters in the serum of BPH and localized PCa patients may not be used as a marker to discriminate between these diseases. Further research is warranted to evaluate the relation to oxidative stress and prostate cancer with patients with all stage of disease and higher number of cases.

Conflict of interest

The authors declare that they have no conflict of interest.

References

1. De Marzo AM, Coffey DS, Nelson WG. New concepts in tissue specify for prostate cancer and benign prostatic hyperplasia. Urology 1999;53(3 Suppl 3a):29–40.

2. Weisman K, Larijani G, Goldstein M, Goldberg ME. Relationship between benign prostatic hyperplasia and history of coronary artery disease in elderly men. Pharmacotherapy 2000;20(4):383-6.

3. Arsova-Sarafinovska Z, Eken A, Matevska N, Erdem O, Sayal A, Savaser A et al. Increased oxidative/nitrosative stress and decreased antioxidant enzyme activities in prostate cancer. Clin Biochem 2009;42(12):1228-35.

4. Chomyn A, Attardi G. MtDNA mutations in aging and apoptosis. Biochem Biophys Res Commun 2003;304(3):519–29.

5. Dakubo GD, Parr RL, Costello LC, Franklin RB, Thayer RE. Altered metabolism and mitochondrial genome in prostate cancer. J Clin Pathol 2006;59(1):10–6.

6. Aviram M, Rosenblat M, Bisgaier CL, Newton RS, Primo-Parmo SL, La Du BN. Paraoxonase inhibits high-density lipoprotein oxidation and preserves its functions. A possible peroxidative role for paraoxonase. J Clin Invest 1998;101(8):1581–90.

7. Watson AD, Berliner JA, Hama SY, La Du BN, Faull KF, Fogelman AM et al. Protective effect of high density lipoprotein associated paraoxonase. Inhibition of the biological activity of minimally oxidized low density lipoprotein. J Clin Invest 1995;96(6):2882–91.

8. Chung KY, Lee SJ, Chung SM, Lee MY, Bae ON, Chung JH. Generation of free radical by interaction of iron with thiols in human plasma and its possible significance. Thromb Res 2005;116(2):157-64.

9. Sen CK. Redox signaling and the emerging therapeutic potential of thiol antioxidants. Biochem Pharmacol 1998;55(11):1747-58.

10. Wlodek L. Beneficial and harmful effects of thiols. Pol J Pharmacol 2002;54(3):215-23.

11. Erel O. A new automated colorimetric method for measuring total oxidant status. Clin Biochem 2005;38(12):1103-11.

12. Erel O. A novel automated direct measurement method for total antioxidant capacity using a new generation, more stable ABTS radical cation. Clin Biochem 2004;37(4):277-85.

13. Eckerson HW, Wyte CM, La Du BN. The human serum paraoxonase/arylesterase polymorphism. Am J Hum Genet 1983;35(6):1126-38.

14. Haagen L, Brock A. A new automated method for phenotyping arylesterase (EC 3.1.1.2) based upon inhibition of enzymatic hydrolysis of 4-nitrophenyl acetate by phenyl acetate. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1992;30(7):391-5.

15. Ellman GL. Tissue sulfhydryl groups. Arch Biochem Biophys 1959;82(1):70-7.

16. Hu ML. Measurement of protein thiol groups and glutathione in plasma. Methods Enzymol 1994;233:380-5.

17. da Costa CM, dos Santos RCC, Lima ES. A simple automated procedure for thiol measurement in human serum samples. J Bras Patol Med Lab 2006;42(5):345-50.

18. Dizdaroglu M, Jaruga P. Mechanisms of free radical-induced damage to DNA. Free Radic Res 2012;46(4):382-419.

19. Kovacic P, Somanathan R. Recent developments in the mechanism of anticancer agents based on electron transfer, reactive oxygen species and oxidative stress. Anticancer Agents Med Chem 2011;11(7):658-68.

20. Yilmaz MI, Saglam K, Sonmez A, Gok DE, Basal S, Kilic S et al. Antioxidant system activation in prostate cancer. Biol Trace Elem Res 2004;98(1):13-9.

21. Yossepowitch O, Pinchuk I, Gur U, Neumann A, Lichtenberg D, Baniel J. Advanced but not localized prostate cancer is associated with increased oxidative stress. J Urol 2007;178(4 Pt 1):1238-43.

22. Eichholzer M, Stahelin HB, Gey KF, Ludin E, Bernasconi F. Prediction of male cancer mortality by plasma levels of interacting vitamins: 17-year follow-up of the prospective Basel study. Int J Cancer 1996;66(2):145-50.

23. Gann PH, Ma J, Giovannucci E, Willett W, Sacks FM, Hennekens CH et al. Lower prostate cancer risk in men with elevated plasma lycopene levels: results of a prospective analysis. Cancer Res 1999;59(6):1225-30.

24. Chan JM, Stampfer MJ, Ma J, Rimm EB, Willett WC, Giovannucci EL. Supplemental vitamin E intake and prostate cancer risk in a large cohort of men in the United States. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1999;8(10):893-9.

25. Doğru-Abbasoğlu S, Aykaç-Toker G, Koçak T, Unlüer E, Uysal M. Antioxidant enzyme activities and lipid peroxides in the plasma of patients with benign prostatic hyperplasia or prostate cancer are not predictive. J Cancer Res Clin Oncol 1999;125(7):402-4.

26. Jung K, Seidel B, Rudolph B, Lein M, Cronauer MV, Henke W et al. Antioxidant enzymes in malignant prostate cell lines and in primary cultured prostatic cells. Free Rad Biol Med 1997;23(1):127-33.

27. Baker AM, Oberley LW, Cohen MB. Expression of antioxidant enzymes in human prostatic adenocarcinoma. Prostate 1997;32(4):229-33.

28. Battisti V, Maders LD, Bagatini MD, Reetz LG, Chiesa J, Battisti IE et al. Oxidative stress and antioxidant status in prostate cancer patients: relation to Gleason score, treatment and bone metastasis. Biomed Pharmacother 2011;65(7):516–24.

29. Shiota M, Song Y, Takeuchi A, Yokomizo A, Kashiwagi E, Kuroiwa K et al. Antioxidant therapy alleviates oxidative stress by androgen deprivation and prevents conversion from androgen dependent to castration resistant prostate cancer. J Urol 2012;187(2):707-14.

PDF

Download attachments: KATD-2209.pdf

How to Cite

Mustafa Aldemir, Yucel Altay, Emrah Okulu, Kemal Ener, Asim Ozayar, Cem Nedim Yuceturk, Ozcan Erel. Evaluation of Oxidative Stress Status and Antioxidant Capacity in Patients with Localized Prostate Cancer and Benign Prostatic Hyperplasia. J Clin Anal Med. 2015;6(4):479-482

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Juvenile Myasthenia Gravis: A Report of Three Cases and Literature Review

Ünsal Yılmaz 1, Uluç Yiş 2

1 İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Nörolojisi Bölümü, İzmir, Türkiye

DOI: 10.4328/JCAM.2196 Received: 27.11.2013 Accepted: 20.12.2013 Printed: 01.07.2015 J Clin Anal Med 2015;6(4): 473-8

Corresponding Author: Ünsal Yılmaz, İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Alsancak, İzmir, Türkiye. T.: +90 2324895656 F.: +90 2324892315 GSM: +905327163537 E-Mail: drunsalyilmaz@yahoo.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Aim: Juvenile myasthenia gravis accounts for 10% to 15% of all cases and it is even rarer in prepubertal children. Therefore, limited data are available on its presentation, diagnosis, treatment and outcome, particularly in younger children. Early diagnosis is imperative for delaying the progression of the disease, and prevention and adequately management of the myasthenic cri-sis. Presence of acetylcholine receptor antibodies which occur only in half of prepubertal children wih myastenia helps in the diagnosis. Seronegative cases need to be distinguished from congenital forms which may present with similar symptoms. Material and Method: This article presents the initial presentation, clinical course, and 2-year follow-up results of 3 patients with juvenile myasthenia gravis, and reviewes the disease in general and current treatment modalities. Results: The ages at onset were 3, 4 and 7 years. The initial symptom was fluctuating pitosis in all cases. Acetylcholine receptor antibodies were below the upper limit of normal range in the younger 2 patients, and became positive at 12th months of follow-up with a 2-fold increase. These 2 patients remained symptom-free with pyridostigmine ther-apy during the 21-month follow-up period. In the remaining patient who had high antibody titers, symptoms progressed to involve other muscle groups at 10th months of follow-up period while receiving pyridostigmine. After lack of response to prednisolone trial, symptoms improved with azathioprine and monthly intravenous immunoglobulin therapy. Discussion: Juvenile myasthe-nia gravis in younger children with low acetylcholine receptor antibody titers follows a benign course. Acetylcholine receptor antibodies which were nega-tive at onset, may become positive at 1-year of follow-up. Older children with high antibody titers at onset follow more aggressive disease course needing immunosuppressive therapy.

Keywords: Juvenile Myasthenia Gravis; Acetylcholine Receptor Antibodies; Seronegative

Full Text

Giriş

Miyasteni gravis (MG) çocukluk döneminde nadir görülen nöromüsküler ileti bozukluğuyla karakterize heterojen bir grup hastalıktır [1]. Üç farklı tipi vardır. Otoimmün MG olarak da adlandırılan jüvenil MG (JMG), genetik olarak yatkın çocuklarda, bilinmeyen çevresel faktörlerin tetiklemesiyle ortaya çıkan, iskelet kaslarında bulunan asetilkolin reseptörlerine karşı gelişen antikorların yol açtığı, immün sistem ve komplemanın rol oynadığı otoimmün bir hastalıktır [2,3]. Geçici neonatal MG, otoimmün MG’li annelerin bebeklerinde görülen, gebelik sırasında annedeki otoantikorların plasenta yoluyla fetusa geçmesi ve fetustaki asetilkolin reseptörlerinin fonksiyonlarını geçici olarak inhibe etmesiyle ortaya çıkan ve yaşamın ilk birkaç haftasında klinik bulgu veren bir hastalıktır [4]. Konjenital MG, immün aracılı olmayan, değişik mutasyonlar sonucu nöromüsküler geçişin farklı sinaptik proteinlerinde ortaya çıkan yapısal bozukluğun neden olduğu heterojen bir grup hastalıktır[5].

Başlangıç yaş dağılımı, insidans ve prevalansı coğrafi bölgelere göre değişmektedir. Batı ülkelerinde, yıllık insidansı milyonda 30 olarak bulunmuştur; 20 yaş altında ise milyonda 1-5 olarak hesaplanmıştır [6]. Buna karşın Çin, Japonya gibi uzakdoğu ülkelerinde, prevalansı 100000’de 11.8 bulunmuştur ve tüm olguların %44.8’i 14 yaş ya da altında başlamaktadır [7,8].

Nöromusküler kavşak ileti bozukluğu sonucu, özellikle ekstraoküler, bulbar ve ekstremite kaslarında belirgin, gün içinde dalgalanma gösteren, yorulma ile artan kas güçsüzlüğü hastalığın en önemli bulgusudur [2,3]. Hastaların %80’inde belirtiler başladıktan sonraki 2 yıl içinde hastalık maksimum düzeye ulaşır [1]. Jüvenil MG’de erken tedavi hastalığın progresyonunu önleyebileceği gibi, hayatı tehdit edebilen miyastenik krizlerin de erken tanınıp uygun bir şekilde tedavi edilmesini sağlar [1]. Ancak konjenital MG’de bu tedavilerin faydası sınırlı olduğu gibi, son plak asetilkolinesteraz eksikliği gibi bazı tiplerinde klinik kötüleşmeye yol açabilir [1]. Bu nedenle ayırıcı tanı önemlidir. Asetilkolin reseptörü (AchR) ve kasa özgü kinaza (MuSK) karşı antikorların varlığı, edrophoniuma geçici yanıt, elektromiyografide (EMG) tekrarlayıcı sinir uyarımına dekremental yanıt, tek lif EMG’de aşırı jitter ve immünmodülatuar tedaviye yanıt tanıda en sık kullanılan yöntemlerdir [2]. Ancak küçük yaşlarda EMG yapılmasındaki güçlükler ve AchR antikorunun daha seyrek saptanması nedeniyle tanıda zorluklar yaşanmaktadır.

Çocukluk çağında nadir görülmesi ve tanıda akla gelmemesi nedeniyle, hastaların çoğunda başlangıç ve klinik seyir oldukça tipik olsa bile, belirtilerin başlamasından ancak 5-7 yıl sonra tanı alan olgular bildirilmiştir [9]. Bu çalışmada, başlangıç yaşı ve laboratuvar bulguları itibarıyla nadir görülen 3 JMG olgu sunumu ile birlikte, JMG için ayrıntılı bir literatür tartışması yapıldı. Hastaların yasal velilerinden aydınlatılmış onam ve hastane yönetiminden gerekli izin belgesi alındı.

Olgu 1

4 yaş 7 aylık erkek olgu, 2 aydır sol göz kapağında düşme ve gözlerde kayma yakınması ile başvurdu. Ağrı, huzursuzluk, ateş, kusma, dengesiz yürüme ya da başka bir nörolojik yakınması yoktu. Göz kapağında düşme gün içinde dalgalanma gösteriyor, özellikle fazla televizyon seyrettiğinde artıyordu.

Öyküsünden, sezeryan-seksiyo ile, 33 gestasyon haftasında, 1440 gr, ikiz eşi olarak doğduğu, doğum sonrası solunum güçlüğü ve prematürite nedeniyle 36 gün yenidoğan servisinde yattığı ancak ventilatör ihtiyacı olmadığı öğrenildi. 7 aylıkken desteksiz oturduğu, 13 aylıkken yürümeye başladığı, konuşmasının normal zamanda olduğu öğrenildi. Anne babanın herhangi bir nörolojik ya da kronik hastalığı yoktu ve akraba değillerdi. Ailede nörolojik hastalık öyküsü yoktu.

Fizik bakıda, sağlıklı görünümde, bilinci açık ve kooperasyonu tamdı. Kalp ve solunum sistem bakısı normaldi. Karın palpasyonda rahattı ve organomegali saptanmadı. Tiroid bakısı normaldi. Nörolojik bakıda, nörolojik ya da genetik bir hastalığı düşündürecek dismorfik bulgusu yoktu. Mental durumu yaşına uygundu. Göz hareketleri her yöne tamdı. Pupiller normal genişlikteydi ve ışık refleksi normaldi. Sağ gözde hafif pitozis vardı. Zorlu yukarı bakış sırasında, 1. dakikadan itibaren giderek artan şekilde her iki gözde pitozis gelişti. Diğer yüz ve ekstremite kaslarında güçsüzlük saptanmadı. Diğer sistemik ve nörolojik muayene bulguları normaldi.

Tam kan sayımı, sedimentasyon, kreatin kinaz, kan biyokimyası normal bulundu. Klinik bulgularla miyasteni gravis düşünülen olguda, sağ nasalis kasında tekrarlayan sinir uyarımında patolojik dekrement yanıt elde edildi. Asetilkolin reseptör antikoru 0.4 nmol/L olarak bulundu (laboratuvar referans değeri < 0.25 negatif, 0.25-0.40 sınırda pozitif, >0.4 pozitifti). Anti-MuSK antikoru negatif bulundu. Beyin ve orbital magnetik rezonans görüntülemesi (MRG) normaldi. Serbest tiroksin (FT4), troid stimülan hormon (TSH) normal, anti-T ve anti-M antikorları negatif bulundu. Toraks MRG normaldi.

Bu sonuçlarla JMG düşünüldü, ancak konjenital MG dışlanamadığından olası nörolojik kötüleşme ihtimaline karşı hasta yatırılarak günde 4 kez 0.5 mg/kg pridostigmin başlandı. Üç gün içinde şikayetlerinde belirgin düzelme görüldü ve yatışının 7. gününde şikayetsiz olarak taburcu edildi. İzlemin 1. ve 3. aylarında akşam saatlerinde pitozis artışı nedeniyle doz kademeli olarak 1 mg/kg’a yükseltildi. İlk testten 12 ay sonra bakılan AchR antikoru 0.7 nmol/L olarak pozitif saptandı. Tedavinin 12. ayında pridostigmin dozu azaltılarak, günde 2 kez 0.5 mg/kg/doz yapıldı. Halen, tedavinin 21. ayında şikayetsiz olarak izlemi devam ediyor.

Olgu 2

3 yaş 1 aylık kız olgu, 3 gündür sol kapağında düşme yakınmasıyla başvurdu. Ağrı, huzursuzluk, ateş, kusma, ataksi ya da başka bir nörolojik yakınması yoktu. Göz kapağında düşme gün içinde dalgalanma gösteriyor, özellikle akşam saatlerinde artıyordu.

Öyküsünden, müdahalesiz vajinal yoldan, 39. gebelik haftasında, 3750 gram olarak doğduğu, doğum sonrası sorun olmadığı öğrenildi. Psikomotor gelişim yaşıtlarıyla uyumluydu. Anne babanın herhangi bir nörolojik ya da kronik hastalığı yoktu ve akraba değillerdi. Ailede nörolojik hastalık öyküsü yoktu.

Fizik bakıda, sağlıklı görünümde, bilinci açık ve kooperasyonu tamdı. Kalp ve solunum sistem bakısı normaldi. Karın palpasyonda rahattı ve organomegali saptanmadı. Tiroid bakısı normaldi. Nörolojik bakıda, nörolojik ya da genetik bir hastalığı düşündürecek dismorfik bulgusu yoktu. Mental durumu yaşına uygundu. Göz hareketleri her yöne tamdı. Pupiller normal genişlikteydi ve ışık refleksi normaldi. Sol gözde hafif pitozis vardı. Zorlu yukarı bakış sırasında, 1. dakikadan itibaren giderek artan şekilde her iki gözde pitoz gelişti. Diğer yüz ve ekstremite kaslarında güçsüzlük saptanmadı. Diğer sistemik ve nörolojik muayene bulguları normaldi.

Tam kan sayımı, sedimentasyon, kreatin kinaz, kan biyokimyası normal bulundu. Klinik bulgularla JMG düşünülen olguda, tekrarlayan sinir uyarımında patolojik dekrement yanıt elde edilmedi. Asetilkolin reseptör antikoru 0.28 nmol/L olarak bulundu. Anti-MuSK antikoru negatif bulundu. Beyin ve orbital MRG’si normaldi. FT4, TSH normal, anti-T ve anti-M antikorları negatif bulundu. Toraks MRG normaldi.

Bu sonuçlarla JMG düşünüldü, ancak konjenital MG dışlanamadığından olası nörolojik kötüleşme ihtimaline karşı hasta yatırılarak günde 4 kez 0.5 mg/kg pridostigmin başlandı. Üç gün sonra şikayetlerinde belirgin düzelme görüldü ve yatışının 7. gününde şikayetsiz olarak taburcu edildi. İzlemde özellikle akşam saatlerinde pitoziste artış nedeniyle doz kademeli olarak 1 mg/kg’a yükseltildi. İlk testten 1 yıl sonra yapılan AchR antikoru 0.4 nmol/L bulundu. Tedavinin 1. yılında pridostigmin dozu azaltılarak, günde 2 kez 0.5 mg/kg/doz yapıldı. Tedavinin 22. ayında yakınmasız olarak izlemi devam ediyor.

Olgu 3

7 yaş 3 aylık erkek olgu, yaklaşık 1.5 yıldır, özellikle akşam saatlerinde, televizyon izlerken artan, sol gözde daha belirgin olmak üzere her iki göz kapağında düşme yakınmasıyla başvurdu. Ağrı, huzursuzluk, ateş, kusma, dengesiz yürüme ya da başka bir nörolojik yakınması yoktu.

Öyküsünden, sezeryan seksiyo ile, miadında, 3150 gram olarak doğduğu, doğum sonrası sorun olmadığı öğrenildi. Psikomotor gelişim yaşıtlarıyla uyumluydu. Anne babanın herhangi bir nörolojik ya da kronik hastalığı yoktu ve akraba değillerdi. Ailede nörolojik hastalık öyküsü yoktu.

Fizik bakıda, sağlıklı görünümde, bilinci açık ve kooperasyonu tamdı. Kalp ve solunum sistem bakısı normaldi. Karın palpasyonda rahattı ve organomegali saptanmadı. Tiroid bakısı normaldi. Nörolojik bakıda, nörolojik ya da genetik bir hastalığı düşündürecek dismorfik bulgusu yoktu. Mental durumu yaşına uygundu. Göz hareketleri her yöne tamdı. Pupiller normal genişlikteydi ve ışık refleksi normaldi. Her iki gözde hafif pitozis vardı. Zorlu yukarı bakış sırasında, 1. dakikadan itibaren giderek artan şekilde her iki gözde pitozis gelişti. (Şekil 1) Hafif nazone konuşması vardı. Diğer yüz ve ekstremite kaslarında güçsüzlük saptanmadı. Diğer sistemik ve nörolojik muayene bulguları normaldi.

Tam kan sayımı, sedimentasyon, kreatin kinaz, kan biyokimyası normal bulundu. Klinik bulgularla JMG düşünülen olguda, sol ulnar sinirin 3 Hz repetetif stimülasyonunda %10’dan fazla dekrement izlendi (Şekil 2). Asetilkolin reseptör antikoru 40 nmol/L olarak bulundu. Beyin ve orbital MRG normaldi. FT4, TSH normal, anti-T ve anti-M antikorları negatif bulundu. Toraks MRG normaldi.

Bu sonuçlarla JMG düşünüldü ve günde 4 kez 0.5 mg/kg pridostigmin başlandı. On gün sonra şikayetlerinde belirgin düzelme görüldü. İzlemde özellikle akşam saatlerinde pitoziste artış nedeniyle doz kademeli olarak 2 mg/kg’a yükseltildi. Tedavinin 3. ayından sonra şikayetleri tekrar başladı. Tedavinin 10. ayından itibaren bacaklarda güçsüzlük başladı. 12. ayda kas gücü üst ve alt ekstremitelerde proksimal 4/5, distal +4/5 saptandı. Merdiven çıkmakta ve arkadaşlarıyla spor faaliyetlerinde zorlanıyordu. Pridostigmin tedavisine oral prednizolon eklendi, ancak yeterli yanıt görülmedi. Azatioprin ve aylık intravenöz immünoglobulin tedavisi başlandı ve hasta belirgin fayda gördü. İzlemin 28. ayında, pridostigmin, azatioprin ve aylık intravenöz immünoglobulin tedavisi devam ediyor (Tablo).

Tartışma

Bu çalışmada, erken yaşlarda başlayan, başlangıçta laboratuvar incelemelerinin tanıda yeterince faydalı olmadığı, ancak asetilkolinesteraz inhibitör tedavisine yanıt ve 12 ay gibi kısa bir sürede negatif olan AchR antikorlarının artmasıyla tanının kesinleştiği 3 olgu sunumu ve güncel literatür ile karşılaştırmalı tartışması yapıldı.

Klinik

Jüvenil MG genellikle 1 yaşından sonra başlar ve en sık puberte sonrası adolesanlarda görülür [1,3]. Genellikle ilk belirti asimetrik oftalmoplejiden kaynaklanan diplopidir ve sıklıkla pitozis eşlik eder. Puberte sonrası, kızlarda daha sık görülür [3]. Bu dönemde, genellikle oküler kaslarda güçsüzlük ile başlar ve puberte öncesi başlayanların aksine, hastaların %80’inde 2 yıl içinde jeneralize forma dönüşür. Özellikle puberte sonrası başlayanlarda miyastenik kriz sık görülür [1–3,10]. Puberte öncesinde ise, en sık 2-4 yaşlar arasında başlar ve bu dönemde kız ve erkek oranı eşittir. Tutulum sıklıkla oküler kaslar ile sınırlıdır ve büyük çocuklara oranla daha hafif bir klinik seyir gösterir [2,10]. Belirtiler gün içinde dalgalanma gösterse de, JMG progresif bir hastalıktır ve febril hastalıklar sırasında tekrarlayan miyastenik krizler zamanla solunum kaslarında güçsüzlüğe neden olur ve yoğun bakım desteği gerekebilir [11]. Bizim 3 olgumuzda da belirtiler puberte öncesi başlamıştı. İki olgu erkek, bir olgu kızdı. Üç ve 4 yaşında tanı alan olgularda 21 aylık izlem süresince jeneralizasyon görülmezken, 7 yaşındaki olguda, pridostigmin tedavisi altında 10. aydan itibaren diğer kas gruplarında da tutulum görüldü.

Jüvenil MG’de erken tanı, uygun tedavi ile hastalığın progresyonunun önlenmesi ve hayatı tehdit edebilen miyastenik krizlerin erken tanınıp uygun bir şekilde tedavi edimesi açısından önemlidir [12]. Buna karşın tedavilerinin farklı olması ve asetilkolinesteraz inhibitörlerinin bazı konjenital MG tiplerinde klinik tabloyu kötüleştirebilmesi nedeniyle, JMG’nin neonatal ve konjenital formlardan ayrımı önemlidir. Bizim 2 olgumuzda, hastalığın erken yaşta başlaması ve başlangıçta laboratuvar testlerinin tanıyı yeterince desteklememesi nedeniyle JMG tanısı kesin değildi.

Neonatal MG, AchR pozitif MG’li annelerin bebeklerinde %6 sıklıkta görülür [4]. Maternal antikorların temizlenmesiyle belirtiler kaybolur. Yaşamın ilk 2 gününde, emme azlığı, disfaji, güçsüz ağlama, hipotoni ve nadiren solunum güçlüğü ile karakterizedir ve genellikle 2-4 hafta kadar sürer. Hastalarımızda annede MG olmaması ve belirtilerin 1 yaş sonrası başlaması nedeniyle neonatal MG düşünülmedi. Ancak neonatal MG her zaman tipik bir seyir göstermeyebilir ve bulgular beklenenden uzun süre devam edebilir [13,14]. Çoğunlukla selim bir seyir göstermesine karşın, fetusun maternal AchR antikorları nedeniyle hareket azlığına bağlı artrogripozis multipleks konjenita gelişebilir [13]. Üç kardeşte, neonatal MG sonrası fokal güçsüzlüğün devam etmesi ile karakterize, “fetal asetilkolin reseptör inaktivasyon sendromu” olarak adlandırılan yeni bir klinik tablo tanımlanmıştır [14]. Bu olgularda annede yüksek fetal/yetişkin AchR antikor oranı, çocuklarda da fasiyal dipleji, farengeal güçsüzlük, yüksek damak, ileti tipi işitme kaybı ve kriptorşidizm ile karakterize tipik klinik tablo vardı. Anneye verilen yoğun tedavi nedeniyle 2. ve 3. çocuklarda klinik tablo daha hafifti. Bu nedenle fetal etkilenmeyi azaltmak için annenin mutlaka uygun bir şekilde tedavi edilmesi gerekir [14]. Buna karşın, fetal asetilkolin reseptörü inaktivasyon sendromu asemptomatik annelerin bebeklerinde de görülebilir [13]. Annenin tedavi edilmediği durumlarda, sonraki bebeklerin tamamında hastalık görülmektedir. Maternal MuSK antikorlarına bağlı neonatal MG nadir de olsa bildirilmiştir [15]. Hatta bir olguda, annede tanı neonatal MG tanısı konulduktan sonra konulmuştur [15]. Olgularımızda dismorfik görünüm, eklem kısıtlılığı, annede MG öyküsü ve nörolojik muayenede MG şüphesi olmadığı için neonatal MG dışlandı.

Konjenital MG, özellikle erken başlangıçlı olgularda ayırıcı tanıda düşünülmelidir [1]. Belirtilerin ilk yaşta başlaması, daha az diürnal değişim göstermesi, pozitif aile öyküsü ve AchR ve MuSK antikorlarının negatif olmasıyla JMG’ten ayrılır [1]. Buna karşın, ilk belirtilerin erişkin dönem dahil her yaşta başladığı atipik olgular bildirilmiştir. Tanı, öykü, tekrarlayan sinir uyarımında bileşik kas aksiyon potansiyelinde düşük amplitüd, kas biyopsisi ve genetik analiz ile konulabilir [5]. Buna karşın, klinik ve genetik olarak çok heterojen bir grup olması nedeniyle her hastada kesin tanıya ulaşılamayabilir [1]. Genetik analizlerin çoğu ancak yurt dışında araştırma labotaruvarlarında yapılabilmektedir. Otozomal dominant kalıtılan yavaş kanal sendromu dışında, hepsi otozomal resesif kalıtım gösterir [1]. Hastalarımızda pridostigmin tedavisine hızlı yanıt olması ve 12 ay arayla bakılan AchR antikorlarında yaklaşık 2 kat artış görülmesi nedeniyle konjenital MG tanısından uzaklaşıldı.

Tanı

Asetilkolin reseptör antikoru pozitifse tanı hemen hemen kesindir. Ancak tüm hastalarda pozitif olmayabilir. Erişkinlerde AchR antikor pozitifliği %90 iken [8], bu oran puberte döneminde %70’e, puberte öncesi çocuklarda da %36-50’ye düşmektedir [8,16,17]. Asetilkolin reseptör antikoru, jeneralize JMG’li çocukların %85-90’ında, izole oküler JMG’de ise %50’sinde pozitif bulunur. Önceki çalışmalarla uyumlu olarak, jeneralize tutulumu olan olgumuzda AchR antikoru çok yüksek değerde bulundu. Diğer iki olguda ise belirtilerin başlangıç döneminde AchR antikorları sınırda bulunurken, antikor konsantrasyonunda 12 ay sonra ortalama 2 kat artış görüldü. Benzer şekilde hastalık fokal dönemdeyken negatif olup jeneralize forma dönüştüğünde AchR antikoru pozitifleşen olgular nadir de olsa bildirilmiştir [3,11].

Asetilkolin reseptör antikoru negatif olguların %37-70’inde kasa özgü kinaz (MuSK) antikoru pozitif saptanmıştır [2,18]. Anti-MusK pozitif MG, erken çocukluk döneminde bile görülebilir [19]. Bizim 2 olgumuzda, AchR düzeyi başlangıçta sınırda bulunması nedeniyle, anti-MuSK antikoru bakıldı ve negatif bulundu. AchR antikoru pozitif çocukların aksine, bu grupta timus genellikle normaldir ve timoma hiç bildirilmemiştir. AchR antikoru pozitif MG’ye oranla, anti-MuSK pozitif MG’de fasiyal güçsüzlük ve belirgin bulbar tutulum nedeniyle dilde atrofi ve miyastenik krizler daha sık görülür [18]. İmmünomodülatuar tadaviye iyi yanıt vermekle birlikte klinik seyir daha ağır olabilir [18]. Ancak uzun dönem prognoz açısından iki grup arasında fark görülmemiştir.

Seronegatif JMG, AchR ve MuSK antikoru negatif hastalar için kullanılır. Böyle hastalarda tanı için erişkinlerde belirlenmiş klinik ve EMG kriterler önerilmektedir [20]. Konjenital MG ile JMG ayırımı seronegatif olan bu küçük çocuklarda büyük önem taşır ve oldukça zor olabilir. Yıllar içinde AchR antikoru pozitifleşebilir ve bu durumda tanı kolaylaşır. Ağır güçsüzlük ataklarında plazmaferez ya da intravenöz immunoglobulin tedavisine yanıt da JMG tanısını destekler.

Tekrarlayan sinir uyarımı ve orbikülaris okuli kasında tek lif EMG tanı için sık kullanılan yöntemlerdir [20]. Ancak çocuklarda uygulama zorluğu ve düşük duyarlılık nedeniyle tanı değeri çok yüksek değildir [2,17]. Bizim 3 olgumuzun ikisinde tekrarlayan sinir uyarımında dekrement yanıt izlenirken, bir olguda normal bulundu.

Edrofonium ve neostigmin testinin kolinerjik kriz yapma riski nedeniyle çocuklarda kullanımı sınırlıdır. Bu nedenle seronegatif çocuk hastalarda, konjenital MG’den ayrım için öykü ve muayene bulguları ile pridostigmin ve immünoterapiye cevap büyük önem taşır. Bildirilen bu riskler nedeniyle hiçbir hastamıza edrofonium ve neostigmin testi yapmadık.

Tedavi

Genel olarak erişkin hastalarda uygulanan tedavi önerileri çocuklarda da uygulanmaktadır [2,20]. Genel kabul gören 3 grup tedavi vardır: asetilkolinesteraz inhibitörleri, immünmodülatuar ya da immünsüpresif tedaviler ve timektomi [2,10,20].

Antikolinesterazlar kas sinir kavşağında geçişi kolaylaştırır. İlk basamak tedavisi olarak, pridostigmin, en sık kullanılan uzun etkili kolinesteraz inhibitörüdür [2]. Hafif olgularda sadece pridostigmin tedavisi yeterli olabilmektedir. Klinik yanıt değişkendir ve geçici olabilir. Otoimmünite üzerine etkisi yoktur. En sık görülen yan etkileri bulantı, kusma, karın ağrısı, ishal, terleme ve nadiren aşırı kolinesteraz inhibisyonuna bağlı güçsüzlükle karaktarize kolinerjik krizdir. Oral olarak 0.5-1 mg/kg doz olacak şekilde başlanır, hastanın uyanık olduğu saatlerde 4-6 saatte bir tekrarlanır. Doz alımından sonra 15-30 dakikada etkisi başlar ve 3-4 saat devam eder. Maksimum günlük dozu 7 mg/kg/gün ya da 300 mg/gündür. Pridostigmin depolarizan nöromusküler blokaj yapan süksinilkolin, aminoglikozid gibi ilaçların ve beta blokerlerin etkisini artırabilir. Kortikosteroidler, pridostigminin etkisini azaltabilir. Antagonisti atropindir. Doza bağlı, kramp, diyare, hipersalivasyon gibi kolinerjik yan etkiler görülebilir. Yüksek doz kolinerjik krize yol açabilir ve kolinerjik kriz miyastenik krizle karışabilir [12]. İki olgumuzda, günde 4 kez 1 mg/kg pridostigmin yeterli oldu. Son olguda maksimum doza çıkmamıza karşın 10 ay sonra jeneralizasyon başladı.

Kortikosteroidler (prednizon, prednizolon ve metilprednizolon) pridostigmine ile kontrol altına alınamayan olgularda seçilecek ilk immünsüpresif tedavidir [12]. Oküler formun, jeneralize forma dönüşmesini engellediğine dair kanıt yoktur. İmmün sistemin hümoral, hücresel ve nonspesifik bölümlerini inhibe eder [12]. Oküler ve jeneralize JMG olgularında etkilidir, ancak uzun süreli tedavi yan etkilere yol açmaktadır. Kontrollü çalışmalar olmamasına karşın, uzun süreli oral kortikosteroid tedavisinin yetişkin hastaların %80’inde etkili olduğu bildirilmiştir [2,17]. Bu oran, çocuklarda %10-61 arasında kalmaktadır [10,17]. Buna karşın, kolinesteraz inhibitör tedavisinin etkisini artırır. Tedavinin ilk 1-2 haftasında güçsüzlüğü artırabilir, hatta miyastenik krize yol açabilir [17]. Bu riski azaltmak için düşük dozda (0.5 mg/kg/gün) başlayıp haftalık aralarla doz artrılmalıdır [2]. Kortikosteroidlerin yan etkisini azaltmak için ve ağır olgularda azatiopirin, siklosporin, mikofenolat mofetil, takrolimus ve siklofosfamid gibi sitotoksik tedaviler kullanılabilir [10,20]. Timektomi sonrası kortikosteroid tedavisinin remisyon oranını etkilemediği bildirilmiştir [7,17]. Jeneralizasyon gösteren hastamız oral prednizolon tedavisinden fayda görmedi. Bunun üzerine başladığımız azatioprin ve aylık immünoglobulin tedavisinden belirgin fayda gördü.

Plazmaferez ve intravenöz immünoglobulin kısa etkili immünomodülatör olarak görev yapar. Refrakter olgularda, kronik immünsüpresyon yanında, ataklar sırasında plazma değişimi ya da intravenöz immünglobulin kullanılır [12]. B lenfositlere karşı monoklonal antikor olan rituksimab, diğer immünosüpresif tedavilere cevap vermeyen olgularda denenebilir [21]. Rituksimab ve yüksek doz siklofosfamid dahil çeşitli immünosüpresif tedavilere cevap vermeyen bir olguda allojenik kemik iliği transplantasyonun çok iyi sonuç verdiği bildirilmiştir [22].

Miyasteni gravisli çocuklarda timektomi indikasyonları, timoma, jeneralize anti-AchR antikoru pozitif MG, progresif jeneralize güçsüzlüğün eşlik ettiği oküler MG ve tedaviye yanıt vermeyen JMG’dir. Seronegatif miyasteni, anti-MuSK antikoru pozitif miyasteni ve izole oküler miyastenide timektomi önerilmemektedir [11,12]. Timektomi yapılan çocukların çoğunda, özellikle puberte sonrası çocuklarda timus hiperplazisi saptanmıştır [2,10]. Buna karşın, timoma ender görülür, ancak malindir [23]. Yetişkin MG hastalarında sık görülmesine karşın [24], yakın dönemde yapılan bir araştırmada, çocuklarda son 30 yılda sadece 32 timoma olgusu bildirilmiştir [23]. Timektomi tedavisinin etkinliğini gösteren kontrollü çalışma olmaması nedeniyle, timoma bulunmayan çocuklarda timektomi tedavisi tartışmalıdır. Yapılan çok sayıda çalışmada, AchR pozitif jeneralize ve seronegatif ağır seyreden olgularda timektominin etkin olduğu bildirilmiştir [2,16,17,24,25]. Jeneralize otoimmün MG hastalarında, timektomi sonrası %70 hastada klinik düzelme, %40 hastada da tam remisyon görülmüştür [25]. Bu oranlar, %14-30 olarak bildirilen spontan remisyondan daha yüksektir [2,10]. Ayrıca ilk 12 ay içinde yapılan erken timektominin, geç timektomiye göre daha etkin olduğu bildirilmiştir [16]. Bu nedenle AchR pozitif olup jeneralizasyon gösteren olgumuza, timektomi tedavi seçeneği olarak önerildi. Anne-baba diğer tedavi seçeneklerinin sonucunu beklemeyi tercih etti. Erken timektomi, adolesanlarda yetişkinlere göre daha etkin olduğu gösterilmiştir [17]. Jüvenil MG insidansının düşük olması ve konjenital MG ile karışma olasılığı nedeniyle, puberte öncesi timektomi konusunda tecrübeler oldukça sınırlıdır. Bunun yanında puberte öncesi spontan remisyon şansı puberte sonrası JMG başlayanlara göre daha yüksek bulunmuştur. Puberte öncesi çocuklarda spontan remisyon oranı %44 iken, bu oran 12-16 yaş arasında %22 bulunmuştur [16]. 11 yaş altında timektominin remisyon oranını değiştirmediği gösterilmiştir [16]. Puberte döneminde başlayan JMG hastalarında ise timektomiye cevabın oldukça iyi olduğu görülmüştür [16]. Timektomi, MuSK pozitif ve erken çocukluk dönemi başlangıçlı olgularda tartışmalıdır [20]. Erken timektomi sonrası remisyon gösterenler olgular, zaten spontan remisyon gösterecek hastalar olabilir. Benzer şekilde, geç timektomi olanlar, zaten spontan remisyon göstermeyenler yani dirençli olgular olabilir.

Sonuç

Erken çocukluk döneminde başlayan ve başlangıçta asetilkolin reseptör antikor düzeyi düşük olan jüvenil miyasteni gravis genellikle selim seyirlidir. Belirtilerin başladığı dönemde negatif olan asetilkolin reseptör antikoru, 1 yıl sonra pozitif bulunabilir. Geç çocukluk döneminde başlayan ve asetilkolin reseptör antikor düzeyi yüksek olan olgularda klinik seyir daha ağır olup immünsüpresif tedavi gerekebilir.

Çıkar Çakışması ve Finansman Beyanı

Bu çalışmada çıkar çakışması ve finansman destek alındığı beyan edilmemiştir.

Kaynaklar

1. Parr JR, Jayawant S. Childhood myasthenia: clinical subtypes and practical management. Dev Med Child Neurol 2007;49:629-35.

2. Chiang LM, Darras BT, Kang PB. Juvenile myasthenia gravis. Muscle Nerve 2009;39(4):423–31.

3. Değerliyurt A, Şenbil N, Anlar B. Jüvenil ( otoimmün ) miyasteni : klinik özellikler ve tedavi sonuçları. Coc Sag Hast Derg 2005;25–9.

4. Téllez-Zenteno JF, Hernández-Ronquillo L, Salinas V, Estanol B, da Silva O. Myasthenia gravis and pregnancy: clinical implications and neonatal outcome. BMC Musculoskelet Disord 2004;5:42.

5. Engel AG, Ohno K, Sine SM. Congenital myasthenic syndromes: progress over the past decade. Muscle Nerve 2003;27(1):4–25.

6. McGrogan A, Sneddon S, de Vries CS. The incidence of myasthenia gravis: a systematic literature review. Neuroepidemiology 2010;34(3):171–83.

7. Huang X, Liu WB, Men LN, Feng HY, Li Y, Luo CM, Qiu L. Clinical features of myasthenia gravis in southern China: a retrospective review of 2,154 cases over 22 years. Neurol Sci 2013;34(6):911–7.

8. Murai H, Yamashita N, Watanabe M, Nomura Y, Motomura M, Yoshikawa H et al. Characteristics of myasthenia gravis according to onset-age: Japanese nationwide survey. J Neurol Sci 2011;305(1-2):97–102.

9. Saltık S, Ergüven M, Turgut T, Demirbilek V, Özümüztoprak N. Çocukluk çağında Miyasteni gravis. Turk Ped Ars 2004;135–8.

10. Ashraf V V, Taly AB, Veerendrakumar M, Rao S. Myasthenia gravis in children: a longitudinal study. Acta Neurol Scand 2006;114(2):119–23.

11. Vincent A, Palace J, Hilton-Jones D. Myasthenia gravis. Lancet 2001;357(9274):2122–8.

12. Skeie GO, Apostolski S, Evoli A, Gilhus NE, Hart IK, Harms L et al. Guidelines for the treatment of autoimmune neuromuscular transmission disorders. Eur J Neurol 2006;13(7):691–9.

13. Brueton LA, Huson SM, Cox PM, Shirley I, Thompson EM, Barnes PR et al. Asymptomatic maternal myasthenia as a cause of the Pena-Shokeir phenotype. Am J Med Genet 2000;92(1):1–6.

14. Oskoui M, Jacobson L, Chung WK, Haddad J, Vincent A, Kaufmann P et al. Fetal acetylcholıne receptor inactivation syndrome and maternal myasthenia gravis. Neurology 2008;71:2010–2.

15. O’carroll P, Bertorini TE, Jacob G, Mitchell CW, Graff J. Transient neonatal myasthenia gravis in a baby born to a mother with new-onset anti-MuSK-mediated myasthenia gravis. J Clin Neuromuscul Dis 2009;11(2):69–71.

16. Andrews PI, Massey JM, Howard JF, Sanders DB. Race, sex, and puberty influence onset, severity, and outcome in juvenile myasthenia gravis. Neurology 1994;44(7):1208–14.

17. Andrews PI. A treatment algorithm for autoimmune myasthenia gravis in childhood. Ann N Y Acad Sci 1998;841:789-802.

18. Oh SJ. Muscle-specific receptor tyrosine kinase antibody positive myasthenia gravis current status. J Clin Neurol 2009;5(2):53–64.

19. Yilmaz S, Gokben S, Serdaroglu G, Akcay A. Early-Onset acquired myasthenia gravis secondary to anti-muscle-specific kinase autoantibodies. J Child Neurol 2012; doi: 10.1177/0883073812467689.

20. Meriggioli MN, Sanders DB. Autoimmune myasthenia gravis: emerging clinical and biological heterogeneity. Lancet Neurol 2009;8(5):475-90.

21. Wylam ME, Anderson PM, Kuntz NL, Rodriguez V. Successful treatment of refractory myasthenia gravis using rituximab: a pediatric case report. J Pediatr 2003;143(5):674–7.

22. Strober J, Cowan MJ, Horn BN. Allogeneic hematopoietic cell transplantation for refractory myasthenia gravis. Arch Neurol 2009;66(5):659–61.

23. Liang X, Lovell MA, Capocelli KE et al. Thymoma in children: report of 2 cases and review of the literature. Pediatr Dev Pathol 13(3):202–8.

24. Cevik AG. Myasthenia Gravis with Thymoma: Histopathologic examination and rate of complication after surgery. J Clin Anal Med 2011;2(2):22–3.

25. Tracy MM, McRae W, Millichap JG. Graded response to thymectomy in children with myasthenia gravis. J Child Neurol 2009;24(4):454–9.

PDF

Download attachments: KATD-2196.pdf

How to Cite

Unsal Yilmaz, Uluc Yis. Juvenile Myasthenia Gravis: A Report of Three Cases and Literature Review. J Clin Anal Med. 2015;6(4):473-478

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Demographic and Clinical Characteristics of Mushroom Poisonings Presenting to Emergency Department

Bedriye Müge Sönmez 1, Fevzi Yılmaz 1, Muhammet Evvah Karakılıç 1, Tamer Durdu 1, Taner Şahin 2, Hüseyin Cebiçci 2, İnan Beydilli 3, Murat Yücel 4

1 Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, Ankara, 2 Kayseri Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, Kayseri, 3 Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, Antalya, 4 Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Sakarya, Türkiye

DOI: 10.4328/JCAM.2176 Received: 21.11.2013 Accepted: 19.12.2013 Printed: 01.07.2015 J Clin Anal Med 2015;6(4): 469-72

Corresponding Author: Fevzi Yılmaz, Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, 06100 Altındağ, Ankara, Türkiye. T.: +905055907307 F.: +90 3123125346 E-Mail: fevzi_yilmaz2002@yahoo.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Aim: To emphasize the significance of mushroom poisonings in terms of their wide clinical spectrum and potentially lethal feature. Material and Method: In this retrospective study 135 cases of mushroom poisoning admitted to emergency departments of two major hospitals in Central Anatolian Region between 2010 and 2012 were evaluated. Results: 121 (89.6%) of 135 pa-tients were adult and 14 were in pediatric age group. The mean age was 41.5±18.4. A hundred twenty-six of patients had poisoned after consuming wild mushrooms. The most frequent symptoms were nause, abdominal pain, fatigue and vomiting. Patients were admitted most commonly within the 6 hours after ingestion. Fifty percent of patients were hospitalized. Mortality was seen in 3 patients. Discussion: Mushroom poisoning still remains as an important public health problem. Due to the diversity and non-specificity of symptoms diagnosis is confounding and should be kept in mind of emergency physicians especially in rainy weather.

Keywords: Mushroom; Poisoning; Emergency Department

Full Text

Introduction

Mushrooms are ideal nutritional sources that are particularly rich in protein and commonly consumed by the populations of lower socioeconomic status [1]. It is estimated that approximately 5000 mushroom species are found on Earth, of which only 200 to 300 are safe to consume. It is well-known that 50 to 100 mushroom species are toxic to humans while 10 are lethal [2,3].

Mushroom poisoning commonly occurs by inadvertently consuming toxic species because of inability to distinguish them from non-toxic species. In addition, intentional consumption of toxic species for suicidal, homicidal purposes, or consuming some species containing psychoactive toxins may also lead to intoxications [4,5,6].

Depending on the consumed species, consumed amount, season in which mushroom takes place, geographical location, cooking method, and individual’s response mushroom intoxication is usually characterized by temporary gastrointestinal, allergic and central nervous system (CNS) symptoms. Ninety to ninety-five per cent of all lethal mushroom poisonings are caused by the Amanita species containing amatoxin causing hepatic and/or renal failure [7,8,9].

The time period from consumption to onset of symptoms is of utmost importance since this period is major determinant of both therapeutic approach and prognosis [9].

In this study we aimed to present demographic, clinical and prognostic features of patients presenting with suspected mushroom poisoning to emergency departments (ED) of 2 major Training and Research Hospitals in Central Anatolian Region.

Material and Method

The present study retrospectively examined a total of 135 patients who presented to Kayseri Training and Research Hospital and Ankara Numune Training and Research Hospital with suspected mushroom poisoning between 2010 and 2012. The patients were evaluated in terms of demographic features, seasonal factors, symptoms and time to symptom onset, laboratory data, duration of hospital stay, applied treatment, response to treatment and prognosis.

Data were presented as the mean (SD) or percentage. All data were analyzed with IBM SPSS software, version 19.0. Statistical comparisons were carried out with Chi-Square test for categorical data and Mann Whitney U test for independent continuous variables. A p value less than 0.05 was considered to be statistically significant.

Results

A hundered and thirty-five patients were enrolled in the study. Of these, 121 (89.6%) were adult and 14 were in pediatric age group. Age range of patients was between 6 months and 82 years (41.5±18.4). In point of gender distribution 90 (66.7%) of patients were female and 45 (33.3%) were male. A hundred twenty-six (94.1%) patients had consumed wild mushrooms and 8 (5.9%) had bought cultivated mushrooms. All the other demographic characteristics of patients were listed in Table 1. Majority of the mushroom poisoning occured during the months of october (62.2%) and november (26.7%).

A hundred and three (76.3%) of patients were admitted to ED most commonly with the complaints of nause, abdominal pain, fatigue and vomiting within the 6 hours after ingestion of mushrooms. The remainder of thirty-two (23.7%) presented after 6 hours of ingestion and also had most commonly gastrointestinal symptoms. (Table 2). A patient was admitted with muscarinic symptoms such as hypotension, bradycardia, sweating, salivation and respiratory stress in the first 6 hours of ingestion.

Rates of hospitalization of patients admitted within the 6 hours and after the 6 hours of mushroom ingestion were 35.9% and 50%, respectively. The difference between the two groups was statistically significant (p=0.017).

The most common laboratory findings at the initial presentation of patients were leukocytosis (27.9%) and hyperglycemia (27.2%). Twenty-two (16.2%) of patients had aspartate transaminase (AST) and alanine transaminase (ALT) elevation. Other labaratory findings of patients were listed in Table 3. Potassium values were found to be higher in patients who were presented to emergency department after the 6 hours of mushroom ingestion and this relationship was found to be statistically significant (Z= -2440, p= 0.015).

Eighty-one (59.6%) of patients were discharged after observation in the ED, 50 (36.8%) were hospitalized and one of the patients was referred to another hospital for hepatic transplantation. Patients observed in the emergency department had conventional treatment of fluid resuscitation, stomach irrigation and active charcole admimistration. Fourty-two (84%) of hospitalized patients were treated with penisilin G in addition to conventional therapy.

Mortality was seen in three cases and mortality rate was 2.2%. One of them was the patient referred to another hospital for hepatic transplantation. The second one was brought to our ED by the emergency medical service (112) in an unconscious state and was cardiovascular arrested during her admission. The 57-year-old patient without any known comorbid disorder did not answer the cardiopulmonary resuscitation (CPR) and accepted exitus 40 minutes later. Her initial labaratory findings were as follows; urea: 272 mg/dL, creatinine: 10 mg/dL, ALT: 45 U/L, AST: 71 U/L, amilase: 493 U/L, creatine kinase (CK): 2448 U/L, CK-MB: 214 U/L, laktate dehydrogenase (LDH): 1166 U/L, potassium: 8.23 mmol/L, pHST: 6.73, pO2: 68 mmHg, pCO2: 28 mmHg, consentration HCO3 (cHCO3): 4.3 mmol/L, baz excess (BE): -29.9 mmol/L, white blood cell (WBC): 31,27 10*3/µ, minimum corpuscular hemoglobin consantration (MCHC): 30.2, mean platelet volume (MPV): 13.6 fl, platelet redistribution width (PDW): 22.9%, protrombin time (PT): 17.8 sc and international normalized ratio (INR): 1.47.

The third one was the son of the second patient and admitted to our ED with the complaint of severe diarrhea 8 hours after his mother. 30-year-old patient was hypotensive (arteriel blood pressure: 80/50 mmHg) and tachycardic (110 beats/minute) in his presentation and his physical examination was otherwise normal. His labaratory findings were as follows: urea: 87 mg/dL, , WBC: 17,58 10*3/µ, MCHC: 31.1, red cell distrubution width (RDW): 15.7%, pHST: 7.21, cHCO3: 16.2 mmol/L, BE: -11.6 mmol/L. He was taken under observation in the ED and symptomatic fluid therapy was started. Sudden cariovascular collapse was developed at his fifth hour of observation. His labaratory findings during CPR were as follows: urea: 97 mg/dL, creatinine: 1.6 mg/dL, potassium: 5.3 mmol/L, CK-MB: 48 U/L, WBC: 14,35 10*3/µ, pHST: 7.10, cHCO3: 16.7 mmol/L, BE: -16.7 mmol/L. He was unresponsive to CPR and accepted exitus.

Discussion

It is estimated that approximately 5000 mushroom species are found on Earth but only 200 to 300 of them are safe to consume. It is well-known that 50 to 100 mushroom species are toxic to humans while 10 are lethal [2,3]. Turkey possesses a rich mushroom flora as a result of favorable ecological conditions. About a total of 115 mushroom genera and approximately 280 species related to these genera are present in Turkey and about 20 are toxic among these [5,7,10].

Cases of mushroom poisoning usually occur during spring or autumn when rainfall is abundant. It has been reported that intoxications become frequent between July and October in USA [3]. A study from Japan reported that number of intoxications increase during fall [11]. Ergüven et al. [12] from our country reported that intoxications more commonly occur during autumn, while Ünlüoğlu et al. [7] reported that most cases occur during spring and early summer. A study from our region demonstrated that among patients who presented to emergency departments with mushroom poisoning 58.8% did so during summer, 28.6% during spring, and 7.5% during winter [4]. In our study, on the other hand, majority of the intoxications (88.3%) took place during autumn (Figure 1).

Mushroom intoxications can occur from consumption of wild mushrooms gathered from nature as well as from eating culture mushrooms in which proteins are degraded into ptomaine and bacterial proliferation occurs as a result of prolonged storage. The latter form is characterized by a mild clinical picture predominantly with gastrointestinal symptoms [10,13]. In our study intoxication occurred as a result of consumption of wild mushrooms in 127 (94.1%) patients and culture mushrooms in 8 (5.9%) patients (Table 1).

Mushroom poisoning is diagnosed with identification and toxicological analysis of the mushroom species and, more importantly, the clinical picture of the patient. However, the species and toxins cannot be determined in more than 95% and 90% of the cases, respectively. Thus, patient history is of paramount importance. Although the history of mushroom consumption may be obscured due to the delay between the consumption and symptom onset in most severe intoxications and not all patients experience similar toxic symptoms in a particular mushroom species, the clinician should first link the clinical presentation with mushroom ingestion [2,14]. It is very important to remember that time from mushroom ingestion to symptom onset may be delayed. This point has been reported in many reports on mushroom poisoning as an important predictor for a severe or fatal outcome in acute poisoning [9].

Depending on the time from mushroom consumption to symptom onset, mushroom intoxications were classified as early (< 6 hours) and late (6-24 hours). Symptoms emerging at the early period suggest ingestion of low toxicity mushrooms, while late-onset symptoms are indicative of intoxication with mushrooms having a more severe clinical course characterized by liver and renal failure, or even death [4,5,7,15]. A mushroom species may contain a single toxin or multiple toxins of varying amounts [14]. In our study a late symptom onset in the younger of the two patients in whom CPR was performed, a fatal course of the disease in both patients, finding out from their relatives that both patients were in a low socioeconomic level and consumed mushrooms indicate the importance of the relationship between the diagnosis of mushroom poisoning with patient history and clinical presentation and the importance of time to symptom onset for prediction of prognosis for clinicians as emphasized in the literature.

Despite a variable clinical picture depending on the mushroom’s particular toxin content, gastrointestinal symptoms commonly arise irrespective of mushroom type. Previous studies have shown that patients most commonly present with early-onset gastrointestinal syndrome following a mushroom ingestion [2,7,16]. Alsoin our study the patients presented mostly within the first 6 hours and most commonly with nausea, vomiting, and abdominal pain (Table 2).

In mushroom poisoning cases laboratory tests should be ordered depending on clinical signs and the type of a particular toxin (hepatotoxic, nephrotoxic, rhabdomyolitic, hemolytic, etc.). Serum metabolic profile (creatine phosphokinase, electrolytes, glucose, renal and hepatic function tests), complete blood count, prothrombin time (PT), and activated partial thromboplastin time (aPTT) usually suffice in most cases [17,18]. The most common laboratory abnormalities are abnormalities in hematological parameters and transaminase elevations [4,5]. In our study leukocytosis, hyperglycemia, and transaminase elevation were the most common laboratory abnormalities (Table 3). Serum creatine kinase levels may also increase. This condition should suggest rhabdomyolytic mushrooms (Tricholoma equestre and Russula subnigricans). Since there is no evidence to suggest any intentional intoxication, rhabdomyolysis should be considered as a result of mushroom intoxication [19,20,21]. We also determined that those levels were high in our 2 patients in whom CPR was performed.

The main objects in management of patients with mushroom poisoning include decontamination, fluid replacement, elimination of the ingested toxic content, application of some specific antidotes against certain types of mushroom toxins, and liver transplantation in case of fulminant liver failure [22]. Seizure activities as a result of intoxications with mushroom species containing Gyromitrin are treated with a standard anticonvulsant agent (like lorazepam) and additional pyridoxine; methemoglobinemia due to the same toxin with methylene blue; intoxications secondary to mushroom species containing muscarine are treated with atropine and glycopyrrolate; intoxications due to species containing amatoxin are treated with penicillin G, N-acetylcysteine, and silibinin [20]. In our study, 1 patient who presented with muscarinic symptoms was administered atropine at a dose of 0.02 mg/kg as an antidote and the patient’s symptoms were improved. Patients were monitored at the emergency department and they received aggressive fluid therapy followed by decontamination with active charcoal. Penicillin G treatment was given to patients who were admitted with suspected amatoxin intoxication.

Mushroom poisoning still remains as an important public health problem. It is a common cause of emergency department presentations during months having abundant rainfall. The diagnosis is challenging owing to diversity and non-specificity of symptoms. In conditions when analyses towards toxins and certain species are not available it is of paramount importance to suspect a mushroom intoxication by combining information from patient history, symptoms, and time from symptom onset.

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.

References

1. Eren Ş. H, Oğuztürk H, Korkmaz İ, Varol O. 2004 Yılı içerisinde Cumhuriyet Üniversitesi Tip Fakültesi Acil Tip Anabilim Dali’na başvuran mantar zehirlenmesi vakalarinin değerlendirilmesi. CÜ Tıp Fakültesi Dergisi 2005;27(1):15–8.

2. Chew KS, Mohidin MA, Ahmad MZ, Nizam TH, Kamauzaman T. Early onset muscarinic manifestations after wild mushroom ingestion. Int J Emerg Med 2008;1:205–8.

3. Kintziger K. W, Mulay P, Watkins S, Schauben J, Weisman R, Lewis-Younger C et al. Wild mushroom exposures in Florida, 2003–2007. Public Health Reports 2011;126(6):844–52.

4. Eren ŞH, Demirel Y, Ugurlu S, Korkmaz İ, Aktas C, Kukul Güven FM. Mushroom poisoning retrospective analysis of 294 cases. Clinics 2010;65(5):41-6.

5. Yelken B, Erkan A. Mantar zehirlenmeleri: 104 olgunun değerlendirmesi. Journal of the Turkish Society of Intensive Care 2009;7(1):12-6.

6. Lima ADL, Costa R, Fortes M, Garbi Novaes RC, Percário S. Poisonous mushrooms; a review of the most common intoxications. Nutr Hosp 2012;27(2):402-8.

7. Ünlüoğlu I, Tayfur M. Mushroom poisoning: an analysis of the data between 1996 and 2000. European Journal of Emergency Medicine 2003;10:23–6.

8. Brayer AF, Schneider SM, Cevik AA. Chapter 214. Mushroom Poisoning. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, eds. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2011.

9. Schenk-Jaeger KM, Rauber-Lüthy C, Bodmer M, Kupferschmidt H, Kullak-Ublick GA, Ceschi A. Mushroom poisoning: A study on circumstances of exposure and patterns of toxicity. European Journal of Internal Medicine 2012;23:85–91.

10. Akpolat Ergin N. Mantar zehirlenmeleri ve tedavide genel yaklaşım. Türk Hij Den Biyol Derg 2000;57(2):109–18.

11. Ishihara Y, Yamaura Y. Descriptive epidemiology of mushroom poisoning in Japan. Nippon Eiseigaku Zasshi 1992;46:1071-8.

12. Ergüven M, Caki S, Deveci M. Mantar zehirlenmesi: 28 vakanın değerlendirilmesi. Turkish Pediatric Journal 2004;47:249-53.

13. Akdur O, Durukan P, Özkan S, Avşaroğulları L, İkizceli İ. Evaluation of mushroom poisoning patients admitted to the emergency department in a day. Erciyes Medical Journal 2007;29(5):381-6.

14. Berger KJ, Guss DA. Mycotoxıns revısıted.The Journal of Emergency Medicine 2005;28(1):53–62.

15. Koyuncu F, Girişgin S, Cander B. Aynı mantar zehirlenmesinde iki farkli klinik (iki olgu sunumu). AKATOS 2011;2(3):20-2.

16. Ecevıt Ç, Hızarcıoglu M, Akgün Gerçek P, Gerçek H, Kayserili E, Gülez P ve ark. Acil servise başvuran mantar zehirlenmelerinin retrospektif olarak incelenmesi. ADÜ Tıp Fakültesi Dergisi 2004;5(3):11–4.

17. Diaz JH. Syndromic diagnosis and management of confirmed mushroom poisonings. Crit Care Med 2005;33(2):427-36.

18. Levine M, Ruha AM, Graeme K, Brooks DE, Canning J, Curry SC. Toxicology in the ICU: Part 3: Natural Toxins 2011;140(5):1357-70.

19. Chodorowski Z, Waldman W, Sein Anand J. Acute poisoning with Tricholoma equestre. Przegl Lek 2002;59(4-5):386-7.

20. Anand JS, Chwaluk P, Sut M. Acute poisoning with Tricholoma equestre. Przegl Lek 2009;66(6):339-40.

21. Bedry R, Audrımont IB, Deffıeux G, Creppy EE, Pomies JP, Ragnaud JM et al. Wild-Mushroom intoxication as a cause of rhabdomyolysis. N Engl J Med 2001;345(11):798-802.

22. Santi L, Maggioli C, Mastroroberto M, Tufoni M, Napoli L, Caraceni P. Acute liver failure caused by amanita phalloides poisoning. International Journal of Hepatology 2012;2012;487480; doi:10.1155/2012/487480.

PDF

Download attachments: KATD-2176.pdf

How to Cite

Bedriye Muge Sonmez, Fevzi Yilmaz, Muhammet Evvah Karakilic, Tamer Durdu, Taner Sahin, Huseyin Cebicci, İnan Beydilli, Murat Yücel. Demographic and Clinical Characteristics of Mushroom Poisonings Presenting to Emergency Department. J Clin Anal Med. 2015;6(4):469-472

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Laparoscopic Hysterectomy of Large Uterus: A Single Center Experience and Review of the Literature

 Ali Akdemir, Enes Taylan, Burak Zeybek, Fatih Şendağ

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilimdalı, İzmir, Türkiye

DOI: 10.4328/JCAM.2172 Received: 21.11.2013 Accepted: 12.12.2013 Printed: 01.07.2015 J Clin Anal Med 2015;6(4): 465-8

Corresponding Author: Enes Taylan, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı Sekreterliği, 35100, Bornova, İzmir, Türkiye. T.: +90 5375274943 E-Mail: enestaylanmd@gmail.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Aim: In this study we aimed to evaluate whether laparoscopic hysterectomy is a safe and successful approach to patients with large sized uterus. Ma-teryal and Method: Data of 12 patients with uterus sized 1000 gr and larger operated between 2005-2013 were analyzed retrospectively. Parameters of age, parity, BMI, history of previous abdominal surgery, operation time, uterus size, intraoperative blood loss, intraoperative-postoperative compli-cations were assessed for each patient. Results: Mean uterus size, operation time and intraoperative blood loss were 1130 gr, 115 minutes and 125 ml, respectively. All of the patients were multiparous with mean BMI of 25 and none of them needed conversion to laparotomy. Discussion: Laparoscopic hysterectomy is a preferable, safe and successful approach to patient with uterus sized 1000 gr and larger.

Keywords: Laparoscopy; Hysterectomy; Large Uterus

Full Text

Giriş

Histerektomi ülkemizde ve dünyada en fazla uygulanan jinekolojik operasyondur ve en sık benign endikasyonlarla uygulanmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde yılda yaklaşık 600.000 histerektomi operasyonu gerçekleştirilmektedir [1,2]. Histerektomi operasyonu klasik olarak abdominal yolla yapılabileceği gibi daha az invaziv olan vajinal ya da laparoskopik yöntemle yapılabilir. Bu yöntemlerden hangisinin seçileceği hastanın kliniği ve cerrahın deneyimi doğrultusunda belirlenir.

Laparoskopik histerektomi son yıllarda tüm dünyada giderek artan bir oranda gerçekleştirilmektedir. Bu durumun nedenleri arasında laparoskopi tekniğinin pek çok çalışma ile kanıtlanmış önemli sayıda avantajları ve gelişen teknolojik olanaklar sayesinde daha kolay uygulanabilir olması önemli rol oynamaktadır. Laparoskopik cerrahinin sağladığı başlıca avantajlar arasında daha net ve büyük büyütme sayesinde detaylı cerrahi alan görüntüsü, daha az intraoperatif kan kaybı, daha az doku hasarı ve daha az skar dokusu gelişimi, daha az postoperatif komplikasyon, daha kısa hastanede kalış süresi ve daha erken mobilizasyon sayılabilir [3]. Bu avantajlara rağmen Amerika Birleşik Devletleri’nde histerektomi operasyonlarının yaklaşık üçte ikisi halen abdominal yolla yapılmaktadır [4].

Laparoskopik histerektominin kanıtlanmış pek çok avantajı olması ve gün geçtikçe daha yaygın uygulanmaya başlanmasıyla birlikte halihazırda günümüzde büyük boyutlu uterusu olan hastalarda öncelikle laparotomi tercih edilmesi yönünde bir düşünce mevcuttur. Elbette bu düşüncenin önemli gerekçeleri mevcuttur. Bunların başında ise özellikle 1000 gr’ın üzerindeki boyutlarda olan uterusların pelvisi tümüyle doldurarak görüş açısını daraltması ve cerrahi enstrumanların hareket alanını önemli ölçüde azaltması gelmektedir. Ayrıca uterus boyutunun artmasıyla birlikte intraoperatif kanama miktarında artış, operasyon süresinde uzama ve laparotomiye dönüş gibi komplikasyon oranlarında da artış olduğu öne sürülmektedir [5,6]. Ferrari ve ark. [7] tarafından yapılan ve laparoskopi asiste vajinal histerektomi (LAVH) ile abdominal histerektominin karşılaştırıldığı bir çalışmada 500 gr ve üzerinde uterusu olan hastalarda LAVH operasyonunun anlamlı düzeyde artmış oranda intraoperatif ve postoperatif komplikasyonlara neden olduğu öne sürülmüştür. Bu yüzden laparoskopiye kıyasla açık cerrahi daha çok tercih edilmektedir. Ancak son yıllarda yayınlanmış pek çok çalışmada gelişen laparoskopik cerrahi teknikleri ve enstrumanları ile birlikte cerrahların da giderek deneyim kazanmaları nedeniyle büyük boyutlu uterusu olan hastalarda da güvenli ve başarılı bir şekilde laparoskopik histerektomi yapılabileceği gösterilmiştir [8-12].

Bu makalede öncelikle kendi merkezimize ait olgu serisi sunulmuş, ardından laparoskopik histerektominin büyük boyutlu uteruslarda (500 gr ≤ veya 1000 gr ≤) uygulandığı literatür çalışmaları ele alınmış ve daha başarılı sonuçlar alınabilmesi için cerrahi teknikle ilgili dikkat edilmesi gereken noktalar üzerinde durulacaktır.

Gereç ve Yöntem

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilimdalı’nda 2005-2013 yılları arasında, uterus ağırlığı 1000 gr ve üzerinde olan ve benign nedenlerle total laparoskopik histerektomi (TLH) yapılan toplam 12 hasta çalışmaya alınmıştır. Veriler retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Uterus boyutları hakkında net bir veri bulunmayan, malignite nedeniyle opere edilen veya operasyon verileri eksik olduğu düşünülen hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir.

Operasyon Tekniği

Klasik loparoskopik histerektomi tekniğinden farklı olarak ilk olarak batına giriş Palmer noktasından veres iğnesi ile gerçekleştirilmiş ve pnömoperitoneum sağlanmıştır. Sonrasında yine aynı noktadan 5 mm port ile batına girilerek optik gözlem yapılarak diğer portların giriş yerleri kararlaştırılmıştır. İlk batın girişi sonrası umbilikus ile ksifoid çıkıntı arasında orta hattan uterus ile optik sistem arasında en az 8 cm mesafe bırakılarak 10 mm’lik port batına yerleştirilmiştir. Daha sonra ise 10 mm’lik endoskopik eleman kullanımına geçilerek yine uterus boyutu göz önüne alınarak her iki yan taraftan 5 mm’ lik 2 adet daha yardımcı trokar batın içerisine alınmıştır. On iki hastanın 8’inde toplamda 4 adet trokar girişi ile operasyon gerçekleştirilirken 4 hastada ilave olarak batın sağ tarafında 1 adet daha 5 mm’lik yardımcı trokar kullanılmıştır (toplam 6 trokar). Uterusun tüm bağlantıları ve vajen bileşkesi klasik laparoskopik histerektomi ile aynı şekilde kesilmiştir. Ardından tüm hastalarda sol taraf alt kesimdeki 5 mm’lik trokar 10 mm’ye genişletilerek laparoskopik morselatör ile uterus boyutu küçültülmüş ve ardından vaginal morselasyon yapılarak uterus batın dışarısına alınmıştır. Vajinal cuff laparoskopik olarak intrakorporeal yöntem ile kapatılarak operasyon sonlandırılmıştır (Figür-1).

 Sonuçlar

Çalışmaya alınan 12 hastanın hepsi multipar, ortalama yaşı 46 (44-62) ve sezaryen ile doğum öyküsü olan hasta sayısı 4 (% 33) olarak saptandı. BMI ortalama 25 (16-57) olarak değerlendirildi ve hastaların 3’ünde (% 25) BMI değerinin ≥30 olduğu görüldü. Uterus ağırlığı ortalama 1130 gr (1100 – 1850 gr) ve ortalama operasyon süresi 115 dk (60 – 200 dk) olarak belirlendi. İntraoperatif kan kaybı ortalama 125 cc (80-200) idi ve hiçbir hastada kan transfüzyonuna ihtiyaç duyulmadı. Hastaların hiçbirinde intraoperatif veya postoperatif komplikasyon gelişmemiş ve laparatomiye dönüş gerekmemiştir. Tüm hastalar postoperative 1. günde sorunsuzca taburcu edilmişlerdir.

Tartışma

Gerek sunmuş olduğumuz olgu serisi gerekse de literatürde ulaşılan pek çok çalışmada büyük uterusu olan hastalarda laparoskopik histerektomi operasyonu ile ilgili sonuçlar incelendiğinde en önemli noktanın operasyon tekniği olduğunu görmekteyiz. Operasyon tekniği değerlendirilirken; 1- Trokarların yerleştirilmesi, 2- İntraoperatif kan kaybının azaltılması ve 3- Uterusun batın dışarısına alınması işlemi olmak üzere üç ana konu üzerinde durulacaktır.

1-Trokarların Yerleştirilmesi

Laparoskopik cerrahide ilk ve en önemli aşama trokarların batın içerisine yerleştirilme aşamasıdır. Doğru bir şekilde yapıldığında hem operatöre geniş bir görüş alanı sağlanmış olur hem de kullanılacak enstrumanlar için yeterli hareket alanı oluşturulur. Bu aşamada genellikle ilk olarak yerleştirilecek olan trokarın mümkün olduğunca yükseğe yerleştirilmesinde fayda vardır. Uterus fundusu ile primer yerleştirilen trocar arasında en az 8 cmlik bir mesafe olması önerilir. Bu sayede daha geniş bir optik görüş alanı ve operatif enstrumanlar için pelviste daha rahat manevra kabiliyeti sağlanır. 500 gr ve üzeri boyutlarındaki uteruslarda uterus fundusu umblikusun 4 cm altına kadar uzanır. Lee ve ark. [13] bu durumda primer trokarın umblikus ile ksifoid çıkıntı arasına yerleştirilmesinin daha yararlı olduğunu, bu sayede daha geniş bir görüş alanı sağlanacağını öne sürmüşlerdir. Ayrıca bu bölgenin vaskülaritesinin az olması nedeniyle kanama riskinin daha az ve geçirilmiş laparotomilere bağlı adezyon olasılığının daha düşük olduğunu belirtmişlerdir. Diğer trokarların yerleşim yerleri ve trokar sayısı yapılacak cerrahinin tipine ve karmaşıklık düzeyine göre değişebilir. Trokarlar umblikus hizasında yerleştirilebileceği gibi suprapubik olarak da yerleştirilebilirler. Ucella ve ark. tarafından yeni yapılan bir çalışmada büyük uterusu olan hastalarda laparoskopik histerektomide standart 4’lü trokar tekniğini kullandıklarını anlatmışlardır. Bu teknikte umblikal 10, 5 ve ya 3 mm’lik port ve 3 adet 5 veya 3 mm’lik suprapubik portlar kullanmışlardır. Bu teknikte optik portu olarak umblikal port kullanılmakla birlikte zaman zaman suprapubik portlar da optik giriş için kullanılmış, uterusun morselasyonu vajinal yolla gerçekleştirilmiş ve yine vajen kuff vajinal yolla kapatılmış [8]. Bizim operasyon tekniğimizde de benzer şekilde trokarlar uteus boyutu göz önüne alınarak batına yerleştirilmiştir. Ayrıca bu tip hastalarda Palmer noktasından (sol üst batın kadranı) giriş bizim görüşümüze göre önemli düzeyde avantaj sağlamaktadır. Bu noktadan giriş yapıldığında 10 mm’lik optik trokar için yerleşim noktasında 30° optik ile gözlem en uygun şekilde yapılabilmektedir. Bununla birlikte operasyon esnasında ilave trokar ihtiyacı duyulduğu takdirde operasyonun güvenliği ve başarısı açısından kullanmaktan kaçınılmamalıdır.

2- İntraoperatif Kan Kaybının Önlenmesi

Laparoskopik histerektomide özellikle büyük uterusu olan hastalarda önemli sorunlardan biri ise intraoperatif kan kaybıdır. Özellikle uterus boyutunun artması ile kanama miktarının da arttığı yukarıda da sözedilen çeşitli çalışmalarda belirtilmiştir. Bu sorunu önlemeye ve intraoperatif kan kaybını azaltmaya yönelik çeşitli öneriler ileri sürülmüştür. Medikal tedavi olarak GnRH analogları, oksitosin infüzyonu ve vazopressin enjeksiyonu gibi yöntemler ifade edilebilir. GnRH analoglarının preoperatif dönemde yaklaşık 3-4 ay kullanımı ile uterus boyutlarında ve myomlarda belirgin oranda küçülme olduğu, operasyonun daha kolay ve intraoperatif kan kaybının daha az olduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir [14,15]. Wang ve ark. [16] tarafından uterus boyutları 500 gr ve üzerinde olan 88 hastada yapılan bir çalışmada operasyon sırasında oksitosin infüzyonu uygulanan hastaların intraoperatif kan kaybında ve kan transfüzyonu ihtiyacında anlamlı düzeyde azalma olduğunu göstermişlerdir. Chang ve ark. [17] tarafından yapılan bir çalışmada ise oksitosin infüzyonuna ek olarak rektal misoprostol uygulanmasının intraopratif kanama miktarında anlamlı düzeyde azalma olacağını öne sürmüşlerdir. Oksitosine benzer şekilde uterus alt segmentine vazopressin enjeksiyon tedavisinin de yararlı olduğu hatta gebe olmayan uteruslarda vazopressin uygulamasının oksitosinden daha başarılı olduğu Bossmar ve ark. [18] tarafından yapılan çalışmada öne sürülmüştür. Son olarak intraoperatif kan kaybını azaltmaya yönelik yapılabilecek bir uygulama ise devaskülarizasyon işlemidir. Bu işlemde uterin arterler, adneksler de alınacak ise infindibulopelvik ligamentler, utero-ovaryen ligamentler tamamen koagüle edilerek olası kanamaların önüne geçilmeye çalışılır [19]. Bizim çalışmamızda klasik laparoskopik histerektomi tekniğinden farklı bir uygulama yapılmamıştır. Ancak bazı hastalarda zaman zaman zor olsada pelvik diseksiyon sonrası uterin arter ligasyonu yapılarak kan kaybını azaltmak gayet etkili ve önerilen bir yöntemdir.

3- Uterusun Çıkarılması

Laparoskopik histerektomi operasyonunun süresinin önemli bir kısmını uterusun batın dışarısına alınması aşaması oluşturmaktadır. Bu aşamada uterus boyutunun laparoskopik ya da vajinal morselasyon ile küçültülmesi veya minilaparotomi gibi çeşitli yöntemler kullanılabilir. Hatta bazen laparoskopi ve vajinal yaklaşım kombine edilerek daha hızlı bir çıkarım işlemi yapılabilir. Vajinal yolda anatomik bir engel olmadığı takdirde uterusun vajinal yolla çıkarılması genellikle tercih edilen yöntemdir. Bu yolla uterusun çıkarılmasında morselasyon, wedge rezeksiyon, biseksiyon ve vajinal myomektomi gibi işlemler uygulanır [8,20]. Bu yöntemler ile büyük boyutlu uterusların çoğu güvenli ve hızlı bir şekilde çıkarılır. Ayrıca Chen ve ark. [21] tarafından yapılan bir çalışmada büyük boyutlu ve pelvisi dolduran uteruslarda henüz uterusun pelvik bağlantılarının tümüyle ayrılmadığı aşamada, arterlerin ligasyonu sonrası kısmen uterin morselasyon yapılmaya başlandığı “laparoskopik insitu morselasyon”(LISM) tekniğini araştırmışlar ve standart laparoskopik morselasyon tekniğine kıyasla önemli oranda zamandan kazanç sağlandığını belirtmişlerdir.

Büyük boyutlu uterusu olan hastalarda laparoskopik histerektomi ile ilgili literatür incelendiğinde yapılan en kapsamlı çalışmanın Ucella ve ark. tarafından yapıldığı gözlenmektedir. Ucella ve ark. tarafından 2013 yılında yapılan ve 1518 hastayı içeren bir çalışmada benign nedenlerle yapılan laparoskopik histerektominin büyük boyutlardaki uteruslarda bile güvenle uygulanabileceğini göstermişlerdir [8]. Bu çalışmada 568 hastaya vajinal histerektomi (VH), 234 hastaya abdominal histerektomi (AH) ve 716 hastaya total laparoskopik histerektomi (TLH) uygulanmış ve ikili gruplar halinde sonuçlar analiz edilmiştir. Ayrıca uterus boyutuna göre de hastalar 7 gruba ayrılarak uterus boyutunun operasyona etkisi araştırılmıştır. TLH yapılan grupta AH yapılan hastalara kıyasla anlamlı düzeyde daha düşük oranda postoperatif komplikasyon görülmüş ve 1000 gr ve üzerinde uterus boyutuna sahip hastalarda bile % 95 gibi yüksek bir başarı oranı sağlanmıştır. TLH yapılan grupta uterus boyutunda artışla birlikte operasyon süresinde uzama ve intraoperatif kanama miktarında artış olduğunu, operasyon süresindeki uzamanın temel nedeninin ise morselasyon işlemine bağlı olduğunu belirtmişlerdir. Bu yüzden vajinal yaklaşımla morselasyon işleminin uygulanmasının daha pratik bir yaklaşım olacağını öne sürmüşlerdir.

Sonuç olarak laparoskopik histerektomi büyük boyutlu (1000 gr ve üzeri) uterusu olan hastalarda dahi güvenle ve başarılı bir şekilde gerçekleştirilebilir. Elbette cerrahların laparoskopik cerrahide beceri ve deneyimlerinin zamanla artması ve teknolojik gelişmeler bu başaranın daha da artmasını ve tüm dünyada yaygınlaşmasına katkı sağlayacaktır.

Çıkar Çakışması ve Finansman Beyanı

Bu çalışmada çıkar çakışması ve finansman destek alındığı beyan edilmemiştir.

Kaynaklar

1. Wu JM, Wechter ME, Geller EJ, Nguyen TV, Visco AG. Hysterectomy rates in the United States, 2003. Obstet Gynecol 2007;110(5):1091-5.

2. Whiteman MK, Hillis SD, Jamieson DJ, Morrow B, Podgornik MN, Brett KM et al. Inpatient hysterectomy surveillance in the United States, 2000–2004. Am J Obstet Gynecol 2008;198(1):34-7.

3. Celik C, Abali R, Tasdemir N, Aksu E, Çalışkan H, Akkuş D. Total laparoscopic hysterectomy compared with abdominal hysterectomy; clinical outcomes. J Clin Anal Med 2014;5(6):490-3.

4. Nieboer TE, Johnson N, Lethaby A, Tavender E, Curr E, Garry R et al. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev 2009; DOI: 10.1002/CD003677.

5. Merrill RM. Hysterectomy surveillance in the United States, 1997 through 2005. Med Sci Monit 2008;14(1):24-31.

6. Unger JB. Vaginal hysterectomy for the woman with a moderately enlarged uterus weighing 200 to 700 grams. Am J Obstet Gynecol 1999;180(6):1337-44.

7. Hillis SD, Marchbanks PA, Peterson HB. Uterine size and risk of complications among women undergoing abdominal hysterectomy for leiomyomas. Obstet Gynecol 1996;87(4):539-43.

8. Ferrari MM, Berlanda N, Mezzopane R, Ragusa G, Cavallo M, Pardi G. Identifying the indications for laparoscopically assisted vaginal hysterectomy: a prospective, randomised comparison with abdominal hysterectomy in patients with symptomatic uterine fibroids. BJOG 2000;107(5):620-5.

9. Uccella S, Cromi A, Bogani G, Casarin J, Formenti G, Ghezzi F. Systematic implementation of laparoscopic hysterectomy independent of uterus size: clinical effect. J Minim Invasive Gynecol 2013;20(4):505-16.

10. Pelosi MA, Pelosi MA 3rd, Giblin S. Laparoscopic removal of a 1500-g symptomatic myoma during the second trimester of pregnancy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1995;2(4):457-62.

11. Pelosi MA, Kadar N. Laparoscopically assisted hysterectomy for uteri weighing 500 g or more. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1994;1(4):405-9.

12. Walid MS, Heaton RL. Total laparoscopic hysterectomy for uteri over one kilogram. JSLS 2010;14(2):178-82.

13. Walid MS, Heaton RL. Laparoscopic extirpation of a 3-kg uterus. Arch Gynecol Obstet 2009;279(4):607-8.

14. Lee CL, Huang KG, Jain S, Wang CJ, Yen CF, Soong YK. A new portal for gynecologic laparoscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001;8(1):147-50.

15. Mirenna A, Fiorito A, Cavallaro A, Caruso FE, Granese R. Laparoscopic hysterectomy after GnRh analogue therapy. Minerva Ginecol 2007;59(2):107-10.

16. Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M. Efficacy of pre-operative gonadotrophin hormone releasing analogues for women with uterine fibroids undergoing hysterectomy or myomectomy: a systematic review. BJOG 2002;109(10):1097-108.

17. Wang CJ, Yuen LT, Yen CF, Lee CL, Soong YK. A simplified method to decrease operative blood loss in laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy for the large uterus. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004;11(3):370-3.

18. Chang FW, Yu MH, Ku CH, Chen CH, Wu GJ, Liu JY. Effect of uterotonics on intra-operative blood loss during laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy: a randomised controlled trial. BJOG 2006;113(1):47-52.

19. Bossmar T, Akerlund M, Szamatowicz J, Laudanski T, Fantoni G, Maggi M. Receptor-mediated uterine effects of vasopressin and oxytocin in nonpregnant women. Br J Obstet Gynaecol 1995;102(11):907-12.

20. Chang WC, Torng PL, Huang SC, Sheu BC, Hsu WC, Chen RJ et al. Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy with uterine artery ligation through retrograde umbilical ligament tracking. J Minim Invasive Gynecol 2005;12(4):336-42.

21. Lin YS. New helical incision for removal of large uteri during laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004;11(4):519-24.

22. Chen SY, Chang DY, Sheu BC, Torng PL, Huang SC, Hsu WC et al. Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy with in situ morcellation for large uteri. J Minim Invasive Gynecol 2008;15(5):559-65.

23. Yavuzcan A, Cağlar M, Ustün Y, Dilbaz S, Kumru S. Evaluation of the outcomes of laparoscopic hysterectomy for normal and enlarged uterus (>280 g). Arch Gynecol Obstet 2014;289(4):831-7.

PDF

Download attachments: KATD-2172.pdf

How to Cite

Ali Akdemir, Enes Taylan, Burak Zeybek, Fatih Sendag. Laparoscopic Hysterectomy of Large Uterus: A Single Center Experience and Review of the Literature. J Clin Anal Med. 2015;6(4):465-468

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Liver Function Tests as Probable Markers of Preeclampsia – A Prospective Study Conducted in Riyadh

Noura Al-Jameil 1, Hajera Tabassum 1, Huda Al-Mayouf 2, Latifa Al-Otay 3, Farah Aziz Khan 1

1 Department of Clinical Laboratory Sciences, King Saud University, 2 Section of Obstetrics and Gynecology, King Saud Medical City Hospital, 3 Faculty of Medicine, Imam Muhammad Ibn Saud Islamic University, Riyadh, KSA

DOI: 10.4328/JCAM.2200 Received: 29.11.2013 Accepted: 07.12.2013 Printed: 01.07.2015 J Clin Anal Med 2015;6(4): 461-4

Corresponding Author: Noura Al Jameil, Department of clinical Laboratory Sciences, College of Applied Medical Sciences, King Saud University, Riyadh, KSA. T.: +966 555269279 E-Mail: noura_jameil@yahoo.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Aim: Preeclampsia is characterized by development of high blood pressure and proteinuria. It affects 5–8% of all pregnancies and is a major contributor to maternal and fetal morbidity and mortality. There is no single test that fulfills all the criteria for a good predictor of preeclampsia and associated hepatic dysfunction. The present study was therefore undertaken to assess the role of liver enzymes as marker in prediction of preeclampsia. Mate-rial and Method: The study comprised of 120 pregnant women divided into three groups: normal pregnant women, women with high risk of preeclamp-sia and women with preeclampsia. Serum levels of AST, ALT, ALP and LDH were analyzed and comparison of clinical characteristics and biochemical parameters of cases with control was performed by t-test followed by one way ANOVA. Results: There was significant increase (p<0.001) in the levels of serum ALT and ALP in preeclampsia group compared to control and between high risk and PET group. Levels of AST also increased significantly (p<0.05) when preeclamptic group was compared with control and high risk group. Discussion: The study concludes that increase in liver enzymes in high risk group and PET group resulted due to hepatic dysfunction or abnormal liver functioning and may acts as predictor in diagnosis of preeclampsia in early stages of pregnancy.

Keywords: Liver Enzymes; Hypertension; Hepatic Dysfunction; Preeclampsia

Full Text

Introduction

Preeclampsia is a multisystem and multifactorial disease that affects both mother and the fetus by vascular dysfunction and by intrauterine growth restriction [1]. It is characterized by development of high blood pressure (hypertension) and proteinuria after 20 weeks of gestation and affects about 5-8% of all pregnancies. Several complications have been reported with this disease and it remains a major cause of maternal and fetal morbidity and mortality worldwide [2]. In preeclampsia the systolic BP is 140 mmHg and diastolic BP 90 mmHg in a woman with previously normal blood pressure and with proteinuria about 0.3 gm in a 24-hour urine collection. Severe preeclampsia is associated with one or more of elevated blood pressure 160 mmHg systolic, or 110 mmHg diastolic, on two occasions at least 6 hours apart with proteinuria >5 g in a 24-hour urine collection. The other functional symptoms are headache, hyper reflexia, oliguria, epigastric or right upper quadrant pain, impaired liver function, and thrombocytopenia (HELLP syndrome) [3]. The main cause of preeclampsia is vasoconstriction and thickening of vascular media which decreases vascular capacity and increases peripheral resistance. The precise etiology of preeclampsia is not still clearly known. It affects almost every organ like kidney, CNS, haematological system, and the liver.

Risk factors for preeclampsia include extremes of maternal age (<16 years and >45 years), primiparity, gestational diabetes, obesity, renal disease, pre-existing hypertension, family history, and occurrences in a previous pregnancy [4].

During pregnancy, the serum estrogen and progesterone levels increase progressively and affect metabolic, synthetic and excretory hepatic functions [5]. Changes in liver function test values during pregnancy may be physiological but may also present as an initial sign of pathological conditions. Normal pregnancy is generally associated with a mild increase in serum alkaline phosphatase (ALP) but with normal aspartate aminotransferase (AST) and alanine aminotransferase (ALT) concentrations. In contrast to normal pregnancy, in preeclampsia AST and ALT concentrations were found to increase [6]. Liver dysfunction during preeclampsia has serious consequences. Several standard biochemical and hematological parameters such as liver enzymes, was found to have a significant prognostic value in the prediction of preeclampsia [7].

The present study was undertaken in view that abnormal liver function tests occur in 20% to 30% pregnancies complicated by preeclampsia and is associated with poor maternal and fetal outcome. As there is growing number of cases of preeclampsia in women of Saudi Arabia, we aimed to evaluate liver markers that are generally available and can be easily used in everyday practice for the prediction of preeclampsia. The levels of AST, ALT, LDH, ALP and bilirubin as markers for the prediction of preeclampsia were evaluated, which could be further useful in diagnosis of preeclampsia.

Material and Method

Study Population: The study was conducted in the Department of Clinical laboratory Sciences, King Saud University and Section of Obstetrics and Gynecology, King Saud Medical City Hospital, Riyadh from September 2012 to October 2013. The study was approved by hospital’s ethics committee. Informed consent was obtained from patients before blood sampling.

The study consisted of 120 pregnant women divided into three groups- control group (40) which included healthy normotensive pregnant women, women at high risk of preeclampsia (HR group-40) and remaining 40 diagnosed with preeclampsia (PET group), attending antenatal OPD or labor room in their third trimester of pregnancy. Women in high risk group were included based on the following criteria: pregnant women with body mass index (BMI) of 35 or more, with mild hypertension or those with preeclampsia, gestational diabetes, IUGR (intrauterine growth restriction) or pre-term delivery in previous pregnancies and those with family history of preeclampsia. Selection of preeclamptic group and the diagnosis was based on the definition of American College of Obstetrics and Gynecologists [3].

On admission, venous serum samples were collected when the patients were in the supine position prior to commencement of intravenous therapy. At the time of blood collection, urine protein was measured by dipstick and was graded on a scale of 0-4+ (0,none; 1+,30 mg/dl; 2+,100 mg/dl; 3+,300-1,999 mg/dl; 4+,at least 2,000 mg/dl). Blood samples obtained from patients attending OPD or admitted into hospital, were analyzed for complete blood count, measurement of serum albumin, bilirubin and activity of liver specific enzymes like AST, ALT and ALP.

Serum levels of AST, ALT, ALP, LDH, bilirubin and albumin were determined in the biochemical analyzer, COBAS INTEGRA Autoanalyser 800. Serum AST, ALT and ALP was measured using IFCC liquid ver.,2. Total bilirubin was estimated in the same autoanalyser using diazo reagent and albumin was determined using bromocresol green dye. Hematocrit (Hct) concentration was measured in automated Cell Dyne 3700 analyser and platelet count was obtained using automatic reader, STA compact, Mediserv, UK.

Statistical analysis

The results were expressed as Mean ± S.D. Statistical analyses were performed using SPSS software. Comparison of clinical characteristics and biochemical parameters of cases with control among the groups was performed by t-test followed by one way ANOVA.

Results

The mean and standard deviation values of the clinical characteristics of the control and cases are shown in ‘Table 1’and ‘2’. Age and hematocrit among control, HR group and PET group were not significantly different. Preeclamptic group has high gestational age compared to control and HR group. BMI of HR group (37.36 ± 9.005 kg/m2) was found to be significantly high compared to control and PET group (29.94 ± 6.05 and 35.12 ± 6.06 kg/m2 respectively). The comparison of biochemical parameters within the three groups are represented in ‘Table 3’. There was no significant difference in BMI between control and PET group.

The mean value of systolic arterial blood pressure (sATP) of control group and HR group was 113.56 ± 13.93 mmHg and 124.70 ± 16.21mmHg respectively, while in PET group the sATP was 167.00 ± 24.43 mmHg. There was significant difference in the value of sATP (p < 0.05) among control and HR group, and p < 0.001 was observed between control and PET group and between HR with PET group. The diastolic arterial blood pressure (dATP) was found to be high in PET group (98.51 ± 11.16) compared to control and HR group (67.66 ± 9.38 and 74.45 ± 19.14 respectively). We observed a significant difference in dATP between control and PET, HR and PET group (p < 0.001) and significant difference between control and HR group (p < 0.05). In contrast to this, platelet count was found to decrease significantly (p<0.001) in PET group compared to control and HR group.

Mean and standard deviation values of the markers of liver function test in control, high risk (HR) and preeclampsia group (PET) are given in Table 2. The mean value of AST activity in PET group (46.89± 13.60 U/L) was significantly higher (p<0.05) than HR and control group (25.51 ± 9.78 and 17.07 ± 7.24 respectively). There was significant difference (p<0.001) when PET was compared with HR and control group. Parallel to AST, the mean value of ALT activity in PET group (95.95±21.01 U/L) was significantly higher than HR and control group (58.7±15.4 and 36.7 ±5.12 respectively). There was significant difference (p<0.001) when levels of ALT were compared among all the groups, and p<0.01 was observed between control and PET group.

Similarly, activity of ALP was found to increase significantly (p<0.001) in PET group (284.6±146.0) compared to control and HR group (158.5±89.0 and 149.6±43.2 respectively).There was significant difference in ALP levels (p<0.001) in PET group compared to HR group and control. However, there was no significant difference in levels of ALP between HR group and control. The mean value of LDH was found to be high in PET group compared to control and HR group. There was significant difference in LDH value among all the groups (p < 0.001). On the other hand, there was slight increase in total bilirubin in PET group compared to control group. However, this increase in levels of total bilirubin was not statistically significant.

In contrast to serum ALT, AST and ALP, serum albumin was found to decrease significantly in PET group compared to control and HR group. The decrease in serum albumin levels was significantly different (p < 0.001) among all the groups studied.

Discussion

There are numerous pathophysiological abnormalities of preeclampsia. Some of the reported abnormalities include placental ischemia, generalized vasospasm, abnormal hemostasis with activation of the coagulation system, vascular endothelial dysfunction, abnormal nitric oxide and lipid metabolism, leukocyte activation, and changes in various cytokines as well as insulin resistance. It is possible that these pathophysiological abnormalities may also influence the liver and cause partially elevated liver enzymes, even before the appearance of preeclampsia. Possibly, these changes occur in large extent and are translated into a full clinical presentation of preeclampsia, during late pregnancy.

Abnormalities in liver function tests (LFTs) includes the elevation in levels of static biochemical tests like AST, ALT, alkaline phosphatase, bilirubin, and albumin. Cellular injury in the liver causes release of AST and ALT. ALT is a more specific indication of liver disease, whereas AST elevations may be secondary to damage of other organs (heart, kidney, brain, intestine and placenta). Alkaline phosphatase is associated with cellular membranes, and its elevated levels are caused by injury to the liver, bone, kidneys, intestines, placenta, or leukocytes. In the liver, the enzyme is located in the bile canaliculi. Biliary obstruction induces increased synthesis of alkaline phosphatase and spillage into the circulation.

The present study examined the role of liver enzymes as marker in prediction of preeclampsia. Increased serum enzyme concentrations are conventionally interpreted as a marker of alcohol abuse and/or liver damage. We therefore included subjects who were free of evidence of hepatitis B or C virus infection, non alcoholics or active liver damage.

In preeclampsia elevated levels of liver function tests are observed. ALT and AST levels are elevated, and hyper-bilirubinemia occurs, especially in the presence of haemolysis. The lesion due to periportal hemorrhagic necrosis in the periphery of the liver lobule probably causes elevation in the levels of liver enzymes in serum [8]. These conditions have been associated with insulin resistance (particularly hepatic), higher blood pressure, obesity, central fat distribution, glucose intolerance, dyslipidemia that results in preeclampsia. In the present study we observed an increase in levels of AST and ALT in preeclamptic group compared to normotensive control women. Our results are in agreement to that of Knapen et al., and Elad Mei-Dan et al. [9-11].

Low platelet count and abnormal liver function tests observed in our study are in consistent with previous reports [12]. Similar to our findings, Makuyana et al., also observed increase in AST and ALP levels in preeclamptic group compared to normotensive pregnant women. Whereas non-significant difference in levels of bilirubin, ALT and serum albumin in preeclamptic group and normotensive pregnant women was observed in their study [13].On contrary, significant difference in levels of ALT and serum albumin were observed in the present study.

Conclusion

Based on the results obtained in our study we conclude that liver function tests particularly AST, ALT and ALP levels can be used as a potential biomarker for predicting preeclampsia. The abnormal increase in the levels of liver enzymes in high risk group compared with normal pregnant women suggests that liver dysfunction along with hypertension in early stages of pregnancy can lead to preeclampsia.

Conflict of Interest

The authors declare no conflict of interest.

Acknowledgements

The authors are grateful to Research Center of the ‘‘Center for Female Scientific and Medical Colleges’’, Deanship of Scientific Research, King Saud University for the grant and King Saud Medical City Hospital, Riyadh, K.S.A for providing samples and facilities for completion of the study.

References

1. Noura AJ, Tabassum H, Farah AK, Ansar S, Ali MN. Relationship between dietary factors and risk of Preeclampsia: A Systematic review. South Asian J Exp Biol 2013;3(1):1-9.

2. Thangaratinam S, Ismail KM, Sharp S, Coomarasamy A, Khan KS. Tests in prediction of pre-eclampsia severity review group. Accuracy of serum uric acid in predicting complications of pre-eclampsia: a systematic review. BJOG 2006;113:369-78.

3. ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 2002;99(1):159–67.

4. Walsh SW, Vaughan JE, Wang Y, Roberts LJ. Placental isoprostane is signifi cantly increased in preeclampsia. FASEB J 2000;14:1289–96.

5. Bacq Y, Zarka O, Bréchot JF, Mariotte N, Vol S, Tichet J, Weill J. Liver function tests in normal pregnancy: a prospective studyof 103 pregnant women and 103 matched controls. Hepatology 1996;23:1030–4.

6. He S, Bremme K, Kallner A, Blomback M. Increased concentrations of lactate dehydrogenase in pregnancy with preeclampsia: a predictor for the birth of small-for-gestational-age infants. Gynecol Obstet Invest 1995;39:234–8.

7. Delic R, Stefanovic M. Optimal laboratory panel for predicting preeclampsia. J Matern Fetal Neonatal Med 2010;23:96–102.

8. Simith LRJr, Moise KHJr, Dildy GA, Carpenter RJ. Spontaneous rupture of liver during pregnancy: current therapy.Obstet Gynecol 1991;77:171–5.

9. Knapen MF, Mulder TP, Bisseling JG, Penders RH, Peters WH, Steegers EA. Plasma glutathione-s-Transferase Alpha-1-1. A more sensitive marker for hepatocelluar damage than serum alanine aminotransferase in hypertensive disorder of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1998;178(1):161–5.

10. Elad Mei-Dan, Arnon Wiznitzer, Ruslan Sergienko, Mordechai Hallak, Eyal Sheiner. Prediction of preeclampsia: liver function tests during the first 20 gestational weeks. J Mat-Fetal Neonatal Med 2013;26(3):250–3.

11. Rath W, Faridi A, Dudenhausen JW. HELLP Syndrome. J Perinat Med 2000;28(4):249–60.

12. Girling J, C Dow E, Smith JH. Liver function tests in pre-eclampsia: importance of comparison with a reference range derived for normal pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1997;104(2):246-50.

13. Makuyana D, Mahomed K, Shukusho F.D, Majoko F. Liver and kidney function tests in normal and pre-eclamptic gestation-a comparison with non-gestational reference values. Cent Afr J Med 2002;48(5):55-9.

PDF

Download attachments: KATD-2200.pdf

How to Cite

Noura Al-Jameil, Hajera Tabassum, Huda Al-Mayouf, Latifa Al-Otay, Farah Aziz Khan. Liver Function Tests as Probable Markers of Preeclampsia – A Prospective Study Conducted in Riyadh. J Clin Anal Med. 2015;6(4):461-464

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Mean Platelet Volume in Patients with Chronic Hepatititis B

Ayşe İnci 1, Suat Erus 2

1 Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, 2 Göğüs Cerrahisi Kliniği Artvin Devlet Hastanesi, Artvin, Türkiye

DOI: 10.4328/JCAM.2139 Received: 07.11.2013 Accepted: 28.11.2013 Printed: 01.07.2015 J Clin Anal Med 2015;6(4): 458-60

Corresponding Author: Ayşe İnci, Artvin Devlet Hastanesi, Artvin, Türkiye. T. +90 4662121040 E-Mail: ays.2004@yahoo.com.tr

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Aim: Hepatitis B virus infection is a major public health problem. Hepatitis B Liver biopsy is the gold standard procedure for documenting liver dam-age in chronic hepatitis.Many noninvassive tests have been studied for the determining the liver damage. We aımed this study to evaluate the role of mean platelet volume (MPV) as a fibrosis marker in patients with chronic hepatitis B. Material and Method: Thirty three patients with Chronic hepatitis B(CHB) were enrolled retrospectively into the study and 37 healthy subjects were used as control group. Patient with CHB infection were divided into two groups:patients with fibrosis score 0-3 and 4-6. Data were obtained from the patients files and a computerized database. Results:The mean age of the patients with CHB was 35.62±14.62 and the control group was 39.24±13.01. The mean platelet volume was 8.95±0.50 in CHB group and 8.67±0.57 in the control group.There was a statiscically significant differ-ence between the groups(p<0.05). MPV levels of patients with fibrosis score 0-3 were significantly lower than patients with fibrosis score 4-6.(8.79±0.45, 9.32±0.44;p<0.05) Discussion: The present study demonstrated that MPV is increased in chronic hepatitis B and high MPV levels may help to predict advanced fibrosis in patients with CHB.

Keywords: Mean Platelet Volume; Hepatitis B Virüs; Fibrosis

Full Text

Giriş

Viral hepatitler oldukça yaygın ve önemli bir sağlık sorunudur. Dünya nüfusunun yaklaşık % 5’inin hepatit B yüzey antijeni (HBsAg) taşıyıcısı olduğu bildirilmektedir[1].

Kronik HBV takip ve tedavisinde altın standart karaciğer biyopsisidir. Modifiye histolojik aktivite indeksi (HAİ) nekroinflamatuvar aktivite ve fibrozis yaygınlığını ayrı kategoriler içinde değerlendirmektedir. Modifiye histolojik aktivite indeksi evrelendirmesi, fibrozis yok (0), birkaç portal alanda fibröz genişleme ve ± kısa fibröz septa (1), Portal alanların çoğunda fibröz genişleme ve ± kısa fibröz septa (2), Portal alanların çoğunda fibröz genişleme ve seyrek portal-portal(P-P) köprüleşme (3), Portal alanlarda fibröz genişleme ve belirgin köprüleşme 4, Belirgin köprüleşme ile seyrek nodül (5),siroz (olası veya kesin) (6) olarak değerlendirilmektedir[2].

Karaciğerdeki hasarı değerlendirmek için yapılan karaciğer biyopsisinin bazı sıkıntılarının varlığı göz önüne alındığında bu hastalarının değerlendirilmesinde invaziv olmayan göstergelere ihtiyaç olduğu ortaya çıkmaktadır. Bunun için pratikte kullanılabilecek biyokimyasal tetkiklerin yararlı olabileceği düşünülmekte ve konuyla ilgili araştırmalar devam etmektedir[3].

Trombosit hacmi trombosit fonksiyonunu belirlemektedir. OTH artmış trombosit aktivasyonunu yansıtır[4].

Trombosit sayısındaki değişiklikler, nedenlerinin içinde hepatit B virüsünün de olduğu karaciğer hastalıklarının çeşitli şekillerde ilerlemesine eşlik etmektedir(5).

Özellikle son yıllarda ortalama trombosit hacminin ailevi akdeniz ateşi, irritabl barsak sendromu, koroner arter hastalığı, ülseratif kolit, ankilozan spondilit, tüberküloz, myokard infarktüsü gibi hastalıklarda klinik önemi ile ilgili yapılmış bir çok çalışma bulunmaktadır[6-11].

Bu çalışmada amacımız KHB hastalarında ortalama trombosit hacmi değerini belirlemek ve ortalama trombosit hacminin karaciğer fibroz düzeyi ile ilişkisini araştırmaktır.

Gereç ve Yöntem

Bu retrospektif çalışmaya Artvin Devlet Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları polikliniğinde takip edilen 33 KHB, kontrol grubu olarak 37 sağlıklı kişi dahil edildi. Çalışmaya alınan hastalar HBsAg pozitifliğini 6 aydan uzun süreli devam eden ve HBV DNA düzeyi > 2000IU/ml olup, biyopsi yapılmış olanlardan oluşmaktaydı. Hasta kayıtları dosya tarama yöntemi ile elde edildi. Hastalardan ek kronik hastalığı olanlar çalışmaya alınmadı. Grupların yaş, cinsiyet ve ortalama trombosit hacmi (fL) değerlerinin karşılaştırılması yapıldı. Hastaların tedavi öncesi yapılan biyopsileri incelendi. Kronik hepatit B hastaları fibröz skoruna göre iki gruba ayrıldı. Gruplar fibroz skoruna göre (İshak) skoru 0-3 olanlar ve skoru 4-6 olanlar olarak belirlendi.

Hasta bilgileri SPSS 15.0 programı kullanılarak analiz edildi.Gruplar arasındaki karşılaştırmalar t-testi veya Mann-Whitney U testi kullanılarak değerlendirdi. İstatistiksel anlamlılık P<0.05 olarak kabul edildi.

Bulgular

Kronik hepatit B grubunda bulunanların yaş ortalaması 35.62±14.62 ve kontrol grubunda bulunanların yaş ortalaması 39.24±13.01 idi. Hasta grubunda erkek oranı % 60.7, kontrol grubunda % 71.6 idi ve her iki grup arasında yaş ortalaması ve cinsiyet yönünden anlamlı fark yoktu (P>0.05). KHB grubunda OTH değeri 8.95±0.50 kontrol grubunda 8.67±0.57 idi ve istatistiksel olarak anlamlı fark olduğu saptandı (P=0.003). Bulgular Tablo 1 de görülmektedir.

Fibröz skoruna göre iki gruba ayırdığımız KHB hastalarının karşılaştırılmasına bakıldığında fibröz düzeyi ileri olan grupta yaş ortalamasının daha büyük olduğu ve bunun istatistiksel olarak anlamlı olduğu görülürken cinsiyet açısından anlamlılığa rastlanmamıştır. Bu iki grup arasında OTH değerlerine bakıldığında ise fibröz düzeyi ileri olanlarda OTH değerinin daha yüksek olduğu ve istatistiksel olarak anlamlı olduğu görülmüştür(Tablo2).

Tartışma

HBV tüm dünyada yaygın olarak görülmekte ve siroz, hepatosellüler karsinom gibi komplikasyonlarına neden olmaktadır[12].

Günümüzde kronik hepatit enfeksiyonu olan hastalara antiviral tedavi başlanmasından önce karaciğer biyopsisinin yapılması önerilmektedir. Bu işlem çeşitli komplikasyonlara yol açtığından özellikle son dönemlerde invaziv olmayan testlerin etkinlikleri araştırılmaktadır[13].

OTH’deki artış ile trombositlerde aktivasyonun arttığı, salgıladıkları bazı mediatörlerle daha kolay agregasyon yaptıkları ve iskemik vasküler hastalıklara neden olabileceği bildirilmektedir[14].

OTH ölçümleri öncelikli olarak vasküler hastalıklar olmak üzere pek çok klinik durumun tanı ve izleminde yararlı olabilmektedir. Ortalama trombosit hacminin klinik yararı ile ilgili ülkemizden de konuyla ilgili yapılmış çalışmalar bulunmaktadır.

Ülkemizden yapılmış bazı çalışmalara bakıldığında OTH değerleri sırasıyla myokard infarktüslü hastalarda 8.04±0.14, kontrol grubunda 7.6±0.06; akut pankreatit hastalarında 8.06±0.71, kontrol grubunda 8.63±0.62; pulmoner tüberkülozda 8.54±1.39, kontrol grubunda 8.65±0.52; brusella hastalarında 7.84 ± 1.15, kontrol grubunda 8.98± 0.98 olarak belirlenmiştir[11,15,16,17].

Trombositler hemostazda primer bir rol oynamaktadır. Kronik karaciğer hastalıklarında trombosit parametrelerinde değişikliklerin meydana geldiği bilinmektedir[18].

Yapmış olduğumuz çalışmada KHB hastalarında OTH değerlerinin kontrol grubundan daha yüksek olduğu belirlenmiştir.

Ekiz ve arkadaşlarının ülkemizden yapmış olduğu çalışmada ise KHB hastalarında OTH değeri 8.49±0.84, kontrol grubunda 7.65±0.42 olarak belirlenmiş ve istatistiksel olarak anlamlı olduğu bildirilmiştir[19].

Turhan ve arkadaşlarının 260 inaktif hepatit B taşıyıcısı ile yapmış olduğu çalışmada OTH inaktif taşıyıcılarda 8.8±1.2, kontrol grubunda 8.1±0.9 olduğu ve inaktif HBsAg taşıyıcı grubunda anlamlı derecede yüksek olduğu görülmüştür[20].

Hepatit C ile yapılmış çalışmalara bakıldığında ise OTH kronik hepatit C hasta grubunda sırasıyla 8.54±0.63 ve 9.10±1.31 olarak belirlenmiş kontrol grubuna göre anlamlı oranda yüksek bulunmuştur.(p:<0.001, p:0.008) [21,22].

Çalışmamızda KHB hastalarını fibröz skoruna göre karşılaştırdığımızda fibröz oranı yüksek olanlarda yaşın daha ileri olduğu ve bunun istatistiksel olarak anlamlı olduğu görülmüştür. İleri fibrözü olan grupta OTH daha yüksek bulunmuş ve istatistiksel olarak anlamlı olduğu belirlenmiştir.

Aygün ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada da bizim çalışmamıza benzer şekilde yüksek fibrozis olan grupta yaşın daha ileri olduğu ve bunun istatistiksel olarak anlamlı olduğu bildirilmiştir[23].

Ekiz ve arkadaşlarının KHB hastaları ile yapılmış olan çalışmasında ileri fibrozu olan hastalarda OTH’ nin daha yüksek olduğu ve istatistiksel olarak olarak anlamlı olduğu bildirilirken (8.91±0.94, 8.32±0.74; p:0.009), hepatit C hastaları ile yapılmış bir diğer çalışmada yine ileri fibrözü olan hastalarda OTH’nin yüksek olduğu bildirilmiştir.(8.99±0.57, 8.19±0.50;p<0.001) [19,21].

Ceylan ve arkadaşlarının kronik hepatit B hastalarını fibröz skoruna göre iki gruba (grup 1: fibroz skoru skoru 0-3 olanlar,grup 2: fibroz skoru 4-6 olanlar) ayırarak yapmış olduğu çalışmada OTH grup 1 de 8.7, grup 2 de 9.4 olduğu OTH’nin değerinin diğer belirteçlerle birlikte yapılan formül ile karaciğer iltihabı derecesini tahmin etmek için yararlı bilgiler sağlayabileceğini bildirilmiştir[24].

Yine bir diğer çalışmada OTH’nin karaciğer fibrozis şiddetinin belirlenmesinde kullanılabileceği belirtilmiştir[25].

Sonuç olarak Kronik HBV takip ve tedavisinde altın standart karaciğer biyopsi olduğu bilinmektedir. Ancak her zaman biyopsi yapmak mümkün olmayabilir. Karaciğer histopatalojisini öngörebilmek için bazı belirteçler kullanılabilir.

Çalışmamızda OTH’nin KHB hastalarında kontrol grubundan daha yüksek ve fibröz düzeyi ileri olan hasta grubunda daha yüksek olduğu belirlenmiştir. KHB hastalarına MPV değerlerinin karaciğer iltihabı hakkında ek bilgi sağlayabileceğini düşündürmektedir. Kronik hepatit B hastalarındaki OTH değişiklikleri ile ilgili daha geniş serili ve daha fazla sayıda hasta ile çalışmalar yapılmasına ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz.

Çıkar Çakışması ve Finansman Beyanı

Bu çalışmada çıkar çakışması ve finansman destek alındığı beyan edilmemiştir.

Kaynaklar

1. Cengiz T, Kıyan M, Yavaşoğlu O, Şahin Uğurel M, Karahan M, Kılıç H. HBsAg taşıyıcılarının yakın aile çevresindeki bireylerde ELISA ile HBsAg’ın araştırılması. OMÜ Tıp Dergisi 1992;9(2):137-43.

2. Aydın O,Yıldız L, Kefeli M, Barış Sİ, Kandemir B. Kronik viral hepatitlerde ishak modifiye histolojik aktivite indeksinin tek gözlemci ve gözlemciler arası tekrarlanabiliriği. Türk Patoloji Dergisi 2005;21(3-4):58-61.

3. Aygün C, Gözel N, Demiral U, Yalnız M, Özercan İH, Bahçecioğlu İH. Kronik viral hepatit B tanısı olan hastalarda serum GGT düzeyi İle karaciğer fibrozu ilişkisi. Fırat Tıp Dergisi 2010;15(2):74-8.

4. Hendra TJ, Oswald GA, Yudkin JS. Increased mean platelet volume after acute myocardial infarction relates to diabetes and to cardiac failure. Diabetes Research and Clinical Practice 1988;5(1):63–9.

5. Karasu Z, Tekin F, Ersoz G, Gunsar F, Batur Y, Ilter T, Akarca US. Liver fibrosis is associated with decreased peripheral platelet count in patients with chronic hepatitis B and C. Dig Dis Sci 2007;52(6):1535-9.

6. Topal F,Topal FE, Akbulut S. Ailesel akdeniz ateşi ve irritabl barsak sendromunun ayırıcı tanısında ortalama platelet hacminin rolü. Sakarya mj 2012;2(4):186-9.

7. Keskin S, Gürler M, Temeloğlu E, Çelebi A, Alicanoğlu R, Ekizoğlu İ. Ortalama Trombosit hacminin koroner arter hastalığı risk faktörleriyle ilişkisi. Türkiye Klinikleri J Med Sci 2006;26(4):380-4.

8. Yüksel O, Helvaci K, Başar O, Köklü S, Caner S, Helvaci N, Abayli

E, Altiparmak E. An overlooked indicator of disease activity in ulcerative

colitis: mean platelet volume. Platelets 2009;20(4):277-81.

9.Kisacik B, Tufan A, Kalyoncu U, Karadag O, Akdogan A, Ozturk MA, Kiraz S, Ertenli I, Calguneri M. Mean platelet volume (MPV) as an inflammatory marker in ankylosing spondylitis and rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine 2008;75(3):291-4.

10. Tozkoparan E, Deniz O, Ucar E, Bilgic H, Ekiz K. Changes in platelet count and indices in pulmonary tuberculosis. Clin Chem Lab Med 2007;45(8):1009-13.

11. Alagözlü H, Sezer N, Yıldırım B. Myokard infarktüs ve iskemik inmeli hastalarda ortalama trombosit hacmi. CU Tıp Fakültesi Dergisi 2000;22(3):149-52.

12. Biçeroğlu SU, Yazan Sertöz R, Zeytinoğlu A, Altuğlu İ. Hepatit B virus kantitasyonunda iki farklı gerçek zamanlı PCR testinin karşılaştırılması: COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan ve ARTHUS QS-RGQ KİT. Ege Tıp Dergisi 2012;51(4):233-7.

13. Kaya O, Akçam FZ, Sönmez Y, Tığlı A, Giriş M. Fibrozisi göstermede non-invaziv yöntemlerin değerlendirilmesi viral hepatit dergisi 2009;14(3):91-7.

14. Henning BF, Zidek W, Linder B, Tepel M. Mean platelet volume and coronary heart disease in hemodialysis patients. Kidney Blood Press Res 2002;25(2):103-8.

15. Beyazit Y, Sayilir A, Torun S, Suvak B, Yesil Y, Purnak T et al. Mean platelet volume asan indicator of disease severity in patients with acute pancreatitis. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2012;36(2):162-8.

16. Şahin F, Yazar E, Yıldız P. Prominent features of platelet count, plateletcrit, mean platelet volume and platelet distribution width in pulmonary tuberculosis. Multidisciplinary Respirattory Medicine 2012;7(38):2-7.

17. Öztürk ZA, Sayıner H, Kuyumcu ME, Yesil Y, Savaş E, Sayıner ZA et al. Mean platelet volume in assessment of brucellosis disease. Biomed Res India 2012:23(4):541-6.

18. Nwokediuko SC, Ibegbulam O. Quantitative platelet abnormalities in patients with hepatitis B virus-related liver disease. Gastroenterology Research 2009;2(6):344-9.

19. Ekiz F, Yüksel O, Koçak E, Yılmaz B, Altınbaş A, Çoban S et al. Mean platelet volume as a fibrosis marker in patients with chronic hepatitis B. J Clin Lab Anal 2011;25(3):162-5.

20. Turhan O, Coban E, Inan D, Yalcin AN. Increased mean platelet volume in chronic hepatitis B patients with inactive disease. Med Sci Monit 2010;16(4):202-5.

21. Purnak T, Olmez S, Torun S, Efe C, Sayilir A, Ozaslan E et al. Mean platelet volume is increased in chronic hepatitis C patients with advanced fibrosis. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2013;37(1):41-6.

22. Karaman H, Karakükcü Ç, Karaman A, Kayman T, Yalçın S, Taşdemir AE et al. Mean platelet volume as a fibrosis marker in patients with chronic hepatitis C.Turkish Journal of Medical Sciences 2013;43(1):39-45.

23. Aygün C, Gözel N, Demirel U,Yalnız M, Özercan İH, Bahçecioğlu İH. Kronik viral hepatit B tanısı olan hastalarda serum GGT düzeyi İle karaciğer fibrozu ilişkisi. Fırat Tıp Dergisi 2010;15(2):74-8.

24. Ceylan B, Fincanci M, Yardimci C, Eren G, Tözalgan Ü, Müderrisoğlu C et al. Can mean platelet volume determine the severity of liver fibrosis or inflammation in patients with chronic hepatitisB? Eur J Gastroenterol Hepatol 2013;25(5):606-12.

25. Ceylan B, Mete B, Fincanci M, Aslan T, Akkoyunlu Y, Ozguneş N et al. New model using platelet indices to predict liver fibrosis in patients with chronic hepatitis B infection. Wien Klin Wochenschr 2013;125(15-16):453-60.

PDF

Download attachments: KATD-2139.pdf

How to Cite

Ayse Inci, Suat Erus. Mean Platelet Volume in Patients with Chronic Hepatititis B. J Clin Anal Med. 2015;6(4):458-460

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Effects of Subanesthetic Ketamine on Pain and Cognitive Functions in TIVA

Yeliz Ozhan 1, Nurten Bakan 2, Gulsah Yılmaz Karaoren 2, Senay Goksu Tomruk 2, Zelin Topaç 2

1 Golbasi Hasvak State Hospital, Department of Anaesthesiology and Reanimation, Ankara, 2 Umraniye Training and Research Hospital, Department of Anaesthesiology and Reanimation, İstanbul, Turkiye

DOI: 10.4328/JCAM.2161 Received: 13.11.2013 Accepted: 27.11.2013 Printed: 01.07.2015 J Clin Anal Med 2015;6(4): 452-7

Corresponding Author: Gulsah Yılmaz Karaoren, Umraniye Training and Research Hospital, Department of Anaesthesiology and Reanimation, İstanbul, Turkiye. T.: +90 2166321818 E-Mail: drgyilmaz@yahoo.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Aim: It was aimed to compare the effects of subanesthetic dose ketamine on analgesic consumption, cognitive functions, perioperative hemodynamics and postoperative recovery in patients scheduled for laparoscopic cholecys-tectomy under total intravenous anesthesia (TIVA). Material and Method: The study was approved by Institutional Ethics Committee and all patients gave written informed consent. Sixty ASA I-III patients aged 20-70 years sched-uled for elective laparoscopic cholecystectomy were randomly assigned into 2 groups [group 1 (TIVA-ketamine) and group 2 (TIVA)]. Both groups underwent Mini Mental Test (MMT) before the operation. In the group 1, 0.25 mg.kg-1 ketamine was given 2 minutes before induction via intravenous route. Anesthesia was induced by using 2mg.kg-1 propofol, 1μg.kg-1fentanyl (iv) and 0.6 mg.kg-1 rocuronium (iv) in both groups. Anesthesia was main-tained by 5-8mg.kg-1.h-1 propofol, 0,15μg kg-1 remifentanil (iv) and 50:50 mixtures of O2 and air. Postoperative pain management was achieved by tramadol HCl via patient-controlled analgesia (PCA) device. Total dose within 24 hours was recorded. Hemodynamic parameters during surgery and times to extubation, eye opening, receiving verbal commands and orientation time were recorded. Ramsey sedation score (RSS) and Aldrete recovery score (ARS) were recorded after extubation. MMT was repeated on the postopera-tive hour 24. Results: Hemodynamic parameters were found to be similar in both groups. Total analgesic consumption was found to be significantly lower in patients received ketamine (p�0.001). ARSs on minutes 5 and 10 were found to be lower in ketamine group (p=0.05). RSSs were found to be higher in ketamine group (p=0.05). Times to extubation, receiving verbal commands and orientation were found to be longer in ketamine group (p=0.05). There was no significant difference regarding baseline and postoperative values of MMT as well as patient satisfaction between groups (p>0.05). Discussion: Addition of subanesthetic dose ketamine to total intravenous anesthesia had no adverse effect on intraoperative hemodynamic parameters; it provided more effective postoperative analgesia; however, we think that a meticu-lous monitoring is required during early postoperative period as it prolonged awakening and recovery times.

Keywords: Ketamine; Anesthesia Intravenous; Cognition Disorders

Full Text

Introduction

Anaesthesia practice is developing with new generation drugs but we have some basic drugs such as thiopental sodium, morfin and ketamine which never olds. On the other hand, in recent 10 years, ketamine was not popular as it was in the past. That’s why, with having strong negative prejudice because of the possible side effects, new generation anesthesiologists were not familiar with ketamine during the anaesthesia practise. But we all know that, besides its side effects, ketamine is still unique and indispensable drug.

Provision of early recovery and rapid normalization of cognitive functions are major criterias in the selection of agents in anesthesia practice. It is known that ketamine use at anesthetic doses affects cognitive functions, but with the new drug combinations such as remifentanyl, dexmedetomidine and propofol, studies evaluating the effects of subanesthetic doses ketamine on cognitive functions are limited. And also, some beneficial effects have been detected on recovery, hemodynamics and postoperative analgesic consumption by subanesthetic doses used before induction [1-3].

Anesthetic agents affect functions of central nervous system in many degrees. After cessation of anesthesia, it takes time for returning of psychomotor functions to preoperative levels. Psychomotor dysfunction after anesthesia is termed as postoperative cognitive dysfunction (POCD) [4]. It can be assessed by Mini Mental Test (MMT), which depends on subjective data and can be performed in a short time period at bedside [5].

Total intravenous anesthesia (TIVA) is increasingly used in anesthesia practice as it provides better hemodynamics and recovery when compared to inhalation anesthesia. In TIVA, propofol and remifentanil infusions are preferred due to their shorter time of action [6].

In the present study, we aimed to investigate the effects of subanesthetic dose ketamine on hemodynamic parameters, recovery, postoperative analgesia and cognitive functions in patients scheduled to laparoscopic cholecystectomy under total intravenous anesthesia with propofol-remifentanil infusions.

Material and Method

This study was approved by Local Ethics Committee on 28 April 2011 under supervision of chairperson Prof Goçmen with the number of “6206” and all patients gave written informed consent before the recruitment. This is a single-center, double-blinded, balanced randomized (1:1), prospective study conducted at Anesthesia Department of Umraniye Training and Research Hospital.

Overall, 60 patients with American Society of Anesthesiologists (ASA) I-III who scheduled to elective laparoscopic cholecystectomy were included to the study. The patients were randomly assigned into two groups as follows: group 1 (TIVA-ketamine) and group 2 (TIVA). All patients were informed about surgery on the day before surgery and underwent MMT (2). The patients with severe neurological disease, those with renal, hepatic, pulmonary insufficiency or cardiac failure, those with chronic alcoholism and substance abuse, analphabet patients, those considered to be unable to use patient-controlled analgesia (PCA) device and those received anesthesia within prior 7 days were excluded.

Randomization was performed by a simple randomization procedures using computerized-random numbers generator. Patients were randomly assigned to one of 2 groups according to ketamine administration with 1:1 allocation using a group size of 30. Random number list preparation, random number list assignment to groups, drug administration and evaluation of analgesic consumption and MMT were performed by different anesthesiologists. Both care providers on the ward and the anesthesiologists assessing outcomes were blinded to the study groups.

Without premedication, standard monitoring was performed at operation room. Before induction, heart rate (HR), systolic arterial pressure (SAP), diastolic arterial pressure (DAP), means arterial pressure (MAP, peripheral oxygen saturation (SpO2) values were recorded at baseline.

Two minutes before induction, patients in group 1 received 0.25 mg kg-1 ketamine in normal saline (2 cc in total) (iv), whereas patients in group 2 received same amount of normal saline (iv). A nurse who didn’t involve in the study prepared the drugs. The anesthesia induction was achieved by using 2mg kg-1 propofol, 1µg kg-1 fentanyl (iv) and 0.6 mg kg-1 rocuronium (iv) in both groups. The anesthesia was maintained by 6mg kg-1h-1 propofol, 0.15 µg kg-1.min-1 remifentanil (iv) and 50:50 mixture of O2 and air. Patients were closely monitored regarding hemodynamic parameters. The remifentanil was titrated by 0.05µg.kg-1.min-1 dose intervals in case of HR alteration by 15 % and SAP by 20 %. The HR, SAP, DAP, MAP, SpO2 and end-tidal carbon dioxide (ETCO2) values were recorded before intubation and on the minutes 1, 3, 5, 10, 15 after intubation and at every 15 minutes thereafter until the end of operation in all patients.

All patients received 1 mg kg-1 tramadol HCl 30 minutes before completion of surgery for analgesia. After completion of skin closure, all anesthetic agents were withdrawn. Then, 0.01 mg kg-1 atropine and 0.04 mg kg-1 neostigmine were given to reverse neuromuscular blockage. Times to extubation, eye opening, receiving verbal command and orientation time were recorded. RSS and ARS were assessed on the minutes 5, 10 and 15 after extubation. Patients stayed in recovery room for 1 hours and hemodynamic parameters were recorded including HR, SpO2 SAP, DAP and MAP. Intravenous PCA device was used in the recovery room with following parameters: concentration, 5 mg ml-1; bolus dose, 10 mg; lock-out, 12 minutes. The patients were instructed to use button when he/she experienced pain. Total tramadol HCl consumption within 24 hours was recorded.

Demographic and hemodynamic data, recovery time, total analgesic consumption within 24 hours, preoperative and postoperative MMT scores and preoperative and postoperative complications were recorded.

Statistical Analysis

In the power analysis, according to a pilot study in 10 patients in each group for the MMT assessment, the minimum sample size was calculated as 27 patients in each group for power of 80 % and alpha value of 0.05 when delta value and SD was taken as 1 and 1.3 units, respectively.

In the power analysis, according to a pilot study for 10 patients in each group for the average of 24-hours total tramadol dose, the minimum sample size was calculated as 27 patients in each group for power of 95 % and alpha value of 0.01 when delta value and SD was taken as 150 and 130 units, respectively.

Number Cruncher Statistical System (NCSS) 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA) program was used for the statistical analysis. During analyses of data obtained from the study, descriptive statistical methods of mean, standard deviation, frequency and ratio values were used in the tables. Student’s t test was used for intergroup comparisons, whereas chi-square test was used to compare quantitative variables. p<0.05 was considered as significant.

Results

Of the patients, 39 didn’t meet inclusion criteria, while 3 patients declined to participate to the study. Overall, 60 patients participated and completed the study.

There was no significant difference between groups regarding age, gender, weight, duration of operation and ASA scores (p>0.05; Table 1).

No significant difference was found in MAP measurements at preoperative, perioperative and postoperative periods between groups (p>0.05; Figure 1, 2).

Measurements of HR also found to be similar at preoperative, perioperative and postoperative periods between groups (p>0.05; Figure 3,4).

Times to extubation, eye opening, receiving verbal commands and orientation were found to be significantly longer in-group 1 when compared to group 2 (p<0.01; Table 2).

No significant difference was found in MMT values obtained at preoperative period between groups. Again, MMT values obtained on the hour 24 after surgery were also similar between groups (p>0.05; Table 3).

In the recovery room, Aldrete score measurements on the minute 5 were significantly higher in group 2 when compared to group 1 (p<0.01). Again, Aldrete score measurements on the minute 10 were found to be significantly higher in group 2 (p<0.05) (Figure 5).

In the group 1, Aldrete score ≥9 values were detected in 4 patients (13.3%) on the minute 5, in 21 patients (70%) on the minute 10 and in 5 patients (30%) on the minute 15, whereas in 19 patients (63%) on the minute 5, in 9 patients (30%) on the minute 10 and in 2 patients on the minute 15 in group 2.

When RSS values were compared between groups, it was found that RSS values on the minute 5 were significantly higher in group 1 than group 2 (p<0.01), while RSS values on the minute 10 and 15 were similar between groups (Figure 6).

While perioperative tramadol and remifentanil doses were similar between groups, tramadol dose given by PCA device was significantly lower in group 1 (p<0.01; Table 4).

The complications and complication rates in groups are shown in Table 5. There was no significant difference between groups regarding complications and no significant difference between groups regarding patient satisfaction (p>0.05; Table 6).

Discussion

Total intravenous anesthesia is widely used as it has rapid onset of action and provides rapid awakening and better hemodynamic control when compared to inhalation anesthesia. In TIVA, short-acting opiates can be used as additional agents to provide analgesia and to reduce the amount of anesthetic agent infused [7]. Ketamine is an agent in phencyclidine group, which inhibits postsynaptic NMDA receptor via glutamate and disrupts connection between thalamus, which transmits sensorial stimuli from reticular formation to cerebral cortex, and limbic cortex that accounts from these sensorial stimuli [8]. In this anesthesia type, termed as dissociative anesthesia, patient can open his/her eyes, but cannot perceive sensorial stimuli. Ketamine use is limited due to its known adverse effects such as perioperative hallucination and postoperative cognitive dysfunction.

In our study, the effects of adding subanesthetic dose ketamine during anesthesia induction in TIVA on perioperative hemodynamic parameters, postoperative recovery, postoperative analgesic consumption and cognitive functions were investigated in patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy.

The ketamine is the only intravenous anesthetic agent that has stimulant effect of cardiovascular system on contrary to other known anesthetic agents. It increases arterial blood pressure and heart rate by 30% [9,10].

In a study by Güneş et al [3] in which they used perioperative propofol (4-6 mg kg-1 h-1) with alfentanil (1 mg kg-1min-1) vs. propofol (2 mg kg-1 h-1) with alfentanil (0.5mg.kg-1 min-1) with ketamine (0.5 mg kg-1 h-1) in 30 patients aged 27-65 years undergoing laminectomy, no significant differences was found in perioperative hemodynamic parameters between groups [3]. Although ketamine was only given 2 minutes before induction in our study on contrary to the study by Güneş et al., no significant differences was detected in inter-group and intra-group comparisons regarding hemodynamic parameters which was found to be in normal range. We attributed these findings to use of ketamine at subanesthetic doses in both studies.

Tissue injury occurring surgery alters central process pathway of pain perception. These alterations reduce stimulation threshold and enhance postoperative pain. The initiation and maintenance of the central sensitization could be based on NMDA receptors. Thus, it has been reported that use of ketamine (a NMDA receptor antagonist) before surgery may prevent central sensitization and reduce intraoperative analgesic requirement as well as it may contribute to relieve of postoperative pain [3,6-11].

In a study on 50 patients received desflurane-remifentanil anesthesia by Guignard et al. [12] patients received 0.15 mg kg-1 ketamine bolus followed by 2 µg kg min-1 ketamine infusion. Authors found that remifentanil requirement was smaller in ketamine group when compared to controls. In addition, it was found that time to first analgesic (morphine) need was longer and total morphine consumption within 24 hours was lower in the ketamine group [12] .

In a study on 50 children underwent adenotonsillectomy by Aspinal et al. [13], it was reported that preoperative ketamine (0.05 mg kg-1) administration provided an equivalent analgesia to morphine without leading postoperative adverse effects; in addition, ketamine was a safer agent in patients at risk for postoperative airway obstruction.

In a study on 155 patients underwent laparoscopic gynecologic procedures by Kwok et al. [2], ketamine (0.15 mg kg-1) was given before surgical incision to patients and it was found that pain scores within first 6 hours were lower while time to first analgesic need was longer in ketamine group than controls.

In our study, there was no significant difference between ketamine and control group regarding the amount of remifentanil and tramadol HCl used during surgery; however, tramadol HCl consumption within first 24 hours after surgery was lower in ketamine group than controls in agreement with previous studies (p<0.01).

There are several studies that evaluated the effect of timing of ketamine administration on postoperative analgesic effectiveness.

C. Menigaux et al. [14] investigated analgesic effectiveness of intraoperative ketamine use in patients scheduled to arthroscopic repair of anterior cruciate ligament. Authors assigned the patients into 3 groups as follows: the PRE group received 0.15 mg kg-1 ketamine before surgical incision whereas POST group received the same dose of ketamine at the end of surgery. CONT group received normal saline either before or after surgery. Postoperative morphine consumption was found to be markedly lower in both groups received ketamine when compared to controls. Authors concluded that single dose intraoperative ketamine administration at both time points prolonged the time to first analgesic need and reduced total morphine consumption by 50% within first 48 hours [15].

In a study on 45 patients aged 5-15 years undergoing tonsillectomy, Özgün et al. [15] administered subanesthetic ketamine doses at different time points. Ketamine infusion (6 mg kg-1 min-1) was administered from preemptive period until bleeding control in one group, while ketamine (0.8 mg kg-1) was given during bleeding control in the other group. VAS scores and total paracetamol consumption within first 6 hours were found to be lower in the group received ketamine at preemptive period.

In our study, we preferred to administer ketamine 2 minutes before the induction due to positive effects on postoperative analgesic consumption, as in the study by Özgün et al.

It is known that ketamine has delaying effect on awakening and recovery. Ostreikov et al. [16] compared awakening from general anesthesia after induction by using midazolam, propofol and ketamine in 75 children aged 6-12 years undergoing adenoidectomy. Authors found that awakening was delayed in cases received ketamine and time to awakening from general anesthesia prolonged by dose escalation.

In our study, times to extubation, eye opening, receiving verbal commands and orientation were significantly longer in group 1 than group 2 in agreement with literature (p<0.01).

For the patients, Aldrete recovery score should be 9 or higher to prevent postoperative complications and to be discharged from recovery room. In a study on 66 patients aged 20-65 years, Aydın et al. [17] compared the effects of 2.5 mg kg-1 propofol and 2.5 mg kg-1 propofol with 0.5 mg kg-1 ketamine on hemodynamics, analgesia and postoperative recovery. Authors found that Aldrete recovery scores on the minutes 10 and 15 were lower in the ketamine group. Although ketamine was used in lower doses in our study than those used in the study by Aydın et al., Aldrete recovery scores on the minutes 5 (p<0.01) and 10 (p<0.01) were found to be lower. This was attributed to sedative, amnestic and analgesic effects of ketamine, which is potent even in small doses; thus, leading to depressed activity and awareness. Therefore, one should wait for complete recovery of respiration, activity, awareness and orientation of the patients who received ketamine, even in small doses, when discharging the patient from recovery room according to Aldrete scores. Our findings were in agreement with those by Aydın et al.

Impairment in cognitive functions after surgery is termed as postoperative cognitive dysfunction. Factors having role in the assessment of cognitive functions include surgery type, duration of surgery, anesthesia depth and timing of test. It has been shown that psychomotor and cognitive function can be impaired over 10-12 hours after exposure to anesthetic substances and this impairment may last up to 1-2 days in sensitive tests [18,19].

It has been reported that different ways of ketamine use with different doses have negative effects on verbal memory in several studies [20-22].

Mini Mental Test is a frequently used test to measure cognitive function, which can be applied either in outpatient basis or bedside. It has 5 main fields including orientation, registration memory, attention and recall, calculation and language and total score is 30 [5].

There are many studies evaluating effects of general anesthetics on cognitive functions in the current literature. In the studies evaluating cognitive functions by using different agents such as desflurane-sevoflurane [23], desflurane-TIVA [22], it was reported that MMT values decreased on the hour 1 when compared to baseline values and returned to baseline values on the hour 24. [23,25]. Also It was reported that MMT values returned to baseline on the hour 3 in 85 % of the patients [23].

In our study, there was no significant difference between preoperative and postoperative (on the hour 24) MMT scores. MMT scores on the hour 24 were higher in ketamine group when compared to controls; however, the values were within normal range.

In our study, incidences of nausea, vomiting, bradycardia, hypotension, sweating and tachycardia were similar. In addition, patient satisfaction was also similar among groups. In TIVA group, 70 % of the patients rated the procedure as good or very good, while this rate was 80% in TIVA-ketamine group.

Limitations

In our study, we could not perform the long term outcomes on cognitive functions and neurophatic pain due to discharge protocol of general surgery clinic in our hospital.

Conclusion

In our study, it was concluded that subanesthetic doses of ketamine during TIVA provides hemodynamic stability; reduces postoperative analgesic need; and may delay the recovery by enhancing sedation at early period.

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.

References

1. Eroğlu A, Öksüz H, Şenoğlu N, Doğan Z, Yıldız H. Comporative effects of subanesthetic ketamine with desflurane, sevoflurane and propofol on perioperative hemodynamic, postoperative recovery and cognitive function. Türkiye Klinikleri J Anest Reanim 2009;2:60-6.

2. Kwok RF, Lim J, Chan MT, Gin T, Chiu WK. Preoperative ketamine improves postoperative analgesia after gynecologic laparoscopic surgery. Anesth Analg 2004; 98:1044-9.

3. Güneş Y, Ünlügenç H, Güdüz M, Erman T, Özbek H, Işık G. Comparison of propofol-alfentanil and propofol-alfentanil-ketamine combinations in laminectomy. Türk Nöroşirurji Dergisi 2003;13:243-9.

4. Öğun CO, Topal A. Remifentanil-sevoflurane-nitrous oxide anaesthesia: the effects of propofol or thiopentone on early cognitive function and recovery in moderate aged and elderly women. Türk Anest Rean Cem Mecmuası 2002;30:209–17.

5. Işık B. Relation of the anesthesia and cognitive functions. T Klin Anest Reanim 2004;2:94-102.

6. Juvin P, Servin F,Giraud O, Desmonts JM. Emergence of elderly patients from prolonged desflurane, isoflurane or propofol anesthesia. Anesth Analg 1997;85:647-51.

7. Van Vlymen IM, White PF. Outpatients anesthesia. In: Miller RD Ed.Anesthesia 5nd ed. Philadelphia, USA: Churchill Livingstone Inc, 2000.p.2213-40.

8. Kose EA, Honca M, Akıncı SB, Dal D, Aypar U. efficacy of prophylactic ketamine in preventing postoperative shivering. J Clin Anal Med 2012;(3):182-5.

9. Eilers H. Intravenous anesthetics. In Miller RD, Pardo CM. Basics of anesthesia. Philadelphia, USA: Elsevier-Saunders; 2011.p.109-11.

10. Kocamanoglu IS. Toraks travmasında anestezi. In: Yucel O. Toraks Travmaları ve Tedavisi. Ankara, Turkiye: Derman Tıbbi Yayıncılık 2013;145-55.

11. Özyılmaz MA, Ölmez G, Şimşek E. Laparoskopik kolesistektomilerde genel anestezi altında preemptif ketamin ile intraperitoneal ropivakain kombinasyonunun postoperatif analjezik etkilerinin karşılaştırılması. Fırat Tıp Dergisi 2006;11:116-20.

12. Guignard B, Coste C, Costes H, Sessler DI, Lebrault C, Morris W, et al. Suplementing desflurane-remifentanil anaesthesia with small-dose ketamine reduces perioperative opioid analgesic requirements. Anest Analg 2002;95:103-8.

13. Aspinal RL, Mayor A. A prospective randomized controlled study of the efficacy of ketamine for postoperative pain relief in children after tonsillectomy. Paediatric Anaesthesia 2001;11:333-6.

14. Meningaux C, Fletcher D, Dupont X, Guignard B, Guirimand F, Chauvin M. The benefits of intraoperative small-dose ketamine on postoperative pain after anterior cruciate ligament repair. Anesth Analg 2000;90:129-35.

15. Özgün S, Uğur B, Aydın ON, Eyigör H, Erpek G. The effect of preemptive ketamine on analgesia and analgesic consumption after tonsillectomy. Türk Anestezi ve Raen Der Dergisi 2003;31:247-52.

16. Osteikov VJ, Vasilev II, Milenin VV, Pivovarov SS, Babaev BD. Clinical picture of awakening after general anesthesia with midazolam, propofol, ketamine and fluothane in children treated at one-day ambulatory facility. Anesteziol Reanimatol 2001;1:36-8.

17. Aydın ON, Uğur B, Erpek G, Özgün S. The effect of induction by subanesthetic dose of ketamine on recovery from anesthesia. ADÜ Tıp Fakültesi Dergisi 2002;3:19-24.

18. Hope AT, Woolman PS, Gray WM, Asbury AJ, Millar K. A system for psycomotor evaluation design, implemention and practise effects in volunteers. Anaesthesia 1998;53:545-50.

19. Tzabar Y, Asbury J, Millar K. Cognitive failures after general anesthesia for day case surgery. BJ Anaesth 1996;76:194-7.

20. Parvani A, Weiler MA, Blaxton TA, Warfel D, Hardin M, Frey K, Lahti AC. The effect of a subanesthetic dose of ketamine on verbal memory in normal volunteers. Psychopharmacology 2005;183:265-74.

21. LaPorte DJ, Blaxton TA, Michaelidis T, Robertson DU, Weiler MA, Tamminga CA, Lahti AC. Subtle effects of ketamine on memory when administered following stimulus presentation. Psychopharmacology 2005;180:385-90.

22. Ghoneim MN, Hinrichs JV, Mewaldt SP, Peterson RC. Ketamine: behavioral effects of subanesthetic doses. J Clin Psychopharmacol 1985;5:70-7.

23. Chen X, Zhao M, White PF, Li S, Tang J, Wender RH et al. The recovery of cognitive function after general anesthesia in elderly patients: a comparison desflurane and sevoflurane. Anesth Analg 2001;93:1489-94.

24. Baysalman BH, Oğuz G, Şavlı S, Açıkgöz G, Aksakal FN, Ünver S. Effects of total intravenous and desflurane anesthesia on early recovery and cognitive functions. Türk Anest Rean Der Dergisi 2011;39:25-32.

25. Machado H, Pereira MJ, Orfao J, Mendonça D, Ribeiro JL. Changes in cognitive function performance in patients after anesthesia. Acta Med Port 2000;13:85-92.

PDF

Download attachments: KATD-2161.pdf

How to Cite

Yeliz Ozhan, Nurten Bakan, Gulsah Yilmaz Karaoren, Senay Goksu Tomruk, Zelin Topac. Effects of Subanesthetic Ketamine on Pain and Cognitive Functions in TIVA. J Clin Anal Med. 2015;6(4):452-457

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

The Frequency of Rotavirus in Children with Acute Gastroenteritis

Ayşe İnci 1, Barış Urhan 2

1 Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, 2 Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği,Artvin Devlet Hastanesi, Artvin, Türkiye

DOI: 10.4328/JCAM.2156 Received: 13.11.2013 Accepted: 25.11.2013 Printed: 01.07.2015 J Clin Anal Med 2015;6(4): 449-51

Corresponding Author: Ayşe İnci, Artvin Devlet Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Artvin, Türkiye. T. +90 4662121060 E-Mail:ays.2004@yahoo.com.tr

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Aim: Acute gastroenteritis is one of the most important causes of morbidity and mortality in children. In our study, we aimed to determine the frequency of rotavirus in pediatric patients with acute gastroenteritis. Material and Method: Stool specimens of total 302 pediatric patients admitted to our hospital during January 2010 and January 2013 due to acute gastroenteritis were studied. Rotavirus were investigated in the stool specimens with the immunochromatographic test. Results: Rotavirus positivity was detected as 10.6 % in our study. Positive rotavirus antigen was detected most frequently in 0-24 month-old patiens and in the winter. Discussion: Rotaviruses should be kept in mind for the childhood gastroenteritis in winter especially.

Keywords: Acute Gastroenteritis; Rotavirus; Children

Full Text

Giriş

Tüm dünyada sık görülen akut gastroenteritler her yaş dönemimde ortaya çıkabilir ancak hastalığın şiddeti ve etiyolojik etkenler yaşa göre değişiklik gösterebilir. Çocukluk çağında viral nedenlere bağlı akut gastroenteritler çok sık görülmektedir. Ülkemizde çocukluk çağındaki ölüm nedenleri arasında enfeksiyöz ishaller önemli yer tutmaktadır [1].

Rotavirüs bir RNA virüsüdür, kapsid protein antijeni özelliklerine göre tiplere ayrılmaktadır. İnsanlarda oluşan infeksiyonların çoğundan A grubu rotavirüs sorumludur. Başlıca fekal oral yolla bulaşmaktadır [2].

Rotavirüs 5 yaşın altındaki çocuklarda görülen ishallere, hastane yatışlarına ve bebek ölümlerine neden olan akut gastroenterit etkenlerinin önde gelen nedenidir. Gelişmekte olan ülkelerde rotavirüs enfeksiyonları halen önemli bir mortalite nedeni olmaya devam etmektedir [3].

Bölgemizde konuyla ilgili daha önce herhangi bir çalışma yapılmadığından bölgemiz için rotavirüs enfeksiyonlarının sıklığı iyi bilinmemektedir.

Bu çalışmanın amacı hastanemize başvuran akut gatroenterit tanısı almış çocuk hastaların rotavirüs sıklığının belirlenmesi, yaşa cinsiyete ve mevsimlere göre dağılımlarının saptanmasıdır.

Gereç ve Yöntem

Bu çalışmada Ocak 2010-Ocak 2013 yılları arasında Artvin Devlet Hastanesi’ne gastroenterit şikayetiyle başvuran ve dışkı örneğinde rotavirus antijen testi istenmiş olan 302 çocuk hastanın demografik ve laboratuvar verileri bilgisayar kayıtları incelenerek retrospektif olarak değerlendirildi. Sonuçlar mevsimlere, yaş ve cinsiyete göre kaydedildi.

Dışkı örneklerinde rotavirus antijeni varlığı immünokromatografik yöntem (ACON, Quick Rotavirus Biotech, China.) kullanılarak araştırıldı.

Rotavirüs sıklığının yaş, cinsiyet ve mevsimlere göre dağılımı SPSS 13.0 programı kullanılarak ki-kare analizi ile istatistiksel olarak değerlendirilmiş ve anlamlılık p<0.05 olarak kabul edildi.

Bulgular

Bu çalışmada laboratuarımıza gönderilmiş olan 302 dışkı örneği incelenmiştir ve 32’sinde (%10.6) rotavirüs antijeni saptanmıştır. Erkeklerde rotavirüs pozitifliği daha yüksek oranda saptanırken cinsiyetler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı belirlenmiştir (p>0.05). Yaş dağılımına bakıldığında en yüksek oranda pozitifliğin 0-24 ay arası olduğu görülürken, mevsim dağılımına bakıldığında kış mevsiminde yılın diğer kalan bölümüne göre anlamlı oranda yüksek olduğu görülmüştür. Olguların yaş, cinsiyet ve mevsimlere göre dağılımı Tablo I’de görülmektedir.

Tartışma

Çocukluk dönemi enfeksiyonlarına bakıldığında morbidite açısından solunum yolu enfeksiyonlarından sonra gastroenteritler yer almaktadır [3].

Çocukluk dönemi gastroenteritlerinin çoğundan rotavirüs sorumludur ve bu enfeksiyonların görülme sıklığı yüksek olmakla beraber gelişmiş ülkelerde bu enfeksiyonların mortalitesi gelişmekte olan ülkelere göre daha düşüktür [4,5].

Çalışmamızda rotavirüs pozitifliği oranı %10.6 olarak bulunmuştur. Konuyla ilgili ülkemizden yapılmış diğer çalışmalardaki oranlar Tablo II’de görülmektedir.

Rotavirüs pozitifliği açısından cinsiyet dağılımına bakıldığında çalışmamızda erkeklerde rotavirüs pozitiflık oranının kızlara göre daha yüksek olduğu ancak istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı belirlendi.

İlktaç ve arkadaşlarının 11.711 dışkı örneği ile yaptığı çalışmada rotavirüs pozitiflik oranı kızlarda 15.8 erkeklerde 15.3 olarak bulunmuş istatistiksel açıdan anlamlı bir fark saptanmamıştır [11].

Tekin ve arkadaşlarının çalışmasında rotavirüs pozitifliğinin erkeklerde daha yüksek olmakla beraber istatistiksel olarak anlamlı olmadığı belirlenirken, Balkan ve arkadaşlarının çalışmasında da oranın erkeklerde daha yüksek olduğu ancak istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı bildirilmiştir [13,14].

Yaş gruplarına göre dağılım değerlendirildiğinde; Bulut ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada Rotavirüs antijen pozitifliği 4-12 aylıklarda; % 33, 12-60 aylıklarda; %14, 0-3 aylıklarda; %4.5 oranında saptanmıştır [6].

Akıncı ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada rotavirüs pozitifliği saptanan olguların %52.4’ü 2 yaş altında olduğu bildirilirken, Altındiş ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada en yüksek oranın % 42.9 ile 1-2 yaş arasında olduğu görülmüştür [1,7].

Berk ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada rotavirüs pozitiflik oranları 0-24 ay yaş grubunda diğer yaş gruplarına göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olduğu belirlenmiş, Tekin ve arkadaşlarının çalışmasında da 5-24 ay arasındaki yaş grubunda rotavirüs pozitifliği istatistiksel olarak anlamlı oranda yüksek bulunmuştur [8,13].

Ülkemizden yapılmış bir diğer çalışma olan Gül ve arkadaşlarının çalışmasında rotavirüs pozitiflğinin en yüksek olduğu oranın %44.7 ile 1-2 yaş arasında olduğu belirlenmiştir [19].

Bizim çalışmamızda da en sık pozitifliğin 0-24 ay arası olduğu ve bu sonucumuzun diğer çalışmalarla uyumlu olduğu görülmüştür.

Rotavirüs enfeksiyonları tropikal bölgelerde tüm yıl boyunca görülebilmekte, ılıman iklime sahip bölgelerde ise daha çok kış ve ilkbahar aylarında görülmektedir [5].

Mevsimsel dağılıma bakıldığında rotavirüs pozitifliğinin en sık görülme zamanının çalışmamızda kış aylarında olduğu görülmüştür.

Ülkemizden yapılmış diğer çalışmalarındaki mevsim dağılımları incelendiğinde de rotavirüs pozitifliği en sık kış aylarında görüldüğü bildirilmiştir [1,7-9,11,14-16].

Gültepe ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada rotavirüs pozitifliğinin en yüksek olduğu dönemin Mayıs, Haziran ve Temmuz aylarında olduğu belirlenmişken Tekin’in yaptığı çalışmada en sık rotavirüs pozitifliği sonbahar mevsiminde görülmüştür [10,13].

Bölgemizden konuyla ilgili yapılmış daha önce herhangi bir çalışma olmadığından eski verilerle karşılaştırılma yapılamamıştır.

Çalışmamızdaki rotavirüs pozitifliği oranı ülkemizden yapılmış diğer çalışmalardan daha düşük bulunmuştur. Bu durumun bölgemizin göç almayan kapalı bir bölge olmasından, kalabalık yaşam tarzının olmamasından ve hijyen koşullarının daha iyi olmasından kaynaklanabileceği düşünülmüştür.

Sonuç olarak, özellikle kış aylarında görülen çocuk gastroenteritlerinin tanı ve tedavisinde, etken olarak rotavirüs akılda tutulmalıdır. Bu olgularda viral etkenin araştırılması epidemiyolojik bilgilere katkı açısından önemlidir. Ayrıca gastroenterit etkeninin virüs olduğunun tespiti gereksiz antibiyotik kullanımını azaltacaktır.

Çıkar Çakışması ve Finansman Beyanı

Bu çalışmada çıkar çakışması ve finansman destek alındığı beyan edilmemiştir.

Kaynaklar

1. Akıncı N, Erener Ercan T, Yalman N, Eren A, Severge B, Ercan G. Akut Gastroenteritli Çocuklarda Adenovirus ve Rotavirus. J Pediatr Inf 2007;1:98-101.

2. Cook SM, Glass RI, LeBaron CW, Ho MS. Gobal seasonality of rotavirüs infections. Bull World Healt Organ 1990;68:171-7.

3. Kurugöl Z, Salman N. Rotavirüs İnfeksiyonları ve Aşıları. ANKEM dergisi 2008;22:160-70.

4. Elliott EJ. Acute gastroenteritis in childiren. BMJ 2007;334:35-40.

5. Gray J, Vesikari T, Van Damme P, Giaquinto C, Mrukowicz J, Guarino A et al. Rotavirus. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:24-31.

6. Bulut Y, İşeri L, Ağel E, Durmaz B. Akut gastroenterit ön tanılı çocuklarda rotavirüs pozitifliği. İnönü Üniv Tıp Bült 2003;10:143-5.

7. Altındiş M, Beştepe G, Çeri A, Yavru S, Kalaycı R. Akut ishal yakınmalı çocuklarda rotavirüs ve enterik adenovirüs sıklığı. SDÜ Tıp Fak Derg 2008:15:17-20.

8. Berk E, Kayman T. Akut gastroenteritli çocuk hastalarda rotavirüs sıklığı. ANKEM Derg 2011;25:103-6.

9. İnci A, Kurtoğlu MG, Baysal B. Bir eğitim ve araştırma hastanesinde rotavirüs gastroenteriti prevalansının araştırılması. Turkish Journal of Infection 2009;23:79-82.

10. Gültepe B, Yaman G, Çıkman A, Güdücüoğlu H. Çocukluk yaş grubu gastroenteritlerde rotavirüs ve adenovirüs sıklığı. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2012;42:16-20.

11. İlktaç M, Şahin A, Nazik H, Öngen B. Akut gastroenteritli çocuklarda rotavirüs sıklığının araştırılması ve rotavirüs sezonunun takibi: beş yıllık sonuçların değerlendirilmesi. ANKEM Derg 2012;26:25-9.

12. Meral M, Bozdayı G, Özkan S, Dalgıç B, Alp G, Ahmed K. Akut gastroenteritli çocuklarda rotavirüs prevalansı, serotip ve elektroferotip dağılımı. Mikrobiyol Bul 2011;45:104-12.

13. Tekin A. Mardin’deki akut gastroenteritli çocuklarda rotavirüs ve enterik adenovirüs sıklığı. J Clin Exp Invest 2010;1:41-5.

14. Balkan ÇE, Çelebi D, Çelebi Ö, Altoparlak Ü. Erzurum’da 0-5 yaş arası çocuklarda rotavirus ve adenovirus sıklığının araştırılması. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2012;42:51-4.

15. Yüksel P, Çelik DG, Güngördü Z, Ziver T, İzmirli S,Yakar H, Sarıbaş S, ve ark. Çocukluk yaş grubu gastroenteritlerinde rotavirus antijen pozitifliğinin değerlendirilmesi. Klimik Dergisi 2011;24:48-51.

16. Bayraktar B, Toksay B, Bulut E. Akut gastroenteritli çocuklarda rotavirus ve adenovirus saptanması. Klimik Dergisi 2010;23:15-7.

17. Özdemir S, Delialioğlu N, Emektaş G. Akut gastroenteritli çocuklarda rotavirus adenovirüs ve astrovirüs sıklığının araştırılması ve epidemiyolojik özelliklerinin değerlendirilmesi. Mikrobiyol Bul 2010;44:571-8.

18. Işık Balcı Y, Polat Y, Çövüt İE, Canural R, Görüşen İ, Sarı F. Denizli’de 0-5 yaş arası gastroenteritli çocuklarda rotavirüs ve adenovirüs tip 40/41 sıklığı. Yeni Tıp Dergisi 2010;27:15-7.

19. Gül M, Garpardiç M, Çıragil P, Aral M, Karabiber H, Güler İ. 0-5 Yaş arası gastroenteritli çocuklarda rotavirüs ve adenovirüs tip 40/41 araştırılması. ANKEM Derg 2005;19:64-7.

20. Kurugöl Z, Geylani S, Karaca Y, Umay F, Erensoy S, Vardar F et al. Rotavirus gastroenteritis among children under five years of age in İzmir, Turkey. The Turkish Journal of Pediatrics 2003;45(4):290-4.

21. Biçer S, Bezen D, Sezer S, Yavuzcan D, Akpınar Tekgündüz S, Uucaklı Ö ve ark. Acil çocuk servisindeki akut gastroenterit olgularında rotavirüs ve adenovirüs infeksiyonları. ANKEM Derg 2006;20(4):206-9.

22. Nazik H, İlktaç M, Öngen B. Çocukluk yaş grubu gastroenteritlerinde rotavirüs sıklığının araştırılması. ANKEM Derg 2006;20:233-5.

23. Pehlivanoğlu F, Bakar M, Kart Yaşar K, Şengöz G. Rotavirus: çocukluk çağı akut ishallerinin ne kadarından sorumlu? Zeynep Kamil Tıp Bülteni KAML TIP 2011;42:29-31.

24. Ceyhan M, Alhan E, Kurugol Z,Yıldırım I, Çelik U, Keser M et al. Multicenter prospective study on the burden of rotavirus gastroenteritis in Turkey, 2005-2006: a hospital-based study. J Infect Dis 2009;200:234-8.

25. Biçer S, Tunca Şahin G, Koncay B, Yavuzcan D, Gemici H, Engerek N, Ulucaklı Ö ve ark. Çocuk Acil Servisinde Saptanan Rotavirüs Gastroenteriti Olgularının Sıklığı. J Pediatr Inf 2008;3:96-9.

26. Tapısız A, Karahan ZC, Çiftçi E, İnce E, Doğru Ü. Türkiye’de Değişen Rotavirüs Epidemiyolojisi. J Pediatr Inf 2011;5(1):267-93.

PDF

Download attachments: KATD-2156.pdf

How to Cite

Ayse Inci, Baris Urhan. The Frequency of Rotavirus in Children with Acute Gastroenteritis. J Clin Anal Med. 2015;6(4):449-451

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

The Evaluation of Pulmonology Consultation Requests in a State Hospital

Jülide Çeldir Emre 1, Ayşegül Baysak 2, Özer Özdemir 3, Ümit Aksoy 1, Nigar Dirican 4, Adnan Tolga Öz 2

1 Turgutlu Devlet Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği, Manisa, 2 İzmir Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir, 3 İzmir Özel Ege Sağlık Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği, İzmir, 4 Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Isparta, Türkiye

DOI: 10.4328/JCAM.2106 Received: 22.10.2013 Accepted: 14.11.2013 Printed: 01.07.2015 J Clin Anal Med 2015;6(4): 443-5

Corresponding Author: Ayşegül Baysak, İzmir Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD, Yeni Girne Blv. 1825 Sok. No:12 Karşıyaka, İzmir, Türkiye. T.: +90 2323995050 F.: +90 2323995078 E-Mail: drbaysak@gmail.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Aim: Consultation of a pulmonologist is requested from almost all clinical specialties about diagnosis or treatment of any pathology involving respi-ratory system, preoperative respiratory system evaluation or postoperative pulmonary problems. The aim of our study is to determine the burden and characteristics of pulmonology consultations in a state hospital. Material and Method: In this study, pulmonology consultation reports of clinics excluding emergency department was evaluated retrospectively, and characteristics of patients, diagnostic utilities and results of consultations were presented with associated literature knowledge. Results: 110 patients (51 female, 59 male) with medium age of 64±17 were consulted to pulmonology department in three months. Most of the consultation requests were from intensive care unit (%16.3, n=18), followed by neurology (n=16, %14.5) and general surgery (n=16, %14.5) departments. Major reason for pulmonology consultation re-quests were the presence of respiratory symptoms (dyspnea, cough, wheez-ing, sputum, n=68, %61). COPD was diagnosed in 43 (%39) patients, and normal respiratory system findings were observed in 23 (%20.9) patients. Discussion: With this study, we wanted to draw attention to extend of pulm-onology consultation requests even with exclusion of emergency department consultations and the timing of the study period covering three months of summer. Also, we aimed to emphasize the utility of online data record system facilitating retrospective analysis.

Keywords: Consultation; Pulmonology; State Hospital

Full Text

Giriş

Konsültasyon, bir hastanın takip ve tedavisi konusunda bir doktorun kendi branşı veya farklı branştan ilgili doktor ya da doktorların fikrini ve önerilerini alması ve bunlar doğrultusunda hastanın izlemine yön vermesidir [1, 2]. Gerek cerrahi, gerekse dahili branşlardan istenen konsültasyonlarda temel amaç takip eden doktorun, hastada kendi branşı dışında ve primer tanısı ile açıklayamadığı veya komorbidite oluşturan ek bulgular için tanı ve tedavi desteği sağlamasıdır [3]. Göğüs hastalıkları diğer bölümler tarafından en fazla konsültasyon istenen bölümler arasındadır. Göğüs hastalıkları konsültasyonu (GHK), solunum sistemini ilgilendiren herhangi bir patolojinin tanı ve tedavisi, preoperatif hastaların solunum sistemi yönünden değerlendirilmesi veya postoperatif yaşanan pulmoner sorunlar nedeniyle hemen hemen tüm klinik branşlardan istenmektedir [3, 4].

Bu çalışmada acil servis dışında diğer kliniklerden istenen GHK kayıtları retrospektif olarak incelenmiş, hastaların genel özellikleri, tanı amaçlı yapılan tetkikleri ve konsültasyon sonuçları literatür eşliğinde sunulmuştur.

Gereç ve Yöntem

Manisa Turgutlu Devlet Hastanesi’nde konsültasyon istem ve yanıtları online veri kaydı sistemi üzerinden olmaktadır. Çalışmamızda, Haziran 2013 ile Ağustos 2013 tarihleri arasındaki 3 aylık sürede acil servis dışında kalan diğer birimlerden yerinde istenen veya poliklinikte değerlendirilen GHK kayıtları retrospektif olarak incelendi. Bu süre içinde, konsülte edilen her hasta için, konsültasyonu isteyen bölüm, konsültasyon istenme nedeni, hastaların yaş ve cinsiyetleri kaydedildi. Hastaların fizik muayene bulguları, tüm olguların son 24 saat içinde çekilmiş PA akciğer grafileri, toraks bilgisayarlı tomografi (BT) bulguları kaydedildi. Solunum fonksiyon testi (SFT) ve torasentez yapılmış olgular, sonuç ve öneriler incelendi. Veriler SPSS (v16) programı aracılığı ile tanımlayıcı istatistik ölçütleri ile değerlendirildi.

Bulgular

Üç aylık süre içerisinde acil servis dışında yaş ortalaması 64±17 olan 110 hasta (51 kadın, 59 erkek) konsülte edildi. Konsültasyonlar en fazla genel yoğun bakım ünitesinden %16.3 (n=18) oranında istenmiş olup; bunu sırasıyla nöroloji (n=16, %14.5) ve genel cerrahi (n=16, %14.5) klinikleri takip etmekteydi (Tablo-1). GHK istem nedenleri sırasıyla solunumsal yakınmalar (dispne, öksürük, hırıltılı solunum, balgam vb, n=68, %61), anormal radyolojik bulgular (n=32, %29) ve preoperatif değerlendirme (n=29, %32) amaçlı idi (Tablo-2). 22 (%20) olguda akciğer grafisi normal bulundu. En sık görülen radyolojik anormallik kardiyomegali (n=40, %36.3), hiperinflasyon bulguları (n=36, %32.7) ve parankimal infiltrasyon (n=30, % 27.2) idi (Tablo 3). Olguların 11’inden (%13.6) toraks BT ve 31’inden (%28.1) SFT istenmişti. Dört olguya torasentez ve bir olguya bronkoskopi yapıldı. Olguların 43’ünde (%39) kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), 23’ünde (%20.9) normal solunum sistemi bulguları, 20’sinde (%18.1) akciğer enfeksiyonu, 16’sında (%14.5) astım, 6’sında (%5.4) kardiyak patoloji ve 2’sinde (%1.8) akciğer tümörü tespit edildi (Tablo-3). KOAH saptanan olguların 9’unda pnömoni, 3’ünde kalp yetmezliği bulguları da mevcuttu. Olguların 61’inin (%55.4) medikal tedavisi düzenlendi. 28 (%25.4) olgunun operasyona engel bir sorunu olmadığı, 3 (%2.7) olgunun da preoperatif tedavi sonrası tekrar değerlendirilmesi önerildi. Göğüs hastalıkları açısından patolojisi olmadığı saptanan 4 (%3.6) olgudan kulak-burun-boğaz ve bir olgudan da kardiyoloji konsültasyonu istenmesi belirtildi. Dört hasta ileri tetkik ve tedavi amacıyla kliniğimize nakledildi.

Tartışma

Bu çalışma, ülkemizde çoğunluğu üniversite ve eğitim araştırma hastanelerinde yapılan benzer çalışmalardan farklı olarak, ikinci basamak ilçe devlet hastanesinde düzenlenmiştir [5, 6]. Balbay ve ark.’nın yaptığı çalışma [1] da benzer şekilde ancak il merkezindeki bir devlet hastanesinde düzenlenmiştir.

Çalışmamızda GHK en fazla genel yoğun bakım hastalarından (n=18, %16.3) istenmiştir. Hastanemiz yoğun bakımı ikinci basamak bir yoğun bakım olup, sorumlu hekim anestezi uzmanıdır ve her bölüm kendi hastasını takip etmektedir. Konsültasyon istenen olgular göğüs hastalıklarının primer takip etmediği, solunum hastalığı tanısı olan olgular dışındadır. GHK, diğer çalışmalardaki gibi en çok solunumsal semptomlar nedeniyle istenmiştir (n=68, %61). Olguların %20’sinde akciğer grafisi normal bulunmuştur. En sık görülen radyolojik anormallik kardiyomegali (%36.3) olarak saptanmıştır. Balbay ve ark.’nın çalışmasında [1] en sık görülen radyolojik anormallik kardiyomegali (%26.3) iken, Annakkaya ve ark. [7] en sık plevral opasite (%14.5), Öztürk ve ark. [8] ise konsolidasyon (%16.6) saptamışlardır.

Pulmoner konsültasyonun değeri özellikle cerrahi branş hastalarında çok fazla önem kazanmaktadır. Ülkemizde yapılmış diğer çalışmalarda, Uçar ve ark.’nın [4], Öztürk ve ark.’nın [8], Annakkaya ve ark.’nın [7], Arslan ve ark.’nın [6] çalışmalarında sırasıyla cerrahi branşlardan istenilen konsültasyon oranları %47, %54, %57 ve %67 olarak tespit edilmiştir. Bizim çalışmamızda cerrahi kliniklerden istenen konsültasyon oranı %42’dir. Bu olgulardan GHK istem nedenlerinin önemli bir kısmı preoperatif değerlendirmeydi. Preoperatif değerlendirme, cerrahi işlem yapılacak hastaların komplikasyon ve mortalite riskinin önceden belirlenmesi amacıyla yapılmaktadır [3]. Risklerin preoperatif dönemde saptanması postoperatif dönemde komplikasyonların önlenmesi için gereklidir. Bu nedenlerle komplikasyonların, hazırlayıcı nedenlerin bilinmesi, komplikasyonların erken tedavisi, hastaya uygun yöntemin seçimi oldukça önemlidir [3, 9]. Preoperatif konsültasyon istenen ya da konsültasyon sonucunda solunumsal patoloji saptanmayan hastalarda konsültasyon isteme nedeni sadece sigara kaynaklı da olabilmektedir. Bizim olgularımız da, daha ziyade sigaraya bağlı hastalık veya yakınmalar nedeniyle değerlendirilen olgulardı.

Balbay, Arslan, Annakkaya, Uçar ve Zamani yaptıkları çalışmalarında, preoperatif değerlendirme için istenen konsültasyonları sırasıyla %40, %47, %31, %39 ve %64 oranında tespit etmişlerdir [1, 6, 7, 4, 5]. Çalışmamızda bu oran %28.1 bulunmuştur. %25.4’ünün operasyona engel bir sorunu olmadığı, % 2.7 olgunun preoperatif tedavi sonrası tekrar değerlendirilmesi önerilmiştir. Preoperatif değerlendirme isteğinin diğer çalışmalara göre düşük olmasının bir sebebi de, üçüncü basamak eğitim araştırma ve üniversite hastaneleri ile kıyaslandığında, daha az sayıda kompleks cerrahi işlemlerin yapılıyor olması olarak değerlendirilmiştir.

Sık GHK isteyen diğer bir branş nörolojidir. Uzun süreli immobilite, senilite, aspirasyon riskinin fazla olması, uzun hastane yatışları nedeni ile nöroloji hasta grubunda akciğer enfeksiyonu ve pulmoner emboli riski artmakta, buna bağlı solunumsal semptomlar nedeni ile GHK gereği olmaktadır [13]. Bizim hasta grubumuzda bu oran %14.5 ile ikinci sıradadır. Öztürk ve ark.’nın [8], Annakkaya ve ark.’nın [7], Arslan ve ark.’nın [6] çalışmalarında sırasıyla nörolojiden istenilen konsültasyon oranları %10, %4.9 ve %9 olarak tespit edilmiştir. Bizim oranımızın daha yüksek bulunması, ilçe devlet hastanesinde çalışmamız nedeniyle, evde bakım biriminin daha küçük bir alanda nöroloji vakalarına hakim olması ve olguların solunumsal yakınmalarının erken fark edilip hızlı konsülte edilmesi nedeniyle olabilir.

En sık istediğimiz tetkik SFT’dir (%28.1). SFT’de, FEV1<%70, FVC<%70 ve FEV1/FVC<%65 saptanır ise postoperatif pulmoner komplikasyon riskinin yüksek olacağı belirtilmektedir. Ayrıca öksürük ve açıklanamayan dispnesi olan olgularda, sigara kullanma (>20 paket/yıl) öyküsü ve kronik akciğer hastalığı bulunanlarda preoperatif SFT yapılması önerilmektedir [10-12].

Çalışmamızda GHK sonucunda konan tanılar arasında, diğer çalışmalarla benzer şekilde en sık rastladığımız hastalık %39 oranı ile KOAH idi. KOAH hastalarında solunum fonksiyon kaybı, azalmış akciğer rezervi, mukosiliyer klirens bozukluğu, hipoksi veya hiperkapni gibi riskler nedeniyle postoperatif komplikasyon oranı %70’lere kadar çıkabilmektedir. Bu oran sağlıklı kişilerde %5-10 oranında saptanmaktadır [11, 12].

Konsültasyonlar sonucunda en sık önerimiz medikal tedavi olmuştur. Medikal tedavide bronkodilatörler, antibiyotik, mukolitik-ekspektoran, kortikosteroid ve heparin en sık önerdiğimiz ajanlar olmuştur.

Uçar ve ark. [7] GHK sonunda % 37 medikal tedavi önermiş, % 29 olgunun ise opere edilmesinde sakınca olmadığını ifade etmişlerdir. Arslan ve ark.’nın [6] çalışmasında ise bu oranlar sırasıyla %34 ve %30 olarak bildirilmiştir. Balbay ve ark.’nın [1] devlet hastanesinde yaptıkları çalışmadaki medikal tedavi (%56.6) oranı bizim çalışmamızdaki oranla (%55.4) benzer bulunmuştur.

Solunumsal yakınmalar kış aylarında soğuk hava nedeniyle daha sık olmaktadır. Ayrıca kronik solunum hastalıkları nedeniyle acil servise atak ile başvurular sık görülmektedir. Çalışmamız üç aylık yaz dönemi sürecini kapsamaktadır. Ayrıca acil servis başvuruları dışındaki göğüs hastalıkları konsültasyonları değerlendirilmiştir. Sonuç olarak, bu şartlarda göğüs hastalıkları hekimlerinin konsültasyon yoğunluğuna dikkat çekmeyi ve ayrıca online veri kayıt sisteminin retrospektif analizleri kolaylaştırmadaki önemini vurgulamak istedik.

Çıkar Çakışması ve Finansman Beyanı

Bu çalışmada çıkar çakışması ve finansman destek alındığı beyan edilmemiştir.

Kaynaklar

1. Güleç Balbay E, Soğukpınar Ö, Tanrıverdi E, Özmen Süner K. Devlet hastanesinde yatağında istenen göğüs hastalıkları konsültasyonları. Konuralp Tıp Dergisi 2013;5(1):34-7.

2. Siegler M. Training doctors for professionalism: some lessons from teaching clinical medical ethics. Mt Sinai J Med 2002;69(6):404-9.

3. Wiener-Kronish JP, Albert RK. Preoperative evaluation. in: Textbook of Respiratory Medicine, eds: Murray JF, Nadel JA, W.B., Volume one, Saunders Company, Philadelphia, 2000.p.883-94

4. Uçar N, Alpar S, Mutlu AG. Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Merkezinden istenen göğüs hastalıkları konsültasyonlarının değerlendirilmesi. Solunum Hastalıkları 2000;11(2):160-4.

5. Zamani A. Selçuk Üniversitesi Araştırma Hastanesinde göğüs hastalıkları konsültasyonu yapılan olguların değerlendirilmesi. Tüberküloz ve Toraks 1996;44(3):139-44.

6. Arslan S, Berk S, Bulut G, Karşıkaya H, Akkurt İ. Üniversite hastanesinde yatağında istenen göğüs hastalıkları konsültasyonlarının değerlendirilmesi. Cumhuriyet Tıp Derg 2010;32(2):199-204.

7. Annakkaya AN, Tozkoparan E, Deniz Ö, Özkan M, Bilgiç H, Ekiz K ve ark. Yatağında göğüs hastalıkları konsültasyonu. Gülhane Med J 2005;47(1):6–10.

8. Öztürk Ö, Ünlü A, Bircan HA, Şahin Ü, Akkaya A. Göğüs hastalıkları konsültasyonu yapılan olguların değerlendirilmesi. SDÜ Tıp Fak Derg 2005;12(1):27-31.

9. DeLisser HM, Grippi MA. Perioperative respiratory consideration in the surgical patient. In: Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. Elias JA, Fishman JA, Grippi MA et al. ed. 3rd Edition. New York: McGraw Hill, 1998; 619-41.

10. Zibrak JD, O’Donnell CR, Marton K. Indications for pulmonary function testing. Ann Intern Med 1990;112(10):763-71.

11. Umut S, Bartu Saryal S. Türk Toraks Derneği Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu. Toraks Derg 2010;11(Suppl 1).

12. Kayhan S, Çınarka H, Köksal N. Kronik obstrüktif akciğer hastalarının perioperatif değerlendirilmesi. Güncel Göğüs Hastalıkları Serisi 2013;1(1):136-42.

13. Özkan F, Yılmaz A, Şenaylı Y. Tanımlanmamış nöromüsküler hastalığı olan aspirasyon pnömonili hastada yoğun bakım deneyimi: Olgu sunumu. J Exp Clin Med 2011;28:83-5.

PDF

Download attachments: KATD-2106.pdf

How to Cite

Julide Celdir Emre, Aysegul Baysak, Ozer Ozdemir, Umut Aksoy, Nigar Dirican, Adnan Tolga Oz. The Evaluation of Pulmonology Consultation Requests in a State Hospital. J Clin Anal Med. 2015;6(4):443-445

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Evaluation of HIV/HBV Co-Infected Cases

Ayşe İnci 1, Muzaffer Fincancı 2, Ferda Soysal 2

1 Artvin Devlet Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji, Artvin, 2 İstanbul Eğitim Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji, İstanbul, Türkiye

DOI: 10.4328/JCAM.2103 Received: 17.10.2013 Accepted: 12.11.2013 Printed: 01.07.2015 J Clin Anal Med 2015;6(4): 439-42

Corresponding Author: Ayşe İnci, Artvin Devlet Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji, Artvin, Türkiye. GSM: +905056614140 E-Mail: Ays.2004@yahoo.com.tr

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Aim: Human immune deficiency virus (HIV) infections and hepatitis B virus (HBV) coinfections are common because of common transmission route. We aimed to investigate the seroprevalence of HBV infection in HIV infected cases and to evaluate these patients. Material and Method: In this study, 180 HIV infected patients who were admitted to the Infectious Diseases and Clinical Microbiology Department between 2002-2012 were retrospectively evaluated. Results:The average age of the patients was 45,6 (27-73) years and five of them were males and three were females.In this study, 8 (4.4 %)cases HBV infection detected. Discussion: The treatment of chronic hepati-tis differ in HIV infected patients. All patients with HIV infection should be screened for HBV.

Keywords: HIV; HBV; Coinfection

Full Text

Giriş

Hepatit B aşıların 1982 yılından beri kullanılmasına rağmen hepatit B enfeksiyonu yaygın görülmekte olup halen tüm dünyada önemli sağlık sorunlarından biri olmaya devam etmektedir [1].

Tanımlandığı 1981 yılından itibaren HIV/AIDS, üzerinde en çok çalışılan enfeksiyon hastalıklarından biri haline gelmiştir. [2]

Ülkemizde HIV ile enfekte olgu sayısı yıllar içinde artmaktadır[3]

Bulaş yollarının benzer olması nedeniyle HIV ve hepatit enfeksiyonlarının birlikteliğine oldukça sık rastlanmaktadır [4]

HIV enfeksiyonu HBV enfeksiyonunun doğal seyrini olumsuz yönde etkiler. Karaciğer fibrozunun daha hızlı ilerlemesi koenfekte hastalarda gösterilmiştir. HBV ile ilişkili son dönem karaciğer hastalığı ve ölüm riski HIV/HBV koenfeksiyonlu olgularda artmaktadır [5]

HIV/HBV koinfeksiyonlu olgularda HBV enfeksiyonun kontrolü zorlaşmaktadır. HIV pozitif hastaların sağkalım oranları, yüksek düzeyde aktif antiretroviral tedavi (Highly-Active Antiretroviral Therapy; HAART) sonrasında belirgin düzeyde artmakta ve bununla birlikte kronik hepatit gibi uzun dönemli sağlık problemleri de ön plana çıkmaya başlamaktadır[6,7].

Günümüzde kılavuzlarına göre HIV/HBV koenfeksiyonu olan hastalar her iki enfeksiyonun tedavisi açısından değerlendirilmeli ve uygun tedavi seçilmelidir. Bu hastalarda tedavinin zor olmasının nedenlerinden biri antiviral tedaviye yanıt oranının düşük olması, antiretroviral ilaç toksisitesi ve ilaç etkileşiminin sık olmasıdır [8]

HAART öncesi HBV göstergelerine mutlaka bakılmalıdır. Emtristabin, lamivudin ve tenofovir hem HIV hem de HBV karşı etkili olduğundan koinfeksiyon tedavisinde bu ilaçlardan biri olmalıdır. Bu nedenle Antiretroviral tedavide (ART), nükleozid revers transkriptaz inhibitörü olarak Tenofovir+Emtrisitabin veya Tenofovir+Lamivudin kombinasyonlarından biri tercih edilmelidir [9].

Bu çalışmanın amacı HİV pozitif olgularda HBV enfeksiyonu sıklığını belirlemek, HIV/HBV koenfeksiyon olgularının demografik özellikleri ve laboratuar bulgularını olgular bazında retrospektif olarak değerlendirmektir.

Gereç ve Yöntem

Çalışmamızda İstanbul Eğitim ve Araştırma HastanesiEnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği’nde 2002- 2012 yılları arasında takip ve tedavi edilen tüm HIV enfekte olgular dosya kayıtları incelenerek retrospektif olarak araştırıldı. HIV enfekte olgulardan HBsAg pozitif olan HIV/Hepatit B koenfeksiyonlu olgular belirlendi. Bu olguların yaş, cinsiyet, alkol kullanımı, madde kullanımı, ART alıp almama durumları, CD4 düzeyleri ve tedavi süreleri retrospektif olarak değerlendirildi.

Bulgular

Retrospektif olarak incelenen 180 HIV enfekte olgudan HBsAg pozitif olan olgu sayısı 8 ( % 4,4) olarak belirlenmiştir.

Çalışmamızda incelemiş olduğumuz 8 olgunun 5’i erkek 3’ü kadındı. Yaş ortalamaları 45,6 (27-73)olarak belirlendi. Olgularımızın hiç birinde alkol ve madde kullanımı yoktu.(Tablo 1)

Olguların takip süresi değerlendirildiğinde, takip süresi ortalamasının 23 ay olduğu belirlendi.

Olguların yapılan tetkiklerinde Anti HIV pozitif, HBsAg pozitif, anti-HBs negatif, anti-HBc IgG pozitif ve anti-HCV negatif olarak bulunmuştu. Bu olgulardan CD4 düzeyi 200 hücre/mm3 altında olanlara antiretroviral tedavisi ile birlikte profilaktik olarak trimetoprim-sülfametoksazol tedavileri başlanmıştı.

Olgulardan 5’inin başvuru anında HBV DNA düzeyinin negatif, 3’ünün HBV DNA düzeyinin pozitif olduğu ve olguların tümünün ALT düzeylerinin normal sınırlar arasında olduğu belirlendi.

HBV DNA düzeyi negatif olan ve kronik hepatit B açısından tedavi endikasyonu olmayan bu olgulardan CD4 sayısınin düşük olması nedeniyle 4’üne ART başlandı. Üç olguda HBV DNA düzeyi yüksek aynı zamanda CD4 sayısı düşük bulunduğu ve tedavi başlandığı belirlendi.

Bir olgumuzda HBV DNA düzeyi ve CD4 düzeyi açısından tedavi endikasyonu olmaması ve AIDS tanımlayıcı bir tablo olmadığından hasta tedavisiz takip edilmekteydi.

Olguların 4’ü tenofovir bazlı, 3’ü lamuvidin bazlı tedavi almaktaydı.

Olgularımızın takibinde tedavi alan 7 olgumuzun CD4 hücre sayılarının artmış olduğu görüldü. HAART tedavisi alan olgularımızın başvuru CD4 ortalaması 230 hücre/mm3, 12.ay sonunda 379 hücre/mm3 olarak belirlendi.

HBV DNA düzeyi pozitif olan ve tedavi başlanan 3 olgumuzda da HBV DNA düzeyinin düştüğü belirlendi. DNA düzeyi negatif olan ve tedavi başlanan 4 olgunun HBV DNA düzeyi negatifliği devam ederken tedavi almayan bir olgumuzun HBV DNA düzeyinin yükseldiği ve CD4 düzeyinin düştüğü belirlendi.

Tartışma

Ülkemiz hepatit B enfeksiyonu yönünden orta endemisite kuşağında bulunmaktadır ve HBV seroprevalansı bölgeden bölgeye değişmektedir. Bununla birlikte, HBsAg pozitifliğinin % 3.9-12.5, anti-HBs pozitifliğinin ise % 20.6-52.3 arasında olduğu bildirilmiştir [10,11].

Ülkemizde T.C. Sağlık Bakanlığı Aralık 2011 verilerine göre 5224 HIV/AIDS hastası bulunmaktadır [12].

Çalışmamızda 180 HIV pozitif olgudan HBsAg pozitif olan olgu sayısı 8 (%4,4) olarak ve olguların cinsiyetlerine bakıldığında ise 8 olgudan 5’inin erkek 3’ünün kadın olduğu belirlendi. Konuyla ilgili ülkemizden ve yurtdışından yapılmış bazı çalışmalardaki HIV/HBV koenfeksiyon oranları Tablo2 de görülmektedir.

Yapılan çalışmalara bakıldığında HIV/HBV koeneksiyon oranımızın Türkiye’deki yapılan çalışmalarla benzer ancak yurtdışında yapılan çalışmalardan düşük olduğu görülmüştür.

Ural ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada da olguların 9’u erkek, 1’i kadın olmak üzere erkek sayısı daha yüksek olarak bizim çalışmamıza benzer belirlenmiştir [13].

HBV enfeksiyonu HIV enfekte hastalarda morbidite ve mortalitenin önemli bir nedenidir[24]

Thio ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada HIV pozitif olgulara bakıldığında bu olgularda HBsAg pozitif olanlarda karaciğer hastalığına bağlı mortalite14.2/ 1000 hasta yılı HBsAg negatif olgularda 1.7/1000 hasta yılı olarak sonuçlanmış ve bu durum istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur [25] .

Çalışmamızda değerlendirilmiş olan olgularımızın 4’ü tenofovir bazlı 3’ü lamuvidin bazlı tedavi almaktaydı.

Puoti ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada lamuvudin bazlı tedavi ile koenfeksiyonlu olgularda karaciğer ilişkili ölüm oranının azaldığı bildirilmiştir [26] .

Olgularımızın HAART sonrası HBV DNA düzeyi gerilemiş HBV DNA negatif olanların HBV DNA negatifliği devam etmiş ve CD4 sayısında yükselme tespit edilmiştir.

Konuyla ilgili yapılmış diğer bazı çalışmalara bakıldığında, Nelson ve arkadaşlarının 52 hafta takip etmiş oldukları 20 HIV/HBV koenfeksiyonlu olguda HAART sonrası HBV DNA düzeyinde anlamlı düşüş görülmüştür [27].

Jain ve arkadaşlarının yapmış olduğu 45 HIV/HBV koinfeksiyonlu olgu ile yapılan çalışmada HBV’ye etkili ajanları içeren HAART sonrası HBV DNA düzeyinde düşme görülmüştür [28] .

Kosi ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise 110 HIV/HBV koinfeksiyonlu olgu değerlendirilmiş, bu olguların %53’ü lamivudin bazlı % 38’i tenofovir bazlı % 44’ü tenofovir+emtrisitabin bazlı tedavi almış ve bu olgularda HBV DNA düşüşü görülürken CD4 sayılarında da artış olduğu belirlenmiştir [29].

Mathews ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada HAART sonrası HIV/HBV koinfeksiyonlu olgularda HBV DNA düzeyinde düşüş belirlenmiştir. Aynı çalışmada başvuru anındaki CD4 hücre sayısı ortalaması 36 hücre/mm3 iken 24.haftada 133 hücre/mm3’e 48.haftada 202 hücre /mm3 düzeyine yükseldiği görülmüştür[30].

Sonuç olarak olgu sayımız az olsa da HAART sonucunda HIV/HBV koinfeksiyonlu olgularda HBV DNA düzeylerinin gerilediği, negatif olan HBV DNA değerlerininin pozitifleşmediği ve tedavi alan tüm olgularda CD4 sayısının yükseldiği görülmüştür. Tedavi almayan bir olguda ise negatif olan HBV DNA değeri pozitifleşirken CD4 sayısında düşüş görülmüştür.

HIV/HBV koenfeksiyonu olan hastalarda tedaviye yanıt göstergeleri ve tedavi süresi konularında deneyimler yetersizdir.

Hastaların ilaç etkileşimleri ve yan etkileri açısından dikkatli izlenmeleri gerekir.

HIV ve Hepatit B enfeksiyonlarının bulaşma yollarının ortak olması nedeniyle HIV/AIDS hastalarında Hepatit B ve Hepatit C göstergeleri hem ko-enfeksiyonun saptanması ve tedavisi, hem de gerekli durumlarda Hepatit B profilaksisinin planlanması açısından önem taşımaktadır.

Çıkar Çakışması ve Finansman Beyanı

Bu çalışmada çıkar çakışması ve finansman destek alındığı beyan edilmemiştir.

Kaynaklar

1. Tosun S. Ulusal hepatit B aşılaması. Viral Hepatit Dergisi 2006;11(3):117-25.

2. Badur S. 2007 yılında AIDS: nereden nereye geldik? Ankem Derg 2007;21(2):1-6.

3. Kaptan F. İnsan immün yetmezlik virüsü ile enfekte 128 olgunun retrospektif olarak değerlendirilmesi. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2011;31(3):525-33.

4. Koziel MJ, Peters MG. Viral hepatitis in HIV infection. N Engl Med 2007;356:1445-54.

5. Puoti M, Torti C, Bruno R, Filice G, Carosi G. Natural history of chronic hepatitis B in co-infected patients. J Hepatol 2006;44(1):65-70.

6. Thio CL, Netski DM, Myung J, Seaberg EC, Thomas DL. Changes in hepatitis B virus DNA levels with acute HIV infection. Clin Infect Dis 2004;38(7):1024-9.

7. Shire NJ, Rouster SD, Stanford SD, Blackard JT, Martin CM, Fichtenbaum CJ et al. The prevalence and significance of occult hepatitis B virus in a prospective cohort of HIV-infected patients. J Acquir Immune Defic Syndr 2007;44(3):309-14.

8. Çalık Başaran N.Ünal S. HIV, Hepatit C ve Hepatit B Koenfeksiyonları. Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2007;3(28):45-53.

9. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B.

Journal of Hepatology 2009;50:227–42.

10. Taşyaran MA. HBV İnfeksiyonu Epidemiyolojisi. Kılıçturgay K, Badur S, Viral Hepatit. Viral Hepatitle Savaşım Derneği. İstanbul; 2001.p.121-8.

11.Özsoy MF, Emekdaş G, Pasha A ve ark. Sağlık çalışanlarında hepatit B ve hepatit C seroprevalansı. Viral Hepatit Dergisi 2000;2:71-4.

12. Köse Ş, Yalçınkaya T. HIV-1 Subtiplerinin Dağılımı Türk Mikrobiyol Cem Derg 2011;41(3):116-9.

13. Ural S, Kaptan F, Türker N, Örmen B, El S ,Coşkun NA, Demir C. İnsan immün yetmezlik virusuyla infekte olgularda hepatit b virusu ve hepatit c virusu infeksiyonu seroprevalansı. Klimik Dergisi 2010;23(3):100-4.

14. Kumbasar-Karaosmanoğlu H, Aydın AÖ, İnce ER. HIV/AIDS hastalarında hepatit B ve hepatit C seroprevalansı. Viral Hepatit Dergisi 2009;14(2):53-6.

15. Denis F, Adjide CC, Rogez S, Delpeyroux C, Rogez JP, Weinbreck P. Seroprevalence of HBV, HCV and HDV hepatitis markers in 500 patients infected with the human immunodeficiency virus. Pathol Biol (Paris) 1997;45(9):701-8.

16. Law WP, Dore GJ, Duncombe CJ, Mahanontharit A, Boyd MA, Ruxrungtham A et al. Risk of severe hepatotoxicity associated with antiretroviral therapy in the HIV-NAT Cohort Thailand, 1996-2001. AIDS 2003;17(15):2191-9.

17. Lincoln D, Petoumenos K, Dore GJ. Australian HIV Observational Database: HIV/HBV and HIV/ HCV coinfection, and outcomes following highly active antiretroviral therapy. HIV Med 2003;4(3):241-9.

18. Tremeau-BravardA, Ogbukagu IC, Ticao CJ, Abubakar JJ. Seroprevalence of hepatitis B and C infection among the HIV-positive population in Abuja. Nigeria Afr Health Sci 2012;12(3):312-7.

19. Jain M, Chakravarti A, Verma B, Halla P. Seroprevalence of hepatitis viruses in patients infected with the human immunodeficiency virus. Indian J Pathol Microbiol 2009;52(1):17-9.

20. Aurpibul L, Lumbiganon P, Kolasaraksa P, Hansudewechakul R, Sa-Nguanmoo P, Taeprasert P et al. HIV and Hepatitis B coinfection among perinatally HIV-infected Thai adolescents. Pediatr Infect Dis J 2012;31(9):943-7.

21. Dziuban EJ, Marton SA, Hughey AB, Mbingo TL, Draper HR, Schutze GE. Seroprevalence of hepatitis B in a cohort of HIV-infected children and adults in Swaziland. Int J STD AIDS 2013;24(7):561-5.

22. Bello Corredor M, Rodríguez Lay Lde L, Gutiérrez Moreno A, Sariego Frómeta S, Montalvo Villalba MC, Sánchez Sol A. Detection of hepatitis B and hepatitis C markers in HIV positive patients, 2000-2004. Rev Cubana Med Trop 2005;57(3):212-3.

23. Kaptan F, Örmen B, Türker N, El S, Ural S, Vardar İ. İnsan immün yetmezlik virüsü ile enfekte 128 olgunun retrospektif olarak değerlendirilmesi. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2011;31(3):525-33.

24. Wandeler G, Gsponer T, Bihl F, Bernasconi E, Cavassini M, Kovari H et al. Hepatitis B virus ınfection ıs associated with ımpaired ımmunological recovery during antiretroviral therapy in the swiss HIV cohort study. J Infect Dis 2013;208(9):1454-8.

25. Thio CL, Seaberg EC, Skolasky R Jr, Phair J, Visscher B, Muñoz A et al. HIV-1, hepatitis B virus, and risk of liver-related mortality in the Multicenter Cohort Study Lancet 2002;360(9349):1921-6.

26. Puoti M, Cozzi-Lepri A, Paraninfo G, Arici C, Moller NF, Lundgren JD et al. HBV-HIV International Intercohort Study Group. Impact of lamivudine on the risk of liver-related death in 2,041 HBsAg- and HIV-positive individuals: results from an inter-cohort analysis. Antivir Ther 2006;11(5):567-74.

27. Nelson M, Portsmouth S, Stebbing J, Atkins M, Barr A, Matthews G et al. An open-label study of tenofovir in HIV-1 and Hepatitis B virus co-infected individuals. AIDS 2003;17(1):7-10.

28. Jain MK, Comanor L, White C, Kipnis P, Elkin C, Leung K et al. Treatment of hepatitis B with lamivudine and tenofovir in HIV/HBV-coinfected patients: factors associated with response. J Viral Hepat 2007;14(3):176-82.

29. Kosi L, Reiberger T, Payer BA, Grabmeier-Pfistershammer K, Strassl R, Rieger A, Peck-Radosavljevic M. Five-year on-Treatment Efficacy of Lamivudine-, Tenofovir- and Tenofovir + Emtricitabine-based HAART in HBV–HIV-coinfected. J Viral Hepat 2012;19(11):801-10.

30. Matthews GV, Avihingsanon A, Lewin SR, Amin J, Rerknimitr R, Petcharapirat P et al. A randomized trial of combination hepatitis B therapy in HIV/HBV coinfected antiretroviral naïve individuals in Thailand. Hepatology 2008;48(4):1062-9.

PDF

Download attachments: KATD-2103.pdf

How to Cite

Ayse Inci, Muzaffer Fincanci, Ferda Soysal. Evaluation of HIV/HBV Co-Infected Cases. J Clin Anal Med. 2015;6(4):439-442

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Radiation Safety Awareness in Medical Staff

Duriye Öztürk 1, Mustafa Yıldırım 2, Vildan Kaya 3, Evrim Duman 1, Eda Parlak 4, Zeynep Akarsu 1, Yeşim Yalçın 3

1 Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyasyon Onkolojisi Kliniği, Antalya, 2 Batman Bölge Devlet Hastanesi, Medical Onkoloji Kliniği, Batman, 3 Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı, Isparta, 4 Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Kliniği, Antalya, Turkey

DOI: 10.4328/JCAM.2089 Received: 09.10.2013 Accepted: 12.11.2013 Printed: 01.07.2015 J Clin Anal Med 2015;6(4): 436-8

Corresponding Author: Vildan Kaya, Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyasyon Onkolojisi AD, 32000, Isparta, Türkiye. T.: +905334797408 F.: +90 2462112832 E-Mail: vildansimsir@yahoo.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Aim: The increase in the usage of radiologic imaging methods today in-creases the risk of medical staff to be exposed to more radiation. In our study, the radiation safety awareness of medical staff and factors affecting this awareness were examined. Material and Method: In this study planned as descriptive, the medical staffs, who work in nuclear medicine, radiology and radiation oncology departments at four different centers, were asked survey questions prepared by researchers. Results: A total of 184 medical staff was involved in the study from 4 different centers. There was significant difference determined regarding the usage and safety of lead vest related to the duties of attendants (p<0.001, p:0.013). There was a significant re-lation determined between dosimeter usage and the duties of attendants (p:0.006). There were a significant relation between the duties of attendants and radiation training (p<0.001). Discussion: In order for the medical staff exposed to radiation to give more quality service, the staff should learn how to protect from radiation. Radiation safety committees should work actively, give radiation training to the staff, and provide that doctors also participate in these trainings.

Keywords: Radiation; Safety; Awareness; Medical Staff

Full Text

Introduction

Radiation is the dispersion of energy from a source in the form of particles or electromagnetic waves. Here are two different forms of it, ionized and non-ionized. Radiation can disperse from natural sources such as radon or cosmic; or from artificial sources such as X-rays which are used for the diagnosis and treatment of patients.

The average annual radiation dose exposed to individuals except for radiation workers is 2.5 mSv and 15% of this is resulting from medical applications [1]. The increase in the usage of radiologic imaging methods today increases the risk of medical staff to be exposed to more radiation [2,3].

In our study, the radiation safety awareness of medical staff and factors affecting this awareness were examined.

Material and Method

In this study planned as descriptive, the medical staff, who work in nuclear medicine, radiology and radiation oncology departments at four different centers, which are 2 university hospitals (Akdeniz University School of Medicine, Suleyman Demirel University School of Medicine), one education and research hospital (Antalya Education and Research Hospital) and a state hospital (Antalya Atatürk State Hospital), were asked survey questions prepared by researchers. The socio-demographic features, radiation exposure, training level regarding protection ways from radiation were questions with surveys.

Data obtained were collected at a single center. Statistical analyses were done by using SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) version 15 software. The relation between the duties of attendants and the usage of lead vests, safety of lead vests, usage of dosimeter and radiation safety education was given by using cross-tables. Differences between groups were examined with chi square test. Cases where P-value was below 0.05 were considered as statistically significant.

Results

A total of 184 medical staff was involved in the study from 4 different centers, 87 of which (47.3%) were male, 95 of which (51.62%) were female. Hundred thirty-five (73.4%) of the attendants were between ages of 21-40. Hundred and five (57.1%) of the attendants were technicians, 41 (22.3%) of them were doctors, 22 (12%) of them were nurses, 9 (4.9%) of them were medical physicists and 4 (2.2%) of them were other medical staff. Seventy-three (39.7%) of them worked at university hospital, 88 (47.8%) of them worked at education and research hospital and 19 (10.3%) of them worked at state hospital (Table 1). Seventy-nine of the staff (43.6%) had been working at the same institution for longer than 10 years.

Lead vest was used by 75 attendants (41.2%) and 104 attendants did not use it. Among 82 attendants who answered the question whether lead vest was protective or not, 52 of them (63.4%) trusted the protectiveness of lead vest, 30 of them (36.5%) stated they did not trust it. There was significant relationship determined regarding the usage and safety of lead vest related to the duties of attendants (p<0.001, p:0.013). Sixty-eight point three percent of the doctors used lead vests and this ratio was 34.6% among technicians. The ones who found lead vests among doctors were 76.7% and this ratio was 47.5% among technicians (Table 2).

Dosimeter usage ratio was 89.6% and 80% of the attendants stated that it measured correctly and was reliable. There was a significant relationship determined between dosimeter usage and the duties of attendants (p:0.006). Entire medical physicists used dosimeters, 9.8% of doctors, 6.7% of technicians and 13.6% of nurses did not use dosimeters.

Even though there were radiation safety committees at all centers, when attendants were asked about the awareness of this committee, 43.4% did not know and 9.3% stated that such a committee did not exist. Ninety-eight point one percent of attendants knew the ALARA (As Low As Reasonably Achievable) principle. When attendants were asked whether they were exposed to radiation above safety limits or not, 52.8% of them answered, they were sometimes exposed to high dose of radiation. When attendants asked what they would do in case of a radiation accident, 14.9% of them stated they would leave the location, 23.6% stated they would report the case and 61.5% of them answered they would continue to carry out their duties.

Eighty-three point one of attendants had routine blood analyses, 70.1% of them had routine eye examinations and 37.3% of them had routine thyroid examinations done. Among the working environments, 50.9% of them had sufficient ventilation, 28.4% had all wastes cleaned, 34.1% of them had an emergency plan and 38.7% of them had a safety program. 45.6% of the attendants thought they were working at a radiation safe environment and 54.4% of them thought they were not working at a safe environment.

Sixty-two point four percent of the attendants had radiation safety training and 37.6% of them did not have such training. There was a significant relation between the duties of attendants and radiation training (p<0.001). While all medical physicists had radiation safety training, this ratio was 72% among technicians, 55.3% among doctors and 18.2% among nurses. The awareness of an informative handbook about radiation safety was 72.4%.

Discussion

We have determined significant differences among medical staff that is exposed to medical radiation more than the general population is regarding protection from radiation. We have determined that technicians were more careful to wear lead vests for radiation safety than doctors and nurses.

In a study by Quinn et al. in which they questioned the radiation protection awareness of non-radiologist medical staff, they demonstrated a lack of training in this regard [4]. Friedman et al. claimed that there was lack of information among urologists about radiation protection and there should be actions taken to improve this regionally and nationally [5]. In a study conducted among pediatricians, there was also a lack of knowledge demonstrated [6].

Besides the deterministic effect of radiation causing organ dysfunction resulting from the necrosis that occurs at a certain limit of radiation, it has stochastic effects causing changes and accumulative damage in the cell. There can be mental disorders, hereditary effects and cancer developments in medical staff resulting from the chronic exposure to radiation [7]. In order to reduce the exposure to radiation, time, distance and shielding should be cared for. The staff should behave in accordance with the ALARA principle while considering economic and social factors [8]. Majority of the attendants knew about the ALARA principle.

Problems resulting from the working life affect the health of the employee. When the medical staff is healthy, this affects the quality of the health service [9]. In order to medical staff exposed to radiation to give more quality service, the staff should learn how to protect from radiation. Radiation safety committees should work actively, give radiation training to the staff, and provide that doctors also participate in these trainings.

Competing Interests

The authors declare that they have no competing interests.

References

1. Wootton R. The POPUMET regulations: careless radiology costs lives. Br J Hosp Med 1991;45(3):133.

2. Johnson DR, Kyriou J, Morton EJ, Clifton A, Fitzgerald M, Macsweeney E. Radiation protection in interventional radiology. Clin Radiol 2001;56(2):99-106.

3. Tsapaki V. Patient and staff dosimetry problems in interventional radiology. Radiat Prot Dosimetry 2001;94(1-2):113-6.

4. Quinn AD, Taylor CG, Sabharwal T, Sikdar T. Radiation protection awareness in non-radiologists. Br J Radiol 1997;70:102-6.

5. Friedman AA, Ghani KR, Peabody JO, Jackson A, Trinh QD, Elder JS. Radiation safety knowledge and practices among urology residents and fellows: results of a nationwide survey. J Surg Educ 2013;70(2):224-31.

6. Thomas KE, Parnell-Parmley JE, Haidar S, Moineddin R, Charkot E, BenDavid G et al. Assessment of radiation dose awareness among pediatricians. Pediatr Radiol 2006;36(8):823-32.

7. International Commission of Radiological Protection. 1990 ICRP Recommendations. Pergamon Press; Oxford 1990.

8. Bora H. Radyasyon Güvenliği Ankara Sağlık Hizmetleri Dergisi 2001;1:91-8.

9. Parlar S. A problem that is not considering in health workers: healthy work environment. TAF Prev Med Bull 2008;7(6):547-54.

PDF

Download attachments: KATD-2089.pdf

How to Cite

Duriye Ozturk, Mustafa Yildirim, Vildan Kaya, Evrim Duman, Eda Parlak, Zeynep Akarsu, Yeşim Yalçın. Radiation Safety Awareness in Medical Staff. J Clin Anal Med. 2015;6(4):436-438

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Syncope in Childhood: Retrospective Analysis of 121 Cases

Olcay Ünver 1, Ayşe Esin Kibar 2, Sevcan Erdem 2, Afşin Ünver 3, Esra Deniz Papatya Çakır 4

1 Mersin Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi, Çocuk Nöroloji, Mersin, 2 Mersin Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi, Çocuk Kardiyoloji, Mersin, 3 Özel Göztepe Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, İstanbul, 4 Mersin Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi, Çocuk Endokrinoloji, Mersin, Türkiye

DOI: 10.4328/JCAM.2035 Received: 27.08.2013 Accepted: 10.11.2013 Printed: 01.07.2015 J Clin Anal Med 2015;6(4): 432-5

Corresponding Author: Olcay Ünver, Mersin Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi, Halkkent Mahallesi Fatih Sultan Mehmet Bulvarı, No: 23, 33240, Mersin, Türkiye. T.: +90 3242238001 E-Mail: olcaymd@hotmail.com, dreseresin@yahoo.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Aim: The aim of this study was to evaluate patients with syncope and to categorize the etiology of syncope. Material and Method: The records of 121 patients (72 girls, 49 boys; mean age: 10,5 years ±4,8) admitted to our pedi-atric neurology outpatient clinic between January 2012 and September 2012 were retrospectively reviewed for age, sex, number of syncopal events, di-agnostic tests (laboratory, cardiac, neurophysiologic). Results: Patients with syncope constituted approximately 1,5 % of the patients admitted to our pediatric neurology out-patient clinic in nine months period. Fifty (41,3 %) cases had one syncopal event, 32 (26,3 %) cases two, 22 (18,2 %) cases three and 17 (14,1 %) cases more than three syncopal events. One hundred and ten (91 %) cases were further investigated with echocardiography, 68 (56,2 %) cases with cranial magnetic resonance imaging, 66 (54,5%) cases with electroencephalography, 20 (16,5 %) cases with Holter monitoring, and 1 case with tilt-table test. The etiology of syncope was classified as follows: 1. Syncope associated with global cerebral hypoperfusion (reflex, orthostatic hypotension, cardiac) 2. Conditions causing transient loss conciousness with-out global cerebral hypoperfusion (epileptic seizure, hypoglycemia, pscho-genic). Syncope cases were diagnosed as reflex (neurally- mediated) (n=88), neurologic (n=11), orthostatic (n=10), pschycogenic (n=5), cardiac (n=4), metabolic (n=3). Reflex (neurally- mediated) syncope was further grouped as vasovagal (n=61), reflex-anoxic (breath holding) (n=21), situational syn-cope (n=6). Cardiac syncope was further grouped as arrhythmia (n=3) and structural diseases (n=1). Neurologic cases were diagnosed as epilepsy and metabolic cases were diagnosed as hypoglycemia. Discussion: In the majority of cases syncope is benign, but it can sometimes be a clinical manifestation of cardiac, neurological, or metabolic diseases. Together with a detailed his-tory and physical examination an electrocardiogram must complete the ini-tial evaluation of all patients with syncope. Further investigations are needed in necessary cases.

Keywords: Syncope; Reflex (Neurally-Mediated) Syncope; Vasovagal Syncope; Epilepsy

Full Text

Giriş

Basit fizyolojik değişikliklerden yaşamı tehdit eden ciddi hastalıklara kadar pek çok nedene bağlı olarak gelişebilen senkop, postür ve tonus kaybıyla giden kısa süreli bir bilinç kaybıdır [1,2]. Çocukluk çağında sık görülen bir medikal problemdir. Adölesan döneminde yaklaşık % 30 – 50 çocuğun en az 1 senkop atağı geçirdiği ve senkop nedeniyle hastane başvurularının % 1 dolaylarında olduğu bildirilmiştir [3,4]. Kızlarda erkeklerden daha fazla görülür, % 30 oranında tekrarlar [5]. Serebral kan akımının 6 – 8 saniye süreyle kesilmesi veya beynin oksijenasyonunda % 20’lik bir azalma tam bilinç kaybına yol açabilmektedir. Nadiren beyin kan akımı azalmadan beyin için gerekli esansiyel maddelerin azalması (hipoglisemi vb) ile de senkop gelişebilmektedir [1]. Refleks (nöral aracılı) senkoplar çocukluk çağında en sık senkop sebebidir [6,7]. Çocukluk çağında erişkinlere göre daha nadir görülse de kardiyolojik problemlerin ayırt edilmesi yaşamsal önem taşımaktadır. Çocuk nöroloji pratiğinde ise sıklıkla epileptik nöbet ile karışmaktadır. Bu yüzden sıklığı az da olsa, hastalık bulgusu olan senkopun ayırt edilmesi amacıyla senkop geçiren çocuklara ayırıcı tanıda akılcı medikal yaklaşım gerekir.

Bu çalışmada Ocak 2012 ve Eylül 2012 tarihleri arasında çocuk nöroloji polikliniğimize senkop ile başvuran hastalar etiyoloji ve uygulanan tanısal testler yönünden incelendi. Böylelikle çocukluk çağında görülen senkop nedenlerinin sınıflandırılması ve tanısal yaklaşımda klinik ve laboratuar bulgularının öneminin araştırılması amaçlandı.

Gereç ve Yöntem

Hastanemiz çocuk nöroloji polikliniğine 1 Ocak 2012 ve 30 Eylül 2012 tarihleri arası 9 aylık zaman diliminde senkop ile başvuran, yaşları 6ay – 17 yaş arasında değişen 121 hastanın kayıtları yaş, cins, öykü, senkop sayısı, uygulanan tanısal testler (laboratuar, kardiyak ve nörofizyolojik testler) açısından geriye dönük olarak incelendi. Önceden epilepsi tanısıyla izlenen hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Senkop nedeniyle başvuran tüm hastalara genel fizik muayene ile birlikte kan sayımı, biyokimyasal testler, elektrokardiyografi (EKG), ayrıntılı nörolojik muayene ve gerekli görülen durumlarda elektroensefalografi (EEG), beyin manyetik rezonans görüntüleme (MRG), ekokardiyografi, 24 saatlik ritm analizi ve eğik masa (tilt-table) testi ile ayrıntılı kardiyolojik değerlendirme yapıldığı saptandı.

Senkop sınıflaması her hastanın öykü ve laboratuar bulgularına göre yapıldı. Buna göre senkop hastaları global serebral hipoperfüzyona ikincil gelişen senkoplar (refleks, ortostatik ve kardiyak nedenler) ve global serebral hipoperfüzyon olmaksızın geçici bilinç kaybına yol açarak senkop ile karıştırılabilen klinik durumlar (epilepsi, metabolik bozukluklar, psikojenik) olarak 2 ana grup (A, B) ve alt başlıklarda toplanarak sınıflandırıldı (Tablo 1): 1. Refleks (nöral aracılı) senkoplar: Emosyonel ve ortostatik strese bağlı vazovagal senkoplar, refleks-anoksik senkoplar (katılma nöbetleri) ve durumsal senkoplar (öksürük, hapşırık, yutkunma veya defekasyon gibi gastrointestinal sistem stimülasyonları, miksiyon, egzersiz, postprandiyal, gülme ve ağırlık kaldırma sonrası görülen senkoplar) 2. Ortostatik hipotansiyona bağlı senkoplar (zorlu Valsalva, azalmış venöz dönüş, ateşli hastalık, çevre ısısı, dehidratasyona bağlı senkoplar) 3. Kardiyak senkoplar: Aritmiler (taşikardi, bradikardi), yapısal kardiyak hastalıklar (kapak hastalıkları, kardiyomiyopatiler) 4.Nörolojik nedenler: Epilepsi 5. Metabolik bozukluklar: Hipoglisemi, 6. Psikojenik nedenler.

Bulgular

Çalışmaya yaşları 6 ay – 17 yaş (ortalama yaş: 10,5 yaş ±4,8) arasında ve 72’si kız (% 59,5) 49’u erkek (% 40,5) toplam 121 hasta alındı. Dokuz aylık dönemde senkop hastaları çocuk nöroloji polikliniğine başvuruların yaklaşık % 1,5’ini oluşturdu. Olguların 50’si (% 41,3) bir, 32’si (% 26,3) iki, 22’si (% 18,2) üç, 17’si (% 14,1) üçten fazla senkop atağı geçirmişti. İleri inceleme amacıyla 110 (%91) olguya ekokardiyografi, 68 (% 56,2) olguya beyin MRG, 66 (% 54,5) olguya EEG, 20 (% 16,5) olguya 24 saatlik holter analizi, 1 olguya eğik masa (tilt- table) (% 54,5) olguya EEG, 20 (% 16,5) olguya 24 saatlik holter analizi, 1 olguya eğik masa (tilt- table) testi uygulanmıştı.

Geçici bilinç kaybı ile başvuran hastalarda global serebral hipoperfüzyona ikincil gelişen senkop (refleks, ortostatik ve kardiyak) nedenleri Tablo 1’de gösterilmiştir. Görülme sıklığına göre incelendiğinde 88 (% 72,7) olgu refleks (nöral aracılı), 11 (% 9,1) olgu nörolojik, 10 (%8,3) olgu ortostatik, 4 (% 3,3) olgu kardiyak, 3 (% 2,5) olgu metabolik, 5 (% 4,1) olgu psikojenik nedenlerle senkop atağı geçirmişti (Şekil 1). Refleks nöral aracılı senkoplar incelendiğinde 61 (61/88, % 69,3) olgu vazovagal, 21 (21/88, % 23,9) olgu refleks-anoksik (katılma nöbeti), 6 (6/88, % 6,8) olgu durumsal senkoplar; kardiyak senkoplar incelendiğinde 3 (3/4, % 75) olgu aritmi, 1 (1/4, % 25) olgu yapısal kardiyak bozukluk olarak gruplandırıldı. Refleks anoksik (katılma) senkopların 7’si (7/21 % 33,3) soluk, 14’ü (14/21 % 66,7) siyanotik tipteydi. Durumsal senkopların 3’ü egzersiz, 2’si defekasyon, 1’i öksürük sonrası oluşmuştu. Kardiyak aritmi olgularının ikisi bradikardi AV tam blok, biri bradikardi sinüs nod disfonksiyonu, yapısal bozukluk saptanan hastada kardiyomiyopati (noncompaction) mevcuttu. Bunların dışında senkop ile karışabilen nörolojik olgular (epilepsi) ve metabolik bozukluklar (hipoglisemi) idi (Tablo 1). Epilepsi olgularının 5’i idyopatik jeneralize, 1’i fotosensitif refleks, 3’ü idyopatik parsiyel, 2’si semptomatik parsiyel epilepsi olarak gruplandırıldı.

Tartışma

Çocukluk çağında senkop sık görülür. Yapılan çalışmalarda 18 yaş altı çocuklarda sıklığı % 0,3 ile % 15 arasında bildirilmektedir [3,4]. Spesifik genç yaş gruplarında (askerler, lise ve tıp fakültesi öğrencileri) bu sıklık % 20- 25’lere yaklaşmaktadır [8,9]. Bu serilerde refleks-anoksik senkoplar (katılma nöbetleri) senkop etiyolojisinde değerlendirilmediğinden gerçek sıklığın daha da yüksek olabileceği düşünülmektedir [10]. Senkop acil servis başvurularının yaklaşık % 3’ünü, adölesan yaş grubunda ise hastane yatışlarının yaklaşık % 6’sını oluşturur [11,12]. Bir çalışmada çocuk nöroloji poliklinik başvurularının yaklaşık % 1,7’sini oluşturduğu ve kızlarda (% 63,8) erkeklere (% 36,2) oranla belirgin olarak daha sık görüldüğü saptanmıştır [10). Çalışmamızda benzer şekilde senkop olgularının çocuk nöroloji poliklinik başvurularının % 1,5’ini oluşturduğunu ve kızlarda (% 59,5) erkeklere (% 40,5) oranla daha sık görüldüğünü saptadık.

Çalışmamızda refleks (nöral aracılı) senkoplar en sık görülen etiyolojik nedendi (% 72,7). Çocuk nöroloji polikliniğine başvuran 141 olgunun geriye dönük değerlendirildiği bir çalışmada bu oran benzer şekilde % 78 olarak saptanmıştır [10]. Refleks (nöral aracılı) senkoplar normalde dolaşımı kontrol eden kardiyovasküler reflekslerin tetikleyici bir faktör etkisiyle kısa süreli inaktif hale gelmesi, bunun sonucu oluşan vazodilatasyon ve/veya bradikardi ile arteriyel kan basıncında düşme ve serebral perfüzyonda azalma ile oluşur [6]. Acil servise başvuran yaşları 6 ay – 15 yaş arasında değişen 58 olgunun prospektif olarak değerlendirildiği bir çalışmada bu oran % 91 ve birincil mekanizma vazovagal senkop olarak bulunmuştur [13]. Çalışmamızda da refleks (nöral aracılı) senkoplar içinde vazovagal senkoplar belirgin olarak daha sık görüldü (61/88, % 69,3) ve tüm senkop hastalarının yarısını oluşturdu (61/121 % 50). Vazovagal senkop tanısında ayrıntılı öykü alımı önemlidir. Senkop öncesinde yaklaşık on saniye süreli bulantı, terleme, solukluk, fenalık hissi, gözlerde kararma, halsizlik gibi prodromal semptomlar bulunur. Genellikle uzun süre sabit bir yerde ayakta kalma (tören, koro vb) öyküsü alınır. Bazen de açlık, ağrı, korku, anksiyete, kan görme, kan verme, kalabalık ortam, sıcak, yorgunluk gibi duygusal etmenler uyarıcıdır. Tipik senkop birkaç dakika sürer ve çocuk hızla kendine gelir [1,7,14]. Refleks- anoksik senkoplar (katılma nöbetleri) öykü ile kolayca tanınır. Tipik olarak 1 – 4 yaş arası çocuklarda ağrı, acı, kızgınlık, korku sonrası apne, siyanoz veya solukluk ardından bilinç kaybı görülür [7,14].

Global serebral hipoperfüzyon olmaksızın kısmi ve tam bilinç kaybına neden olan klinik durumlar sıklıkla senkop ile karışmaktadır (6). Çalışmamızda bu klinik durumlara örnek olarak nörolojik nedenlerden epilepsi etiyolojide ikinci en sık nedendi (% 9,1). Epilepsi ciddi bir sağlık sorunu olup, yaşam kalitesini olumsuz etkileyen kronik bir hastalıktır. En sık ilk iki dekatta ortaya çıkar. Bu yaş grubunda senkop da seyrek değildir ve sıklıkla vazovagal tipte olup, tedavi gerektirmeyebilir [15]. Çocuk nöroloji pratiğinde senkopun epileptik nöbetlerden ayrılması güçlük yaratır [2]. Epilepsi tanısı konan hastalarda tanı hataları % 20 – 30 oranında bildirilmektedir. Bu hataların arasında senkoplar önemli bir yer tutmaktadır [16]. Ayırıcı tanıda öykü yönlendiricidir. Epilepsi hastalarının bir kısmında aura saptanabilir. Senkop şuur kaybı ile birlikte tonus kaybı ve gevşek bir bayılma ile şekillenir. Epilepsi nöbetlerinde ise hemen daima tonik-distonik-motor belirtiler vardır. Ancak senkoplara tonik-miyoklonik istemsiz kas aktivitelerinin eşlik edebildiği gösterilmiştir ve bu durum senkop epilepsi ayrımında sorun yaratabilir. Epilepsi nöbetlerinde idrar kaçırma, dil ısırma, siyanoz seyrek olmayarak ortaya çıkar. Epilepsi nöbetleri her koşulda (uykuda bile) ortaya çıkabilir; senkoplar ise sıklıkla ayakta aç iken, kalabalık havasız ortamlarda, ani acı hissi, rektal muayene sırasında ve kan verme- kan görme gibi durumlarda izlenir. Epilepsi nöbetlerinde düzelme sıklıkla postiktal konfüzyon olarak tanımlanan bir şaşkınlık dönemi ile 10 – 30 dakikada gerçekleşir. Senkoplar sırasında yere düşen hastada serebral perfüzyon hızla düzelir ve şuurun hızla normale dönmesini sağlar [15]. Şüpheli olgularda EEG ile kesin tanıya gidilebilir. Ancak bazı epilepsi olgularında EEG’nin normal olabileceği unutulmamalıdır. Pediatri ünitesine senkop ile başvuran 156 olgunun geriye dönük olarak değerlendirildiği bir çalışmada epilepsi sıklığı % 5,8 olarak saptanmıştır. Çalışmamızda epilepsi sıklığı daha yüksek bulundu [7]. Bu sonuç şüpheli olguların daha sıklıkla çocuk nöroloji polikliniğine yönlendirilmesi ile açıklanabilir.

Çocukluk çağında senkop etiyolojisinde kardiyolojik nedenler nadir görülür ancak ani ölüm riski taşıdıklarından dikkatli incelemeyi gerektirir [1,10]. Öyküde egzersiz sırasında senkop görülmesi kardiyolojik kökenli senkop yönünden yol göstericidir. Bu hastalarda ayrıntılı kardiyolojik değerlendirme gereklidir. Aritmiler (taşikardi, bradikardi, atriyoventriküler bloklar) kardiyak senkop nedenlerinin önemli bir bölümünü oluşturur. Nadir olarak görülse de uzun QT sendromunda senkopu tetikleyen etkenler refleks senkop özellikleri gösterebilir. Ailede ani ölüm öyküsü olabilir [15]. Yapısal kalp anomalilari içinde en sık görüleni sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonudur [1,7]. Hipertrofik kardiyomiyopati başta olmak üzere obstrüktif nedenler nadiren istirahatte de senkopa yol açabilmektedir. Çalışmamızda kardiyak nedenler % 3,3 olarak saptandı. Aritmiye bağlı nedenler kardiyak olguların % 75’ini oluşturdu. Pediatri ünitesine senkop ile başvuran 156 olgunun geriye dönük olarak değerlendirildiği bir çalışmada kardiyak nedenlerin sıklığı % 1,9 olarak saptanmış, olguların hepsinin aritmiye bağlı olduğu bulunmuştur [7].

Senkoplu hastaların incelenmesindeki en önemli tanı yöntemleri öykü ve fizik muayenedir [1,15]. İleri tetkikler öykü ve fizik muayene sonucunda elde edilen ipuçlarının yönlendirilmesi ile planlanmalıdır. Öncelikle hematolojik ve biyokimyasal testler yapılır. EKG mutlak yapılması gereken bir testtir [2]. Gerekli durumlarda 24 saatlik Holter ritm analizi, ekokardiyografi, EEG, beyin MRG gibi incelemeler planlanabilir. Bir çalışmada çocukluk çağında senkopun etiyolojik araştırmasında en değerli yöntemin ayrıntılı öykü alınması olduğu ve refleks (nöral aracılı) senkop tanısı için eğik masa (tilt table) testi veya taşikardi ve bilinen kardiyak onarımın olduğu hastalarda 24 saatlik Holter ritm analizi hariç diğer laboratuar incelemelerin tanıya fazla katkı sağlamadığı saptanmıştır [10]. Geçici bilinç kaybı ile başvuran olgulara yaklaşım şekil 2’de özetlenmiştir (17,18).

Sonuç olarak, senkop çocukluk çağında sık görülen, genellikle masum karakterli bir medikal problemdir. En sık sebebi refleks (nöral aracılı) senkoplar içinde sınıflandırılan vazovagal senkoptur. Geçici bilinç kaybı ile başvuran olgularda global serebral hipoperfüzyona bağlı senkop ile global serebral hipoperfüzyon olmaksızın tam veya kısmi bilinç kaybına neden olan epilepsi nöbeti, hipoglisemi, psikojenik durumlar sıklıkla karıştırılmaktadır. Ayrıntılı öykü ve fizik muayeneden oluşan ilk değerlendirme ayırıcı tanıda önemli bir yer tutmaktadır. Ancak daha nadir ve yaşamsal önem gösteren kardiyak, nörolojik ve metabolik nedenlerin dışlanması için gerekli olgularda ileri incelemelere gereksinim duyulmaktadır. Senkop atağı ile gelen hastaya ayıcı tanıda sistematik yaklaşımla yalnızca amaca yönelik tetkiklerin seçilmesi hem zaman kaybını hem de maddi kaybın en aza indirgenmesini sağlayacaktır.

Çıkar Çakışması ve Finansman Beyanı

Bu çalışmada çıkar çakışması ve finansman destek alındığı beyan edilmemiştir.

Kaynaklar

1. Alehan F, Alehan A. Çocukluk çağında görülen senkoplar. Türk Klinikleri Pediatri Özel 2003;1(3):240-6.

2. Serdaroğlu A. Senkop ve konvülziyona benzer durumların ayırıcı tanısı. Türk Klinikleri Pediatri Özel 2003;1(2):144-8.

3. Brignole M, Alboni P, Benditt DG, Bergfeldt L, Blanc JJ, Thomsen PEB et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope. Task Force on Syncope European Society of Cardiology. Eur Heart J 2001;22(15):1256-306.

4. Lewis DA, Dhala A. Syncope in the pediatric patient. Pediatr Clin North Am 1999;46(2):205-19.

5. Dindar A. Senkop. Çocuk Derg 2002;2(3):180-6.

6. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (2009). The Task Force for the diagnosis and management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2009;30(21):2631-71.

7. Bo I, Carano N, Agnetti A, Tchana B, Allegri V, Sommi M et al. Syncope in children and adolescents: a two year experience at the department of paediatrics in Parma. Acta Biomed 2009;80:36-41.

8. Driscoll DJ, Jacobsen SJ, Porter CJ, Wollan PC. Syncope in children and adolescents. J Am Coll Cardiol 1997;29(5):1039-45.

9. Ganzeboom KS, Colman N, Reitsma JB, Shen WK, Wieling W. Prevalence and triggers for syncope in medical students. Am J Cardiol 2003;91(8):1006-8.

10. DiMario FJ, Castillo CSW. Clinical categorization of childhood syncope. J Child Neurol 2011;26(5):548-51.

11. DiMario FJ. Breath-holding spells in childhood. Curr Probl Pediatr 1999;29(10):277-308.

12. Rossiter EJR. Yhe Geelong study. Acta Paediatr 1993;82(suppl 392):1-56.

13. Lerman-Sagie T, Lerman P, Mukamel M, Blieden L, Mimouni M. A prospective evaluation of pediatric patients with syncope. Clin Pediatr 1994;33(2):66-70.

14. Tatlı B, Aydınlı N, Çalışkan M, Özmen M. Non epileptik paroksizmal olaylar: olgu sunumları ile derleme. Türk Pediatri Arşivi 2004;39:58-64.

15. Yeni NS. Senkop: nörolog bakışı. Trakya Univ Tıp Fak Derg 2010;27(Suppl 1):74-8.

16. Chowdhury FA, Nashef L, Elwes RD. Misdiagnosis in epilepsy: a review and recognition of diagnostic uncertainity. Eur J Neurol 2008;15(10):1034-42.

17. Shukla GJ, Zimetbaum PJ. Syncope. Circulation 2006;113:715-7.

18. Massin MM, Bourguignont A, Coremans C, Comte L, Lepage P, Gerard P. Syncope in pediatric patients presenting to an emergency department. J Pediatr 2004;145(2):223-8.

PDF

Download attachments: KATD-2035.pdf

How to Cite

Olcay Unver, Ayse Esin Kibar, Sevcan Erdem, Afşin Unver, Esra Deniz Papatya Cakir. Syncope in Childhood: Retrospective Analysis of 121 Cases. J Clin Anal Med. 2015;6(4):432-435

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Surgical and Non-Surgical Management of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Complications

Shahryar Hashemzadeh 1, Mohammad Hossein Somi 2, Ali Pourzand 1, Touraj Asvadi 1, Afshin Habibzadeh 3, Farzad Kakaei 1

1 Dept. of Surgery, 2 Dept. of Gastroenterology, Liver and Gastrointestinal Disease Research Center, 3 Medical Philosophy and History Research Center, Tabriz University of Medical Sciences, Tabriz, Iran

DOI: 10.4328/JCAM.2114 Received: 23.10.2013 Accepted: 09.11.2013 Printed: 01.07.2015 J Clin Anal Med 2015;6(4): 428-31

Corresponding Author: Touraj Asvadi, Dept. of Surgery, Imam Reza Hospital, Tabriz University (Medical Sciences), Golbad Ave., Zip code: 5166615556 Tabriz, Iran. T.: +98 4113341317 F.: +98 4113341317 E-Mail: tooraj_asvadi2005@yahoo.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Aim: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), as a major tool for diagnosing and treatment of pancreatobiliary diseases has many potential complications with a relatively high rate of mortality and morbidity which could be managed surgically and conservatively. In this study we evalu-ated post-ERCP complications and their management. Material and Method: In this prospective single center study, 708 diagnostic and therapeutic ERCPs carried on 630 patients (41.7% male with mean age of 59.73±17.78 years) in Imam Reza hospital, Tabriz, Iran between April 2011 and September 2012 were studied. Patients’ demographic, clinical and laboratory findings as well as ERCP complications, clinical presentation, management, and outcomes were recorded. Results: ERCP was successful in 87% and 6.8% had complica-tions including pancreatitis in 4.58%, duodenal perforation in 0.84%, bas-ket trapping in 0.42%, bleeding and cholangitis each in 0.14%. Twenty-five percent of complications needed surgical intervention. Complicated patients with previous history of cholecystecomy and successful ERCP were mainly managed conservatively. Discussion: ERCP complications are low and few need surgical treatment. Prompt identification and treatment of the com-plications would prepare better outcome and reduce undesirable morbidity and mortalities.

Keywords: Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography; Complication; Risk Factors Management

Full Text

Introduction

Diagnostic and therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) has been done for almost half a century. ERCP is valuable in diagnosis and treatment of pancreatic and biliary disease with fewer complications than surgery [1]. In cases chosen properly, therapeutic ERCP prevents other aggressive procedures in these patients. There are various indications for ERCP including evaluation of pancreatobiliary tract anatomy before and after surgical interventions, diagnosis and treatment of the cause of various types of obstructive jaundice and cholestatic liver diseases and also any types of pancreatic diseases. Sphincterotomy, common bile duct stones extraction, lithotripsy, bile drainage and dilation of stenosis, treatment of bile duct injuries, and biopsy of suspicious lesions and sampling of biliary tract excretions are among the main therapeutic interventions which could be done by ERCP [2].

However, ERCP is an operator dependent procedure with many potential complications [3]. Reported complications rate are 1.38% and 5.4% for diagnostic and therapeutic ERCP with a mortality rate of 0.2% and 0.4%, respectively. Acute pancreatitis (1-7%) [4,5], duodenal perforation (1.3%), duodenal hemorrhage (2.5-5%) [6], cholangitis and associated sepsis (1%) and acute cholecyctitis (0.2-0.5%) [4], are among the most reported complications of ERCP. These complications may be treated conservatively in many cases such as mild acute pancreatitis, but may be fatal if unmanaged surgically in some cases such as free intraperitoneal perforations [7,8]. In this prospective study we evaluated our experience with complicated ERCP patients with emphasis on their surgical and non-surgical management.

Material and Method

In this prospective single center study, 708 ERCPs were performed in Imam Reza hospital, Tabriz, Iran, between April 2011 and September 2012. Among performed ERCPs, 48 cases had complications and were admitted to gastroenterology and surgery wards. The informed, written consent had been obtained prior to the procedure from all patients. The study was approved by the Ethic committee of Tabriz University of Medical Sciences.

Patients’ demographic, clinical and laboratory findings as well as ERCP complications, clinical presentation, management, and outcomes were recorded. Exclusion criteria were history of abdominal surgery or previous sphincterotomy (biliary or precut), pregnancy, acute diseases and severe illnesses like pancreatitis and hypertension and mental disability were excluded.

The management of post-ERCP complications was as followed; Conservative management of complications were included if there were no sign of severe disease including absence of sepsis and no retroperitoneal fluid collections, normal examination findings with minimal leak on upper gastrointestinal study. Conservative therapy consisted of fasting, nasogastric tube for gastric decompression, non-per oral, parenteral nutritional support, ECG monitoring, acid suppression (omeprazole), protease secretion inhibition (octreotide and somatostatin), antibiotic treatment (cephalosporins), rehydration, close surgical monitoring of abdominal status and daily laboratory tests. Abdominal computed tomography (CT) was performed in patients with elevated inflammatory parameters or fever. Oral nutrition was resumed at normalization of laboratory parameters and bowel movements. Patients were discharged when asymptomatic at oral food intake.

All patients consenting to eventual surgical treatment were transferred to the surgical department. Patients with diffuse abdominal tenderness and guarding regardless of mechanism and place of injury, extensive contrast extravasation on ERCP/UGI, extra- or intraperitoneal fluid collection on computed tomography, retained hardware, documented perforation with retained stones, or massive subcutaneous emphysema. Fever and leukocytosis alone were not criteria for surgery.

Statistical analysis

Statistical analyses were performed using the Statistical Package for Social Sciences, version 16.0 (SPSS, Chicago, Illinois). Quantitative data were presented as mean ± standard deviation (SD), while qualitative data were demonstrated as frequency and percent (%). The categorical parameters were compared by χ2 tests or Fisher’s exact test, and the continuous variables were compared by Student’s t-tests. A p value <0.05 was considered significant.

Results

In 630 patients (41.7% male, 58.3% female, mean age of 59.73±17.78 years), 708 ERCP procedures were done. ERCP indications were mostly common bile duct (CBD) stone, obstructive jaundice and abdominal pain (with unidentified cause) (figure 1). ERCP was diagnostic in 195 (27.5%) cases and therapeutic in 513 (72.5%) cases and was successful in 616 cases (87%). ERCP complications occurred in 48 (6.8%) cases including pancreatitis in 37 cases (4.58%), duodenal perforation in 6 cases (0.84%), basket trapping in 3 cases (0.42%) and bleeding and cholangitis each in 1 case (0.14%). The complications were diagnosed during or immediately after ERCP in 7 cases (14.6%), in the first 24 hours of the procedure in 35 cases (72.9%) and after 24 hours in 6 cases (12.5%). Common clinical manifestations of post-ERCP complications were abdominal pain (97.9%), nausea (35.4%), vomiting (35.4%), fever (6.2%), bleeding (2.1%) and peritonitis (2.1%).

Among complicated patients, 12 (25%) underwent surgery including one case of pancreatitis and all cases of basket trapping, duodenal perforation, bleeding and cholangitis. The other 36 patients with pancreatitis were managed conservatively. Table 1 shows demographic and ERCP findings among different complication management groups. Complicated patients with previous history of cholecystectomy and successful ERCP were mainly managed conservatively. Complications that occur earlier after procedure were more severe and in need of surgery.

Complicated patients were followed for three months; 10 patients (20.8%) died during the follow-up period. Cause of death was underlying disease in 7 cases and the post-ERCP complication in 3 cases.

Discussion

In this prospective single center study, we investigated ERCP complications and their surgical and non surgical management among 708 diagnostic and therapeutic ERCPs. The most complaints of patients with complications were abdominal pain, nausea and vomiting. The complication rate was 6.8%, with pancreatitis as the most prevalent complication with incidence rate of 4.58%, others were rare. These findings are in consistence with other studies reporting overall complication rate between 3-7% [8-10]. The rate of pancreatitis was also within the range of other similar studies (4.0%-10.0%) [9-13].

However, in two other studies by Masci et al. [9] and Loperfido et al. [14] reported rate of pancreatitis was 1.8% and 1.3%. This could be due to different type of procedures done during ERCP, methods of data collection, patient populations, and the difference in definition of complications between studies; Masci et al. [9] and Loperfido et al. [14] had only considered major complications.

In our study, other complications were duodenal perforation in 0.84%, duodenal bleeding in 0.14%, basket trapping in 0.42% and cholangitis in 0.14%. Several studies have reported higher rate of bleeding than perforation [9,12,15]; including perforation rate of 0.4%-0.57% and bleeding rate of 0.9%-1.34%; however, in two other study of Iranian population [16,17] perforation rate was higher than bleeding. In these two studies, cholangitis rate was also higher than bleeding, while in our study it was the least prevalent complication.

Post-ERCP complications could be managed surgically or conservatively. In some cases re-ERCP and in some other surgery is recommended [7,8]. In our study, 25% of complications needed surgery including one case of pancreatitis and all cases of basket trapping, duodenal perforation, bleeding and cholangitis. The other was managed conservatively. Management of post-ERCP perforation varies due to the characteristics of the leak and its clinical manifestations. Previous studies has mentioned that some ERCP-related perforations can be successfully managed conservatively with no need of surgery [18,19]; however, defining patients in no need of surgery is difficult. The typical perforation that should be managed surgically is bowel wall perforations. As if conservative therapy fails, the outcome of the patients is poor [8]. However, Masci et al. [9] reported conservative treatment in all cases of pancreatitis, cholangitis, and almost more than 70% of duodenal perforation and cholecyctitis. Bhatia and coworkers20 reported 95% recovery from post-ERCP pancreatitis following conservative management.

We observed that patients with history of cholecystecomy and successful ERCP were mainly managed conservatively as the probability of severe conditions is low in these patients. Most mortality cases were observed in cases with late diagnosis of complication.

Conclusion

In conclusion we observed that ERCP complications are low and few need surgical treatment. Pancreatitis is the most common post-ERCP complication. If the complication is pancreatitis, there is a low probability to need surgical management. It is necessary to identify high risk patients in order to reduce the rate of ERCP complications. Prompt identification and treatment of the complications would prepare better outcome and reduce undesirable morbidity and mortalities.

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.

References

1. Raine AEG, Dumot JA. ERCP: current uses and less-invasive options. Cleve Clin J Med 2006;73(5):418-25.

2. NIH state-of-the-science statement on endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) for diagnosis and therapy. NIH Consens State Sci Statements 2002;19(1):1-23.

3. Lieb JG, Draganov PV. Early successes and late failures in the prevention of post endoscopic retrograde cholangiopancreatography. World J Gastroenterol 2007;13(26):3567-74.

4. Silviera ML, Seamon MJ, Porshinsky B, Prosciak MP, Doraiswamy VA, Wang CF et al. Complications related to endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a comprehensive clinical review. J Gastrointestin Liver Dis 2009;18(1):73-82.

5. Abdel Aziz AM, Lehman GA. Pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. World J Gastroenterol 2007;13(19):2655-68.

6. Cotton PB, Lehman G, Vennes J, Geenen JE, Russell RCG, Meyers WC et al. Endoscopic Sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest Endosc 1991;37:383-93.

7. Wu HM, Dixon E, May GR, Sutherland FR. Management of perforation after endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP): a population-based review. HPB 2006;8:393-9.

8. Stapfer M, Selby RR, Stain SC, Katkhouda N, Parekh D. Management of duodenal perforation after endoscopic retrograde cholangiopancreatography and sphincterotomy. Ann Surg 2000;232(2):191-8.

9. Masci E, Toti G, Mariani A, Curioni S, Lomazzi A, Dinelli M et al. Complications of diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Am J Gastroenterol 2001;96:417-23.

10. Farrell RJ, Mahmud N, Noonan N, Kelleher D, Keeling PW. Diagnostic and therapeutic ERCP: a large single centre’s experience. Ir J Med Sci 2001;170:176-80.

11. Güitrón-Cantú A, Adalid-Martínez R, Gutiérrez-Bermúdez JA, Nieves-Rentería A, Alvarez-Valdés G. Complications in diagnostic and therapeutic endoscopic cholangiopancreatography. Prospective study. Rev Gastroenterol Mex 2007;72(3):227-35.

12. Andriulli A, Loperfido S, Napolitano G, Niro G, Valvano MR, Spirito F et al. Incidence rates of post-ERCP complications: a systematic survey of prospective studies. Am J Gastroenterol 2007;102:1781-8.

13. Feeman ML. Adverse outcomes of ERCP. Gastrointest Endosc 2002;56:273–82.

14. Loperfido S, Angelini G, Benedetti G, Chilovi F, Costan F, De Berardinis F et al. Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Gastrointest Endosc 1998;48:1-10.

15. Williams EJ, Taylor S, Fairclough P, Hamlyn A, Logan RF, Martin D et al. Risk factors for complications following ERCP; results of a large-scale, prospective multicenter study. Endoscopy 2007;39:793-801.

16. Mohammad Alizadeh AH, Afzali ES, Mousavi M, Moaddab Y, Zali MR. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography outcome from a single referral center in Iran. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2010;9(4):428-32.

17. Mohammad Alizadeh AH, Afzali ES, Shahnazi A, Sanati A, Mirsattari D, Zali MR. Utility and safety of ERCP in the elderly: a comparative study in Iran. Diagn Ther Endosc 2012;2012:439320.

18. Scarlett PY, Falk GL. The management of perforation of the duodenum following endoscopic sphincterotomy: a proposal for selective therapy. Aust N Z J Surg 1994;64:843-6.

19. Chung RS, Sivak MV, Ferguson DR. Surgical decisions in the management of duodenal perforation complicating endoscopic sphincterotomy. Am J Surg 1993;165:700-3.

20. Bhatia V, Garg PK, Tandon RK, Madan K. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography-induced acute pancreatitis often has a benign outcome. J Clin Gastroenterol 2006;40(8):726-31.

PDF

Download attachments: KATD-2114.pdf

How to Cite

Shahryar Hashemzadeh, Mohammad Hossein Somi , Ali Pourzand, Touraj Asvadi, Afshin Habibzadeh, Farzad Kakaei. Surgical and Non-Surgical Management of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Complications. J Clin Anal Med. 2015;6(4):428-431

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Our Sedation Experience on Mentally Retarded Patients

Metin Alkan 1, Gülay Kip 2, Şaziye Şahin 3, Mustafa Sancar Ataç 3, Yeliz Kılınç 3

1 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Bölümü, 2 Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Bölümü, 3 Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş ve Çene Cerrahisi Bölümü, Ankara, Türkiye

DOI: 10.4328/JCAM.2111 Received: 23.10.2013 Accepted: 09.11.2013 Printed: 01.07.2015 J Clin Anal Med 2015;6(4): 423-7

Corresponding Author: Metin Alkan, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Bölümü 06500 Beşevler, Ankara, Türkiye. T.: +90 3122026739 GSM: +905323855924 E-Mail: metoalkan@gmail.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Aim: The majority of dental treatments can be performed under local anes-thesia. However, sedation or general anesthesia are often required for men-tally retarded patients presenting a lack of cooperation. The aim of this study was to retrospectively evaluate the outcomes of mentally retarded patients treated under sedation. Material and Method: The records of the 214 men-tally retarded patients that were treated under sedation between 2010-2012 were retrospectively evaluated. The retrospective data included demographic variables, duriation of anesthesia, anti-epileptic drugs used, level of seda-tion, anesthetic agents, the type of dental treatment and adverse events during and after sedation. Results: In this study the mean age of patients was 22,49±9,54. The female/male ratio was 109/105. The number of ASA I, II, III patients were 43, 157 and 14 respectively. 16.8% of the patiens (n=36) was on one anti-epileptic drug regimen, while 29.9% of the patiens (n=54) was on more than one anti-epileptic drug regimen. The sedation levels were deter-mined as minimal sedation (6.5%, n=14), moderate sedation (35%, n=75) and deep sedation (58.4%, n=125) respectively. The midazolam-ketamine com-bination was the most preferred anesthetic regimen (41.1%, n=88). Single dental extraction was the most performed dental treatment (58.4%, n=125). Postoperative nausea and vomiting was encountered in 3.7% of patients (n=8). Respiratuar depression occurred in 2 patients. Two patients developed bronchospasm, while one patient developed postoperative agitation, deep bradycardia and allergic reaction respectively. Discussion: We are of the opin-ion that sedation can be performed safely by choosing the appropriate drug and method without depressing respiration and reflexes.

Keywords: Intellectual Disability; Sedation; Dental Care for Disabled

Full Text

Giriş

Mental retardasyon tüm ırkları ve bütün sosyal sınıfları etkileyen bir durum olarak karşımıza çıkmakta ve Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre dünya nüfusunun yaklaşık %3’ünü etkilemektedir [1]. Hastalarda kötü beslenme, yetersiz ağız hijyeni ve sürekli kullandıkları ilaçların yan etkilerine bağlı olarak dental problemler sık görülmektedir. Hem kooperasyon kurulamamasından hem de saldırgan davranışlardan dolayı tedavileri, hatta muayeneleri bile sedasyon veya genel anestezi altında yapılmaktadır [2]. Her ne kadar bu hastalar günübirlik hasta grubu olarak kabul edilmelerine rağmen, genel anestezi sonrası mevcut medikal problemlerden kaynaklı, gelişebilecek peroperatif komplikasyonlardan dolayı çoğu zaman hastaları aynı gün taburcu etmek imkansız olabilmektedir. Mental retarde hastalarda yaygın olarak konjenital kalp hastalıkları, kronik aspirasyonlara ve regürjitasyonlara bağlı sık akciğer enfeksiyonları, santral sinir sisteminde epilepsi, medikal tedavi gerektiren psikiyatrik problemler, kooperasyon yetersizliği, işitme ve görme kaybı, paralizi ve spastik pareziler sıklıkla görülmektedir. Değişmiş baş-boyun anatomisine ek olarak spinal deformiteler, kontraktürler, servikal eklemlerde hareket kısıtlılığı, kas koordinasyon problemleri hem zor havayolu hem de zor damar yolu olarak karşımıza çıkmaktadır [2]. Dolayısıyla mental retarde hastalarda zor havayolu varlığı ve sistemik problemlerin çokluğundan dolayı genel anestezi günübirlik cerrahi girişim olarak kabul edilen bu hasta grubunda sıkıntılı sonuçlar doğurabilmektedir. Biz kendi kliniğimizde bu hastaların dental tedavilerini sedasyon altında gerçekleştirmekteyiz. Bu makalede, 2010-2012 yılları arasında Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş ve Çene Cerrahisi Ana Bilim Dalı ‘nda sedasyon altında dental tedavileri yapılan, mental retarde olguların retrospektif incelenmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Çalışmamızda 1 Ocak 2010 ile 31 Aralık 2012 tarihleri arasında Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş ve Çene Cerrahisi Bölümü’nde sedasyon altında değişik nedenlerle diş tedavileri yapılan tüm mental retarde hastaların kayıtlı verileri retrospektif olarak incelenmiştir. Kayıtlarında bilgi eksikliği ve bilgilendirilmiş hasta onamları olmayan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. İnceleme sonucunda sedasyon altında diş tedavileri yapılan 214 mental retarde hasta çalışmaya dahil edilmiştir.

Kooperasyon kurulamayan ve dental muayene ve tedavileri yapılamayan mental retarde hastalar girişim öncesi değerlendirilerek fizik muayeneleri yapılmış, gerekli görüldüğü taktirde laboratuvar tahlilleri ve gerekli konsültasyonları istenmiştir. Hastaların çoğu zaman var olan epilepsi nedeniyle aldıkları ilaçlar incelenerek gerekli görüldüğü zaman kan seviyelerine bakılmıştır. Kliniğimizde sedasyon uygulanacak tüm hastalarda en az 6 saatlik açlık süresi sağlanmış, hasta yakınlarına uygulanacak sedasyon hakkında bilgilendirilme yapılmış ve gelişebilecek riskler hakkında gerekli açıklamalardan sonra hastaların yasal vasilerinden yazılı onam alınmıştır.

Anesteziyoloji ve Reanimasyon uzmanı tarafından her türlü genel anestezinin uygulanabileceği ve ameliyathane şartlarının karşılandığı sedasyon ünitemizde tüm hastalar dental işlem boyunca periferik oksijen satürasyonu, kalp atım hızları ve kan basınçları monitörize edilmiştir. Hastalara tıbbi ve uyum durumlarına göre değişik anestezik ajanlar ve yöntemler uygulanmıştır. İşlem boyunca tüm hastalarda intravenöz kanülasyon sağlanmıştır. Hastaların çoğuna intravenöz sedasyon, uygun hastalarda ise sedasyon cihazı yardımıyla (TMS Company M08 0408 629 Model Number: Point Tip B TURKEY ) nazal maske uygulanarak inhalasyon yoluyla veya her ikisinin kombinasyonuyla sedasyon sağlanmıştır. Diş çekimi ve endodontik tedavi gören tüm hastalarda sedasyon başlatıldıktan sonra işleme başlanmadan ultrakain ile uygun lokal anestezi sağlanmıştır. İşlem sonunda hastalar ayılma ünitesine alınarak anestezi sonrası taburculuk skorlama sistemine göre >9 [Postanesthesia Discharge Scoring System (PADS)>9] [3] olan hastalar aynı gün taburcu edilmişlerdir.

Hastaların kayıtları retrospektif olarak incelenmiş, demografik verileri, ASA (American Society of Anesthesiologists) sınıflaması, anestezi süreleri, hastaların kullandıkları antiepileptik ilaçlar ve sayısı, sedasyonun düzeyleri, kullanılan anestezik ajanlar, uygulanan dental tedavi, intraoperatif ve postoperatif dönemde görülen yan etkiler kaydedilmiştir.

İstatistiksel değerlendirme SPSS 20,0 paket programında aşağıda sıralanan testler kullanılarak gerçekleştirildi. İstatistiksel analiz verileri [ortalama±standart sapma, (En az-En çok), n (%)] olarak sunuldu. Yapılan tüm istatistiksel analizlerde anlamlılık sınırı olarak p<0,05 değeri anlamlı kabul edildi.

Ölçülebilen parametrelere Kolmogorov-Smirnov testi uygulanarak dağılımın normal ya da anormal olup olmadığı belirlendi.

Sayısal eşitliğin sağlanamadığı veriler ve normal dağılım göstermeyenlerde gruplar arasında fark olup olmadığını belirlemede bağımsız gruplarda Kruskal-Wallis testi ile değerlendirildi. Farklılık olması durumunda gruplar arası Mann-Whitney U testi ile karşılaştırma yapıldı.

Cinsiyet, ASA, sedasyon düzeyi, kullanılan anestezik ajanlar, dental işlemler ve görülen yan etki verilerinin değerlendirmesi Chi-square veya Fisher’in kesin Chi-square testleri ile yapıldı.

Bulgular

Hastaların demografik özellikleri, ASA sınıflaması, anestezi süresi Tablo 1‘de sırasıyla verilmiştir.

Hastaların preoperatif dönemde kullanmış oldukları antiepileptik ilaçların sıklığı araştırıldığında %53.3’ü (n=114) herhangi bir antiepileptik ilaç kullanmıyordu. Olguların %16.8’inde (n=36) bir ve %29.9’unda (n=54) ise birden fazla antiepileptik ilaç kullanım öyküsü mevcuttu.

Hastalara uygulanan sedasyon düzeyleri Tablo 2’de gösterilmiştir. Olgulara toplamda %6.5’ine (n=14) minimal sedasyon, %35’ine (n=75) orta derecede sedasyon ve %58.4’üne (n=125) derin sedasyon uygulanmıştır. Down sendromlu 8 hastaya da derin sedasyon verilmiştir. Cornelia de Lange sendromu, Van der Knaap hastalığı ve Fragil X sendromlu birer hasta alınmış hepsine de derin sedasyon uygulanmıştır. Otizm tanısı konulmuş 6 hastaya orta derecede sedasyon ve 12 hastaya da derin sedasyon uygulanmıştır. Serebral palsi tanısı olan 1 hastaya orta derecede sedasyon ve 4 hastaya da derin sedasyon verilmiştir. Şizofreni tanısı olan hastalardan birine minimal, birine orta derecede sedasyon ve ikisine derin sedasyon uygulanmıştır. Yine Williams sendromlu bir ve SSPE’li iki hastaya da orta derecede sedasyon uygulanmıştır.

Hastalara sedasyon amacıyla hangi anestezik ajanların kullanıldığı Tablo 3’te verilmiştir. Farklı anestezik ilaçların tek tek veya kombinasyonların uygulandığı hastaların %41.1’ine (n=88) ketamin-midazolam kombinasyonu ve %20.6’sına (n=44) ise ketamin-midazolam-sevofluran-N2O kombinasyonu uygulanmıştır.

Hastalara hangi dental tedavinin uygulandığı Tablo 4’te belirtilmiştir. En sık uygulanan tedavi %58.4 (n=125) oranında yalnız başına diş çekimi ve %19.2 (n=41) oranında ise diş çekimi+endodontik tedavi gerçekleşmiştir.

Sedasyon sürecinde ve sonrasında kaydedilen yan etkiler Tablo 5’te sunulmuştur. Hastaların %92.9’unda (n=199) herhangi bir yan etki görülmezken, postoperatif bulantı-kusma %3.7 (n=8) oranında görülmüştür. İki hastada işlem sırasında solunum depresyonu, iki hastada bronkospazm ve birer hastada sırasıyla postoperatif ajitasyon, derin bradikardi, alerjik reaksiyon tespit edildi.

Tartışma

Genel olarak dental işlemlerin çoğu ofis bazlı ortamlarda sedasyon veya genel anestezi gerekmeden lokal anestezi altında yapılabilmektedir. Mental retarde hastalarda ise hem iletişim kurulamamasından hem de kendilerini çevreleyen tanıdık ortamdan, ebeveynlerinden veya koruyucu vasilerinden ayrılmaları nedeniyle korku ve endişeleri artmakta ve sonuçta genellikle saldırgan, uyumlu olmayan kavgacı davranışlar ortaya çıkabilmektedir. Ayrıca sağlık tesislerindeki daha önceki kötü deneyimler bu kaygıları ve korkuları artırabilmektedir [4]. Bütün bunların sonucunda bu hastalarda diş tedavilerinin sağlanması için çoğu zaman sedasyon veya genel anestezi ihtiyacı doğabilmektedir.

Mental retardasyon fiziksel gerilik, Down sendromu, Fragil X sendromu, otizm, serebral palsi ve diğer birçok genetik hastalık ile birlikte sık görülmektedir [5]. Benzer şekilde sedasyon uyguladığımız hastalarımızın 18’inde otizm, sekizinde Down sendromu, beşinde serebral palsi ve birer hastanın da sırasıyla Cornelia de Lange sendromu, Fragil X sendromu, Williams sendromu, Van der Knaap hastalığı tanıları mevcuttu. Dolayısıyla bu hastalıkların çoğunda mevcut anomalilerden dolayı anestezi açısından sıkıntılı durumlar ortaya çıkabilmektedir. Down sendromu makroglossi, hipoplastik mandibula/maksilla, palatal anormallikler ve mandibuler çıkıntından dolayı sıklıkla zor hava yolu idaresi ve kardiyak problemler ile karşımıza çıkmaktadır [4, 6]. Mental-motor retardasyon, kardiyak anomaliler ve mikrognati gibi defektlerle seyreden Cornelia de Lange sendromunda zor entübasyon yönünden, Fragil X sendromunda ise kardiyak problemlerden dolayı dikkatli kardiyak monitörizasyon sağlanmalıdır [6]. Yine mental-motor retardasyon, zor entübasyon ve elektrolit bozukluklarıyla seyreden Williams sendromunda malign hipertermi yönünden dikkatli olunmalı, kardiyak ve renal fonksiyonlar preoperatif dönemde dikkatlice değerlendirilmelidir [6]. Nörodejeneratif bir hastalık olan Van der Knaap hastalığında ise epileptik nöbetler, ataksik yürüyüş ve spastisite görülebilmektedir [7].

Bu hasta grubunda epilepsi oranı genel nüfus popülasyonuna göre daha yüksek oranda görülebilmektedir [8]. Aynı zamanda hastaların çoğunluğunda bir veya birden fazla antiepileptik ilaç kullanımı mevcut olabilmektedir. Kullanılan antiepileptik ilaçlara bağlı dermatolojik değişiklikler, kognitif bozukluklar, karaciğer ve solunum sistemlerinde bozukluklar, elektrolit dengesizlikleri görülebilmektedir [8]. Bizim olguların %16.8’inde tek %29.9’unda birden fazla antiepileptik ilaç kullanım öyküsü mevcuttu. Dolayısıyla hastalar preoperatif dönemde dikkatli şekilde değerlendirilmeli, kullandıkları antiepileptik ilaçların düzenli kullanılıp kullanılmadığı sorgulanmalı, gerekli görülürse kan seviyelerine bakılmalı ve yan etkileri sorgulanmalıdır. Ayrıca hastaların düzensiz ve çoklu antiepileptik ilaç kullanımından dolayı sedasyon amacıyla kullandığımız ilaçların dozlarının değişebileceği ve etkilerinin daha dramatik olabileceği akıldan çıkarılmamalıdır.

Mental retarde hastalar belli aralıklarla yapılan diş çekimleri, tekrarlanan kanal tedavisi ve periodontal tedavi işlemlerinden dolayı karşımıza tekrarlanan anestezi uygulamalarıyla çıkabilmektedirler [2, 9]. Kendi kliniğimizde de sedasyon uygulanan 214 hastanın 125’ine (%58.4) diş çürüklerinden dolayı yalnızca cerrahi çekim işlemi ve 41 hastaya da (%19.2) diş çekimi ile birlikte endodontik tedavi uygulanmıştır. Oniki hasta da (%5.6) cerrahi çekim işlemi ile birlikte periodontal tedavi görmüşlerdir.

Bu hasta grubunda hem genel anestezi hemde sedasyon uygulamaları sıklıkla uygulanabilmektedir [5, 10-12]. Genel anestezi ağırlıklı olarak uygulanmasına rağmen diş tedavisi için %50 N2O/O2 sedasyonun bile %91.4 oranında başarılı olduğu da belirtilmiştir [13]. Buna rağmen hastaları sedasyon düzeyini derinleştirmeden operasyon koltuğunda tutmak çoğu zaman imkansız olabilmektedir. Biz kendi kliniğimizde genellikle sedasyon altında diş tedavilerini sağlamaktayız. Böylelikle hem genel anestezinin potansiyel risklerinden kaçınmış hem de hastaların klinikte yatış sürelerini oldukça kısaltabilmekteyiz. Uyguladığımız sedasyon düzeyi ise hastaların uyum durumlarına göre mümkün olduğunca en hafif düzeyde başlanmış ve gerekli olduğunda derinleştirilmiştir. Sedasyon düzeyleri AAPD (American Academy of Pediatric Dentistry) [14] tarafından sınıflandırılan sedasyon düzeylerine göre tanımlanmıştır. Hastalarımızın 14’üne minimal, yetmişbeşine orta derecede ve 125’ine de derin sedasyon uygulanmıştır.

Amerika Birleşik Devletleri’nde genel hasta popülasyonunda dental girişimlerde anestezi uygulayıcıları arasında yapılan bir anket çalışmasında en sık olarak intravenöz derin sedasyonun (%40) pratik uygulamada tercih edildiği belirlenmiştir [15]. Biz kendi kliniğimizde spontan solunumu baskılamayacak şekilde değişik anestezik ilaçları tek tek veya çoğu zamanda bu ilaçların farklı kombinasyonlarını uygulamaktayız. Bu amaçla en çok uyguladığımız ajanlar intravenöz yoldan ketamin ile birlikte verdiğimiz midazolam kombinasyonudur (%41.1). Çoğu zaman da bu kombinasyona nazal maske ile spontan solunum korunarak sevofluran ve N2O eklenmiştir (%20.6). Böylelikle intravenöz ajanlarla başlatılan sedasyondan sonra hastalar nazal maskeyi tolere etmeye başladıktan sonra anestezinin idamesi spontan solunum korunarak sevofluran ve N2O ile sağlanmıştır. Bazen de sadece sevofluran ve N2O ile inhalasyon yoluyla sedasyon sağlanmıştır. Ayrıca propofol ve fentanil de intravenöz sedasyon amacıyla sıklıkla kullanılmıştır. Bu hastalarda seçilecek anestezik ilaçların konvülziyonları tetiklemeyecek şekilde seçilmesi gerekliliğine rağmen, solunum ve refleksleri koruyucu olması da önemlidir. Özellikle de diş hekimliğinde olduğu gibi havayolunun cerrahla paylaşıldığı durumlarda bu durum daha da önemli hale gelmektedir. Her ne kadar mental retarde hastalarda artmış epilepsi oranlarından dolayı ketamin kullanımının sıkıntılı sonuçlar doğurma potansiyeli olsa da biz kendi kliniğimizde status epileptikus tedavisinde başarıyla kullanılması [16] gerçeğinden de yola çıkarak, spontan solunumu baskılamaması, refleksleri koruması, çok iyi anestezi derinliği ve analjezik özelliğinden dolayı sıklıkla tercih ediyoruz. Çoğu zamanda midazolamın antikonvülzan özelliğinden faydalanmak için kombine şekilde kullanıyoruz. Literatürde de diş hekimliğinde bu hasta grubunda farklı anestezik ajanlar kullanılmıştır [4, 5, 10, 12, 13, 17]. Benzodiazepinler, narkotik ajanlar ve propofol intravenöz sedasyon için sıklıkla kullanılmaktadır. Midazolam sedasyon, anksiyolizis, kas gevşekliği ve amnezi özelliklerinden hariç bu hasta grubunda artmış konvülziyon aktivitelerinden dolayı antikonvülzan özelliği nedeniyle özellikle tercih nedeni olabilmektedir [5]. Propofol bolus veya devamlı infüzyon şeklinde uygulanabilmektedir. Ayrıca dental tedavi için midazolam ve propofol ile yapılan intravenöz sedasyonun diğer hasta grupları kadar etkili olduğu ancak daha yüksek dozlara ihtiyaç duyulduğu da bildirilmiştir [10].

Postoperatif dönemde bulantı ve kusma en yaygın görülen problemlerden birisi olarak karşımıza çıkmakta ve hastaların taburcu olma süresini uzatmaktadır. Ambulatuvar cerrahi girişimlerde insidansının %3.5 ile 4.6 arasında değiştiği bildirilmiştir [18]. Dental tedavilerin sağlanması amacıyla genel anestezi uygulanan mental retarde hastalarda da benzer şekilde yüksek postoperatif bulantı-kusma oranları bildirilmiştir [19, 20]. Bizim çalışmamızda da hastalarımızın sekizinde (%3.7) postoperatif dönemde bulantı ve kusma gelişmiştir. İşlem sürecinde 2 hastamızda kısa süreli solunum depresyonu gelişmiş ve maske ile ventilasyon sonrası tekrar spontan solunumları geri kazanılmıştır. Bir hastamızda derin bradikardi (<40 atım/dk) gelişmiş, atropin tedavisiyle normale döndürülmüştür. Yine 2 hastamızda bronkospazm gelişmiş, uygun tedaviyle dental işlem tamamlanmıştır. Bir hastamızda antihistaminik tedavi ile düzelen alerjik reaksiyon, bir hastada da postoperatif dönemde ajitasyon gelişmiştir. Ananthanarayan ve ark. [4] dental tedavi amaçlı mental retarde 139 hastada genel anestezi altında nazotrakeal entübasyon uygulamışlar ve beş hastada zor entübasyon ile karşılaşmışlar. Benzer şekilde Çağıran ve ark. [20] genel anestezi altında dental tedavileri yapılan 330 mental retarde hastanın retrospektif incelemelerinde altı hastada zor entübasyon geliştiğini bildirmişlerdir. Görüldüğü gibi zor entübasyonun bu hasta grubunda yüksek olduğu bildirilmekte, böylelikle hastalarımızda uyguladığımız gibi spontan solunumu baskılamadan uygulanacak sedasyonun genel anesteziye oranla daha uygun bir seçenek olabileceği kanısındayız.

Sonuç olarak biz kendi kliniğimizde mental retarde hastaların dental tedavilerini sedasyon altında gerçekleştirmekteyiz. Bu amaçla farklı anestezik ajanları tek tek veya değişik kombinasyonlarda uygulamaktayız. Sedasyon düzeyi ise hastaların uyum durumlarına göre minimal düzeyden başlanıp gerekli olduğunda derinleştiriyoruz. Bu bağlamda spontan solunum ve refleksler baskılanmadan seçilecek uygun anestezik ajanla diş tedavilerinin sağlanması amacıyla sedasyon uygulamasının bu hasta grubunda güvenle uygulanabileceği kanısındayız.

Çıkar Çakışması ve Finansman Beyanı

Bu çalışmada çıkar çakışması ve finansman destek alındığı beyan edilmemiştir.

Kaynaklar

1. Saenz MC, Gomez LM, Goig MR, Cuesta US, Martim MI. Results of a major ambulatory oral surgery program using general inhalational anesthesia on disabled patients. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009;14(11):605-11.

2. Enever GR, Nunn JH, Sheehan JK. A comparison of post-operative morbidity following outpatient dental care under general anaesthesia in paediatric patients with and without disabilities. Int J Paediatr Dent 2000;10(2):120-25.

3. Marshall SI, Chung F. Discharge criteria and complications after ambulatory surgery. Anesth Analg 1999;88(3):508-17.

4. Ananthanarayan C, Sigal M, Godlewski W. General anesthesia for the provision of dental treatment to adults with developmental disability. Anesth Prog 1998;45(1):12-7.

5. Solomowitz BH. Treatment of mentally disabled patients with intravenous sedation in a dental clinic outpatient setting. Dent Clin North Am 2009;53(2):231-42.

6. Butler MG, Hayes BG, Hathaway MM, Begleiter ML. Specific genetic diseases at risk for sedation/anesthesia complications. Anesth Analg 2000;91(4):837-55.

7. Saijo H, Nakayama H, Ezoe T, Araki K, Sone S, Hamaguchi H et al. A case of megalencephalic leukoencephalopathy with subcortical cysts (van der Knaap disease): molecular genetic study. Brain Dev 2003;25(5):362-6.

8. Sipes M, Matson JL, Belva B, Turygin N, Kozlowski AM, Horovitz M. The relationship among side effects associated with anti-epileptic medications in those with intellectual disability. Res Dev Disabil 2011;32(5):1646-51.

9. Escribano-Hernández A, García-Garraus JM, Hernández-García I. Evaluation of satisfaction among relatives of mentally disabled patients who were users of a dental care protocol under general anaesthesia. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2012;17(1):83-8.

10. Miyawaki T, Kohjitani A, Maeda S, Egusa M, Mori T, Higuchi H et al. Intravenous sedation for dental patients with intellectual disability. J Intellect Disabil Res 2004;48(Pt 8):764-8.

11. Perrott DH, Yuen JP, Andresen RV, Dodson TB. Office-based ambulatory anesthesia: out- comes of clinical practice of oral and maxillofacial surgeons. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:983-95.

12. Caputo AC. Providing deep sedation and general anesthesia for patients with special needs in the dental office-based setting. Spec Care Dentist 2009;29(1):26-30.

13. Faulks D, Hennequin M, Albecker-Grappe S, Manière MC, Tardieu C, Berthet A et al. Sedation with 50% nitrous oxide/oxygen for outpatient dental treatment in individuals with intellectual disability. Dev Med Child Neurol 2007;49(8):621-5.

14. American Academy on Pediatrics, American Academy on Pediatric Dentistry. Guideline for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures. Pediatr Dent 2008;30(7 Suppl):143-59.

15. Boynes SG, Moore PA, Tan PM Jr, Zovko J. Practice characteristics among dental anesthesia providers in the United States. Anesth Prog 2010;57(2):52-8.

16. Hsieh CY, Sung PS, Tsai JJ, Huang CW. Terminating prolonged refractory status epilepticus using ketamine. Clin Neuropharmacol 2010;33(3):165-7.

17. Ransford NJ, Manley MC, Lewis DA, Thompson SA, Wray LJ, Boyle CA et al. Intranasal/intravenous sedation for the dental care of adults with severe disabilities: a multicentre prospective audit. Br Dent J 2010;208(12):565-9.

18. Gupta A, Wu CL, Elkassabany N, Krug CE, Parker SD, Fleisher LA. Does the routine prophylactic use of antiemetics affect the incidence of postdischarge nausea and vomiting following ambulatory surgery?: A systematic review of randomized controlled trials. Anesthesiology 2003;99:488-95.

19. Yumura J, Nakata E, Miyata M, Ichinohe T, Kaneko Y. Risk factors for nausea and vomiting after day care general anesthesia in mentally challenged patients undergoing dental treatment. Bull Tokyo Dent Coll 2011;52(2):113-8.

20. Çağıran EY, Efeoğlu C, Balcıoğlu T, Koca H. Mental Retarde Hastalarda Dental Tedavi: Retrospektif İnceleme. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2011;31(4):830-6.

PDF

Download attachments: KATD-2111.pdf

How to Cite

Metin Alkan, Gulay Kip, Saziye Sahin, Mustafa Sancar Atac, Yeliz Kilinc. Our Sedation Experience on Mentally Retarded Patients. J Clin Anal Med. 2015;6(4):423-427

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Ciprofloxacin-Ceftriaxone Combination Prophylaxis for Prostate Biopsy; Infective Complications

Alper Özorak 1, Mustafa Burak Hoşcan 2, Sedat Soyupek 1, Taylan Oksay 1, Ahmet Güzel 1, Sefa Alperen Öztürk 1, Tahsin Çapkın 1, Murat Uçar 1, Alim Koşar 1

1 Department of Urology, Suleyman Demirel University Faculty of Medicine, Isparta, 2 Department of Urology, Başkent University Alanya Research and Practice Center, Antalya, Turkey

DOI: 10.4328/JCAM.2096 Received: 15.10.2013 Accepted: 02.11.2013 Printed: 01.07.2015 J Clin Anal Med 2015;6(4): 419-22

Corresponding Author: Alper Özorak, Suleyman Demirel University Faculty of Medicine, Department of Urology 32050 Isparta, Turkey. T.: +90 2462119259 F.: +90 2462371762 E-Mail: alperozorak@yahoo.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Aim: To present our clinical experience about infective complications due to ultrasound guided transrectal prostate biopsy under ciprofloxacin plus third-generation cephalosporin (Ceftriaxone) combination prophylaxis. Material and Method: The 1193 patients that used combination of ceftriaxone 1 g intramuscular 1 hour before biopsy and ciprofloxacin 500 mg twice a day for 5 days after biopsy were included to study. Before biopsy, urine analysis and urinary cultures were not performed routinely. Serious infective complica-tions such as acute prostatitis and urosepsis, causing microorganisms were evaluated. Results: Serious infective complications occurred in (1.3%) 16 pa-tients. Fifteen of them had acute prostatitis and urine culture results were positive in 10/15 patients for Escherichia coli. The strains were uniformly re-sistant to ciprofloxacin. Only 1 patient had urosepsis and his blood and urine cultures demonstrated extended- spectrum β-lactamase-producing (ESBL) Escherichia coli also resistant to ciprofloxacin. Antibiotic treatment-related side effects were not observed in any patient. Discussion: Although there is not a certain procedure, ciprofloxacin is the most common used antibiotic for transrectal prostate biopsy prophylaxis. On the other hand, the incidence of ciprofloxacin resistant Escherichia coli strain is increasing. Thus, new pro-phylaxis strategies have to be discussed. Ceftriaxone plus ciprofloxacin pro-phylaxis is safe and can be useable option for prophylaxis of prostate biopsy.

Keywords: Ceftriaxone; Ciprofloxacin; Infection; Prophylaxis; Prostate Biopsy

Full Text

Introduction

Transrectal ultrasound-guided prostate biopsy (TRUSBx) is worldwide used and standard procedure for diagnosis of prostate cancer. Clinics dealing with prostate biopsy, generally, prefer their own procedures. Biopsy cores, numbers, techniques, antibiotic use, anticoagulant use and enema use include differences among clinics. Although TRUSBx is an invasive procedure, it is generally safe with acceptable complication rates in experienced hands. Pain, dysuria, rectal bleeding, haematuria, haematospermia and urinary retention are the possible risks and complications of TRUSBx. On the other hand one of the most serious and frequently occurring complications associated with TRUSBx is infection. Mainly microbial agent, responsible for the symptomatic infection developed after biopsy was Escherichia coli (E. coli) that colonized normally in rectal flora. In addition to E.Coli, anaerobic agents such as enterococcus, Klebsiella species, Bacteroides fragilis, and Clostridium species also reported to cause infection after biopsy [1]. Therefore, it seems that any prophylactic antibiotic regimen prior TRUSBx should protect patients against E. coli as well as anaerobes.

Type and duration of prophylactic antibiotics for transrectal prostate biopsy is not clear. Fluoroquinolones such as ciprofloxacin are one of the most commonly used prophylactic antibiotics for TRUSBx [2]. European Association of Urology (EAU) guidelines recommend single-dose prophylaxis with fluoroquinolones for low-risk patients and prolonged courses of prophylaxis only in high-risk patients [3]. However, recent reports suggest that infectious complications due to fluoroquinolone-resistant organisms are increasing [4]. On the other hand American Urological Association (AUA) Best Practice Policy recommended the use of fluoroquinolone or second/third degree cephalosporin, or alternatively an aminoglycoside with metronidazole or clindamycin, as prophylaxis before TRUSBx [5]. In this study, we present our clinical complication rates about infection with intramuscular third-generation cephalosporin (cephtriaxone) plus oral ciprofloxacin combination which we use routinely at our clinic for TRUSBx prophylaxis.

Material and Method

This study was performed in the Department of Urology, Suleyman Demirel University Hospital. Total 1360 prostate biopsy cases between August 2005 and March 2013 were investigated in this study. The indication for TRUSBx were elevated PSA levels (PSA>4 ng/ml or with family history >2.5 ng/ml) and abnormal digital rectal examination findings. The 167 patients were excluded because of infective endocarditis prophylaxis use before biopsy, being a urinary catheter carrier, administration of antibiotic treatment in the week before the biopsy, manipulation of the urinary tract prior to biopsy, allergy to quinolones and cephalosporines, patients with history of diabetes mellitus and use of immunosuppressive medication. The remaining 1193 patients that used combination of Cephtriaxone 1g intramuscular 1 hour before biopsy and oral ciprofloxacin 500 mg twice a day for 5 days after biopsy were included to study. No routine urine analysis or urinary cultures were performed before biopsy. Rectal preparation with enema or scrub was not performed in any patients. Written informed consent was obtained for each patient.

Biopsy was performed in an outpatient setting with a 7.5-mHz biplanar probe. The TRUSBx was carried out with disposable 18 G needles in all patients. Anesthesia was administered by ultrasound-guided injection of 5 mL lidocaine 1% per side into the angle between the bladder and prostate. Twelve biopsy samples were taken from each patient.

Patients were asked about the complications like dysuria, hematuria, rectal bleeding and fewer after fifteenth days of biopsy by telephone interviews. Patients admitted to our emergency or urology clinic due to serious infective biopsy complications, such as acute prostatitis or urosepsis after biopsy were recorded. Clinical diagnosis of acute bacterial prostatitis was made with pain and sense of fullness in perineum, body temperature >38°C, leukocytes in the urine sediment, and clinical findings on digital rectal examination of prostate. Urine and blood cultures were obtained from prostatitis and septic patients.

All strains were cultured and identified by the Clinical Microbiology Laboratory and were recovered from blood culture and urine. Blood culture was performed by BactAlert and selective media (bioMe´rieux, Marcy l’Etoile, France). Urine culture was performed applied routine internal protocols and using selective media (bioMe´rieux, Marcy l’Etoile, France).

Statistical analysis was performed using Mann-Whitney U. P<0.05 was considered significant.

Results

Between August 2005 and March 2013, 1193 patients that used combination of cephtriaxone and oral ciprofloxacin were evaluated about infective complications of prostate biopsy.

Patients’ median age was 64 (range 42-93). Median pre-biopsy PSA was 11.2 ng/ml (range 2.4–100) and median prostate volume was 51 cc (range 13-139). All patients underwent the same biopsy protocol regardless of the prostate gland size. The 12-core biopsy technique (sextant biopsy + lateral base, lateral mid-zone, lateral apex, bilaterally) performed to all patients.

Of the 1193 patients, 15 (1,2%) were admitted to our urology clinic with acute prostatitis diagnose and hospitalized. All these patients had fewer up to 39 OC and perineal discomfort. Only 2 patients had urinary retention and indwelling catheter inserted. Acute prostatitis patients have mean age of 63 years, mean prostate volume of 49 cc, and mean PSA 12,8 ng/dl. There were no statistical differences between age, PSA value or prostate volume respectively (p>0.05) (Table 1).

Urine culture results were positive in 10 of 15 prostatitis patients for E.Coli. Other micro-organisms cultivated were Klebsiella species in 2 patients, Bacteroides fragilis in 2 patients and pseudomonas in 1 patient. Of the 10 patients with positive culture for E.Coli, 7 patients had extended- spectrum β-lactamase-producing (ESBL) E.Coli and 3 of them ESBL negative E.Coli. All strains were uniformly resistant to ciprofloxacin. There were no microorganisms isolated from blood cultures of prostatitis patients. These patients with acute prostatiris diagnose treated empirically with gentamicin 160 mg once daily at the beginning, after culture results obtained treatment modified to sensitive antibiotics.

Only 1 patient admitted to emergency via urosepsis clinic after 2 days of biopsy, with bradicardia, hypotension, fewer, acute urinary retention and hospitalized to intensive care unit. Uroseptic patient’s blood culture demonstrated ESBL positive E.Coli also resistant to ciprofloxacin. This patient was treated with intravenous ertapenem 1 g once daily for 15 days (Table 2).

Discussion

TRUSBx is gold standard procedure for diagnosing prostate cancer. It is simple and safe procedure with low morbidity rate in experienced hands but on the other hand it is invasive procedure. Complications related to prostate biopsy can range from mild and self-limited to severe and life threatening. Hematuria, haematochezia and haematospermia are relatively common minor complications after TRUSBx and have varied between clinics and occur in 5.1% to 89%, 12.5% to 80%, and 1.3% to 59% of patients, respectively [6,7]. Infection-related complications following prostate biopsy include asymptomatic bacteriuria, urinary tract infection, febrile urinary tract infection, acute prostatitis and sepsis [8]. Bacteremia and urosepsis are rare but life-threatening major complications. The incidence of infectious complications following prostate biopsy in large multi-institutional studies ranges from 0.1% to 7%, depending upon the antimicrobial prophylactic regimen used [9]. Nam et al [10] reported 4-fold increase about hospital admission rate after prostate biopsy from 1996 (1.0%) to 2005 (4.1%) and they recommended the majority of hospital admissions (72%) were due to infections. Loeb and colleagues [9] reported that 1.1% of 17,472 patients underwent prostate biopsy required hospitalization for infection-related complications and they also reported the increase in infectious complications after prostate biopsy in recent years while the rate of serious noninfectious complications is relatively stable.

A number of studies have identified potential risk factors for infectious complications of post-prostate biopsy The most common of these risk factors appears to be exposure to antimicrobials within 6 months prior to biopsy [11], presence of fluoroquinolone resistant E. coli strains in fecal flora [12] and recent international travel [13]. The fluoroquinolone-resistance rate in E.coli-associated urinary tract infections has been reported to be about 10% [14]. Currently, the Japanese Society of Chemotherapy has reported the first nationwide study on bacterial pathogens isolated from patients with urinary tract infections. According to that report, the current isolate of E. coli showed a high resistance ratio of 29.3% to fluoroquinolones in Japan [15]. Several studies have documented increasing rates of fluoroquinolone resistance among patients hospitalized for infectious complications after prostate biopsy [4]. Minamida et all [16] found that 13% (13/100) of patients had positive stool cultures for fluoroquinolone-resistant E. Coli and 31% of these 13 patients had acute bacterial prostatitis after TRUSBx.

Antibiotic prophylaxis for TRUSBx reduces the rates of bacteriuria, febrile genitourinary infection and post- TRUSBx sepsis to less than 5% [17]. EAU guidelines classify TRUSBx as a contaminated procedure and, if a urinary catheter or bacteriuria is present, as a dirty procedure warranting antibiotic prophylaxis in all patients. Association recommended the fluoroquinolones as the most suitable antibiotic for the prevention of TRUSBx -derived infectious complications with level of evidence Ib [3]. The prevalence of fluoroquinolone-resistant E. coli is clearly increasing, and this increase poses a problem for TRUSBx. The AUA Best Practice Policy Statement on Urologic Surgery Antimicrobial Prophylaxis recommended fluoroquinolones or 1st/2nd/3rd generation cephalosporines [4]. However, there are no recognized consensuses for antibiotic prophylaxis regimens regarding type, route of administration or duration of antibiotics. In several studies various type and combination of antibiotics for prevention of infection after prostate biopsy discussed. Shigemura et al. [18] reported the results of a randomized, controlled trial comparing three prophylactic regimens for TRUSBx: piperacillin/tazobactam with/without a fluoroquinolone and fluoroquinolone alone. Rates of post- TRUSBx febrile infections were 3.74%, 0%, and 5%, respectively, showing reduced infection rates with broader spectrum coverage. Recently, Horcajada et al. [19] compared a preventive protocol using amoxicillin-clavulanate 500 mg three times the day before TRUSBx, the day of the TRUSBx, and 1 day after the TRUSBx, with a new protocol incorporating 2 g cefoxitin 1 h before the TRUSBx and ciprofloxacin 750 mg by mouth twice the day before, the day of the TRUSBx, and 3 days after the TRUSBx. They found a reduced incidence of bacteremia and sepsis compared with their previous preventative protocol (4.4% vs. 0.9%). Gopal et al [20] reported 2.1% infective complication rates after biopsy in 1276 patients with combination of ciprofloxacin 500 mg 12 hourly for 5 days, starting 1 day before and a single dose of amikacin 1 g IV immediately before the procedure.

The AUA Best Practice Policy Statement on Urologic Surgery Antimicrobial Prophylaxis recommended fluoroquinolones or 1st/2nd/3rd generation cephalosporines [5] and prevalence of fluoroquinolone-resistant E. coli is clearly increasing. Pace et al [21] compared quinolone administration orally with a combination of cephalosporin administration periprostatically and a fluoroquinolone orally. In combination group none of their patients developed sepsis, but on the other hand in the group receiving only quinolone 4 patients developed sepsis. Our clinical policy about TRUSBx prophylaxis is Cephtriaxone 1 g intramuscular 1 hour before biopsy and oral ciprofloxacin 500 mg twice a day for 5 days after biopsy. Infective complication rate was 1.3%. Fifteen patients had acute prostatitis diagnose and only one (1/1193) patient had urosepsis diagnose due to TRUSBx while using this prophylaxis. Our results were comparable with the result of 1.1% that recommended by Loeb and colleagues, even in our series only one patient had urosepsis.

Of the 15 patients with acute prostatitis, 7 patients had ESBL- producing E.Coli in their urine cultures and all strains were also resistant to quinolones. Both urine and blood cultures were positive for ESBL-producing E. coli in septic patient The ESBL-producing E. coli are emerging worldwide as a significant group of community pathogens. Ağca [22] reported 15% ESBL production rate in E.Coli. The ESBL-producing strains are particularly feared as they are resistant to all penicillins, to cephalosporines, including third and fourth-generation agents, and to aztreonam and are often cross-resistant to trimethoprim/sulfamethoxazole and quinolones [23].

The need for routine urine culture prior to prostate biopsy is unclear. When bacterial growth is evident urine culture could be useful in the decision to refrain from prostate biopsy [24]. The use of urinalysis or urine dipstick prior to prostate biopsy is widespread; however, there are no published studies to document its benefit. We do not routinely perform urine culture.

The use of prebiopsy enemas is controversial. Those who recommend it believe that enema improves ultrasound imaging and reduces the risk of bacterial infection from the biopsy [25]. Some studies have documented no benefit from the use of prebiopsy enemas [3]. In fact, an enema might increase the amount of feces in the lower rectum, which is normally empty except during defecation. We routinely don’t use rectal preparation with enemas before biopsy because we believe that preprocedure rectal enema use speeds up bowel movements and impact on the patient’s comfort.

In coclusion, antibiotic prophylaxis protocol for TRUSBx is not clear. Quinolones especially ciprofloxacin are the most preferred antibiotics for prophylaxis of the TRUSBx. But on the other hand recent reports suggest that fluoroquinolone resistance is increasing all over the world. Thus adding ceftriaxone to ciprofloxacin is safe and applicable prophylaxis protocol to protect and reduce post-prostate biopsy septicemia.

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.

References

1. Schneider H, Ludwig M, Hossain HM, Diemer T, Weidner W. The 2001 Giessen Cohort Study on patients with prostatitis syndrome an evaluation of inflammatory status and search for microorganisms 10 years after a first analysis. Andrologia 2003;35(5):258-62.

2. Naber KG. Which fluoroquinolones are suitable for the treatment of urinary tract infections? Int J Antimicrob Agents 2001;17:331–41.

3. Grabe M, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Wullt B, Çek M, Naber KG et al. Guidelines on urological infections. European Association of Urology Arnhem, The Netherlands; 2012.

4. Feliciano J, Teper E, Ferrandino M, Macchia RJ, Blank W, Grunberger I et al. The incidences of fluoroquinolone resistant infections after prostate biopsy-are fluoroquinolones still effective prophylaxis? J Urol 2008;179:952-5.

5. American Urological Association. Best Practice Policy Statement on Urologic Surgery Antimicrobial Prophylaxis 2008. AUA, Washington, D.C; 2012.

6. Berger AP, Gozzi C, Steiner H, Frauscher F, Varkarakis J, Rogatsch H et al. Complication rate of transrectal ultrasound guided prostate biopsy: a comparison among 3 protocols with 6, 10 and 15 cores. J Urol 2004;171:1478 –80.

7. Rodriguez LV, Terris MK. Risks and complications of transrectal ultrasound guided prostate needle biopsy: a prospective study and review of the literature. J Urol 1998;160:2115 –20.

8. Zani EL, Clark OA, Rodrigues Netto N Jr. Antibiotic prophylaxis for transrectal prostate biopsy. Cochrane Database Syst Rev 2011;5:CD006576.

9. Loeb S, Carter HB, Berndt SI, Ricker W, Schaeffer EM. Complications after prostate biopsy: data from SEER-Medicare. J Urol 2011;186:1830–4.

10. Nam RK, Saskin R, Lee Y, Liu Y, Law C, Klotz LH et al. Increasing hospital admission rates for urological complications after transrectal ultrasound guided prostate biopsy. J Urol 2010;183:963–8.

11. Akduman B, Akduman D, Tokgöz H, Erol B, Türker T, Ayoğlu F et al. Long-term fluoroquinolone use before the prostate biopsy may increase the risk of sepsis caused by resistant microorganisms. Urology 2011;78:250-5.

12. Steensels D, Slabbaert K, De Wever L, Vermeersch P, Van Poppel H, Verhaegen J. Fluoroquinolone-resistant E. coli in intestinal flora of patients undergoing transrectal ultrasound-guided prostate biopsy-should we reassess our practices for antibiotic prophylaxis? Clin Microbiol Infect 2012;18(6):575-81.

13. Patel U, Dasgupta P, Amoroso P, Challacombe B, Pilcher J, Kirby R. Infection after transrectal ultrasonography-guided prostate biopsy: increased relative risks after recent international travel or antibiotic use. BJU Int 2012;109(12):1781-5.

14. Colodner R, Keness Y, Chazan B, Raz R. Antimicrobial susceptibility of community-acquired uropathogens in northern Israel. Int J Antimicrob Agents 2001;18:189-92.

15. Ishikawa K, Matsumoto T, Yasuda M, Uehara S, Muratani T, Yagisawa M et al. The nationwide study of bacterial pathogens associated with urinary tract infections conducted by the Japanese Society of Chemotherapy. J Infect Chemother 2011;17:126-38.

16. Minamida S, Satoh T, Tabata K, Kimura M, Tsumura H, Kurosaka S et al. Prevalence of Fluoroquinolone-resistant Escherichia coli Before and Incidence of Acute Bacterial Prostatitis After Prostate Biopsy Urology 2011;78(6):1235-9.

17. Kapoor DA, Klimberg IW, Malek GH, Wegenke JD, Cox CE, Patterson AL et al. Single-dose oral ciprofloxacin versus placebo for prophylaxis during transrectal prostate biopsy. Urology 1998;52:552–8.

18. Shigemura K, Yasufuku T, Matsumoto M et al. Can penicillin including beta-lactamase inhibitor overcome febrile complications after transrectal prostate biopsy? J Urol 2010;183:e316.

19. Horcajada JP , Busto M , Grau S, Sorlí L, Terradas R, Salvadó M et al. High prevalence of extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae in bacteremia after transrectal ultrasound-guided prostate biopsy: a need for changing preventive protocol . Urology 2009;74:1195–9.

20. Gopal RG, Batura D. Emergency hospital admissions attributable to infective complications of prostate biopsy despite appropriate prophylaxis: need for additional infection prevention strategies? Int Urol Nephrol 2014;46(2):309-15. DOI: 10.1007/s11255-013-0529-5.

21. Pace G, Carmignani L, Marenghi C. Cephalosporin’s periprostatic injection: are really effective on infections following prostate biopsy? Int Urol Nephrol 2012;44:1065–70.

22. Ağca H. Extended spectrum beta lactamase production and antibiotic susceptibilities of escherichia coli strains. J Clin Anal Med 2013;4(1):41-3.

23 .Pitout JD, Laupland KB Extended-spectrum betalactamase producing Enterobacteriaceae: an emerging public- health concern. Lancet Infect Dis 2008;8:159–66.

24. Davis M, Sofer M, Kim SS, Soloway MS. The procedure of transrectal ultrasound guided biopsy of the prostate: a survey of patient preparation and biopsy technique. J Urol 2002;167:566–70.

25. Jeon SS, Woo SH, Hyun JH, Choi HY, Chai SE. Bisacodyl rectal preparation can decrease infectious complications of transrectal ultrasound-guided prostate biopsy. Urology 2003;62(3):461-6.

PDF

Download attachments: KATD-2096.pdf

How to Cite

Alper Ozorak, Mustafa Burak Hoscan, Sedat Soyupek, Taylan Oksay, Ahmet Guzel, Sefa Alperen Ozturk, Tahsin Çapkın, Murat Uçar, Alim Koşar. Ciprofloxacin-Ceftriaxone Combination Prophylaxis for Prostate Biopsy; Infective Complications. J Clin Anal Med. 2015;6(4):419-422

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Investigate Nasal Colonize Staphylococcus Species Biofilm Produced

Cemil Demir 1, Betül Battaloğlu İnanç 2

1 Sağlık Hizmetleri Yüksekokulu, 2 Sağlık Yüksekokulu, Mardin Artuklu Üniversitesi, Mardin, Türkiye

DOI: 10.4328/JCAM.2082 Received: 03.10.2013 Accepted: 23.10.2013 Printed: 01.07.2015 J Clin Anal Med 2015;6(4): 414-8

Corresponding Author: Cemil Demir, Mardin Artuklu Üniversitesi, Sağlık Hizmetleri Yüksekokulu Mardin, Türkiye. T: +90 4822121395 GSM: +905352047030 F: +90 4822126947 E-Mail: cemildemir@ymail.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Aim: 127 S.aureus and 65 CoNS strains were isolated from patients noses’. To produce a biofilm ability was investigated using three different meth-ods. Slime-positive and negative staphylococcies’ resistance were evaluated against different antibiotics. Material and Method: Swap samples puted 7% blood agar. Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci (CoNS) isolates biofilm produced ability were investigated using Congo Red Agar (CRA), microplates (MP) and Standard Tube (ST) methods. In addition to that, presence of antibiotic resistance of the staphylococcal isolates are determined agar disc diffusion method. Results: The rate of biofilm produc-ing Staphylococcus spp strains was found to be 72.4%, 67.7%, and 62.9%, respectively with CRA, MP, and ST tests. There was no significant relationship among the tests (p>0.05). In addition, antibiotic resistance of Staphylococ-cus spp. against various antibiotics was also determined by the agar disk dif-fusion method. Resistance rates of biofilm positive (BP) Staphylococcus spp for penicilin G, ampicilin, amocycilin/clavulanic acid, tetracyclin, eritromycin, gentamycin, and enrofloxacin 71.7%, 69.7%, 6.2%, 20.7%, 21.4%, 1.4%, and 0.7%, respectively. Resistance rates of biofilm negative (BN) spp for 42.6%, 23.4%, 4.3%, 14.9%, 19.1%, 0.0%, 0.0% respectively. All Staphylococcus iso-lates were found to be susceptible to vancomycin and teicaplonin. Although BP strains antibiotic resistance rates were observed higher than BN strains. But resistance rates were not found statistically significant (p>0.05). Discus-sion: CRA is the reliablity and specifity method to determine Staphylococcus spp. biofilm produce ability.

Keywords: Biofilm; Coagulase; Antibiotic Resistance; Staphylococcus Aureus

Full Text

Giriş

Stafilokoklar, insanlarda ve hayvanlarda çeşitli hastalıklara neden olmaktadır. S. aureus insanlarda, toksinlere ve invazyon yeteneğine bağlı, nozokomiyal enfeksiyonlara, deri ve yumuşak doku, cerrahi yara, santral sinir sistemi, solunum sistemi, üriner sistem, kardiyovasküler sistem, kas ve iskelet sistemi enfeksiyonlarına yol açmaktadır. KNS’lar ise insanlarda, endokardit, osteomyelit, oküler operasyonlar sonrası endoftalmit, üriner sistem enfeksiyonları, nozokomiyal ve toplum kaynaklı gelişen enfeksiyonlara, immün suprese bireylerde bakteriyemi ve vücuda uygulanan protez implantlarını takiben, gelişen enfeksiyonlara yol açmaktadır [1]. Stafilokoklar, deri ve mukoz membranların normal florasında bulunan mikroorganizmalardır. Vücut savunma mekanizmalarının bozulması, iç ve dış stres faktörleri, stafilokokların hastalık oluşturmasını kolaylaştırmaktadır. Stafilokokların, in vivo, katı yüzeylere yapışma ve hücre tabakalarından oluşan biyofilm oluşturma özelliklerinin olduğu bilinmektedir. Oluşan biyofilm, damar içi kateter veya protez uygulamalarında, enfeksiyonlara yol açabilmektedir. Bu yapışkan, glikokaliks yapılı, maddeyi salgılayarak, sıvısal ve hücresel aracılı immün sistemin etkilerine ve antibiyotiklere dirençli hale gelmektedirler. Bu yapışkan tabaka, “slime (biyofilm)” olarak adlandırılır ve bakterilerin yüzeylere tutunmasını sağlar [2]. Slime faktörü, mikroorganizmanın plastik ve metal yüzeylere yapışmasını arttıran ve fagositozunu önleyen bir faktördür. Slime üretimi, stafilokoklarda virulansı etkileyen faktörlerden biridir. Bu nedenle, enfeksiyonlara neden olan patojenlerin tanımlanması, antibiyotik duyarlılıklarının belirlenmesi, sadece tedavi açısından değil, dirençli izolatların, yayılımının izlenmesi açısından da önem arz etmektedir [3].

Gereç ve Yöntem

Bakteri Suşları

Mardin ili merkezinde, sağlık ocağına başvuran hastaların burunlarından, Cary-Blair transport besiyeri içeren eküvyonlarla, toplamda 300 tane nazal sürüntü örneği gönüllülük esasına dayanılarak alındı. Stafilokok izolatlarının izolasyonu ve tanımlama çalışmalarında, %5 koyun kanı ile zenginleştirilmiş kanlı, Staphylococcus Medium 110 besiyerleri kullanıldı. 24 saat inkübasyondan sonra üreyen koloniler, morfolojik ve hemoliz özelliklerine göre değerlendirildi. Gram boyama yöntemiyle tanımlandı. Ayrıca stafilokokların streptokoklardan ve mikrokoklardan ayrımı için, katalaz ve modifiye oksidaz testleriyle de 127’si Staphylococcus aureus ve 65’i KNS olmak üzere toplam 192 stafilokok suşu izole edildi. Çalışma için gerekli izinler Mardin İl Sağlık Müdürlüğünden ve etik onayımız Mardin Artuklu Üniversite’sinden alındı.

Antibiyotik Diskleri

Penisilin G (Oxoid, 10 µg), amoksisilin/klavulanik asid (Oxoid, 30 µg/20 µg), eritromisin (Oxoid, 15 µg), tetrasiklin (Oxoid, 30 µg), gentamisin (Oxoid, 10 µg), ampisilin (Oxoid, 10 µg), enrofloksasin (Oxoid, 5 µg), vankomisin (Oxoid, 30 µg) ve teikoplanin (Oxoid, 30 µg) antibiyotik diskleri kullanıldı.

Biyofilm Üretiminin Fenotipik Olarak Belirlenmesi

İzolatların biyofilm üretme yetenekleri, üç farklı yöntem ile araştırıldı.

Congo Red Agar (CRA) Yöntemi İle Biyofilm Üretiminin Saptanması

Freeman ve ark. tarafından bildirilen metoda göre hazırlandı [4]. Congo Red konsantre solusyon olarak hazırlandıktan sonra, 121 oC’de 15 dakika ayrı olarak otoklavda sterilize edildi. Besiyeri, 55 oC’ye kadar soğutulduktan sonra, Congo Red ilave edildi ve iyice karıştırıldıktan sonra steril plastik petrilere döküldü Bakteri suşları, CRA’a ekim yapıldıktan sonra 37 °C’de 24 saat inkübe edildi. İnkübasyon sonucunda, kuru kristalize siyah koloniler oluşturan suşlar biyofilm pozitif, kırmızı veya pembe renkli koloni oluşturan suşlar ise biyofilm negatif olarak değerlendirildi.

Mikroplak (MP) Yöntemi İle Biyofilm Üretimin Saptanması

Stafilokok suşlarının, kantitatif olarak biyofilm üretimlerinin belirlenmesi, Christensen ve ark. [5] tarafından tanımlanan spektrofotometrik yöntem ile yapıldı. TSB’da (Tryptic Soy Broth) 37 °C’de, 18 saat süreyle üretilen stafilokok suşları % 2 oranında glukoz içeren TSB ile 1/100 oranında sulandırıldıktan sonra, steril düz tabanlı mikroplağın (Biofilm) her bir gözüne 0.2 ml konularak, 37 °C’de 18 saat aerobik olarak inkübe edildi. Sürenin sonunda, mikroplağın her bir gözündeki sıvı aspire edilerek, PBS [ Fosfat Tamponlu Tuz (saline)] ile dört kez yıkandı ve her bir göze 200 μl Hucker crystal violete boyası ilave edilerek oda sıcaklığında 45dakika süre ile boyandı. Daha sonra kuyucuklar, 3 kez distile su ile yıkandı ve mikroplak kurutma kağıdı üzerinde, ters çevrilerek kurutuldu. Mikroplak kurutulduktan sonra, 570 nm dalga boyunda ELISA okuyucuda (VersaMax ELISA Reader, Amerika) optik dansiteleri belirlendi. Her suş için, üç kez yapılarak okunan optik dansite değerlerinin aritmetik ortalamaları alındı. Steril TSB, negatif kontrol olarak kullanıldı. Optik dansite değerleri 0.240’tan büyük olan suşlar kuvvetli adheran, 0.120-0.240 olan suşlar adheran, 0.120 ve altında olan suşlar ise adheran negatif olarak değerlendirildi.

Standard Tüp (ST) Yöntemi İle Biyofilm Üretiminin Saptanması

Christensen ve ark. tarafından bildirilen yönteme göre, test edilecek stafilokok suşlarının, kanlı agar’da üreyen saf kültüründen tek bir koloni alınarak, içinde 5 ml %0,25 glukoz içeren TSB besiyerine inokule edilerek, 37 °C’de 24 saat inkübe edildi. İnkübasyondan sonra tüp içerikleri boşaltılarak, %1’lik safranin solüsyonu ile oda ısısında 30 dakika bekletildi [5]. Boya dökülerek, tüpler steril PBS ile iki defa yıkandı ve ters çevrilerek kurutma kağıdı üzerinde kurumaya bırakıldı. Ertesi gün tüpün iç yüzeyinde renkli bir film tabakasının oluşumu ve yoğunluğuna göre (+), (++), (+++) veya (-) olarak değerlendirildi.

Antibiyotik Duyarlılık Testi

Agar disk difüzyon testi, Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI 2006) tarafından belirtilen kriterlere göre yapıldı ve değerlendirildi. Bu amaçla, test edilecek bakteri suşunun fizyolojik tuzlu su içinde, mcfarland 0.5 yoğunluğunda süspansiyonu yapıldı [6]. Bakteri süspansiyonundan eküvyon yardımıyla, Mueller-Hinton Agara, ekim yapılarak antibiyotik diskleri steril bir şekilde yerleştirilerek, 37 °C’de 24 saat inkübasyona bırakıldı. Antibiyotik disklerin çevresindeki inhibisyon zonları, milimetrik cetvel yardımıyla ölçülerek değerlendirildi.

Çalışmada elde edilen değerlerin, istatistiksel analizleri SPSS 14.0 (Statistical Package for the Social Sciences) programı kullanıldı. Biyofilm pozitif ve negatif suşların, antibiyotiklere olan dirençlilikleri ile biyofilm üretme yeteneklerini belirlemede kullanılan yöntemler arasındaki farklılıkların, önem derecesini belirlemede Pearson ki-kare, Yates düzeltmeli ki-kare ve Fisher’in kesin Ki-kare testleri kullanıldı. Çalışmada bulunan p<0,05 olasılık değerleri istatistiksel olarak önemli kabul edildi.

Bulgular

Biyofilm Üretimi

Stafilokok suşlarının CRA, MP ve ST yöntemleri ile biyofilm üretme yetenekleri Tablo 1’de sunulmuştur. İncelenen 127 S.aureus suşunun CRA, MP ve ST testleri ile sırasıyla %72,4’ü (n=92), %67,7’si (n=86) ve %62,9’u (n=80) 65 KNS suşunun ise %81,5’u (n=53), %75,4’ü (n=49) ve %72,3’ü (n=47) biyofilm üretimi yönünden pozitif bulundu (Şekil 1-3). Suşların, biyofilm üretimini belirlemede kullanılan üç yöntem arasında, fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0,226; p=0,350; p=0,258).

MP yöntemi ile S. aureus suşlarının 39’u (%30,7) negatif, 48’i (%37,8) orta derecede adheran ve 40’ı (%31,5) kuvvetli adheran, KNS suşlarının ise 13’ü (%20) negatif, 44’ü (%67,7) orta derecede adheran ve 8’i (%12,3) kuvvetli adheran bulundu (Tablo 2).

Antibiyotik Duyarlılıkları ve Biyofilm Oluşumu İlişkisi

Biyofilm pozitif (BP) ve Biyofilm negatif (BN) stafilokok suşlarının antibiyotik duyarlılıkları Tablo 3’de sunulmuştur. BP ve BN stafilokok suşlarının tamamı, vankomisin ve teikoplanine duyarlı bulundu. BP 145 stafilokok suşunun, 104’ü (%71,7) penisiline, 101’i (%69,7) ampisiline, 9’u (%6,2) amoksisilin-klavulanik aside, 30’u(%20,7) tetrasikline, 31’i (%21,4) eritromisine, 2’si (%1,4) gentamisine ve 1’i (%0,7)de enrofloksasine dirençli bulundu. 47 BN stafilokok suşunun ise 20’si (%42,6) penisiline, 11’i (%23,4) ampisiline, 2’si (%4,3) amoksisilin-klavulanik aside, 7’si (%14,9) tetrasikline ve 9’u (%19,1) eritromisine dirençli bulunurken, tamamı gentamisin ve enrofloksasine duyarlı bulundu. BP suşlarda penisilin, ampisilin, tetrasiklin ve eritromisine karşı saptanan direnç oranları, BN suşlara göre yüksek bulunmuş, ancak bu oranlar istatistiksel olarak anlamlı bulunamamıştır (p>0.05).

Tartışma

Stafilokokların, sahip oldukları ekzotoksinler ve yüzey proteinleri yanında, biyofilm üretiminin, artan oranda önemli bir virulans faktörü olduğu vurgulanmakta, immun sistemin, savunma mekanizmalarından kurtulmasına ve sıklıkla kalıcı enfeksiyonlar oluşturmasına katkıda bulunmaktadır[7-9 ].

Çalışmamızda, CRA, MP ve ST yöntemleri ile S.aureus suşlarında saptanan %72,4, %67,7 ve %63,0 oranındaki biyofilm pozitifliği Türkyılmaz ve ark. ile Vasudevan ve ark. tarafından bildirilen bulgulardan düşük, diğer araştırıcıların bildirimlerinden yüksek, KNS suşlarında saptanan %81,5, % 75,4 ve %72,3 oranındaki biyofilm pozitifliğinden yüksek bulunmuştur. Stafilokoklarda, biyofilm üretiminin tespit edilmesinde, CRA yönteminin çok daha spesifik olduğu bildirilmiştir [9,10].

Vasudevan ve ark. icaA ve icaD genleri yönünden pozitif olan, 35 S. aureus suşunun 32’sinde CRA yöntemi ile pozitiflik saptarken, MP yöntemi ile 24’ünde pozitiflik saptamışlardır [9]. Oliveira ve ark. 16 S. aureus suşunu, biyofilm üretimi yönünden CRA, ST ve FISH (fluorescent in situ hybridization) yöntemleri ile araştırmışlar ve MP ile %18,75’ini, %37,5’ini ise hem CRA yöntemi, hem de FISH yöntemi ile pozitif sonuç verdiğini saptamışlardır. Araştırıcılar, FISH ve CRA yöntemleri arasında yüksek uyum olduğunu (Kappa=1) belirtmişlerdir [11].

Çalışmamızda, CRA yöntemi ile S. aureus suşlarının, biyofilm oluşturma yetenekleri %72,4 (n=92) ve KNS suşlarının ise %81,5 olarak bulundu. Ancak, stafilokokların biyofilm oluşturma yeteneklerini belirlemede kullanılan metodlar arasında, istatistiksel olarak önemli farklılık bulunmadı.

Çalışmamızda, MP ve CRA yöntemleri ile karşılaştırıldığında, ST yöntemi ile düşük pozitiflik saptandı. Bu durum, zayıf biyofilm üreten suşların, ST ile değerlendirilmesinin zor olmasına ve bu tekniğe aşina olmayan araştırıcılar tarafından sonuçlarının yorumlanmasındaki güçlüğe bağlanabilir [5].

Biyofilm formasyonunun, fenotipik ekspresyonu in vitro koşullara oldukça duyarlıdır. Vasudevan ve ark, CRA veya MP yönteminde, biyofilm formasyonunun in vitro koşullara duyarlı olabileceğini, farklı fenotipik yöntemlerin ve genotipik metodların birlikte kullanılması gerekliliğini vurgulamışlardır [9]. Bu nedenle, araştırıcılar, biyofilm formasyonu yönünden genotipik pozitif , fakat fenotipik negatif suşların, doğru bir şekilde tespit edilmesi için farklı metodların birlikte kullanılmasını önermişlerdir [7,9,12].

Biyofilm içinde üreyen bakterilerin, in vitro antimikrobiyal ajanlara, aynı suşun planktonik formlarına göre daha dirençli olduğu gösterilmiştir. Bilinen direnç mekanizmaları dışında gerçekleşen bu tarz direnç, antibiyotiklerin biyofilm içine difüzyonunun azalması, bakterilerin yavaş üreme hızları ve biyofilm içindeki değişen çevresel koşullara bağlı olarak gerçekleşmektedir. Bu durum, tedavi sonrası tekrarlayan enfeksiyonların görülmesine ve etkenin vücut içinde yayılmasına neden olmaktadır [8,13-15].

Türkyılmaz ve ark. inceledikleri stafilokok suşlarında en yüksek direnç oranını penisilin (BP: %49, BN: %42,6), metisilin (BP: %24,5, BN: %15,7) ampisilin (BP: %23,6, BN: %14,2) ve gentamisine (BP: %13,6, BN: %12,9) karşı saptarken, tüm izolatları vankomisine duyarlı bulmuşlardır. Araştırıcılar, çalışmada kullanılan antibiyotiklere BP suşların daha yüksek direnç gösterdiğini saptamışlardır [10].

Güçlü biyofilm oluşturan bakteri üzerine vankomisin, linezolid, dalfopristin, quinopristin ve dalfopristin-quinopristine olan minimal inhibitör konsantrasyon (MİK) değerleri ve biyofilm oluşturmuş suşlar üzerine etkilerini araştırmışlardır. Araştırıcılar, biyofilm bakterilerinin, planktonik bakterilere oranla 8-12 kat daha fazla dirençli olduğunu, biyofilm oluşturmuş bakterilerin inhibisyon ve eradikasyonunun güç olduğunu ve antibiyotiklerin MİK değerlerinin çok daha üstünde dozlarda kullanılması gerekliliğini vurgulamışlardır [16].

Kongo kırmızısı, makro-tüp ve mikroplak yöntemleri ile yapılan araştırmada, sırayla, % 84,4, %75,6 ve %75,6 oranlarında biyofilm üretimi saptandı. Bu üç yöntem arasında duyarlılık ve özgüllük açısından istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı. Genel olarak değerlendirildiğinde, biyofilm pozitif suşların, test edilen antibiyotiklere, biyofilm negatif suşlardan daha dirençli oldukları gözlendi [17].

Türkyılmaz ve ark. çeşitli hayvansal klinik örneklerden izole edilen, 180 stafilokok (90 KPS ve 90 KNS) suşunun, koagülaz pozitif ve negatif genlerinin biyofilm üretim oranları ve CRA, MP ve ST testleri ile pozitif ölçülmesi sonuçları sırasıyla, %77,7, %74,4 ve %66,6; %44,4 , %36,6 ve % 34,4; %61,1 , %55,5 ve %50,5’dir [10]. Kongo red agar metodu ile biyofilm oluşturma yeteneği değerlendirimiş olup, 104 izolat biyofilm pozitif gen üzerinden, 61’inin fenotipik olarak biyofilm üretikleri tespit edilmiştir. S. epidermidis ve S. aureus izolatlarının biyofilm üretiminden sorumlu genlerin oranı sırasıyla %58,3(48/28) ve %59,9 (56/33) olarak tespit edilmiştir [18].

Tüm stafilokok türlerinin, koagülaz pozitif ve negatif genlerinin biyofilm üretim oranları ve CRA, MP ve ST testleri ile pozitif ölçülmesi sonuçları sırasıyla, %77,7,%74,4 ve %66,6; %44,4 ,%36,6 ve %34,4; %61,1 ,%55,5 ve %50,5’dir [10].

Yapılan diğer bir çalışmada da, ön blefaritli olgularda, hem çalışma grubunda, hem de kontrol grubunda izole edilen tek mikroorganizma koagülaz negatif stafilokok (KNS) olarak bulundu. Çalışma grubunda, kontrol grubuna göre, kültürde üreme sıklığı istatistiksel anlamlı olarak daha yüksek görülerek, çalışma grubunun %53’ünde üreyen KNS üç veya daha fazla antibiyotiğe dirençli olarak bulundu [19].

Çalışmamız, BP suşlarda daha yüksek antibiyotik direnci saptanması ve BP suşlara karşı saptanan direnç oranının, BN suşlarla karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamaması ile Yıldırım ve ark.’nın [17], çalışmasıyla paralellik göstermektedir. Biyofilmin derinlerinde yer alan mikroorganizmalar, metabolik olarak inaktif veya uyku halinin çeşitli evrelerindedir ve konak savunma sistemlerinden korunurlar. Bu tür organizmalar tipik olarak antimikrobiyal ajanlara karşı yüksek dirence sahiptirler [20]. Staphylococcus aureus en sık hastane enfeksiyonu oluşturan patojen olup, bakteriyel tutunmayı ve biyofilm oluşmasına mediatörlük eden ekzopolisakkaritler sentezleyerek dirençli ve zor tedavi edilebilir enfeksiyonlar oluştururlar [21]. Görülmektedir ki, biyofilm üretimi, oluşan enfeksiyonlarda bir virulans ve kolonizasyon faktörüdür. Bu durum, her türlü invaziv girişimin arttığı çağımızda önem arz etmektedir. Sağlık çalışanlarının, enfeksiyon kontrol önlemlerine azami dikkat etmesi, enfeksiyonları önlemede ve tedavisinde önemli bir yer tutacaktır.

Çeşitli kliniklere, yara yeri enfeksiyonu ile başvuran hastaların, burunlarından izole edilen stafilokok suşlarının, yüksek oranda biyofilm ürettiği, biyofilm oluşumunun da stafilokok enfeksiyonlarında, önemli bir virulans faktörü olduğu, CRA yönteminin, biyofilm oluşturan stafilokok suşlarını saptamada pratik, güvenilir ve ucuz maliyetli olduğu tespit edilmiştir. Biyofilm oluşturan stafilokok suşlarının, neden olduğu yara vakalarının tedavisinde, antibiyogramla birlikte CRA yönteminin kombine kullanımı, direnç gelişim mekanizmasını engelleyebilecek olan bir adım gibi gözükmektedir.

Çıkar Çakışması ve Finansman Beyanı

Bu çalışmada çıkar çakışması ve finansman destek alındığı beyan edilmemiştir.

Kaynaklar

1. Bilgehan H, editör. Klinik mikrobiyoloji, özel bakteriyoloji ve bakteri enfeksiyonları. Gram olumlu koklar. İzmir: Barış Yayınları, Fakülteler Kitabevi; 2000.s.239-68.

2. Veenstra GJ, Cremers FF, van Dijk H, Fleer A. Ultrastructural organisation and regulation of a biomaterial adhesion of staphylococcus epidermidis. J Bacteriol 1996:178(2);537-41.

3. Güler L, Ok U, Gündüz K, Gülcü Y, Hadimli HH. Antimicrobial susceptibility and coagulase gene typing of staphylococcus aureus isolated from bovine clinical mastitis cases in Turkey. J Dairy Sci 2005;88(9):3149-54.

4. Freeman DJ, Falkiner FR, Keane CT. New method for detecting slime production by coagulase negative staphylococci. J Clin Pathol 1989;42(1):872- 4.

5. Christensen GD, Simpson WA, Younger JA, Baddour LM, Barrett FF, Melton DM et al. Adherence of coagulase negative staphylococci to plastic tissue cultures: A quantitative model for the adherence of staphylococci to medical devices. J Clin Microbiol 1985;22(6):996-06.

6. Clinical and Laboratory Standards Instute (CLSI) . Performance standarts for antimicrobial susceptibity testing: Fifteenth informational supplement. M100-S15. CLSI, Wayne, PA, USA, 2007.

7. Fox LK, Gershman M, Hancock DD, Hutton CT. Fomites and reservoirs of staphylococcus aureus causing intramammary infections as determineed by phage typing; the effect of milking time hygiene practices. Cornell Vet 1991;81(2):183-93.

8. Melchior MB, Fink-Gremmels J, Gaastra W. Comparative assessment of the antimicrobial susceptibility of staphylococcus aureus isolates from bovine mastitis in biofilm versus planktonic culture. J Vet Med B Infect Dis Vet Public Health 2006;53(7):326-32.

9. Vasudevan P, Nair MK, Annamalai T, Venkitanaraynan KS. Phenotypic and genotypic characterization of bovine mastitis isolates of staphylococcus aureus for biofilm formation. Vet Microbiol 2003;92(1-2):179-85.

10. Turkyılmaz S, Eskiizmirliler S. Detection of slime factor production and antibiotic resistance in staphylococcus strains isolated from various animal clinical samples. Turk J Vet Anim Sci 2006;30(1):201-6.

11. Oliveira M, Bexiga R, Nunes SF, Carneiro C, Cavaco LM, Bernardo F et al. Biofilm-forming ability profiling of staphylococcus aureus and staphylococcus epidermidis mastitis isolates. Vet Microbiol 2006;118(1-2):133-40.

12. Arciola CR, Baldassarri L, Montanaro L . Presence of ica A and ica D genes and slime production in collection of staphylococcal strains from catheter-associated infections. J Clin Microbiol 2001;39(6):2151-6.

13. Amorena B, Gracia E, Monzon M, Leiva J, Oteiza C, Perez M. Antibiotic susceptibility assay for staphylococcus aureus in biofilms developed in vitro. J Antimirob Chem 1999;44(1):43-55.

14. Ceri H, Olson ME, Stremick C, Read RR, Morck D, Buret A. The Calgary biofilm device: New techonology for rapid determination of antibiotic susceptibilities of bacterial biofilms. J Clin Microbiol 1999:37(6);1771-6.

15. Olson ME, Ceri H, Morck DW, Buret AG, Read RR. Biofilm bacteria: formation and comparative susceptibility to antibiotics. Can J Vet Res 2002;66(2):86-92.

16. El Azizi M, Rao S, Kanchanapoom T, Khardori N. In vitro activity of vancomycin, quinupristin/ dalfopristin and linezolid against intact and disrupted biyofilms of staphylococci. Ann Clin Microbiol Antimicrob 2005;4(1):2.

17. Yıldırım N, Sezen IY, Ardıc N, Ileri C. Investigation of slime factor production and susceptibility to some antibiotics of coagulase-negative staphylococci isolated from different clinical specimens. Turkish Journal of Infection 2008;22(4):209-14.

18. Duran N, Dogramaci Y, Ozer B, Demir C, Kalaci A. Detection of adhesin genes and slime production among staphylococci in orthopaedic surgical wounds. African Journal of Microbiology Research 2010:4(9);708-15.

19. Ozer Altıaylık P, Ortaarık Senocak Z, Ozek D, Tuncer CS. Results of conjunctival culture and antibiograms in cases with anterior blepharitis in Aksaray. Turkiye Klinikleri J Ophthalmol 2012;21(1):17-22.

20. Gül HC, Artuk C, Yıldız C. Protez enfeksiyonlarının tanı, tedavi ve yönetimi. J Clin Med 2013;4(4):332-9.

21. Yücel O. Küçük deney hayvanlarından rat. İçinde: Erşen Ö, Bilgiç S, editörler. Ratlarda osteomiyelit modeli. 1. Baskı. Ankara: Derman Tıbbi Yayıncılık; 2010.s.137-8.

PDF

Download attachments: KATD-2082.pdf

How to Cite

Cemil Demir, Betul Battaloglu Inanc. Investigate Nasal Colonize Staphylococcus Species Biofilm Produced. J Clin Anal Med. 2015;6(4):414-418

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Repair of Adult Hypospadias Under Local Anesthesia: The Technique and Outcomes

Mehmet Kalkan 1, Sadi Turkan 2, Coşkun Şahin 1

1 Fatih University, School of Medicine, Department of Urology, Istanbul, 2 Kastamonu Anadolu Hospital, Kastamonu, Turkey

DOI: 10.4328/JCAM.2068 Received: 28.09.2013 Accepted: 23.10.2013 Printed: 01.07.2015 J Clin Anal Med 2015;6(4): 410-3

Corresponding Author: Mehmet Kalkan, Fatih Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Sahil Yolu Sok. No: 16, 34844 Dragos, Maltepe, İstanbul, Turkey. T.: +905322650917 F.: +90 2163528359 E-Mail: mkalkan@fatih.edu.tr

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Aim: In this study, we evaluated the outcomes of a hypospadias repair tech-nique using local anesthesia in adult patients with distal hypospadias. Mate-rial and Method: Hypospadias repair was performed under local anesthesia in 24 cases of circumcised males from 2000–2010. The type of hypospadias was coronal in 11 cases and subcoronal in 13 cases. Tubularised incised-plate urethroplasty method was used in all of the patients. Subcutaneous prilocaine hydrochloride was administered into the root of the penis and 12.5 g of a gel containing 2% lidocaine was administered into the urethra as an anesthetic agent. The patients’ pain levels were assessed using the Visual Analogue Scale (VAS). Patients were evaluated in terms of pain level, dura-tion of the operation, and early and late complications. Results: All patients easily tolerated the operation, with a mean postoperative VAS pain assess-ment of 2.04 (0-4). The duration of the operation ranged between 16 and 35 min. One of the patients developed syncope during the operation. Urethral fistula was seen in three patients. No incidence of meatal stenosis or poor cosmetic appearance was observed. Discussion: Hypospadias repair under local anesthesia was demonstrated to be safely practicable with an accept-able degree of postsurgical pain in adult patients with distal hypospadias.

Keywords: Adult, Hypospadias; Local Anesthesia; Technique; Visual Analog Pain Scale

Full Text

Introduction

Hypospadias, that is a meatus opening on the ventral side of penis, is a congenital anomaly with an incidence of 3%. Hypospadias repair before the age of one year has been frequently reported in the medical literature [1]. The optimal time of hypospadias repair should be under age of one year old, but primary hypospadias cases may be encountered in adults. The used methods of anesthesia have been standardized for childhood; whereas experiences in local anesthesia in hypospadias repair in adults are limited [2]. General or regional anesthesia can be preferred in adults. It was reported that local anesthesia in minor penile surgery in adult patients is highly efficient and safe (99.5%) [3]. It has been reported that many urological endoscopic procedures are made under local anesthesia in adult. [4). However, reports of hypospadias repair under local anesthesia could not be found in the literature. In this study, technical aspects and outcomes of hypospadias repair under local anesthesia were evaluated in cases of circumcised adult males with distal hypospadias.

Material and Method

Hypospadias surgery repair was performed under local anesthesia in 24 circumcised males with distal hypospadias who were performing compulsory military service between 2000 and 2010. Data of the patients was collected from patient charts. The type of hypospadias was coronal in 11 cases and subcoronal in 13 cases. Patients with chordee deformity, those who had undergone previous operations, and those having psychiatric diagnoses such as panic attacks or anxiety were excluded from the study. The patients were preoperatively informed about the advantages and disadvantages of local anesthesia. All the patients were informed about the results of the surgical procedure and we had a written informed consent of them.

Preparation and anesthetic technique: A cream containing a local anesthetic agent (Emla Krem®, Astra Zeneca, Istanbul, Turkey; 25 mg prilocaine/g, 25 mg lidocaine/g) was applied to the penile skin at the injection site one hour before the operation. Sedation was achieved using 2 mg midazolam (Dormicum 5 mg/5mL ampule®, Roche, Swiss) administered intravenously 30 min before the procedure and in cases of insufficient sedation, an additional 2 mg of midazolam was administered at the time of the surgery. Ramsey sedation score of 2 or 3 was targeted in all patients. All patients were monitored with SpO2, EKG, non-invasive sphygmomanometer. An intravenous line was inserted in all patients before and during transport to the operating room. Preoperative preparation of the patients and the theater conditions were suitable to a possible intervention of the anesthesiologist. The operating table was placed in the Trendelenburg position at a 15° angle and 20 cc of local anesthetic solution [12 mL prilocaine HCl (2% Citanest®, Astra Zeneca) and 8 mL normal saline] was circumferentially injected into the subdermal area at the penile root. Surface area was taken into account to determine the dose of local anesthetics. 5 mL of gel containing 2% lidocaine (Cathejell®, Montavıt, Absam/Tyrol, Austria) was given into the urethra, and then, a Foley catheter (16 French) was inserted into the bladder. Surgery was started approximately 5 minutes after local anesthesia and after checking the pain by local stimulus.

Two hours after the operation (average timing 2.5-3 hours later than application of midazolam) at the time that we know the effect of midazolam is completely relieved. The patients’ pain levels were evaluated using the VAS. The patients were asked to score their postoperative pain on a 0–10 scale, with 0 representing no pain and 10 representing severe pain.

Surgical technique: After anesthetization of the penile skin using a penile block and the urethra with lidocaine gel, 2/0 sling silk suture was put into the glandular tissue. A tourniquet was applied only in 14 patients for 12–15 min. A U-shaped incision was made according to the method described by Snodgrass, and both glandular wings were created. A complete circumferential incision was not necessary, since a partial circumcision of 1-2 cm along the sides was deemed sufficient. It was used a figure six suture for configuration of the meatus for both a cosmetically proper and stenosis free meatus (Figure 1). The penis was wrapped with an elastic bandage. The bandage was removed. Patients were sent home on the second postoperative day. The urethral Foley catheter was withdrawn after 5–9 days. Postoperative analgesia was maintained with Voltaren® (Diclofenac sodium, Novartis, Swiss). We did not apply any procedures to prevent erection in our patients. Follow-up visits were conducted with patients for 1–11 (median 5,2) months to monitor possible effects of local anesthesia, meatal stenosis, cosmetic appearance, and urethral fistula.

Results

The patients’ ages ranged from 20–24 years (mean age: 21,3). The surgery was completed in all patients without the need for administration of general anesthesia. The sedation state was carefully monitored in each case to ensure adequate pain control during the operation, with most patients reporting only minimal discomfort during the peroperative delivery of a catheter into the bladder. No pain caused by surgical manipulation was reported, either during the insertion of the glandular sling sutures or during any subsequent stage of the operation. One patient developed hypotension during the procedure, which was resolved by bringing the operating table more to the Trendelenburg position and administering intravenous fluid replacement. The duration of the operation ranged from 16–35 min (mean operation time: 24 min). The mean postoperative VAS was 2.04 (range 0-4).

No complications caused by the local anesthetic agents were observed during the operations, and complete penile block was achieved in all cases. There was no pain by means of penile block. The operation was completed with comfort.

Nocturnal erection occurred in some cases, but did not pose a problem. None of the patients developed meatal stenosis. Cosmetic results with the original meatus in the center of the split glans were achieved in all patients. Three patients (12,5%) developed urethral fistulas. In those patients who developed fistulae, the fistulas occurred at the site of the former meatus, and were 1, 2, and 4 mm in diameter. The fistulas were repaired under local anesthesia and without a catheter in the third (1 case) and fifth (2 cases) months. The patients having fistula repair were sent home at the same day of procedure.

Demographic distribution of the patients is seen in Table 1.

Discussion

Debate about the appropriate age for hypospadias repair has largely been ended by a recommendation from the American Academy of Pediatrics. The consensus recommendation of urologists and pediatricians is that 6–12 months postpartum is the most desirable period for hypospadias repair considering the potential negative effects of genital surgery on children [1].

General anesthesia with endotracheal intubation is an anesthetic method of choice for many surgical interventions. This method ensures an uninterrupted, painless, and stable anesthesia. Some studies also report application of caudal anesthesia for management of postoperative discomfort [5, 6].

Experience with hypospadias repair in adults is generally limited in developed countries [7]. However, hypospadias repair is frequently performed during adulthood in developing countries as a result of difficult economic and social conditions [8, 9]. Because of the presence of the foreskin and proximity to the meatus to the glans, parents might not consider this situation as a problem. The parents typically do not recognize a need to seek treatment and these cases may undergo circumcision since they are accepted as normal.

All of our patients were over 20 years old and had been circumcised. The patients were performing compulsory military service and presented to relevant military hospitals for treatment of distal hypospadias. Repair under local anesthesia may be preferred in suitable cases because some patients prefer not to undergo general anesthesia, concerned about potential complications contributing to increased need for specialist consultations, full hospital admissions, and increased clinic workloads. Previously published techniques recommend a local penile block performed at the end of the surgery for improved management of postoperative pain [5, 10].

It is known that local anesthesia can be effectively and safely applied in minor penis surgeries in adults such as circumcision, short frenulum plasty, meatotomy, fulguration of penile or meatal warts [3]. However, the use of local anesthesia for hypospadias surgery has not been reported in literature. Our study is distinct in the use of local anesthesia in a more complicated surgery and the additional use of sedation.

Several crucial details must be considered with respect to hypospadias repair under local anesthesia. While midazolam was useful in some cases, it caused uncontrolled movements (movements of limbs and willing to talk) during the surgery in others. Those movements were controlled by the belts of the table and they had no effects on the operation. It is important to give detailed information before the operation. What we mean by preoperative detailed information is detecting those patients who had operation fear and prefering local anesthesia for them.

Intravenous cannula was inserted with administration of isotonic infusion before the procedure and the operating table should be in the Trendelenburg position at an angle of 15° to prevent the possibility of anxiety-related syncope. One patient developed a hypotensive condition (systolic: 70 mm Hg, pulse 54 beats/min), which we suspect may have resulted from anxiety or as an effect of a sedative agent. The condition was resolved by taking a short break in the procedure and increasing the Trendelenburg angle of the table.

Mean postoperative VAS was 2.04. Patients did not experience pain when no tension was applied to the catheter during the surgical repair. Postoperative VAS scoring was performed at the time of complete relief of the effect of midazolam (average timing is 2.5-3 hours after the application).

The Foley catheter was inserted into the bladder after placement of the sling suture and application of anesthetic gel to the urethra. None of the patients reported pain during the delivery of the catheter into the urethra and only minimal discomfort was observed as the catheter was advanced from the posterior urethra to the bladder.

The primary disadvantages of adult hypospadias repair are late tissue healing, the possibility of infection caused by genital secretions, and nocturnal erections. However, adult hypospadias repair has also some advantages, including elimination of the need for optical magnification, reduced difficulty of working with a larger penis, hormonal stimulation is unnecessary, and the option of performing the operation and repairing any postoperative complications (e.g., fistula, meatal stenosis) under local anesthesia [11].

Urethral fistulas were seen in three patients at the former meatal localization. We thought that thin and weak skin at the proximal anastomosis site may have play a role in developing fistulas [12]. We think that the follow-up period is too short (5,2 months) to adequately assess the risk of developing meatal stenosis.

Conclusion: Despite the small number of cases, we have successfully demonstrated that hypospadias repair under local anesthesia can provide a safe and comfortable option if general or regional anesthesia is not desired due to potential complications.

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.

 References

1. Retik AB, Borer JG. Hypospadias in Campbell’s urology. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ, editors. Campbell’s Urology, 8 th ed. Philadelphia: WA Saunders Company; 2005.p.2302-3.

2. Kiss A, Sulya B, Szász AM, Romics I, Kelemen Z, Tóth J et al. Long-term psychological and sexual outcomes of severe penile hypospadias repair. J Sex Med 2011;8:1529-39.

3. Gyftopoulos KI. The efficacy and safety of topical EMLA cream application for minor surgery of the adult penis. Urol Ann 2012;4(3):145-9.

4. Kalkan M, Turkan S, Keretli A, Şahin C, Özcan MF, Altınova S. Comparison of different forms of local anesthetic in cystoscopy: a prospective randomized study. J Clin Anal Med 2013;4(5): 397-9

5. Chhibber AK, Perkins FM, Rabinowitz R, Vogt AW, Hulbert WC. Penile block timing for postoperative analgesia of hypospadias repair in children. J Urol 1997;158:1156-9.

6. Sengezer M, Deveci M, Oztürk S, Bozkurt M, Kurt E, Süer AH. Two in one: patient-controlled epidural analgesia (PCEA) to prevent erection and control pain in adult hypospadias-surgery patients. Br J Plast Surg 2002;55:494-7.

7. Canning DA. Comment on Re: The Cleveland Clinic experience with adult hypospadias patients undergoing repair: their presentation and a new classification system. J Urol 2011;186:2409-10.

8. Senkul T, Karademir K, Işeri Cn, Erden Do, Baykal K, Adayener Cn. Hypospadias in adults. Urology 2002;60:1059-62.

9. Adayener C, Akyol I. Distal hypospadias repair in adults: the results of 97 cases. Urol Int 2006;76:247-51.

10. Ansermino M, Basu R, Vandebeek C, Montgomery C. Nonopioid additives to local anaesthetics for caudal blockade in children: a systematic review. Paediatr Anaesth 2003;13:561-73.

11. Sahin C, Seyhan T. Use of buccal mucosal grafts in hypospadia-crippled adult patients. Ann Plast Surg 2003;50:382-6.

12. Sahin C, Aksoy Y, Ozbey I, Polat O. Outpatient urethrocutaneous fistula repair with local anesthesia in adult patients. Ann Plast Surg 2003;50:378-81.

PDF

Download attachments: KATD-2068.pdf

How to Cite

Mehmet Kalkan, Sadi Turkan, Coskun Sahin. Repair of Adult Hypospadias Under Local Anesthesia: The Technique and Outcomes. J Clin Anal Med. 2015;6(4):410-413

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

The Comparison of BCG Maintenance Treatments in High Grade Bladder Tumor Patient

Adil Emrah Sonbahar 1, Evrim Emre Aksoy 2, Salih Budak 1, Tansu Değirmenci 3, Bülent Günlüsoy 3, Öztuğ Adsan 1

1 Sakarya Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji AD, Sakarya, 2 Vefa Tanır Ilgın Devlet Hastanesi Üroloji Kliniği, Konya, 3 İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji AD, İzmir, Türkiye

DOI: 10.4328/JCAM.2086 Received: 07.10.2013 Accepted: 21.10.2013 Printed: 01.07.2015 J Clin Anal Med 2015;6(4): 405-9

Corresponding Author: Adil Emrah Sonbahar, Sakarya Universitesi Egitim ve Arastirma Hastanesi Uroloji ABD, İstanbul, Türkiye. GSM: +905357993299 E-Mail: mrsonbahar@hotmail.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Aim: We aimed to compare recurrense, progression and side effects with maintenance full and half dose BCG treatment in high grade bladder tumor patients in this study. Material and Method: We include the patients who had undergone transurethral resection of bladder tumor(TUR-BT) between 2006 June – 2009 December and histopathological examination 71 of them re-vealed high risk; carsinoma in situ (CIS) T1G3 and multifocal T1G2.After ap-plying the standart SWOG BCG induction regimen they are divided into two randomised group.We planned to give fully maintenance BCG dose for 32 of 71 people while 39 took half dose during therapy. Results: The amount of 17 patients have recurrent disease, eight of them from fully dose group and nine from half dose group.There’s no significant difference (p=1.000) between two groups. Progression has occured in 12 patients of whom seven from half dose and five from fully dose group. No statistical significance found (p=1.000). The most common side effects dysuria and cystitis were more as-sociated with fully dose group with statistically significant evidence while the other side effects had no meaningful difference. Discussion: Intravesical BCG treatment is considered to be very effective treatment to prevent recurrense and progression intermediate and especially in high grade bladder tumors. But it is still controversial how long and how frequent intravesical instilla-tions have to be given. Although the side effects have been seen to be the most common causes of stopping treatment, the new studies may help to find optimum dose and treatment for bladder cancer.

Keywords: Urinary Bladder Neoplasms; BCG-Connaught; Maintanance

Full Text
PDF

Download attachments: KATD-2086.pdf

How to Cite

Adil Emrah Sonbahar, Evrim Emre Aksoy, Salih Budak, Tansu Degirmenci, Bulent Gunlusoy, Oztug Adsan. The Comparison of BCG Maintenance Treatments in High Grade Bladder Tumor Patient. J Clin Anal Med. 2015;6(4):405-409

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar


Case Report

Use Of Noninvazive Positive Pressure Ventilation in a Case of Diffuse Alveolar Hemorrhage Due to Goodpasture’s Syndrome

Bunyamin Sertogullarından 1, Hüseyin Begenik 2, Ramazan Esen 3, Mustafa Bilal Ozbay 4, Recep Ciftci 4

1 Yuzuncu Yil University Medical Faculty, Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, 2 Yuzuncu Yil University Medical Faculty Department of Nephrology, 3 Yuzuncu Yil University Medical Faculty Department of Haematology, 4 Istanbul University, Istanbul Faculty of Medicine, Turkey

DOI: 10.4328/JCAM.1078 Received: 15.05.2012 Accepted: 11.06.2012 Printed: 01.07.2015 J Clin Anal Med 2015;6(4): 504-6

Corresponding Author: Bunyamin Sertogullarindan, Yuzuncu Yil University, Medical Faculty, 65200 Van, Turkiye. E-Mail: bunyaminsert@hotmail.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Antiglomerular basement membrane antibody disease is manifested by progres-sive glomerulonephritis, intraalveolar hemorrhage and antiglomerular basement membrane antibodies. It is frequently characterized by mortality. We present a case of a 18 year-old young showing remission by early diagnosis. The patient was admitted to emergency department with symptoms and findings of atypic pneumonia with bloody sputum. Chest radiography detected patchy alveolar opa-cities (Figure A). An ampric antibacterial treatment was given including macroli-de, and bronchodilators because of bronchospasm. The patient was suspected for goodpasture’s syndrome (GPS). Anti-glomerular basement membrane (AGBM) an-tibodies test was send. He developed massive alveolar haemorrhage in the reso-lution phase of atypic pneumonia. Laboratory examination revealed proteinuria of 20 mg/ dl, anemia Hb of 8 g/dl, hematocrit of 25%, microscopic hematuria of 350 erythrocite /HPF. AGBM antibodies was found as positive. GPS was diagnosed. Early immunosuppressive treatment with pulse methylprednisolone and cyclop-hosphamide and plazmaferez was started. Noninvasive positive pressure ventila-tion (NPPV) was used for severe hypoxemia. Haemolytic anemia and thrombocy-topenia developed under plasmaphresis treatment. Early treatment resulted with remmission. In conclusion, the current case showed that Goodpasture’s syndro-me may have a favorable prognosis with early diagnosis and proper treatments including NPPV.

Keywords: Goodpasture’s Syndome; Noninvasive Positive Pressure Ventilation

Full Text

Full Text

PDF

Download attachments: KATD-1078.pdf

How to Cite

Bunyamin Sertogullarindan, Huseyin Begenik, Ramazan Esen, Mustafa Bilal Ozbay, Recep Ciftci. Use of Noninvazive Positive Pressure Ventilation in a Case of Diffuse Alveolar Hemorrhage due to Goodpastures Syndrome. J Clin Anal Med. 2015;6(4):504-506

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

A Rare Presentation of Prostatic Adenocarcinoma Metastasized to the Occipito-Parietal Bones

Emrah Okulu, Kemal Ener, Mustafa Aldemir, Murat Keske, Onder Kayigil

The Urology Clinics of Ankara Ataturk Training and Research Hospital, Ankara, Turkey

DOI: 10.4328/JCAM.1136 Received: 06.06.2012 Accepted: 25.06.2012 Printed: 01.07.2015 J Clin Anal Med 2015;6(4): 531-3

Corresponding Author: Emrah Okulu, Umit Mh. Meksika Cd. 2463. Sk. 4/32 Umitkoy, Yenimahalle, Ankara, Turkey. T.: +90 3122354914 F.: +90 3122912705 E-Mail: eokulu@yahoo.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Prostate adenocarcinoma has a strong tendency to metastasize to bone, pat-icularly axial skeleton occurs at high frequency in patients with that causing sig-nificant morbidity and mortality especially. We present a rare case of prostatic adenocarcinoma having metastatic occipito-parietal bone involvement. Apart from bone, brain is also a common site of metastasis but the involvement of the occipito-parietal bone is extremely unusual. Occipito-parietal bone metastasis from prostatic adenocarcinoma was the initial presentation which was obseved in our patient. This is the first case of its kind in the literature where the prostatic carcinoma had metastasized to the occipito-parietal bone of the skull without any symptomatology of prostatic adenocancer involvement.

Keywords: Prostate Adenocancer; Occipito-Parietal Bone; Skull Metastasis

Full Text

Full Text

PDF

Download attachments: KATD-1136.pdf

How to Cite

Emrah Okulu, Kemal Ener, Mustafa Aldemir, Murat Keske, Onder Kayigil. A Rare Presentation of Prostatic Adenocarcinoma Metastasized to the Occipito-Parietal Bones. J Clin Anal Med. 2015;6(4):531-533

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Primary Mature Cystic Teratoma Mimicking as an Adrenal Mass in an Adult Male Patient

Emrah Okulu¹, Kemal Ener¹, Mustafa Aldemir¹, Cigdem Irkkan², Onder Kayigil¹

¹The Urology Clinics, ²The Pathology Clinics of Ankara Ataturk Training and Research Hospital, Ankara, Turkey

DOI: 10.4328/JCAM.1135 Received: 06.06.2012 Accepted: 25.06.2012 Printed: 01.07.2015 J Clin Anal Med 2015;6(4): 528-30

Corresponding Author: Emrah Okulu, Umit Mh. Meksika Cd. 2463. Sk. 4/32 Umitkoy, Yenimahalle, Ankara, Turkey. T.: +903122354914 F.: +903122912705 E-Mail: eokulu@yahoo.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Teratomas are bizarre neoplasms derived from embryonic tissues that are typi-cally found only in the gonadal and sacrococcygeal regions of adults. Primary retroperitoneal teratomas are rare and present challenging management options. We report a case of unilateral primary retroperitoneal mature cystic teratoma mimicking as an adrenal mass in 54-year-old male patient. Adrenal mass com-plete resection was performed by flank approach using the 11th rib resection. Because of the risk of malignancy, follow-up radiographic studies were performed to ensure the oncologic efficacy of resection. The patient has been free of recur-rence for longer than 12 months.

Keywords: Cystic Teratoma; Adrenal Mass; Male Patient

Full Text

Full Text

PDF

Download attachments: KATD-1135.pdf

How to Cite

Emrah Okulu, Kemal Ener, Mustafa Aldemir, Cigdem Irkkan, Onder Kayigil. Primary Mature Cystic Teratoma Mimicking As An Adrenal Mass In An Adult Male Patient. J Clin Anal Med. 2015;6(4):528-530

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Sciatic Schwannoma-Rare Cause of Sciatica: A Case Report

Gökhan Çakmak 1, Ali E. Ulusal 2, Serkan Bilgiç 3, Cengiz Tuncay 4

1 Baskent University Faculty of Medicine, Orthopedics and Traumatology Dept., Alanya, 2 Balıkesir University Faculty of Medicine, Orthopedics and Traumatology Dept., Balıkesir, 3 Gulhane Military Faculty of Medicine, Orthopedics and Traumatology Dept., Ankara, 4 Baskent University Faculty of Medicine, Orthopedics and Traumatology Dept., Ankara, Turkey

DOI: 10.4328/JCAM.1072 Received: 07.05.2012 Accepted: 02.07.2012 Printed: 01.07.2015 J Clin Anal Med 2015;6(4): 525-7

Corresponding Author: Gökhan Çakmak, Baskent Üniversitesi Alanya Araştırma ve Uygulama Merkezi, Saray Mah. Yunusemre Cad. No:1 07400 Alanya, Antalya, Turkey. GSM.: +905322637000 (Pbx) F.: +902425115563 E-Mail: gokhancakmak75@gmail.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Schwannomas are the most common benign tumors of the peripheral nervous system. In this article we reported a case of sciatic nerve schwannoma, cause of nondiscogenic sciatica, which was treated successfully with surgical excision.

Keywords: Sciatalgia; Schwannoma; Tumor

Full Text

Full Text

PDF

Download attachments: KATD-1072.pdf

How to Cite

Gokhan Cakmak, Ali Engin Ulusal, Serkan Bilgic, Cengiz Tuncay. Sciatic Schwannoma-Rare Cause of Sciatica: A Case Report. J Clin Anal Med. 2015;6(4):525-527

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Achondroplasia Presenting with Pneumonia in a Two Months Old Boy

Huseyin Bilgin 1, Murat Serhat Aygun 2, Ece Selma Solak 1, Fatih Akin1, Sukru Arslan 1

1 Department of Pediatrics, 2 Department of Radiology, Konya Training and Research Hospital, Konya, Turkey

DOI: 10.4328/JCAM.1007 Received: 10.04.2012 Accepted: 01.07.2012 Printed: 01.07.2015 J Clin Anal Med 2015;6(4): 522-4

Corresponding Author: Huseyin Bilgin, Konya Training and Research Hospital, Department of Pediatry, 42080 Konya, Turkey. T.: +903323236709 E-Mail: hubilgin@hotmail.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Achondroplasia is one of the common chondrodysplasias with an inheritance is autosomal dominant, but in around 85% the phenotype is the result of a new mutation. Achondroplasia develops as a result of dysplasia of enchondral forma-tion due to the mutation of fibroblast growth factor receptor 3. A 2-month-old boy was referred to the our hospital with cough and fever. Craniofacially the head appeared large and also frontal bossing and depressed nasal bridge was demon-strated. Narrow lumbar interpedicular distances, normal trunk length, short-wide pelvis, micromelic upper extremities and rhizomelic lower extremities were seen on x-ray examination. The clinically and radiographically diagnosis of achondro-plasia with heart failure secondary to pneumonia was performed. Achondroplasia, presenting with respiratory disorders and short limb should be differentiated from metatropic dysplasia and campomelic dysplasia. Achondroplasia may had similar findings with other dwarfism and differentiate diagnosis from other achondropla-sia like diseases needs team work which includes pediatry, radiology and medical genetic for better patient care and family counseling.

Keywords: Achondroplasia; Infant; Pneumonia; Short Limb

Full Text

Full Text

PDF

Download attachments: KATD-1007.pdf

How to Cite

Huseyin Bilgin, Murat Serhat Aygun, Ece Selma Solak, Fath Akin, Sukru Arslan. Achondroplasia Presenting with Pneumonia in a Two Months Old Boy. J Clin Anal Med. 2015;6(4):522-524

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

A Rare Cause of Acute Abdominal Pain: Primary Appendagitis Epiploica

Tarkan Ergun, Hatice Lakadamyali

Alanya Başkent Üniversitesi Uygulama ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Bölümü, Antalya, Türkiye

DOI: 10.4328/JCAM.1116 Received: 29.05.2012 Accepted: 24.06.2012 Printed: 01.07.2015 J Clin Anal Med 2015;6(4): 519-21

Corresponding Author: Tarkan Ergun, Radyoloji Bölümü, Alanya Uygulama ve Araştırma Hastanesi, Başkent Üniversitesi, 07400 Alanya, Antalya, Türkiye. T.: +90 2425112511 F.: +90 2425112350 E-Mail: tarkanergun@yahoo.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Primary appendagitis epiploica – one of the causes of acute abdominal pain – is a self-limited rare benign inflammatory condition involving the colonic epiploic appendages. Their therapy is conservative and clinically mimics other conditions requiring surgery such as acute appendicitis or omental torsion. However, being a quite rare condition is the reason they are usually neglected by both the sur-geon and the radiologist. However the computed tomography (CT) findings are rather characteristic and pathognomonic. Thus, to consider CT as the diagnostic modality of choice is extremely important in order to diagnose the condition and to avoid unnecessary surgical interventions. This is a paper reporting an acute abdominal pain case of primary appendicitis epiploica diagnosed using computed tomography.

Keywords: Appendicitis Epiploica; Computed Tomography; Acute Abdominal Pain

Full Text

Full Text

PDF

Download attachments: KATD-1116.pdf

How to Cite

Tarkan Ergun, Hatice Lakadamyali. A Rare Cause of Acute Abdominal Pain: Primary Appendagitis Epiploica. J Clin Anal Med. 2015;6(4):519-521

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Ultrasound-Guided Bilateral Infraclavicular Brachial Plexus Blockade for Bilateral Distal Radius Fracture Surgery: Case Report

Tarık Purtuloğlu, Serkan Şenkal, Oğuz Kılıçkaya, Ali Sızlan, Ercan Kurt

Department of Anesthesiology and Reanimation, Gulhane Military Medical Faculty, Ankara, Turkey

DOI: 10.4328/JCAM.1134 Received: 05.06.2012 Accepted: 24.06.2012 Printed: 01.07.2015 J Clin Anal Med 2015;6(4): 516-8

Corresponding Author: Tarık Purtuloğlu, Department of Anesthesiology and Reanimation, Gulhane Military Medical Faculty, 03016, Ankara, Turkey. T.: +90 3123045911 F.: +90 3123045900 GSM: +905333909151 E-Mail: tpurtuloglu@mynet.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Unilateral brachial plexus blockade causes efficient analgesia and anesthesia so it is frequently used in upper extremity surgery without major complications. How-ever, bilateral brachial plexus blockade has some disadvantages such as systemic local anesthetic toxicity, pneumothorax and phrenic nerve paralysis. Thus bilateral brachial plexus blockade is seldom used in clinical practice. Here, we are present-ing a case with bilateral radial head fracture that was operated under bilateral ultrasound guided infraclavicular blockade. The dosage of the local anesthesia was reduced and a total of 15 ml of local anesthetic (10 ml 5% levobupivacaine+ 5 ml 2 %lidocaine) for each extremity. The lateral sagittal infraclavicular blockade was successfully performed under ultrasound guidance without any complication. Total dosage local anesthetic should be carefully arranged during bilateral plexus blockades even if the blockade is performed under ultrasound guidance. It must be kept in mind that, although ultrasound guidance increases the success rate of the blockade it never eliminates risks of the complication.

Keywords: Bilateral; Infraclavicular Block; Ultrasound

Full Text

Full Text

PDF

Download attachments: KATD-1134.pdf

How to Cite

Tarik Purtuloglu, Serkan Senkal, Oguz Kilickaya, Ali Sizlan, Ercan Kurt. Ultrasound-Guided Bilateral Infraclavicular Brachial Plexus Blockade for Bilateral Distal Radius Fracture Surgery: Case Report. J Clin Anal Med. 2015;6(4):516-518

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Unusual Giant Adrenal Myelolipoma with Chronic Mild Postprandial Pain

Haluk Söylemez 1, Süleyman Kılıç 2, Yaşar Bozkurt 1, Ahmet Ali Sancaktutar 1

1 Dicle Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Diyarbakır, 2 Özel Batman Dünya Hastanesi, Üroloji Bölümü, Batman, Türkiye

DOI: 10.4328/JCAM.1083 Received: 09.05.2012 Accepted: 18.06.2012 Printed: 01.07.2015 J Clin Anal Med 2015;6(4): 513-5

Corresponding Author: Haluk Söylemez, Dicle Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Diyarbakır, Türkiye. T.: +90 4122488583 F.: +90 4122488440 E-Mail: drhaluks@yahoo.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Adrenal myelolipomas are rare, small, benign, non-functioning tumors, which must be histopathologically differentiated from other tumors such as lipomas or li-posarcomas. They are usually identified incidentally during autopsy, imaging or laparotomy. Occasionally, they may present acutely due to complications such as abdominal pain from retroperitoneal bleeding or systemic symptoms of infection. In differantial diagnosis, Magnetic Resonance Imaging may be useful to show characterize of tissue and relationship with other organs. We report a 66-year-old man with a giant adrenal myelolipoma clinically presenting with chronic mild postprandial pain with a brief review of the literature.

Keywords: Adrenal; Miyelolipom; Tumour

Full Text

Full Text

PDF

Download attachments: KATD-1083.pdf

How to Cite

Haluk Soylemez, Suleyman Kilic, Yasar Bozkurt, Hasan Ali Sancaktutar. Unusual Giant Adrenal Myelolipoma with Chronic Mild Postprandial Pain. J Clin Anal Med. 2015;6(4):513-515

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Bilateral Giant Scrotal Hernia Treated with Intraabdominal Mesh Repair, Component Separation, and Reduction Scrotoplasty

Duray Seker 1, Celil Ugurlu 1, Ibrahim Unal 2, Engin Olcucuoglu 1, Hakan Kulacoglu 1

1 Department of Surgery, 2 Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Diskapi Yildirim Beyazit Teaching and Research Hospital, Ankara, Turkey

DOI: 10.4328/JCAM.1092 Received: 14.05.2012 Accepted: 15.06.2012 Printed: 01.07.2015 J Clin Anal Med 2015;6(4): 510-2

Corresponding Author: Hakan Kulacoglu, Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, Ankara, Türkiye. F.: +90 3123186690 E-Mail: hakankulacoglu@hotmail.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

We report a 59 year-old male patient with bilateral giant scrotal hernia. The to-tal volume of the scrotal hernias was almost 50% of the intraabdominal volume. Progressive pneumoperitoneum was tried to enhance intraabdominal volume be-fore the repair, however the patient could not tolerate it. Therefore, he was sche-duled for a single-stage transabdominal preperitoneal mesh repair and midline closure facilitated with component separation. Hernia sac content was small in-testinal loops, sigmoid colon, and omentum. Standard polypropylene meshes were used for preperitoneal hernia repairs. Bilateral component separations were done and the midline was closed. A large sheet of partly absorbable lightweight com-posite mesh was laid on the abdominal wall to cover the midline and separation areas. Reduction scrotoplasty was employed by plastic surgeon as the latest sta-ge of the surgery. The patient stayed in the ICU for 2 days but did not need mec-hanical ventilation, and was discharged on postoperative 19th day.

Keywords: Giant Hernia; Scrotal Hernia; Component Separation; Mesh

Full Text

Full Text

PDF

Download attachments: KATD-1092.pdf

How to Cite

Duray Seker, Celil Ugurlu, Ibrahim Unal, Engin Olcucuoglu, Hakan Kulacoglu. Bilateral Giant Scrotal Hernia Treated with Intraabdominal Mesh Repair, Component Separation, and Reduction Scrotoplasty. J Clin Anal Med. 2015;6(4):510-512

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Post-Traumatic Late Onset Cerebral Ischemia

Gençer Genç 1, Güray Koç 2, Tayfun Kaşıkçı 3, Zeki Odabaşı 3

1 Mareşal Çakmak Asker Hastanesi, Nöroloji Servisi, Erzurum, 2 TSK Rehabilitasyon Merkezi, Bilkent, Ankara, 3 Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Nöroloji Anabilim Dalı, Etlik, Ankara, Türkiye

DOI: 10.4328/JCAM.967 Received: 29.03.2012 Accepted: 13.06.2012 Printed: 01.07.2015 J Clin Anal Med 2015;6(4): 507-9

Corresponding Author: Gençer Genç, Mareşal Çakmak Asker Hastanesi, Nöroloji Servisi, 25070 Erzurum, Türkiye. T.: +90 4423172269 F.: +90 4423172263 GSM: +905325922490 E-Mail: drgencergenc@yahoo.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Artery-to-artery emboli or occlusion of craniocervical arteries mostly due to dis-section are the most common causes of ischemia after trauma. A 29 year-old male had been admitted to another hospital with loss of consciousness lasting for about 45 minutes after a hard parachute landing without head trauma three days ago. As his neurological examination and brain CT were normal, he had been discharged after 24 hours of observation. Two days after his discharge, he was admitted to our department with epileptic seizure. His neurological examination revealed left hemianopia. After observing occipital subacute ischemia at right side in brain magnetic resonance imaging (MRI), we performed cerebral angiography and no dissection was observed. Excluding the rheumatologic, cardiologic and vascular events, our final diagnosis was late onset cerebral ischemia. Anti-edema and antiepileptic treatment was initiated. He was discharged with left hemianopia and mild cognitive deficit. We suggest that it will be wise to hospitalize patients for at least 72 hours who has a history of unconsciousness following trauma.

Keywords: Post-Traumatic Cerebral Ischemia; Post-Traumatic Epilepsy; Late Onset Epilepsy; Head Trauma

Full Text

Full Text

PDF

Download attachments: KATD-967.pdf

How to Cite

Gencer Genc, Guray Koc, Tayfun Kasikci, Zeki Odabasi. Post-Traumatic Late Onset Cerebral Ischemia. J Clin Anal Med. 2015;6(4):507-509

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

A Giant Pseudoaneurysm Early After Bentall Operation

Zafer Isilak 1, Serkan Cay 1, Mehmet Incedayi 2, Murat Yalcin 1, Mehmet Uzun 1

1 Department of Cardiology, 2 Department of Radiology, Gulhane Military Medical Academy, Haydarpasa Hospital, Istanbul, Turkey

DOI: 10.4328/JCAM.1012 Received: 12.04.2012 Accepted: 06.06.2012 Printed: 01.07.2015 J Clin Anal Med 2015;6(4): 502-3

Corresponding Author: Zafer Isilak, GMMA, Haydarpasa Hospital, Department of Cardiology, Tibbiye Street, 34668 Uskudar, Istanbul, Turkey. T.: +90 2165423480 F.: +902163487880 GSM:+905336073292 E-Mail: drzaferisilak@gmail.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Bentall operation is the complete replacement of the aortic valve and the as-cending aorta. Pseudoaneurysm seen after the Bentall procedure is frequently associated with surgical technique. Especially in the early postoperative period, patients undergoing such major surgery should be evaluated more carefully. Serial echocardiographic and radiological examinations have a vital role to detect life-threatening pseudoaneurysm developing after Bentall procedure.

Keywords: Pseudoaneurysm; Bentall Operation; Multislice Computed Tomography

Full Text

Full Text

PDF

Download attachments: KATD-1012.pdf

How to Cite

Zafer Isilak, Serkan Cay, Mehmet Incedayi, Murat Yalcin, Mehmet Uzun. A Giant Pseudoaneurysm Early After Bentall Operation. J Clin Anal Med. 2015;6(4):502-503

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

A Rare Cause of Elbow Pain: Hegemann’s Disease

Tuğrul Alıcı 1, Yunus İmren 2, Hakan Gündeş 3

1 Özel Avusturya Sen Jorj Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, İstanbul, 2 Kars Devlet Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Kars, 3 İstanbul Medipol Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı, İstanbul, Türkiye

DOI: 10.4328/JCAM.1061 Received:03.05.2012 Accepted: 27.05.2012 Printed: 01.07.2015 J Clin Anal Med 2015;6(4): 499-501

Corresponding Author: Yunus İmren, Kars Devlet Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Örnek Mahallesi, Hastane Sokak, 36200 Kars, Türkiye. GSM: +905423661038 E-Mail: yunusimren@yahoo.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Non-traumatic elbow pain is rarely seen in children and pre-adolescents. Osteo-chondral lesions may be the source of chronic elbow pain, swelling, and loss of motion in children or adolescents. Osteochondritis dissecans (OCD) is described as a lesion of subchondral bone resulting in separation of the articular cartilage and subchondral bone. It is found primarily in the knee, ankle, and elbow joints. Since osteochondrosis of the elbow primarily involves capitellum, few papers in-volving osteonecrosis of the trochlea have been reported. This paper discusses a pre-adolescent boy with clinical and radiographic signs consistent with unilateral osteochondral lesion of the trochlea humeri, with no history of recent trauma. The patient had insidious onset of right elbow pain during daily activities for the last 3 weeks. After usage of long arm splint for 2 weeks, persistence of the symptoms necessitated MRI of the affected elbow. After the diagnosis, non-operative man-agement was achieved. Care should be taken for the affected children to recog-nize any residual deformity and to treat it properly at follow up.

Keywords: Osteochondritis; Elbow; Pain

Full Text

Full Text

PDF

Download attachments: KATD-1061.pdf

How to Cite

Tugrul Alici, Yunus Imren, Hakan Gundes. A Rare Cause of Elbow Pain: Hegemanns Disease. J Clin Anal Med. 2015;6(4):499-501

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Solitary Plasmacytoma of the Chest Wall

Servet Kayhan 1, M. Ali Yılmaz 2

1 Göğüs Hastalıkları Kliniği, Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, 2 Göğüs Cerrahisi Kliniği, Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Hastanesi, Samsun, Türkiye

DOI: 10.4328/JCAM.1076 Received: 07.05.2012 Accepted: 25.05.2012 Printed: 01.07.2015 J Clin Anal Med 2015;6(4): 496-8

Corresponding Author: Servet Kayhan, Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Bölümü, Samsun, Türkiye. T.: +90 3623121919 (dahili2193) F.: +90 3624576041 E-Mail: servet-kayhan@hotmail.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

A previously healthy 55-year-old man with right sided lateral chest pain admitted to clinic. It was found a solid and painful mass at the right 4th rib in physical ex-amination. Chest X-ray and thoracic computarized tomography showed an opacity measured 60×33 mm within the right chest wall destructing the 4th rib. Needle aspiration was performed from tumor and cytologic examination showed atypic plasma cell infiltration. The patient was scheduled for a chest wall resection and reconstructive surgery. Examination of a permanent section showed that the chest wall tumor was solitary plasmacytoma. There was no evidence of multiple myeloma recurrence after two years from the operation.

Keywords: Plasmacytom; Tumor

Full Text

Full Text

PDF

Download attachments: KATD-1076.pdf

How to Cite

Servet Kayhan, Mehmet Ali Yilmaz. Solitary Plasmacytoma of the Chest Wall. J Clin Anal Med. 2015;6(4):496-498

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar


Original Image

Angioedema due to Pomegranate: Original Image

Findik Meliha 1, Kavalci Cemil 1, Kavalci Gulsum 2

1 Baskent University Faculty of Medicine, Emergency Department, 2 Yenimahalle State Hospital, Anesthesia Department, Ankara, Turkey

DOI: 10.4328/JCAM.2476 Received: 09.04.2014 Accepted: 17.04.2014 Printed: 01.07.2015

Corresponding Author: Kavalci Cemil, Baskent University Faculty of Medicine, Emergency Department, Ankara, Turkey. GSM: +905055762819 E-Mail: cemkavalci@yahoo.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

A 35-year-old female patient presented to our emergency department with redness on the cheeks and edema in her mouth, lips and eyelids It was learned from the history that her symptoms were begun 15 minutes after eating a pomegranate…

Full Text

A 35-year-old female patient presented to our emergency department with redness on the cheeks and edema in her mouth, lips and eyelids It was learned from the history that her symptoms were begun 15 minutes after eating a pomegranate.

In her medical history there was no any illness and drug use. On physical examination, she was alert. She has a regular heart rate of 78 bpm, her blood pressure was 120/75 mmHg and respiration rate was 12 breathes per minute. Redness was present her cheeks. Edema was present around her mouth and eyelids (Fig. 1).

The patient was placed on a cardiac monitor, an intravenous line was established and 6 lt/min oxygen was started. 40 mg methylprednisolone and 50 mg diphenhydramine were administered intravenously. The patient was placed in our observation unit for 8 hours and was discharged without any further problems.

PDF

Download attachments: KATD-2476.pdf

How to Cite

Meliha Findik, Cemil Kavalci, Gulsum Kavalci. Angioedema due to Pomegranate: Original Image. J Clin Anal Med. 2015;6(4): 10.4328/JCAM.2476

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Endobronchial Sarcoidosis

Rasih Yazkan¹, İsa Döngel¹, Münire Çakır²

¹Department of Thoracic Surgery, Süleyman Demirel University School of Medicine, ²Department of Pulmonary Diseases, Süleyman Demirel University School of Medicine, Isparta, Turkey

DOI:10.4328/JCAM.2401 Received: 13.03.2014 Accepted: 21.03.2014 Printed: 01.07.2015

Corresponding Author: Rasih Yazkan, Süleyman Demirel University School of Medicine, Department of Thoracic Surgery, Isparta, Turkey. GSM: +905054835961 F.: +90 2462370240 E-Mail: drrasihyazkan@yahoo.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

A 49 year-old male presented with dry chronic cough attacks since six month. The results of physical examination were unremarkable. Chest computed tomography revealed extensive mass at the level of the subcarinal area, around the right main bronchus, and endobronchial lesion in the right main bronchus (Figure 1)…

Full Text

A 49 year-old male presented with dry chronic cough attacks since six month. The results of physical examination were unremarkable. Chest computed tomography revealed extensive mass at the level of the subcarinal area, around the right main bronchus, and endobronchial lesion in the right main bronchus (Figure 1). Mediastinoscopic and flexible bronchoscopic examination revealed right tracheobronchial lymphadenopathy, small nodular lesions in the right main bronchus, and irregular mucosal thickening on the carina (Figure 2). Microscopic finding of the biopsy specimens showed non caseating granuloma, which were compatible with sarcoidosis (Figure 3). The patient is followed up uneventfully with medical treatment.

Sarcoidosis is a multisystemic disease, characterized by noncaseating granuloms, [1]. The first case of endobronchial sarcoidosis was described by Benedict and Castelman in 1941 [2]. The Endoscopic findings in sarcoidosis: erythema, edema, network of capillary ectases, granularity, irregular mucosa thickening, macro and micro nodules in mucosa, bronchial and tracheal stenosis, distortions, tractions, and polypoid lesions [2,3]. If the patients have these findings, the pulmonologist must be conscious of the probability of affecting the great airways in sarcoidosis.

References

1. Kılıçgün A, Karapolat S, Saydam Ö, Gezer S, Gökçe M. Our Cases of Sarcoidosis Diagnosed by Mediastinoscopy; Western Black Sea Experience. J Clin Anal Med 2012;3(4): 402-4

2. Ulmeanu R, Râjnoveanu A, Halic E, Popa D, Macri A, Mihălţan F. Endobronchial changes in sarcoidosis. Pneumologia. 2011;60:155-9.

3. Saitoh H, Enomoto T, Narato R, Shibuya Y, Tanaka M, Nakamura S. A case of sarcoidosis with an endobronchial polypoid lesion. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. 2010;48:589-94.

PDF

Download attachments: KATD-2401.pdf

How to Cite

Rasih Yazkan, Isa Dongel, Munire Cakir. Endobronchial Sarcoidosis. J Clin Anal Med. 2015;6(4): 10.4328/JCAM.2401

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Abdominopelvic Tumor Implants Detected with a Bone Scan in a Case of Borderline Ovarian Tumor

Esra Arzu Gençoğlu, Alev Çınar, Ayşe Aktaş

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye

DOI: 10.4328/JCAM.1939 Received: 10.06.2013 Accepted: 19.06.2013 Printed: 01.07.2015

Corresponding Author: Esra Arzu Gençoğlu, Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp Anabilim Dalı, Fevzi Çakmak Cad. 10. Sok. No:45, 06490, Bahçelievler, Ankara, Türkiye. T.: +90 3122126868-1436 F.: +90 3122237333 E-Mail: arzugencoglu@yahoo.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Borderline over tümörleri, tüm over tümörlerinin yaklaşık %10-20’sini oluşturur. Histopatolojik özellikleri ve biyolojik davranışları be-nign epiteliyal over tümörleri ve invaziv karsinomlar arasındadır. Bu tümör tipi, çoğu kez overde uzun süre aynı durumda kalma eği-limindedir ve çok iyi bir prognozla, uzun survival ile birliktedir…

Full Text

Borderline over tümörleri, tüm over tümörlerinin yaklaşık %10-20’sini oluşturur. Histopatolojik özellikleri ve biyolojik davranışları benign epiteliyal over tümörleri ve invaziv karsinomlar arasındadır. Bu tümör tipi, çoğu kez overde uzun süre aynı durumda kalma eğilimindedir ve çok iyi bir prognozla, uzun survival ile birliktedir. Genellikle premenapozal kadınlarda görülen borderline tümörlerde, over dışı tümöral implantlar, sık olmamakla birlikte, ortaya çıkabilir ve kötü prognozun göstergesi olarak kabul edilir [1]. Bu çalışmada, tüm vücut kemik sintigrafisinde, abdominopelvik bölgede yumuşak dokuda over dışı tümöral implantların tespit edildiği borderline over tümörlü bir olgu sunulmaktadır. 44 yaşındaki kadın hastaya, Temmuz 2007’de ikiz gebelik nedeniyle sezaryen operasyonu yapılırken her iki overde kitle görülmesi üzerine, aynı seansta bilateral over biyopsisi uygulandı. Patolojik değerlendirme sonucunda, her iki overde borderline tümör saptandı ve hasta Ağustos 2007’de opere edildi. Histopatolojik incelemede, her iki overde seröz borderline noninvaziv epiteliyal tümör tespit edildi. Lenfovasküler invazyon bulunmayan hastaya kemoterapi/radyoterapi uygulanmadı ve takip kararı alındı. Takip döneminde herhangi bir patolojik bulgu saptanmayan hasta, operasyon sonrası üçüncü yılda yaygın kemik ağrısı şikayeti ile hastaneye başvurdu. Yapılan laboratuvar tetkiklerinde, serum Ca-125 değeri 130 IU/ml (normal değer: 1.9-16.3 IU/ml) olarak saptandı. Kemik metastazı açısından değerlendirilmesi amacıyla tüm vücut kemik sintigrafisi istemi ile bölümümüze gönderilen hastaya 20 mCi Tc-99m hidroksietilen difosfonat (HDP) (Mallinckrodt, Hollanda) intravenöz olarak verildi ve 3 saat sonra çift başlı gama kamera (e-Cam, Siemens, Almanya) ile tüm vücut görüntüleri ve statik görüntüler alındı. Görüntülerde, kemik metastazını düşündürür bulgu saptanmadı. Ancak, abdominopelvik bölgede yumuşak dokuya uyan kesimde multiple odakta artmış aktivite tutulumu dikkati çekti (Resim 1). Kontaminasyon ihtimalini ekarte etmek için hastaya gerekli temizlik işlemi yaptırıldı ve giysileri değiştirildi. Takiben ve 24 saat sonra alınan statik görüntülerde, bu odaklarda aktivite tutulumunun devam ettiği saptandı (Resim 2) ve bu bölgenin diğer görüntüleme yöntemleri ile korelasyonu önerildi. Yapılan tüm abdomen bilgisayarlı tomografide (BT), sintigrafide radyoaktivite tutulumu izlenen bölgelerde kalsifiye tümör implantlarının mevcut olduğu tespit edildi (Resim 3). Tüm vücut kemik sintigrafisinde abdominopelvik bölgede izlenen patolojik radyoakivite tutulumlarının, tümöral implantlarda gelişen kalsifikasyona bağlı olduğu sonucuna varıldı.

Yapılan literatür taramasında, malign over tümörlü hastalarda tüm vücut kemik sintigrafisinde yumuşak dokuda radyoaktivite tutulumunun rapor edildiği olgu sunumları saptandı [2-4]. Ancak, histolojik davranışı benign ve malign arasında olan borderline over tümörlü olgularla ilgili bizim çalışmamıza benzer bir çalışmaya rastlanmadı. Sonuç olarak, malign over tümörlü olgulardakine benzer şekilde borderline over tümörlü olgularda da, tüm vücut kemik sintigrafisinin, kemik metastazının tespiti açısından yararlı olduğu gibi, kötü prognozun göstergesi olan over dışı tümöral implantların varlığı ve yaygınlığının tespiti açısından da yol gösterici olabileceğini düşünmekteyiz.

PDF

Download attachments: KATD-1939.pdf

How to Cite

Esra Arzu Gencoglu, Alev Cinar, Ayse Aktas. Abdominopelvic Tumor Implants Detected with a Bone Scan in a Case of Borderline Ovarian Tumor. J Clin Anal Med. 2015;6(4): 10.4328/JCAM.1939

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Giant Ureter Stone: Original Image

Harun Türel, Mehmet Karabakan, Serkan Akdemir

Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi , Üroloji Kliniği, Ankara, Türkiye

DOI: 10.4328/JCAM.1911 Received: 22.05.2013 Accepted: 30.05.2013 Printed: 01.07.2015

Corresponding Author: Mehmet Karabakan, Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği B Blok 3 Kat, Talatpaşa Bulvarı, Altındağ, Ankara, Türkiye. T.: +90 3125085283 GSM: +905367678034 E-Mail: mkarabakan@yandex.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Journal of Clinical and Analytical MedicineDev Üreter Taşı / Giant Ureter StoneHarun Türel, Mehmet Karabakan, Serkan AkdemirAnkara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi , Üroloji Kliniği, Ankara, TürkiyeGiant Ureter Stone: Original Image Dev Üreter Taşı: Orijinal Görüntü25 yaşında erkek hasta yaklaşık 3 yıldır devam eden acil işeme hissi şikayeti ile polikliniğimize başvurdu. Özgeçmişinde özellik olma-yan hastanın fizik muayenesinde patolojik bulguya rastlanmadı…

Full Text

25 yaşında erkek hasta yaklaşık 3 yıldır devam eden acil işeme hissi şikayeti ile polikliniğimize başvurdu. Özgeçmişinde özellik olmayan hastanın fizik muayenesinde patolojik bulguya rastlanmadı. Biyokimyasal parametreleri normal olup;üre/kreatinin :25/0,99 mg/dl , tam kan sayımı normal (lökosit 7850 mm3, diğer parametereler normal), tam idrar tahlilinde her sahada 11 eritrosit, 81 lökosit izlendi, idrar kültüründe ise üreme olmadı. Direkt üriner sistem grafisinde sol üreter trasesinde taşla uyumlu görünüm izlendi. Hastanın üst-alt abdominal Bilgisayarlı Tomografisinde (BT) opaksız kesitlerde sol üreterde; üreteropelvik bileşkeden başlayan ,distale doğru boylu boyunca uzanan, yaklasık 12 cm uzunluğunda en genıs yerı 3 cm olan üreter taşı ve bu taşın distalinde yaklaşık 3×1 cm boyutunda başka bir taş izlendi (Resim 1). Opaklı kesitlerde sol böbrekte fonksiyon olduğu alt kesimde parankimde incelme olduğu gözlendi. Hastaya, sol üreterolitotomi ve double- j üreteral stent yerleştirilmesi ameliyatı yapıldı (Resim 2). Hasta ameliyat sonrası 5. günde şifa ile taburcu edildi. Hastanın yapılan taş analizi sonucu struvit (Magnezyum amonyum fosfat) taşı olarak raporlandı.

PDF

Download attachments: KATD-1911.pdf

How to Cite

Harun Turel, Mehmet Karabakan, Serkan Akdemir. Giant Ureter Stone: Original Image. J Clin Anal Med. 2015;6(4): 10.4328/JCAM.1911

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Incidentally Detected Musculotendinous Junction Rupture in Bone Scintigraphy

Hasan İkbal Atılgan, Murat Sadıç, Meliha Korkmaz

S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nükleer Tıp Kliniği, Ankara, Türkiye

DOI: 10.4328/JCAM.1825 Received: 18.04.2013 Accepted: 17.05.2013 Printed: 01.07.2015

Corresponding Author: Hasan İkbal Atılgan, Nükleer Tıp Kliniği, S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ulucanlar Caddesi, 06560 Ankara, Türkiye. T..: +90 3125953608 F.: +90 3125953856 E-Mail: h_i_atilgan@yahoo.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Otuz dokuz yaşındaki erkek hastada 15 ay önce belinin üstüne düşme sonucu başlayan bel ağrısı son bir ayda artma göstermiş. Hasta L4 vertebra enfeksiyonu veya kırık ön tanıları ile kliniğimize üç fazlı kemik sintigrafisi için refere edildi…

Full Text

Otuz dokuz yaşındaki erkek hastada 15 ay önce belinin üstüne düşme sonucu başlayan bel ağrısı son bir ayda artma göstermiş. Hasta L4 vertebra enfeksiyonu veya kırık ön tanıları ile kliniğimize üç fazlı kemik sintigrafisi için refere edildi. Detaylı anemnezde bel ağrısına ek olarak, hastanın sağ uyluk bölgesinde 10 gün önce yataktan kalkarken başlayan ağrısının olduğu öğrenildi. Hastadan “Aydınlatılmış Onam Formu” alındıktan sonra, 740 MBq (20 mCi) Teknesyum-99m hidroksimetilen difosfonat intravenöz yoldan enjekte edildi. Lumbar bölgeden alınan görüntülerde perfüzyonda artış ve hiperemi saptanmamış olup, üçüncü saatte alınan tüm vücut ve geç statik görüntülerde L4 vertebrada diffüz artmış aktivite tutulumu izlenmekteydi. Görünüm sintigrafik olarak L4 kompresyon fraktürü ile uyumlu olarak değerlendirildi. Ayrıca hastada sağ uyluk 2/3 distal kesim medialinde yumuşak dokuda lineer artmış aktivite tutulumu gözlenmekteydi (Resim 1). Bunun üzerine hastanın sağ uyluk kesiminden çekilen MR incelemesinde, semimembranöz ve semitendinöz kaslarda diffüz ödem ve muskulotendinöz kavşağın proksimal kesiminde parsiyel rüptür tespit edildi. Kemik sintigrafisinde sağ uyklukta izlenen aktivite tutulumunun semimembranöz ve semitendinöz kaslardaki hasar ile muskulotendinöz kavşağın proksimal kesimindeki parsiyel rüptüre bağlı olduğu görüldü. Kemik sintigrafisinde, aşırı egzersiz ve yorucu aktiviteler sonrası kas zedelenmesine ve yırtığına bağlı olarak kemik dışı yumuşak doku tutulumu izlenebilmektedir. Üç fazlı bölgesel kemik sintigrafisine ek olarak yapılacak tüm vücut tarama görüntüleri hastaların diğer bölgelerindeki patolojilerin insidental olarak saptanmasında ek radyasyon dozu uygulanmadan katkı sağlamaktadır.

PDF

Download attachments: KATD-1825.pdf

How to Cite

Hasan Ikbal Atilgan, Murat Sadic, Meliha Korkmaz. Incidentally Detected Musculotendinous Junction Rupture in Bone Scintigraphy. J Clin Anal Med. 2015;6(4): 10.4328/JCAM.1825

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Renal Calix Rupture Original Image

Murat Muratoğlu 1, Serdar Arslan 2, Cemil Kavalci 1

1 BÜTF Acil Tıp AD, 2 BÜTF Radyoloji AD, Ankara, Türkiye

DOI: 10.4328/JCAM.1878 Received: 03.05.2013 Accepted: 10.05.2013 Printed: 01.07.2015

Corresponding Author: Murat Muratoğlu, BÜTF hastanesi Acil Tıp AD , Ankara, Türkiye. T: +905072795954 E-Mail: muradov2000@mail.ru

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

38 yaşında erkek hasta acil servisimize 1 saat önce başlayan karın ağrısı, sol yan ağrısı şikayeti ile başvurdu. Bulantı ve kusması yoktu…

Full Text

38 yaşında erkek hasta acil servisimize 1 saat önce başlayan karın ağrısı, sol yan ağrısı şikayeti ile başvurdu. Bulantı ve kusması yoktu. Hastanın özgeçmişinden Ürolityazisi olduğu öğrenildi. Fizik Muayenede; hastanın genel durumu iyi, kan basıncı 120/80 mmHg, nabız 86/dakika, solunum sayısı 14/ dakika, bilinci açık, oryante ve koopereydi. Batın muayenesinde karın distandü, barsak sesleri hipoaktif, sol tarafta kostovertebral açı hassasiyeti vardı. Damar yolu açılarak hastaya 250 mL/saat’ten izotonik başlandı. Tam kan sayımı (lökosit 15000/µL, diğer parametereler normal), tam idrar tahlili (her sahada 8 eritrosit), Direk üriner sistem grafisi ( taş izlenmedi) çekildi. Hastaya hiyosin N-butilbromür 20 mg ampul ve deksketoprofen 50 mg ampul intravenöz (iv) yapıldı. Hastanın ağrısının azalmaması üzerine 50 mg dolantin iv yapıldı. Hastanın idrar çıkışının olmaması ve ağrısının şiddetlenmesi üzerine Üriner sistem ultrasonografisi (USG) yapıldı (Her iki böbrekte en büyükleri sağda üst polde 8 mm ve sol böbrek orta kesimde 8 mm çapında olmak üzere multiple milimetrik çaplı taşlar izlendi). Sol perirenal bölgede en kalın yerinde 8 mm ölçülen sıvı dikkati çekti. Mesane optimal distandü olmakla birlikte değerlendirilebildiği kadarıyla lümen içinde taş izlenmedi). USG’de perirenal sıvı görülmesi üzerine Batın Bilgisayarlı Tomografisi (BT) çekildi. BT’de taş ve sol tarafda superior kaliksde rüptür (Resim 1,2,3) tespit edildi. Hasta Üroloji ile konsülte edilerek acil ameliyata alındı. Hasta ameliyat sonrası 5. günde taburcu edildi.

PDF

Download attachments: KATD-1878.pdf

How to Cite

Murat Muratoglu, Serdar Arslan, Cemil Kavalci. Renal Calix Rupture Original Image. J Clin Anal Med. 2015;6(4): 10.4328/JCAM.1878

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Tick Infestation on the Upper Eyelid

Harun Cakmak, Tolga Kocaturk

Department of Ophthalmology, Adnan Menderes University Medical School, Aydin, Turkey

DOI: 10.4328/JCAM.1824 Received: 17.04.2013 Accepted: 24.04.2013 Printed: 01.07.2015

Corresponding Author: Harun Çakmak, Department of Ophthalmology, Adnan Menderes University Medical School, 09010, Aydin, Turkey. T.: +90 2564441256 E-Mail: dharuncakmak@gmail.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

A 51 year-old woman was referred to our clinic with a tick bite on her eye. She complained with a pain and itching on her left eye for 2 days…

Full Text

A 51 year-old woman was referred to our clinic with a tick bite on her eye. She complained with a pain and itching on her left eye for 2 days. She didn’t go to a picnic or camping recently but it was learned that she lived in a rural village. After her ophthalmic examination, she was found to have tick on her left upper eyelid (Figure 1). She was consulted to the infectious diseases department. According to infectious disease department’s recommendation, blood testing had been done and the tick was removed with fine forceps. Fusidic acid was advised 2×1 topically to prevent secondary bacterial eyelid infection. She was informed about tick bite related diseases, their presenting symptoms and signs. Further follow ups were made in ophthalmology and infectious diseases clinics. Infestations on eye by tick or tick like creatures (zoonosis) are very rarely seen, but they have very important mortality and morbidity risks. Personal prevention measures, such as reducing the amount of exposed skin, use of tick repellents on exposed skin or clothing are important but these preventions don’t protect the eyes. Protective goggles may be considered to protect eyes of the people who live in rural areas with woods, bushes, high grass.

PDF

Download attachments: KATD-1824.pdf

How to Cite

Harun Cakmak, Tolga Kocaturk. Tick Infestation on the Upper Eyelid. J Clin Anal Med. 2015;6(4): 10.4328/JCAM.1824

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar


Letter to Editor

Histology of Surgical Margin of the Radical Perineal Prostatectomy

Betül Ünal 1, Tümay İpekçi 2, Mustafa Burak Hoşcan 2

1 Akdeniz University, Faculty of Medicine, Department of Pathology, 2 Başkent University, Faculty of Medicine, Department of Urology, Alanya Practice and Research Center, Antalya, Turkey

DOI: 10.4328/JCAM.2497 Received: 17.04.2014 Accepted: 17.04.2014 Printed: 01.07.2015

Corresponding Author: Mustafa Burak Hoşcan, Baskent University Alanya Research and Practice Center, Department of Urology Alanya, Antalya, Turkey. GSM: +905324364855 F.: +90 2425115563 E-Mail: drburakhoscan@yahoo.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

We have read the anatomohistological study of Akca O et al. made in radical prostatectomy specimens with great interest [1]. In 1904, Hugh Hampton Young and William Stewart Halsted at the Johns Hopkins Hospital in Baltimore / USA carried out the first perineal prostatectomy [2]…

Full Text

To the editor:

We have read the anatomohistological study of Akca O et al. made in radical prostatectomy specimens with great interest [1]. In 1904, Hugh Hampton Young and William Stewart Halsted at the Johns Hopkins Hospital in Baltimore / USA carried out the first perineal prostatectomy [2]. Perineal radical prostatectomy method is the commonly used standard prostatectomy method in those years. Afterwards the increase in concern regarding to pelvic lymph node dissection (PLND) and the requirement of a secondary incision line for PLND have caused the disfavor of PRP technique. In time; PRP has given its place to retropubic radical prostatectomy (RRP) and robot-assisted laparoscopic prostatectomy methods. However early diagnosis has become possible by using Partin tables and Katton nomogram for the prediction of nodal metastasis and depending on the developments in the imaging of prostate specific antigen and the requirement to PLND has decreased [3,4]. In this case PLND, that has become a disadvantage in PRP application, is no longer a problem. Also in the comparative studies performed by PRP and other methods; numerous advantages are specified. These can be sequenced as short operation period, reduced intraoperative expenses, reduced blood loss, pain loss, shorter postoperative hospitalization period [4,5]. When robotic radical prostatectomy is compared with RRP; while reduced blood loss and shorter hospitalization time are notified in the literature; there is no sufficient data regarding to incontinence and impotence [4]. PRP technique, as mentioned above, provides similar advantages like robotic laparoscopic prostatectomy. However it is more expensive and a longer training time is required in order to perform surgeries. Additionally in the studies of Akca O et al.; various anatomohistological parameters are evaluated and as a result, they have specified that via the PRP technique; periprostatic vascular tissues, nerve bundles and facial tissue are protected and besides, anatomic dissection of prostate can be performed according to the oncologic principles. Also the absence of dorsal venous complex in the specimens is important in terms of the protection of pubovesical complex. Via existing data; it can be observed that it will be more advantageous both in terms of the patient and economically when PRP technique is primarily used in the cases who do not need PLND. In order to update PRP technique again; wide series of studies are required regarding to this subject.

References

1. Akca O, Yalcin S, Horuz R, Boz M, Kafkaslı A, Cetinel C et al. Enigmatic traces determined on radical perineal prostatectomy specimens: an anatomohistological study. J Clin Anal Med 2014;5:377-80.

2. Hatzinger M, Hubmann R, Moll F, Sohn M. The history of prostate cancer from the beginning to DaVinci. Aktuelle Urol 2012;43:228-30.

3. Levy DA, Resnick MI. Laparoscopic pelvic lymphadenectomy and radical perineal prostatectomy: a viable alternative to radical retropubic prostatectomy. J Urol 1994;151:905–8.

4. Prasad SM, Gu X, Lavelle R, Lipsitz SR, Hu JC. Comparative effectiveness of perineal versus retropubic and minimally invasive radical prostatectomy. J Urol 2011;185(1):111-5.

5. Eliya F, Kernen K, Gonzalez J, Peters K, Ibrahim I, Petzel K. Radical perineal prostatectomy: a learning curve? Int Urol Nephrol 2011;43(1):139-42.

PDF

Download attachments: KATD-2497.pdf

How to Cite

Betul Unal, Tumay Ipekci, Mustafa Burak Hoscan. Histology of Surgical Margin of the Radical Perineal Prostatectomy. J Clin Anal Med. 2015;6(4): 10.4328/JCAM.2497

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Retroperitoneal Hydatid Cyst and Irreducible Inguinal Hernia

Tümay İpekçi, Mustafa Burak Hoşcan

Başkent University, Faculty of Medicine, Department of Urology, Alanya Practice and Research Center, Alanya, Turkey

DOI: 10.4328/JCAM.2475 Received: 09.04.2014 Accepted: 09.04.2014 Printed: 01.07.2015

Corresponding Author: Mustafa Burak Hoşcan, Baskent University Alanya Research and Practice Center, Department of Urology Alanya, Antalya, Turkey. GSM: +905324364855 F.: +90 2425115563 E-Mail: drburakhoscan@yahoo.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

We have read the article in which presented a case of hydatid disease of the retroperitoneum mimicking irreducible inguinal hernia with great interest [1]…

Full Text

To the editor:

We have read the article in which presented a case of hydatid disease of the retroperitoneum mimicking irreducible inguinal hernia with great interest [1].

The hydatid cyst can present in any part of the body and no site is immune. The omental and retroperitoneal hydatid cysts are very uncommon. Although authors reported a small cystic lesion in the case, these cysts can become huge in size [2]. These cases may remain asymptomatic until reaching a large size, [3] and the clinical signs vary according to the site. Lesions of the groin include hernia, hydrocele, spermatic cord cyst, undescended testes, lymphadenopathy, and abscess. Even though that case presented a hydatid disease mimicking irreducible hernia seen in an adult male patient, it can be seen in female and pediatric population .It was reported in the literature that a hydatid cyst located in a retroperitoneal location presenting with a sudden scrotal extension in a 7-year-old child and the finding presented a diagnostic dilemma vis-à-vis obstructed inguinal hernia. Also a 9-year-old boy with a spermatic cord cyst proven to be a hydatid cyst is reported [4-5]. Furthermore, some authors reported cases of primary and secondary hydatid cysts of the female genitalia that herniated to the inguinal canal [6].

We think an ultrasound imaging should be performed before surgery. Because ultrasound is the main imaging modality and complementary to clinical evaluation for the diagnosis of cysts and inguinal swellings, when a tumoral process is suspected, surgery is required to confirm the diagnosis and provide histology. The role of MR remains under evaluation [7].

In conclusion, especially in endemic regions, inguinal swelling caused by retroperitoneal echinococcosis may be misdiagnosed preoperatively as irreducible inguinal hernia. Hydatidosis affects almost every region of the body. Although adults are mostly affected, children also suffer from the disease especially in endemic areas [5].

References

1. Özkardeş AB, Tokaç M, Yetişir F, Bozkurt B, Kılıç M. Retroperitoneal Hydatid Cyst Simulating Irreducible Inguinal Hernia: Case Report. J Clin Anal Med 2014;5(3):243-5.

2. Rathod KJ, Lyndogh S, Kanojia RP, Rao KL. Multiple primary omental hydatid: rare site for a common infestation. Trop Gastroenterol 2011;32:134-6.

3. Azimi H, Nasimi M, Keykhosravi R, Ghasemi M. A Case Report of Hydatid Cyst in the Root of Mesentery. Journal of Ardabil University of Medical Sciences 2008;8:68-71.

4. Yurtçu M, Gündüz M, Toy H, Günel E. Spermatic cord hydatid cyst: an unusual localization. J Pediatr Surg 2007;42(12):e15-6.

5. Khan RA, Wahab S, Chana RS, Fareed R. Isolated retroperitoneal hydatid cyst in a child: a rare cause of acute scrotal swelling? J Pediatr Surg 2010;45(8):1717-9.

6. Uysal S, Tunçbilek I, Gökharman D, Kacar M, Birincioğlu P, Koşar U. Female genitalia hydatidosis herniating to the inguinal canal. Abdom Imaging 2005;30(5):623-5.

7. Roy C, Tuchmann C. , [Scrotal ultrasonography. Part I: common non-cancerous pathologies]. J Radiol 2003;84(5):581-95.

PDF

Download attachments: KATD-2475.pdf

How to Cite

Tumay Ipekci, Mustafa Burak Hoscan. Retroperitoneal Hydatid Cyst and Irreducible Inguinal Hernia. J Clin Anal Med. 2015;6(4): 10.4328/JCAM.2475

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

A Rare Posterior Mediastinal Mass: Esophageal Leiomyoma

Tevfik Kaplan, Serdar Han

Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye

DOI: 10.4328/JCAM.2445 Received: 28.03.2014 Accepted: 08.04.2014 Printed: 01.07.2015

Corresponding Author: Tevfik Kaplan, Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dr. Rıdvan Ege Hastanesi B Blok 1. Kat, Mevlana Bulvarı No:86-88 Balgat, 06520 Ankara, Türkiye.E-Mail: tevfikkaplan@yahoo.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Öztürk Ö ve arkadaşları [1] tarafından yapılan ‘Nadir Bir Posterior Mediastinal Kitle: Özofagial Leimoyoma’ başlıklı olgu sunumu-nu ilgiyle okuduk ve özellikle özofagus leiomyomlarında cerrahi tedavi yaklaşımları ile ilgili katkıda bulunmak istedik…

Full Text

Editör için:

Öztürk Ö ve arkadaşları [1] tarafından yapılan ‘Nadir Bir Posterior Mediastinal Kitle: Özofagial Leimoyoma’ başlıklı olgu sunumunu ilgiyle okuduk ve özellikle özofagus leiomyomlarında cerrahi tedavi yaklaşımları ile ilgili katkıda bulunmak istedik.

Benign özofagus tümörlerinin en sık görülen tipi, özofagusun müsküler tabakasındaki düz kas hücrelerinden köken alan leiomyomadır. Bütün gastrointestinal leiomyomaların % 10’u özofagusta görülür. Leiomyomların çoğu orta veya alt özofagusta yerleşik tek düzgün sınırlı submukozal kitleler olarak karşımıza çıkar [2].

Özofagial leimyomaların tedavisi her zaman cerrahidir. Klasik cerrahi bu tümörlerin mukoza açılmadan enüklüasyonudur, nadiren özofagus rezeksiyonu gerekir. Özofagus rezeksiyonu ancak 10 cm’den büyük tümörler veya multiple leiomyomatozis gibi durumlarda önerilmektedir [2].

Standart cerrahi yaklaşım torakotomi olmasına rağmen son yıllarda özofagial leiomyomlarının videotoraksokopik olarak da başarılı bir şekilde çıkarılabileceği gösterilmiştir. Videotorakoskopik yaklaşımlar son yıllarda daha popüler hale gelmiştir. Akciğer biyopsisinden lobektomiye kadar birçok operasyon torakoskopik olarak yapılabilmektedir. Torakoskopik yaklaşım torakotomi ile karşılaştırıldığında daha az ağrı, daha az travma, solunum fonksiyonlarının daha az etkilenmesi, ve hastanede kalış süresinin azlığı gibi avantajları vardır [2, 3]. Ayrıca literatürde videotorakoskopik enüklüasyon ile özofagustan çıkarılan dev leiomyom olguları bildirilmiştir [4].

Sonuç olarak özofagial leiomyomaların videotoraksokopik olarak enüklüasyonları, tümörün komplet olarak çıkarılmalarının yanı sıra mukozal yapıların bütünlüğünün korunmasını da sağlamaktadır. Özofagial leiomyomaların cerrahi tedavisinde videotorakoskopik enüklüasyon etkili ve uygulanabilir bir yöntemdir.

Kaynaklar

1. Öztürk Ö, Karapolat S, Ateş H, İskender A, Erdem H. A Rare Posterior Mediastinal Mass: Esophageal Leiomyoma. J Clin Anal Med 2014;5(6):513-15.

2. Kent M, d’Amato T, Nordman C, Schuchert M, Landreneau R, Alvelo-Rivera M, Luketich J.J. Minimally invasive resection of benign esophageal tumors. Thorac Cardiovasc Surg 2007;134:176-81.

3. Çobanoğlu U, Sayır F, Mergan D. İnterstisyel Akciğer Hastalıklarının Tanısında İdeal Bir Tercih: Video yardımlı Torakoskopik Cerrahi. J Clin Anal Med 2012;3(1):46-50.

4. Chen HZ, Jin H, Yang LX, Li ZG, Xu ZY, Zou LJ. Enucleation of esophageal leimyoma by video-assisted thoracoscopic surgery. Chin J Clin Thorac Cardiovasc Surg 2011;18(6):518-20.

PDF

Download attachments: KATD-2445.pdf

How to Cite

Tevfik Kaplan, Serdar Han. A Rare Posterior Mediastinal Mass: Esophageal Leiomyoma. J Clin Anal Med. 2015;6(4): 10.4328/JCAM.2445

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Antimicrobial Resistance Rate is Observed in Anesthesia Intensive Care

Gülay Ok

Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.D, Manisa, Türkiye

DOI: 10.4328/JCAM.2458 Received: 04.04.2014 Accepted: 04.04.2014 Printed: 01.07.2015

Corresponding Author: Gülay Ok, Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.D, 45020 Manisa, Türkiye. GSM: +905058076599 E-Mail: gulayokmd@hotmail.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

Derginizde yayımlanan “Anestezi Yoğun Bakımdan İzole Edilen Suşların Dağılım ve Antimikrobiyal Duyarlılık Profilinin Değerlendirilmesi” başlıklı makaleyi ilgi ile okudum. Bu makale, günümüzde Anestezi Yoğun Bakım Ünitesi (AYBÜ)’de üreyen mikrooorganizmalar ile antimikrobiyal duyarlılık ve direnç oranlarını içeren kapsamlı, prospektif bir araştırmadır…

Full Text

Editör için:

Derginizde yayımlanan “Anestezi Yoğun Bakımdan İzole Edilen Suşların Dağılım ve Antimikrobiyal Duyarlılık Profilinin Değerlendirilmesi” başlıklı makaleyi ilgi ile okudum. Bu makale, günümüzde Anestezi Yoğun Bakım Ünitesi (AYBÜ)’de üreyen mikrooorganizmalar ile antimikrobiyal duyarlılık ve direnç oranlarını içeren kapsamlı, prospektif bir araştırmadır.

Hastanelerde yatan hastaların %5-10’u YBÜ’de tedavi görmelerine rağmen, nozokomiyal enfeksiyon sıklığının diğer servislere göre 5-10 kat daha fazla olduğu saptanmıştır (1-3). Hastalığın şiddeti, eşlik eden hastalıklar, yapılan invaziv girişimler ve bozulmuş konak savunması nedeniyle, yoğun bakım ünitesinde enfeksiyonların yönetimi zordur. Yoğun bakımlarda üriner sistem enfeksiyonları, bakteriyemi, sepsis, kateter enfeksiyonları, cerrahi alan enfeksiyonları görülse de en sık pnömonilere rastlanmaktadır (4). Bu ünitelerde yoğun antibiyotik kullanımına paralel olarak dirençli patojenler tarafından oluşturulan enfeksiyonların sıklığı da giderek artış göstermektedir. Sıklıkla metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) suşları, vankomisin dirençli enterokoklar (VRE), çoklu dirençli gram-negatif basiller ve flukonazole dirençli Candida türleri hastane enfeksiyonlarına neden olmaktadır (5). Bizim Anestezi Yoğun Bakım Ünitemizde yaptığımız çalışma ve yazarların yayımladığı bu çalışmada, metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) suşları ile enterokok türlerinin hiçbirinde Vankomisin ve teikoplanin direncine rastlanmamıştır (4,6).

Gram-negatif mikroorganizmalarda ise direnç oranları yüksek olup, üniteden üniteye farklılık göstermektedir. Ece ve ark (6), A.baumannii’de Ceftazidim ve Piperasilin /tazobaktam’a %100 direnç saptamışlardır. AYBÜ’de 2004-2005 yıllarında yaptığımız surveyans çalışmasında Acinetobacter türlerinde Ceftazidim direncini %65 ve Tazobaktam/piperasilin’e direncini %84 olarak saptamıştık (4). Ülkemizde Eraksoy ve ark. tarafından yayımlanan, 2000 yılında yapılan çok merkezli bir çalışmada (MYSTIC Çalışması), Acinetobacter türlerinde Ceftazidim direnci %83 ve Tazobaktam/piperasilin direnci ise %84 olarak bulunmuştur (7). 2007 yılındaki HITIT-2 Çalışması Gür ve ark. tarafından yapılan çok merkezli bir çalışma olup Acinetobacter türlerinde Ceftazidim direnci %87 ve Tazobaktam/piperasilin direnci ise %85 olarak saptanmıştır (8). 2000 yılından bu yana Acinetobacter türlerininin Ceftazidim ve Tazobaktam/piperasilin’e direncinin giderek arttığı gözlenmiş ve Acinetobacter türlerine etkili olan farklı antibiyotiklerin (Ertapenem, Tigesiklin vb) kullanıma girmesiyle hastaların tedavisi kolaylaşmıştır. Ece ve ark. P.aeroginosa’da Tazobaktam/piperasilin’e %72 direnç, İmipenem ve meropenem’e sırasıyla %60 ve %76 oranında direnç saptamışlardır (6). Bizim çalışmamızda ise Pseudomonas türlerine karşı Tazobaktam/piperasilin direnci %11 iken, Karbapenem grubuna direnç % 43 oranında bulunmuştur (4). 2000 yılında yapılan MYSTIC Çalışması’nda Pseudomonas türlerine karşı Tazobaktam/piperasilin direnci %31, imipenem direnci de %52 olarak bulunmuştur (7). 2007 yılındaki çok merkezli bir çalışma olan HITIT-2 Çalışması’nda ise Pseudomonas türlerine Tazobaktam/piperasilin direnci %18, imipenem direnci de %30 oranında saptanmıştır (8). P.aeroginosa’da Tazobaktam/piperasilin’e ve karbapenemlere direnç yıllar içinde ve klinikler arasında değişkenlik gösterse de, Ece ve ark. kliniğinden farklı olarak çok merkezli çalışmalarda karbapenem grubuna direnç azalmış olarak bildirilmiştir. Özellikle yoğun bakımda tedavi gören kritik olgularda, karbapeneme karşı görülen direncin azalması dikkat çekicidir. Ancak Ece ve ark. sonuçları, o kliniğe özgü P.aeroginosa’nın karbapeneme dirençli suşlarının varlığının bir göstergesi olabilir.

Oysa yapılan bu çalışmada da görüldüğü üzere Acinetobacter türlerinde Ceftazidim ve Tazobaktam/piperasilin’e direnç yüksek olup, ülkemizde 2000’li yıllardan sonra kullanma şansı bulduğumuz farklı antibiyotiklerin AYBÜ’de bu patojenlere karşı halen elimizde bir silah olarak bulunması, yüzgüldürücü sonuçlar elde etmemizi sağlamaktadır.

Sonuç olarak her yoğun bakım ünitesinin antibiyotiklere duyarlılığı farklılık gösterebilir, bu nedenle yoğun bakım enfeksiyonlarıyla mücadelede gerekli önlemlerin alınmasının yanında, o yoğun bakımda üreyen mikroorganizmalara etkili antibiyotik seçiminin de bir o kadar önemli olduğu unutulmamalıdır.

Kaynaklar

1. Ağca H. Microorganisms Isolated from the Patients in the Intensive Care Unit and Their Antibiotic Susceptibilities. J Clin Anal Med 2013;4(1):27-9.

2. Akalın H. Yoğun bakım ünitesi infeksiyonları: Risk faktörleri ve epidemiyoloji. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2001;5:5-16.

3. İnci A, Güven D, Atasoy R. Yoğun Bakım Ünitesinde Yatan Hastaların Çeşitli Klinik Örneklerinden İzole Edilen Mikroorganizmalar ve Antibiyotik Duyarlılıkları. J Clin Anal Med 2013; DOI:10.4328/JCAM.1485

4. Ok G, Gazi H, Tok D, Erbüyün K. Celal Bayar Üniversitesi Anestezi Yoğun Bakım Ünitesi’nde Hastane İnfeksiyonlarının Sürveyansı. Yoğun Bakım Dergisi 2007;7(4):452-7.

5. Eggimann P, Pittet D. Infection control in the ICU. Chest 2001;120:2059-93.

6. Ece G, Adanır T. Anestezi Yoğun Bakımdan İzole Edilen Suşların Dağılım ve Antimikrobiyal Duyarlılık Profilinin Değerlendirilmesi. J Clin Anal Med 2014;5(4):320-3.

7. Eraksoy H, Basustaoglu A, Korten V et al. Susceptibility of bacterial isolates from Turkey—a report from the meropenem yearly susceptibility test information collection (MYSTIC) program. J Chemother 2007;19:650–7.

8. Gur D, Hascelik G, Aydın N et al. Antimicrobial resistance in gram negative hospital isolates: results of the Turkish HITIT-2 surveillance study of 2007. J Chemother 2009;21:383–9.

PDF

Download attachments: KATD-2458.pdf

How to Cite

Gulay Ok. Antimicrobial Resistance Rate is Observed in Anesthesia Intensive Care. J Clin Anal Med. 2015;6(4): 10.4328/JCAM.2458

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar

Testis Sparing Surgery

Mustafa Burak Hoşcan

Başkent University, Faculty of Medicine, Department of Urology, Alanya Research and Practice Center, Alanya, Antalya, Türkiye

DOI: 10.4328/JCAM.2081 Received: 02.10.2013 Accepted: 04.10.2013 Printed: 01.07.2015

Corresponding Author: M.Burak Hoşcan, Başkent Üniversitesi Alanya Araştırma ve Uygulama Merkezi Üroloji Bölümü T.: +90 2425102525/2200 E-Mail: www.mustafaburakhoscan.com

Abstract
Full Text
PDF
How to Cite
Citations in Google Scholar
Abstract

We appreciate the authors for their study that reports about the outcomes of testis sparing surgery. The study has clearly shown that testis sparing surgery is a treatment option in selected cases with the advantages of fertility preservation and avoiding the need for long-term hormone replacement therapy [1]…

Full Text

To the editor:

We appreciate the authors for their study that reports about the outcomes of testis sparing surgery. The study has clearly shown that testis sparing surgery is a treatment option in selected cases with the advantages of fertility preservation and avoiding the need for long-term hormone replacement therapy [1]. We would like to comment on some issues regarding the results of their study and draw further attention.

The improvement in diagnostic techniques, especially better ultrasonographic resolution, and its wide spread use in clinical practice, has led to an increase in detection of nonpalpable testicular masses and studies show that approximately 80% of nonpalpable masses are benign [2,3].

Currently, radical orchiectomy is the standard of care for the surgical management of testicular masses. European Association of Urology Guidelines on Testicular Cancer reports that although organ-sparing surgery is not indicated in the presence of non-tumoural contralateral testis, it can be attempted in special cases with all the necessary precautions [4]. Guidelines also reports that in synchronous bilateral testicular tumours, metachronous contralateral tumours, or in a tumour in a solitary testis with normal pre-operative testosterone levels, organ preserving surgery can be performed when the tumour volume is less than 30% of the testicular volume and surgical rules are respected [4].

Therefore, testis sparing surgery has been proposed as an alternative treatment in selected cases for especially small testicular masses, in order to spare as much healthy parenchyma as possible, thus allowing to reduce the risk of hormonal failure and to preserve fertility and avoiding the need for long-term hormone replacement therapy.

As the authors stated and confirmed by a very recent study [2] testis sparing surgery for the conservative management of small testicular masses is a safe and effective procedure, with promising oncological and functional results, and could be a valid alternative to radical orchiectomy in selected cases.

References

1. Özcan MF, Gök B, Arslan ME, Altinova S, Akbulut Z, Atmaca AF. Outcomes of testis sparing surgery. J Clin Anal Med 2013;4(5):360-2.

2. Gentile G, Brunocilla E, Franceschelli A, Schiavina R, Pultrone C, Borghesi M et al. Can testis-sparing surgery for small testicular masses be considered a valid alternative to radical orchiectomy? A prospective single-center study. Clin Genitourin Cancer 2013;11(4):522-6.

3. Carmignani L, Gadda F, Gazzano G, Nerva F, Mancini M, Ferruti M et al. High incidence of benign testicular neoplasm diagnosed by ultrasound. J Urol 2003;170:1783-6.

4. Albers P, Albrecht W, Algaba F, Bokemeyer C, Cohn-Cedermark G, Fizazi K, Horwich A, Laguna MP. Guidelines on Testicular Cancer. In: EAU; Milan 2013.

PDF

Download attachments: KATD-2081.pdf

How to Cite

Mustafa Burak Hoscan. Testis Sparing Surgery. J Clin Anal Med. 2015;6(4): 10.4328/JCAM.2081

Citations in Google Scholar

Citations in Google Scholar: Google Scholar